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UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE
FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN Y ECONOMÍA
Departamento de Gestión y Políticas Públicas
El nuevo modelo de salud en chile
La influencia sistémica en su estructura
Pablo Antonio Rodo Pérez
Profesor Guía: Jorge Acosta
Seminario para optar el título de
Administrador Público
Santiago – Chile
2017
© Pablo Antonio Rodo Pérez, 2017
Algunos derechos reservados. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-
NoComercial-Chile 3.0. Sus condiciones de uso pueden ser revisadas en:
http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/cl/
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Resumen
La presente investigación puede ser dividida en tres grandes partes; primero se describe el nuevo
modelo de salud llamado “modelo de atención integral de salud familiar y comunitario” que es puesto
en marcha en Chile desde la reforma en salud del año 2002, respondiendo preguntas como: ¿Qué
es un sistema de salud?, ¿Cómo se estructura el sistema de salud nacional?, ¿En qué consiste el
nuevo modelo de salud integral? Para dar respuesta a estas preguntas recopilaremos información
proveniente principalmente de las instituciones que componen el sistema nacional de servicios de
salud.
Una segunda parte desarrollará un análisis organizacional correspondiente principalmente al
Ministerio de Salud (nivel central), puesto que, identificamos que es la institución/organización de
mayor importancia (definido por sus deberes y responsabilidades en la salud pública) y también,
aunque con menor profundidad un análisis organizacional correspondientes a los centros de salud
(nivel territorial). El análisis organizacional consta de interpretar las características de cada
organización (nivel central y territorial) para identificar el enfoque sistémico que cada una de estas
poseen en su estructura organizacional.
Finalmente terminaremos haciendo una relación teórica (conclusión final del objetivo general
establecido en el marco lógico) entre el nuevo modelo de salud integral y la estructura organizacional
con enfoque sistémico que MINSAL y los centros de salud han incorporado.
Palabras claves: Modelo de salud integral, Enfoque sistémico, Estructura organizacional.
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Tabla de contenido
Capítulo 1: Marco lógico ..................................................................................................................... 1
1.1. Introducción ............................................................................................................................. 1
1.2. Definición del Problema ........................................................................................................... 3
1.3. Objetivos .................................................................................................................................. 4
1.3.1 Objetivo General ................................................................................................................ 4
1.3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................................... 4
1.4. Justificación .............................................................................................................................. 4
1.5 Límites ....................................................................................................................................... 4
1.6. Metodología ............................................................................................................................. 5
1.6.1 Enfoque cualitativo de la investigación .............................................................................. 5
1.6.2 Alcance Descriptivo de la investigación/exploratorio ........................................................ 7
Capítulo 2: Marco teórico ................................................................................................................... 9
2.1. Teorías Relevantes ................................................................................................................... 9
2.1.1 Enfoque sistémico .............................................................................................................. 9
2.1.2. Estructura Organizacional ............................................................................................ 14
2.2. Investigaciones previas .......................................................................................................... 18
2.2.1. Manual de Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de
salud familiar y comunitaria. Dirigidos a Equipos de Salud ...................................................... 18
2.2.2. Modelo de atención integral de salud. Serie de cuadernos N°1 ..................................... 18
2.2.3. Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos
de la Red de Atención de Salud. Serie de cuadernos N°18 ....................................................... 19
2.2.4. Objetivos sanitarios 2000-2010. Serie de cuadernos N°5 ............................................... 19
2.2.5. Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. Serie de cuadernos N°9 ............ 19
2.3. Marco Conceptual .................................................................................................................. 20
Capítulo 3: Realidad Nacional ........................................................................................................... 27
3.1. Sistema de salud ..................................................................................................................... 27
3.1.2 Cómo se organiza el actual sistema de salud en chile ......................................................... 27
3.2 Necesidades que llevaron al cambio de modelo de salud a uno Biopsicosocial ..................... 28
3.3. ¿En qué consiste el nuevo modelo de salud en Chile? .......................................................... 29
3.3.1 Características del nuevo modelo ........................................................................................ 30
Capítulo 4 Análisis Organizacional .................................................................................................... 34
iii
4.1 Introducción y establecimiento de los fundamentos que serán utilizados en el apartado de
análisis organizacional de la investigación. ................................................................................... 34
4.2 Realidad organizacional nacional ............................................................................................ 36
Capítulo 5 Conclusiones .................................................................................................................... 41
5.1 Respecto al modelo del modelo de atención integral de salud. ............................................. 41
5.2. Respecto al análisis organizacional ........................................................................................ 41
5.3. Conclusiones Objetivo General .............................................................................................. 42
Referencias bibliográficas ................................................................................................................. 44
Anexos ............................................................................................................................................... 48
1
Capítulo 1: Marco lógico
1.1. Introducción
Desde la edad moderna hasta la edad contemporánea podemos identificar dos modelos de salud
que han sido concebidos para que cada país se desarrolle en torno a sus objetivos sanitarios. El
primer modelo es el de salud Biomédico-asistencialista, el cual “asume que la enfermedad se
caracteriza completamente por desviaciones de la norma de variables biológicas” medibles, es decir,
la presencia de una patología en concreto. Además de ser un modelo con un alto grado de influencia
de las teorías clásicas-mecanicistas tendientes al reduccionismo en este caso del paciente al
momento de concebir la salud de éste (Engel, 1977). Este modelo de salud puede ser identificado
durante 3 grandes etapas en la evolución del sistema de salud en Chile. Una primera etapa a través
de un marcado asistencialismo y sentido de caridad en servicios de salud locales. Luego
encontramos una segunda etapa en la cual vemos un Estado más comprometido con la salud
nacional que reconoce la necesidad de garantizar ciertos servicios creando un sistema de salud que
beneficie el desarrollo social con claro predominio de una planificación central que articular las
diferentes prestaciones locales de servicios de salud. Finalmente una tercera etapa que se sitúa
entre los años del quiebre institucional Nacional, en los cuales se implementan políticas neoliberales
en el área de la Salud, es decir, se disminuye el gasto público en salud y el financiamiento al antiguo
Servicio Nacional de Salud, además se modifica la estructura institucional de salud (se re-organizo
el Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas y se crea el Sistema Nacional de Servicios de
Salud) asumiendo por parte del Estado un rol subsidiario en salud, impulsando a la vez el nacimiento
de muchas instituciones de salud privadas. La expresión más fuerte de este modelo de salud se da
en la gestión clínica de los centros de salud al momento de tratar la enfermedad.
Luego del retorno a la democracia en la década de los 90´s, la salud vuelve como uno de los temas
más relevantes a la esfera de lo público (concepto de salud pública) y en este sentido se establece
que el objetivo principal es el fortalecimiento del sistema de salud “promoviendo la equidad y la
calidad en el acceso a la atención de salud"(OPS, 2000). Además, existen nuevos desafíos en
término de salud que Chile debe enfrentar que se deben principalmente a los cambios y fenómenos
a los que está expuesto la sociedad. Existe un cambio en el perfil epidemiológico y en la demografía
en Chile, es decir, enfermedades infectocontagiosas y crónicas, y un aumento del envejecimiento de
la población respectivamente. También las expectativas de la ciudadanía son cada vez mayores,
cada vez las exigencias de la sociedad aumentan al momento de querer recibir una salud pública de
calidad, que sea oportuna en la entrega de sus servicios, que los trate con dignidad y que los haga
participes activos de su propia salud.
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En presencia de los objetivos que se establece la salud pública y los cambios en salud que está
viviendo la sociedad, es que, el modelo biopsicosocial entra en la escena. “Este modelo integra las
variables biológicas, psicológicas y sociales al momento de hablar de salud, y no solo la ausencia
de enfermedad a la que el modelo Biomédico estaba acostumbrado. Enfoca su atención en el
paciente como ser un integral compuesto de sistemas que interactúan constantemente y que se ven
influenciados (al momento de enfermarse) por el medio ambiente. Considera a la familia como parte
fundamental en los procesos de salud del individuo, tanto como para generar costumbres que
puedan perjudicar la salud de uno de sus miembros, y su vez como el grupo más cercano al individuo
para generar las condiciones para que pueda sanar uno de sus miembros”. (Engel, 1977). Es por
todo esto que cuando en el año 2002 se comienza una fuerte reforma en salud Nacional, se comienza
a diseñar e implementar un modelo de salud que se desprende del modelo Biopsicosocial y que es
interpretado por esta reforma como el modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario.
Entre las características y requerimientos del modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitario podemos evidenciar importantes transformaciones la forma de generar la atención, en
las entidades que proveen dichos servicios y en la cultura de los usuarios. El nuevo modelo de
atención, de carácter integral, familiar y comunitario, hace suyas las demandas ciudadanas. Entiende
que la atención de salud debe ser un proceso continuo que se centra en el cuidado integral de las
familias, preocupándose de la salud de las personas antes que aparezca la enfermedad,
entregándoles herramientas para su autocuidado. Su énfasis está puesto en promover estilos de
vida saludables, en fomentar la acción multisectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar y
comunitaria para mejorar las condiciones de salud. (Subsecretaria de redes asistenciales/división de
gestión de la red asistencial, 2005)
Beneficios del modelo de atención integral de salud familiar y comunitario:
- Mejores resultados de salud a nivel poblacional
- Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios
- Mejor eficiencia global del sistema, menores costos
- Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud
Evidentemente la transición hacia el modelo de atención integral familiar y comunitario supone
cambios tanto técnicos-médicos, como la necesidad de re-diseñar una nueva estructura
organizacional que cumpla con los requerimientos del nuevo modelo, pues dependerá de la
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organización que posea el sistema de salud nacional, que sea posible la consecución de logros de
metas y objetivos (determinados por el nuevo sistema) de manera eficiente, eficaz y efectiva. De
hecho, la reforma en salud que promueve el nuevo modelo de atención integral familiar y comunitario,
no solo genera cambios médicos, sino tambien, fuertes cambios estructurales en la organización del
Ministerio de Salud como por ejemplo lo hace la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, creando dos
nuevas subsecretarias, la subsecretaria de salud pública y la subsecretaria de redes asistenciales.
Para finalizar podemos resumir que en la investigación se presenta una división del trabajo que
consiste en describir en que consiste el modelo de atención integral de salud familiar y comunitario,
y como este modelo existe en la realidad nacional. Tambien de misma forma como la estructura
organizacional se adapta al modelo de salud a través del enfoque sistémico (dada las características
y fundamentos del modelo de atención integral de salud familiar y comunitario), y así de esta forma
poder finalmente establecer las relaciones teóricas entre una estructura organizacional con enfoque
sistémico y el modelo de atención integral de salud comunitario y familiar.
1.2. Definición del Problema
En Chile se produce un cambio de paradigmas en la forma de concebir un sistema de salud, pasando
de uno Biomédico-asistencialista, a un modelo biopsicosocial centrado en la familia que el MINSAL
tradujo como modelo integral de salud familiar. Este cambio tiene grandes implicancias en cuanto a
la forma de entender y tratar la salud, pero no sólo en términos médicos, sino también como deben
estructurarse las organizaciones vinculadas al sistema de salud para que este cambio de modelo
sea sostenible en el tiempo y pertinente a los objetivos y requerimientos establecidos para las
exigencias nacionales en materia de salud pública.
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1.3. Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Investigar qué relación se establece entre el nuevo modelo de salud con enfoque biopsicosocial y el
enfoque sistémico al momento de establecer una estructura organizacional pertinente a los
requerimientos del Ministerio de Salud.
1.3.2 Objetivos Específicos
a) Describir como el modelo de atención integral familiar y comunitario se expresa en la realidad
nacional.
b) Describir como se ordena el sistema de salud nacional, centrando la atención en la estructura
organizacional central (MINSAL) y local (centro de salud).
1.4. Justificación
La presente investigación busca establecer relaciones teóricas formales entre el nuevo modelo de
salud integral, y la estructura organizacional de las instituciones del sistema de servicios de salud
nacional (específicamente nivel central “MINSAL y nivel territorial “centros de salud”), con la finalidad
de proponer avanzar en el enfoque sistémico de las organizaciones involucradas puesto que
concluiremos finalmente que es el concepto en común y tiene una función articuladora entre modelo
de salud y estructura organizacional.
1.5 Límites
El primer límite del presente estudio es el plano nacional, por lo tanto, tendremos que restringirnos a
la realidad nacional y por eso es que las fuentes de información que utilizaremos son del Sistema de
Servicios de Salud Nacional, principalmente de MINSAL, específicamente de la subsecretaría de
redes asistenciales, puesto que, las características del modelo de salud están determinadas por la
interpretación que hacemos de la realidad nacional.
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El segundo límite estará relacionado al análisis organización que contiene la investigación con
respecto a las organizaciones a observar; nivel central estará definido como MINSAL y centros de
salud como nivel territorial. Las teorías que serán utilizadas tienen sus límites en relación al enfoque
sistémico, y serán la teoría de la contingencia para el nivel central y las organizaciones matriciales
para el nivel territorial.
1.6. Metodología
El presente proyecto de investigación tiene un marcado enfoque cualitativo con un alcance de la
investigación descriptiva y en parte explicativo, puesto que, dada la naturaleza del tema de
investigación, este enfoque y los alcances de la investigación son los que mejor pueden interpretar
los resultados de los objetivos específicos, desarrollo y conclusiones obtenidas
1.6.1 Enfoque cualitativo de la investigación
“El enfoque cualitativo Utiliza la recolección de datos sin medición numérica para descubrir o afinar
preguntas de investigación en el proceso de interpretación”. (Sampieri, et al. 2006)
“Dentro del enfoque cualitativo existe una variedad de concepciones o marcos de interpretación,
como ya se comentó, pero en todos ellos hay un común denominador que podríamos situar en el
concepto de patrón cultural (Colby, 1996), que parte de la premisa de que toda cultura o sistema
social tiene un modo único para entender situaciones y eventos. Esta cosmovisión, o manera de ver
el mundo, afecta la conducta humana. Los modelos culturales se encuentran en el centro del estudio
de lo cualitativo, pues son entidades flexibles y maleables que constituyen marcos de referencia para
el actor social, y están construidos por el inconsciente, lo transmitido por otros y por la experiencia
personal. Grinnell (1997) y Creswell (1997) describen a las investigaciones cualitativas como
estudios:
- Que se conducen básicamente en ambientes naturales, donde los participantes se
comportan como lo hacen en su vida cotidiana.
- Donde las variables no se definen con el propósito de manipularse ni de controlarse
experimentalmente.
- En los cuales las preguntas de investigación no siempre se han conceptualizado ni definido
por completo.
- En los que la recolección de los datos está fuertemente influida por las experiencias y las
prioridades de los participantes en la investigación, más que por la aplicación de un
instrumento de medición estandarizado, estructurado y predeterminado.
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- Donde los significados se extraen de los datos y no necesitan reducirse a números ni deben
analizarse estadísticamente (aunque el conteo puede utilizarse en el análisis).
Neuman (1994) sintetiza las actividades principales del investigador cualitativo con los siguientes
comentarios:
- El investigador observa eventos ordinarios y actividades cotidianas tal como suceden en sus
ambientes naturales, además de cualquier acontecimiento inusual.
- Está directamente involucrado con las personas estudiadas y con sus experiencias
personales.
- Adquiere un punto de vista “interno” (desde dentro del fenómeno), aunque mantiene una
perspectiva analítica o una distancia como observador externo.
- Utiliza diversas técnicas de investigación y habilidades sociales de una manera flexible, de
acuerdo con los requerimientos de la situación.
- Produce datos en forma de notas extensas, diagramas, mapas o “cuadros humanos” para
generar descripciones bastante detalladas.
- Sigue una perspectiva holística (los fenómenos se conciben como un “todo” y no como
partes) e individual.
- Entiende a los participantes que son estudiados y desarrolla empatía hacia ellos; no solo
registra hechos objetivos, “fríos”.
- Mantiene una doble perspectiva: analiza los aspectos explícitos, conscientes y manifiestos,
así como aquellos implícitos, inconscientes y subyacentes. En este sentido, la realidad
subjetiva en sí misma es objeto de estudio.
- Observa los procesos sin irrumpir, alterar o imponer un punto de vista externo, sino tal como
son percibidos por los actores del sistema social.
- Es capaz de manejar paradojas, incertidumbre, dilemas éticos y ambigüedad.” (Sampieri, et
al. 2006)
“El enfoque cualitativo busca principalmente “dispersión o expansión” de los datos e información,
mientras que el enfoque cuantitativo pretende intencionalmente “acotar” la información (medir con
precisión las variables del estudio)” (Sampieri, et al. 2006)
“En las investigaciones cualitativas la reflexión es el puente que vincula al investigador y a los
participantes (Mertens, 2005). Así como un estudio cuantitativo se basa en otros previos, el estudio
cualitativo se fundamenta en sí mismo. El primero se utiliza para consolidar las creencias (formuladas
de manera lógica en una teoría o un esquema teórico) y establecer con exactitud patrones de
comportamiento en una población; y el segundo, para construir creencias propias sobre el fenómeno
estudiado como lo sería un grupo de personas únicas”. (Sampieri, et al. 2006)
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La investigación en gran parte se ha realizado gracias a la recolección de estudios anteriores,
revistas, papers, etc… en torno los modelos de salud biomédico y biopsicosocial y como estos
(nuestro foco de atención recae en el modelo biopsicosocial y el enfoque “Modelo de atención integral
de salud” que tiene el modelo en Chile) pueden requerir ciertas características/condiciones
institucionales con respecto a la estructura organizacional del sistema de salud nacional,
principalmente teniendo al Ministerio de Salud como actor principal, que puedan permitir que el
modelo de salud cumpla los objetivos establecidos.
También, existe un cambio de paradigmas sobre cómo vamos a entender el concepto de “Salud”, y
en este sentido vemos reflejada una de las preposiciones del enfoque cualitativo según Colby (1996)
la cual pone como un denominados común el patrón cultural. Esto porque se impulsan políticas
públicas de salud (promoción y prevención) que dependen en gran medida del grado de participación
comunitaria que retroalimente los procesos de promoción y prevención, junto también con el cambio
cultural que se de en las instituciones y/o servicios de salud públicos que proveen de salud y por
ultimo también a los equipos médicos que deben cumplir con los objetivos clínicos establecidos en
el nuevo marco de atención integral de salud (modelo biopsicosocial).
1.6.2 Alcance Descriptivo de la investigación/exploratorio
La investigación tiene un fuerte alcance descriptivo, puesto que, se presentan modelos de salud que
requieren ser descritos para entender su alcance, junto con esto se describe la realidad nacional con
respecto al enfoque de uno de los modelos (biopsicosocial), es decir, describir cómo se organiza el
sistema de salud nacional, explicar de dónde surge la necesidad de establecer el nuevo enfoque de
Atención Integral de salud y en que consiste. Luego de describir y explicar la parte de “salud”,
comienza la parte de “análisis organizacional” de la investigación, donde también es necesario
describir las características de la estructura organizacional con enfoque sistémico, por eso gran parte
del trabajo tiene un alcance descriptivo.
“Con frecuencia, la meta del investigador consiste en describir fenómenos, situaciones, contextos y
eventos; esto es, detallar cómo son y se manifiestan. Los estudios descriptivos buscan especificar
las propiedades, las características y los perfiles de personas, grupos, comunidades, procesos,
objetos o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis (Danhke, 1989), Es decir miden,
evalúan o recolectan datos sobre diversos conceptos (variables), aspectos, dimensiones o
componentes del fenómeno a investigar. En un estudio descriptivo se selecciona una serie de
cuestiones y se mide o recolecta información sobre cada una de ellas, para así (valga la redundancia)
describir lo que se investiga”. (Sampieri, et al. 2006)
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Luego de cumplir los requerimientos de descripción para entender el contexto de la investigación,
viene la interpretación y relación de algunos conceptos, específicamente lo planteado en los objetivos
específicos como “establecer las relaciones entre el modelo biopsicosocial (enfoque de atención
integral) y la estructura organizacional con enfoque sistémico”. Es por esto que tambien se considera
un alcance explicativo, dado que las naturalezas de este alcance “van más allá de la descripción de
conceptos o fenómenos o del establecimiento de relaciones entre conceptos; es decir, están dirigidos
a responder por las causas de los eventos y fenómenos físicos o sociales. Como su nombre lo indica,
su interés se centra en explicar por qué ocurre un fenómeno y en qué condiciones se manifiesta, o
por qué se relacionan dos o más variables”. (Sampieri, et al. 2006)
Es por esto que la investigación posee un doble alcance, con predominancia descriptiva. “Algunas
veces una investigación puede caracterizarse como exploratoria, descriptiva, correlacional o
explicativa, pero no situarse únicamente como tal. Esto es, aunque un estudio sea en esencia
exploratorio contendrá elementos descriptivos; o bien, un estudio correlacional incluirá componentes
descriptivos, y lo mismo ocurre con los demás alcances”. (Sampieri, et al. 2006)
“Asimismo, debemos recordar que es posible que una investigación se inicie como exploratoria o
descriptiva y después llegue a ser correlacional y aun explicativa”. (Sampieri, et al. 2006)
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Capítulo 2: Marco teórico
2.1. Teorías Relevantes
2.1.1 Enfoque sistémico
El enfoque sistémico es el resultado de la Teoría General de Sistemas aplicado a las organizaciones,
por lo tanto, precisaremos en qué consisten los sistemas (relacionando el contenido de la información
con el interés de nuestra investigación), como se caracterizan para luego decantar en el enfoque
sistémico propiamente tal.
Premisas básicas de la Teoría general de Sistemas (Berrien, 1968)
- Los sistemas existen dentro de sistemas. Cada sistema se constituye de subsistemas y, al
mismo tiempo, hace parte de un sistema más grande, el suprasistema. Cada subsistema
puede ser detallado en sus subsistemas componentes, y así en adelante. También el
suprasistema hace parte de un suprasistema aún más grande. Ese encadenamiento parece
ser infinito, Las moléculas existen dentro de células, que existen dentro de tejidos, que
componen a los órganos, que componen los organismos, y así en adelante.
- Los sistemas son abiertos. Es una consecuencia dé a premisa anterior. Cada sistema existe
dentro de un medio ambiente constituido por otros sistemas. Los sistemas abiertos se
caracterizan por un proceso infinito de intercambio con su ambiente para cambiar energía e
información.
- Las funciones de un sistema dependen de su estructura. Cada sistema tiene un objetivo o
finalidad que constituye su papel en el intercambio con otros sistemas dentro del medio
ambiente.
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La Teoría de sistemas se introdujo en la teoría administrativa por varias razones:
- La necesidad de una síntesis e integración de las teorías que la precedieron, esfuerzo
intentado sin mucho éxito por las teorías estructuralista y conductual. Todas las teorías
anteriores tenían un punto débil: el micro enfoque. Estas teorías lidiaban con muy pocas
variables de la situación total y se reducían a algunas variables impropias y que no tenían
tanta importancia en administración.
- La cibernética permitió el desarrollo y la operacionalización de las ideas que convergían para
una Teoría de sistemas aplicada a la administración.
- Los resultadas exitosos de la aplicación de la Teoría de sistemas en las demás ciencias.
El concepto de sistemas proporciona una visión comprensiva, inclusiva, holística y gestáltica de un
conjunto de cosas complejas dándoles una configuración e identidad total. El análisis sistémico, o
análisis de sistemas, de las organizaciones permite revelar lo "general en lo particular", indicando las
propiedades; generales de las organizaciones de una forma global y totalizadora, que no se revelan
por los métodos ordinarios de análisis científico. En total, la Teoría de sistemas permite
reconceptualizar los fenómenos dentro de un enfoque global, permitiendo la interrelación y la
integración de temas que son, en su mayoría, de naturalezas completamente diferentes. (Emery,
1978)
Hay dos tipos de sistemas según su naturaleza. Nosotros enfocaremos nuestra atención en los
sistemas abiertos, puesto que, son el tipo de sistema con enfoque sistémico que nos interesa por las
características descritas por Nascimento en 1972:
“El sistema abierto se encuentra en constante interacción dual con el ambiente. Dual, en el sentido
de que influye en él y también recibe influencia. Actúa al mismo tiempo, como variable independiente
y como variable dependiente del ambiente. El sistema cerrado no interactúa con el ambiente.
El sistema abierto tiene la capacidad de crecimiento, cambio, adaptación al ambiente y hasta auto-
reproducción bajo ciertas condiciones ambientales. El sistema cerrado no tiene esta capacidad. Por
lo tanto, el estado actual, final o futuro del sistema abierto no es, necesaria ni rígidamente,
condicionado por su estado original o inicial porque el sistema abierto tiene reversibilidad Mientras
el estado actual y futuro o final del sistema cerrado será siempre su estado original o inicial.
Es contingencia del sistema abierto competir con otros sistemas, lo que no ocurre con el sistema
cerrado”.
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Ahora lo importante para nuestro análisis está en aplicar estas características de sistemas
abiertos (que poseen enfoque sistémico) en las organizaciones:
- Comportamiento probabilístico y no determinista: Como todos los sistemas sociales, las
organizaciones son sistemas abiertos afectados por cambios en sus ambientes y que se
denominan variables externas. El ambiente incluye variables desconocidas e incontrolables.
Por esa razón, las consecuencias de los sistemas sociales son probabilísticas y no
determinísticas y su comportamiento no es totalmente previsible. Las organizaciones son
complejas y responden a muchas variables ambientales que no son totalmente
comprensibles. (Wieland y Ullrich, 1976)
- Las organizaciones como parte de una sociedad mayor, constituida de partes menores: Las
organizaciones se observan como sistemas dentro de sistemas. Los sistemas son
"complejos de elementos colocados en interacción". (Bertanlaffy, 1975)
- Interdependencia de las partes: La organización es un sistema social cuyas partes son
independientes pero interrelacionadas. "El sistema organizacional comparte con los
sistemas biológicos la propiedad de interdependencia de sus partes, de forma que el cambio
en una de las partes provoca impacto sobre las otras”. (Lawrence y Lorsch, 1972)
- Homeostasis o “estado de equilibrio”: La organización alcanza un estado firme, es decir, un
estado de equilibrio, cuando satisface dos requisitos: la unidireccionalidad y el progreso.
(Miller, 1965)
Unidireccionalidad o constancia de dirección: A pesar de los cambios en el ambiente o en la
organización, los propios resultados se alcanzan. El sistema sigue orientado hacia el mismo
fin, usando otros medios.
Progreso en relación con el fin: El sistema mantiene, en relación al fin deseado, un grado de
progreso dentro de los límites definidos como tolerables. El grado de progreso puede ser
mejorado cuando la organización alcanza el resultado con menor esfuerzo, con mayor
precisión y bajo condiciones de variabilidad.
Esos dos requisitos para alcanzar el estado de equilibrio, unidireccionalidad y progreso,
exigen liderazgo y compromiso de las personas con el objetivo final que se desea alcanzar.
Además, la organización; como un sistema abierto, necesita conciliar dos procesos
opuestos, ambos imprescindibles para su supervivencia, que son:
Homeostasis. Es la tendencia del sistema en permanecer estático o en equilibrio,
manteniendo inalterado su status quo interno. (Levy, 1992):
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Adaptabilidad. Es el cambio del sistema para ajustarse a los estándares requeridos en su
interacción con el ambiente externo, alterando su status quo interno para alcanzar un
equilibrio frente a (Miller, 1965)
- Frontera o límite: Frontera es la línea que demarca y define lo que se encuentra adentro y lo
que se encuentra afuera del sistema o subsistema. No siempre la frontera existe físicamente.
Los sistemas sociales tienen fronteras que se superponen.
Las organizaciones tienen fronteras que las diferencian de los ambientes. Las fronteras
varían en cuanto al grado de permeabilidad: son líneas de demarcación que pueden dejar
pasar mayor o menor intercambio con el ambiente. (Chiavenato, 2004)
- Morfogénesis: A diferencia de los sistemas mecánicos e incluso de los sistemas biológicos,
el sistema organizacional tiene la capacidad de modificarse a sí mismo y su estructura
básica: es la propiedad morfogénica de las organizaciones, siendo la característica que
identifica a las organizaciones. (Buckley, 1974)
- Resistencia: En lenguaje científico, la resistencia es la capacidad de superar el disturbio
impuesto por un fenómeno externo. Como sistemas abiertos, las organizaciones tienen
capacidad de enfrentar y superar perturbaciones externas provocadas por la sociedad sin
que desaparezca su potencial de auto-organización. La resistencia determina el grado de
defensa o de vulnerabilidad del sistema a presiones ambientales externas. Eso explica que
cuando una organización presenta elevada. (Chiavento, 2004)
Modelo de organización de Katz y Kahn: Este modelo aplica las características de un sistema
abierto a una organización. 1
- Importación (entradas): La organización recibe insumos del ambiente y depende de
suministros renovados de energía de otras instituciones o de personas. Ninguna estructura
social es autosuficiente o auto-contenida.
- Transformación (procesamiento): Los sistemas abiertos transforman la energía recibida. La
organización procesa y transforma sus insumos en productos acabados, mano de obra
capacitada, servicios, etcétera. Esas actividades acarrean alguna reorganización de las
entradas.
1 Extraído del capítulo 1 Kahn, R. L., & Katz, D. (1985). Psicología social de las organizaciones.
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- Exportación (salidas): Los sistemas abiertos exportan sus productos, servicios o resultados
para el medio ambiente.
- Los sistemas son ciclos de eventos que se repiten: El funcionamiento del sistema abierto
consiste en ciclos recurrentes de importación (transformación exportación). La importación
y la exportación son transacciones que involucran el sistema y sectores de su ambiente
inmediato, mientras la transformación es un proceso contenido dentro del propio sistema.
Las organizaciones reciclan constantemente sus operaciones a lo largo del tiempo.
- Entropía negativa: La entropía es un proceso por el cual, todas las formas organizadas
tienden al agotamiento, a la desorganización, a la desintegración y, al final, a la muerte. Para
sobrevivir, los sistemas abiertos necesitan moverse para detener el proceso entrópico y
reabastecerse de energía, manteniendo indefinidamente su estructura organizacional. Es un
proceso reactivo de obtención de reservas de energía que recibe el nombre de entropía
negativa o negentropía.
- Información como insumo, retroalimentación negativa y proceso de codificación: Los
sistemas abiertos reciben insumos, como materiales o energía, que se transforman o
procesan. Reciben también entradas de carácter informativo, que proporcionan señales a la
estructura sobre el ambiente y sobre su propio funcionamiento en relación a él.
- Estado de equilibrio y homeostasis dinámica: El sistema abierto mantiene una cierta
constancia en el intercambio de energía importada y exportada del ambiente, asegurando
su carácter organizacional y evitando el proceso entrópico. Así, los sistemas abiertos se
caracterizan por un estado de equilibrio: existe un influjo continuo de energía del ambiente
externo y una exportación continua de los productos del sistema, sin- embargo el cadente
de intercambios de energía y las relaciones entre las partes siguen los mismos. El estado
de equilibrio se observa en el proceso homeostático que regula la temperatura del cuerpo:
las condiciones externas de temperatura y humedad pueden variar, pero la temperatura del
cuerpo permanece. La tendencia más sencilla del estado de equilibrio es la homeostasis y
su principio básico es la preservación del carácter del sistema: el equilibrio casi estacionario
propuesto por Lewin (1947). Según ese concepto, los sistemas reaccionan al cambio o lo
anticipan por intermedio del crecimiento que asimila las nuevas entradas de energía en sus
estructuras. Los altos y bajos de ese ajuste continuo no siempre traen el sistema de regreso
a su nivel primitivo. Así, los sistemas vivos presentan un crecimiento o expansión, en la cual
maximizan su carácter básico, importando más energía de la necesaria para su salida con
la finalidad de garantizar su supervivencia y obtener algún margen de seguridad además del
nivel inmediato de existencia.
14
- Diferenciación. La organización, como sistema abierto, tiende a la diferenciación, es decir, a
la multiplicación y a la elaboración de funciones, lo que le trae también multiplicación de
papeles y diferenciación interna. Los estándares difusos y globales se sustituyen por
funciones especializadas, jerarquizadas y diferenciadas. La diferenciación es una tendencia
para la elaboración de estructura.
- Equifinalidad: Los sistemas abiertos se caracterizan por el principio de equifinalidad: un
sistema puede alcanzar, por una variedad de caminos, el mismo resultado final, partiendo
de diferentes condiciones iniciales. En la medida en que los sistemas abiertos desarrollan
mecanismos reguladores (homeostasis) de sus operaciones, la cantidad de equifinalidad se
reduce. Sin embargo, la equifinalidad permanece: existe más de una forma de que el sistema
produzca un determinado resultado, o sea, existe más de un camino para alcanzar un
objetivo. El estado estable del sistema puede ser alcanzado a partir de condiciones iniciales
diferentes y por medios diferentes.
- Límites o fronteras: Como un sistema abierto, la organización presenta límites o fronteras,
es decir, barreras entre el sistema y el ambienté. Los límites o fronteras definen la esfera de
acción del sistema, así como su grado de apertura (receptividad de insumos) en relación al
ambiente.
2.1.2. Estructura Organizacional
Dos definiciones de estructura organizacional
a) Cada actividad humana organizada da origen a dos requerimientos fundamentales y
opuestos: la división del trabajo entre varias tareas a desempeñar y la coordinación de estas
tareas para consumar la actividad. Así, la estructura de una organización puede ser definida
como la suma total de las formas en que su trabajo es dividido entre diferentes tareas y luego
es lograda la coordinación entre estas tareas. (Mintzberg, 1990)
b) Para la segunda definición existirán dos perspectivas. La primera señala que la estructura
de una organización es el patrón formal de actividades e interrelaciones entre las distintas
subunidades que la conforman. Nuestro modelo incluye dos aspectos importantes de la
estructura organizacional: Diseño de cargo y Diseño organizacional.
15
DISEÑO DE CARGO. El diseño de cargo se refiere al proceso mediante el cual los gerentes
especifican los contenidos, métodos y relaciones de los trabajos para satisfacer los
requerimientos de la organización y los individuales. Dan debe definir el contenido y deberes
de la posición del líder de unidad y la relación de la posición de cada miembro de su equipo.
DISEÑO ORGANIZACIONAL. El diseño organizacional se refiere a la estructura
organizacional en conjunto. Dan planea cambiar la filosofía y orientación de los equipos.
Este esfuerzo genera una nueva estructura de deberes, autoridad y de relaciones
interpersonales, la cual cree que encauzará el comportamiento de individuos y grupos hacia
un desempeño de calidad mejorado.
La segunda perspectiva se enfoca en las actividades realizadas como consecuencia de la
estructura. De acuerdo con esta perspectiva, el aspecto dominante de la estructura
organizacional es su padrón de regularidad. Esta definición enfatiza la persistencia y la
regularidad de las actividades. Nótese que esta definición no dice nada de la razón por este
padrón de regularidad, sólo que existe. Esta definición destaca que, dentro de las
organizaciones, se puede contar con que ciertas actividades ocurran rutinariamente. Por
ejemplo, las personas entran a trabajar en la mañana a las 8 A.M., marcan tarjeta, van a sus
puestos de trabajo y comienzan a hacer el mismo trabajo que estuvieron haciendo el día
anterior. Hablan con las mismas personas, reciben información de las mismas personas, y
son periódicamente (pero predeciblemente) evaluadas para efectos de promociones y
aumentos de sueldos. Sin estas actividades predecibles, la tarea de la organización no
podría llevarse a cabo. (Gibson, et al. 2001)
Dada las definiciones conceptuales de estructura organizacionales, podremos establecer que “la
estructura involucra los elementos estáticos de la organización y se refiere al arreglo de sus
componentes (división del trabajo, niveles jerárquicos, autoridad y responsabilidad,
departamentalización, amplitud de control, etcétera) y fue la principal preocupación de las teorías
basadas en el “modelo de máquina”. La deficiencia de ese enfoque no reside en el hecho de ser
equivocada, sino en el hecho de ser incompleta. Cambios en la estructura formal no llevan
necesariamente a cambios en la organización. (Gibson, et al. 2001)
Existen ciertas características de los procedimientos organizacionales que tienden a confundirse con
la estructura organizacional, es por esto que los autores destacan que “el proceso (procedimiento),
por otro lado, es dinámico y se refiere a las normas culturales que determinan el ambiente en la
organización, la calidad de las comunicaciones humanas, las funciones asumidas por las personas
16
dentro de sus grupos, las formas por las cuales los problemas se interpretan y se resuelven y cómo
se tornan las decisiones, los valores de la organización, el estilo de liderazgo y autoridad, la
competencia y la cooperación entre grupos. El desarrollo de la organización no se genera
únicamente por los cambios en la estructura organizacional. Además del cambio estructural, el DO
exige cambios en los procesos entre personas y grupos. Hay que moverse también en la cultura
organizacional” (Gibson, et al. 2001).
La estructura como una influencia en el comportamiento orientado a los
intereses organizacionales
“Ciertos procesos de comportamiento dan vida a una estructura organizacional. Cuando estos
procesos no funcionan bien pueden surgir problemas desafortunados. Nuestro modelo incluye dos
procesos de comportamiento que contribuyen a la relación organizacional eficaz: la comunicación y
la toma de decisiones” (Gibson, et al. 2001).
COMUNICACION. La supervivencia de una organización se refiere a la habilidad de conducción para
recibir, transmitir y guiarse por la comunicación. El proceso de la comunicación une la organización
a su entorno, así como a sus partes. La información fluye hacia y desde la organización y al interior
de ella. La información integra las actividades dentro de la organización.
TOMA DE DECISIONES. La calidad de la toma de decisiones en una organización depende del
seleccionar las metas apropiadas e identificar los medios para alcanzarlas. Con la buena integración
de factores de comportamiento y estructurales, la gerencia pue-de aumentar la posibilidad de que se
tomen decisiones de alta calidad. La experiencia de Sandy Sherman ejemplifica la incongruente toma
de decisiones que realizan las diferentes unidades de una organización (recursos humanos y
marketing) al contratar nuevos empleados. Las organizaciones confían en las decisiones individuales
y grupales. La conducción adecuada exige conocimientos acerca de ambos tipos de decisiones.
“La importancia de la estructura como fuente de influencia es tan ampliamente aceptada que algunos
expertos definen este concepto como aquellas características de la organización que sirven para
controlar o distinguir sus partes. La palabra clave de esta definición es control. Todos hemos
trabajado en organizaciones (hemos sido una de sus partes) y hemos experimentado la manera en
que nuestro comportamiento fue controlado. No fuimos al trabajo y sencillamente hicimos lo que
quisimos; hicimos lo que la organización quería que hiciéramos y por lo cual nos pagaba.
Renunciamos a la libre elección cuando comenzamos a hacer lo que nuestros trabajos exigían que
hiciéramos. Los trabajos son importantes características de cualquier organización” (Gibson, et al.
2001)
17
“Toda organización tiene una estructura de las tareas. De hecho, la existencia de la estructura
distingue a las organizaciones. Mientras la evidencia más visible de la estructura es el familiar
organigrama, los diagramas no son siempre necesarios para describir la estructura. De hecho,
pequeñas organizaciones pueden funcionar muy bien sin ellos siempre que todos entiendan lo que
deben hacer y con quién deben hacerlo”. (Gibson, et al. 2001)
“Pero las tareas no son el único aspecto de una organización. Nuevamente de la experiencia
sabemos que las organizaciones consisten en departamentos, divisiones, unidades, o cualquiera de
un sinnúmero de términos significando un grupo de tareas. Sin duda, su universidad está compuesta
de un número de departamentos académicos: administración, contabilidad, economía si Ud. está en
una escuela de negocios. Cada uno de estos departamentos contiene a individuos llevando a cabo
distintas tareas que se combinan para producir un efecto mayor que los esfuerzos de cualquier tarea
o departamento”. (Gibson, et al, 2001)
¿Por qué es necesario determinar una estructura organizacional? La estructura
como un comportamiento intencional y orientado hacia las metas
“Las organizaciones son intencionales y orientadas hacia las metas. Por lo tanto, la estructura de
dicha organización también es intencional y orientada hacia las metas. Nuestro concepto de la
estructura organizacional tomará en cuenta la existencia de intenciones y metas, y será nuestra
actitud que la gerencia debe considerar en la estructura en términos de su contribución hacia la
efectividad organizacional”. (Gibson, et al. 2001)
“La afirmación de que las estructuras organizacionales facilitan el logro de las metas
organizacionales supone que los gerentes saben cómo fusionar la estructura organizacional con las
metas de ésta, y que desean hacerlo. Es enteramente razonable reconocer que, en muchas
instancias, las estructuras organizacionales no contribuyen positivamente hacia el desempeño
organizacional porque los gerentes son incapaces, por capacitación o por intelecto, de diseñar una
estructura que guíe el comportamiento de individuos y grupos a conseguir altos niveles de
producción, eficiencia, satisfacción, calidad, flexibilidad y desarrollo. También es razonable
reconocer que, en algunas instancias, las estructuras organizacionales reflejan y contribuyen hacia
las metas personales de los gerentes a costa de las metas de la organización. Entonces, decir que
las estructuras organizacionales contribuyen positivamente hacia la efectividad organizacional
requiere hacer ciertas suposiciones respecto de las habilidades y motivaciones de quienes tienen el
poder para diseñarlas. La estructura de una organización está sin duda relacionada con el logro de
18
efectividad organizacional, aunque la naturaleza exacta de esta relación es inherentemente difícil de
conocer”. (Gibson, et al. 2001)
2.2. Investigaciones previas
Para desarrollar este apartado del marco teórico, haremos referencia a los manuales y series de
cuadernos que MINSAL creó con el fin de aportar al desarrollo e implementación del modelo integral
de salud familiar y comunitario
2.2.1. Manual de Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de
salud familiar y comunitaria. Dirigidos a Equipos de Salud
- El Manual de orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud
familiar y Comunitario es un documento necesario y esperado, en función de las amplias
necesidades que tienen los equipos de salud de avanzar en el cómo llevar a la práctica los
principios del Modelo de Atención Integral de Salud.
El presente Manual actualiza los fundamentos y alcances del Modelo de Atención Integral
de Salud, poniendo énfasis en la implementación, promoviendo un modelo de gestión con
enfoque territorial, con una organización de los servicios en redes y la prestación de
atenciones de salud con énfasis en la promoción de la salud y anticipación al daño; teniendo
como eje de intervención las personas, las familias y la comunidad. Para cumplir con estos
propósitos, es pertinente articular los esfuerzos, recursos y capacidades en la red de salud,
con la comunidad y la sociedad civil organizada.
2.2.2. Modelo de atención integral de salud. Serie de cuadernos N°1
- El presente documento sintetiza los fundamentos y características del modelo de atención
integral del sector público, y cómo se hace operativo a través de sus modelos de gestión.
Está dirigido a directivos y trabajadores del sector, quienes participan en la responsabilidad
de constitución y fortalecimiento de las Redes Asistenciales y aportan a la gestión de los
recursos de salud. El documento aborda los distintos ámbitos que competen al quehacer
territorial de las redes asistenciales, no incorporando aspectos de organización del sistema,
tales como recursos humanos, financieros, de inversión entre otros.
19
2.2.3. Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos
de la Red de Atención de Salud. Serie de cuadernos N°18
- La publicación de este manual, obedece a la necesidad de que cada equipo de salud,
independiente del establecimiento y punto de desarrollo del modelo en el que hoy se
encuentre, pueda contar con una guía de recomendaciones que refleje una visión, del
Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario llevado a la práctica diaria
y, que por tanto, los oriente sobre los pasos a seguir en el proceso de cambio e innovación
que implica este modelo de atención. El manual sintetiza la experiencia de los profesionales
que han trabajado sobre el tema desde los distintos niveles del sistema y del mundo
académico, muy en especial, de los equipos de salud familiar que desde el nivel local han
contribuido con tesón y generosidad a la construcción del modelo. Para todos ellos nuestro
reconocimiento.
2.2.4. Objetivos sanitarios 2000-2010. Serie de cuadernos N°5
- Los objetivos sanitarios para la década 2000-2010 nos dan la oportunidad de plantearnos
que queremos lograr en esta década y cuáles son las estrategias generales para ello. En
este documento se resume el trabajo realizado por un importante número de profesionales
de la salud pública chilena, que además, fue presentado y discutido en un sinnúmero de
instancias, con diferentes actores a lo largo del país.
Esta será la primera piedra y orientará la construcción de toda la propuesta de reforma,
poniendo la salud de la población y sus necesidades de atención como el pilar fundamental
del proceso.
2.2.5. Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. Serie de cuadernos N°9
- Este documento describe el modelo hospitalario tradicional, las tareas de cambio que hoy
enfrentamos y las principales estrategias para avanzar y se dirige a la gran cantidad de
personas que se comprometen con la gestión hospitalaria, particularmente en las redes
públicas.
Más que una norma, en esta publicación se encuentra la visión del Ministerio de Salud,
principalmente en el ámbito de la gestión clínica, como parte del proceso constante de
consolidación y concreción de una Reforma a la Salud aún en curso.
20
2.3. Marco Conceptual
Salud:
“Resulta difícil definir la salud, al igual que los procedimientos para mantener o recuperar una buena
salud, los cuales están determinados por la propia definición. El hecho de que todas las personas
tengan un cierto grado de salud (Bergdolt, 1999) y que esta adquiera numerosas formas (Almeida,
2000), cambiando en cada persona y en ciertos momentos de su vida, indica también que todas esas
formas podrían parecer aproximaciones parciales a un concepto único (Juárez, 2010, p. 6). Así, tanto
los procedimientos de evaluación como los de intervención, cambian, según la definición adoptada”.
(Juárez, 2011)
a) Salud negativa: “El antiguo concepto de la salud negativa, como ausencia de
enfermedad, se presentaba como tal concepto único. Esta definición mantiene una gran
vigencia actualmente. Esto es cierto en el ámbito de la asistencia profesional médica
(Sadegh-Zadeh, 2000) y, en general, en todos los campos de la salud (Juárez, 2010, p.
8). No solo eso, sino que casi ninguna persona querría tener un diagnóstico médico o
psicopatológico, es decir no querría tener una enfermedad o trastorno, lo que da mayor
validez a este concepto en la vida cotidiana de cada individuo. … “siendo la normalidad
una característica de la salud como ausencia de enfermedad (Boorse, 1987). En este
enfoque la enfermedad tiene una causa natural. (Boorse, 1975). (Juárez, 2011)
b) Salud Positiva: “… Por otra parte, el hecho de que la ausencia de enfermedad no
garantice la salud (Nordenfelt, 2000), indica que debe haber otra clase de salud no
asociada a la enfermedad. La salud positiva representa, parcialmente, esta perspectiva,
ya que no se centra en la enfermedad. Sin embargo, es necesario decir que una cosa
es la clase de relaciones entre la salud y la enfermedad, de las cuales no me ocupare
ahora, y otra cosa es en lo que se centran los diferentes enfoques, los cuales deberían
hacer explícita esa relación entre la salud y la enfermedad, lo que a menudo no hacen.
En la salud positiva caben dimensiones, tales como la salud social, física, intelectual,
espiritual y emocional (O’Donnell, 1989), propiciándose la interacción entre sus
componentes (Mezzich, 2005). También pueden existir indicadores molares del estado
de bienestar y de percepción de los individuos sobre su vida (Keyes, 2002),
caracterizándose la salud como una propiedad del nivel de la persona, pero no de niveles
inferiores, como los órganos (Nordenfelt, 1997b). Si añadimos a esto, que la salud puede
consistir en el hecho mismo de tener salud, de estar saludable (Kugelmann, 2003),
21
entonces la definición de la misma se multiplica infinitamente, ya que la vivencia de estar
sano es diferente en cada persona. (Juárez, 2011).
El Modelo de Atención Integral de Salud:
“Es el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que
se dirige más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas
en su integralidad física y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y
comunidades, que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente
físico, social y cultural”. (Subsecretaria de Redes Asistenciales Division de Atencion Primaria. (2013).
2.3.1 Sistema Nacional de Servicios de Salud
Ministerio de salud
“Nuestra Constitución establece diversas normas respecto de la organización y atribuciones de los
órganos del Estado, así como la posición institucional que ostentan. Al efecto, se preocupa de regular
el Gobierno; el Congreso Nacional; el Poder Judicial; el Ministerio Público; el Tribunal Constitucional;
Tribunal Calificador de Elecciones y los Tribunales Electorales Regionales; la Contraloría General
de la República; las Fuerzas Armadas, de Orden y Seguridad Pública; el Consejo de Seguridad
Nacional; el Banco Central; las Intendencias, Gobiernos Regionales, Gobernaciones y
Municipalidades. A lo anterior, se debe agregar el Consejo Nacional de Televisión, previsto en el
artículo 19 Nº 12, y las empresas del Estado, según el Nº 21 del mismo artículo.
A este respecto, la Carta Constitucional distingue entre el Gobierno y la Administración del Estado
(artículo n°38), como entidades que integran lo que tradicionalmente se ha denominado Poder
Ejecutivo. Ambas funciones, esto es, gobierno y administración, están entregadas al Presidente de
la República (artículo n°24), quien además es el Jefe de Estado.
Ahora bien, el Gobierno está compuesto fundamentalmente por el Presidente y los Ministros de
Estado, que son los colaboradores directos e inmediatos del Presidente. A su vez, a nivel regional y
provincial, se asignan funciones de gobierno a los Intendentes y Gobernadores, que son autoridades
de la exclusiva confianza del Presidente de la República.
Por su parte, la Administración del Estado puede ser comprendida como un complejo orgánico que
–por regla general– se encuentra bajo la dependencia o bajo la tutela o supervigilancia del Presidente
22
de la República. Su conceptualización siempre ha sido compleja, pero tradicionalmente se ha
utilizado un criterio negativo para dar cuenta de su alcance: se entiende que la
Administración comprende a todos aquellos órganos que no forman parte del Poder Legislativo o del
Poder Judicial. En este sentido, no forman parte del Gobierno y de la Administración del Estado el
Congreso Nacional (Cámara de Diputados y Senado); el Poder Judicial; el Tribunal Constitucional y
la Justicia Electoral. Por su parte, todos los demás órganos públicos están comprendidos dentro del
Poder Ejecutivo: el Presidente de la República, Ministerios, Intendencias, Gobernaciones,
Contraloría General de la República, Fuerzas Armadas y de Orden, Banco Central, Gobiernos
Regionales, Municipalidades, Consejo Nacional de Televisión y las empresas públicas.
A los órganos anteriores se deben agregar los servicios públicos creados por ley. Al efecto, el artículo
65 inciso 4º Nº 2 dispone que estos órganos pueden ser de distinta naturaleza: fiscales, semifiscales
o autónomos.
A su vez, por regla general, todas estas entidades deben estar bajo la dependencia o la tutela del
Presidente de la República, ya que a él le corresponde la función de gobierno y de administración
del Estado. El Presidente de la República es el que debe fijar las políticas y directrices que han de
guiar a todos los órganos que forman parte de la Administración del Estado, para lo cual se le otorgan
una serie de facultades, como el nombramiento de las máximas autoridades de la Administración,
su remoción o destitución, la asignación de recursos, etc. En esta función, sus colaboradores
inmediatos son los Ministros de Estado”. (Quinzcara, 2012)
“Al Ministerio de Salud le corresponde formular y fijar las políticas de salud que se desarrollan dentro
del territorio nacional. En consecuencia, tendrá entre otras las siguientes funciones y objetivos
(MINSAL, 2017):
1.- Ejercer la rectoría del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en materia de salud.
b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.
c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios.
d) La coordinación y cooperación internacional en salud.
e) La dirección y orientación de todas las actividades del Estado relacionadas a la provisión de
acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
23
2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y financieras a las que deberán
ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de prevención, promoción,
fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas.
3.- Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud, a través de las Secretarías
Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de la competencia que la ley asigne a otros
organismos.
4.-Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la población.
5.- Tratar datos con fines estadísticos y mantener registros o bancos de datos respecto de las
materias de su competencia.
6.- Formular el presupuesto sectorial.
7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas.
8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o Plan Nacional de
Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales y necesidades de las
personas.
9.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos
públicos que integran las redes asistenciales.
10.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, en todos sus niveles.
11.- Establecer los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud,
tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las
prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.
12.- Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales autorizados para
funciona.
13.- Establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores
individuales de salud legalmente habilitados para ejercer sus respectivas profesiones, esto es, de
las personas naturales que otorgan prestaciones de salud.
14.- Establecer, mediante resolución, protocolos de atención en salud. Para estos efectos, se
entiende por protocolos de atención en salud las instrucciones sobre manejo operativo de problemas
de salud determinados. Estos serán de carácter referencial y sólo serán obligatorios, para el sector
público y privado, en caso de que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar
en una resolución del Ministerio de Salud.
24
15.- Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solución de controversias sobre
responsabilidad civil de prestadores individuales e institucionales, públicos o privados, originada en
el otorgamiento de acciones de salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales correspondientes.
16.-Formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural en los programas
de salud”.
Superintendencia de Salud:
Supervigilar y controlar a las instituciones de salud previsional, velando por el cumplimiento de las
obligaciones que les imponga la ley en relación a las Garantías Explícitas en Salud, los contratos de
salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. (Ley N° 19.937, Artículo 107 inciso primero DFL N°
1 de 2005, de Salud)
Instituto de Salud Pública de Chile:
“El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público, que posee autonomía de gestión
y está dotado de personalidad jurídica y de patrimonio propio, dependiendo del Ministerio de Salud
para la aprobación de sus políticas, normas y planes generales de actividades, así como en la
supervisión de su ejecución”. (ISP. 2017)
Central Nacional de Abastecimiento:
“La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST), es una
institución pública, descentralizada dependiente del Ministerio de Salud, cuya misión es “contribuir
al bienestar de la población, asegurando la disponibilidad de medicamentos, alimentos, insumos y
equipamiento a la Red de Salud, mediante la gestión de un servicio de abastecimiento de excelencia,
eficiente y de calidad, para mejorar la salud de todas las personas que habitan en Chile”.
CENABAST gestiona los procesos de compra mandatados por el Ministerio de Salud, Subsecretaría
de Redes Asistenciales, Subsecretaría de Salud Pública, Fondo Nacional de Salud, Servicios de
Salud, Municipalidades y Corporaciones Municipales, y en general por las entidades que se
adscriban al Sistema Nacional de Servicios de Salud para el ejercicio de acciones de salud.
El servicio de intermediación corresponde a la consolidación de demanda de los clientes que
pertenecen al SNSS, Atención Primaria de Salud (APS) y extra-sistema, con el objeto de obtener un
volumen de compra que permita acceder a descuentos en el precio, atendiendo a los requerimientos
25
de los Programas del Ministerio de Salud (Subsecretaría de Redes Asistenciales y Subsecretaría de
Salud Pública). En este caso, la “consolidación de la demanda” es realizada por el Programa
Ministerial, quien mediante convenio solicita a CENABAST la compra los productos requeridos.
Los clientes son aquellos que mandatan a la Institución, vía portal web o por oficio, para la compra
de un producto determinado, y son quienes deben efectuar directamente el pago a los proveedores.
En este sentido, se debe precisar que, en la mayor parte de los casos, quien mandata la compra y
está autorizado para efectuar el pago, es la Subsecretaría de Salud Pública, el Servicio de Salud o
las Municipalidades, a través de la correspondiente División Financiera, Departamento de Salud o
Corporación Municipal según corresponda.
Fondo Nacional de Salud:
a) “El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el organismo público que administra los fondos
estatales destinados a salud en Chile, para dar cobertura a sus beneficiarios. (FONASA,
2017)
b) FONASA es la alternativa pública al sistema privado de salud, representado por las
Instituciones de Salud Previsional (Chile atiende, 2017).
Al igual que en el sistema de isapres, la permanencia en FONASA implica que los afiliados
(trabajadores dependientes e independientes) tienen la obligación de aportar mensualmente
el 7% de su sueldo imponible.
La afiliación a FONASA es el proceso a través del cual una persona pasa a formar parte del
sistema público de salud, pudiendo ser:
c) Trabajadores (dependientes e independientes).
d) Pensionados.
e) Otros grupos de personas.
Con esto, el afiliado y sus cargas familiares pueden acceder a prestaciones médicas en la
red pública o privada de salud”.
c) El Fondo Nacional de Salud es el organismo público encargado de otorgar cobertura de
atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud
26
en Fonasa, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través
de un aporte directo. (MINSAL, 2017)
Secretaria Regional Ministerial de Salud:
Artículo 61.- Los ministerios se desconcentrarán territorialmente mediante secretarías regionales
ministeriales, de acuerdo con sus respectivas leyes orgánicas, con excepción de los Ministerios del
Interior, Secretaría General de la Presidencia, de Defensa Nacional y de Relaciones Exteriores. (Ley
n° 19.175, orgánica constitucional sobre gobierno y administración regional. Biblioteca del congreso
nacional. Santiago, 8 de agosto de 2005)
Artículo 62.- Cada secretaría regional ministerial estará a cargo de un secretario regional ministerial,
quien, sin perjuicio de su condición de representante del o de los ministerios respectivos en la región,
será colaborador directo del intendente, al que estará subordinado en todo lo relativo a la
elaboración, ejecución y coordinación de las políticas, planes, presupuestos, proyectos de desarrollo
y demás materias que sean de competencia del gobierno regional. (Ley n° 19.175, orgánica
constitucional sobre gobierno y administración regional. Biblioteca del congreso nacional. Santiago,
8 de agosto de 2005)
27
Capítulo 3: Realidad Nacional
3.1. Sistema de salud
- “Todas aquellas actividades cuyo propósito primario es promover, restaurar o mantener la
salud” (OMS, 2000)
- “El resultado institucional del juego de fuerzas y tensiones sociopolíticas, donde la respuesta
organizada a las necesidades de salud, debe negociarse con múltiples intereses de los
actores, en el complejo de relaciones y decisiones involucradas” (Neri, 1982 & Elola, 1995).
Podemos inferir que un sistema de salud es la forma en cómo se estructuran diferentes
organizaciones y actores vinculados a éstas con la finalidad de alcanzar y mantener un bienestar
físico y psíquico de una población objetivo. Además de esto, un sistema de salud necesita de
recursos humanos, información, suministros, financiación, comunicaciones, transporte, etc… Es
decir, necesita de insumos, así como objetivos de corto y largo plazo que vayan configurando las
líneas de interés que el país requiera en términos que éste mismo se haya propuesto.
“Nuestro Sistema de Salud, se define como un Sistema basado en Atención Primaria, en donde
desde el Modelo de Atención Integral de Salud, se establecen los principios que orientan el quehacer
de los equipos de salud en la red asistencial, desde la anticipación al daño hasta la rehabilitación,
de manera cada vez más inclusiva de otras necesidades de salud en el espacio de la familia y la
comunidad”. (Subs. de Redes Asistenciales, 2013).
3.1.2 Cómo se organiza el actual sistema de salud en chile
El sistema de salud chileno está regido por leyes de la República. El Ministerio de Salud es la
institución que supervisa el cumplimiento de dichas leyes. El Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS) está constituido por el mismo, MINSAL y sus órganos dependientes, tales como: la
Superintendencia de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile, la Central Nacional de
Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), y la Secretaria Regional
Ministerial de Salud.
En cuanto a la organización de los establecimientos de salud en Chile, podemos diferenciar tres
niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria. Cada uno de estos niveles de atención poseerán
sus respectivas unidades en la red pública, que dependerán de las municipalidades o de los servicios
de salud. (Ver anexo 2.)
28
3.2 Necesidades que llevaron al cambio de modelo de salud a uno Biopsicosocial
Experiencia / Influencia Externa
En la década de los 70´s el mundo se encontraba polarizado en lo que conocemos como la guerra
fría, por este motivo el panorama político y económico era inestable alrededor del mundo,
acentuándose aún más en los países subdesarrollados. En este escenario la salud era tratada de
manera centralizada y localista, de manera deficitaria, aún bajo los paradigmas del modelo
biomédico, aunque con los primeros esbozos en querer promover algunas de las características que
destacan en el modelo biopsicosocial, como por ejemplo la preocupación de algunos gobiernos en
generar un mayor acceso a la salud en virtud de comprender las deficiencias e inequidades de
servicios de salud que cada sistema nacional tuviese respectivamente. El primer antecedente directo
es la Conferencia de Alma-Ata a la III Reunión Especial de Ministros de Salud convocada en Chile
en el año 1972. A partir de 1972, nace la idea de lo que sería la Atención Primaria de Salud como
estrategia para permitir el mayor acceso posible a toda la población.
En 1978 organizado por la OMS/OPS y UNICEF, se desarrolla en Kazajistán, la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, que marca un hito en el establecimiento
de los principios básicos de lo que es la atención primaria en salud. En esta conferencia se
establecen los 10 principios básicos de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar
un mejor nivel de salud de los pueblos. Para esto sería necesario vincular de manera coherente las
acciones por parte de los gobiernos, comunidad internacional y trabajadores de la salud, con el fin
de establecer y promover parte del nuevo modelo de salud biopsicosocial, expresado primeramente
como atención primaria en salud.
Experiencia / Influencia Interna
“El perfil epidemiológico en Chile ha cambiado significativamente en los últimos 50 años. Si
a mediados del siglo pasado las principales causas de muerte eran la mortalidad infantil, la
muerte de las madres en el momento del parto y las enfermedades infecciosas, hoy lo son
las enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, con alguna influencia todavía
de las enfermedades infecciosas.” (Subsecretaria de redes asistenciales. (2006). objetivos
sanitarios 2000 – 2010)
“Las estrategias de organización del sistema de salud han vivido cambios profundos para
enfrentar de manera adecuada las nuevas características epidemiológicas de la población,
los cambios en la tecnología médica, el nivel de gastos en salud y las exigencias de los
usuarios.” (Subsecretaria de redes asistenciales. (2006). objetivos sanitarios 2000 – 2010)
29
“El nuevo perfil epidemiológico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de
atención, cuyo diseño fue concebido para una época con otras necesidades. Una expresión
concreta de la limitada capacidad del sector público para atender a las nuevas demandas la
representan los prolongados tiempos que deben esperar las personas que necesitan ser
atendidas por un especialista, las llamadas "listas de espera"”. (Subsecretaria de redes
asistenciales, 2005)
“El modelo vigente es básicamente curativo y centrado en el hospital como la gran instancia
de resolución de los problemas de salud. Hoy en día este sistema se hace insuficiente para
enfrentar los nuevos desafíos encaminados a mejorar la salud de la población adulta y de
tercera edad. En este ámbito, los esfuerzos realizados para fortalecer la atención primaria
de salud han sido limitados, lo que se manifiesta en la aún insuficiente capacidad para
resolver los problemas emergentes mencionados anteriormente “(Subsecretaria de redes
asistenciales, 2005)
Podemos relacionar algunas de las características de influencias externas e internas,
específicamente el cambio epidemiológico que sufren las sociedades debidos a los contextos
situaciones que vive cada País y también la concepción de la salud como un derecho fundamental
que los Estados deben garantizar a la ciudadanía.
3.3. ¿En qué consiste el nuevo modelo de salud en Chile?
Esta es la definición que MINSAL tiene al respecto con el modelo de atención integral “Conjunto de
acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige – más que
al paciente o a la enfermedad como hechos aislados – a las personas, consideradas en su integridad
física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un
permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultura”.
Respecto a esto y para entender de manera concreta en que consiste el nuevo modelo vamos a
plantear los objetivos del modelo y cuáles son sus principales características
Objetivos:
1) “Acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción del usuario, mejorar
la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación del sistema simultáneamente, sin
privilegiar alguno de estos factores en desmedro de los otros”.
30
2) “Alcanzar un aumento creciente de las acciones de promoción y prevención, en relación a
las acciones asistenciales”.
3) Incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participación, donde el usuario y la
comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situación de salud.
4) Entregar una atención de calidad, con el uso de la tecnología adecuada, basada en la
evidencia, tanto en los establecimientos de atención ambulatoria como cerrada, acorde a los
nuevos requerimientos epidemiológicos y demográficos de la población.
3.3.1 Características del nuevo modelo
Según la Subsecretaria de redes asistenciales (2005), las características son:
1) Centrado en el usuario: El nuevo modelo promueve posicionar al usuario al centro del
sistema de salud, exigiendo sus derechos y cumpliendo con sus deberes. El deber del
usuario recaerá en colaborar y apoyar a todo este sistema de salud con respecto a su auto-
cuidado, generando conciencia personal de sus costumbres, y también conciencia social
traducida en participación ciudadana, sustituyendo así el rol paternalista tradicional que ha
tenido el Estado Nacional con respecto al cuidado de la ciudadanía.
2) Énfasis en lo Promocional y Preventivo: Esta característica es bastante relevante pues
precisamente es la que perfila la nueva forma de entender la salud, ya no de manera reactiva,
sino que anticipando a la enfermedad.
Esta característica es una política pública que trasciende al área de la salud y que necesita
de una red articuladora en la que involucra a diferentes instituciones que deben hacer
esfuerzos para hacer realidad ésta característica. Cabe destacar que como mencionamos
anteriormente la participación ciudadana junto con la red articuladora del sistema es salud
son la clave para poder otorgar este énfasis en lo promocional.
Por otro lado, el énfasis preventivo actúa sobre una población objetivo, es decir, focaliza los
requerimientos de la salud de acuerdo a los grupos de riesgo evaluando las intervenciones
en salud por niveles: Atención Primaria, Secundaria y Terciaria.
31
3) Enfoque de salud familiar: Este enfoque es aplicado en todos los niveles de atención
sanitario y busca integrar precisamente a la familia pues entiende que ésta interactúa
constantemente, independiente de que cada miembro pudiese presentar una enfermedad
distinta. De este modo se interpreta que cada familia tiene un ritmo de vida característico a
sus creencias, y que por lo tanto una forma de actuar frente a los problemas que se puedan
ir presentando (problemas que pudiesen repercutir en la salud de sus integrantes.
4) Integral: Esta característica relaciona al paciente y a la enfermedad como 2 conceptos que
deben tratarse conjuntamente, y no de manera aislada. Las dimensiones de esta
característica según la Subsecretaria de redes asistenciales/división de gestión de la red
asistencial, son:
- Personal: promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos; en sus
aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales.
- De continuidad: sano-enfermo (agudo, crónico, terminal), durante todas las etapas del Ciclo
Vital Individual y del Ciclo de Vida Familiar.
- De contexto: familia, barrio, escuela, trabajo, redes de apoyo social.
- Enfoque de salud intercultural, de género y de complementariedad con otras terapias de
salud.
Como primera conclusión establecemos que la relación y coordinación de la red de sistema de salud
es clave para el éxito de este modelo, puesto que debe estar condicionada para ser dinámica y fluida
entre sus partes, como por ejemplo la red de establecimientos de salud.
5) Centrado en la atención abierta o ambulatoria: Cambia el paradigma de la atención en salud
como un hecho cerrado-hospitalario, a una visión innovadora que promueve la atención
ambulatoria en los problemas de la salud a través de la atención primaria, otorgándole más
poder y prioridad a ésta.
Una de las ideas contenidas en esta nueva práctica seria a través de la tecnología lograr
ambulotarizar prácticas de diagnóstico y terapéuticas que permitan mantener la cohesión
familiar durante la enfermedad, también de paso disminuir los riesgos vinculados a la
hospitalización.
32
6) Participación en salud: Esta característica crea un espacio de participación ciudadana donde
se promueve al ciudadano que participe ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus deberes
que giran en torno a su salud. Es importante que tanto política (que exista el espacio
efectivamente) como técnicamente (equipos de trabajo e información completa por parte de
los involucrados, especialmente por parte del ciudadano) se pueda abordar este espacio con
la retroalimentación necesaria, abordando los problemas de salud conjuntamente, es decir,
entre los actores públicos y la ciudadanía, estableciendo controles de calidad en gestión.
7) Intersectorialidad: Esta característica es definida por la Subsecretaria de redes
asistenciales/división de gestión de la red asistencial como “la coordinación con otros
sectores sociales y gubernamentales para potenciar los componentes de la calidad de vida
que inciden fuertemente en la salud de la población”.
De esta manera MINSAL puede disminuir la incertidumbre vinculada a las políticas públicas
en salud del nuevo modelo, y tambien al mismo tiempo asegurar la eficacia y eficiencia que
puedan tener, puesto que como ya hemos mencionado anteriormente el modelo de salud
exigirá la comunicación e interacción fluida entre instituciones que anteriormente no se
consideraban influyentes en temas de salud, por ej. Ministerio de Educación (enseñar e
incorporar prácticas de estilo de vida saludable), Ministerio de Vivienda y Urbanismo (para
facilitar la construcción de espacios saludables y que promuevan la vida en familia),
Ministerio de Trabajo y Previsión social (para que los ingresos y la previsión que las familias
perciben les permita llevar un estilo de vida saludable), Ministerio del Medio Ambiente (para
que las condiciones del medio ambiente que nos rodean sea óptimas para mantener y
promover una buena salud).
8) Calidad: Este nuevo modelo evalúa su efectividad desde dos aristas, primero se mantienen
la preocupación por evaluar la calidad de los procesos técnicos-médicos vinculados a la
salud, pero al mismo también incorpora en su evaluación de calidad la percepción de la
ciudadanía con respecto a los actores de la red de salud que participan en el proceso.
9) Uso de Tecnología Apropiada: Los avances tecnológicos influyen de manera directa en la
forma de hacer práctica clínica, y al mismo tiempo generan interés por parte de los servicios
de salud que prestan sus servicios al sistema de salud. Se incorpora la creencia de utilizar
la tecnología apropiada en función de la prevención y promoción en salud.
10) Gestión de las personas trabajadores y trabajadoras de salud: Esta es una característica
que de cierta se vuelve requerimiento para todas las anteriores, puesto que busca preparar
al personal involucrado en el sistema de salud para que esté en sintonía con lo que propone
33
el modelo de salud. En síntesis, una atención oportuna, de buena calidad y con personal
competente en sus roles y tareas técnicas. "Para que este objetivo sea logrado, resulta
fundamental continuar con la inversión en formación y capacitación del personal, fomentar
el trabajo en equipo y la responsabilidad compartida en la satisfacción de los usuarios, y
empoderar a los trabajadores en cuanto a su desarrollo y el acoplamiento a su perfil de
competencia respectivo”.
34
Capítulo 4 Análisis Organizacional
4.1 Introducción y establecimiento de los fundamentos que serán utilizados en el apartado
de análisis organizacional de la investigación.
Para desarrollar este apartado analítico organizacional (pertinente a la relación que deseamos
establecer con la realidad nacional) es importante comprender primero que entenderemos por
organización. Según Chiavenato e interpretando las creencias de Fayol en cuanto a diferenciar
administración y organización, una organización tendrá un doble significado que se otorgará por
sentido de forma y función:
“Organización corno entidad social, en la cual las personas interactúan para alcanzar objetivos
específicos. En esta acepción, la palabra organización indica cualquier iniciativa humana intencional,
emprendida para alcanzar determinados objetivos. Las empresas constituyen un ejemplo de
organización social”. (Chiavenato, 2004)
“Organización como función administrativa y parte del proceso administrativo (planeación, dirección,
coordinación y control). En este sentido, organización significa el acto de organizar, estructurar y
destinar los recursos, definir los órganos encargados de la administración y fijar sus atribuciones e
interrelaciones”. (Chiavenato, 2004)
Entonces concluiremos que una organización es un grupo social conformado por personas, tareas y
administración, interrelacionadas en una estructura que responde a un sistema que busca el
cumplimiento de objetivos. No solo basta con que existan de manera aislada estos elementos
mencionados, sino que debe existir la voluntad de interactuar que está dada por las personas.
Para efectos del análisis organizacional utilizaremos como primer concepto caracterizado, el enfoque
sistémico, que es el “producto de la Teoría General de Sistemas. El enfoque sistémico se opone al
mecanicismo que divide organismos en agregados de células y propone una visión global e
integrada” (Chiavenato, 2004). El enfoque sistémico está presente en las diferentes teorías que
consideran que existe una relación directa entre el medio ambiente y la organización. Para realizar
el análisis organizacional consideraremos como referencia la teoría de la contingencia expuesta por
Burns y Stalker, ya que, la teoría de la contingencia toma en cuenta todas las teorías administrativas
anteriores dentro del punto de vista de la Teoría de sistemas. Los conceptos de las teorías anteriores:
se actualizan, redimensionan e integran dentro del enfoque sistémico para permitir una visión
conjunta … aceptó las premisas: básicas de la teoría de sistemas sobre la interdependencia y
naturaleza orgánica de la organización, del carácter abierto y adaptable de las organizaciones y de
la necesidad de preservar su flexibilidad en vista de los cambios ambientales. Sin embargo, como la
35
Teoría de sistemas es abstracta y de difícil aplicación a situaciones gerenciales prácticas, la teoría
de la contingencia permite medios para mezclar la teoría con la práctica dentro de una integración
sistémica.” (Chiavenato, 2004). En ésta teoría se presentan dos grandes modelos-estructuras
organizacionales que nos servirán para discriminar y concluir de manera clara finalmente porque
relacionaremos las organizaciones orgánicas con el modelo de atención integral de salud con
enfoque familiar y comunitario.
Burns y Stalker presentan dos tipos de modelos-estructuras organizacionales, por un lado,
reconocen las existencias de organizaciones mecanicistas, y por otro lado tambien reconocen la
existencia de organizaciones orgánicas. Esta clasificación estará dada por como la organización
percibe y actúa de acuerdo al ambiente en el cual se considera que existe.
“Sistemas mecanicistas: Las tareas se dividen por especialistas. Cada individuo ejecuta su tarea sin
la menor noción de las otras tareas de la empresa. La cúpula tiene la responsabilidad de 'cuidar de
la relación entre las tareas. Las atribuciones de cada función son claramente definidas. La interacción
es vertical entre superior y subordinado Las operaciones se regulan por instrucciones, reglas y
decisiones emitidas por los superiores. La jerarquía de mando se deriva de la suposición de que todo
el conocimiento sobre la firma y sus tareas sólo se encuentran en la cúpula de la empresa. La
administración se lleva a cabo por una jerarquía rígida y opera un sistema de información vertical
descendente y ascendente”. (Burns, Stalker, 1972)
“Sistemas orgánicos: Son sistemas adaptables a las condiciones ambientales inestables, cuando los
problemas y exigencias de acción no pueden fragmentarse y distribuirse entre especialistas en una
jerarquía definida. Las personas realizan sus tareas específicas a la luz del conocimiento que poseen
de las tareas de la empresa en su totalidad. Los trabajos son flexibles en términos de métodos,
obligaciones y poderes, pues deben ser continuamente redefinidos por interacción con otras
personas que participan de la tarea. La interacción es lateral y vertical. La comunicación entre
personas de categorías diferentes ocurre más por medio de la consulta lateral que del mando vertical.
No se atribuye omnisciencia a los superiores”. (Burns, Stalker, 1972)
Gracias a esta caracterización de modelos-estructuras organizacionales podremos identificar que el
modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario, requiere de un sistema
orgánico por las características de cada uno, especialmente por la retro-alimentación que busca el
modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y comunitario al momento de percibir los
problemas de salud, y considerar la percepción de la ciudadanía a través de la participación social
de ésta, la cual generalmente es dinámica, lo que organizacionalmente se acomoda y responde a la
visión cultural, social y biológica que tiene el modelo de salud integral con enfoque familiar y
comunitario. Toda esta relación será detallada en las conclusiones finales, por ahora nos interesa
describir las teorías y enfoques para entender el porqué de las relaciones que estableceremos.
36
4.2 Realidad organizacional nacional
Para efectos de nuestro interés identificaremos al sistema nacional de servicios de salud como una
gran organización que está compuesta por diferentes organismos, siendo el más relevante el
Ministerio de Salud, pues es éste quien establece las directrices en temas de Salud que involucran
al resto de organismos y servicios.
El Ministerio de Salud se divide en dos subsecretarias, de la cuales extraeremos algunos de los
objetivos estratégicos más relevantes para el ámbito de estudio de nuestra investigación (objetivos
estratégicos que se relaciones directamente con algunas de las características más relevantes del
modelo de salud biopsicosocial):
Subsecretaria de salud pública: “La misión de la Subsecretaría de Salud Pública es asegurar a todas
las personas el derecho a la protección en salud ejerciendo las funciones reguladoras, normativas y
fiscalizadoras que al Estado de Chile le competen, para contribuir a la calidad de los bienes públicos
y acceso a políticas sanitario-ambientales de manera participativa, que permitan el mejoramiento
sostenido de la salud de la población, especialmente de los sectores más vulnerables, con el fin de
avanzar en el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la década”. (Subse. De salud pública,
2017)
a) “Desarrollar políticas públicas que fomenten estilos y hábitos de vida saludables, a través
del fortalecimiento de los programas de prevención y promoción a nivel nacional y
regional, para fomentar en la población competencias de autocuidado y protección de
estilos de vida y entornos saludables, y mejorar la capacidad de detección temprana de
enfermedades que puedan ocasionar discapacidades”. (Subse. De salud pública, 2017)
b) “Fortalecer las políticas de salud pública orientadas a la reducción de inequidades de los
grupos en situación de riesgo, mediante la efectiva ejecución de acciones y programas
focalizados, para mejorar la calidad de vida de adultos mayores, mujeres, y niños en
situación de riesgo”. (Subse. De salud pública, 2017)
Subsecretaria de redes asistenciales: “Su misión es la de regular y supervisar el funcionamiento de
las redes de salud a través del diseño de políticas, normas, planes y programas para su coordinación
y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco
de los objetivos sanitarios, con calidad y satisfacción usuaria”
37
f) “Posicionar a la Atención Primaria de Salud como estrategia del sistema público,
mediante el refuerzo de su resolutividad y de la integralidad de la atención en base al
modelo con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria, para dar una respuesta más
efectiva a la población bajo control y contribuir a la eficiencia en el funcionamiento de los
diferentes niveles de complejidad de la red asistencial en salud y mejorar la calidad de
vida de la población”. (Subse. De redes asistenciales, 2017)
g) “Mejorar la disponibilidad, distribución y competencias del personal sanitario a lo largo
de la red asistencial en los diferentes niveles de complejidad, mediante el fortalecimiento
de la formación de médicos especialistas y el incremento de cargos asistenciales en los
establecimientos, que permitan avanzar en la calidad y equidad del acceso a la salud de
la población”. (Subse. De redes asistenciales, 2017)
38
Pre Reforma
Post Reforma
MINISTERIO DE SALUD
FONASA
El Ministerio de
Salud tiene la
función rectora
y normativa
Los Organismos
del Sector son
descentralizados,
supervisados por
el Ministerio, para
el cumplimiento de
políticas, planes,
programas y
normas.
SUPERINTENDENCIA
DE ISAPRES
SUBSECRETARIA
SERVICIOS DE
SALUD
HOSPITALES
(públicos y algunos privados
en convenio)
CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
(municipales)
Relación no jerárquica
INSTITUTO DE SALUD
PÚBLICA
CENTRAL DE
ABASTECIMIENTO
SECRETARIAS
REGIONALES
MINISTERIO DE SALUD
Superintendencia de Salud Servicios de Salud
Subsecretaría Publica
Subsecretaria de redes asistenciales
Relación no jerárquica
Centros de Atención Primaria
PRESTADORES
(PÚBLICOS Y PRIVADOS)
ISAPRES FONASA
Hospitales
Central de Abastecimiento
SEREMIS
INSTITUTO DE SALUD
PÚBLICA
Acredita Fiscaliza
39
El cambio más relevante en la estructura organizacional del MINSAL como hemos visualizado está
en la creación de las dos subsecretarias que hemos definido y caracterizado según los aspectos que
relacionaremos con el enfoque sistémico de organizaciones orgánicas. El segundo gran aspecto de
cambio es como los centros de salud (nivel local) se organizarán en torno al modelo de atención
integral de salud familiar y comunitario. En este sentido Ley 19.378, se establece que “las entidades
administradoras definirán la estructura organizacional de sus establecimientos de atención primaria
de salud y de la unidad encargada de salud en la entidad administradora, sobre la base del plan de
salud comunal y del modelo de atención definido por el Ministerio de Salud”.
Ley 19.378
Artículo 2°. - Para los efectos de la aplicación de esta ley, se entenderá por:
a) Establecimientos municipales de atención primaria de salud: los consultorios generales urbanos
y rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de establecimientos de salud administrados por
las municipalidades o las instituciones privadas sin fines de lucro que los administren en virtud de
convenios celebrados con ellas.
b) Entidades administradoras de salud municipal: las personas jurídicas que tengan a su cargo la
administración y operación de establecimientos de atención primaria de salud municipal, sean éstas
las municipalidades o instituciones privadas sin fines de lucro a las que la municipalidad haya
entregado la administración de los establecimientos de salud, en conformidad con el artículo 12 del
decreto con fuerza de ley N° 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980.
Artículo 56.- “Los establecimientos municipales de atención primaria de salud cumplirán las normas
técnicas, planes y programas que sobre la materia imparta el Ministerio de Salud. No obstante,
siempre sin necesidad de autorización alguna, podrán extender, a costo municipal o mediante cobro
al usuario, la atención de salud a otras prestaciones.
Las entidades administradoras definirán la estructura organizacional de sus establecimientos de
atención primaria de salud y de la unidad encargada de salud en la entidad administradora, sobre la
base del plan de salud comunal y del modelo de atención definido por el Ministerio de Salud”.
40
En termino de organización, los centros de salud “establecen un organigrama, el que orienta la
reorganización tanto a nivel del establecimiento, como dentro de los propios equipos de trabajo. La
organización matricial, que corresponde a un órgano articulador que debe en forma simultánea
responder a las normas programáticas provenientes del MINSAL y del Servicio de Salud
correspondiente, y a las necesidades de salud de la población. Además, desde el punto de vista
organizacional, la matriz también es útil para analizar la distribución del personal, tanto en los equipos
por sector como en los asesores técnicos” (Subsecretaria de redes asistenciales, 2005)
Que la organización de los centros de salud (Ver anexo) sea de manera “matricial” no cambia el
enfoque sistémico que hemos establecido para las estructuras organizacionales (a nivel central
MINSAL y a nivel local centros de salud), puesto que, se mantiene en la misma lógica de poseer un
enfoque sistémico dada las características de esta forma de organización:
“La matriz constituye un esquema participativo y flexible, pues depende de la colaboración de las
personas involucradas y enfatiza la interdependencia entre departamentos. La necesidad de
enfrentarse con la complejidad es una de las razones para su utilización, pues utiliza equipos
cruzados (funcionales y por producto/proyecto) como respuesta al cambio y a la innovación”
(Chiavenato, 2004). Se hace necesario este orden puesto así está definido el que hacer sanitario en
el modelo, en el ámbito de la atención primaria, basándose en equipos de salud multidisciplinarios y
de liderazgo horizontal.
41
Capítulo 5 Conclusiones
5.1 Respecto al modelo del modelo de atención integral de salud.
1° Conclusión
Este modelo de salud nace de la concepción biopsicosocial de la salud en el cual se considera al
individuo como un ser integral, es decir, que su salud no solo está definida por la ausencia de
patologías (biológicas), sino también, por factores sociales y psicológicos. Estas tres variables están
condicionadas por el medio ambiente, puesto que es este el medio por el cual podrán ser
influenciadas, y estas influencias respectivamente en la salud del individuo. Se podrá considerar
como medio ambiente directo a la familia y como medio indirecto las costumbres que posea el medio
entorno (barrio, comunidad).
2° Conclusión
Este modelo de salud busca y tiene como requerimiento esencial la participación ciudadana, es decir,
necesita de una retroalimentación de los usuarios para adaptarse al dinamismo y necesidades de
salud que se presentan en los diferentes espacios sociales. Cada espacio social será diferente de
otro según como interactúen las variables biológicas, psicológicas y sociales, condicionadas por la
cultura del lugar, las realidades económicas, geográficas, etc…
5.2. Respecto al análisis organizacional
1° Chile posee el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), constituido por el mismo MINSAL
y sus órganos dependientes, tales como: la Superintendencia de Salud, el Instituto de Salud Pública
de Chile, la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (Fonasa),
y la Secretaria Regional Ministerial de Salud. La investigación concentrara sus esfuerzos en la
estructura organizacional que posee MINSAL y los centros de salud locales. El modelo de atención
integral de salud familiar y comunitario cambia el paradigma de cómo concebir la salud pública, tras
la reforma de salud del año 2002, el MINSAL es descompuesto en dos subsecretarias. La
subsecretaria de salud pública y la subsecretaria de redes asistenciales. La reforma busca “articular
redes de servicios que vayan superando la gestión burocrática y jerárquica; superando la línea
divisoria entre actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación; superando las
barreras gerenciales y funcionales entre el nivel primario y el especializado aumentando la capacidad
de resolución; articulando la complementariedad entre prestadores públicos y privados de diverso
42
tipo; garantizando la continuidad de la atención; aumentando la participación de las personas y el
grado de control social” “(Subsecretaria de redes asistenciales/división de gestión de la red
asistencial, 2005). Todas estas metas/objetivos son responsabilidad de los centros de salud que
poseen una estructura organizacional matricial (en el ámbito local/territorial) y la subsecretaria de
redes asistenciales en el ámbito nacional. En resumen, el proceso de implementar un nuevo sistema
de salud tras la reforma tiene a la vez una clara intencionalidad de modernización del Estado.
2° Las organizaciones del Sistema Nacional de Salud (según la teoría de a contingencia) son de
carácter orgánico, dadas las características del modelo de atención integral de salud familiar y
comunitario, y las intenciones de la reforma de salud (ya mencionadas en las conclusiones n°.2)
vinculadas a la subsecretaria de redes asistenciales y centros de salud. Esta afirmación puede ser
complementada, aún más, considerando los fundamentos teóricos en los cuales caracterizamos a
las organizaciones (tanto nivel central como nivel territorial) como sistemas abiertos, es decir, que
poseen un enfoque sistémico aplicado a la organización (ejemplo, modelo de katz y kahn).
5.3. Conclusiones Objetivo General
La estructura organizacional que el modelo de atención de salud integral familiar y comunitario exige
a las organizaciones del Servicio Nacional de Salud requiere tener un enfoque sistémico, dado que,
las identificamos como organizaciones orgánicas
Características del modelo de salud integral que se relacionen al concepto de sistema abierto
(enfoque sistémico) aplicado a las organizaciones propuesto por Katz y Kahn:
- Participación ciudadana: Esta es la característica que permitirá a la organización percibir las
necesidades del medio ambiente, utilizando como herramienta principal la Atención Primaria en
Salud. Esta característica del modelo de salud se relaciona directamente con la característica de
“Entradas” que poseen los sistemas abiertos en las organizaciones, homeostasis dinámica y estado
de equilibrio, e información como insumo, retroalimentación negativa y proceso de codificación.
- Creación de las subsecretarías ministeriales: La creación de ambas subsecretarias es clave en la
nueva estructura organizacional de MINSAL, puesto que, desconcentran las funciones del ministerio.
Esta característica del modelo de salud se relaciona directamente con las características de
transformación, entropía negativa y diferenciación (tomando como referencia que nacen del
Ministerio de Salud).
43
- Intersectorialidad: Las acciones de promoción y prevención de la salud trascienden a la
institucionalidad de la salud y requiere la acción coordinada de todas las instituciones que puedan
ayudar a la promoción y prevención. Esta característica es una de las más representativas en lo que
corresponde a un sistema abierto, por lo tanto, enfoque sistémico. La capacidad de situar sistemas
y subsistemas, característica identificada por Katz y Kahn como limites o fronteras.
- Gestión de redes: Esta característica tiene tres objetivos principales: fortalecimiento de atención
primaria de salud, transformación hospitalaria y la rearticulación de la red asistencial. Del primer
objetivo se desprenden las características de la APS que ya hemos mencionado que son coherentes
con el enfoque sistémico. El segundo objetivo se refiere a la transición de una gestión que persigue
fomentar e impulsar la ambulatorizacion. El tercer objetivo se refiere a mejorar la comunicación de
los centros de salud con la red asistencial, estableciendo una planificación estratégica clara y definida
en pro del objetivo. Las características de sistemas abiertos aplicadas a las organizaciones que
proponen Katz y Kahn en este caso serían equifinalidad, RT, límites o fronteras, diferenciación.
44
Referencias bibliográficas
Almeida, N. (2000). O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Revista Brasileira de
Epidemiologia, 3(1-3), 4-20.
Bergdolt, K. (1999). History of Medicine and Concepts of Health. Croatian Medical Journal,
40(2). Recuperado el 17 de octubre de 2009 de
http://www.cmj.hr/1999/40/2/10234052.pdf
Berrien, F. (1968). General and Social Systems, New Brunswick, N. J., Rutgers University Press.
Bertalanffy, L. (1975). General Systems Theory, p. 33
Boorse, C. (1975). On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs
5, 49–68.
Boorse, C. (1987). Concepts of health. En Van-DeVeer, D., & Regan, T. (Eds.). Health care ethics:
An introduction. (pp. 359-393). Philadelphia, USA: Temple University Press.
Buckley, W. (1974). A Sociología e a Moderna Teoría dos Sistemas, Sáo Paulo: Ed. Cultrix, pp.
92-102.
Bums, T. & Stalker, G. (1961) The Management of Innavation, Londres, Tavistock Publications.
Campo, C. (2012). Modelo de salud familiar en Chile y Mayor resolutividad de la atención
primaria de salud: ¿contradictorios o complementarios? Medwave.
Celedón, L. (2013). El sistema de salud como determinante de la salud poblacional. Revista
Chilena de Salud Pública, 17(2), p-162.
Central Nacional de Abastecimiento, (2017). Recuperado de: www.cenabast.cl/
Chiavenato, I. (2004). Introducción a la Teoría General de la Administración, Séptima Edición,
McGraw-Hill/ Interamericana editores.
Colby, B. (1996). Cognitive anthropology. En D. Levinson D. y M. Ember M. (Eds.). Encyclopedia
of Cultural Anthropology (pp. 209-215). Nueva York: Henry Holt.
Cordero, E. (2012). La Administración del Estado en Chile y el concepto de autonomía. aa. vv.
La Contraloría General de la República, 85, 1927-2012.
Danhke, G. (1989). Investigación y comunicación. En C. Fernández-Collado y G. L. Danhke (Eds.).
La comunicación humana: Ciencia social (pp. 385-454). México: McGraw-Hill.
Elola et al. (1995) Health Care in Western Europe. American Journal of Public Health, 85 (10).
45
Emery, F. (1972). Systems Thinking, Middlesex. England, Penguin Books, p. 8.
Fondo Nacional de Pensiones, (2017).
Garcia, R. (1991). Calidad de vida. Aproximación histórica conceptual. En Boletín de psicología
30 (págs. 55-94).
Instituto de Salud Pública, (2017). Recuperado de: http://www.ispch.cl/
Juárez, F. (2010). Salud y calidad de vida. Marcos teóricos y modelos. Madrid, España: Dykinson.
Juárez, F. (2011). El concepto de salud: Una explicación sobre su unicidad, multiplicidad y los
modelos de salud. International Journal of Psychological Research, 4(1).
Kahn, R., & Katz, D. (1985). Psicología social de las organizaciones.
Keyes, C. (2002). The mental health continuum: From languishing to flourishing in life. Journal
of Health and Social Behavior, 43, 207–222.
Kugelmann, R. (2003). Health in the Light of a Critical Health Psychology. Psicología desde el
Caribe, 11, 75-93.
Lawrence, P. & Lorsch, J. (1972). Desenvolvimento Organizacional Diagnóstico e o
desenvolvimento de organizações diagnóstico e ação, pp. 9-10.
Levy, A. (1992) Competitividade Organizacional, Sao Paulo, Makron Books, 1992.
Lewin, K. (1947). "Frontiers in Group Dynamics: Concept, Methad, and Reality in Social
Science", Human Relations 1 (1), pp. 5-41.
Ley N° 19.937, Artículo 107 inciso primero DFL N° 1 de 2005, de Salud
Ley n° 19.175, orgánica constitucional sobre gobierno y administración regional. Biblioteca del
congreso nacional. Santiago, 8 de agosto de 2005)
Mertens, D. (2005). Research and evaluation in Education and Psychology: Integrating diversity
with quantitative, qualitative, and mixed methods (2a. ed.). Thousand Oaks: Sage.
Mezzich, J. (2005). Positive Health: Conceptual Place, Dimensions and Implications.
Psychopathology, 38,177-179.
Miller, J. (1965). Living Systems: Basic Concepts, Behaviornl Science, p. 196.
Ministerio de Salud, (2017). Recuperado de: www.minsal.cl
Mintzberg, H. (1990). Diseño de organizaciones eficientes. El Ateneo.
46
Nascimento, K. (1972) A Revolução Conceptual Administrado: Implicações para Formulação de
Funções e funções essenciais de um executivo. Journal da Administração Pública, 6 (2),
p. 33.
Neri A. (1982) Salud y Política Social. Buenos Aires: Hachette ediciones
Neuman, W. (1994). Sodal research methods: Qualitative and quantitative approaches (2a.
ed.). Needham Heights: Allyn and Bacon.
Nordenfelt, L. (1997b). On holism and conceptual structures. Scandinavian Journal of Public
Health, 25(4), 247-248
Nordenfelt, L. (2000). On the Place of Fuzzy Health in Medical Theory. Journal of Medicine and
Philosophy, 25(5), 639–649.
O’Donnell, M. (1989). Definition of health promotion: part III: expanding the definition.
American Journal of Health Promotion, 3, 3-5.
OCHISAP. (s.f.) (2017). Observatorio Chileno de la Salud Pública. Recuperado el 29 de Marzo de
2017, de Observatorio Chileno de la Salud Pública:
http://www.ochisap.cl/index.php/organizacion-y-estructura-del-sistema-de-
salud/desarrollo-historico-del-sistema-de-salud
OMS/OPS & UNICEF. (1978). Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-
Ata, (pág. 3). Kazajistán.
Sadegh-Zadeh, K. (2000). Fuzzy health, illness and disease. The Journal of Medicine and
Philosophy 25, 605– 638
Sampieri, H et al. (2006). Metodología de la investigación (4°edicion). México: McGraw-Hill.
Subsecretaria de Redes Asistenciales División de Atención Primaria. (2013). Orientaciones para
la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
MINSAL
Subsecretaria de Redes Asistenciales, (2002). Objetivos sanitarios 2000-2010. Serie de
cuadernos N°5. MINSAL
Subsecretaria de Redes Asistenciales, (2005) Modelo de atención integral de salud. Serie de
cuadernos N°1. MINSAL
Subsecretaria de Redes Asistenciales, (2008) Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar
y Comunitario en Establecimientos de la Red de Atención de Salud. Serie de cuadernos
N°18. MINSAL
Subsecretaria de Redes Asistenciales, (2008). Modelo de gestión de establecimientos
hospitalarios. Serie de cuadernos N°9. MINSAL
47
Subsecretaría de salud pública, (2010). Recuperado de: http://web.minsal.cl/secretarias-
regionales-ministeriales-de-salud/
Taylor, S. (1986). Health psychology. New York: Random House.
Wieland, G., & Ullrich, R. (1976). Organizations, Behavior, Design and Change. Homewood, D,
& Irwin, R. Inc., p. 7,
World Health Organization. (2017) World Health Organization. Obtenido de World Health
Organization: http://www.who.int/topics/health_systems/es/
World Health Organization (2000). The world health report 2000 - Health systems: improving
performance. Geneve: World Health Organization.
48
Anexos
1) http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19004&
Itemid=270 (OMS/OPS y UNICEF. (1978). Conferencia Internacional sobre Atencion
Primaria de Salud. Alma-Ata, (pág. 3). Kazajistán.)
2)
(OCHISAP. (s.f.). Observatorio Chileno de la Salud Pública. Recuperado el 29 de Marzo de 2017, de
Observatorio Chileno de la Salud Pública: http://www.ochisap.cl/index.php/organizacion-y-
estructura-del-sistema-de-salud/desarrollo-historico-del-sistema-de-salud)
49
3)
Narbona, K., & Durán, G. (2008). Caracterización del Sistema de Salud Chileno. Enfoque laboral,
sindical e institucional. Informe elaborado para el proyecto Araucaria. Santiago, Chile.
50
4)
Principales cambios en el perfil epidemiológico en Chile
a) Cambio demográfico en la población chilena. Envejecimiento de la población)
(Subsecretaria de salud pública, 2010. MINSAL)
51
(Subsecretaria de salud pública, 2010. MINSAL)
(Subsecretaria de salud pública, 2010. MINSAL)
52
b) Cambio en las causas de mortalidad. Cambio en el perfil epidemiologico.
(Subsecretaria de salud pública, 2010. MINSAL)