uso de psicofÁrmacos- ansiedad
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USO DE PSICOFÁRMACOS- ANSIEDAD -
Salvador Ruiz FuentesFarmacéutico de Atención Primaria
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TRASTORNO DE ANSIEDAD
• Trastorno mental– Miedo – Ansiedad anormal y patológica
15-20 % población Trastornos depresivos y bipolares
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MIEDO• RAE: Perturbación angustiosa del ánimo por
un riesgo o daño real o imaginario. • Emoción caracterizada por una intensa
sensación desagradable provocada por la percepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro o incluso pasado. Es una emoción primaria siendo su máxima expresión del miedo es el terror.
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ANSIEDAD PATOLOGICA
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DSM-IV• Trastorno de ansiedad generalizada.• Trastorno de pánico (con o sin agorafobia).• Trastorno obsesivo-compulsivo.• Trastorno por estrés postraumático.• Trastorno por estrés agudo.• Trastorno de ansiedad social o fobia social.• Trastorno fóbico• Otros trastornos de ansiedad no especificados
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• Ansiedad persistente y una preocupación incontrolable que se produce de manera constante durante al menos 6 meses.
Depresión Abuso de alcohol y otras sustancias Problemas de salud física
En AP los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con síntomas físicos como dolores de cabeza, tensión muscular, síntomas gastrointestinales, dolor de espalda e insomnio
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
Trastorno de ansiedad más frecuente en la APPrevalencia mensual media: 7,9%.
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TRATAMIENTOS TAG• Primera línea para el TAG
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUALFARMACOTERAPIA CON UN (ISRS) O (IRNS)
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN COMBINACIÓN CON CUALQUIERA DE UN
ISRS O UN IRSN
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BZD en TAG• Controversia en cuanto al uso a largo plazo de
las BZD, debido a: – La posibilidad de que se use indebidamente– La preocupación a largo plazo de sus efectos
cognitivos adversos • Pueden, con un seguimiento cuidadoso, ser
utilizados a largo plazo en pacientes específicos y seleccionados con TAG persistente
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BENZODIACEPINAS
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NEURONAS
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BENZODIACEPINASEFECTOS: • Sedantes• Hipnóticos • Ansiolíticos• Anticonvulsivantes • Miorrelajantes
INDICACIONES:• Hipnóticos • Ansiolíticos• Deprivación alcohólica• Anticonvulsivante • Dolor músculo-esquelético• Relajante muscular • Sedación consciente, para
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
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PERFIL DE LAS BENZODIACEPINAS
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BENZODIACEPINAS
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Numerosos tratamientos con BZD son inadecuados por indicación y/o duración, por lo que muchos pacientes están expuestos a riesgos y efectos adversos significativos que injustificados
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BZDs como HIPNÓTICOS
BDZ y los hipnóticos-Z (zaleplón, zolpidem y zopiclona), están indicados para el tratamiento del insomnio a corto plazo, sólo si el trastorno del sueño es agudo, discapacitante o causa agotamiento extremo
¿BZD ó Hipnótico-Z?
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BDZs como HIPNÓTICOS • Máximo 4 semanas, con la dosis más baja posible y, si se
prolonga más de lo recomendado, establecer seguimiento• La pauta discontinua con zolpidem (intermitente o a
demanda) puede utilizarse a corto plazo como alternativa a la pauta continua, según las necesidades del paciente.
• Pacientes geriátricos: usar dosis muy bajas (sobre la mitad de la dosis de mantenimiento)
• Ausencia de respuesta: no se recomienda cambiar a otro, salvo que se deba a los efectos adversos de un fármaco concreto
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• Ansiedad, sola o asociada a otros síntomas como los estados depresivos o psicosis
• Los antidepresivos son de elección
BDZs como ANSIOLÍTICOS
BDZ se utilizarían de forma INICIAL mientras se instaura el efecto de los antidepresivos
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Recomendaciones de uso de BDZ como ANSIOLÍTICOS
• No superar 2-4 semanas (tolerancia y dependencia)• Utilizar sólo de forma extraordinaria y a corto plazo durante las
crisis de un TAG y como tratamiento de urgencia de las crisis de pánico
• En el TAG se recomienda alprazolam, lorazepam, diazepam y bromazepam, para el control rápido de los síntomas o durante la espera al efecto de los antidepresivos o terapia cognitivo-conductual
• Para el trastorno de angustia (en caso de agitación o ansiedad aguda o grave) se recomienda tratamiento a corto plazo con: alprazolam, lorazepam, diazepam y clonazepam, a la dosis más baja posible, disminuyéndola después gradualmente
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RIESGOS EN USO PROLONGADO
Tolerancia o taquifilaxia Dependencia
Interacciones de las BZD Demencia, cáncer y mortalidad
Retardo psicomotor Riesgo de caídas y fracturas
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TOLERANCIA• Varia de un individuo a otro por diferencias en
la estructura neurológica y química intrínseca• Cambios:– GABA y en los receptores benzodiacepínicos – Neurotransmisores excitativos
• Tolerancia al efecto
hipnótico >>>ansiolítico
Acción inhibidora
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DEPENDENCIAProporcional a la
EXPOSICIÓN total a la BZD
Fármacos de MAYOR POTENCIA
Duración de ACCIÓN CORTA
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• Empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más de 6 meses, se asocia a tolerancia y síntomas de abstinencia en un 15-50% de los pacientes afectando prácticamente al 100% de los tratados con dosis elevadas
• Interrumpción → SÍNDROME DE ABSTINENCIA– ansiedad – inestabilidad autonómica (aumento de la frecuencia cardiaca,
elevación de la tensión arterial, temblores y diaforesis), insomnio, depresión, náuseas e hipersensibilidad sensorial
– CONVULSIONES Y DELIRIUM TREMENS
DEPENDENCIA
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Interacciones de las BZD• Depresores del SNC (antihistamínicos H1, antidepresivos,
neurolépticos, anticonvulsivantes, otros hipnóticos y ansiolíticos, etc.)
Olanzapina y clozapina. Ácido fusídico.
Inhibidores de la proteasa (-navir). Ketoconazol e itraconazol.
Buprenorfina, metadona y tapentadol. Antibióticos macrólidos
Inductores potentes del CYP 3A4 (carbamazepina, fenitoína, dexametasona).
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Retardo psicomotor
• Especialmente al inicio del tratamiento o cuando se realizan incrementos de dosis rápidos
Somnolencia, falta de concentración y de coordinación, ataxia, disartria, diplopía, debilidad
muscular, vértigo y confusión mental
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OTROS RIESGOS
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PRESCRIPCIÓN ADECUADA DE BZD
• Nueva Px: Mejor oportunidad para evitar que el tratamiento se prolongue innecesariamente:
• Implicar al paciente• Explicándole que es un tratamiento
sintomático con beneficio a corto plazo• Duración limitada• Aparición de dependencia y otros efectos
adversos
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Px adecuada. SELECCIÓN • Edad avanzada: ↑ Riesgo de acumulación de dosis y sedación
con las BZD de semivida plasmática prolongada.
• Efecto: Insomnio→BZD de semivida corta efecto ansiolítico residual → BDZ semivida larga.
• Comorbilidad: Precaución en insuficiencia renal o respiratoria, en embarazo a término y lactancia. En insuf. hepática →lorazepam, oxazepam o temazepam
• Antecedentes de otras dependencias: ¡! alprazolam
• Actividad laboral: Contraindicados en diversas profesiones
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NO se recomienda prescribir BZD en AP
• Los pacientes tratados con buprenorfina o metadona, deberían ser referidos al prescriptor inicial
• Cuando haya sospecha de dependencia, averiguar si el paciente recibe prescripciones de otros médicos
Desconocidos Polimedicados o tratados con
otros psicofármacos
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Deprescripción de BZD• Pacientes en tto diario previo > 30 días• Evitar una indicación y/o duración incorrecta• Especial relevancia en pacientes frágiles y
polimedicadosCambio a diazepamEstrategia de retirada Tto de los síntomas de abstinencia y asesoramiento.
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Precaución en la deprescripción de…
• Depresión• Insomnio a largo plazo• Problemas de ansiedad
(pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)
• Alteraciones cognitivas, demencia
• Intento previo de retirada• Consumo regular de alcohol
(sin dependencia)
• Dependencia alcohólica• Otra dependencia• Antecedentes de
convulsiones por abstinencia
• Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad
Retirada más gradual y mayor vigilancia
Considerar derivar a nivel especializado
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Cambio a DIAZEPAM, ¿por qué?
• Prolongada t½ (20-100 horas)
• Permite reducir la dosis progresivamente evitando fluctuaciones bruscas en los niveles plasmáticos.
• Disponibilidad de dosis y formulaciones • Permitiendo una disminución de dosis
gradual, con reducciones muy pequeñas hasta la retirada
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Cambio a DIAZEPAM, ¿Para quién?
• Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.
• Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis
• Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad)
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• Dosis diaria equivalente a la de la BZD a sustituir
• Una vez estabilizado el cambio se procede a retirar el diazepam
• El primer cambio a diazepam debe realizarse con la dosis de la noche para evitar la sedación diurna
Cambio a DIAZEPAM, ¿cómo?
INSUFICIENCIA HEPÁTICA→ BZD alternativa sin metabolitos activos, ej: OXAZEPAM
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RETIRADA DE BZD• Disminución gradual de la dosis: 10-25% cada
1-2 semanas, con una reducción más lenta a medida que se alcancen las dosis más bajas.
• Duración de 4-10 semanas o más (sin exceder los 6 meses) hasta la retirada completa, aunque puede variar de 4 semanas a más de 1 año
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Alternativas a las BZD• Antihistamínicos de primera generación
(dimenhidrinato, doxilamina)• Melatonina • Plantas medicinales, la más empleada para
paliar el insomnio es la valeriana
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Campaña Ministerio Salud francés
Estimado señor/señora:Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidos/día).Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados.El estudio de su historia clínica muestra que usted podría dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar. De hecho, hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas, disminuye mucho a medida que se utilizan, como es su caso.Además, estos fármacos pueden tener efectos perjudiciales, especialmente en los ancianos: pueden causar caídas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman.Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento, para dejarlo, si todo va bien, en algunas semanas. Para evitar problemas, es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisión médica.Para ayudarle, le envió un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una próxima consulta, si a usted le parece bien.Por supuesto, estoy a su disposición para responder a todas sus preguntas.Un cordial saludo
Tasa de abandono del 18-22%
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