universidad de jaÉn facultad de ciencias de...

UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Trabajo Fin de Grado

Indicaciones y factores asociados al parto por cesárea

Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno

Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano

JUNIO, 2015

Fa

cult

ad

de

Cie

nci

as

de

la S

alu

d

Gra

do e

n E

nfe

rmer

ía

Ana Isabel Martínez Moreno Universidad de Jaén

2

UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Trabajo Fin de Grado

INDICACIONES Y

FACTORES

ASOCIADOS AL

PARTO POR

CESÁREA

Alumna: Ana Isabel Martínez Moreno

Tutor: Juan Miguel Martínez Galiano

JUNIO, 2015

Fa

cult

ad

de

Cie

nci

as

de

la S

alu

d

Gra

do e

n E

nfe

rmer

ía


3

ÍNDICE

1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE………………………………………………………………………………………4

2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………5

2.1. Definición de embarazo………………………………………………………………………………………5

2.2. Tipos de embarazo según el riesgo………………………………………………………………..…..6

2.3. Definición de parto……………………………………………………………………………………………..7

2.4. Tipos de parto……………………………………………………………………………………………………..8

2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén……………………..….…………..10

2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén………………………………………………….11

2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de

cesáreas……………………………………………………………………………….……………………………12

2.8. Consecuencias de la cesárea para el niño y la madre…………………………….……..….13

2.9. Justificación……………………………………………………………………………………………………….14

2.10. Objetivos……………………………………………………………………………………………………….15

3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………………………….15

3.1. Estrategia de búsqueda…………………………………………………………………………………….15

3.1.1. Bases de datos consultadas………………………………….…………………………..……15

3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión………………………….…………………………………16

4. RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………………17

5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………………28

5.1. Principales indicaciones de cesárea…………………………………………………………..……..28

5.2. Indicaciones de cesárea por factores asociados………………………………………….…..30

5.3. Técnicas para reducir la tasa de cesárea…………………………………………………………..32

6. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………..…………………………..34

7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………35

8. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………..39


4

1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

La cesárea es una técnica cada vez más realizada debido a que con los avances médicos y

tecnológicos, es una técnica más segura, sin embargo no hay que olvidar los riesgos asociados

que conlleva. El objetivo principal de esta revisión bibliográfica ha sido determinar bajo qué

indicaciones se realiza la cesárea y los factores que influyen en esta decisión. Para ello se ha

realizado una revisión bibliográfica de la literatura y estudios existentes sobre el tema en

distintas bases de datos y páginas de interés. Los criterios de selección han sido el año de

publicación, edad de la madre, nacimiento y peso del recién nacido, entre otros. Se han

incluido 16 estudios y 4 revisiones que ponen de manifiesto las indicaciones y factores que

influyen en esta intervención, y medidas para reducir el progresivo aumento de la tasa de

cesárea. Los resultados que se obtuvieron son una relación entre las indicaciones y factores

considerados para realizar una cesárea. Para mejorar esta situación se recomienda aumentar

la investigación y la actualización periódica de los conocimientos de todo el personal sanitario

responsable de esta técnica.

Palabras clave: cesárea, parto, parto distócico, indicaciones de cesárea, aumento de la tasa de

cesárea.

ABSTRACT

Caesarean section is a technique which is being conducted more frequently because the

medical and technological advances have made it safer. However, we must not forget the

associated risks. The main aim of this review, is to determine under which indications the

caesarian section is performed, and to know what are the factors that influence the decision of

perform it. With this purpose, a bibliographic review of the literature and studies available has

been made in several databases and interesting web pages. The selection criteria are, among

others: year of publication, mother’s age and newborn’s weight and birth. Sixteen studies and

four reviews, which show the influencing factors and indications in the realization of the

caesarean section, have been included. Furthermore, measures to reduce the progressive

increase of this intervention rates are showed in this review too. Outcomes obtained are in

relationship with factors and indications considered to perform a caesarean section. To

improve this situation, future research and periodic refresh about the knowledge of this

technique in the healthcare staff, is recommended.

Key words: caesarean section, birth, dystocia, indications of cesarean, increased rate of

cesarean.


5

2. INTRODUCCIÓN

2.1. Definición de embarazo

El embarazo es una situación fisiológica que experimenta la madre desde el momento

de la fecundación hasta el momento del parto. En él se producen cambios a nivel

metabólico, endocrino e inmunitario, cuyo objetivo es mantener una tolerancia

inmunitaria a los antígenos paternos y fetales. Una vez producida la implantación, se

desarrolla una serie de mecanismos inmunitarios y endocrinológicos que regulan la

respuesta inmunitaria mediante la influencia de estrógenos, progesterona, andrógenos

y prolactina, que producen como resultado un predominio de citocinas Th2 sobre las

citocinas Th1. Las citocinas Th2 son antiinflamatorias y estimuladoras de la respuesta

inmunitaria humoral y las citocinas Th1 son proinflamatorias y estimuladoras de la

respuesta inmunitaria celular o citotóxica1.

Los síntomas y signos clínicos de embarazo se pueden agrupar en 3 categorías: de

presunción o sospecha, probables y positivos o de certeza.

a) Signos de presunción o de sospecha: amenorrea, náuseas y vómitos,

polaquiuria, cansancio.

b) Signos de probabilidad: crecimiento uterino, aumento temprano del volumen

de las mamas que se vuelven tensas y con posible aparición de tubérculos de

Montgomery, Contracciones de Braxton Hicks, signos vulvovaginales como el

de Chadwick o el de Osiander y signos uterinos (Piscasek, Noble-Budin, Hegar).

c) Signos positivos o de certeza: percepción auditiva de ruidos cardíacos fetales

con estetoscopio de Pinard a partir de la 17 o 20 semana de gestación, o con un

Dopler obstétrico sobre la semana 14; percepción de movimientos fetales a

partir de la 18 a 20 semana de gestación; observación del contorno del feto

ecográficamente o mediante palpación2,3.

La duración de un embarazo normal es de 280 días o 40 semanas si se calcula a partir

del primer día de la última regla, y de 266 días o 38 semanas si se calcula desde la

fecha de concepción3,4.

La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular mediante la fórmula de

Naegele, la cual se obtiene descontando tres meses del primer día de la fecha de la


6

última regla (FUR) y añadiendo 7 días: FUR= 1er día de la FUR – 3 meses + 7 días + 1

año3,4.

2.2. Tipos de embarazo según el riesgo

La ausencia total de riesgo no existe, ya que puede surgir en cualquier momento algún

factor imprevisible que produzca una complicación en un embarazo normal. Sabiendo

esto, se puede clasificar el embarazo en4:

a) Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: se consideran los embarazos en los que no

se pueda demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan

sistemáticamente4.

b) Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: se consideran las anomalías de la pelvis;

estatura baja, menos de 1,45 m; gestación en mujeres menores de 17 años o

mayores de 38 años; obesidad, Índice de Masa Corporal (IMC) de 30 a 40;

gestante Rh negativa; es fumadora habitual; condiciones socioeconómicas

desfavorables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergenésico

inferior a 12 meses; riesgo laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la

gestación; gestación no deseada; metrorragias durante el 1er trimestre;

cardiopatías de grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso; infección

urinaria baja; o bacteriuria asintomática, entre otros4.

c) Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: se considera aquel en que la mujer tiene

una anemia grave; gestación gemelar; historia obstétrica desfavorable; cirugía

uterina previa; cardiopatía de grado II; endocrinopatía; diabetes gestacional;

sospecha de malformación fetal; obesidad mórbida con IMC mayor de 40;

preeclampsia leve; o infección materna, entre otros4.

d) Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: a este grupo pertenecen las mujeres

con gestación múltiple (tres o más fetos); malformación uterina; antecedentes

de muerte perinatal recurrente; patología asociada grave;

drogadicción/alcoholismo; isoinmunización; cardiopatía de grado III y IV;

diabetes tipo 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malformación fetal

confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia

grave; amenaza de parto prematuro; o rotura prematura de membranas, entre

otros4.


7

2.3. Definición de parto

El parto es el proceso por el cual la madre expulsa, de forma espontánea, estimulada o

inducida, el feto y sus anejos (placenta y membranas fetales) del interior de su útero.

Se produce por multicausalidad, debido a factores maternos, factores fetales y

factores ovulares5.

El parto puede ser pretérmino si se produce antes de las 27 semanas de gestación; a

término si se produce entre las 37 y 42 semanas de gestación y postérmino si se

produce después de las 42 semanas de gestación5.

Según diferentes tratados de obstetricia se considera que una mujer, desde un punto

de vista clínico, está de parto cuando5:

- Tiene 2-3 cm de dilatación cervical (4 cm según la OMS).

- Presenta borramiento de cuello uterino del 50%

- Sufre contracciones de medianas intensidades en 10 minutos, rítmicas y

dolorosas. El dolor se localiza en la espalda y/o abdomen y no desaparece.

Durante el parto se pueden distinguir varios períodos:

a) Período de dilatación: Constituye el 90% de la duración total del parto.

Comprende desde el inicio de la etapa prodrómica hasta que se consigue la

dilatación completa, 10 cm. Se pueden definir la fase latente, en la cual

aparecen las contracciones acompañadas de un borramiento del cérvix y del

inicio de la dilatación hasta los 3-4 cm; y la fase activa, que comprende la

dilatación desde los 3-4 cm hasta los 10 cm5.

b) Período expulsivo: Comienza con la dilatación cervical completa y termina con

la expulsión del feto. Se pueden distinguir la fase temprana, no expulsiva o

pasiva, en la cual la gestante no muestra deseos de empujar; y la fase

avanzada, expulsiva o activa, donde la mujer siente ganas de empujar a cada

momento5.

c) Período de alumbramiento: Se define como el tiempo transcurrido entre la

expulsión completa del feto y de la placenta con sus membranas. El mecanismo

de alumbramiento puede dividirse en: desprendimiento placentario,

separación del corion y el amnios, hemostasia uterina y expulsión de los anejos

ovulares5.


8

2.4. Tipos de parto

El parto se puede clasificar en5:

a) Parto eutócico o espontáneo: Es un parto normal sin factores de riesgo durante

la gestación, que se inicia de forma espontánea entre las semanas 37 y 42 y

termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma

adecuada a la vida extrauterina. La dilatación, el parto, el alumbramiento y el

puerperio inmediato evolucionan de manera fisiológica5.

Es el único parto que puede ser atendido como un parto no intervenido,

realizando el menor número de procedimientos activos, pero sin olvidar que,

como cualquier trabajo de parto, obliga a una vigilancia exhaustiva del estado

materno y fetal. Hay una menor probabilidad de uso de analgesia regional,

episiotomía y parto instrumental, y una mayor probabilidad de tener un parto

espontáneo, mayor control de la mujer durante el proceso y un inicio precoz de

la lactancia materna5.

b) Parto instrumental: Se define como parto vaginal instrumental operatorio,

aquel parto resuelto por vía vaginal asistido por algún tipo de instrumento

obstétrico como fórceps, ventosa obstétrica o las espátulas de Thierry. Estos

instrumentos tienen la finalidad de fijar la cabeza fetal para poder traccionar y

rotar ayudando a su extracción5.

La indicación actual para éste tipo de parto es el acortamiento del período

expulsivo de fetos en presentación cefálica indicada por riesgo de pérdida de

bienestar fetal o expulsivo prolongado debido a falta de contracciones uterinas

eficaces, anomalías de rotación de la cabeza fetal y también para evitar los

pujos maternos cuando está contraindicada la maniobra de Valsalva5.

c) Parto por cesárea: Se define cesárea a la intervención obstétrica quirúrgica

mediante la cual se extraen el feto, la placenta y las membranas a través de una

incisión en la pared abdominal (laparotomía) seguida de la incisión uterina

(histerotomía). La cesárea puede clasificarse según el momento en que se

indique: programada o bien intraparto o urgente; y según la causa de la

indicación: materna, fetal o mixta5.

La cesárea de urgencia abarca tanto las cesáreas que se realizan en

cuestión de minutos para salvar la vida del feto, así como aquellos en los


9

que la mujer y el feto están bien pero precisan una intervención rápida

(por ejemplo, una mujer que aún teniendo cesárea programada, llega a

urgencias en trabajo de parto activo). Aunque está aceptado el intervalo

de 30 minutos entre decisión y realización, algunas situaciones pueden

requerir un tiempo inferior o demasiada prisa puede suponer un riesgo

innecesario, tanto para la madre como para el neonato.

La evaluación de la urgencia debe ser individualizada en cada caso y

requiere una buena comunicación entre todos los miembros del equipo

multidisciplinar. La urgencia de las cesáreas se clasifica en 4 grados

según la National Confidential Equiry into Patient Outcome and Death

(NCEPOD)5:

- Grado 1: amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto,

por bradicardia mantenida grave, prolapso de cordón, rotura

uterina o pH fetal menor a 7,20.

- Grado 2: compromiso materno o fetal, aunque sin riesgo vital

inmediato, es decir, hay “urgencia” para evitar un deterioro

mayor de ambos, por hemorragia anteparto o falta de progreso

del parto con compromiso materno o fetal, entre otras.

- Grado 3: sin compromiso materno o fetal, pero es necesaria la

pronta finalización, por mujer con cesárea programada que llega

a urgencias en trabajo de parto activo o falta de progreso sin

compromiso materno o fetal.

- Grado 4: cesárea programada en un plazo previsto para

adaptarse a la mujer o al personal sanitario.

La cesárea programada es aquella realizada antes del comienzo del

parto. Se considera que minimiza el riesgo de sufrir complicaciones

quirúrgicas comparándola con la cesárea no programada, la cual puede

ser necesaria durante el intento del parto vaginal. Las indicaciones de

éste tipo de cesárea son: presentación de nalgas o transversa, gestación

múltiple, parto prematuro, bajo peso por edad gestacional, placenta

previa, placenta ácreta, predicción de desproporción pélvica-fetal,

transmisión vertical de infecciones o histerotomía previa.


10

La incisión de la cesárea puede ser vertical en la cara anterior del útero más o

menos cerca del fondo uterino, denominada Cesárea corporal o clásica; o

incisión transversa, denominada Cesárea segmentaria transversa. Ésta última

puede realizarse ligeramente curvado y 2 cm sobre la sínfisis púbica (tipo

Pfannenstiel) o 3 cm por debajo de la línea interilíaca (tipo Joel-Cohen)5.

2.5. Número de nacimientos en España, Andalucía y Jaén

En el Instituto Nacional de Estadística (INE) se comenzó a registrar el número de

nacimientos distinguiendo por el tipo de parto desde el año 2008, es por esto que el

análisis realizado comienza en ésa fecha. Los últimos datos publicados datan del 20136.

Los resultados encontrados son los que se muestran en las tablas 1, 2 y 3:

Tabla 1. Número de partos en España

AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008

Todos los

partos

425.715 454.648 471.999 486.575 494.997 519.779

Parto natural 309.644 331.088 344.836 354.088 403.529 425.210

Parto por

cesárea

116.071 123.500 127.163 132.487 91.468 94.569

Fuente: INE6

Tabla 2. Número de partos en Andalucía

AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008

Todos los

partos

81.470 86.375 89.552 92.201 94.616 100.293

Parto natural 59.164 62.944 65.986 67.815 77.600 82.904

Parto por

cesárea

22.306 23.431 23.566 24.386 17.016 17.389

Fuente: INE6


11

Tabla 3. Número de partos en Jaén

AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008

Todos los

partos

5.523 5.936 6.187 6.309 6.608 7.068

Parto natural 4.272 4.619 4.922 4.943 5.618 6.047

Parto por

cesárea

1.251 1.317 1.265 1.366 990 1.021

Fuente: INE6

En estas tablas se puede apreciar lo siguiente6:

Se ha producido un descenso gradual de la natalidad.

En Andalucía se producen alrededor del 19% de partos con respecto del total

en España.

Se realizan más partos naturales que por cesárea.

Se evidencia un aumento del número de cesáreas practicadas desde el año

2010 en adelante.

2.6. Tasa de cesáreas en España, Andalucía y Jaén

Con respecto los datos obtenidos en el apartado anterior por el INE, se procede a

realizar un análisis de % de cesáreas llevadas a cabo a nivel de España, Andalucía y

Jaén.

Tabla 4. Tasa de cesárea en España, Andalucía y Jaén

AÑO 2013 2012 2011 2010 2009 2008

España 27,26% 27,16% 26,94% 27,22% 18,47% 18,19%

Andalucía 27,37% 27,12% 26,31% 26,44% 17,98% 17,33%

Jaén 22,65% 22,18% 20,44% 21,65% 14,98% 14,44%

Fuente: Elaboración propia

En ésta tabla se puede apreciar lo siguiente:

Se produce un aumento progresivo de la realización de cesárea.

La tasa de cesárea en Andalucía es más o menos igual que en España.

En Jaén, de media, se realizan menos parto por cesáreas.


12

2.7. Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las tasas de

cesárea

La OMS ha publicado en abril de 2015 una “Declaración de la OMS sobre tasas de

cesárea”, en la cual habla sobre el aumento de la tasa de cesárea y la necesidad de

utilizar un mismo sistema de clasificación a nivel global, el sistema de Robson6.

Desde 1985 se ha considerado una tasa ideal de cesárea que oscila entre el 10% y el

15%. Desde entonces, las cesáreas son cada vez más frecuentes tanto en países

desarrollados como en países en desarrollo y la comunidad internacional hace

referencia a la necesidad de revisar la tasa recomendada en 10856.

Con respecto a la tasa de cesárea a nivel de población, la OMS concluye lo siguiente6:

Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos

solamente cuando son necesarias por motivos médicos.

A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas

con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal.

Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a

veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que

carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura,

y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben

realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.

Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo

necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.

No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros

resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los

resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan

investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las

cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global

para evaluar y comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los

establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. La clasificación de

Robson, publicada en la declaración de la OMS, clasifica a todas las mujeres ingresadas

para dar a luz en uno de 10 grupos en función de características fácilmente


13

identificables, como el número de embarazos anteriores, la presentación cefálica, la

edad gestacional, la existencia de cicatrices uterinas, el número de niños o el modo

como se inició el parto (Anexo 1)6.

La OMS publica un comunicado de prensa: “Solo se deben practicar las cesáreas que

sean necesarias por motivos médicos - 10 DE ABRIL 2015 | GINEBRA”7, en el que

recuerda lo importante que aunque la cesárea permite salvar vidas humanas, a

menudo se practica sin que existan indicaciones clínicas, lo cual pone a las madres y a

los niños en riesgo de sufrir problemas de salud a corto y a largo plazo. También

destaca lo importante que es centrarse en las necesidades de los pacientes, caso por

caso, y desalienta el establecimiento de “metas” con respecto a la tasa de cesáreas.

Nuevos estudios revelan que el número de muertes maternas y neonatales disminuye

cuando dicha tasa se acerca al 10%, pero no hay pruebas de que las tasas de

mortalidad mejoren cuando se supera esa cifra del 10%. La Dra. Marleen Temmerman,

directora del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la

OMS dice: “Estas conclusiones destacan el valor de la cesárea para salvar vidas entre

las madres y los recién nacidos”, “Asimismo ilustran lo importante que es garantizar

que se ofrezca la cesárea a todas las mujeres que la necesiten, y no centrarse

simplemente en alcanzar una determinada tasa”7.

2.8. Consecuencias para la salud materna e infantil y costes de la cesárea

a) Consecuencias para el niño: La cesárea aumenta el riesgo de padecer distrés

respiratorio, que junto a la rapidez de querer realizar la operación de cesárea,

se suma a la prematuridad. Juntos representan las causas mayores de

morbimortalidad neonatal13. Además se produce un aumento de la

probabilidad de sufrir mortalidad neonatal en los primeros siete días, riesgo de

lesiones cortantes sobre la piel, traumatismos durante la extracción (fracturas

de cráneo, húmero, clavícula, fémur, entre otras) y mayor ingreso en la unidad

de cuidados intensivos (UCI), especialmente en aquellos nacidos en ausencia de

trabajo de parto previo por cesárea23.

b) Consecuencias para la madre: Las complicaciones intraoperatorias pueden ser

hemorrágicas: desgarros uterinos, desgarros vaginales, lesión de vasos

uterinos, atonía uterina, anomalías de placentación; y lesiones cervicales del


14

tracto uterino y del intestino113. También pueden sufrir con mayor prevalencia

complicaciones anestésicas, paro cardiaco, muerte, insuficiencia renal aguda,

necesidad de ventilación asistida, embolia del líquido amniótico, infección

puerperal grave, hematoma de herida quirúrgica, necesidad de antibióticos

post-parto y admisión en UCI23.

Las complicaciones postoperatorias pueden ser infecciosas: endometritis, de la cicatriz

y pared abdominal, del tracto urinario; y enfermedad tromboembólica en el Íleo.

Además aumenta el riesgo de sufrir en las siguientes gestaciones rotura uterina,

placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae y embarazo ectópico13.

En resumen, las mujeres corren un riesgo 5-7 veces mayor con una cesárea en

comparación con un parto vaginal: más complicaciones infecciosas, lesiones vesicales e

intestinales, mayor sangrado postparto, más recurrencia a intervenciones terapéuticas

muy agresivas como son las histerectomías, distress respiratorio o problemas

asociados a la prematuridad en cesáreas programadas en los bebes, perjuicios en la

capacidad materna para formar el vinculo, cuidado del bebé o establecer una lactancia

materna exitosa,.. Así como un aumento de la hospitalización y un incremento de los

costes, ya que según la Red Española de Costes Hospitalarios, cada parto con cesárea

sin complicaciones cuesta 3.984 euros y un parto vaginal 1.758 euros10,8.

2.9. Justificación

Una inquietante noticia fue publicada en el periódico “eldiario.es” el día 13 de marzo

de 2014 que decía “Los partos por cesárea en España, por encima de lo recomendado:

21% en la pública y 30% en la privada”8.

En ella se relata que los nacimientos por cesárea en España no han parado de subir en

la última década, excediendo así las recomendaciones de la Organización Mundial de la

Salud (la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10 y el 15%)8,6.

En el último informe de la Dirección General de Salud Pública sobre la evolución de la

cesárea se confirma que “la tasa puede vincularse más a estilos de práctica clínica que

a trastornos o complicaciones de los pacientes”. Es por esto que en ocasiones exista la

denominada “cesárea a la carta”, solicitada por la madre y sobre la cual los médicos y

enfermeros acceden a realizarla para evitar posibles disgustos, ya que en caso de que

ocurriera algo, la gestante cree que se ha hecho todo lo posible y no denuncia. La


15

gestante tiene la creencia de que, eligiendo terminar el embarazo con cesárea, está

evitando un mal resultado perinatal y complicaciones en el suelo pélvico, tanto

incontinencia urinaria como fecal8,9. El excesivo intervencionismo y medicalización

durante el trabajo del parto, hace más probable la aparición de algún problema o de

un momento no controlado, que tenga como consecuencia la necesidad de finalizarlo

de forma urgente por el camino más fácil, la cesárea8,10.

Por todo lo anteriormente expuesto, es importante intentar reducir la tasa de cesárea,

por lo que se hace vital conocer datos sobre la cesárea tales como sus indicaciones, los

factores que influyen en la realización de ésta técnica y posibles actuaciones que

ayudarían a disminuir el aumento de la tasa.

2.10. Objetivo

Conocer las principales indicaciones de cesárea, así como los factores asociados que

influyen sobre esta técnica y sobre los que se podría actuar para reducir el progresivo

incremento de esta.

3. METODOLOGÍA

3.1. Estrategia de búsqueda

3.1.1. Bases de datos consultadas

Para realizar esta revisión, se hizo una búsqueda bibliográfica narrativa durante los

meses de Enero y Mayo de 2015 en distintas bases de datos electrónicas y en páginas

de interés. Se comenzó buscando términos por separado, pero al obtener una gran

cantidad de resultados, se terminó realizando la búsqueda relacionando los términos.

Los términos MESH con los que se han conseguido toda la bibliografía necesaria han

sido los siguientes: cesarea and factores y cesárean section and factors. Se han

revisado las bases de datos Cochrane Plus, Cuiden Plus, LILACS, PubMed y Scielo. Se ha

consultado además en Google Académico.

También se han consultado las páginas web de la Junta de Andalucía y el Ministerio de

Salud, Servicios Sociales e Igualdad; la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público

de Andalucía, la Web de las Matronas de Úbeda, guiasalud.es, la bibliografía de la

Organización Mundial de la Salud y en la Biblioteca virtual de la Universidad de Jaén.

Otras búsquedas se han realizado con otros términos y/o en bases de datos como IME


16

– Biomedicina, CINHAL, Medline y Scopus, pero al no obtener resultados significativos

ni documentos distintos a los ya encontrados, no se han reflejado.

Los límites usados en la búsqueda cuando se ha permitido, han sido: texto completo,

de acceso gratuito, grupos de edad, humanos, fecha de publicación, lugar de

publicación (regional, Europa, América), aparición de los términos de búsqueda en

titulo y resumen, etc. Los resultados de la búsqueda se muestran en la siguiente tabla

(Tabla 5):

Tabla 5. Resultados de la búsqueda

Bases de datos consultadas Cochrane Plus

Cuiden Plus

LILACS PubMed Scielo Google Académico

Palabras clave Resultados

("Cesárea")AND("Factores") 12 Útil: 2

43 Útil: 5

436 Con

filtros: 52

----------

1 32

(Cesárean section) AND Factors

82 Útil: 0

---------

9530 Con

filtros: 244

10550 Con

filtros: 54

----------

----------

Revisados 2 7 10 16 1 11

Fuente: Elaboración propia

Con las cadenas de búsqueda empleadas, se han obtenido mayores resultados en las

bases de datos LILACS y Cuiden Plus. Las bases de datos que solo han aportado

resultados en inglés ha sido PubMed, y sola artículos en español Cuiden Plus y Scielo.

3.1.2. Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión y exclusión que se han aplicado para la selección de

documentos han sido los siguientes:

a) Criterios de inclusión:

Estudios publicados del año 2000 en adelante.

Edad de la madre comprendida entre los 18 y 40 años.

Gestantes sin patología pre-existente.

Nacimiento de recién nacido sano, independientemente de la

presentación fetal.


17

Peso del recién nacido entre 1.000 y 4.000 g.

b) Criterios de exclusión:

Estudios que no se adecúan al objetivo planteado.

4. RESULTADOS

A continuación, a partir de los criterios de búsqueda y de la aplicación de los criterios

de inclusión y exclusión, se muestra una síntesis de los documentos que son relevantes

para la revisión (Tabla 6).

Están ordenados por el tema principal al que hacen alusión: Principales indicaciones de

cesárea, Indicaciones de cesárea por otros factores asociados, Técnicas para reducir la

cesárea.


18

Tabla 6 4.1 Principales indicaciones de cesárea

Nombre del estudio Autor/es Tipo de estudio

Muestra Objetivo/s principal/es

Criterios inclusión

Criterios exclusión

Resultados Conclusiones

Intervenciones para reducir el índice de cesáreas

1.

Lopez D, Ruiz MJ

Revisión bibliográfica de 5 estudios

- Búsqueda de literatura relevante en lo que respecta a cesárea. Presenta las causas más comunes por las que se realiza una cesárea y propuestas basadas en la evidencia para reducir el número de ellas.

- Palabras clave: Caesarean section, normal childbirth, normal labour, one to one care, vaginal birth, breech, induction of labour, fetal distress. - Bases de datos: Ovid Medline, Cochrane, CINHAL, OMNI y NMAP.

---------------

- Existe evidencia científica que aclara los puntos clave de esta revisión y establece medidas que ayudan al las matronas a mejoras la tasa de cesáreas y la satisfacción de las mujeres.

- Son cuatro las indicaciones más comunes para la realización de la cesárea: sufrimiento fetal, no progresión del parto, cesárea anterior y presentación podálica. - Las actuaciones propuestas basadas en la evidencia para reducir la tasa de cesárea son: el uso de la microtomía de sangre fetal en el caso de sufrimiento fetal, la estimulación del parto con oxitocina en el caso de no progresión del parto, intento de parto vaginal para el caso de cesárea anterior, versión cefálica externa y el intento de parto vaginal para la presentación podálica.

Parámetros obstétricos y neonatales de los partos de recién nacidos macrosómicos en el Complejo Hospitalario de Jaén

5.

Martínez-Galiano JM, López-Ruiz MB

Estudio observacional y descriptivo

(n = 115 recién

nacidos (RN) de

≥4 kg de peso)

Hospital de Jaén,

2008.

- Conocer si los RN macrosómicos con parto vaginal tienen dificultades de adaptación a la vida extrauterina, calcular la prevalencia de RN macrosómico y determinar el tipo de parto.

- Variables: paridad materna, test de Apgar de RN, sexo del RN y vía del parto.

---------------

- Tener un RN macrosómico no aumenta el riesgo de tener un parto por cesárea.

- En un feto diagnosticado ecográficamente de macrosomía se puede intentar un parto vía vaginal sin que afecte a la adaptación del RN a la vida extrauterina. La incidencia de RN con peso ≥4.000 g es similar a la de otros estudios y predominan mayoritariamente los partos por vía vaginal.


19

4.1 Principales indicaciones de cesárea






Prevalencia y factores asociados a las cesáreas en un hospital comarcal

6.

Iglesias S, Paredes E, Castillo N, Conde M.

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo.

(n = 160 cesáreas; como grupo comparativo, 168 mujeres al azar con un parto vaginal) de un Hospital comarcal de La Rioja con datos del 2009.

- Conocer la tasa de cesáreas, principales indicaciones y adecuación clínica, y factores perinatales que influyen en su frecuencia en este Hospital.

-----------

----------------

- La tasa de cesáreas fue del 22%, 82% urgentes, cuya principal indicación ha sido el riesgo de pérdida de bienestar fetal. En la programada, la presentación podálica. El mayor número de cesáreas innecesarias están entre aquellas indicadas por sospecha de desproporción pelvifetal y parto estacionado.

- Para disminuir las cesáreas innecesarias es preciso formar y motivar a los profesionales, usar un protocolo consensuado de indicaciones y evaluar periódicamente su cumplimiento.

Inter-hospital variations in caesarean sections. A risk adjusted comparison in the Valencia public hospitals

10.

Libero J, Peiró S, Márquez S.

Estudio descriptivo.

(n = 36.819 nacimientos de 11 hospitales públicos de Valencia) publicado el 18 de marzo de 2000.

- El objetivo de este estudio fue describir la variabilidad de las tasas de cesárea en el público hospitales de Valencia en 1994-1995, teniendo en cuenta las diferencias en los riesgos obstétricos en las poblaciones tratadas, y analizar la asociación entre las tasas de cesárea y factores clínicos y no clínicos.

-----------

- Las tasas de cesárea fueron del 17,6% con una amplia variabilidad entre hospitales en el diagnóstico de los factores de riesgo (especialmente distocia y sufrimiento fetal). - EL análisis multivalente mostró que los factores de riesgo materno-fetales y los extra-clínicos se correlacionan con la cesárea. - Después de ajustar los factores de riesgo y la variación inter-hospital, la tasa de cesárea persistió.

- Aunque ciertas limitaciones como la imprecisión de algunos diagnósticos, distocia y sufrimiento fetal y sesgo de información hacen que sea imposible establecer conclusiones inequívocas, los resultados muestran un alto grado de variabilidad entre hospitales al optar por la cesárea. Esta variabilidad no puede justificarse por las diferencias en los riesgos obstétricos.


20

4.1 Principales indicaciones de cesárea






Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles

11.

Redondo A, Sáez M, Oliva P, Soler M, Arias A.

Estudio transversal descriptivo.

(n = 111 hospitales

clasificados en seis

niveles), año 2010.

- Describir la variabilidad entre niveles hospitalarios del porcentaje de cesáreas y los motivos para realizarlas en mujeres sin y con cesárea previa.

-------------

- Se excluyeron los

hospitales con

menos de 100

partos y menos de

20 casos de

mujeres con

cesárea previa

registrados.

- El porcentaje global de cesáreas fue del 25,4%. Los hospitales privados y públicos de menor nivel tecnológico presentaron mayores porcentajes de cesáreas en mujeres sin cesárea previa (34,7% y 30,4% en los privados y 22,4% en los públicos de menor nivel). Entre los niveles públicos no hubo diferencias en el porcentaje de cesáreas indicadas.

- Investigaciones sobre factores no clínicos podrían aclarar las diferencias en los porcentajes de cesáreas entre los hospitales privados y los públicos, y entre los niveles de los públicos.

Tabla 6 4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados






Análisis de los resultados obstétricos y neonatales de los partos inducidos en nulíparas en el Hospital Clínico de Zaragoza

2.

Azón-López E, García-Martínez M, Subirón-Valera AB.

Estudio descriptivo transversal

(n = 283 nulíparas)

año 2009. - Analizar los resultados

obstétricos y neonatales de los partos inducidos en el Hospital Clínico de Zaragoza en función de las variables edad y nacionalidad materna, sexo fetal, causa de la inducción y anestesia utilizada.

- Nulíparas con embarazo a término y feto único, vivo y sano.

- Mujeres con partos

anteriores, embarazos

múltiples, prematuros,

postérmino, fetos

muertos o fetos con alteraciones

incompatibles con la

vida.

- Las causas

obstétricas y maternas fueron los principales motivos de inducción; media de 31 años; ingresaron en la UCI al 10% de los recién nacidos; parto eutócico en el 52,7% de los casos; episiotomía en el 93% de los partos vaginales; la epidural se utilizó en el 95% de los casos.

- Fuerte asociación positiva entre la

edad materna y el peso del recién nacido; diferencias en la necesidad de ingreso en UCI y el peso del recién nacido entre las inducciones por causa obstétrica y fetal, respecto al resto de motivos. No se encontraron diferencias en cuanto a tipo de parto, alumbramiento, episiotomía y puntuación Apgar entre los diferentes grupos de edad y nacionalidad.


21

4.2 Indicaciones de cesárea por otros factores asociados





Resultados Conclusión

Reflexiones sobre la cesárea

3.

Foradada CM. Revisión bibliográfica de 49 estudios

- Analizar la variabilidad de la tasa actual de las cesáreas y los motivos de su incremento, con especial hincapié en las causas no médicas.

- Palabras

clave: cesarean section, morbidity, mortality, tends.

-----------------

- Las causas médicas que incrementan las cesáreas son: distocia, sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal, cesárea anterior, presentación podálica y otras; las causa no médicas son: edad materna, volumen asistencial, características y actitud de los profesionales, aspectos económicos, bioéticos, medicina defensiva y agenda. La cesárea a demanda es una situación especia cada vez más frecuente.

- En ausencia de datos concluyentes que corroboren la inocuidad de la práctica de la cesárea, se deben asistir los partos vaginales en ausencia de indicaciones, procurando evitar todas aquellas prácticas que no hayan sido refrendadas en la bibliografía como seguras para la madre y el recién nacido y potenciando la humanización del proceso del nacimiento.

Frecuencia de la cesárea en Andalucía. Relación con factores sociales, clínicos y de los servicios sanitarios (2007-2009)

4.

Márquez-Calderón S, Ruiz-Ramos M, Juárez S, Librero J.

Estudio transversal

(n = 239.558 nacimientos en Andalucía) de 2007 a 2009.

- Analizar el uso de las cesáreas en Andalucía, explorando el papel de variables sociales, clínicas y de los servicios sanitarios.

- Mujeres residentes en Andalucía.

-----------------

- El 24,8% de los 293.558 nacimientos fue por cesárea. Los factores que más influyeron fueron la existencia de complicaciones (OR=19,36), entre semana (55%), en Cádiz (OR de 1,21 frente a Almería) y más en mujeres con estudios de tercer grado que las que no tenían estudios (34%).

- La variable con mayor influencia en la práctica de cesárea fue la existencia de complicaciones. La tasa de cesárea estuvo por encima de los estándares aceptados en todas las clases sociales, con mayor incidencia a mayor nivel educativo. Las diferencias interprovinciales reflejan distintos patrones de uso de la medicina privada.


22







Caracterização das cesarianas em centro de parto normal. Cesarean sections in a birth center

7.

Hitomi R, Barbosa FM, Fernandes E, Junqueira SM, Estanislau MC.

Estudio transversal

(n = 2.441 partos de un centro intra-hospitalario de parto normal en Sao Paulo, SP en Brasil) en marzo y abril de 2005.

- Estimar la prevalencia de cesárea en un centro de parto normal intra-hospitalario e identificar los factores asociados.

- Parturientas clasificadas como bajo riesgo

-----------------

- Del total de partos, 14,9% fueron cesáreas asociada a mujeres con cesárea en gestación anterior (RP=3,19), con dilatación cervical de hasta 4 cm (RP=3,22), edad gestacional > 40 semanas (RP=1,32), con líquido amniótico meconial (RP=2,5) y recién nacido de > de 4 kg (RP=1,86) tienen mayor riesgo de sufrir cesárea. Los factores relacionados con la condición fetal corresponden al 47,8% y con el mecanismo del parto 31,3%.

- La prevalencia de cesárea se mostró dentro de los límites propuestos por la OMS. Mujeres con cesárea en gestación anterior, con dilatación cervical de hasta 4 cm edad gestacional > 40 semanas, con líquido amniótico meconial y recién nacido de > de 4 kg tienen mayor riesgo de sufrir cesárea.

Correlação entre a Idade Materna, Paridade, Gemelaridade, Síndrome Hipertensiva e Ruptura Prematura de Membranas e a Indicação de Parto Cesáreo

8.

Silva SA, Ferreira C, Fernandes S.

Estudio retrospectivo de tipo control de casos

(n = 3.919 gestantes en el Estado do Mato Grosso, Brasil) (1999-2000)

- Verificar la contribución de la edad materna, paridad, gemelaridad, síndrome hipertensivo, ruptura prematura de membrana como factor de riesgo para cesárea.

- Gestantes sin antecedentes de dos o más cesáreas, que darán a luz a un feto vivo, con edad gestacional ≥ a 28 semanas, peso mínimo de 1.000 g y presentación cefálica.

- Fueron excluidas

las cesáreas realizadas por indicación de interactividad.

- Las probabilidades de cesárea aumentaron en 8,3 veces en los partos múltiples, 3,4 en el síndrome de hipertensión, 1,9 en mujeres primíparas, 1,5 a la edad de 34 años y 1,2 en presencia de la ruptura prematura de membranas.

- La rotura prematura de membranas, la edad más de 34 años, la primiparidad, el síndrome hipertensivo y el embarazo gemelar constituyeron factores de riesgo de cesárea.


23







Tendencias de cesáreas en relación con factores no clínicos en un centro de educación para el parto en la Ciudad de México

9.

Campero L, Hernández B, Leyva A, Estrada F, Osborne J, Morales S.

Estudio descriptivo

(n = 992 nacimientos de 847 mujeres entre 1988 y 2000) México

- Describir las tendencias de la operación cesárea (OC) asociadas con factores no clínicos en mujeres que asistieron al Centro de Educación para el Parto (CEPAPAR) en la Ciudad de México.

-----------------

- La incidencia global de OC fue de 32.8%, con 8% de incremento promedio anual. Al analizar la tendencia de cesárea en relación con factores no clínicos se encontró que, a lo largo del periodo 1988-2000, el aumento en la incidencia de la OC fue mayor en nacimientos sin instructora presente, entre mujeres primigestas y en hospitales grandes (con más de 50 camas).

- El aumento en la incidencia de cesárea está asociado a factores no clínicos, como el tamaño del hospital y la presencia de una instructora. Un modelo de apoyo a mujeres, que cuente con asesoría, información y presencia de una instructora durante el trabajo de parto, puede contribuir a disminuir el riesgo de tener una OC innecesaria en poblaciones como la estudiada.

Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section (Review)

12.

Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen R

Revisión bibliográfica de 16 estudios

- Evaluar la

efectividad y la seguridad de las intervenciones no clínicas para reducir las cesáreas innecesarias.

- Bases de datos: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y CINAHL. - Se incluyeron ensayos controlados aleatorios(ECA), estudios cuasiexperimentales y ensayos clínicos controlados (ECC) y del tipo antes y después (ECAD) con al menos dos sitios de intervención, control y análisis de series de tiempo interrumpido (STI).

- Fueron

excluidas las cesáreas realizadas por indicación de interactividad.

- De los estudios realizados se concluyó que redujeron la tasa de cesárea: dos ECA, así como un ECA grupal de la implementación de guías con una segunda opinión (predominantemente en las cesáreas intraparto), un estudio de STI de segunda opinión obligatoria y un ECA grupal de la implementación de guías con el apoyo de los líderes locales.

- La implementación de guías con segunda opinión obligatoria puede dar lugar a una reducción pequeña en las tasas de cesárea, principalmente en las cesáreas intraparto. La revisión por pares, incluida la consulta antes de la cesárea, la segunda opinión obligatoria y la vigilancia posterior a la cesárea pueden dar lugar a una reducción de las tasas de cesáreas repetidas. En ciertos ámbitos, las guías difundidas con aval y apoyo de los líderes locales de opinión pueden aumentar la proporción de mujeres con cesáreas anteriores a las que se les ofrece un ensayo de trabajo de parto. Las clases de relajación realizadas por personal de enfermería y las clases de preparación para el parto pueden reducir las tasas de cesárea en los embarazos de bajo riesgo.


24







Concepção de gestantes sobre o parto cesariano

14.

Bittencourt F, Batista J, Campos AC

Estudio descriptivo cualitativo

(n = 20 gestantes del Municipio Toledo-Paraná, Brasil) Primer trimestre de 2012.

- Identificar los motivos de las gestantes para optar por la cesárea, investigar la influencia cultural y familiar en la elleccion de la vía de parto e investigar las orientaciones que tuvieron estas mujeres.

- Gestantes > 18

años, que no presentan patología pre-existente, que aceptan participar voluntariamente en el estudio, independientemente de la renta, nivel escolar y periodo gestacional.

-----------------

- El dolor y la influencia familiar y cultural, son factores que se interponen en la elección de la vía de parto. También el nivel económico, la educación, la información, el acceso a los servicios de salud o la historia obstétrica anterior de la embarazada.

- Para reverter el crecimiento del número de cesáreas, es necesario destacar la importancia de la acción educativa durante la etapa prenatal para que la gestante pueda ser comprendida y para que sus dudas y miedos sean aclarados.

Perfil epidemiológico de puérperas submetidas ao parto cesáreo desnecessário

15.

Aylla A, Allexandre MS, Silva HC, Leite IM, Asis ML, Rodriges MA.

Estudio transversal, cuantitativo y observacional

(n = 855 madres teniendo en cuenta el nº de cesáreas en 2008) En 9 hospitales de maternidad en la ciudad de Maceió, México de 2009 a 2010.

- Analizar el perfil epidemiológico de las mujeres sometidas a cesárea innecesaria.

- Los criterios de selección y el enfoque de las mujeres no fueron al azar, fueron tratados en las unidades hospitales de alojamiento conjunto en promedio 12 horas después del parto por cesárea.

-----------------

- Se encontró que la mayoría de los hospitales de maternidad realiza un cuantitativo de cesárea más allá de lo recomendado (57,2%) por la Organización Mundial de la Salud y a menudo esta opción a través de la entrega es inducida por factores externos que no tienen en cuenta la gravedad de una cesárea innecesaria.

- Para que esta realidad se transforme, se debe cambiar las prácticas actuales en el país y que las mujeres estén informadas sobre el riesgo de realizar una cesárea innecesaria.


25







¿Es posible disminuir la tasa de cesáreas mejorando la información y la formación que recibe la mujer embarazada durante el embarazo y el parto?

16.

Rubia JG Revisión bibliográfica de 7 estudios (2008)

- Plantear si la información que reciben las mujeres durante su embarazo y parto es necesaria, adecuada y basada en la evidencia, y si se influye sobre ella se puede disminuir la tasa de cesárea permitiendo que el parto se desarrolle por su vía natural.

- Bases de datos

Cochrane

-----------------

- Son las matronas las que reciben la petición de la mujer o sus familiares de finalizar su embarazo mediante cesárea basándose en que no dilata, en el dolor, en el miedo o para evitar posibles complicaciones entre otras. Las madres no son conscientes de los riesgos que la cesárea conlleva.

- Es indudable que el número de cesáreas es elevado, que la presión social tiene parte de responsabilidad y que no hay una conciencia colectiva y social de los riesgos que representa una cesárea. Habría que intervenir proporcionando la información necesaria, de forma adecuada y basada en la evidencia a la mujer embarazada para que esté preparada con tiempo para participar en las decisiones que afecten a su parto con conocimiento y libertad e intervenir sobre las familias y la sociedad para crear esa conciencia colectiva que pueda favorecer que más niños nazcan por la vía natural y disminuya el nº de cesáreas.

Sobrepeso y obesidad pregestacional como factor de riesgo de cesárea y complicaciones perinatales

17.

De la Calle M, Armijo O, Martín E, Sancha M, Magdaleno F, Omeñaca F, González A.

Estudio transversal

(n = 1.223 gestantes nulíparas) en el Hospital La Paz, Madrid entre agosto del 2007 y abril del 2008.

- Comprobar si el sobrepeso y la obesidad materna son factores de riesgo de complicaciones pe-rinatales.

- Se excluyeron las gestantes con un IMC <18,5 Kg/m2, las multíparas, gestaciones múltiples, ges-taciones sin control, gestaciones controladas a partir de la semana 16, diabetes pre-gestacional, enfermedades maternas

- El riesgo de cesárea en las gestantes con sobrepeso fue casi el doble que el de las gestantes de peso normal; las gestantes obesas sufrieron el triple de cesáreas que las de peso normal; el número de inducciones del parto fue mayor en las gestantes con sobrepeso y el doble en las obesas con respecto a las de peso normal. El riesgo de macrosomía fetal (>4.000 gramos) fue mayor en las gestantes con sobrepeso y en las obesas que en las de peso normal. En el análisis de regresión logística multivariante (ajustando por edad, diabetes e hipertensión gestacionales) persistió la asociación entre sobrepeso y cesárea y entre obesidad y cesárea.

- El sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo están asociados con un aumento del número de cesáreas y de inducciones del parto. Este riesgo es mayor a medida que aumenta el IMC materno.


26






Resultados Conclusión

Obstetric interventions in two groups of hospitals in Catalonia: a cross-sectional study

18.

Escuriet R, Pueyo M, Biescas H, Colls C, Espiga I, White J, Espada X, Fusté J, Ortún V.

Estudio retrospectivo, observacional y transversal

(n = 78.570 nacimientos) de hospitales públicos y privados de Cataluña en el año 2011.

- Identificar los tipos de intervención obstétrica para explorar si existían diferencias de financiación, volumen de nacimientos atendidos y la edad de la mujer significativas en las tasas de intervención.

- Nacimientos simples entre la semana 37 y 42 de gestación

- Se excluyeron 1.444 nacimientos de hospitales públicos no financiados públicamente y 252 nacimientos por información inconsistente.

- La tasa de cesárea en general en Cataluña es 27,55%. Hay una diferencia significativa en las tasas de cesárea entre los hospitales públicos y privados en todos los estratos. Ambos hospitales públicos y privados con un menor volumen de los nacimientos tienen mayores tasas de intervención obstétrica que otros hospitales (49,43%).

- En los hospitales de Cataluña, tanto en el tipo de financiación y como el volumen de partos atendidos tiene un efecto significativo sobre la incidencia de la cesárea, y el tipo de financiación se asocia con el uso de instrumentos durante el parto.

Tabla 6 4.3 Técnicas para reducir la cesárea






Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen). Bogotá, 2014

13.

Rubio-Romero JA, et al.

Revisión estadística

- Estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), desde el año 1998 al 2013.

- Identificar la tendencia de la tasa de cesárea, la clasificación, los riesgos materno-perinatales, los factores asociados a dicha tasa y proponer estrategias para racionalizar el uso de cesáreas en Colombia.

- Palabras clave: cesarean section, rate, maternal mortality, neonatal mortality, maternal risk, perinatal risk, trial of labor, vaginal birth after cesarean, education, audit, second opinion, strategy, multiple strategy y multifaceted. – Bases de datos: Medline vía PubMed, The Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y OVID.

- La tasa de cesárea en Colombia pasó de 24,9% en 1998 a 45,7% en 2013, (incrementada por factores médicos, socioculturales y económicos),aumentando el riesgo de muerte, las complicaciones maternas graves y la morbilidad respiratoria neonatal.

- Se deben promover estrategias como educación continua, auditoría, mejoramiento de la calidad e involucrar otros actores sociales para generar un cambio cultural y racionalizar el uso de la cesárea en Colombia.


27

4.3 Técnicas para reducir la cesárea






Porcentaje de cesáreas en mujeres de bajo riesgo: un indicador útil para comparar hospitales que atienden partos con riesgos diferentes

19.

Librero J, Peiró S, Belda A, Calabuig J.

Estudio retrospec-tivo

(n = 214.611 partos atendidos en los hospitales públicos) en la Comunidad Valenciana desde el 2005 al 2010.

- Explorar las características de un indicador restringido al porcentaje de cesáreas en partos de bajo riesgo.

- Se incluyeron todos los partos que tuvieron lugar entre enero de 2005 y junio de 2010, identificados en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) de los hospitales valencianos.

-------------

- Un total de 117.589 (58,4%deltotal) partos fueron identificados como de bajo riesgo. El porcentaje de cesáreas en este subgrupo fue del 11,9% (24,4%paraeltotal) con un rango entre hospitales de l7,0%al28,9%. El porcentaje de cesáreas en bajo riesgo y total se correlacionaron fuertemente (r=0,88). El ajuste de los riesgos remanentes en la población de bajo riesgo no alteró el efecto hospital sobre el porcentaje de cesáreas.

- El porcentaje de cesáreas en partos de bajo riesgo incluye un alto volumen de partos, correlaciona con el indicador bruto y los riesgos remanentes no están influidos diferencialmente por los hospitales, siendo útil para monitorizar la calidad de la atención obstétrica en el Sistema Nacional de Salud.

The influence of women’s preferences and actual mode of delivery on post-traumatic stress symptoms following childbirth: a population-based, longitudinal study

20.

Gartus-Niegel S, von Soest T, Knoph C, Breines T, Torgersen L, Eberhard-Gran M

Estudio prospectivo

(n= 1.700 mujeres programadas para dar a luz) en Akershus, Hospital Universitario de Noruega, entre 2009 y 2010.

- Examinar si un desajuste entre las preferencias de la mujer y el modo actual de parto, incrementa el riesgo de síntomas de estrés post-traumático después del parto.

- Madres reclutadas durante su examen de ultrasonido fetal de rutina, realizado alrededor de la semana gestacional 17.

- Se excluyeron a las mujeres que se sometieron a una cesárea de emergencia, ya que se debe a la presencia de complicaciones y no por la preferencia de la mujer.

- Los resultados sugieren una mayor probabilidad de síntomas de estrés post-traumático en mujeres que prefieren la finalización del parto por cesárea con respecto a aquellas que prefieren un parto vaginal. Estas mujeres sufren miedo al parto o síntomas de depresión o ansiedad.

En las mujeres psicológicamente vulnerables, tal desajuste puede poner en peligro su integridad física, dar lugar a síntomas de estrés postraumático y preferir una cesárea a pesar de que el parto vaginal es generalmente la mejor opción en la ausencia de indicaciones médicas. Para evitar una petición de cesárea de la madre, debe ser tomado en serio y responder adecuadamente.


28

5. DISCUSIÓN

En la actualidad, el incremento de la tasa de cesárea ha fomentado un debate

polémico a nivel local, nacional y mundial. Diferentes autoridades y asociaciones han

defendido que hay que definir unos estándares de calidad y una uniformidad en el

procedimiento11, ya que la cesárea es la segunda forma más común de finalizar la

gestación12.

La cesárea se puede clasificar en indicaciones maternas, fetales y mixtas, dependiendo

del para quien vaya dirigida la intervención. También, en electivas, sin haber intentado

el trabajo de parto, o intraparto, una vez iniciado el trabajo de parto, según el

momento de su indicación. Se distinguen cesáreas emergentes, urgentes o

programadas dependiendo del estado clínico de la madre y/o feto13.

5.1. Principales indicaciones de cesárea

La Encuesta Nacional para la base de Datos Perinatales de los años 2000 y 2002,

describen las indicaciones más frecuentes de cesárea en nuestro país, que son13:

1. Distocia o fallo de progresión16,17,20,21

2. Sospecha de riesgo del bienestar fetal o sufrimiento fetal16,20,21

3. Cesárea anterior17,19,20,21

4. Presentación podálica16,20,21

Estas cuatro indicaciones coinciden con las más prevalentes en Reino Unido, sin

embargo, la indicación de sufrimiento fetal supuso un 22% del total, el fallo de

progresión un 20,4% del total, la cesárea anterior un 13,8% del total, y la presentación

podálica un 10,8% del total en 200111. Comparando las indicaciones en diferentes

países se puede observar que aunque coinciden en la mayor parte de las indicaciones

de cesárea, difieren en cuál de ellas es la principal indicación. Así en España la principal

indicación de cesárea es la distocia, mientras que en Reino Unido es el sufrimiento

fetal y la cesárea anterior en Brasil y México.

Para evaluar la tasa óptima de cesáreas se ha de considerar selectivamente el análisis

de estas cuatro indicaciones, debido a que fueron las responsables del 75-90% del


29

aumento de la tasa de cesárea en los años setenta, siendo a menudo estos

diagnósticos los que aportan de forma evidente, un menor beneficio13.

Se pueden distinguir entre las indicaciones relativas, que son aquellas que genera

desacuerdo: distocia, cesárea anterior o presentación podálica; y absolutas, cuyos

beneficios son incuestionables son13: placenta previa oclusiva13, situación transversal13,

prolapso de cordón13, abruptio placentae13,18,21, existencia de complicaciones14,

desproporción pelvifetal o cefalopélvica15,16, hipertensión arterial asociada a presencia

de proteinuria en la orina (preeclampsia)18,20, hipoxia fetal20, anomalía en el cuello

uterino20, hemorragia antes del nacimiento20,21, enfermedad crónica de la madre20.

En Andalucía, la variable que presenta una mayor relación con la operación de cesárea

es la existencia de complicaciones en el nacimiento14. En La Rioja, la principal

indicación en cesárea urgente ha sido la pérdida de bienestar fetal, mientras que en

cesárea programada, la presentación podálica. Así como el mayor número de cesáreas

innecesarias corresponden a aquellas bajo indicación de sospecha de desproporción

pelvifetal y parto estacionado (fallo de progresión)16. En Valencia, el 40% de cesárea

fue por crecimiento uterino lento, enfermedad crónica o hipertensión materna severa

o cuando la estancia hospitalaria había superado los cuatro días en parto anterior.

Existe una elevada variabilidad entre hospitales valencianos a la hora de diagnosticar

los factores de riesgo, especialmente distocia y sufrimiento fetal, y la indicación de

cesárea en presencia de estos factores20. En Barcelona, el 80% de los motivos de

cesárea son por distocia, presentación de nalgas, sufrimiento fetal agudo y cesárea

previa, siendo las alteraciones durante el desarrollo del parto (20,8%) el motivo de

cesárea más frecuente en todos los niveles hospitalarios, seguido por el sufrimiento

fetal agudo (14,6%) y la presentación anómala (10,9%) 21.

Como se puede observar, en España se puede observar una gran variabilidad entre las

indicaciones y los motivos de cesárea entre comunidades y los hospitales dentro de

ellas. Esto se puede deber al tipo de hospitales que son (públicos o privados), a su

financiación o nivel tecnológico, a las diferentes guías de práctica clínica que emplean,

al nivel educativo y cultura de las madres, al empleo de técnicas que pueden llevar a

falsos positivos (como es el caso de la monitorización fetal), entre otros.


30

5.2. Indicaciones de cesárea por otros factores asociados

Supone un reto establecer la efectividad de las intervenciones que afectan al alto

porcentaje de cesárea debido a la complejidad que acompaña a los factores que

afectan a las tasas de cesárea. La decisión de llevar a cabo una cesárea puede estar

decidida por un médico o por la embarazada y puede estar influida por factores

externos, y puede tomarse de forma temprana durante el embarazo, antes de la

concepción o durante una urgencia perinatal22.

Otros factores asociados independientemente con las tasas de cesárea incluyen la

edad materna, el peso corporal de la madre, que las mujeres desean cada vez mas

determinar cómo y cuándo quiere que nazca su niño, las creencias culturales, la

repercusión de la forma en que fue llevado a cabo su primer parto y los cambios

generacionales en las responsabilidades laborales y familiares22. Se pueden clasificar

en condicionantes médicos, socioculturales, económicos y laborales (Anexo2)23.

Algunos factores socioeconómicos que interfieren y pueden determinar la preferencia

de la mujer en relación al parto normal o cesárea son: el nivel económico, la

educación, la información y acceso a los servicios de salud24. Como dato, la cesárea

supone un incremento presupuestario para el sistema público, que si se aplicase una

reducción del 2% en la tasa, implicaría un ahorro de más de 2,84 millones de euros

anuales en España13.

Existe una sobreutilización del procedimiento de la cesárea en todas las clases sociales,

con una mayor incidencia en las mujeres con mayor nivel educativo (aumento de la

demanda de las mujeres, sobreutilización de las revisiones ginecológicas preventivas o

incremento de la utilización de instalaciones privadas14,19,28.

Un incremento de la cesárea se ve producido por diferencias geográficas y entre

hospitales14,13,19,20, siendo mayor entre semana, en aquellos que son privados14,13,19 y

con mayor volumen de natalidad13,19,28. También incrementa la tasa, las características

de los profesionales, ya que los obstetras más jóvenes realizan menos cesáreas y

utilizan más la epidural en mujeres con cesárea anterior y los que poseen menor

experiencia practican más cesáreas en partos con presentación fetal podálica13.


31

El tipo de financiación20,28 y la disponibilidad tecnológica hospitalaria20,21 son otros

factores que tienen un efecto significativo en la incidencia de cesárea. La financiación

influye en la cantidad y tipo de instrumentos utilizados durante el parto28. Los

hospitales, públicos o privados, con menor nivel tecnológico, tuvieron mayor número

de cesáreas en mujeres sin cesárea previa21.

Las mujeres argumentan que prefieren que se les practique una cesárea programada,

porque eso les permite programar sus actividades, evitar complicaciones obstétricas

inesperadas y porque perciben mayor sensación de anticipación y control de la

situación14,13,20.

Para evitar que el miedo al dolor y la influencia familiar o cultural puedan influir en la

decisión de la madre de terminar el embarazo en cesárea, se debe establecer una

orientación y medidas educativas, sobre los beneficios y desventajas de las vías de

parto durante la fase prenatal, para facilitar la comprensión de la gestante y aclarar

dudas y miedos y fomentar el papel activo de la mujer en el proceso de parto, ya que

la escasez de información a las gestantes fomenta la predilección por cesárea24,25,26.

Desde la óptica de la medicina defensiva, los obstetras reconocen efectuar la cesárea

bajo amenaza de acciones legales20 y para evitar demandas por negligencia, las cuales

han aumentado en Irlanda en los últimos años, y por las cuales los obstetras de EE.UU.

deben pagar al año más de 100.000 dólares a las compañías aseguradoras para hacer

frente a posibles demandas por negligencia médica13.

La edad materna mayor de 30 años13 y la nuliparidad, muy presente en nuestra

sociedad debido a que las mujeres españolas aplazan cada vez más su maternidad

hasta el punto de existir madres primerizas a los 35 años, elevan el riesgo de que la

inducción acabe en cesárea12,18. Sin embargo, unos dicen que no existen evidencias de

que la edad aumente la probabilidad de cesárea (por complicaciones obstétricas y o

otros, como la actitud de los médicos y las propias mujeres)12,28 y otros que si la existe

y que se debe a la presencia de mayores complicaciones obstétricas y de una mayor

monitorización fetal durante el parto18.


32

El sobrepeso y la obesidad materna al inicio del embarazo aumentan el riesgo de

masocromía fetal, el cual está asociado con un aumento del número de cesáreas y de

inducciones al parto17,27. Sin embargo, ante la sospecha de un feto con macrosomía se

puede intentar un parto por vía vaginal sin que ello represente dificultades al recién

nacido en la adaptación extrauterina, por lo que no aumenta el riesgo de tener un

parto por cesárea. Se ha encontrado mayor prevalencia de feto macrosómico en fetos

masculinos, madres multíparas y mayores de 30 años. La desproporción cefalopélvica y

la distocia de hombros en el estrecho inferior, son algunas de las complicaciones

asociadas15. También lo son, una dificultad y prolongación del inicio de las

contracciones del útero, un enlentecimiento de la dinámica uterina, un mayor número

de horas de dilatación o una no progresión del parto27.

Otras indicaciones, difíciles de aceptar revisando la bibliografía basada en el evidencia

disponible, son la prevención de la disfunción del suelo pélvico, gestaciones obtenidas

mediante técnicas de reproducción asistida o embarazo gemelar y múltiple, indicadas

como prevención de un parto vaginal perjudicial para la madre13.

Se consideran además, como motivo con mayor probabilidad de riesgo cesárea: edad

gestacional > 40 semanas, dilatación cervical hasta 4 cm, líquido amniótico meconial17,

alteraciones maternas, isoinmunizaciones, prematuridad, alteraciones del crecimiento

intrauterino, inercia uterina, embarazo postérmino, parto por cesárea sin indicación21.

5.3. Técnicas e intervenciones para reducir la tasa de cesárea

Se podrá reducir la tasa de cesárea y la medicina defensiva por parte de los médicos,

cuando se consiga reeducar a la población, en especial a las gestantes, y al personal

sanitario sobre la concepción del parto como un procedimiento fisiológico sin

necesidad de intervención médica, cuyos efectos adversos no pueden prevenirse con

la realización de la cesárea23.

Es importante que las mujeres sean informadas sobre la vía de parto durante toda la

etapa del embarazo, para que sean capaces de decidir la mejor forma de

terminarlo25,26, así como influir sobre la sociedad en general para crear una conciencia

colectiva de favorecer el parto por vía vaginal26. Informar también sobre los cambios


33

de hábitos nutricionales, ejercicio y de estilo de vida, a mujeres con sobrepeso u

obesidad para evitar los riesgos que ello conlleva27,23. La psicoeducación en grupo u

orientación en momentos de crisis en mujeres psicológicamente vulnerables, que

sufren miedo al parto o síntomas de depresión o ansiedad, es una medida para evitar

que estas mujeres prefieran una cesárea y posibles síntomas de estrés postraumático

después del parto30.

Es necesario formar y motivar a los profesionales, usar un protocolo consensuado de

indicaciones y evaluar periódicamente su cumplimiento16,12. Para ello se debe hacer

una revisión sistemática de toda la evidencia disponible, desarrollar directrices basadas

en esa evidencia, investigar para aumentar la cantidad de evidencia disponible y

auditorías o utilización de las revisiones médicas con retroalimentación a los

obstetras20. Fomentar la exigencia de una segunda opinión a un profesional con mayor

experiencia, en la sala de partos y ante la solicitud materna sin evidente indicación o

justificación médica23.

Intervenir sobre el indicador de cesárea de bajo riesgo puede reducir la tasa de

cesárea, ya que hay hospitales que realizan un registro inexacto de éste tipo de factor

de riesgo y sobreutilizan las indicaciones de distocia o sufrimiento fetal. Por esto,

habría que emplear nuevos indicadores que disminuyan los sesgos de información y las

indicaciones en mujeres con dudoso riesgo/beneficio29. Evaluar las indicaciones de

cesárea y establecer aquellas más ajustadas a la realidad, mediante el establecimiento

de modelos o clasificaciones como el modelo de Robson23.

En aquellas mujeres con cesárea anterior, se debe fomentar el parto vaginal para

evitar una segunda cesárea17,23. La presencia de una persona que apoye a la

embarazada en el momento del parto, especialmente en mujeres que ya han sufrido

una cesárea y en primíparas, reduce la tasa de cesárea innecesaria19. Así, si la misma

enfermera atiende el parto durante al menos el 33% de la duración del parto, genera

mayor confianza y sensación de acompañamiento23.

Algunas intervenciones médicas para reducir la tasa de cesárea son el empleo de

partograma con una línea de acción de 4 horas, la rotación manual de la cabeza fetal y

la versión cefálica externa, la amnioinfusión transcervical ante la presencia de líquido


34

amniótico meconial o la estimulación del cuero cabelludo fetal, ya que reduce los

falsos positivos de la monitorización electrónica fetal intraparto23.

6. CONCLUSION

Atendiendo a la revisión realizada, hemos distinguido 4 indicaciones básicas de motivo

de cesárea: sufrimiento fetal, fallo de progresión o distocia, cesárea anterior y

presentación podálica. Sin embargo a éstas se le suman otras muchas indicaciones

clínicas y no clínicas muy variables entre hospitales, localidades y países. Son éstas

indicaciones variables las que producen la mayor parte de las cesáreas, tanto en

España como en el resto de países. Por lo tanto, es necesario establecer a nivel global

las indicaciones de alto, medio y bajo riesgo de cesárea, atendiendo a las

características demográficas y socioeconómicas de cada población, mediante la

investigación y la actualización periódica de los conocimientos por parte de médicos,

enfermeras y el resto del personal sanitario. Un comité de expertos en Bioética de la

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) establece unas indicaciones de

cesárea fácilmente evitables (Anexo 3)13.

Los factores que influyen en la decisión de llevar a cabo o no una cesárea son muchos y

muy variados, entre los que se encuentran el nivel educativo, el acceso a los servicios

de salud, la información y educación sanitaria proporcionada a la mujer en la etapa

pre-gestacional, la experiencia de los profesionales, la creencia de cesárea como

práctica muy segura y como consecuencia la petición de la mujer, entre otros.

Hay propuestas de mejora de la tasa de cesárea que muy pocos hospitales llevan a

cabo, lo que es necesario potenciar ya que no se debe olvidar que a pesar de que la

cesárea es cada vez una técnica más segura, tanto la mortalidad como la morbilidad

materna y fetal sigue siendo mayor en cesáreas que en parto vaginal.

Por todo esto, se debe asistir los partos de forma vaginal sin precipitación y exceso de

medicalización, en ausencia de indicaciones que indiquen que puede ser una práctica

peligrosa para la madre y el bebe, humanizando así el proceso del nacimiento y

respetando la fisiología y la relación afectiva madre-hijo.


35

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Tena Alavez G. Ginecología y obstetricia. [Libro en Internet]. México: Editorial Alfil, S.

A. de C. V; 2013 [acceso 4 de mayo de 2015]. Disponible en:

http://avalos.ujaen.es/search~S2*spi?/YGinecolog{u00ED}a+y+obstetricia+&searchsco

pe=2&SORT=D/YGinecolog{u00ED}a+y+obstetricia+&searchscope=2&SORT=D&SUBKEY

=Ginecolog%C3%ADa+y+obstetricia+/1%2C53%2C53%2CB/frameset&FF=YGinecolog{u

00ED}a+y+obstetricia+&searchscope=2&SORT=D&1%2C1%2C

2. Llaca Rodríguez V, Fernández Alba J. Obstetricia clínica. [Libro en Internet]. México:

McGraw-Hill Interamericana; 2013 [acceso 4 de mayo de 2015] Disponible en: http://0-

site.ebrary.com.avalos.ujaen.es/lib/bibujaen/detail.action?docID=10472859

3. Ruíz Palomino J. Manual CTO de Enfermería 6ª Edicición, Tomo I. Madrid: CTO

Editorial; 2013.

4. Espinosa L. Parto, mecanismo, clínica y atención. México: Ed.Manual Moderno

2009:76-98.

5. Instituto Nacional de estadística [sitio web]. Madrid: INE. [Consulta: 20 mayo 2013].

Disponible en:

http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20%2Fe304&file=inebase&L

=0).%20Instituto%20Nacional%20de%20estad%C3%ADstica%20[sitio%20web].%20Ma

drid:%20INE.%20[Consulta:%204%20mayo%202015]

6. Organización Mundial de la Salud [sede Web]. Suiza: OMS; Abril 2015 [acceso 29 de

abril de 2015]. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Programas y proyectos

[8 páginas]. Disponible en:

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-

statement/es/

7. Organización Mundial de la Salud [sede Web]. Ginebra: OMS; 10 de abril 2015

[acceso 4 de mayo de 2015]. Solo se deben practicar las cesáreas que sean necesarias

por motivos médicos. Centro de prensa [aproximadamente 3 pantallas]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesarean-sections/es/


36

8. Rejón R. Los partos por cesárea en España, por encima de lo recomendado: 21% en

la pública y 30% en la privada. EL DIARIO [revista en Internet] 13/03/2014. [acceso 7 de

mayo de 2015]; Sociedad. Disponible en: http://www.eldiario.es/sociedad/Sanidad-

Espana-cesareas_0_237627037.html

9. García VZ, Tabernero ÁL, Viñas AF, Corona AF, García CG. Modificación en la tasa de

cesáreas y sus indicaciones entre 2000 y 2006 en el Hospital de León. Progresos de

obstetricia y ginecología 2008;51(7):404-410.

10. Recio Alcaide A, García Carrascosa L. La tasa de cesáreas en España desciende por

primera vez en años [Internet]. Madrid: Asociación El Parto es Nuestro; 2011 [acceso 7

de mayo de 2015]. Disponible en:

https://elpartoesnuestro.files.wordpress.com/2011/07/informe-sobre-la-

evolucic3b3n-de-las-cesareas.pdf

11. López García D, Ruiz Sanz MJ. Intervenciones para reducir el índice de cesáreas

[Internet]. Granada: VI Congreso Internacional Virtual de Enfermería y Fisioterapia

Ciudad de Granada; 2015 [acceso 25 de mayo de 2015]. Disponible en:

http://www.congresoenfermeria.com/index.jsp

12. Azón-López E, García-Martínez M, Subirón-Valera AB. Análisis de los resultados

obstétricos y neonatales de los partos inducidos en nulíparas en el Hospital Clínico de

Zaragoza. Matronas Prof. 2013; 14(2): 52-59.

13. Foradada C. Reflexiones sobre la cesárea. Matronas Profesión 2006; 7(1): 5-13.

14. Márquez-Calderón S, Ruiz-Ramos M, Juárez S, Librero López J. Frecuencia de la

cesárea en Andalucía: relación con factores sociales, clínicos y de los servicios

sanitarios (2007-2009). Revista Española de Salud Pública 2011;85(2):205-215.

15. Martínez-Galiano JM, López-Ruiz MB. Parámetros obstétricos y neonatales de los

partos de recién nacidos macrosómicos en el Complejo Hospitalario de Jaén. Matronas

Prof 2010;11:83-86.

16. Casás SI, Castro EP, Lluva NC, García MC. Prevalencia y factores asociados a las

cesáreas en un hospital comarcal. Evidentia: Revista de enfermería basada en la

evidencia 2012;9(39):4.


37

17. TuestaIII EF, Junqueira SM, de OliveiraIV V. Caracterização das cesarianas em

centro de parto normal. Rev Saude Publica 2011;45(6):1036-1043.

18. de Carvalho Silva, Simone Angélica Leite, Cabral, Cícero Ferreira Fernandes Costa,

Júnior SFC. Correlação entre a idade materna, paridade, gemelaridade, síndrome

hipertensiva e ruptura prematura de membranas e a indicação de parto cesáreo. RBGO

2003;25(10).

19. Campero L, Hernández B, Leyva A, Estrada F, Osborne J, Morales S. Tendencias de

cesáreas en relación con factores no clínicos en un centro de educación para el parto

en la Ciudad de México. Salud pública de México 2007;49(2):118-125.

20. Librero J, Peiro S, Calderon SM. Inter-hospital variations in caesarean sections. A

risk adjusted comparison in the Valencia public hospitals. J Epidemiol Community

Health 2000 Aug;54(8):631-636.

21. Redondo A, Sáez M, Oliva P, Soler M, Arias A. Variabilidad en el porcentaje de

cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles. Gaceta Sanitaria

2013;27(3):258-262.

22. Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen R.

Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD005528. DOI:

10.1002/14651858.CD005528

23. Rubio-Romero JA, Fonseca-Pérez JE, Molina S, Buitrago Leal M, Zuleta JJ, Ángel-

Müller E, et al. Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la

Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) y la Federación

Colombiana de Perinatología (FECOPEN). Bogotá, 2014. Rev Colomb Obstet Ginecol

2014;65(2):139-151.

24. Bittencourt F, Vieira J, de Almeida, Ana Carla Campos Hidalgo. Concepção de

gestantes sobre o parto cesariano. Cogitare Enfermagem 2013;18(3).

25. Santos AA, Barros HCS, Viana MER, Lúcio IML, Bastos MLA, Moreira MSA.

Epidemiologic profile of puerperals submitted to unnecessary caesarean section.


38

Journal of Nursing UFPE on line [JNUOL/DOI: 10.5205/01012007] 2012;6(10):2476-

2483.

26. Rubia Trujillo JG. ¿Es posible disminuir la tasa de cesáreas mejorando la

información y la formación que recibe la mujer embarazada durante el embarazo y el

parto? Enfermería Docente [revista en Internet] 2008. [acceso 30 de mayo de 2015];

89: 33-34. Disponible en: http://www.index-f.com/edocente/89pdf/893334.pdf

27. De la Calle F, Armijo O, Martín E, Sancha M, Magdaleno F, Omeñaca F, et al.

Sobrepeso y obesidad pregestacional como factor de riesgo de cesárea y

complicaciones perinatales. Revista chilena de obstetricia y ginecología

2009;74(4):233-238.

28. Escuriet R, Pueyo M, Biescas H, Colls C, Espiga I, White J, et al. Obstetric

interventions in two groups of hospitals in Catalonia: a cross-sectional study. BMC

Pregnancy Childbirth 2014 Apr 15;14:143-2393-14-143.

29. Librero J, Peiró S, Belda A, Calabuig J. Porcentaje de cesáreas en mujeres de bajo

riesgo: un indicador útil para comparar hospitales que atienden partos con riesgos

diferentes. Revista Española de Salud Pública 2014;88(3):315-326.

30. Garthus-Niegel, S., von Soest, T., Knoph, C., Simonsen, T. B., Torgersen, L., &

Eberhard-Gran, M. (2014). The influence of women’s preferences and actual mode of

delivery on post-traumatic stress symptoms following childbirth: a population-based,

longitudinal study. BMC Pregnancy and Childbirth, 14, 191. doi:10.1186/1471-2393-14-

191


39

8. ANEXOS

8.1. Anexo 1

Sistema de clasificación de Robson de la OMS como estándar global para evaluar y

comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los

establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos.

Fuente: Declaración de la OMS sobre la tasa de cesárea6.


40

8.2. Anexo 2

Clasificación de los condicionantes médicos, socioculturales, económicos y laborales

para la realización de la operación de cesárea, según un estudio de revisión de los

integrantes del Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología

(Fecolsog) y la Federación Colombiana de Perinatología (Fecopen) en el año 201423:

Condicionantes médicos:

Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales

asociados al procedimiento.

Uso inadecuado del partograma y mala interpretación de sus hallazgos.

Desconocimiento de las nuevas definiciones sobre duración del trabajo de parto.

Empleo de conductas no basadas en evidencia para la conducción del trabajo de

parto.

Dificultades para la interpretación de la monitorización electrónica fetal (continua

o intermitente) asociada a las altas tasas de falsos positivos de esta prueba.

Desconocimiento de las causas y factores de riesgo para trastornos neurológicos

del recién nacido asociados a fenómenos hipóxico-isquémico como insuficiencia

motora de origen central (IMOC) no relacionados con el trabajo de parto.

Falsa creencia difundida de un impacto negativo permanente del parto vaginal

sobre el pélvico.

Falta de disponibilidad permanente y generalizada de analgesia obstétrica.

Deficiencias del trabajo en equipo entre personal médico y paramédico.

Desconocimiento y liberalización de indicaciones absolutas y relativas de la

operación cesárea.

Temor a demandas de responsabilidad médico-legal.

Condicionantes socioculturales:

Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales

asociados al procedimiento.

Desconocimiento de la existencia de métodos de alivio de dolor.

Desconocimiento e insatisfacción por duración normal del trabajo de parto.

Programación de la fecha del parto por conveniencia.


41

Temor al parto (tocofobia).

Presión familiar.

Empleo indiscriminado del ultrasonido con fines no médicos.

Desconocimiento de las causas y los factores de riesgo de fenómenos hipóxico-

isquémicos del recién nacido no relacionados con el trabajo de parto.

Presencia de referentes sociales o figuras de opinión con parto por cesárea.

Cesárea por solicitud de la gestante.

Deseo de planificación definitiva.

Condicionantes laborales y económicos:

Ausencia de estándares mínimos de recursos humanos.

Limitación de recurso humano especializado presencial en las instituciones de

salud.

Multiplicidad de labores en las instituciones de salud.

Exceso de carga laboral en las instituciones de salud.

Autorización por terceros del procedimiento de la cesárea para realizar

procedimiento de planificación familiar definitvia.

Contratación con tarifas diferenciales para la atención de parto o cesárea.

Ausencia de incentivos para la conducción y atención del trabajo de parto.

Fuente: Racionalización del uso de la cesárea en Colombia23

8.3. Anexo 3

Indicaciones de cesárea más fácilmente evitables a juicio de un comité de expertos en

Bioética de la SEGO13.

Riesgo fetal aumentado:

< 34 semanas

Retraso del crecimiento intrauterino

Sufrimiento fetal biofísico

Distocia:

No comprobada o yatrogénica


42

Factores adversos interdependientes:

Edad elevada

Baja estatura

Macrosomía fetal

Parto lento

Parto prolongado

Factores paramédicos maternos. Intolerancia al dolor:

Programación del parto

Temor a discapacidad de causa obstétrica

Factores paramédicos de los profesionales:

Conflicto de horarios (dualidad asistencia privada/pública)

Inducciones y estimulaciones no pertinentes

Tiempos de las fases del parto inadecuados

Medicina defensiva

Factores académicos:

Percepción del parto como riesgo

Mayor experiencia en cesárea

Factores socioeconómicos

Fuente: Reflexiones sobre la cesárea13

universidad de jaÉn facultad de ciencias de...

Documents