untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ...

5
319 Chronic Ulcers and Myasis as Ports of Entry for Clostridium tetani Jiuseppe Benitivoglio Greco, Edilson Sacramento Bahia School of Medicine and Public Health, and José Tavares-Neto Hospital Couto Maia, School of Medicine - Federal University of Bahia, Salvador, Bahia, Brazil Evaluating tetanus immune status is not yet the usual clinical practice regarding patients with chronic ulcers or myasis. However, of 858 tetanus patients at Hospital Couto Maia (Salvador, Bahia, Brazil) aged 1 year or above, 2 had pressure ulcers and 17 had chronic ulceration of the lower limbs where these skin lesions were the ports of entry for Clostridium tetani. In these 19 cases, the following predisposing factors were described: venous insufficiency (n=6), sickle cell anemia (n=2), Hansens disease (n=1), malnutrition (n=1), diabetes mellitus (n=1), trauma (n=1) and unknown factors (n=7). In 6 other cases, in addition to the Hansens disease patient, the port of entry for tetanus was the site of extraction of Tunga penetrans larvae. In these 25 cases, the majority of patients (68%) were over 40 years old (17/25) and all of these patients stated that they had either not followed a tetanus toxoid vaccination regimen (19/25), or had partially completed such a regimen, or did not give precise information (6/25). Among the same series studied, over half (52%) of the patients died (13/25). We conclude that tetanus prevention must be included in the treatment of chronic skin ulcer patients, vaccination coverage should be increased among older people, and strategies aimed at improving coverage for all age groups must be reviewed. Key W ords: Tetanus, chronic leg ulcer, venous leg ulcer, sickle cell disease, Hansens disease, Tunga penetrans, Clostridium tetani. Chronic skin lesions of venous, arterial, infectious or parasitic origin are rarely described as ports of entry for Clostridium tetani in the medical literature [1-3]. Angiology and vascular surgery textbooks and other publications in those fields [4, 5, 6-8] do not mention chronic leg ulcers [6] of venous or arterial origin, or associated with sickle-cell anemia or rheumatoid vasculitis [7], as potential ports of entry for tetanus. It is not unusual to find that the ports of entry for tetanus patients treated at Hospital Couto Maia (HCMaia, Salvador - Bahia) are chronic leg ulcers, pressure ulcers, bedsores, supra-malleolar ulcers associated with sickle-cell anemia, leishmaniotic ulcers (Leishmania braziliensis), or Tunga penetrans. In view of these clinical observations, the objective of presenting this series of tetanus cases was to describe which of them involved chronic ulcers or myasis as ports of entry. Materials and Methods All records for tetanus patients treated at Hospital Couto Maia (HCMaia) treated between January 1, 1986, and December 1, 1997, were reviewed and the data was recorded using standardized forms, as long as the diagnoses followed previously established standards [9]. Run by the Bahia Health Department (SESAB) in the City of Salvador (State of Bahia, Brazil), this hospital treats nearly all patients with infectious and parasitic diseases in the Salvador Metropolitan Region and treated 71% to 79% of all cases of tetanus reported in the state between 1991 and 2001 (Epidemiology Division, SESAB, personal communication). Received on 14 September 2001; revised 12 December 2001. Address for correspondence: Dr. Jiuseppe B. Greco - Travessa Baependi, 09, Ondina. Zip Code: 40170-090, Salvador, Bahia, Brazil. E-mail: [email protected] The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2001;5(6):319-323. © 2001 by The Brazilian Journal of Infectious Diseases and Contexto Publishing. All rights reserved. 1413-8670

Upload: others

Post on 04-Jul-2020

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ ˛ˇˆ" !" ˜˘ˇ$4&˘˜ˆ˜˘˜’˛ ˝˜˛˚ˇ˝ &˚˛ ’++ * # ) , ˛ˆ ˜, ˛˜ ˇˇ

�������������� ������ ��G

�������� ������������������

������"��!"������$�4&��������'������������&������ ������������

'����++��������*#���)��,���������� ,� ���� ���� �����)��������������������*��� � ���'�>�& * ���2��� *��3���������������� �����)����������2�������

6��������!��)� ����������� �������

�* �� ���#���� ������������� ���������������$����� ��,����, ��+� ,��,����# ����#�+ ����������$,$���,���,�������� ���%�-��*�����;=;���� ����+ ������� ��-�+�� ������� � �.� �* ���� $� ���� ���/� #���5��� ���� �*���9�$ ��+����������,���� ���57�$ ��,$���,���,�� ������$�������������$�����$�����0����������������$��+���������������� �������������%�����$����56, ������$�������#�+�����+���#� ,������������,�����"�*����������,���,��.�M:/����,0���,��� ���� �.�M9/��- ����N������ ���.�M5/��� ����������.�M5/���� ���������������.�M5/���� �� �.�M5/ �����0���� ,����.�M7/%����:��$���, �������� ����������$��- ����N������ ���+ ��������$��+�������������� ����� ���$������������ ,���������������� �� �* �%�����$����9=�, ������$�� B������+ �������.:;A/������*���8@��� ������.57G9=/� ��� �����$����+ ��������� �����$ ���$��$ �����$������������ ���� ���������* ,,�� ������#�����.56G9=/�����$ ��+ ��� ����,�+�������,$� ���#���������������#�*��+��,�������� ����.:G9=/%����#��$��� �������������������*��$ ��.=9A/���$��+ ������������.5<G9=/%�4��,�,������$ ����� ����+��*����������������,���������$����� �������,$���,��0�����,���+ ��������* ,,�� ����,*�� #���$���������,�� ���� ��#�����+�+���� ������ ��#���� ����� ����+�*��#�,*�� #���� ��� #��#��+������������*�����%3���4���"�&�� �����,$���,���#���,����*�������#���,������,0���,�������� ����- ����N������ �������������� ����� �������������%

�,��'%��&0%'�.�&%�'&��)�-�'�(&+�����%.+�%')���%�(&���*�&%�%����%/%'�������.G��&��%���&�*���&��)��'��G)���� �$�"%"���$�$�)"�%'��,����%�.�.%����(���X�! Y23'/%�.�/G�'�-&�(.��&(�/��G���J����0&�'���,��*(�.%��%�'&�%'��,�&��)%�.&�X�+�O+�#!"Y���'�����'�%�'�,��'%��.�/�(.���&�X#Y��)�-�'�(&��������%.���%/%'+���&&��%���1%�,�&%�0.�!��..�'��%�����,�(���%-&�(.%�%&�X$Y+�&�*���'�%.�*���&��)��'��G�)������'(&2

���%&�'���('(&(.����)%'��,���,��*���&��)��'��G�)�����'(&� *�%�'�&� ������ ����&*%�.���(���;%D��;%+��.-���!��,%E�����,��'%��.�/�(.���&+*��&&(��� (.���&+� ��&���&+� &(*�!�..��.�� (.���&&&��%���1%�,�&%�0.�!��..�'��%+�.�%&,�'%��%��(.���&

D:�"�!��)"�����3"�"�)�"�E+������)���&�)�$��)�2��'-%�1��)��,�&���.%'%�.���&��-�%�'&+��,����9���%-���)*��&�'�%'/��,%&�&��%�&��)����'(&��&�&�1&�����&��%��1,%�,��)��,���%'-�.-���,��'%��(.���&�����G&%&�&�*���&�)��'��G2

!� ����������!� ����

3..������&�)������'(&�*�%�'�&�����������&*%�.��(���;%�D��;%E����������1��'�6'(�G��+�P"#+�'�����������+��PP$+�1������-%�1��'��,���1&��������(&%'/�&�'�%>��)���&+�&�.�'/&� �,��%/'�&�&�)�..�1��*��-%�(&.G��&��.%&,�&�'�&�XPY2��('��G��,���,%���.�,���*����'�D���3�E�%'��,���%�G��)��.-���D������)��,%+��>%.E+��,%&�,�&*%�.�����&�'��.G�..�*�%�'�&�1%�,%')���%�(&� '�*�&%�%�� %&�&�&� %'� �,���.-��;����*�.%�'���/%�'�'�������$�W����$PW��)�..�&�&��)����'(&���*�����%'��,��&�������1��'��PP�'������D�*%��%�.�/G��%-%&%�'+����3�+�*��&�'.����('%��%�'E2

#� ��/������� �)�<��������������/�$�������� �����������+����$$����� ����$<����� �D�������4$�<<�����8�� ��(�H�%/�$$%�%�<����C��GC�O����%��V�<�3���D� ��F�(�G�C�)%-/%���C��%��%C��%5�-��L(�%�-D���� �W�(���� �����

&$���� ���� ��'��� ������,��������� ���������!�D��G(����X�������*�H�����%5�-�%����4��%-�������� ���4$���$�%$�$�%��3����9���04�-�$������+--������$���$��/���� ��(�!F�

Page 2: Untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ ˛ˇˆ" !" ˜˘ˇ$4&˘˜ˆ˜˘˜’˛ ˝˜˛˚ˇ˝ &˚˛ ’++ * # ) , ˛ˆ ˜, ˛˜ ˇˇ

��� �������������� ������

�������� ������������������

��)����('���0%'/��&G&����%����-%�1��)��,%&�,%&���%�&��%�&+�1��.%&����,��'(����&��)�*�%�'�������&�)�����,���;%��*%��%�.�/%�.��(�-�%..'���������+��,�'�&�.�/%�� ��,%-�&��)� �,��3��,%-�&� '����%&�%�&��*����'�+�'�%'*�%�'�������&2�3)����1���-�.�*��,%&����'0�D(&%'/��J��.�E+��,��*�%�'�&[�,%&���%�&�1�����-%�1���G��1��%'�*�'�'����&��-��&2��)�'��(�&%���-%�1�����&��-���%&���*'�G+�..��,����(�,��&'.G>���,��*�%�'�������&�'�&�'�%>��)���&2�,��)���&�%'�.(�����/�*,%�+��.%'%�.!�*%��%�.�/%�.D%'�.(%'/�*�����)��'��G�)���7�$�$�)"E+�'��,��*�(�%��+��-�.(�%�'�(�%'/�,�&*%�.�&�G+����*.%��%�'&+�.�'/�,�)�,�&*%�.�&�G+�'��G*���)�%&�,�/�2��,����1���'.G>��(&%'/��,�������*��/���D-2�P2�E2

#��� ����������������

�(�%'/��,����!G���*��%��%'�B(�&�%�'�D�P"#����PP$E+� �+� "� ���'(&� *�%�'�&�1���� �%���� ����;%2�4�(����'�D�2�WE�1�����J�.(�����(&��,�G�%�'��������%'�.(&%�'�&�'�&2�3��'/��,���&�&&�(%��D'_�+���E+�"#"�D"�2"WE�,���%�'�!��.�����'(&�'��O#�D�O2�WE�,�'��'�.����'(&2��)�..�&�&��)���%�'�!��.������'(&�&�(%�+��,��*�%�'�&[/�&��'/��)���������P#�D �2$�̀ ���2"�G��&��)�/�E+�,����%'���%'/����G��&��.2��'��,��&���/��(*+# 2OW�DOO�L"#"E�1����%&�,�/��)����,�&*%�.+� �$D O2�WE�%�+�'��2�W�D'_��E�1������'&)����2

�'��,��*�%�'�&�1%�,���%�'�!��.������'(&�1,�1����%&�,�/��)����,�&*%�.����%��D'_"O"E+��,�*�����)��'��G�)������'(&�1&�'���%�'�%)%�+�'��1���������*����.��*���&��)��'��G�1�����&��%���%' ��D 2OWE�*�%�'�&2��'��&�&�1,�����,��*�������*���&1����0'�1'+��,���9��%�G�DO#2PWE�1����.������'�����.�1��,��0'���D�""L"O"E+�'��)��,�&���&�&+�-����1�!�,%�&�D#P2PWE�1����.������'��'��)������ ���,� )���� D ��L�""E2� ��.�� �� &,�1&� �,��,�����%&�%�&��)�*���&��)��'��G�����%'/�����,���G*��)�,�&*%�.�%&�,�/��D&�'��,����������&�E+��(��,���&�&�%'�1,%�,��,��*�����)��'��G���&(.���)����%'��!�(&�(.��%'9���%�'�1������&��)��B(�'�.G�)�('���'/�,��*�%�'�&�1,��%��D*\�2���E2��,�&����&(.�&�/���1%�,��,�&����&��-��%'��,��.%����(���'�����'�.G��-%�1���G�8�����XPY2

3&�&,�1'�%'���.���+��$�*�%�'�&�D�2�WE�,��,��'%�(.���&�(�����&�-��.�%))���'���(&�&����*��%&*�&%'/)����&+�1,%�,�����&��%���%'���.���2��'�%�%�'����&��'�2��#+�#��&�&��)��G&%&�%'�*��-%�(&.G�,�.�,G*�%�'�&� '� �� �&�&� �)� *��&&(��� (.���&� ��� .&��&��%���%'���.���2

:,�'�'.G>%'/������&��)����'(&��&�&�����&*%�.��(���;%+�8�����XPY�)�('��,�� O2�W�D ��L"O"E��)�,��*�%�'�&�1�����������.��M�$ 2$W��D��L�PE��)�..�,��'%��'�*��&&(���(.����*�%�'�&�1����%'��,%&�/��/��(*+1,%�,�%&�1,�'�-�'�(&�'�����%.�*�,�.�/%�&��������)��B(�'����'/���,���*��%&*�&%'/�)����&�X�+�O!"Y23'��,���&*������&��-��1&��,��,%/,�����.%�G����DO�2�WE���'/��,���&�&��&��%���%'���.����D� L�OE+O$2PW�D��L�PE��)�1,%�,�%'-�.-���,��'%��(.���&2�3''.G&%&��)���&*%�.���(���;%[&������&+��J�.(%'/'��'�.����'(&��&�&+�)�('��,���,������.%�G�����1& O2�W�XPY2��,%&���(.�����J*.%'���G��,��)����,���,�*�%�'�&�%'��,%&�&��%�&�1���������)��B(�'�.G�%'�.(��%'�,���-��!���/��(*+�&��.������'(&�*�%�'�&��������&���'/.G�&&��%���1%�,����*��/'�&%&�XP+��Y2��,%&�%&)(��,���*���)��)��,��'���)������'(&�*��-�'�%�'���'/�.���*��*.�2

�'����&�'�)������'(&�*��-�'�%�'�%&��,���.�0��)*��-�'�%-�����'(&�-��%'�%�'&����%/'��'����)�*�%��%��('��&��(&�1&������'.G�)�('�%'��,���O��&�&�&��%���%'���.���2�;'G��)��,�&���&�&�D�#L�OE%'-�.-��.�'/!������,��'%��&0%'�.�&%�'&�*��&�'��)���"���'�,&�����-������G��&2��,�&���#�*�%�'�&�*����.G&�(/,����%�.�����(�������,���*�%��������'���%�'�%&�&�&+�'��-%�'�.G�'�����'�%�'�1&�*%�����,�%����'(&�%��('��&��(&2

�'���>%.+�%'��,��'���,�'�'���,�&��%'�*��%�(.�+�,����%&��-��G�,%/,�)��B(�'�G��)�.�&��%��('%>�%�'�**���('%�%�&+��-�'�)���-��%'�&�*��-%���G��,����.�,;%'%&��G[&���%�'.����('%>�%�'����/��+�%'�.(%'/�,%.��'�'��.�&��'�&�X��Y2��,%&�&��%�(&�&%�(�%�'%&�1��&�'���G��,��)��� �,�� �,�������&%/'&��,�*,G&%�%'&�'���%�.�&�(�'�&�,-��)%�.G�.%��.�0'�1.�/���)�-��%'�&�'�-��%'�%�'���/%��'&X��+� Y2��,����%&�.&���,%/,��/�����)�%/'��'�����(����'(&�'�-��%'�%�'�,%&���%�&���'/�(.��*�%�'�&D# 2OW�'���WE�'�,�.�,�1��0��&�D �2 W�'��2�WE����,��('%-��&%�G�,�&*%�.�%'��,���%�G��)��.-��+

3����� �N- ��$�%���1*%$�$

Page 3: Untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ ˛ˇˆ" !" ˜˘ˇ$4&˘˜ˆ˜˘˜’˛ ˝˜˛˚ˇ˝ &˚˛ ’++ * # ) , ˛ˆ ˜, ˛˜ ˇˇ

�������������� ������ ���

�������� ������������������

3����� �N- ��$�%���1*%$�$

�����+6��,�����%&�%�&��)�*���&��)��'��G�)�����%�'�!��.������'(&�%'�*�%�'�&�����&*%�.���(���;%�D�.-��+�,%E�&�'��,����������&�����1��'��P"#�'��PP$

�,%�X��Y2��,���)���+�%��&���&���'&%&��'�������&��-��,%/,�)��B(�'�G��)�*�%�'�&�1%�,��,��'%��%&�&�&�'�(�'��(&�.�&%�'&�1,��������%&0��)�%'�(��%'/��&���'�G%')���%�'�'����'���*��������/%'&�����'(&2

���,&����'���&��-���,��&���'�G�%')���%�'�(��������%�������%�%&��J�����.G�)��B(�'��DP�2�WE%' � *� %�'�& � 1% �, � 3���%�'� ��/(��'��G.�%&,�'%&%&� D:�"�!��)"�����3"�"�)�"�E� X�OY2�1�!�,%�&�D$"2#WE��)�*�%�'�&�1,��,��,�&��(�'��(&�(.���&�)�����������1��0&���'�%�'�*�%��� ������'��1%�,� ,���.� *.&���&+� �,�� ��1%�.G���*.�G��%'�)�.0���%�%'�+�'��,��,-��,��*���'�%.������'�%'�7�$�$�)"�&*���&2���&*%���,��.�0��)��+�1���'�%')����,���,%&��%/,��,-����'��,�����,'%&��%'-�.-��%'� ��'&�%��%'/���'(&�����,���(�'��(&�(.����*�%�'�&�.%&���%'��.���+�*��%�(.�.G��,�&��1,��.&��,��G&%&2���%&������'.G���&��-��%'��.%'%�.�*���%����,��,�&�� *�%�'�&� �&��%��� � -&�� �'/�� �)� ,�������%�&�'��,��*%�&+�1,%�,�.&����*��&�'��&%/'%)%�'����&��.�����,�.�,�����%'���>%.2

4����'G���&�'&+�%'�.(%'/��,��.�'/�(��%�'��)%&�&��'��,��/���)��,��*�%�'�&+�,��������%�&���*����.G������'���'/�*��*.��1%�,�-�%��&��(.���&2���1&�.&����&��-���,���,��/���)��,��*�%�'�&�D1,�'�-���O�E�1&�&���'/.G�&&��%���1%�,��,%/,����%&0��)��,�XP+��Y2���1�-��+����'(&�-��%'�%�'�)���&(�,*�%�'�&�%&�'�����'�%�'��%'��,��'/%�.�/G�'�-&�(.�&(�/��G���J����0&�X�+#Y+��-�'��,�(/,���%�.�&�*(�.%&,�%'��,��.&��"�G��&��������'����'(&�*��-�'�%�'�)���,�&��*�%�'�&�X�! +�#Y2

3'�''(.�%��('%>�%�'�*��/���)���*��*.���-��#O�1&�&�����%'���>%.�%'��PPP+�'��G�,�.*���(���,���%&0��)����'(&�)���*�%�'�&�1%�,�-�%��&��(.���&2��1�-��+��,����('��G�.�0&�����'(&�%��('%>�%�'*��/���)����,��/�'��.�*�*(.�%�'��-���&�,��.�/�D�J��*��*��/''��1���'E2��,%&��G���'��%�(�������,�/�'��.�%/'��'�����/�%'/�-��%'�%�'�,%&���G���'/*��*.���-������X��Y2

�%�%.�.G+��,�������'���������'�%�'&���/�%'/���'(&�-��%'�%�'�)����,�&��1%�,�&%�0.����..�'��%X#Y+��&*��%..G��,�&��1%�,��..��.��(.���&+��&*%����,�

�� �������� � �������������485

�� ������ ���"������� ���� ��� ��� ����� �������� �� �

�(*��)%�%. �#� D�P2�E #$ D��2"E ��$ D�#2�ET���*�Z�1%�,�(��&(�(�� PO D�$2�E $� D��2�E �#P D�P2$ET���*�Z�1%�,�&(�(�� ��P D��2#E $ D� 2"E �P� D��2�ET�'���(&�(.��%'9���%�' � D�2�E $ D�2 E " D�2PE�

�('��(���,�.��D�,��'&+�&�%�0&+����2E "O D�O2�E �� D� 2�E ��O D��2#ET����/�'%��D&(�/��G+�*��&�,�&�&+����2E �� D�2OE �� D 2PE �# D 2�ET .���& $ D�2 E �� D 2 E �$ D�2�ET��'�. �� D�2OE � D�2 E �" D�2�ET '0'�1' O# D��2�E �� D#2OE $# D"2PET

�� � **+ 4-(6%5 )'= 4)*6A5 A*A4+''6'5

�B��<b�C���%��7�$����L9% ��H�$��<c�C�� �

Page 4: Untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ ˛ˇˆ" !" ˜˘ˇ$4&˘˜ˆ˜˘˜’˛ ˝˜˛˚ˇ˝ &˚˛ ’++ * # ) , ˛ˆ ˜, ˛˜ ˇˇ

��� �������������� ������

�������� ������������������

,������6

���

<�����

���������������4���������5

�� �����

� ���4�5

���� ���

/������ ���

�� ����

4��� � �����5

4�����5

����

��� ���

���������

4 � ����

�.���5

���D�

�"�"

E$�

4���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&�� .���

]O�G��&

��

���,

���D�

OO#

E�$

;�,��'%��(.�����'�.�)��.�/�D�(&�aE

�(*��

..��.�� .���

"���'�,&

��

��'��,��

��

�D� �

�"E

O�4

���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&��(.���

�#���'�,&

��&

����,

���D�

"�$O

E $

;�%�0.����..�'��

%�(*��

..��.��(.���

]���G��&

��

��'��,��

��O

�DO�"

OE

#�4

���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&��(.���

��G&

��

��'��,��

��#

�DO�

# E

�#;

���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&��(.���

��G��&

��

���,

�$�DO

OP �

E�P

;�%����&��

�..%�(&�b��,��'%��(.���

�(*��

..��.��(.���

�G��&

��

���,

�"�DO

"�O�

E�"

4�,��'%��(.�����'��%/

,��.�/�D�(&�aE

�,��'%��(.���

#�G��&

��

��'��,��

��P

�DO"�

O E

O 4

���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&��(.���

a��

���,

���DO

"���

E$"

;�,��'%��(.�����'��%/

,��.�/�D�(&�aE

�,��'%��(.���

a�DG��&E

��

���,

���DO

P�P�

E�

;�,��'%��(.�����!��(&��('0'�1'

.����D.�)��0'��E

#���'�,&

��

��'��,��

���

�DO"O

#�E

O ;

�,��'%��(.�����'��%/

,��.�/�D�(&�aE

�,��'%��(.���

��G��&

��&

����,

� �D#

���P

EO"

;�,��'%��(.����'��*=���D*�&!��(�

E�,��'%��(.���

�"���'�,&

��&

���'��,��

���

�D# �

P"E

#�4

���%*

,��.�-�'�(&�%'&())%�%�'�G

7�%��&��(.���

a�DG��&E

a����,

�O�D#

P$�

E�"

;�%�0.����..�'��%�b�(.���

�(*��

..��.��(.���

� ���'�,&

��

���,

�#�D#

OPP

EO

;�'&�'[&�

%&�&��D7

E�b��G&%&

;(.�%*.��(.���&

�O�G&

��

��'��,��

��$

�D###

��E

#;

;.'(��%�%�'�b��(

����(.�&%&

�,��'%��(.����D)���E

�a�D�

�'�,&E

��

��'��,��

��"�D�

��$PE

�";

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

O�G&

��

��'��,��

��P�D�

��#PE

";

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

a�DG&E

���

���'��,��

����D�

$OO$E

";

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

�O�G&

��

��'��,��

����D�

$# OE

� ;

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

�#�G&

��

���,

���D#

�#O�E

O#;

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

O�G&

���

���'��,��

�� �D#

###�E

$$;

�J����%�'��)��7�&�)�$��)�����4��

;G&%&�D)���E

P�G&

��

���,

���D�

$O��

E$�

4���&&(���(.����D.(�

���&��.E

���&&(���(.���

�#���'�,&

��

���,

�O�D�

""#�

E"�

4���&&(���(.����D.(�

���&��.E

���&&(���(.���

�����'�,&

��

���,

3����� �N- ��$�%���1*%$�$�����%6���&��%*�%�

'��)��O����'(&�*

�%�'�&�)�����,��������)��,%�D�

�>%.E�1%�,

�&0%'�(.���&�'L����

G&%&��,�����%>��&�*

���&��)��'��G

�%���

���$���/������*�%�$�%�����

����������:�������

��%�*���$�$���������%�����$������� ���

�������:��������+ �����%-��

�4������-����:���C�%��C�$� ���%��-*C�,��/

3������������������%-$����

4������������4���$��������d�+- ���-�$���N

- ������-��

���-����-��������

�$� ���%�*����� ����������

�������:����

Page 5: Untitled-2 [] › pdf › bjid › v5n6 › v5n6a05.pdf · g ˘ ˇˆ ˆ ˙ ˝ ˛ ˚ ˜ˇ ˛ˇˆ" !" ˜˘ˇ$4&˘˜ˆ˜˘˜’˛ ˝˜˛˚ˇ˝ &˚˛ ’++ * # ) , ˛ˆ ˜, ˛˜ ˇˇ

�������������� ������ ���

�������� ������������������

&%/'%)%�'��)��B(�'�G��)�*�%�'�&�1%�,��,%&�,���/.��%'�*�,G%'���>%.2��,���1���&�&��&��%����%/,��&���������&��%&�%�..G�)���(%��(&+���'&%��%'/��,��"OW��)��,����&%�'�&�)��,���.-��������*�.%�'���/%�'�D������)��,%E����)�3)�%�'��&��'��X�$Y+��&%�0.����..�'��%�'�&%�0.���..���%�2���1�-��+���,���*�&&%�%.%�%�&�&,�(.������'&%���+&(�,�&N�E��,��&,������.%)�&*'��)�&%�0.�!��..�'��%�*�%�'�&�(&�&��&�..���'(������)��&�&��)��..��.��(.����&�*�����)��'��G�)������'(&M��E��,��,%/,���)��B(�'�G��)��(��,���.G�%����%&�&���(.����&&��%���1%�,��,%/,���.�-�.��)��%�.����+�%'���&%'/��,��*�&&%�%.%�G��)����'(&�*��-�'�%�'M�E�('��!'��%)%��%�'��)��(&���)���,+�&��,��/�����&��%�(&'�&&��)�,���.G�%����%&%&�%'��,����(�&���)��,��%')���%�(&*����&&���(.�%&�����%/'�&�%��%'%����&�)������'(&�%'&%�0.����..�*�%�'�&2���1�-��+����'(&�%'�&%�0.����..�*�%�'�&�'�&�%..������'&%����������&�%�'�%)%���(�%�&%�G+��J��*�)����,����%�.���G�C�'���G!3,(.(�X�"Y2

3'��,���&%�(�%�'�1%�,��*���'�%.��%&0��)�1�('%'/+�G&%&�'���'&�B(�'�.G����'(&+�&�%'��&���#+�%&���&��-�%'�*��*.��1%�,��'&�'[&�%&�&�+�*��%�(.�.G��,�&��1%�,*�.��)���&��)��,��%&�&���,��))�����,��&�'&%�%-%�G��)��,�*��%*,��.�'��-�&�'� %'���&�� �,�� �%&0��)� ��(�2��1�-��+��,��&*��%.%>��.%����(���'����,'%�.�&�'�&��'���%'�.(���'&�'[&�%&�&��*�%�'�&���'/��,�&��)��1,������'(&�-��%'�%�'�%&��������'��X�PY2

�'���'�.(&%�'+����'(&�-��%'�%�'��(&�����*��-%�)���*��*.��1%�,��,��'%��&0%'�(.���&+�&%�0.����..�'��%�'�'&�'[&�%&�&�2����%&�.&��'���&&�G������-%�1�&����/%�&%�����%'���&%'/����'(&�-��%'�%�'���-��/��%'���>%.+*��%�(.�.G�)����.���%'%-%(.&2�4(��,������+����(&��G&%&�%&�������'�*���.���%'��(�.�*�*(.�%�'&+�1,����,����%&�**��'�.G�.�&&�-��%'�%�'���-��/���,'�%'�(��'��&+�%��%&�.&��'���&&�G����%�*��-��&'%��%�'���'%�%�'&+'��J*'�,�.�,��(��%�'�*��/��&�'�,�.�,����2

#���������

�� 7���%���$�K�3�C�0�����%�K�8�C�1%����$�1�1�3�C�L��%$�1�?�e- ��%�%�����.��� %C��%-�<���4�%����<-%��%�C��$ %�%����� U��������.�%����+����%$�����%��-�566=F�D��(�

�� &4�$���1��N�4$4%-� %��� �%������� � $�4� �$� ��� ���%�4$�+����3����8*�%� �-�566<���D�(G�

�� 0��$<����L�C�+<<���%��$��#�C��QL��� ��1�1�C�3%�-��7�L<������-��*�������%�4$���������%� ��$�������������%-*C��GG�(�GG���4--��P��-��;�%-���O��%��5%�����566;F!D F( �

� 1����%�8�&�C�K��-���1�#�C�3��������#�P�C�0��������1�H����%�4�%-���$���*C�<%���<�*$��-��*C�%�������<��%��/����%������ ��� ����� � /���4$� ��$4��� ��� *�� ��D#4���������#�������C�?%$ 4-%��)4����*��7�4�����������C/�-4�����C�0��-%��-<��%D�P��)%4���$C�566=�

� 3%�--%���0�C��%������+�C�K�������C���--�%�����0��&�$�4- f��$����%�����g.���-�����/����4$�D�<���-f��$�<%��� 4-���$��$�4- f��$���9��$��0�-.��-�����5666�D ��(!�

!� H���%5������e- ��%�����$�%$��/���$%����D�H���%5���������C+����-���%� �� 3��4���%�?%$ 4-%��� #��� ��� �%�����D#L?�KHL#�9@@@D��G( ��

F� H���%5������e- ��%��%�%����%���� .-4-%$��%- ������$����DH���%5���������C�+����-���%���3��4���%�?%$ 4-%���#������%�����D�#L?�KHL#�9@@@D� �(��

�� H���%5������e- ��%����<���%��%�����'%���4�%�,�������DH���%5���������C�+����-���%���3��4���%�?%$ 4-%���#������%�����D�#L?�KHL#�9@@@D� G(�

G� 8�� ������3%�% ���A$�� %$� -A�� �(�<������-,�� %$����.�%��� ��� <% �����$� ��� ��$<��%-� ��� )%-/%�����%��%��� H�$�� ��� ��4���%��C� L$ �-%� �%�%�%� ��1��� ��%���)%U���0U�-� %C�9@@5�

��� 1��%��%(7�-�������C�M�����$�#�+�+�C�����%������)�K�CL$ %��I��+8���������� %����������$:��% ���$�������%����������%�4$� ���0���%��4 �C���%5�-D�%� %$�( �����-� $�4�*�#�/���$��1����H��<�)I��0%4-��9@@@ �D���(G�

��� NK�3L7���%��%D�$4%$� ��%�'%$���%��-�$ ����$��1���$�.����%�+'I��)� �%-�3��������%$�-����� <%�%� %� ���Y� �%� �+��-�$ >� �%��NK�3L7C���%$A-�%C��5665�_�������`�

��� 1�����%�&�+�3��+/%-�%'I����� ���� ���������$�<���%��%$���)%-/%����$�����%�/% ��%�%���($%�%�<�����$$���%'I����1�$��%��C�7% 4-�%������1��� ��%��%�N��/��$��%��7����%-��%��%��%C�5668�

��� 8��'%-/�$�;�#�C�H%/%��$(K������C�&��%���+�&�)�C����%-�+/%-�%'I����� ���� �������$�����%�/% ��%��0H�������$�4�%���$����1��� ��%������%$�-��#�/�)� ���%$�1��H��<�566=����$4<-����D����

� � +�%�I����C�#%��$���;�C�3�4������L�C����%-��3���� ��������� ����/A�4�$� %�4-��$� $����� �.�%��C� <�� ������$� ����$<��%-�4��/��$��2���� �)%-/%���C��%��%���#�/��%�%�%)%U���0U�-�5666��D�GG(�� �

�� ?��%�&�+�C�)%���$�����C�1% >���?�O�C�1%�%-�I�$�+�?�C���%-�� �+/%-�%'I�� �%� ���-4>� �%� �%� ���� 'I�� �% ����%�%$� 4��2��%��%��/�-4'I���%� -��$��%���$�� 4�Y��%���3��������0���%C��%��%��#�/�$�%��%�)� ���%�����%$�-���%���1��� ��%�H��<� %-�9@@5� D���(F�

�!� ;%������C���4�����NC��4���8��H��%�������4���-���$����/���4$�-���4- ��$D� %4$%-�����%<*������%�����%���-� %-��4������%�������H����N�$ ��566:�D�� (��

�F� +5�/>���L�)��)4����4<�$�4���$�����-% :�%���9�4���������%���9���<�<4-%���������%��%C���%5�-��+���;4��8����56;@ D(!��

��� [�����*(+�4-4� 7�����%��� ����� ���%�4$� ��� $� :-�( �--��$�%$���&+K3LH�5669� �D�����

�G� 0��%�8�O������'%$����� ��$%$���0%�%$��2��%$��+$<� ��$ -A�� �$C����/���-Y� �%��������%$���� �����-����h����C1���$�.���� �%� )%U��� �3LKL0��7NK+)+�C���%$A-�%9@@@G(��

3����� �N- ��$�%���1*%$�$