valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica
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Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica. Dr. M. Remezal Unidad de Citopatología AECC Murcia. ROBERT J. KURMAN. ROBERT E. SCULLY. Concepto. 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario Agresividad baja ------ supervivencia 95% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica
Dr. M. Remezal
Unidad de Citopatología
AECC Murcia
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ROBERT J. KURMANROBERT J. KURMANROBERT E. SCULLYROBERT E. SCULLY
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Concepto
• 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario
• Agresividad baja ------ supervivencia 95%
• Biológicamente no son precursores de ca. ovario
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• Descritos por Taylor en 1929:“Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg.
Gynecol. Obstet 48: 204-230
• FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de malignidad” (Kurman)
• OMS (1973): “tumores borderline” (Scully)
Concepto
NO SON MALIGNOSNO SON MALIGNOS(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)
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• Tumor borderline o “limite”
• Tumor de bajo potencial de malignidad
• Tumor de malignidad borderline o “limite”
• Tumor proliferativo atípico
• Carcinoma de bajo potencial de malignidad
Terminología
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CARCINOMA
BORDERLINE
BORDERLINE
CARCINOMA
CARCINOMA
BORDERLINE
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BORDERLINE
BORDERLINE
CARCINOMA
CARCINOMA
BORDERLINE
BORDERLINE
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Epidemiología
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Tumores de ovario
Seroso40%
Resto45%
Metástasis5%
Mucinoso10%
Benigno60%Borderline
15%
Maligno25%
Benigno80%
Borderline10%
Maligno10%
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Bilateralidad
2530
65
510
20
0
20
40
60
80
100
Seroso Mucinoso
Benigno Borderline Maligno
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Edad
3545
60
0
20
40
60
80
100
Benigno Borderline Maligno
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Clínica
• Asintomáticos
• Gran volumen:
– Rotura
– Torsión
• Alta tasa de infertilidad
Dolor
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Diagnóstico - Anatomía patológica
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EstadiajeCa. ovario = TBPM
• Estadio I – Limitado al ovario– IA – Limitado a un ovario– IB – Ambos ovarios– IC – Células malignas en ascitis/lavado
• Estadio II – Extensión pélvica– IIA – Implantes en utero /trompas– IIB – Extensión a otros órganos pélvicos– IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado
• Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos– IIIA – Extensión microscópica– IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm.– IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos
• Estadio IV – Metástasis a distancia no peritonealesIMP: afectación de cápsula hepática es estadio III,
de parénquima hepático estadio IV
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Criterios Diagnósticos
1. Escasa estratificación celular (menos de 3 capas)
2. Escasa atipia celular
3. “Ausencia de invasión”
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Criterios de Invasión
• Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada
• Reacción desmoplásica del estroma
• Infiltración inflamatoria del estroma
• Aspecto cribiforme de las células tumorales
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Microinvasión
• Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos• Menos de 5 mm. en tumores mucinosos
Dificil de valorar Alta subjetividad
• Baja sensibilidad 65%• Alta tasa de falsos positivos (>10%)
BIOPSIA INTRAOPERATORIA
Criterios diagnosticos
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Implantes Peritoneales
• 15-40% TBMP con implantes peritoneales o afectación de ganglios retroperitoneales:– 80-85% también son implantes borderline– 10-15% son implantes invasivos
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Tipos Histológicos
• Seroso papilar – MAS FRECUENTE– Típico
– Micropapilar – AGRESIVO
• Mucinoso – MENOS AGRESIVO:– tipo intestinal
– tipo endocervical
• Endometrioide – BENIGNO
• Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)
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TBMP serosos - Macroscópico
• Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas
• Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia
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TBMP serosos - Microscópico
• Hiperplasia epitelial formando papilas
• Células descamadas
• Atipia nuclear leve a moderada
• Ausencia de invasión estromal
• Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma
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TBMP serosos - Micropapilar
• Papilas al menos cinco veces más largas que anchas (“aspecto en cabeza de medusa”)
• Peor pronóstico:– doble frecuencia de bilateralidad
– mayor tasa de recidivas
– doble frecuencia de afectación de la superficie ovárica
– doble frecuencia de estadios altos
• No responde a tratamientos de carcinoma (cis-platino)
Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002
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TBMP serosos - Implantes
NO INVASIVOSsin influencia sobre supervivencia a
10 años
INVASIVOSpeor pronóstico
(50% recidivan, 35% supervivencia a 10 años)
Gran importanciaen estadios II-III
1. Pueden coexistir diferentes tipos de implantes
2. La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon
3. Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”
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TBPM mucinosos - Tipo intestinal
• 85-90% de los TBPM mucinosos• Proliferación epitelial de células mucinosas parecido
a epitelio intestinal• Bilateral en 5%• Buen pronóstico
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TBPM mucinosos - Tipo endocervical
• 10-15% de los TBPM mucinosos• Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas
a epitelio endocervical + células inflamatorias• Bilateral en 40%• Excelente pronóstico
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Pronóstico
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Supervivencia
Historia natural de lenta evolución
Seguimiento largo (>10 años)
No existen estudios adecuados
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Estadío en el diagnóstico
TBPM Carcinoma
Estadio I 75% 27%
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Supervivencia libre de enfermedad (5 años)
TBPMRecidiva
11%
89%
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
CARCINOMA
Recidiva49%
51%
RIESGO RELATIVO 2,3
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Supervivencia (5 años) según estadio TBPM vs. carcinoma
9685 82
6760
42
17
89
51
0
20
40
60
80
100
I II III IV Global
TBPM Carcinoma
RR 3,1 RR 2,1 RR 1,4 RR 4,6
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
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Supervivencia (5 años) según estadio TBPM
96
82
60
0102030405060708090
100
I II III IV
RR 5,3
RR 2,6
RR 12
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
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Pronóstico TBPM según tipo de implantes
7,6
47,2
RR 6,2
Mortalidad 5 años (%)
No invasores Invasores
3,1
8,3
Tiempo de recidiva (años)
No invasores Invasores
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Pronóstico TBPM según tipo de cirugía
20,55,7
RR 3,4
Recidivas (%)
Conservadora Radical
36,3
15,1
RR 2,4
Recidivas (%)
Quistectomía Anexectomía
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Afectación ganglionar
• Global entre 6-26%
• Series pequeñas
• Elevado nº de casos en estadio I
• Condicionado por tipo histológico:– serosos 31%– mucinosos 0%
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Supervivencia TBPM según afectación ganglionar
100 10092
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 años 10 años
SIN
CON
Camatte y cols. J Am COl Surg 2002
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Tratamiento
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Tratamiento – Principios generales
• NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs. cirugía radical (SESGO SELECCIÓN)
• Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios IA G1 (igual que en carcinoma)
• Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas
• Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios avanzados
Cirugía radical (?)Cirugia de estadiaje
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Cirugía de estadiaje
Protocolos asistenciales SEGO 2001
• Indicada SIEMPRE (?)
• No necesaria:– tumores limitados al ovario
– sin afectación peritoneal
– sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN
AFECTACION PERITONEAL=
ESTADIO III
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Tratamiento
• Histerectomía total más doble anexectomía
• Omentectomía• Apendicectomía en tumores
mucinosos• Muestreo linfático pélvico y
paraaortico• Cirugía de citorreducción
SUPERVIVIENCIA95%
• Cirugía incompleta• Persistencia de enfermedad residual
SUPERVIVIENCIA70%
Leake y cols. Gynecol Oncol 1992Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997
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Cirugía de re-estadiaje
Laparotomía + cirugía radical y
estadiaje correcto
Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía)TBPM en aparente estadio I
1. Cirugía inicial sin evidencia de implantes
2. Enfermedad aparentemente limitada al ovario
3. Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación
4. Marcadores tumorales negativos
ctrl. con TAC y ca-125
Protocolos asistenciales SEGO 2001
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Tratamiento postoperatorio / recidivas
• No se ha demostrado utilidad
de quimioterapia y/o
radioterapia
• En caso de rediciva:
– Citorreducción óptima (< 2 cm)
– Quimioterapia (???) 12
60
0
20
40
60
80
100
MORTALIDAD TRAS RECIDIVA
Cirugía óptima
Cirugía subóptima
Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002
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Conclusiones
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Conclusiones
• TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan:– Tasa de recurrencia baja (12%)– Mortalidad baja (10%)
• Ambas dependen de:– estadio– tratamiento– tiempo de seguimiento
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Conclusiones
• Desterrar Borderline
• Usar TBPM
• Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad”
Scully vs. Kurman