Vells paradigmes i noves actituds envers una situació de brot

Miquel Pujol Servei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari de Bellvitge

“As has been observed in southern Europe within the last few years, occasional outbreaks of infection may progress

rapidly to endemic presence”

Wilson APR, Screening for carbapenem-resistant organisms, Journal of Hospital Infection (2016) http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2016.07.014

L'iniciï d’un malson

Emilio M

• 74a. El 5-9-2015 és diagnosticat d’hematoma subdural agut.

Ingressat en un hospital Santiago de Compostela per disminució

del nivell de consciencia, CGS 8. TAC cranial: Hematoma subdural

agut. IQ Urgent: Craniotomia drenatge hematoma

• És traslladat a l’HUB el 1-10-2015, ingressa a planta de NCR. Febre

a les 24h . Augment de les secrecions respiratòries. UCI (2-10-2015)

• Frotis rectal (+) K pneumoniae NDM (4-10),

L’enfant terrible

• La colonització per K.pneumoniae NDM no va ser comunicada, i

es va detectar al 4 dies de l’ingrés. (+ casos de NDM a Galicia)

• Va produir més de 100 casos secundaris a l’hospital amb 3

grans brots a les àrees de NCR, CGD i REAU

• Secundàriament, va disseminar la soca als hospitals: Joan XXII,

Sant Joan de Reus, Moisès Broggi, Hospital de Sant Boi (i

probablement d’altres).

Brot epidèmic per K.pneumoniae productora de carbapenemasa (2015-2017)

Això es freqüent?

Lamentablement si....

Regional Spread of an Outbreak of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae through an Ego Network of Healthcare Facilities

Michael J. Ray et al. Clinical Infectious Diseases (2018)

• In 2013, New Delhi metallo-β-lactamase-producing E. coli, (uncommon in the United States), was identified in a tertiary care hospital (Hospital A) in northeastern Illinois.

• The outbreak was traced to a contaminated duodenoscope.

• Patient-sharing patterns can be described through social ego networks.

• Of the 31 outbreak case-patients entered into the XDRO registry who visited Hospital A, 19 (61%) were subsequently admitted to 13 other hospitals during the following 12 months. Of the 13 hospitals, the majority (n=9; 69%) were in our defined ego network, and 5 of those 9 hospitals consequently reported at least one additional NDM case.

Sociogram representing Hospital A ‘s EGO network

Missatge

• Els brots comencen en els moments més inesperats

• La contaminació de determinat utillatge com els endoscopis digestius poden iniciar brots extensos i perllongats

• Les xarxes “assistencials” dels pacients són molt extenses i fàcilment es produeix la disseminació a d’altres centres sanitaris

P. aeruginosa K. oxytoca

Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit

HJI Shaw et al. 2017

The incidence rates of MDR-GNB were 9.15 and 2.20 per 1000 patient-days in the pre- and post-intervention periods, respectively. This yielded a crude RR of acquiring MDRGNB of 0.24 (95% confidence interval: 0.17e0.34).

The Hospital Water Environment as a Reservoir for Carbapenem-Resistant Organisms Causing Hospital

Acquired Infections—A Systematic Review of the Literature

• > 32 bots epidèmics produïts per CRO relacionats amb el “sistema d’aigües de l’hospital”

• Embornals (“sumideros”), piques, aixetes

• Colonització per P.aeruginosa CR i K.pneumoniae CR

• Relació clonal entre les soques trobades a l’entorn i la colonització dels pacients

• “Infection control breaches” (llençar residus orgànics a les piques)

Clin Infect Dis. 2017 May 15;64(10):1435-1444. doi: 10.1093/cid/cix132.

The particles aerosolized include microorganisms remaining from previous use or from fecal wastes. Differences in bioaerosol concentrations across conditions also suggest that toilet flushing is a source of bioaerosols that may result in transmission of pathogenic microorganisms.

30’

Intervencions per eliminar els reservoris

• Reforç de les mesures estàndard de control d’infecció

• Intervencions sobre les piques i embornals

• Millores de la desinfecció de les piques (hipoclorit, ac acètic)

• Canvis estructurals. Retirada de piques

• No s’ha determinat quin el millor sistema de desinfecció

Situacions epidemiològiques (I) • Brot epidèmic: Cas NDM/OXA 48

– Soques exitoses de ràpida disseminació afectant a molts pacients. Brot ràpidament progressiu

– Probable transmissió creuada. Personal sanitari. ATB’s – Difícil establir el paper de l’ambient i. Cohorting ii. Precaucions de contacte iii. Cribratge de portadors iv. Restricció de carbapenèmics v. Implementació de la neteja vi. Formació de l’staff vii. Vigilància epidemiològica

Situacions epidemiològiques (II)

• Situació d’endèmia: OXA 48 diferents especies bacterianes (Promiscuïtat plasmídica) – Reservoris (humits, piques, baixants, etc ...) i. Revisió de circuits productes orgànics ii. Higiene del pacient iii. Precaucions de contacte iv. Cribratge de portadors v. Restricció de carbapenèmics vi. Implementació de la neteja vii. Tovalloletes per la higiene viii. Formació Staff ix. Vigilància

Guies per la prevenció i control de enterobacteris amb CP

Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenems resistent enterobacteriaceae

into heath care setting. Guidance from the eCDC Magiorakos ARIC 2017

Large communication network

Conclusions

• Hem “sigut testimonis” d’un canvi en la epidemiologia del BGN-MDR

• Es possible que la transmissió creuada, entesa com a mans, no jugui un paper tan important com pensàvem...

• El maneig d’un brot epidèmic per BGN-MDR es molt complexa, dinàmic i necessites la complicitat de la direcció hospitalària.

• Es un treball multidisciplinari i les decisions s’han de fonamentar adequadament per les implicacions que comporten.

"En lloc de tractar de matar els bacteris en les ferides, no seria més raonable no posar-los allà en primer lloc?"