universidade federal do espÍrito santo mestrado...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM
PAOLLA GABRIELLE NASCIMENTO NOVAIS
EFEITO DO RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO COMO
INTERVENO DE ENFERMAGEM NA QUALIDADE DO SONO, DEPRESSO E
ESTRESSE EM PESSOAS COM ESCLEROSE MLTIPLA
Vitria
2015
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PAOLLA GABRIELLE NASCIMENTO NOVAIS
EFEITO DO RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO COMO
INTERVENO DE ENFERMAGEM NA QUALIDADE DO SONO, DEPRESSO E
ESTRESSE EM PESSOAS COM ESCLEROSE MLTIPLA
Dissertao de mestrado submetida ao Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem na Universidade Federal do Esprito
Santo para obteno de ttulo de Mestre em Enfermagem.
rea de Concentrao: Cuidado e Administrao em Sade.
Linha de pesquisa: O Cuidar em Enfermagem no Processo de
Desenvolvimento Humano.
Orientadora: Prof Dr Karla de Melo Batista.
Vitria
2015
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FICHA CATALOGRFICA
Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do
Esprito Santo, ES, Brasil)
Novais, Paolla Gabrielle Nascimento, 1984 - N935e Efeito do relaxamento muscular progressivo como interveno de
enfermagem na qualidade do sono, depresso e estresse em pessoas com esclerose mltipla / Paolla Gabrielle Nascimento Novais 2015.
146 f. : il. Orientador: Karla de Melo Batista.
Dissertao (Mestrado Profissional em Enfermagem) Universidade
Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 1. Enfermagem. 2. Relaxamento. 3. Sono. 4. Depresso. 5.
Esclerose Mltipla. I. Batista, Karla de Melo. II. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.
CDU: 61
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EFEITO DO RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO COMO
INTERVENO DE ENFERMAGEM NA QUALIDADE DO SONO, DEPRESSO E
ESTRESSE EM PESSOAS COM ESCLEROSE MLTIPLA
Dissertao de mestrado submetida ao Programa de Ps
Graduao em Enfermagem na Universidade Federal do Esprito
Santo para obteno de ttulo de Mestre em Enfermagem.
rea de Concentrao: Cuidado e Administrao em Sade.
Linha de pesquisa: O Cuidar em Enfermagem no Processo de
Desenvolvimento Humano.
Orientadora: Prof Dr Karla de Melo Batista.
COMISSO EXAMINADORA
___________________________________________________
Prof Dr Karla de Melo Batista
Universidade Federal do Esprito Santo
Orientadora
___________________________________________________
Prof. Dr. Eliane da Silva Grazziano
Universidade Federal de So Carlos
Membro externo
___________________________________________________
Prof. Dr. Maria Helena Costa Amorim
Universidade Federal do Esprito Santo
Membro interno
___________________________________________________
Prof. Dr. Silvia Teresa Carvalho de Araujo
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Suplente externo
______________________________________________
Prof. Dr. Denise Silveira de Castro
Universidade Federal do Esprito Santo
Suplente Interno
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AGRADECIMENTOS
A Deus por amparar-me nos momentos difceis, me dar fora interior para superar as
dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas
necessidades.
Ao meu companheiro Scrates, por ser to importante na minha vida. Sempre ao meu lado, me
fazendo acreditar que posso mais que imagino. Devido a seu companheirismo, amizade,
pacincia, compreenso, apoio, alegria e amor, este trabalho pde ser concretizado.
minha famlia, em especial minha me, irmos e avs pelo amor, incentivo e apoio
incondicional.
minha irm Cinthia que sempre me apoiou em todos os momentos, agradeo o carinho,
ateno e cuidado.
Aos meus cachorrinhos, Bella, Thor e Mia, por trazer mais leveza e alegria minha vida.
minha orientadora professora Karla de Melo Batista, o seu entusiasmo contagiante, seu
incentivo e a confiana depositada em mim contriburam decisivamente para a concluso deste
trabalho.
s professoras Maria Helena Costa Amorim, Denise Silveira de Castro, Eliane da Silva
Grazziano e Silvia Teresa Carvalho de Arajo, membros da Banca Examinadora da
Qualificao e tambm da defesa, que, sob diferentes olhares de conhecimentos, contriburam
muito na fase de concluso do estudo, proporcionando discusses e sugestes que serviro para
crescimento, aprendizado e incentivo pesquisa.
professora Roseane Vargas Rohr, por me acompanhar desde a graduao e por sempre me
incentivar na busca do crescimento, sendo exemplo de uma profissional humana e competente.
Aos meus amigos queridos, companheiros d trabalhos irmos n amizade, agradeo o
incentivo e carinho, em especial, Fuviane, Fernanda, Sara, Bruna, Paula e Danielle.
Aos amigos de graduao, em especial Fabiana, Nbia e Poliana que mesmo seguindo caminhos
diversos, sempre se fizeram presentes com lembranas, palavras de encorajamento e amizade.
A todos os meus amigos do Programa Conexes de Saberes/Conexo-Sade, que fizeram parte
da minha graduao e do meu crescimento, por terem me encorajado e despertado a vontade de
querer sempre aprender.
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Aos meus amigos do Mestrado, pelos momentos de aprendizado divididos juntos, em especial
a Claudia, Rachel, Michele e Cristiane.
Aos colegas do Grupo de Estudo e Pesquisa ADEE, Maria Luiza, Paulinho, Manuela, Brenda,
Soraia e Luiza, pelas ricas discusses e aprendizado. Agradeo o incentivo e apoio.
Aos colegas do Projeto de extenso Relaxamento, pela oportunidade de expandir meus
horizontes e descobrir novas possibilidades de aprendizado e crescimento.
Aos pacientes do Ambulatrio de Neurologia-HUCAM, sem a participao de vocs este estudo
no seria possvel.
Aos profissionais do Ambulatrio de Neurologia-HUCAM, pelo auxlio, pois permitiram a
realizao deste estudo.
Associao Capixaba de Portadores de Esclerose Mltipla (ACAPEM), em especial a
presidente Marisa, pelo apoio no desenvolvimento desta pesquisa.
Ao estatstico Fabiano Jos Pereira de Oliveira, pela competncia, sugestes, agilidade e
cuidado com os dados.
A todos que direta ou indiretamente contriburam de alguma forma para este trabalho. Saiba
que vocs sero sempre lembrados.
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preciso amor pra poder pulsar,
preciso paz pra poder sorrir,
preciso a chuva para florir.
(Almir Sater e Renato Teixeira)
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RESUMO
Introduo: A Esclerose Mltipla uma doena crnica, autoimune, caracterizada pela
desmielinizao e neurodegenerao do sistema nervoso central. O curso progressivo dessa
doena pode levar o indivduo extrema dependncia e gerar dificuldades importantes tanto
para o mesmo quanto para os familiares e cuidadores, por propiciar o surgimento de uma srie
de sintomas de ordem fsica, emocional, psicolgica e social. Portanto, indispensvel que as
prticas de sade ofeream possibilidades de cuidado no sentido de ultrapassarem uma
assistncia fragmentadora, desumanizada e focada nos processos corporais da doena.
Objetivo: Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo na qualidade do sono e nos
nveis de estresse e depresso em pessoas com Esclerose Mltipla. Metodologia: Trata-se de
um ensaio clnico aleatorizado. A amostra constituiu-se por 40 pessoas com Esclerose Mltipla
(20 grupo controle e 20 experimental), em acompanhamento ambulatorial. Aplicou-se a tcnica
de Relaxamento Muscular Progressivo. Para a coleta dos dados, utilizou-se a tcnica de
entrevista com registro em formulrio, aplicou-se o ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(IQSP), Escala de Stress Percebido (PSS-10) e Inventrio de Depresso de Beck (BDI). A
presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria do grupo experimental foram
aferidas antes a aps a interveno de Relaxamento Muscular Progressivo. Para o tratamento
estatstico dos dados, utilizou-se o Pacote Estatstico para Cincias Sociais-SPSS, verso 19.0.
Resultados: A aplicao dos testes estatsticos Mann Whytney, Wilcoxon e teste t evidenciaram
melhora significante na qualidade do sono (p=0,000), reduo significante dos nveis de
estresse e depresso no grupo experimental (p=0,000), no segundo momento, aps oito semanas
de interveno. Concluso: A interveno Relaxamento Muscular Progressivo pode ser
inserida na assistncia de Enfermagem aos pacientes com Esclerose Mltipla em
acompanhamento ambulatorial.
Descritores: Enfermagem; Relaxamento; Esclerose Mltipla; Sono; Depresso; Estresse
psicolgico.
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ABSTRACT
Introduction: Multiple sclerosis is a chronic, autoimmune disease, characterized by
demyelination and neurodegeneration of the central nervous system. The progressive course of
this disease may cause individuals to develop extreme dependency and create serious
difficulties both to the individuals themselves and family members and caregivers, since the
disease brings a number of physical, emotional, psychological and social symptoms. Therefore,
it is essential to offer healthcare practices that go beyond the usually fragmenting, dehumanized
care services that focus on the disease bodily processes. Objective: Evaluate the effects of
Progressive Muscle Relaxation on sleep quality and on stress and depression levels of
individuals with multiple sclerosis. Methodology: This is randomized clinical test. The sample
was made up of 40 individuals with multiple sclerosis (20 in control group and 20 in the
experimental group) in outpatient follow-up. The progressive muscle relaxation technique was
employed. In order to collect the data, we adopted the interview with form filling technique,
using the Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI), Perceived Stress Scale (PSS-20) and Beck
Depression Inventory (BDI). Blood pressure, heart rate and respiratory rate of experimental
group were measured before and after the progressive muscle relaxation intervention. In order
to treat statistical data, we used Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 19.0.
Results: Application of Mann Whytney, Wilcoxon and t-test showed significant improvement in
sleep quality (p=0,000), significant reduction in stress and depression levels in the experimental
(p=0,000), in a second stage, after eight weeks of intervention. Conclusion: The progressive
muscle relaxation intervention can be inserted into nursing care of patients with multiple
sclerosis in outpatient follow-up.
Keywords: Nursing; Relaxation; Multiple Sclerosis; Sleep Quality; Depression; Psychological
Stress.
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LISTA DE SIGLAS
BDI-Inventrio de Depresso de Beck
CIPE-Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
COFEN- Conselho Federal de Enfermagem
EDSS- Escala Expandida do Estado de Incapacidade
EM- Esclerose Mltipla
IQSP- ndice de Qualidade de sono de Pittsburgh
PE- Processo de Enfermagem
PNPIC- Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
PSS- Escala de Stress Percebido
RMP- Relaxamento Muscular Progressivo
SAG- Sndrome de Adaptao Geral
SAL- Sndrome de Adaptao Local
SNC- Sistema Nervoso Central
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LISTA DE FIGURAS
METODOLOGIA
Figura 1- Processo de Amostragem.........................................................................................35
Figura 2-Procedimento para coleta de dados...........................................................................48
PROPOSTA DE ARTIGO 1
Figura 1 Comparao da qualidade de sono em pessoas com EM, grupo experimental e
controle, no primeiro momento e aps oito semanas de interveno de relaxamento. Vitria
(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................60
PROPOSTA DE ARTIGO 2
Figura 1-Procedimento para coleta de dados...........................................................................71
Figura 2 Comparao dos nveis de estresse em pessoas com EM grupo experimental e
controle, no primeiro momento e aps oito semanas de interveno de relaxamento. Vitria
(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................76
PROPOSTA DE ARTIGO 3
Figura 1 Comparao dos nveis de depresso em pessoas com EM, grupo experimental e
controle, no primeiro momento e aps oito semanas de interveno de relaxamento. Vitria
(ES) - Brasil. 2014.....................................................................................................................92
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LISTA DE TABELAS
METODOLOGIA
Tabela 1 - Escores para classificao de Sintomas Depressivos................................................37
PROPOSTA DE ARTIGO 1
Tabela 1- Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos (pr
x ps) em cada um dos encontros em relao frequncia cardaca (FC) e frequncia
respiratria (FR) Grupo Experimental. Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................58
Tabela 2 Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos
(pr x ps) em cada um dos encontros em relao presso arterial sistlica (PAS) e presso
arterial diastlica (PAD) Grupo Experimental. Vitria (ES) -Brasil. 2014..............................59
Tabela 3- Comparao dos grupos experimental e controle em relao aos momentos quanto
qualidade do sono. Vitria (ES) -Brasil. 2014............................................................................60
Tabela 4- Relao dos componentes do IQSP nos momentos pr e ps do grupo experimental.
Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................................................................................61
Tabela 5- Relao dos componentes do IQSP nos momentos pr e ps do grupo controle.
Vitria (ES) - Brasil. 2014.........................................................................................................61
PROPOSTA DE ARTIGO 2
Tabela 1- Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos (pr
x ps) em cada um dos encontros em relao frequncia cardaca (FC) e frequncia
respiratria (FR) Grupo Experimental. Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................74
Tabela 2 Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos
(pr x ps) em cada um dos encontros em relao presso arterial sistlica (PAS) e presso
arterial diastlica (PAD) Grupo Experimental. Vitria (ES) -Brasil. 2014..............................74
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PROPOSTA DE ARTIGO 3
Tabela 1- Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos (pr
x ps) em cada um dos encontros em relao frequncia cardaca (FC) e frequncia
respiratria (FR) Grupo Experimental. Vitria (ES)-Brasil. 2014...........................................90
Tabela 2 Estatsticas descritivas e resultados dos testes de comparao entre os momentos
(pr x ps) em cada um dos encontros em relao presso arterial sistlica (PAS) e presso
arterial diastlica (PAD) Grupo Experimental. Vitria (ES) -Brasil. 2014..............................90
Tabela 3- Comparao entre os grupos controle e experimental em relao ao percentual de
escore sugestivo de depresso do BDI. Vitria (ES) - Brasil. 2014............................................93
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SUMRIO
1 INTRODUO....................................................................................................................15
2 OBJETIVOS.........................................................................................................................17
3 REVISO DA LITERATURA............................................................................................18
3.1ESCLEROSE MLTIPLA...................................................................................................18
3.2 ESTRESSE..........................................................................................................................21
3.3 SINTOMAS DEPRESSIVOS.............................................................................................24
3.4 QUALIDADE DO SONO...................................................................................................27
3.5 RELAXAMENTO...............................................................................................................28
4 MTODOS E TCNICAS...................................................................................................34
4.1 TIPO DE ESTUDO.............................................................................................................34
4.2 LOCAL DE ESTUDO.........................................................................................................34
4.3POPULAO......................................................................................................................34
4.4AMOSTRA..........................................................................................................................34
4.4.1 Processo de Amostragem................................................................................................34
4.4.2 Critrios de incluso e excluso.....................................................................................36
4.5 VARIVEIS........................................................................................................................36
4.5.1 Variveis dependentes....................................................................................................36
4.5.2 Variveis independentes.................................................................................................38
4.5.3 Variveis de confundimento...........................................................................................42
4.6 MATERIAL AUDIO E VISUAL.........................................................................................45
4.7 ESTUDO PILOTO..............................................................................................................45
4.8 PRINCPIOS TICOS........................................................................................................45
4.9 PROCESSO DE COLETA DE DADOS..............................................................................46
4.10 TCNICA..........................................................................................................................46
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4.11 TRATAMENTO ESTATSTICO.......................................................................................48
4.12 RISCOS E BENEFCIOS..................................................................................................50
5 RESULTADOS.....................................................................................................................52
5.1 PROPOSTA DE ARTIGO 1: Efeito do Relaxamento Muscular Progressivo como
Interveno de Enfermagem na qualidade do sono em pessoas com Esclerose
Mltipla....................................................................................................................................52
5.2 PROPOSTA DE ARTIGO 2: Efeito do Relaxamento Muscular Progressivo como
Interveno de Enfermagem no estresse de pessoas com Esclerose Mltipla............................67
5.3 PROPOSTA DE ARTIGO 3: Efeito do Relaxamento Muscular Progressivo como
Interveno de Enfermagem nos sintomas depressivos em pessoas com Esclerose
Mltipla....................................................................................................................................84
5.4 PROPOSTA PRODUTO 1- Folder Relaxamento Muscular Progressivo...........................99
5.5 PROPOSTA PRODUTO 2- CD de udio Relaxamento Muscular Progressivo.................100
6 CONCLUSO GERAL DO ESTUDO..............................................................................101
REFERNCIAS....................................................................................................................102
APNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................113
APNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................................116
APNDICE C- Formulrio Scio- Demogrfico................................................................119
APNDICE D- Termo de Confidencialidade e Sigilo.........................................................120
APNDICE E- Solicitao de autorizao para pesquisa em pronturio clnico.............121
APNDICE F- Evoluo de Enfermagem...........................................................................123
APNDICE G- Tabela de Controle......................................................................................125
ANEXO A- Escala de Stress Percebido (PSS 10)..............................................................126
ANEXO B - Inventrio de Depresso de Beck (BDI)..........................................................127
ANEXO C- ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (IQSP)........................................132
ANEXO D- Pontuao do ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh.............................137
ANEXO E- Autorizao para pesquisa................................................................................142
ANEXO F- Parecer do Comit de tica...............................................................................143
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INTRODUO
A Esclerose Mltipla (EM) uma doena crnica e autoimune, caracterizada pela
inflamao, desmielinizao e neurodegenerao do Sistema Nervoso Central (SNC) e
apresenta consequentes e variveis dficits motores e sensitivos causados por leses focais
mielina (HAUSSER; GODIN, 2011). Destaca-se dentre outras doenas neurodegenerativas em
virtude de sua frequncia, cronicidade e tendncia em acometer adultos jovens (VICTOR,
2001).
O curso progressivo dessa doena pode levar o indivduo extrema dependncia e
gerar dificuldades importantes tanto para o mesmo quanto para os familiares e cuidadores, por
propiciar o surgimento de uma srie de sintomas de ordem fsica, emocional, psicolgica e
social (GENEZINI; CRUZ, 2006). Diante do exposto, percebe-se que as pessoas com EM,
apresentam uma desestruturao em sua qualidade de vida, necessitando de um atendimento
individualizado, humanizado e com foco na integralidade, visando o bem-estar biopsicossocial
e espiritual.
Percebe-se que comumente a viso de cuidado que predomina junto a essa clientela,
baseada, sobretudo nos sintomas da doena e nos processos corporais, distanciando da proposta
de um cuidado integral e da viso holstica do ser humano. Entretanto, na perspectiva da
integralidade, no se deve reduzir um sujeito doena que lhe provoca sofrimento. importante
construir, a partir do dilogo com o outro, projetos teraputicos individualizados (MATTOS,
2004).
A teraputica da EM tem enfatizado principalmente na diminuio da ocorrncia de
surtos, incapacidade e amenizao dos sintomas, consistindo de imunomodulador,
imunossupressor e tratamento sintomtico. Entretanto muitos estressores esto associados com
a doena, tais como surtos, sintomas neurolgicos imprevisveis, a complexidade do tratamento,
os relacionamentos interpessoais, atividades dirias, possveis mudanas de renda e emprego,
que podem induzir o surgimento de sintomas de ansiedade e depresso, afetando a qualidade
de vida (JOS S, 2008).
Portanto, indispensvel que as prticas de sade ofeream possibilidades de cuidado
no sentido de ultrapassarem uma assistncia fragmentadora, desumanizada e focada nos
processos corporais da doena (GENEZINI; CRUZ, 2006). Assim, o relaxamento como uma
prtica integrativa, torna-se uma ferramenta importante para o enfrentamento desses indivduos
frente doena, trata-se de uma prtica acessvel, no invasiva, que contribui no equilbrio
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mental e corporal, auxiliando na reduo da angstia, emotividade e estresse (BARRY, 1984).
Vrios fatores me estimularam a estudar esse tema, dentre eles, existncia de poucos
trabalhos e pesquisas desenvolvidas sobre o assunto e a minha prpria experincia em assistir
e acompanhar pacientes com doenas neurodegenerativas, principalmente pacientes com EM,
visto que atuo h quase cinco anos como enfermeira em um ambulatrio de Neurologia de um
Hospital Universitrio, que referncia em EM. Observo na minha prtica clnica muitos
pacientes apresentando sintomas de estresse, depresso e m qualidade do sono, que prejudicam
a qualidade de vida dos mesmos, alm de influenciar negativamente o curso clnico da doena.
Devido a essa complexidade, percebo a importncia de um trabalho da enfermagem
mais especializado, individualizado e humanizado, que possa proporcionar ao indivduo com
EM ferramentas que o auxiliem no enfrentamento dessa doena. Neste contexto, o relaxamento
poder contribuir no tratamento desses pacientes, promovendo uma melhor vivncia do
processo sade-doena, colaborando para a construo de um cuidado voltado para a gesto do
estresse e melhoria da qualidade de vida dos mesmos.
Tenho como pretenso a comprovao das seguintes hipteses: A tcnica de
Relaxamento Muscular Progressivo (RMP) diminui os nveis de estresse, depresso e
possibilita uma melhor qualidade do sono em pessoas com EM; Indivduos com EM apresentam
alta mdia de estresse, depresso e qualidade do sono prejudicada.
Esta pesquisa pretende oferecer caminhos de compreenso para as potencialidades
contidas no uso do relaxamento, como terapia complementar no tratamento de pessoas com
EM, colaborando para a construo de um cuidado integral que produza aes de promoo,
preveno e reabilitao.
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2 OBJETIVOS
Objetivo 1-Artigo 1
a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo na qualidade do sono em pessoas
com Esclerose Mltipla.
b) Correlacionar a qualidade do sono com as variveis sociodemogrficas e parmetros clnicos
de pessoas com Esclerose Mltipla.
Objetivo 2-Artigo 2
a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo nos nveis de estresse em pessoas
com Esclerose Mltipla.
b) Correlacionar os nveis de estresse com as variveis sociodemogrficas e parmetros clnicos
de pessoas com Esclerose Mltipla.
Objetivo 3-Artigo 3
a) Avaliar os efeitos do Relaxamento Muscular Progressivo nos sintomas depressivos em
pessoas com Esclerose Mltipla.
b) Correlacionar os sintomas depressivos com as variveis sociodemogrficas e parmetros
clnicos de pessoas com Esclerose Mltipla.
Objetivo 4-Produto 1
a) Realizar recurso educacional atravs de um folder com o detalhamento da tcnica de
Relaxamento Muscular Progressivo.
Objetivo 4-Produto 1
a) Realizar recurso educacional atravs de um CD de udio com o detalhamento da tcnica de
Relaxamento Muscular Progressivo.
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3 REVISO DA LITERATURA
3.1 ESCLEROSE MLTIPLA
A EM uma patologia neurolgica, inflamatria, neurodegenerativa e autoimune,
caracterizada pela destruio da mielina, o que causaria um defeito na conduo dos impulsos
nervosos, condicionando o aparecimento dos sintomas (KELIAN, 2005). A evoluo da doena,
gravidade e sintomas so variadas, podendo apresentar-se de formas benignas at formas de
evoluo extremamente agressivas (MACIEL et al., 2012).
Embora existente em quase todo o mundo, a EM mais comum nas zonas temperadas,
tanto no hemisfrio norte como no sul. Acredita-se haver um aumento da prevalncia da doena
com a latitude, ou seja, tanto mais elevada quanto maior for a distncia ao equador, voltando
a ser praticamente inexistente nos plos (ROPPER; BROWN, 2005).
A prevalncia varia em diferentes regies do mundo. Na Amrica do Sul considerada
baixa, com menos de 5 casos por 100.000 habitantes, ocorre com maior frequncia no sexo
feminino, em uma proporo de 2:1, acomete principalmente indivduos jovens na faixa entre
20 a 40 anos e em pessoas de cor branca (ALMEIDA et al., 2007). No Brasil, observa-se maior
incidncia no Sul e Sudeste (MACIEL et al, 2012). Na regio Sudeste essa prevalncia varia de
12 a 18 por 100.000 habitantes (CALLEGARO; GOLDBAUM; MORAIS, 2001; FRAGOSO;
PERES, 2007).
Apresenta etiologia desconhecida e acredita-se que haja uma interao entre fatores
imunolgicos, genticos, ambientais e infecciosos. Entre os fatores ambientais, estudos indicam
que fatores sociais, nutrio, exposio luz solar, estresse (JELINEK; HASSED, 2007) e
condies de higiene podem precipitar a doena e modular taxa de progresso (YOUNG, 2011).
A doena pode progredir de diferentes formas. A forma recorrente-remitente
caracteriza-se por surtos individualizados que deixam ou no sequelas, no h progresso das
deficincias entre os surtos (OLIVEIRA, 2007). Representa 85% de todos os casos no incio
de sua apresentao (NOSEWORTHY, 2000). A forma secundariamente progressiva apresenta
uma fase precedente de recorrncias e remisses seguida de progresso das deficincias, sem
surtos ou com surtos subjacentes (OLIVEIRA, 2007). Est presente em 50% dos casos aps
10 anos de diagnstico sem tratamento (FINKELSZTEJN, 2008). A primariamente
progressiva, que se caracteriza desde o incio por doena progressiva, evolui com discretos
perodos de melhora. H uma piora gradual e contnua sem caracterizao de surto, perfazendo
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um percentual de 10% de todos os casos (FINKELSZTEJN, 2008). Por fim, h a forma
progressiva recorrente, que tambm se caracteriza desde o incio por doena progressiva, porm
intercalada por surtos, com ou sem recuperao total, mas com progresso contnua dos mesmos
(OLIVEIRA, 2007). No perodo entre os surtos, h importante progresso da doena
(FINKELSZTEJN, 2008). Est presente em menos de 5% dos pacientes com EM (MENGE et
al., 2008).
Os sinais e sintomas dependem da regio do SNC na qual se localiza a desmielinizao
e sendo que esta pode ocorrer em qualquer rea. Os sintomas iniciais mais frequentemente
citados so fadiga, alteraes sensitivas e motoras, disfuno da coordenao e equilbrio,
transtornos esfincterianos, disfunes cognitivo-comportamentais, disartria, tremores,
alteraes de resposta emocional alteraes visuais entre outras (SMELTZER; BARE, 2011).
O quadro clnico caracteriza-se, geralmente, por surtos ou ataques agudos definidos,
sobretudo nos primeiros anos da doena. O surto definido como a apresentao de um sintoma
novo ou reaparecimento de sintomas j existentes, em um perodo contnuo maior que 24 horas,
no associados a febre ou infeco. Estas manifestaes clnicas permanecem por dias at
semanas, seguidas por um perodo de remisso, durante o qual os indivduos se recuperam
parcial ou totalmente. Alm desses sintomas, devem apresentar sinais objetivos ao exame
neurolgico que demonstrem leses nas vias mielnicas (COMPSTON, 2008; MOREIRA,
2000). A teraputica indicada no surto a pulsoterapia com corticosteride (LANA-PEIXOTO,
2002).
O diagnstico da EM fundamenta-se na anamnese, achados clnicos e testes
laboratoriais de suporte. Critrios utilizados para estabelecer o diagnstico compreendem dois
ou mais surtos de sintomas neurolgicos que refletem o envolvimento e prevalecem as leses
na substncia branca (SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). No h um marcador biolgico
especfico da EM. utilizado o exame de Lquido Cefalorraquiano que, por sua vez, reflete a
presena da ativao imunolgica, aparecendo em 80% a 90% dos pacientes com EM. A
ressonncia magntica confirma leses tpicas, ocorrendo mais comumente na substncia
branca periventricular e subcortical, cerebelo, tronco enceflico, pednculos cerebrais e medula
(SOUZA, 2005). O diagnstico realizado baseado na reviso de 2010 dos critrios de
McDonald, que fazem o diagnstico de EM, atravs do exame clnico e de testes laboratoriais,
bem como atravs da demonstrao de disseminao espacial e temporal das leses (POLMAN
et al., 2011).
Aps o diagnstico, a doena deve ser estadiada, ou seja, estabelecer seu nvel de
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acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability
Status Scale-EDSS). Esta escala representa uma medida de incapacidade neurolgica da EM. A
pontuao 0 compreende ausncia de alteraes no exame fsico e funcionais, enquanto a
pontuao 10 corresponde morte. EDSS de 1,0 a 4,5 referente a pacientes capazes de
deambular e EDSS de 5,0 a 9,5 compreende os pacientes com incapacidade de deambulao e
ocupacional (CUTTER et al., 1999).
Alm de constituir uma medida de incapacidade neurolgica, o EDSS proporciona
monitorizar o seguimento do paciente. O EDSS quantifica a incapacidade segundo oito
Sistemas Funcionais que so: funes piramidais; cerebelares; tronco cerebral; sensorial;
intestinal e vesical; visual; cerebral ou mental (CMARA, 2012).
O tratamento dessa patologia pode ser sintomtico ou pode visar modificao da
mesma. Esta ltima que compreende diversas terapias destinadas a modificar ou suprimir a
resposta auto-imune ou suas consequncias de carter inflamatrio sintomtico, compreende
diferentes substncias neurofarmacolgicas capazes de melhorar a funo de vrias partes do
sitema nervoso (WEINER; GOETZ, 2003).
Atualmente, as teraputicas de primeira linha incluem as trs apresentaes
farmacolgicas do imunomodulador Interferon-: (Interferon--1b-Betaferon/Extavia que
aplicado subcutneo em dias alternados; IFN--1a-Avonex aplicado por via intramuscular
uma vez por semana; Interferon--1a- Rebif para administrao subcutnea trs vezes por
semana) e o Acetato de Glatirmer (Copaxone) que administrado por via subcutnea
diariamente (CALLEGARO, 2004; SMELTZER; BARE,2011; RIO; COMABELLA;
MONTALBAN, 2011).
O Fingolimod (Gilenya) e o Natalizumab (Tysabri) so teraputicos de segunda
linha. O Fingolimod (Gilenya), que o primeiro medicamento oral capaz de tornar mais lenta
a evoluo da EM. Trata-se de um modulador do receptor da esfingosina 1-fosfato que cruza
facilmente a barreira hemato-enceflica (CMARA, 2012). O Natalizumab (Tysabri) um
anticorpo monoclonal humanizado, direcionado contra as substncias denominadas integrinas,
impedindo a migrao das clulas imunoativas para dentro do SNC onde elas iro agredir a
mielina, e proporcionando consequente reduo dos surtos e progresso das incapacidades
(LUTTEROTTI; MARTINS, 2008). Deve ser administrado de 28 em 28 dias por via
endovenosa, este medicamento apresentava uma eficcia mpar nunca antes relatada em
qualquer ensaio realizado em doentes com EM (S, 2014, p.409). Em relao ao tratamento
de terceira linha temos a mitoxantrona (Novantrone), que pode estar relacionada a efeitos
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adversos graves (HARTUNG et al., 2011).
O transplante autlogo de clulas tronco tem sido considerado um tratamento
promissor na EM. Pode ser iniciado em pacientes com EM entre 18 e 60 anos de idade que
apresente falncia do tratamento com as drogas disponveis (CMARA, 2012).
Os benefcios esperados do tratamento medicamentoso para EM so a melhora dos
sintomas, reduo da frequncia e gravidade das recorrncias e diminuio do nmero de
internaes hospitalares. Trata-se de uma teraputica que altera a evoluo da doena, mas que
no controla de modo absoluto o reaparecimento de surtos, e sim, reduz a severidade e
frequncia dos surtos (BRASIL, 2010; LANA- PEIXOTO et al., 2002).
3.2 ESTRESSE
crescente a preocupao referente ao assunto estresse, observa-se um aumento na
publicao de artigos e pesquisas cientficas em relao aos mtodos de como lidar com o
estresse (BATISTA; BIANCHI, 2006).
Correntes tericas foram desenvolvidas para conceituar o estresse, sem que tenha uma
definio que contemple todos os seus significados (GLINA; ROCHA, 2003). Assim, diferentes
modelos de estresse foram criados.
O mdico Hans Selye em 1959 foi o pioneiro dos estudos sobre estresse na rea das
cincias biolgicas. Definindo o estresse como uma reao inespecfica do organismo a
qualquer demanda. Os mecanismos biolgicos desencadeados pelo organismo em resposta ao
estressor contriburam para explicar a Teoria Biologicista por Selye (GUIDO, 2003).
O estresse interfere no Sistema Imune e SNC, ativando o circuito bidirecional que
ocorre via Eixo Hipotlamo-Hipfise- Adrenal e glndulas supra-renais, iniciando um conjunto
de reaes em cadeia no organismo (VASCONCELOS, 1992).
A resposta ao estresse pode ser classificada em duas etapas: Sndrome de Adaptao
Geral (SAG) e Sndrome de Adaptao Local (SAL) (BATISTA, 2011).
A SAG foi caracterizada como uma reao defensiva fisiolgica do organismo em
resposta a qualquer estmulo, ou seja, a exposio a qualquer agente poder desencadear
alteraes fsicas em todo o organismo. Essa sndrome inclui trs fases: reao de alarme, de
adaptao ou resistncia e de exausto. A fase de alarme corresponde resposta inicial do
organismo frente a um estressor. Ocorre a quebra da homeostase, as respostas corporais entram
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em estado de prontido geral, preparando o organismo para a luta ou fuga, buscando minimizar
o estressor ou adaptar-se a ele. Na fase de resistncia h a persistncia do estressor e
compatvel com a adaptao do organismo. A fase de exausto resulta quando o organismo no
consegue controlar o estressor, nesta, ocorrem sinais parecidos aos sinais da fase de alarme,
entretanto mais intenso, caracterizando a deteriorao do organismo, o que pode propiciar a
aparecimento de patologias, ou ainda a morte (GUIDO, 2003).
Na SAL ocorre a modificao dos ndices normais de atividade do organismo, com
uma carga excessiva de estressores, concentrando a reao interna em um determinado rgo
ou sistema, desencadeando respostas de somatizao e a doena (BATISTA, 2011).
Destaca-se que a base conceitual utilizada neste estudo se fundamenta no referencial
proposto por Lazarus e Folkman (1984), que definem o estresse como qualquer evento que
demande do ambiente interno ou externo, que taxe ou exceda as fontes de adaptao de um
indivduo ou grupo social e leve a subjetividade do indivduo como um fator determinante da
severidade do estressor. Dessa forma, esses autores elaboraram o modelo interacionista, no qual
a avaliao cognitiva influencia a reao ao estresse.
Alteraes orgnicas relacionadas ao estresse tm uma fase biolgica e, tambm, fases
cognitivas, emocionais e comportamentais, que podem influenciar na intensidade de tais
alteraes. A avaliao cognitiva representa um processo essencial para a conceituao do
estresse, por avaliar a interao da pessoa com o meio ambiente e, tambm, os resultados desta
interao, configurando em danos ou ameaa aos eventos e buscando recursos que poderiam
neutraliz-los, ou seja, poderiam minimizar o estresse (LAZARUS; FOLKMAN, 1984).
O modelo interacionista tem sido o mais aceito entre os pesquisadores de estresse, por
compreender uma perspectiva de interao entre ambiente, organismo ou grupo, que o associa
a diferentes formas de enfrentamento (GUERRER; BIANCHI, 2008; GUIDO; BIANCHI;
LINCHI, 2009).
Assim, tem-se o coping que representa aes cognitivas e comportamentais elaboradas
atravs da avaliao da situao, do ambiente, de experincias anteriores, da maturidade do
aparelho psquico do indivduo frente a situaes que consideradas estressantes, com a
finalidade de retornar ao equilbrio (GUIDO, 2003; GRAZZIANO, 2010).
As estratgias de enfrentamento so caracterizadas como esforos cognitivos e
comportamentais, empregadas pelos indivduos com o intuito de lidar com as demandas
especficas, que surgem em situaes de estresse. Consideram coping como um fator
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determinante da experincia de estresse e da adaptao gerada por ela, ou seja, advm da
resposta aos estmulos estressantes em diferentes ambientes. Este modelo divide-se em duas
categorias funcionais que so o coping focalizado na emoo e no problema. As estratgias
centradas na emoo correspondem a esforos cognitivos que buscam a fuga, a reduo, o
distanciamento, a ateno seletiva, as comparaes positivas e esforos em enxergar algo
positivo na situao negativa. Nesta estratgia de enfrentamento, o indivduo busca minimizar
o estresse alterando o significado do estressor em um esforo de reavaliao da situao, ou
pela busca de atividades que promovam um afastamento do ambiente (LAZARUS;
FOLKMAN, 1984).
As estratgias focadas no problema procuram identificar o problema, buscar solues,
pesar a relao de custo e benefcio das alternativas, defini-las e agir. So aes voltadas para
a realidade, consideradas mais adaptativas, podem estar direcionadas ao ambiente ou prpria
pessoa. Constitui-se em um esforo para atuar na situao que deu origem ao estresse. So
capazes de modificar as presses do ambiente, reduzir ou eliminar o estressor (LAZARUS;
FOLKMAN, 1984; GUIDO, 2003).
A pessoa com EM enfrenta progressivamente alteraes no seu cotidiano, muito em
parte, derivadas do dficit em seu estado funcional, vivendo em constante estresse face ao
inesperado. Deste modo, a vulnerabilidade ao estresse e a adoo de estratgias de coping
variam de indivduo para indivduo, facilitando ou dificultando comportamentos que os ajudem
a ultrapassar as dificuldades impostas por esta patologia (TRINDADE, 2011).
Pesquisas evidenciaram a associao entre estresse e um pior curso clnico da EM. O
estresse pode influenciar o incio da EM e sua evoluo clnica, agravando a intensidade e a
frequncia dos sintomas (GOODIN et al., 1999; JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 2000;
ARTEMIADIS; ANAGNOSTOULI; ALEXOPOULOS, 2011). Um estudo com a finalidade de
observar uma possvel relao entre fatores desencadeantes e surtos na EM, foi constatado que
56% dos pacientes espontaneamente relacionavam estresse a surtos de EM (BARBOSA et al.,
2004).
Situaes pessoais de sbita tristeza e de mudanas sociais podem ser desencadeantes
de surtos (GRAZIANI, 2007). Na prtica clnica diria os pacientes com EM relatam situaes
de estresse como desencadeantes de agravamento do estado de sade. Entretanto importante
analisar que, apesar de uma possvel relao entre o sistema imunolgico e o estresse, no
fcil classificar o tipo ou o efeito do estresse sobre um determinado indivduo (TRINDADE,
2011).
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H evidncias que relacionam o estresse emocional com a exacerbao de sintomas
neurolgicos, mediada tanto por fatores inflamatrios induzidos por estresse, que prejudicam a
condutncia dos axnios desmielinizados, ou por mecanismos implicados nos distrbios de
somatizao (ARTEMIADIS; ANAGNOSTOULI; ALEXOPOULOS, 2011).
Avaliou-se a relao entre as estratgias de coping e o xito adaptativo na EM. Foram
realizadas entrevistas com pessoas com EM diagnosticada h menos de 2 meses. Concluiu-se
que os pacientes que no estavam deprimidos nem vulnerveis ao estresse utilizavam estratgias
de coping, ao compar-los a outro grupo com caractersticas marcadamente estressantes e
deprimidas. Estes resultados sugerem que as estratgias de enfrentamento podem ser
potencialmente adaptativas nas fases iniciais da evoluo da doena (SULLIVAN; MIKAIL;
WEINSHENKEN,1997). Observou-se que escores referentes a estratgias de enfrentamento
no funcionais foram significativamente maiores na forma secundariamente progressiva da EM
(MILANLIOGLU et. al., 2014).
Um maior nvel de estresse percebido, enfrentamento focado na emoo e incerteza da
doena so fortemente relacionados a uma pior adaptao psicolgica da EM (DENNISON,
MOSS-MORRIS; CHALDER; 2009).
H evidncias que a reduo do estresse em pacientes com EM pode oferecer
benefcios, como a reduo de recidivas anuais, menos sintomas neurolgicos e psicolgicos,
bem como um melhor enfrentamento da doena (ARTEMIADIS et al., 2012).
3.3 SINTOMAS DEPRESSIVOS
O conceito de depresso amplo e rene uma srie de categorias diagnsticas. O
transtorno depressivo maior o principal diagnstico do grupo da depresso e, caracteriza-se
por alteraes no humor, nas funes cognitivas, com a presena de sinais neurovegetativos e
sintomas fsicos, como fadiga muscular ou dor e, que ocorre todos os dias, por um perodo
mnimo de duas semanas. Pode manifestar-se em um episdio nico ao longo da vida do
indivduo ou, o que mais frequente, em episdios recorrentes (MORENO; RICARDO; ROSO,
2006).
Nas sndromes depressivas destaca-se o humor triste e o desnimo. Elas caracterizam-
se por uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e
cognitivos, relativos autovalorao, vontade e psicomotricidade (DALGALARRONDO,
2008).
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A depresso tem carter de doena sistmica, com consequncias em vrios sistemas
de regulao corporal, incluindo seu impacto na evoluo de outras doenas clnicas,
aumentando a morbimortalidade e os custos do tratamento. Pode comprometer a qualidade de
vida tanto ou mais do que outras condies mdicas (BOTEGA, 2012; FURLANETTO;
BRASIL, 2006).
Sintomas neuropsiquitricos em indivduos com EM tem sido relatados por Charcot
desde 1877. Os sintomas observados compreendem alteraes de humor, como riso, choro e
euforia, alucinaes, depresso e estado de apatia (CERQUEIRA; NARDI, 2011).
A depresso um dos sintomas emocionais que frequentemente encontra-se associada
EM (MENDES et al., 2003). Estudos demonstram pequenas diferenas em relao a presena
de sintomas depressivos em pacientes com EM remitente-recorrente, 17,9% (MENDES et al.,
2003), 18,5%(WOOD et al., 2013), 21,9% (LEONAVICIUS; ADOMAITIENE, 2014).
Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes tero depresso em algum
momento de suas vidas, embora taxas mais baixas tenham sido aferidas e os sintomas so
descritos como moderados ou graves (FEINSTEIN, 2004; GHAFFAR; FEINSTEIN, 2007;
PAPARRIGOPOULOS; FERENTINOS, 2010). A heterogeneidade de manifestaes clnicas
na EM torna mais difcil o diagnstico neuropsicolgico, principalmente devido presena de
fadiga e dficits cognitivos (FERREIRA et al., 2011; MACHADO et al., 2012).
Suspeita-se que o uso de terapias modificadoras da doena, especialmente o Interferon
, pode estar relacionado depresso (NEILLEY et al., 1996; MOHR et al, 1999; LANA-
PEIXOTO; TEIXEIRA; HAASE, 2002; PANDYA; PATTEN, 2002). Porm h controvrsias
quanto a esta associao. Uma reviso (GOEB et al., 2006) revelou que a maioria dos estudos
descartam uma associao entre o Interferon e depresso ou suicdio. Um estudo demonstrou
evidncias que as terapias com Interferon e Acetato de Glatirmer no acentuaram os sintomas
depressivos em pacientes com EM Remitente-Recorrente (KIRZINGER et al., 2013).
A causa da depresso em pacientes com EM ainda no bem estabelecido, discute-se
ainda se a causa da depresso uma condio psicolgica secundria a uma doena crnica e
grave ou um sintoma neurolgico. Embora as pesquisas no sejam conclusivas, h
possivelmente uma base multifatorial para sua manifestao, com o envolvimento de fatores
biolgicos, psicolgicos e genticos (TILBERY, 2005).
Os sintomas neuropsicolgicos e psiquitricos da EM esto associados reduo da
velocidade de conduo dos axnios provocada pelos processos inflamatrios e degenerativos
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(FERREIRA et al., 2011). Acredita-se que estejam relacionados a leses desmielinizantes no
lobo temporal, mas com fisiopatologia ainda no esclarecida (REISS; SAM; SAREEN, 2006).
Um estudo brasileiro descreveu a prevalncia de depresso em pacientes com EM,
estudando a sua correlao com a incapacidade funcional, o sexo, a idade e o tempo de doena.
A depresso estava presente em 17,9% e a ansiedade em 34,5% dos pacientes com EM
Remintente-Recorrente. Os escores elevados das escalas de depresso correlacionaram-se com
maior incapacidade funcional, entretanto no esto associados ao tempo de doena, ao sexo ou
idade dos pacientes (MENDES et al., 2003).
Demonstrou-se uma correlao negativa entre estado emocional depressivo e coping
ativo, planejamento e estratgias de enfrentamento baseado em problemas (MILANLIOGLU
et al., 2014).
Sintomas de depresso devem ser avaliados de forma sistemtica, visto o aumento do
risco de suicdio nesta populao, o impacto negativo no tratamento e na evoluo da doena.
Estratgias teraputicas utilizadas no tratamento da depresso em pacientes com EM incluem o
uso de antidepressivos e terapia cognitivo comportamental, que objetivam diminuir o
sofrimento psquico, o risco de suicdio e proporcionar melhora da qualidade de vida
(CERQUEIRA; NARDI, 2011). Os fatores de risco relacionados ao suicdio em pacientes com
EM so a presena de depresso maior, a gravidade da depresso, isolamento social e abuso de
lcool (SIEGERT; ABERNETHY, 2005; FEINSTEIN, 2011).
Um estudo longitudinal acompanhou 607 pessoas com EM durante 7 anos. Os
resultados encontrados indicaram que uma idade inferior, um maior tempo de diagnstico da
doena, formas progressivas e um grau aumentado de limitao funcional foram preditivos de
uma elevao dos sintomas depressivos. Sexo no foi considerado um preditor importante em
relao aos sintomas depressivos, sendo igualmente prevalente entre homens e mulheres.
Reforando a importncia de rastreio para a depresso em indivduos com EM (BEAL et al.,
2007).
Comparados com controles saudveis, pacientes com EM apresentaram alm de
depresso, ansiedade e alterao do sono, sintomas menos estudados, como obsesso,
compulso, raiva, hostilidade, baixa autoestima, ideao paranoide, entre outros (SARISOY et
al., 2013).
Sintomas depressivos so encontrados com mais frequncia em pessoas com EM
(OLAZARN et al., 2009), podendo progredir com a gravidade da doena, comprometendo a
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qualidade de vida desses indivduos (ANHOQUE et al., 2011).
3.4 QUALIDADE DO SONO
O sono e a viglia so produzidos a partir de mecanismos elaborados que envolvem
inmeras reas enceflicas como tronco cerebral, hipotlamo, tlamo e estruturas neocorticais
(PACE-SCHOTT; HOBSON, 2002). O sono um comportamento ativo, repetitivo e reversvel
que interfere em muitas funes fisiolgicas distintas, inclusive nos processos de aprendizagem
e consolidao da memria, tais funes podem ser secundariamente afetadas em casos de
restrio do sono (CURCIO et al., 2006).
Os padres do sono e a variao normal dos diferentes estados de viglia requerem
integridade anatmica e funcional de redes neuronais. Portanto, processos patolgicos que
comprometam estas estruturas podem alterar o sono e a expresso de alguns ritmos circadianos
metablicos e endcrinos. Entretanto, estados de sono e viglia podem tambm de forma
evidente ou discreta influenciar os sintomas de certas condies neurolgicas. Assim,
provvel que haja uma relao de causalidade, na qual as desordens neurolgicas podem ter um
resultado negativo nos estados de sono e viglia, de tal modo como estes podem influenciar os
sintomas clnicos destas desordens (AUTRET et al., 2001).
Observou-se que os distrbios do sono trazem vrios dficits cognitivos, abrangendo
diminuio da ateno-concentrao, da orientao espacial e temporal, do desempenho da
memria e comprometimento das funes psicolgica e social (ASTON-JONES, 2005). Aps
uma noite de sono de qualidade ruim, pessoas que sofrem de insnia apresentam alteraes no
humor, nas habilidades motoras, desconforto social e certa ineficincia cognitiva acompanhada
por sonolncia. Alm disso, indivduos com insnia exibem alteraes em tarefas de medida de
equilbrio, ateno, tempo de reao e acesso memria semntica (BASTIEN et al., 2003).
A qualidade do sono um importante indicador de sade. Est diretamente relacionado
com o estado de sade e consequentemente com a qualidade de vida. Uma percepo da m de
qualidade de sono est associada baixa capacidade fsica e inmeros sintomas
psicossomticos. Dificuldades para dormir e uma m qualidade de sono, podem tambm ser
sinais de fatores de estresse, e um estilo de vida inadequado (TYNJALA et al.,1999).
Distrbios do sono podem prejudicar a qualidade de vida de pacientes com EM, sendo
suas causas, presumivelmente multifatoriais e podem estar associadas a possveis fatores
relacionados aos efeitos adversos dos tratamentos de imunoterapia e sintomtico, bem como
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com vrios sintomas associados com a doena, tais como dor, fadiga e depresso. Trazem
consequncias negativas a esses indivduos e, como resultado, h baixa produtividade,
problemas cognitivos, aumento da possibilidade de acidentes, irritabilidade e aumento do risco
de doena (COMPANIONI et al., 2013).
Distrbios do sono so comuns em pacientes com EM (BARON et al., 2011). A insnia
uma das queixas de sono mais prevalentes nestes pacientes. Estudos relataram que mais da
metade dos pacientes com EM tm dificuldade em iniciar e manter o sono, ou despertar pela
manh (TACHIBANA et al., 1994; STANTON; BARNES; SILBER, 2006). Isto pode ser
atribudo a vrios fatores, incluindo dor e espasticidade, efeito das medicaes, bem como
comorbidade fsicas e emocionais, tais como depresso (TACHIBANA et al., 1994; BAMER
et al., 2008). A m qualidade do sono est associada com maior gravidade da doena, dor e
pior qualidade fsica e mental em pacientes com EM (MERLINO et al., 2009).
Um estudo avaliou em 100 pacientes com EM, a prevalncia e o tipo de distrbios de
sono, em relao a variveis demogrficas, relacionadas doena e condies pr-existentes.
Os resultados demonstraram que aproximadamente 50% dos indivduos se queixaram de
distrbios de sono. Que podem ocorrer independentemente de variveis demogrficas e
relacionadas com a doena, mas so muitas vezes influenciadas pelos sintomas da doena e
terapias utilizadas, contribuindo tambm para a fadiga do decurso da EM (POKRYSZO-
DRAGAN et al., 2012).
Corroborando com o estudo anterior, Leonavicius e Adomaitiene (2014) observaram
que os distrbios do sono esto presentes em 45,3% dos indivduos com EM em
acompanhamento ambulatorial. Constatou-se a relao entre distrbios do sono e sexo
feminino, idade avanada, maior estado de incapacidade, prevalncia de depresso e ansiedade,
assim como pior estado de sade fsica e mental.
Investigou-se o efeito da tcnica de RMP na fadiga e qualidade do sono em pacientes
com EM. Os resultados demonstraram que essa tcnica reduziu os nveis de fadiga e melhorou
a qualidade do sono. Foi observada uma associao entre deteriorao da qualidade do sono
com o aumento dos nveis de fadiga (DAYAPOGLU; TAN, 2012).
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3.5 RELAXAMENTO
Prticas integrativas e complementares so abordagens que procuram estimular os
mecanismos naturais de preveno de agravos e recuperao da sade por meio de tecnologias
eficazes e seguras, ressaltam o desenvolvimento do vnculo teraputico, o acolhimento, a
integrao do indivduo com o meio ambiente e a sociedade, considerando-o de forma integral,
e no um conjunto de partes fragmentadas (MAGALHES; ALVIM, 2013).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no Parecer Informativo 004/95, dispe
que as terapias alternativas (Acupuntura, Iridologia, Fitoterapia, Reflexologia, Quiropraxia,
Massoterapia, dentre outras), so prticas oriundas, em sua maioria, de culturas orientais, onde
so exercidas ou executadas por prticos treinados assistematicamente e repassados de gerao
em gerao no estando vinculados a qualquer categoria profissional (COFEN, 1995).
Em 19/3/1997, o COFEN, por meio da Resoluo 197 "Estabelece e reconhece as
Terapias Alternativas como especialidade e/ou qualificao do profissional de Enfermagem"
(COFEN, 1997).
A Resoluo COFEN 290/04 revogada pela resoluo COFEN 389/2011 fixa como
especialidades de Enfermagem, as Terapias Naturais, Tradicionais, Complementares e No
Convencionais, legitimando o profissional enfermeiro a implantar alternativas de tratamento a
fim de promover a sade dos indivduos (COFEN, 2011).
Em presena da necessidade de se associar a medicina moderna s prticas de sade
no convencionais e garantir a integralidade na ateno sade, o Ministrio da Sade aprovou
em 2006 a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Esses
recursos visam estimular mtodos naturais de preveno e recuperao, com nfase no
desenvolvimento do vnculo teraputico, integrao do ser humano com a natureza, viso
ampliada do processo sade-doena e a promoo do cuidado (BRASIL, 2008).
O enfermeiro, ao incorporar a utilizao de terapias alternativas e complementares,
expande seu campo de ao, sobretudo em relao s necessidades sociais de sade, e progride
na busca por garantir a integralidade da ateno e humanizao do atendimento (GAVIN;
OLIVEIRA, GHERARDI-DONATO, 2010).
Dentre essas terapias, encontra-se o relaxamento, que tem sido cada vez mais utilizado
atualmente, com a finalidade de se obter alvio aos fatores estressantes do dia-a-dia.
considerado um dos mtodos mais simples e mais facilmente administrados utilizados para a
gesto do estresse (ARTEMIADIS et al., 2012), onde se incluem estratgias que utilizam o
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fisiolgico, cognitivo e tcnicas comportamentais (PAULA; CARVALHO; SANTOS, 2002).
considerado um importante recurso pessoal para contrapor aos efeitos negativos do estresse no
organismo (BENSON; 1997).
Esta tcnica procura reduzir a dor ou a percepo da dor, reduz a tenso, cria uma
agradvel condio afetiva, reduz a antecipao da ansiedade, diminui a ansiedade como uma
resposta ao estresse, aumenta as atividades parassimpticas, melhora o conhecimento a respeito
da tenso do msculo e os estmulos autnomos, melhora a concentrao, aumenta o sentimento
de controle, energiza e melhora o sono, diminui a frequncia cardiorrespiratria, potencializa o
desempenho de atividades fsicas e estimulam o relacionamento com outro (TITLEBAUM,
1988).
Diferentes tcnicas de relaxamento so utilizadas, entretanto alguns critrios devem
ser contemplados na opo por um determinado mtodo. importante que sejam de fcil
aprendizagem e aplicao, no requererem equipamento complexo, serem passveis de utilizar
com grupos pequenos e servirem para todas as idades (PAYNE, 2002).
O relaxamento visa um equilbrio, frente s perturbaes interiores e exteriores que
caracterizam o ambiente do indivduo (ROEDER; LIMA, 2000). Este recurso consiste num
processo psicofisiolgico e de aprendizagem, uma vez que envolve respostas somtica e
autnoma, informes verbais de tranquilidade e bem-estar, como estado de aquiescncia motora,
assim como o desenvolvimento de respostas biolgicas, que incluem o reconhecimento de reas
de tenso muscular, seu posterior relaxamento e o controle da respirao diante das situaes
estressantes (GUIMARES, 2008).
O relaxamento precisa ser includo no cotidiano do cuidar do enfermeiro, pois
proporciona vnculo com o cliente, melhora a qualidade da assistncia de enfermagem, e
promove o efetivo reconhecimento da profisso (PRIMO, AMORIM, 2006; PRIMO;
AMORIM; LEITE, 2011).
O mdico fisiologista norte-americano Edmund Jacobson em 1938 desenvolveu uma
tcnica chamada Relaxamento Progressivo, a qual tinha a finalidade de levar o paciente a um
estado intenso de relaxamento muscular. Podendo reduzir a grande ativao da parte central do
sistema nervoso e da diviso autnoma do sistema nervoso, com isso restaurando ou gerando
bem-estar psicolgico e fsico, diante de uma relao do estado emocional com o corporal. A
tcnica consiste em aprender a contrair e, logo em seguida, a relaxar os diferentes grupos
musculares do corpo, de forma que se consiga diferenciar quando o msculo est tenso e quando
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est relaxado. Dessa forma, uma vez que se tenha aprendido, esse comportamento se tornar
um hbito, e ser identificado rapidamente nas situaes de cada dia, quando a musculatura for
tensionada mais do que o necessrio (HORN, 1988). Representa um mtodo ativo, participativo
e dinmico, proporcionando autonomia ao sujeito, visto que est relacionado aprendizagem
do indivduo, que avalia suas tenses em grupos musculares especficos, para posteriormente
relax-los (BRASIO et al., 2003).
A interveno de relaxamento tem sido muito utilizada sozinha ou juntamente com
outras terapias, em pacientes com cncer. Avaliou-se a eficcia do relaxamento progressivo para
o controle da ansiedade e a desesperana em 30 pacientes portadoras de cncer, com idades
entre 20 a 60 anos. Realizou-se a interveno durante oito semanas. Os resultados
demonstraram que o relaxamento foi capaz de baixar os escores mdios do Inventrio de
Desesperana e o de Ansiedade (LOPES; SANTOS; LOPES, 2008).
Realizou-se um estudo com o objetivo de discutir a natureza da Dor Espiritual em
pacientes oncolgicos terminais e a experincia de re-significao desta dor, manifestada pelos
participantes, durante a aplicao da Interveno Relaxamento, Imagens Mentais e
Espiritualidade Therapy (RIME). Os resultados sugeriram que a que esta tcnica promoveu
qualidade de vida no processo de morrer, assim como mais serenidade e dignidade diante da
morte (ELIAS et al., 2008).
Corroborando com o estudo anterior, Bottino, Frguase Gattaz (2009) em uma reviso
de literatura demonstraram que intervenes psicossociais, como tcnicas de relaxamento,
terapia individual e em grupo, podem ser utilizadas na reduo dos sintomas depressivos e de
estresse em pacientes com cncer. Embora essas intervenes possam ter papel mediador na
melhora da depresso, com consequente melhora da adeso ou do uso de cuidados mdicos, os
resultados sugerem que so necessrios mais estudos para avaliar a efetividade das intervenes
psicoteraputicas no tratamento da depresso em pacientes com cncer.
Uma pesquisa avaliou se a tcnica do Relaxamento Muscular Progressivo (RMP)
eficaz em reduzir os sinais indicativos de estresse cardiovascular em pacientes com hansenase.
Os resultados demonstraram que a terapia de Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson
Modificado contribuiu na significativa reduo da frequncia cardaca e frequncia respiratria
em pacientes com hansenase, sugerindo um potencial benefcio na reduo do estresse
cardiovascular (RISSARDI; GODOY, 2007). O emprego da tcnica de RMP tem se tornado
parte integrante dos cuidados a indivduos com doena crnica, devido aos seus benefcios,
como a reduo da ansiedade e efeitos do estresse, distraindo a ateno da dor, aliviando a
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32
tenso muscular e contraes, promovendo o sono, e reduzindo a sensibilidade fadiga e dor
(BALTAS; BALTAS, 2000).
Um estudo com 21 pacientes com fibromialgia, buscou comparar a eficcia de trs
tcnicas de interveno psicolgica: Treino de controle de Stress, Relaxamento Progressivo e
Reestruturao Cognitiva. Apesar de no demonstrarem melhora quanto diminuio e
percepo da dor, as trs tcnicas apresentaram reduo da ansiedade, depresso e estresse e
melhora da assertividade (BRASIO et al., 2003).
Um estudo objetivou verificar o efeito do relaxamento progressivo na percepo do
zumbido e no estresse. Os resultados demonstraram que a interveno do relaxamento
progressivo revelou respostas satisfatrias como reduo na percepo do zumbido e nos
sintomas de estresse. A interveno psicolgica contribuiu para o controle dos pacientes em
relao ao convvio com o zumbido, conduzindo-os ao aprendizado de estratgias de
enfrentamento ao sintoma e ao estresse, proporcionando autonomia para o indivduo e sua vida
(RODRIGUES et al., 2014).
O RMP tem sido utilizado no tratamento do alcoolismo como interveno em sintomas
de ansiedade e craving ou fissura. Sendo uma estratgia de enfrentamento para dependentes
qumicos, em situaes de risco para uma recada (ALMEIDA; ARAJO, 2005).
O relaxamento tem sido muito utilizado como interveno na parturio. Analisou-se
o efeito do relaxamento nos nveis sricos do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a
correlao entre esses nveis, a ansiedade e a dor na parturio. Os resultados obtidos apontaram
uma tendncia reduo dos nveis sricos de ACTH em todas as fases do trabalho do parto e
no ps-parto imediato, sugerindo que a aplicao das tcnicas de respirao e relaxamento possa
ter interferido na secreo de ACTH, promovendo alvio parcial do estresse da paciente
(ALMEIDA et al., 2005).
Em pacientes ps-cirrgicos foi avaliado o efeito do RMP no alvio da dor. Sendo
evidenciadas alteraes importantes nos parmetros vitais e alteraes musculares, aps
aplicao da tcnica de relaxamento, indicando uma reduo na percepo da dor (PAULA,
CARVALHO; SANTOS, 2002).
Em pesquisas nas reas desportivas, tem crescido a utilizao da interveno de RMP.
Um estudo buscou analisar os efeitos da tcnica de relaxamento progressivo na
reduo/controle dos nveis de cortisol sanguneo em nadadores durante determinado perodo
de treinamentos. Os resultados demonstraram que o relaxamento proporcionou diminuio dos
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nveis de cortisol sanguneo, confirmando intensa relao psicofisiolgica entre os processos
do organismo humano, sugerindo a necessidade da utilizao de estratgias de controle do
treinamento desportivo para reduo do estresse excessivo (BARA FILHO et al., 2002).
Uma pesquisa com atletas de Futsal objetivou analisar os efeitos da utilizao da
tcnica de Relaxamento Progressivo de Jacobson na performance atravs de estmulos de 800
metros e no acmulo e reduo do lactato sanguneo. Conclui-se que a aplicao desta tcnica
reduziu significativamente os nveis de lactato aps o esforo mximo, contribuindo para a
restaurao do estado psicofisiolgico do indivduo, resultando na melhora do desempenho
atltico. Pode assim, otimizar a performance do atleta, como um meio para reduzir o efeito de
esforos competitivos realizados com um curto perodo de recuperao entre eles (TOLEDO;
BARA FILHO, 2007).
Em relao estudos com pessoas com EM, destaca-se uma pesquisa que investigou
o efeito do RMP na fadiga e qualidade do sono em pacientes com EM. Verificou-se que a tcnica
de RMP reduziu os nveis de fadiga dos pacientes e melhorou a qualidade do sono
(DAYAPOGLU; TAN, 2012). O uso de RMP combinado com a prtica da respirao em
pacientes com EM com quadro de estresse e ansiedade demonstrou resultados significantes
aps 8 semanas de interveno (ARTEMIADIS et al., 2012). Um estudo encontrou resultados
que evidenciaram que o RMP pode proporcionar melhoria da qualidade de vida em pacientes
com EM (GHAFARI et al., 2009).
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4 MTODOS E TCNICAS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um ensaio clnico aleatorizado, com abordagem quantitativa dos dados.
um estudo que permite testar a efetividade de uma interveno em seres humanos (CARNEIRO,
2001).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido no Ambulatrio de Neurologia do Hospital Universitrio
Cassiano Antnio de Moraes (HUCAM). Trata-se de um hospital de ensino vinculado a
Universidade Federal do Esprito Santo, localizado no municpio de Vitria-ES.
O servio, voltado ao atendimento aos pacientes com EM, funciona desde 14 de
outubro de 2000, atende indivduos com suspeita de EM provenientes de todo o estado do
Esprito Santo, sul da Bahia e oeste de Minas Gerais. Uma equipe multiprofissional, composta
por neurologistas, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, terapeuta ocupacional, psiclogo,
sexloga e fonoaudilogo, responsvel pela assistncia a esses pacientes. Neste ambulatrio
a consulta de enfermagem sistematizada. Atualmente existem cerca de 300 pacientes
cadastrados no ambulatrio.
4.3 POPULAO
Pessoas com Esclerose Mltipla em acompanhamento no ambulatrio de Neurologia
do Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes.
4.4 AMOSTRA
Foi constituda por 40 pacientes, sendo 20 no grupo controle e 20 no grupo
experimental.
4.4.1 Processo de amostragem
Para clculo da amostra utilizou-se populao de 300 indivduos, erro amostral de 5%,
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35
heterogeneidade de 50% e nvel de confiana de 80%, proporcionando uma amostra de 107
indivduos, dentre os quais, aps a anlise dos critrios de incluso e excluso, 60 indivduos
atenderam aos critrios propostos. Todos foram convidados para a pesquisa, sendo que 40
mostraram-se em condies de participar, visto que houve recusas (9), mudanas de endereo
(5), alterao de diagnstico (3), surtos (2) e gravidez (1). Deste modo, a amostra do estudo foi
composta por 40 pessoas com diagnstico de EM em acompanhamento ambulatorial no referido
hospital, as quais foram divididas de forma aleatria por sorteio, aps pareamento por sexo,
idade e anos de diagnstico de EM em grupo controle (n= 20) e grupo experimental (n=20)
(Figura 1).
Assim, devido aos critrios de incluso adotados para a participao no estudo, no
houve a possibilidade de reposio da amostra perdida ou aumento. Entendemos que a restrio
da amostra (
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36
Fonte: Novais e Batista (2014)
4.4.2 Critrios de incluso e excluso
Critrios de incluso:
-Ter diagnstico de EM por pelo menos 6 meses;
- Ter diagnstico de EM remitente-recorrente;
- Estar recebendo tratamento com imunomodulador;
-Ter Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) 5,0;
- Idade entre 18 e 65 anos;
- No ter tido quaisquer surtos durante o perodo de 3 meses anterior a incluso ao estudo;
- Estar residindo na regio metropolitana de Vitria, que compreende os municpios de Vitria,
Vila Velha, Cariacica, Viana, Serra, Fundo e Guarapari.
Critrios de excluso:
- Estar hospitalizado no momento da coleta de dados ou em surto no momento da coleta de
dados;
- Apresentar alteraes fsicas e / ou mentais que impeam a coleta dos dados, como dficits
motores ou cognitivos.
- Em uso contnuo de medicamentos psicotrpicos (por exemplo, antidepressivos,
benzodiazepnicos, antipsicticos ou outros estimulantes);
- Fazer uso de prticas integrativas e complementares de sade (por exemplo, yoga, pilates,
meditao, psicoterapia, reik, relaxamento);
4.5 VARIVEIS
4.5.1 Variveis dependentes
Estresse
A varivel estresse foi avaliada atravs da Escala de Stress Percebido (PSS10). Essa
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escala composta por 10 questes, tipo Likert, atendendo a variao de zero correspondendo a
nunca a 4 correspondendo a quase sempre. As questes 4, 5, 7 e 8 apresentam pontos
reversos, invertendo-se os valores apresentados na escala.
A determinao do nvel de estresse obtida na somatria dos itens, obedecendo a
pontuao invertida mencionada, sendo que valores altos correspondem a alto nvel de estresse
(COHEN; KAMARCK; MERMELSTEIN, 1983).
A Escala de Stress Percebido foi primeiramente apresentada contendo 14 itens (PSS-
14), sendo tambm validada com 10 itens (PSS 10) mais quatro questes (PSS 4), tendo por
objetivo verificar o quanto os indivduos consideram imprevisvel, incontrolada e
sobrecarregada so as suas vidas.
Esta escala possui um diferencial o qual torna possvel a sua aplicao para os mais
diversos grupos etrios. Ela no possui questes especficas de um nico contexto (LUFT et
al.,2007).
Para a anlise do PSS 10, devem ser seguidos os valores abaixo para as sentenas:
0=nunca
1=quase nunca
2=s vezes
3=frequentemente
4=quase sempre
Nas questes 4 (no ltimo ms, qual a frequncia de se sentir confiante na sua
habilidade de resolver seus problemas pessoais), 5 (no ltimo ms, qual a frequncia de sentir
que a sua vida est caminhando satisfatoriamente), 7 (no ltimo ms, qual a frequncia de
controlar a irritao na sua vida) e 8 (no ltimo ms, qual a de se sentir por cima das situaes),
deve-se inverter os valores referentes a 4 e a zero. (0 corresponde a 4 pontos e os demais em
ordem decrescente at chegar no valor 4 que corresponde a 0 pontos). A anlise realizada na
soma obtida, obedecendo-se a inverso dos valores mencionados, e quanto maior a soma obtida,
maior o nvel de estresse percebido.
Sintomas Depressivos
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Esta varivel foi avaliada atravs do Inventrio de Depresso de Beck (BDI) que
representa a medida de autoavaliao de depresso mais utilizada, tanto em pesquisas quanto
em clnica. No Brasil a traduo e validao foram realizadas por Goreinstein e Andrade (1998)
com estudantes universitrios.
O BDI contm 21 questes que avaliam a presena de sintomas depressivos, em
relao ao perodo da semana anterior aplicao do instrumento. Cada questo formada por
quatro alternativas, as quais descrevem traos que caracterizam o quadro depressivo.
Para anlise do BDI:
As alternativas variam entre zero (ausncia de sintomas) a trs (presena maior de
sintomas depressivos); a escala permite um escore de 0 a 63, sendo que os valores atribudos
em pessoas sem patologias mentais prvias, os escores seguem a seguinte classificao, a qual
ser usada na anlise deste estudo:
Tabela 1 - Escores para classificao de Sintomas Depressivos.
Escores Classificao
20 Sugestivo de depresso
Fonte: (GORESTEIN; ANDRADE, 1998).
Qualidade do sono.
Esta varivel foi analisada atravs do ndice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(IQSP) que foi desenvolvido por Buysse et al. (1989) e validado no Brasil por Ceolim (1999),
sendo utilizado para quantificar a qualidade de sono de um indivduo.
Apresenta-se composto por 19 itens relacionados aos hbitos de sono do ms anterior
ao que o indivduo se encontra, os quais so combinados em 7 componentes: qualidade
subjetiva do sono, latncia do sono (tempo necessrio para inici-lo), durao do sono (horas
de sono por noite), eficincia habitual do sono (tempo total de sono dividido pelo tempo na
cama), distrbios do sono (por exemplo, acordar no meio da noite), uso de medicao para
dormir e disfuno durante o dia (ter dificuldade para ficar acordado).
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39
Para anlise do ndice de Qualidade de sono de Pittsburgh (IQSP) ser considerado
que:
Cada componente recebe uma pontuao que varia de 0 a 3. Os escores de todos os
componentes so somados para obter-se um valor global que varia de 0 a 21, no qual escores
maiores do que 5 implicam numa qualidade de sono ruim e pontuaes de 0-5 indicam
qualidade subjetiva de sono bom (ANEXO E).
4.5.2 Varivel independente
Tcnica de interveno Relaxamento Muscular Progressivo.
Jacobson (1938) introduziu o relaxamento progressivo que consistia em tensionar e
relaxar 218 grupos musculares. Alguns anos mais tarde o mesmo autor reduziu este nmero
para 15 grupos musculares e observou que atravs do relaxamento progressivo, havia
diminuio do consumo de oxignio, das frequncias cardaca e respiratria, da tenso
muscular, da contrao ventricular prematura, da presso sistlica/ diastlica e o aumento das
ondas alfa do crebro.
Trata-se de uma compilao da tcnica de Relaxamento Muscular Progressivo de Vera
e Vila (1996), Junqueira (2006) e Laloni (2012), baseada na tcnica desenvolvida por Bernstein
e Borkovec (1973), que criaram uma verso reduzida do Relaxamento Muscular Progressivo
de Jacobson (1938), que tem sido largamente aplicada. Este instrumento de interveno tem
como finalidade atingir nveis desejados de relaxamento dos diferentes grupos musculares por
meio de aprendizagem de exerccios envolvendo contrao seguida de relaxamento
(RISSARDI; GODOY, 2007).
A tcnica utilizada est descrita abaixo. Com paciente sentado, realizou-se os
exerccios na sequencia apresentada a seguir:
- Comece dobrando lentamente a ponta dos ps para cima, contraia os msculos da
barriga da perna, mantenha essa tenso (cinco segundos).
- Agora, relaxe a perna, solte os msculos da barriga da perna, solte todos os msculos.
Relaxe lentamente toda a perna (dez segundos).
- Faa a seguir, o movimento contrrio, esticando os ps. Sinta nesse momento a tenso
na perna. Mantenha a contrao (cinco segundos).
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40
- Relaxe bem devagar. Aproveite esse momento para perceber a sensao causada pelo
relaxamento (dez segundos).
- Estique as pernas, sinta a tenso nas coxas. Mantenha essa contrao (cinco
segundos).
- Relaxe as pernas, solte os msculos das coxas, relaxe novamente (dez segundos).
- Em seguida faa a contrao dos msculos das ndegas. Conserve a contrao (cinco
segundos).
- Relaxe. Solte lentamente a musculatura contrada (dez segundos).
- Contraia os msculos do abdome, mantenha-os contrados, sinta a contrao, observe
essa sensao (cinco segundos).
- Solte lentamente os msculos abdominais, solte o quanto conseguir; respire
naturalmente, deixe o ar encher seu abdome e solte-o lentamente. Relaxe essa parte do corpo
(dez segundos).
-Inspire profundamente, encha os pulmes, mantenha o ar preso nos pulmes; sinta a
tenso desses msculos, no solte o ar, observe novamente a contrao muscular (cinco
segundos).
- Agora, expire, solte lentamente o ar dos pulmes, bem devagar, v soltando,
mantenha a ateno nos pulmes. Tranquilize-se. Sinta o relaxamento (dez segundos).
- Agora, eleve seu brao esquerdo, feche a sua mo e sinta a contrao muscular na
altura do bceps. Observe a tenso no brao esquerdo, mantenha essa contrao (cinco
segundos).
- Solte lentamente o brao, abra a mo vagarosamente e relaxe os msculos do brao,
solte o mximo que puder (dez segundos).
- Repita o exerccio com o brao direito.
- Feche seu punho esquerdo, contraia os msculos da mo, estire mais e mais, observe
a tenso da sua mo, sinta como esto contrados seus msculos da mo esquerda (cinco
segundos).
- Agora que voc sentiu sua tenso, inicie o relaxamento da sua mo esquerda: v
soltando os msculos contrados, cada vez mais, solte mais um pouco, observe a sensao de
relaxamento, solte mais e mais (10 segundos).
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41
- Repita o exerccio de tenso e relaxamento da mo esquerda mais uma vez e, em
seguida, faa o mesmo exerccio com a mo direita, repetindo-o. Concentre-se na mo que est
contraindo e no se preocupe com as outras partes do corpo; mantenha sua ateno sobre o
grupo de msculos que est enrijecendo ou relaxando.
- Agora eleve os ombros na direo das orelhas. Mantenha essa contrao, observe a
tenso nos ombros e mantenha essa tenso (cinco segundos).
- Solte os ombros lentamente, solte os braos, solte as mos, observe a ausncia de
tenso nessas partes do corpo, nos ombros, nos braos, nas mos. Concentre-se nessa sensao
de relaxamento (dez segundos).
- Incline a cabea para trs, sinta a tenso no pescoo, faa fora com a cabea para
trs sobre a resistncia que tem atrs dela. Force e sinta a contrao no pescoo e na nuca,
mantenha essa tenso, observe-a (cinco segundos).
- Agora, relaxe a nuca e o pescoo, observe essa sensao. Relaxe mais e mais,
mantenha o relaxamento (dez segundos).
- Agora, sua ateno deve estar voltada para os msculos do rosto. Levante as suas
sobrancelhas to alto quanto possvel. Observe a tenso localizada na testa, sinta como ela
(cinco segundos).
- Solte a testa, relaxe o rosto, sinta o relaxamento nos msculos da testa, mantenha o
relaxamento (dez segundos).
- Agora, aperte seus dentes enquanto se leva as comissuras da boca em direo s
orelhas. Sinta a contrao muscular.
- Relaxe. Mantenha os maxilares separados e os lbios soltos. Passe a lngua nos
dentes.
- Feche os olhos com fora, mantenha-os fechados comprimindo-os, ao mesmo tempo
enruga-se o nariz. Observe e sinta essa contrao, mantenha-a (cinco segundos).
- Relaxe, solte os msculos das plpebras lentamente, no abra os olhos, apenas sinta
cada vez mais o relaxamento das plpebras. Relaxe o nariz (dez segundos).
- Observe todo o seu corpo, suas mos relaxadas, seus braos. Seu rosto e seus ombros,
seus pulmes, seu abdome e suas pernas, sinta cada grupo de msculos e deixe-os relaxar.
Mantenha-se relaxado.
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42
- Agora, abra lentamente seus olhos. Relaxe. Espreguice-se. Mantenha a sensao de
relaxamento.
Para avaliar se o participante se encontrava efetivamente relaxado, alguns parmetros
fisiolgicos foram controlados antes e aps a interveno de RMP. Desta forma, foram aferidos
a presso arterial (PA) e a frequncia cardaca (FC) com o monitor digital automtico da marca
OMRON 705 CP. A aferio da frequncia respiratria (FR) foi feita com observao da
respirao diafragmtica, durante um minuto, com relgio convencional. Ressalta-se que para
a mensurao dos parmetros fisiolgicos, no houve interferncia ou interrupo do
relaxamento.
Tais medidas justificam-se visto que o estresse est relacionado gnese de vrias
alteraes da homeostase. Em relao aos parmetros fisiolgicos, o mesmo desencadeia uma
reao simptica. H liberao de epinefrina que eleva a presso arterial e as frequncias
cardaca e respiratria, entre outros fatores (STOUDEMIRE; MC DANIEL, 1999).
O RMP restaura o equilbrio do organismo, atuando de forma contrria fase de alarme
do estresse, proporcionando a reduo da presso arterial, da frequncia cardaca e respiratria
(HORN, 1988; DAVIS; ESHELMAN; MCKAY, 1996, WEINECK, 1999). Sendo ento a PA,
FC e FR, importantes parmetros clnicos para a avaliao da eficcia e qualidade do
relaxamento proposto.
4.5.3 Variveis de confundimento
Estas variveis foram avaliadas com a finalidade de verificar homogeneidade da
amostra. Atravs da aplicao do Formulrio scio-demogrfico foram avaliadas as seguintes
variveis: sexo, idade, raa/cor, estado civil, escolaridade, ocupao, tempo de diagnstico e
medicao para controle da EM.
Sexo
Caracterizou-se em masculino e feminino.
A EM acomete principalmente o sexo feminino, sendo sua incidncia
aproximadamente duas vezes maior em mulheres que em homens, assim como caracterstico
nas doenas auto-imunes, fato este que ainda no est esclarecido, embora a explicao mais
atual se deva maior susceptibilidade das mulheres a condies imunes e inflamatrias
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43
(SADOVNICK; EBERS, 1993, HARTUNG, 1995; PRYSE-PHILLIPS; COSTELLO, 2001;
COMPSTON; COLES, 2002; ROPPER; BROWN, 2005). O mecanismo preciso da influncia
de hormnios sexuais na susceptibilidade da EM no foi esclarecido, mas deve-se em parte ao
efeito de estrognios estimulando a secreo de citocinas pr-inflamatrias
(VANDENBROECK; GORIS, 2003).
Idade
A EM acomete principalmente adultos jovens. Geralmente o diagnstico
estabelecido no incio da terceira dcada de vida, com maior frequncia na faixa etria dos 20
aos 40 anos, mas pode atingir pessoas de todas as idades, ainda que as primeiras manifestaes
sejam excepcionais antes dos 15 e depois dos 60 anos (HARTUNG, 1995; ZAKZANIS, 2000;
PRYSE-PHILLIPS; COSTELLO, 2001; TILBERY, 2005; FERRO; PIMENTEL, 2006; S;
CORDEIRO, 2008).
Considerando que a partir dos 60 anos h comprometimentos relacionados ao
envelhecimento (VANDERVOORT, 2000) que pode representar um vis para este estudo e a
necessidade de se trabalhar com o paciente adulto, uma vez que a natureza desta pesquisa
implica no termo de consentimento livre e esclarecido (APNDICE A e B), foi utilizada a
seguinte escala para medida da varivel:
At 20 anos
21 a 30 anos
31 a 40 anos
41 a 50 anos
51 a 60 anos
Acima de 60 anos.
Raa/cor
A EM afeta mais frequentemente a raa branca, sendo rara em negros e orientais
(OLIVEIRA et al., 1999; MOREIRA et al., 2000; TILBERY, 2005). No Brasil h resultados
divergentes em relao prevalncia de EM na raa negra, 1,5% (ARRUDA et al., 2001); 5%
(MOREIRA et al., 2000); 31,8% (PAPAIZ-ALVARENGA et al., 1995). Esta varivel foi
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categorizada da seguinte forma:
Branco
Pardo
Negro
Indgena.
Estado civil
Para esta varivel utilizou-se as seguintes categorias:
Solteiro
Casado/Unio estvel
Vivo
Divorciado/ separado.
Escolaridade
Para esta varivel foram utilizadas as seguintes categorias:
Analfabeto
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Mdio Incompleto
Ensino Mdio Completo
Ensino Superior Incompleto
Ensino Superior Completo
Ps Graduao.
Ocupao
Para esta varivel considerou-se a ocupao atual, utilizou-se as seguintes categorias:
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Trabalhador informal
Trabalhador com carteira assinada
Funcionrio pblico
Aposentado.
Auxlio doena
Dona de casa
Estudante
Tempo de diagnstico
Ser medida em anos. Utilizou-se a seguinte escala:
1 a 5 anos
6 a 10