universidade do estado do parÁ curso de medicina clÍnica mÉdica i danilo silva josé emídio...
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁUNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁCURSO DE MEDICINCURSO DE MEDICINAA
CLÍNICA MÉDICA ICLÍNICA MÉDICA I
Danilo SilvaDanilo SilvaJosé EmídioJosé EmídioKarla RochaKarla Rocha
Paula CamposPaula CamposThiciane PereiraThiciane Pereira
Victor PeixotoVictor Peixoto
Prof Moacyr PalmeiraProf Moacyr PalmeiraBelém – PA
2009
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
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ETIOPATOGENIA
• Principal mecanismo de morte – Parada cardiorrespiratória (PCR)– Súbita (morte cardíaca súbita– Progressiva
• Óbito – funções encefálicas irreversivelmente extinguidas
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• Tipos de PCR– forma inesperada e provavelmente poderá ser
revertida– forma esperada pela evolução do quadro clínico
• Análise– Ritmo cardíaco– etiologia
Etiopatogenia
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Ritmo cardíaco
• PCR extra-hospitalar– Depende do tempo da chegada da equipe de
salvamento– 60 a 80% - fibrilação ventricular(FV)– ondulações irregulares no traçado com
frequência superior a 320 por minuto – assistolia– atividade elétrica sem pulso– taquicardia ventricular
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• Para ocorrer FV
– Miocárdio ventricular deve estar “eletricamente doente”
– Um gatilho – extrassístole ventricular, taquicardia ventricular rápida
Ritmo Cardíaco
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• PCR intra-hospitalar
– Maioria associado a atividade elétrica sem pulso e assistolia
– maior gravidade dos pacientes internados– Contração mecânica ineficaz apesar do estímulo
elétrico
Ritmo Cardíaco
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• 5H: – hipovolemia– hipóxia– hidrogênio– hipercalemia– hipotermia
• 5T: – toxicidade por drogas– tamponamento cardíaco– tensão no tórax– trombose coronariana– tromboembolismo
pulmonar maciço
Ritmo Cardíaco
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Etiologia
• Risco do paciente• Orientar quanto a melhor conduta• Doença coronariana
– 80% dos casos– primeira manifestação em 25% dos casos– Lesões coronarianas agudas– trombose/vasoespasmo
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• Cadiomiopatia dilatada
– 45 a 50% - PCR– Sarcoidose e Doença de Chagas– risco aumentado com a piora da disfunção
sistólica ventricular
Etiologia
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• Cardiomiopatia hipertrófica
– Associado a hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana e valvopatia aórtica
– Cardiomiopatia hipertrófica hereditária – 65 a 70% dos óbitos
– mais comum em jovens
Etiologia
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• Valvopatias– Estenose aórtica
• Cardiopatias congênitas– estenose aórtica congênita– comunicação esquerda-direita (CIV, CIA, PCA)
Etiologia
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• Arritmia induzida por drogas– Cocaína – trombose/vasoespasmo ou efeito direto– Aumentam o intervalo QT
• Tricíclicos • Haloperidol• Eritromicina• Terfenadina
Etiologia
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• Sem alteração estrutural– Síndrome de Wolff-Parkinson-White– Síndrome de Brugada– Síndrome do QT longo congénita– Fibrilação ventricular idiopática– Commotio cordis
Etiologia
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Epidemiologia
• Faixa etária • Primeiro pico de incidência entre o
nascimento e os seis meses de vida• Aumenta após os 30 anos• Pico entre os 45 – 75 anos• Sexo masculino• Até 75 anos
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• Doença coronariana aterosclerótica• Fatores de risco semelhantes• Hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia
ventricular• Tabagismo , obesidade, bloqueio de ramo• Fatores psico-sociais• Isolamento social e altos níveis de estresse
Epidemiologia
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Prenunciada dias, semanas ou meses
• dispnéia• palpitações• agravamento da angina• cansaço ao mínimo esforço• outras queixas inespecíficas
*não são específicas da predição de Morte súbita cardíaca.
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Transição clínica para a parada cardíaca • alteração súbita do estado cardiovascular• precede em até 1 hora.
Início instantâneo ou abrupto: etiologia cardíaca é superior a 95%
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Ao ECG: alterações na atividade elétrica
• tendência para ↑ dimensões do coração e extra-sístole ventricular (ESV) de graus avançados
• maioria das paradas cardíacas devido fibrilação ventricular inicia por episódio de taquicardia ventricular contínua ou intermitente → degenera em fibrilação ventricular
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Reanimação
• probabilidade de obter sucesso depende: intervalo entre início dos sintomas e das manobras circunstâncias do evento mecanismo (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso ou assistolia) estado clínico anterior
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Reanimação (intervalo entre início dos sintomas e manobras)
• retorno da circulação e taxas de sobrevida associadas à desfibrilação:
diminuem linearmente entre o primeiro e o décimo minutos
• fora do hospital: 25 a 30% de sobrevida em 5 min
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Reanimação (circunstância e estado clínico)
• circunstância de melhor prognóstico: início da RCP imediata com rápida desfibrilação da FV
• intra-hospitalar sofrem influência direta do estado clínico prévio do paciente
evento cardíaco agudo ou um distúrbio metabólico transitório doença cardíaca crônica muito avançada ou doenças não-cardíacas graves
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Reanimação (mecanismo do evento)
• sobrevida após PC fora do hospital depende do mecanismo do evento:
taquicardia ventricular (melhor prognóstico) fibrilação ventricular Assistolia e AESP (pior prognóstico)
* Idade avançada também influência negativamente as chances de sucesso da reanimação.
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Morte
• depende do mecanismo do evento e demora para intervenções
• prognóstico sombrio: FV ou assistolia sem RCP nos 1ºs 4 a 6 min
• poucos sobrevivem quando não há medidas de suporte à vida nos primeiros 8 min
• Melhor prognóstico: suporte de vida básico antes do suporte de vida avançado desfibrilação imediata
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Características clínicasPródromo, início, parada e morte
Contexto do infarto agudo do miocárdio
• PC primária ausência de instabilidade hemodinâmica prévia taxa de sucesso na reanimação imediata ± 100%
• PC secundária anormalidades hemodinâmicas importantes no quadro clinico antes PC taxa de insucesso na reanimação imediata ± 70%
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PACIENTES COM RISCO DE MORTE SÚBITA CARDÍACA
• Incidência anual de MSC é de 2/10.000h• As coronariopatias são o principal risco de
MSC.• Idade avançada, Tabagismo, HAS, DM • Hipercolesterolemia, obesidade• Anormalidades eletrocardiográficas e
hipertrofia de VE
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• Risco aumentado nos pacientes em pós-parada, risco maior entre os 6 e 18 meses posteriores
• Risco de parada até 72h após o IAM chega a 20%
Pacientes com risco de morte súbita cardíaca
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• IAM seguido de Taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular
• Fase de covalescencia (3 dias a 8 semanas) = 50% de morte em 12 meses, com 50% por MSC, quando tratamento conservador.
• Doenças subjacentes à PCR devem ser tratadas
Pacientes com risco de morte súbita cardíaca
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• Se contribuiram para a PCR e não foram abordadas, determinam nova parada em 30% dos casos em 1 ano
Pacientes com risco de morte súbita cardíaca
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PREVENÇÃO DA MORTE SÚBITA CARDÍACA
= PREVENÇÃO DE
CORONARIOAPATIAS
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Grupos de pacientes de risco para PCR
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Risco de PCR em relação a idade e a doenças cardíacas associadas
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O QUE FAZER DIANTE DE UMA O QUE FAZER DIANTE DE UMA SUSPEITA DE PARADA SUSPEITA DE PARADA
CARDÍACA?CARDÍACA?
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Resposta inicial“Alguém ajuda... ele ‘parou’... e agora o que nós vamos fazer, quem poderá nos
ajudar?”
• 1º - Testar a responsividade do paciente:– Estímulo verbal e tátil
• 2º - Chamar ajuda, antes de qualquer coisa:– Ligar para 193 - Corpo de Bombeiros - Rua;– Avisar à equipe de plantão - Hospital;
• 3º passo - Instituir prontamente as medidas do Suporte Básico à Vida:– Com rapidez, porém sem perder o controle;– Seguir o ABCD do SBV
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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente NÃO VÍTIMA de trauma:
– Manobra “head tilt chin lift” – estender a cabeça e levantar o queixo
– Inspeção da cavidade oral e retirada de qualquer corpo estranho
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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Paciente VÍTIMA de trauma:
– Manobra “Jaw trust” – tração anterior da mandíbula
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Suporte Básico à Vida - ABCD “A” – Airway (Abrir vias aereas)• Checar se o paciente está respirando:
– “Ver o Vicente” – ver, ouvir e sentir
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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Verificou-se ausência de respiração:
– Duas ventilação de “resgate”, mantendo a posição da cabeça
• Ambu-máscara• Respiração Boca a Boca• Respiração Boca Nariz
– Ventilação com expansão torácica!• Devagar, duração de 1’’ - distenção gástrica e risco
de bronco aspiração
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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)
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Suporte Básico à Vida - ABCD “B” – Breathe (Ventilação)• Após as duas ventilações, checar pulso
arterial central– Profissionais da saúde – 5 a 10”
• Pulso Carotídeo• Pulso Femoral
– Indivíduos leigos incapazes de avaliar o pulso• Avaliar se está respirando
– Nenhum pulso palpado ou dúvidas – iniciar massagens cardíacas
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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)• Principal componente das manobras de
reanimação– Minimizar ao máximo suas interrupções– Massagem mais importante que ventilação
• Lembrando que:“Massagem + Ventilação MELHOR QUE massagem
isoladaMassagem Isolada BEM MELHOR QUE não fazer nada”
– Conceito importante no âmbito extra-hospitalar– Leigos com receio da respiração boca a boca
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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)
– Técnica de massagem cardíaca• Base das mãos, uma sobre a outra• Porção inferior do externo, acima do apêndice xifóide• Braços totalmente esticados• Movimentos do Tronco• Freqüência de 100 por minuto
“Push hard push fast” – comprima vigorosamente e rápido
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Suporte Básico à Vida - ABCD “C” – Circulation (Massagens Cardíacas)
– Alternar massagem e ventilação• 30 massagens: 2 ventilações – 1 ciclo de RCP – 25”• Independente do número de profissionais
– Antes de qualquer outra medida de reanimação realizar no mínimo 5 ciclos – 2’
• Manter os ciclos até a chegada do Desfibrilador
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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)
– Capaz de reverter Fibrilaçao e Taquicardia Ventricular sem pulso
• Choque de 360 J – monofásicos• Choque de 200 J – bifásicos
– 2 eletrodos• Região Apical – Foco Mitral• Região Infraclavicular Direita – Foco Aórtico
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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)
– Desfibrilador Automático Externo (DAE)• Ambiente Extra hospitalar• Manuseado até por leigos• Automaticamente reconhece se é “chocável” (FV e
TV) ou “não chocável” (outros ritmos)
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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)
– Cardiodesfibrilador manual – Hospitais• Gel condutor nas pás• Não passar o gel ou outro condutor no meio do toráx• Aparelhos modernos – Monitoram o ritmo• Aparelhos antigos (“carrinhos de parada”) –
necessário que tenha um monitor cardíaco
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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)
– Após o choque seguir imediatamente com o RCP– Não avaliar pulso nem ritmo– Realizar 2’ ou 5 ciclos de RCP
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Suporte Básico à Vida - ABCD “D” – Defibrilation (Desfibrilação)
– Soco Precordial?• Chance muito pequena de reverter uma FV ou TV sem
pulso• Portanto só usar em situações onde não se possa
contar tão cedo com a monitorização e desfibrilação
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Algoritmo do SBV
Suspeita de PC
Testar Responsividade
Não responde
Chamar ajudaPedir desfibrilador
Abrir Vias AéreasChecar Respirações
(Ver ouvir sentir)
Não respira
2 ventilaçõesChecar Pulso
Iniciar RCP30 comp : 2 resp
Até chegar monitor/desfibrilador
Monitorar ritmo
Sem Pulso
Assistoliaou
Atividade elétrica sem pulso
FV ou TV
Choque 360 JRCP por 2’
(5 ciclos 30:2)Checar ritmo
INICIAR SUPORTEAVANÇADO
FV ou TV
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NÃO REVERTEU A PARADA NÃO REVERTEU A PARADA CARDIACA COM O SUPORTE CARDIACA COM O SUPORTE
BÁSICO:BÁSICO:INICIAR O SUPORTE AVANÇADOINICIAR O SUPORTE AVANÇADO
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NO QUE CONSISTE O ACLS ?
São medidas de suporte mais avançado:
•Obtenção de uma via aérea definitiva
•Acesso venoso periférico com administração de drogas
•Medidas específicas para PCR
•A CPR – contínua
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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:
A (airway - intubação traqueal)A (airway - intubação traqueal)
Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.Intubar o paciente, checar a posição do tubo e fixá-lo.
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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:
B (breathe – ventilar)B (breathe – ventilar)
Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min. Ventilar com Ambu ligado ao oxigênio a 10L/min.
A massagem continua a 100 por minuto,A massagem continua a 100 por minuto,
Paciente ventilado a 8-10 por minutoPaciente ventilado a 8-10 por minuto
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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:
C (circulation - acesso periférico e drogas)C (circulation - acesso periférico e drogas)
Puncionar veia antecubital para infundir drogasPuncionar veia antecubital para infundir drogas
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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:
D (diagnóstico diferencial)D (diagnóstico diferencial)
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DESCREVER AS ETAPAS DO ACLS:
D (diagnóstico diferencial))D (diagnóstico diferencial))
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TRATAMENTO APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE)
• Mortes: primeiras horas pós-RCE (Laurent I et al, 2002) (Guimarães HP, 2005)
• Atenção: Monitorização e Tratamento – Administração Fármaco antidisrítmicos adequado:
FV/TV sem pulso• Amiodarona 1 mg/min nas primeiras 6 horas seguido
0,5 mg/min nas próximas 18 horas• Lidocaína 1 a 4 mg/min
• Oferta inicial de oxigênio: 100%
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TRATAMENTO APÓS (RCE)
• Exames laboratoriais: eletrólitos e marcadores de lesão miocárdica
• Estudos → benefícios do controle Glicêmico (Guimarães HP et al, 2005) (Van den Berghe G
2001)• Proteção neurológica:
– indução de hipotermia terapêutica (32 a 34º C)– Todos os pacientes de PCR em FV/TV s/pulso extra-
hospitalar por 12 a 24h com RCE – Hemodinamicamente estáveis, porém em coma
22,25,26,28. Em outros ritmos é opcional 26-28.
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• Quando Cessar os Esforços?– A decisão é individualizada 22,23– Influenciada pelas condições pré-PCR– Qualidade do atendimento– Desejos manifestados pelo paciente antes da
perda de consciência
TRATAMENTO APÓS (RCE)
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ESTADO NEUROLÓGICO– Avaliação da resposta motora ao estímulo doloroso (Escala
de Glasgow) – Pesquisa dos reflexos de tronco (reação pupilar à luz,
reflexo córneo-palpebral) – Determinados logo após a reanimação e 24 e 48h depois– A ausência de resposta pupilar, reflexo córneo-palpebral e
resposta motora após 24h da reanimação = péssimo prognóstico
– Evolução para o estado vegetativo persistente (olhos abertos, sem nenhum tipo de interação) = prognóstico reservado
PROGNÓSTICO
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• Conhecimento e atualização das recomendações das novas diretrizes do ILCOR
• otimizar o atendimento às PCR dos pacientes críticos• Grande ênfase atual: manter compressões de qualidade, sem
interrupções• somente o suporte básico de vida foi capaz de mostrar
melhora de sobrevida hospitalar • Expectativa: novo algoritmo → melhora da sobrevida em
longo prazo, com prognóstico neurológico.
CONCLUSÃO
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