universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
ACCIDENTE OFIDICO, MANEJO CLINICO Y SUS COMPLICACIONES
EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE
BABAHOYO EN EL PERIODO 2013-2014
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
AVENDAÑO MORA KATIUSCA TATIANA
NOMBRE DEL TUTOR
DR. LUIS NAVARRO
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2015-2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FCULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Avendaño Mora
Katiusca Tatiana ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad del tutor del trabajo de titulación para optar el título de MEDICO
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.
Certifico que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado
por el Sr. Avendaño Mora Katiusca Tatiana con CI: 1204350209
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
Trabajo de titulación que fue revisado, corregido y aprobado en su totalidad, lo
certifico
DR. LUIS NAVARRO
TUTOR
IV
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni
desfallecer en el intento.
Le doy gracias a mis padres, porque me apoyaron desde un principio quienes
supieron darme ejemplos de superación y entrega. Gracias a Dios y a ellos puedo
ver hoy alcanzada mi meta y por el orgullo que sienten por mí me hizo llegar
hasta el final.
A mis hermanos, sobrinos que fomentaron en mí el deseo de superación y el
anhelo de triunfo en la vida.
Espero no defraudarlos y poder contar todo el tiempo con su apoyo sincero e
incondicional.
V
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO… Por bendecirme para llegar
hasta donde he llegado.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida y a las que me
gustaría agradecer por sus consejos, apoyo, amistad, compañía en todos los
momentos difíciles durante toda mi carrera.
Sin importar en donde estén quiero agradecerle a cada uno por haber formado
parte de mi vida, por todo lo que me brindaron.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. Luis Navarro por su
importante aporte y participación activa en el desarrollo de este trabajo.
No bastan palabras para agradecer todo el apoyo, consejos en tantos momentos
difíciles.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ACCIDENTE OFIDICO, MANEJO CLINICO Y SUS COMPLICACIONES
EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE BABAHOYO EN EL PERIODO 2013-
2014
AUTOR/ ES: REVISORES:
Dr. Luis Navarro
INSTITUCIÓN: Universidad
de Guayaquil
FACULTAD: CIENCIA MEDICA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Mordedura de serpiente
RESUMEN: Los Ríos se realizó al evaluar casos reportados en Centros Hospitalarios Públicos
entre 2013 y 2014. La evaluación permitió: identificar factores sociales y ecológicos relacionados,
definir áreas de mayor concentración epidemiológica y zonas de sensibilidad al ofidismo en el
sector rural y urbano marginal, mediante la utilización del programa SIGEpi, y proponer medidas
de prevención de ofidismo. Los meses de mayor incidencia coinciden con la época de mayor
precipitación en Los Ríos y al final de la época lluviosa en Manabí. Este fenómeno está
relacionado a la dinámica en las actividades humanas y al ciclo biológico de las serpientes según el
sector y la época del año. Los grupos sociales más vulnerables son los agricultores en un rango de
edad de 16 a 40 años. La mayor proporción de casos se da en hombres y la región anatómica más
afectada son los miembros inferiores. Bothrops asper es la especie de víbora involucrada en la
mayoría de casos.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Avendaño Mora
Katiusca Tatiana
Teléfono:
0988844299
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Escuela Medicina
Teléfono:
E-mail:
VII
RESUMEN
Un estudio descriptivo de la incidencia de accidentes ofídicos en la provincia de
Los Ríos se realizó al evaluar casos reportados en Centros Hospitalarios Públicos
entre 2013 y 2014. La evaluación permitió: identificar factores sociales y
ecológicos relacionados, definir áreas de mayor concentración epidemiológica y
zonas de sensibilidad al ofidismo en el sector rural y urbano marginal, mediante la
utilización del programa SIGEpi, y proponer medidas de prevención de ofidismo.
Los meses de mayor incidencia coinciden con la época de mayor precipitación en
Los Ríos y al final de la época lluviosa en Manabí. Este fenómeno está
relacionado a la dinámica en las actividades humanas y al ciclo biológico de las
serpientes según el sector y la época del año. Los grupos sociales más vulnerables
son los agricultores en un rango de edad de 16 a 40 años. La mayor proporción de
casos se da en hombres y la región anatómica más afectada son los miembros
inferiores. Bothrops asper es la especie de víbora involucrada en la mayoría de
casos. Otras especies de víboras como Porthidium arcosae y Bothriechis schlegelii
en Manabí y corales del género Micrurus en Los Ríos fueron causantes de algunos
accidentes. Se reportaron también casos de mordedura por serpientes no
venenosas como Boa constrictor imperator y algunas especies de colúbridos. Se
detectó en ambas provincias sectores considerados de riesgo ofídico debido a una
alta concentración epidemiológica de casos reportados. Éstos fueron, en Los Ríos,
el área de Quevedo y el sector centro sur de la provincia en Babahoyo, Ventanas,
Caracol, Baba y Puerto Pechiche; y en Manabí, el área de El Carmen, Chone, y el
sector centro sur de la provincia en Bolívar, Olmedo, 24 de Mayo, Jipijapa,
Portoviejo, Santa Ana y Paján. Se identificaron zonas de alta sensibilidad al
ofidismo, catalogadas por escasa disponibilidad a una atención médica oportuna.
Los resultados obtenidos permitieron proponer una estrategia de prevención ante
accidentes ofídicos, la cual fue socializada mediante talleres educativos en las
comunidades de mayor vulnerabilidad y estuvo dirigida a campesinos, autoridades
y personal médico de cada sector. En cada comunidad se analizó la problemática
local del ofidismo, dada principalmente por el escaso conocimiento de la gente
hacia el tema, la escasez y falta de promoción del uso de sueros antiofídicos y las
falencias en atención médica oportuna en sectores alejados.
Palabras claves: serpientes, antivenenos, anafilaxia, ofidismo, neurotoxicidad,
bloqueo neuromuscular.
VIII
ABSTRACT
A descriptive study of the incidence of snakebite accidents in the province of Los
Ríos was performed to evaluate cases reported in public hospitals between 2007
and 2009. The assessment allowed: identify related social and ecological factors,
define areas of high concentration epidemiological areas and sensitivity to snake
bite in rural and marginal urban areas, using SIGEpi program, and propose
measures to prevent snakebite. The months of highest incidence coincide with the
period of greatest precipitation in Los Ríos and at the end of the rainy season in
Manabí. This phenomenon is related to the dynamics in human activities and the
life cycle of snakes by sector and season. The social groups most vulnerable are
farmers ranging in age from 16 to 40 years. The largest proportion of cases occurs
in men and the anatomical region most affected are the lower limbs. Bothrops
asper is the snake specie involved in most cases. Other species of snakes as
Porthidium arcosae and Bothriechis schlegelii in Manabí and corals of the genus
Micrurus in Los Ríos were the cause of some accidents.They also reported cases
produced by non-venomous snakes as Boa constrictor imperator and some species
of colubrids. Was detected in each province sectors considered of ophidism risky
for a high epidemiological concentration of cases reported. These were, in Los
Ríos, the area of Quevedo and south central sector of the province in Babahoyo,
Ventanas, Caracol, Baba and Puerto Pechiche, and in Manabí, the area of El
Carmen, Chone, and south central sector of the province in Bolivar, Olmedo, 24
de Mayo, Jipijapa, Portoviejo, Santa Ana and Paján. We identified areas of high
sensitivity to snakebite, cataloged by limited availability of timely medical
attention. The results obtained allowed to propose a strategy for prevention
against snakebite events, which was disseminated through educational workshops
in the communities most vulnerable and was aimed at farmers, authorities and
medical personnel in each sector. In each community analized local problems of
snakebite, especially given the low awareness of people towards the issue,
scarcity and lack of promotion of the use of antivenom and the failings of prompt
medical attention in remote areas.
Key words: snake antivenom , anaphylaxis , ophidism , neurotoxicity,
neuromuscular blockade.
INDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………1
CAPITULO I………………………………………………………………………….3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………….3
1.2 JUSTIFICACION…………………………………………………………………3
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA………………………………………...6
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA……………………………………………7
1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………………..7
1.6 OBJETIVO GENERAL
CAPITULO II………………………………………………………………………….9
2. MARCO TEORICO…………………………………………………………………9
CAPITULO III………………………………………………………………………….24
3.1 MATERIALES Y METODOS…………………………………………………….24
3.2 UNIVERSO…………………………………………………………………………27
3.3 VIABILIDAD CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION………………..27
3.4 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION………………………………………27
3.5 TIPO DE INVESTIGACION………………………………………………………28
3.6 METODOLOGIA…………………………………………………………………..29
CAPITULO IV………………………………………………………………………….30
4.1 RESULTADOS Y ANALISIS……………………………………………………..31
4.2 RECOMENDACIONES……………………………………………………………48
4.3 CONCLUSIONES…………………………………………………………………..49
4.4 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………50
1.- INTRODUCCION
El accidente ofídico es la lesión resultante de la mordedura de una serpiente, en el
caso de ofidios venosos se puede producir inoculación de veneno constituyéndose
además en ofidiotoxicosis. Su valor en salud pública está dado por tener un país
tropical con ambientes apropiados de hábitat de diversidad de ofidios venenosos,
localizados en las diferentes regiones, con condiciones no solo geográficas y
climáticas sino también socioculturales y demográficas que aumentan la
susceptibilidad de sufrir un agresión, estas características favorecen el incremento
de la morbilidad, las complicaciones, y la muerte de personas y animales.
Aquellas poblaciones que habitan principalmente en zonas rurales, son las más
vulnerables a los accidentes ofídicos, especialmente por tener una orientación
laboral enfocada a actividades agrícolas, muchas veces con dificultades de acceso
a los servicios de salud y que por cultura ancestral se promueve el uso de prácticas
no médicas o atención prehospitalaria inadecuadas. Estos accidentes son
considerados una emergencia médica, por la cual debe darse un tratamiento
adecuado y oportuno basado en el suministro de suero antiofídico cuando este
indicado según la evaluación clínica y paraclínica, y el tratamiento adicional
pertinente que eviten o reduzcan las complicaciones en el paciente, generando
incapacidad en algunos casos, y en otros más graves, incluso la muerte.
Las serpientes pertenecen al suborden Serpentes, clase Reptilia, con la capacidad
de habitar en diversos ecosistemas. En Colombia se encuentran ampliamente
distribuidas en el territorio nacional, desde los cero hasta aproximadamente los
2600 metros sobre el nivel del mar (msnm). Algunas serpientes pueden ser muy
peligrosas, y la mayoría de los accidentes de importancia clínica epidemiológica
se dan por debajo de los 1300 msnm.En el mundo existen aproximadamente 3.000
especies de serpientes distribuidas en aproximadamente 465 géneros, y de 20 a 30
familias; en Ecuador se encuentran alrededor de 272, aproximadamente 49 de
ellas son venenosas para el hombre, pertenecen a tres familias nueve géneros, y se
encuentran por debajo de los 2.500 msnm.
La familia Viperidae es la más importante desde el punto de vista médico en las
Américas, dentro de esta los géneros Bothrops, Porthidium, Bothriopsis y
Bothriechis son los responsables del 90-95% de los accidentes ofídicos por
serpientes venenosas, Bothrops asper, (70%) y Porthidium nasutum (10%)
ocasionan más del 80% de estos casos en el noroccidente del país, mientras que
Bothrops atrox causa la mayoría de accidentes en el sur del país. La familia
Elapidae está representada por los géneros Micrurus que produce alrededor del
1% de los accidentes ofídicos por serpientes venosas en el país y Pelamis con
casuística mínima.
A nivel mundial los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes
constituyen un importante problema de Salud Pública, anualmente en el mundo se
presentan alrededor de 5.400.000 accidentes ofídicos, de los cuales 2´682.500
producen envenenamiento y 125.345 personas mueren, los mismos que
corresponden a un 50% y 2.5% respectivamente.
El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando
fundamentalmente a los campesinos, facilitado por las pocas medidas de
protección y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos
dichos trabajadores. La mayoría de los estudios reportan que más del 60% de las
mordeduras ocurren en trabajadores campesinos, por lo que de cierto modo tiene
características de accidente de trabajo.
El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales,
situación que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios
tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200
especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies
de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del
país.
En nuestro País existen cuatro géneros de ofidios venenosos con importancia
médica: Bothrops, Crotalus, Lachesis (familia Viperidae) y Micrurus (familia
Elapidae). Se reporta que las mordeduras de serpientes son más frecuentes en
especial en los meses de marzo, abril y mayo, que coinciden con la temporada
lluviosa en la región costera. Las serpientes del género Bothrops: B. asper en la
región litoral y B. atrox en la región amazónica, comúnmente conocidas como
equis y pitalala respectivamente, son las responsables del mayor número de
accidentes (70-80%), le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes
de los géneros Bothrops xanthogramma (x pachona), B. microphthalmus (hoja
podrida), Bothriopsis bilineata (lorito machacui), Bothriopsis taeniata (shishin),
Lachesis muta (verrugosa-huascama-yamunga) y en mínima proporción
accidentes por serpientes del género Micrurus (coral 1%). Se calcula en 2.700 a
3.000 el número de especies, de las cuales la quinta parte son venenosas.
Una mordedura dependiendo del tipo de serpiente y de otros factores como
tamaño del animal, tiempo transcurrido hasta su atención hospitalaria,
manipulación previa, edad del paciente, localización anatómica de la mordedura,
cantidad de veneno inoculado, etc. puede provocar gran variedad de signos,
síntomas clínicos y complicaciones que van desde un simple dolor con edema
localizado, hasta la amputación del miembro afecto, muerte por falla ventilatoria o
renal, etc. Estudios realizados en diversas latitudes muestran una baja incidencia
de complicaciones infecciosas posteriores a la mordedura por serpiente de la
familia Viperidae, que es la especie a la cual se le atribuye la mayor cantidad de
accidentes en el Ecuador. Algunos autores han reportado formación de abscesos
entre un 11 y 15% de los casos mientras que celulitis en el 9%, sin embargo, cerca
del 98% de los pacientes reciben antibióticos profilácticos.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El avance de la población humana hacia áreas naturales, la expansión de la
frontera agrícola, la explotación de recursos naturales, el desconocimiento de la
gente; sumado a la situación geográfica, diversidad climática y la gran riqueza de
la ofidio fauna en el Ecuador, hace de los accidentes ofídicos un problema de
singular importancia en las regiones rurales de la zona tropical y subtropical de
nuestro país. Se considera a los accidentes ofídicos como una enfermedad de tipo
emergente, que afecta principalmente a gente de escasos recursos y que ha sido
subestimada por el sistema de salud pública debido al subregistro de los casos y
decesos producidos de zonas rurales lejanas.
La mayor parte de reportes de ofidismo en el sector público se da en el occidente
ecuatoriano, siendo las provincias de Los Ríos, Manabí y Guayas, las de mayor
incidencia. No obstante, los datos recopilados y estudios publicados sobre la
incidencia de accidentes en esta región son escasos y las zonas de mayor riego
ofídico aún se desconocen. En general no se han tomado las suficientes iniciativas
para disminuir la cantidad de casos, manteniéndose en meseta el reporte de cifras
a lo largo de muchos años.
A todo esto se suman, además, algunos factores socio-económicos, que conllevan
a que en pleno siglo XXI, a más de un centenario de haber sido descubierto el
suero antiofídico como tratamiento para la mordedura de serpiente, aún se
producen muertes por mordedura de serpiente, especialmente en áreas rurales con
difícil acceso a una atención médica adecuada e inmediata. El escaso
conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a acudir a
3 tratamientos tradicionales poco efectivos, que empeoran su condición y limitan
el reporte formal de casos (Calva, Morales y Rivadeneira com. pers.). La escasa
investigación sobre el problema, hace que el tema siga siendo un tabú en la
sociedad, perjudicando así no solo a la población humana, sino también a las
poblaciones de serpientes que se ven amenazadas debido a que son sacrificadas
por temor y desconocimiento, sin discriminar si son venenosas o no.
Se ha dado mayor importancia en manejar la problemática a nivel hospitalario, se
han instaurado programas poco regulares de capacitación sobre el manejo de
víctimas de ofidismo al personal médico del sector público, se han creado
protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el manejo de
accidentes ofídicos, entre otras iniciativas; sin embargo, no se han enfocado
esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situación a nivel de
prevención, tomando en cuenta las áreas de mayor riesgo ofídico en cada
provincia y los factores sociales y ecológicos que puedan incidir en el ofidismo.
1.2 JUSTIFICACION
Dado que Ecuador es un país tropical, rico por la diversidad de pisos términos y
condiciones apropiadas para la supervivencia de las serpientes venenosas, unido a
la forma de vida de las poblaciones urbanas y principalmente las rurales, en donde
se desarrollan actividades agropecuarias que aumentan el riesgo a sufrir
agresiones y envenenamientos por estos ofidios que incrementan la morbilidad y
sin una atención oportuna y adecuada, facilitan la complicación de los cuadros
clínicos, discapacidad y muerte; se hace necesario la vigilancia del evento y el
seguimiento de su frecuencia, mortalidad y todos los posibles factores de riesgo
que se puedan contener y permitan desarrollar acciones para generar políticas de
mejoramiento dirigidas a las entidades territoriales sobre la prevención y control
del evento.
Ante la presencia de casos de accidente ofídico que constituye un problema de
Salud Pública en nuestro País, por la gravedad que representan, por el impacto
social que determina y por razones operativas, el presente estudio investiga las
características clínica y epidemiológicas de los pacientes que recibieron atención
médica en el “Hospital Martin Icaza de Babahoyo”; con el fin de conocer el
comportamiento del accidente ofídico en los paciente que acudieron a una unidad
importante de nuestro País.
1.3 DETERMINACION DE PROBLEMA
Naturaleza: este estudio fue realizado mediante observación directa, descriptivo
debido a que obtengo datos estadísticos
Campo de Investigación: Medicina Tropical
Área: Emergencia
1.4 FORMULACIÓN DE PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia y zonas de riesgo ofídico en la población rural de Los Ríos?
¿En qué meses del año y bajo qué condiciones climáticas hay un mayor número
de casos de mordedura de serpiente?
¿Cuál es la incidencia de ofidismo en zonas con remanentes naturales y en zonas
susceptibles a inundaciones?
¿Cuál es la incidencia de ofidismo por grupos de población según: edad, sexo;
actividad laboral; por localización de la mordedura y especie de serpiente
involucrada?
¿En qué cantones y parroquias de las provincia de Los Ríos existe mayor
incidencia de accidentes ofídicos?
¿Cuáles son las zonas de mayor riesgo de accidentes ofídicos en la provincia de
Los Ríos, según número de casos, tasa de incidencia anual de ofidismo por
número de habitantes y accesibilidad de atención médica?
En contexto al problema planteado, el presente proyecto busca solucionar el
cuestionamiento sobre ¿cuál es la incidencia y zonas de riesgo ofídico en la
población rural de Los Ríos?, para lo cual se pretende identificar los factores
geográficos, ambientales y sociales que inciden en el incremento de los accidentes
ofídicos en las áreas rurales de Manabí y Los Ríos. Esta información sentará la
base para elaborar estrategias para prevención efectivas ante las mordeduras de
serpiente en cada sector, sobre el manejo adecuado y primeros auxilios que se
debe brindar a las víctimas e información general sobre las serpientes,
herramientas que estarán al alcance de las personas que conviven con esta
problemática en los sectores de mayor riesgo. Este proyecto busca aportar con
información que sea de beneficio tanto para las personas como para su medio
natural, en particular de su relación con las serpientes.
1.5 OBJETIVOS
OBJETIVO
Determinar la frecuencia y distribución de los accidentes ofídicos en el país para
presentar información útil, confiable y sistemática, a través de un análisis
oportuno que oriente a la toma de decisiones y planificación de medidas de
intervención, prevención y control en las poblaciones susceptibles.
OBJETIVOS GENERALES
Caracterizar la morbilidad de las agresiones causadas por serpientes venenosas
según las variables sociodemográficas, cuadro clínico y manejo hospitalario.
Revisar y clasificar los casos, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, el
género de las serpientes venenosas agresoras, severidad del cuadro y uso de suero
antiofídico para ajustar la notificación al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud
Pública.
Analizar la tendencia del evento e identificar los factores que determinan su
presentación en las entidades territoriales.
Caracterizar el comportamiento de las defunciones ocurridas por esta causa,
según las características socio demográficas, clínicas y hospitalarias presentes
desde el momento de la ocurrencia del accidente hasta la muerte del paciente.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
BASES TEORICAS
En Latinoamérica ocurren 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren
5.000 personas cada año. En Centroamérica Panamá, es el País que tiene más
mordeduras de serpientes, con unos 2.000 casos anuales desde el año 2002 y un
porcentaje de letalidad de entre el 2 al 3 por ciento. En Ecuador el análisis de las
cifras disponibles señala que se presentan entre 2.000 y 3.000 accidentes cada
año, con una incidencia que varía de 6,2 casos por cada 100.000 habitantes en las
regiones menos pobladas, a 20 casos por cada 100.000 habitantes en las zonas
más densamente habitadas, y se presenta una mortalidad que oscila igualmente
entre el 0,04% al 7,6% según las diferentes regiones del país cada año se reportan
2.000-3.000 accidentes, con una tasa de mortalidad de 7,5/100.0000 habitantes,
con una mayor frecuencia de accidentes bothrópicos de 89-99%. (15)
Durante el período 1998-2007, la incidencia media anual y la mortalidad fueron
respectivamente de 11 y 0,5 por 100.000 habitantes. La población en situación de
riesgo estuvo representada principalmente por varones de entre 10 y 54 años. La
mayor incidencia se presentó durante la estación lluviosa y durante el período
cíclico del fenómeno de “El Niño”. (15)
En el año 2009 se reportaron 1835 casos, de los cuáles 990 correspondían a la
Región Costa que corresponde a un (56,9 %), siendo las provincias del litoral
como Manabí, Esmeraldas, Los Ríos y Guayas las que registran mayor número de
casos en comparación con la región Amazónica que reportaron 620 casos, en
donde las provincias de Morona Santiago, Sucumbíos y Orellana muestran tasas
de incidencia superiores a las observadas a nivel nacional, en lo que concierne a la
región Sierra se reportaron 225 casos en donde la provincia de Santo Domingo es
la que más casos reporta (89 casos) seguida de Loja, Pichincha y Cotopaxi. 9 En
la bibliografía estudiada se encuentra que en el periodo comprendido entre 1994 y
2007, la incidencia se muestra a partir del año 2008 se observa un aumento en el
número de casos (Ilustración 2). Esta variación geográfica en la incidencia puede
reflejar la exposición de las serpientes venenosas en función a las características
climáticas de la región, al área rural, a la densidad poblacional humana y sus
actividades. Estas cifras también nos llevan a pensar que el accidente ofídico es un
problema permanente, aunque no significativamente alto en nuestro país. (15)
Numerosas publicaciones médicas han tratado esta patología, que al parecer ha
aumentado en algunas zonas, de acuerdo con el crecimiento de la población
mundial. La mayor incidencia se registra en los países de clima tropical. En la
India se da la mayor mortalidad con diez a veinte mil casos por año. En Birmania
se considera una mortalidad de 15 por 100.000 habitantes. En Brasil de 5,4 y en
Ceilán de 4,1. En Estados Unidos hay alrededor de 45.000 mordeduras anuales
producidas por serpientes, de las que unas 8.000 son infligidas por serpientes
venenosas, con una mortalidad entre 12 y 15 casos.
A diferencia de otros reptiles, el cambio de piel es realizado en una pieza. Esto se
hace a medida que el animal crece y además para reparar heridas y librarse de
parásitos externos. El cuerpo tubular de la serpiente requiere que todos los
órganos sean alargados y delgados. Los ofidios son animales poiquilotermos es
decir que su temperatura corporal se regula con la temperatura ambiental. El
calentamiento del cuerpo por el sol, el suelo, las rocas o arena expuesta a calor
permite a muchas especies de zonas altas estar activas aunque la temperatura
ambiental sea baja. Al acumular la energía necesaria para su metabolismo, los
ofidios regresarán a sus escondites. (15)
Existen escasos estudios publicados acerca del ofidismo en el Ecuador, la mayoría
son contribuciones sobre algunos aspectos relacionados con accidentes ofídicos y
a la ofidiofauna en general. Cabe destacar que la mayoría de estudios se han
concentrado en la región amazónica con casuísticas hospitalarias sobre la
incidencia de accidentes ofídicos o análisis en grupos indígenas de la región. A
continuación se detallan varios estudios:
“Snake Bite Envenomation in Ecuador” (González-Andrade y Chippaux 2010).
Este estudio evalúa la prevalencia de las mordeduras de serpiente en Ecuador e
identifica algunas dificultades en la gestión de salud Pública, está basado en
estadísticas nacionales con datos del INEC y del MSP. Durante el período 1998-
2007, la incidencia media anual y la mortalidad fueron respectivamente de 11 y
0,5 por 100.000 habitantes. La población en riesgo estuvo representada por
varones de entre 10 y 54 años. La mayor incidencia se presentó durante la estación
lluviosa y durante el período cíclico de El Niño. Este estudio mostró estable
durante el período de tiempo estudiado, pero fue heterogéneo en las tres regiones
geográficas del Ecuador. La incidencia y la mortalidad fueron mayores en las
regiones húmedas de tierras bajas donde las especies Bothrops son
abundantes.(13)
La Endemia Ofidiana en Ecuador (Touzet 1998), es un estudio de caso sobre
accidentes ofídicos en las provincias de Esmeraldas y Pichincha. Se hace un
análisis de 10 centros de salud en las provincias en mención y se analizan 401
casos desde 1987-1991, y se determina como punto focales de incidencia de
accidentes ofidios en la provincia de Pichincha, la localidad de Nanegalito y en
Esmeraldas, las localidades de Borbón y San Lorenzo. (13)
Mordedura de Serpiente (Maldonado 2007), trata acerca de la clasificación y
composición de venenos de serpientes en Ecuador, las características clínicas,
grados de envenenamiento, primeros auxilios y medidas preventivas para
accidentes ofídicos. Los datos para este artículos basados en experiencias en el
Hospital de Pedro Vicente Maldonado en la provincia de Pichincha.
Serpientes en los Graduales (Freire 1982), menciona las especies de serpientes
encontradas en los bambúes en varias localidades de la Costa, haciendo además
un breve análisis de las precauciones que deben tomarse para evitar accidentes y
medidas que deben tomarse en caso de mordeduras. (13)
Mordedura de Ofidios, casuística hospitalaria, (Amunárriz 1992), que es un
estudio llevado a cabo desde 1971 a 1992, en el hospital Franklin Tello en el río
Napo, en Nuevo Rocafuerte, en la provincia de Orellana, siendo los 9 resultados,
73 casos atendidos de los cuales el mayor número de casos fue en 1978, los meses
de mayor incidencia son marzo y abril, el 60% de los pacientes fueron hombres,
localización corporal más afectada con 67% de los casos son los miembros
inferiores, 20 casos fueron atendidos de 1-6 horas luego de la mordedura y en la
mayoría de los casos se necesitó la acción de sueros antiofídicos.
Contribución al estudio de las serpientes venenosas en el Ecuador (Sotomayor
1964), trata acerca de varias observaciones y experiencias sobre serpientes en el
Litoral, y ejecuta una preparación experimental de un Suero Hiperinmune y
pruebas realizadas en cobayos sobre la eficacia del mismo. (13)
2.1 DEFINICION
Conocido también como mordedura de serpiente u ofidismo, evento y lesión
producida por la mordedura de una serpiente sea esta venosa o no venenosa.
Las serpientes (Serpentes) u ofidios (Ophidia) son un suborden de saurópsidos
diápsidos pertenecientes al orden Squamata, superorden de los Lepidosaurios
clase Reptilia, caracterizado por la ausencia de patas y el cuerpo muy alargado. Se
originaron en el período Cretácico. Las serpientes poseen cuerpo alargado y
cilíndrico, y presentan variaciones importantes en cuanto a formas, proporciones,
tegumentos que las cubren y coloración, tanto entre individuos de una misma
especie como entre especies. La piel de la serpiente está cubierta por escamas. Las
serpientes cambian de piel periódicamente. A diferencia de otros reptiles, el
cambio de piel es realizado en una pieza. Esto se hace a medida que el animal
crece y además para reparar heridas y librarse de parásitos externos. El cuerpo
tubular de la serpiente requiere que todos los órganos sean alargados y delgados.
Los ofidios son animales poiquilotermos es decir que su temperatura corporal se
regula con la temperatura ambiental. El calentamiento del cuerpo por el sol, el
suelo, las rocas o arena expuesta a calor permite a muchas especies de zonas altas
estar activas aunque la temperatura ambiental sea baja. Al acumular la energía
necesaria para su metabolismo, los ofidios regresarán a sus escondites. (4)
Tipos de Dentición
Existen varios tipos de dientes, según el hueso sobre el que se implanten:
maxilares, pterigoideos, palatinos, dentarios y premaxilares. Los dientes maxilares
son los más variados y los únicos que pueden estar asociados a glándulas
venenosas; tomando en cuenta el aparato inoculador del veneno, se han dividido a
11 los ofidios en cuatro grupos que según los criterios de Ángel (1983), Salcedo
(2004) y Young (1977) se describen a continuación:
Aglifos.- Serpientes con dientes macizos y casi uniformes, curvados hacia atrás
para sujetar la presa, no están diseñados para inocular veneno. Es el caso de
muchos colúbridos y bóidos. En general son serpientes inofensivas para el
hombre, con excepción de las grandes constrictoras (pitones, anacondas). A este
grupo pertenecen las serpientes de la familia Boidae y la mayoría de Colubridae.
(4)
Opistoglifos.- Serpientes con dientes acanalados situados en la parte posterior de
la mandíbula y conectados con glándulas de veneno, constituyendo un sistema de
inoculación primitivo. Para inyectar el veneno debe morder con la parte posterior
de la boca, normalmente son poco peligrosas para el hombre. A este grupo
pertenecen algunas serpientes de la familia Colubridae.
Proteroglifos.- Serpientes con colmillos pequeños y fijos situados en la parte
anterior de la boca, con un canal más o menos cerrado. Son peligrosos en caso de
mordedura. Cuando una serpiente de este grupo muerde, mantiene las mandíbulas
apretadas sobre la presa hasta que el veneno haya fluido a través del canal
exterior. A este grupo pertenece la familia Elapidae. (4)
Solenoglifos.- Serpientes con colmillos móviles en parte anterior de la mandíbula;
son huecos con un canal interior cerrado y conectado con glándulas venenosas.
Los colmillos se pliegan sobre el paladar superior cuando la boca está cerrada.
Los solenoglifos poseen un solo colmillo funcional por maxilar. Este colmillo,
cuando se cae, es sustituido por otro, situado justo detrás del primero. Este tipo de
dentición es característico de los vipéridos. (4)
Especies de serpientes venenosas de la región
De acuerdo al sector en que se efectuó el taller, se dieron a conocer las especies de
serpientes que habitan cada área, las comunes y reconocidas por la gente, y
aquellas menos comunes y que según registros históricos y de distribución de
Campbell (2004) podrían habitar en cada sector. Durante los talleres, se mostraron
fotografías de las especies de serpientes y mapas de distribución, y se dieron a
conocer sus características y hábitos particulares, para que las personas puedan
reconocerlas mediante los nombres comunes específicos de cada localidad. La
especie mayormente reconocida fue Bothrops asper, en toda la región; las demás
especies son menos conocidas por la gente y en la mayoría de sectores, las
personas coinciden en que antiguamente observaban más variedad y cantidad de
serpientes, de las que existen en la actualidad. (4)
Serpientes en Ecuador
Las serpientes son el grupo de reptiles más diverso del Ecuador, de las 412
especies de reptiles 223 son serpientes y solo el 17% de ellas son venenosas, y
potencialmente peligrosas para el hombre. La mayoría vive en los pisos tropicales
a ambos lados de la cordillera de los Andes, bajo los 1.000 metros de altitud y
muy pocas especies viven sobre los 2.000 metros de altitud. También hay seis
especies terrestres en Galápagos, así como una sola serpiente marina los mares
continentales e insulares (Coloma et al. 2000-2008). Las serpientes en el Ecuador
se agrupan en 9 familias: Aniliidae, Anomalepididae, Boidae, Colubridae,
Elapidae, Leptotyphlopidae, Tropidophidae, Typhlopidae y Viperidae (Coloma et
al. 2000-2008, Valencia et al. 2008). Las familias Aniliidae, Anomochelidae,
Leptotyphlopidae y Typhlopidae, comprenden serpientes de tamaño pequeño a
mediano en las que no distingue la cabeza del cuello, el cuerpo es cilíndrico y la
cola es corta. Son serpientes de costumbres fosoriales y hábitos nocturnos que se
alimentan de otras serpientes, lagartijas e invertebrados. (1)
Algunas especies como Anilius scytale (Aniliidae) son fácilmente confundidas
con corales (Elapidae) por su coloración, formada por 14 anillos rojos y negros
dispuestos a lo largo de todo su cuerpo; las demás familias comprenden serpientes
de aspecto vermiforme y coloración grisácea que suelen ser confundidos con
lombrices de tierra; la diferencia existente entre estas familias se da por ciertas
características de su morfología ósea y ciertos caracteres externos. Debido a su
naturaleza cavadora y hábitos nocturnos estas serpientes son registradas con poca
frecuencia (Pérez-Santos y Moreno 1991, Valencia et al. 2008). (1)
Los miembros de la familia Tropidophiidae, son especies terrestres y
ocasionalmente semiarbóreas. Su actividad es nocturna. Presenta dos géneros
Trachyboa y Tropidophis, ambos presentes en Ecuador. Son serpientes de ojos
pequeños y cuerpo corto, grueso y comprimido lateralmente, con escamas
supraoculares prominentes, comúnmente son confundidas con víboras (Viperidae)
Su biología es poco conocida (Pérez-Santos y Moreno 1991).La mayoría de
especies de serpientes que habitan en Ecuador están concentradas en las familias
Boidae, Colubridae, Elapidae y Viperidae. (1)
CLASIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS
VIPERIDAE: Son las víboras, serpientes de cuerpo grueso y con cola corta,
escamas opacas y cabeza triangular; la mayoría de estas serpientes son terrestres,
aunque también las hay arbóreas. Existen dos subfamilias: a) Viperidae del Viejo
Mundo (Europa y Asia) llamadas también víboras verdaderas y b) Crotalinae,
llamadas víboras de fosa por tener una fosa loreal entre los ojos y las narinas
representadas por los géneros Bothrops, Crotalus, Lachesis y Agkistrodon en
América. (9)
ELAPIDAE: Serpientes delgadas, de escamas lisas, no aquilladas, con escudos
cefálicos grandes, la mayor parte son terrestres, algunas arbóreas y otras marinas.
Posee cuatro sub especies: a) Elapinae que son las corales de América. b)
Bungarinae: Son cobras y mambas de África y Asia. c) Hidropiinae: Son
serpientes marinas y elapidos australianos; y d) Laticaudinae o “Sea kraits”:
Calliophiinae y Maticorinae, corales asiáticas.
COLUBRIDAE: De cuerpo delgado y cola larga, escamas lisas y escudos cefálicos
grandes. Comprende aproximadamente el 60% de todas las serpientes, la mayoría
inofensivas, excepto unas serpientes que son peligrosas y podrían causar la
muerte, pertenecen a los géneros: Philodryas en Suramérica, Dispholidus typus,
Theletornis kirtlandii de África y Rhabdophis de Asia. Las mordeduras por estos
réptiles son consideradas un problema de salud en el mundo subdesarrollado,
principalmente en las regiones tropicales, ya que afectan aproximadamente, un
millón de personas anualmente, provocando la muerte de 20 a 40 mil de ellas. (9)
FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD PACIENTE
El accidente siempre es grave en menores de 15 años
• Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes músculos
• Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local, excepto en mordeduras de
coral.
• Más de seis horas de mordido sin recibir suero antiofídico
• Sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de bothrops, aumenta el riesgo de
arritmia.
• Pacientes con antecedentes de anticoagulación, enfermedades renales, arritmias
cardíacas.
FISIOPATOLOGIA
Efectos locales Efectos sistémicos
Edema
Hemorragia local
Necrosis de la piel
Mionecrosis
Hipotensión
Cambios en la hemostasia
Hemolisis
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad
EPIDEMIOLOGÍA
El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando
fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de
mayor trabajo en los campos, facilitado por las pocas medidas de protección y las
condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores.
La mayoría de los estudios reportan más de un 60% de compromiso hacia este
grupo laboral por lo que de cierto modo tiene características de accidente de
trabajo. Relacionado con lo antes mencionado el grupo más afectado son los
hombres en edad productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte
inferior de los tobillos. (2)
Los accidentes más frecuentes son provocados por los ofidios del género Bothrops
y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser atendido.
Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el
médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el
tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata
de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece al grupo de las
venenosas, sería importante el conocer también a que género pertenece, ya que la
conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo
en cuenta las características anatómicas del réptil y/o la clínica del paciente, esta
última generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del
mismo género. (2)
ECOLOGÍA GENERAL DE LAS SERPIENTES
Distribución
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes, desde el nivel del mar hasta un
poco menos de 5000 m de elevación. Latitudinalmente alcanzan hasta los 68° al
norte y hasta los 50° al sur, la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales. (16)
Hábitats y Hábitos
Las serpientes han logrado establecerse prácticamente en todos los tipos de
hábitats, tanto terrestres como marinos, limitadas únicamente por las nieves
perpetuas. Las serpientes son exclusivamente carnívoras y responden a estímulos
que consideran amenazantes, no atacan sin causa alguna. (16)
Mordedura de Serpiente
Conocidas como accidente ofídico, es la lesión que resulta de la mordedura de una
serpiente sea o no venenosa, con o sin consecuencias para la salud (Salcedo
2004). Los envenenamientos por mordeduras de serpiente son un problema de
salud pública relevante en Latinoamérica (Gutiérrez 1995, Chippaux 1998). Estos
accidentes afectan fundamentalmente a la población rural involucrada en faenas
agrícolas y se caracterizan por una fisiopatología compleja. La incidencia de
mordedura de serpientes está determinada por la frecuencia del contacto entre las
serpientes y los humanos, dependiente de la densidad de las poblaciones de
serpientes, de las variaciones en la actividad diaria y estacional, y de las
actividades humanas (Warrell 2004). La mayoría de los envenenamientos ofídicos
en América Latina son causados por especies de la familia Viperidae (Gutiérrez
2002) y en el Ecuador de acuerdo a Theakston et al. (1995) las especies Bothrops
asper, B. atrox y Lachesis muta, son las responsables de la mayoría de casos
severos de envenenamiento producidos. (16)
Veneno: Componentes y Efectos
El veneno es una sustancia producida en glándulas parótidas modificadas que se
inyecta a través de los colmillos de las serpientes, cuya principal función es la de
sacrificar y predigerir a sus presas, su papel como mecanismo defensivo es
secundario (Bolaños 1984). El veneno de las serpientes contienen alrededor de un
25% de sólidos totales, de los cuales entre 70 y 90% son una mezcla de proteínas,
polipéptidos y sustancias no proteicas como las aminas (histamina, bradicidina,
serotonina y acetil colina). No se conoce aún el número ni la proporción exacta de
compuestos presentes en los venenos, sin embargo, se conoce que las
neurotoxinas compuestas de proteínas y polipéptidos no enzimáticos de peso
molecular alto, son los constituyentes más letales, y los más comunes en los
venenos de las serpientes de las familias Elapidae y Viperidae. (16)
Venenos Neurotóxicos
La crotoxina es el principal componente tóxico de dicho veneno, es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteína no tóxica
denominada crotapotina o subunidad A que en conjunto dan un efecto
neurotóxico y miotóxico. Las serpientes coral (género Micrurus) inducen cuadros
fisiopatológicos caracterizados por el bloqueo de la unión neuromuscular, con los
consecuentes problemas de parálisis flácida típicos de estos envenenamientos.
(16)
Venenos Hemotóxicos
Son aquellos que producen alteraciones en la coagulación sanguínea y constituyen
una de las principales características de los envenenamientos por serpientes de la
familia Viperidae. Estos venenos presentan enzimas coagulantes y procoagulantes
que inducen desfibrinación y alteraciones en las pruebas de coagulación, otros
compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de 21 coagulación,
alterando la agregación plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulación.
De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en
el Ecuador, el veneno de las especies del género Lachesis, conocidas comúnmente
como verrugosas, poseen enzimas con actividad de proteasas, hidrolasas,
peptidasas, kininogenosas, fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto
mionecrótico, coagulante y neurológico‖(Ángel 1983). Las especies de los géneros
Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Porthidium (conocidas
comúnmente como ―Equis, ―hoja podrida, ―macanche, etc.) poseen un veneno
con enzimas de tipo trombina, proteasas, hidrolasas, estereasas y proteínas con
acción hemorrágica que producen un efecto coagulante, hemorrágico y
necrotizante. (16)
Tipos de envenenamiento
Envenenamiento Bothrópico
Es ocasionado por serpientes de los géneros Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis
y Porthidium (familiaViperidae) y representa un 90 a 95% de los casos de
ofidismo en Latinoamérica (Salcedo 2004). El accidente ofídico por las especies
Bothrops asper y Bothrops atrox es el envenenamiento por serpientes más
frecuente en Latinoamérica, con una mortalidad que suele ser menor del 10%
(Otero et al. 2007). En el Ecuador las especies Bothrops atrox y Bothriopsis
bilineatus los causantes de la mayoría de accidentes en la región amazónica
(Larrick et al. 1978, Smalligan 2004) y Bothrops asper es la especie que causa la
mayoría de envenenamientos en el Litoral. (13)
Este envenenamiento induce manifestaciones locales en el sitio de la mordedura,
como edema, necrosis, hemorragia y formación de ampollas, que pueden conducir
a daño permanente al tejido circundante a la herida y la discapacidad o
amputación del miembro afectado. El edema es una manifestación importante y
común por el efecto que tiene el veneno sobre los vasos linfáticos.
El tratamiento de la mordedura por Bothrops, que es el más comúnmente
observado, se establece de acuerdo al grado de envenenamiento que se determina
según ciertos signos clínicos que presenta la víctima, de acuerdo a algunos autores
como Luna-Bauza et al. y García de Castro y Vela, los grados de envenenamiento
son los siguientes: (13)
Grado 0 - No hay evidencias clínicas de envenenamiento a pesar de la mordedura,
con heridas por colmillos presentes y sin síntomas ni signos locales o sistémicos a
las 6 horas de la exposición.
Grado I - Envenenamiento leve—heridas por colmillos presentes, edema local y
eritema alrededor de la lesión menor de 20 cm, dolor local tolerable sin síntomas
sistémicos y probable alteración de los valores en exámenes de laboratorio.
Inflamación local sin reacción sistémica. (13)
Grado II - Envenenamiento moderado—heridas por colmillos presentes, edema
local y eritema alrededor de la lesión de 20 - 30 cm, dolor local severo con
anormalidades sistémicas y de laboratorio. Inflamación progresiva, sintomatología
sistémica y alteraciones hematológicas.
Grado III - Envenenamiento severo—signos y síntomas francos de
emponzoñamiento, edema mayor de 30 cm y reacción sistémica severa
manifestada por sangrado y/o coagulación intravascular 23 diseminada y notables
alteraciones de laboratorio. Reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y
alteraciones hematológicas. (13)
Envenenamiento Lachésico
Muy raro en nuestro medio, es ocasionado en Ecuador por la mordedura de las
especies Lachesis muta y Lachesis acrochorda, conocida como “verrugosa”.
La intensidad de este envenenamiento se mide con los mismos criterios del
accidente bothrópico, sin embargo, debido a la potencia del veneno y al gran
volumen inoculado todos los accidentes deben tratarse como casos severos.
Normalmente son de muy mal pronóstico y se ha calculado que la mortalidad
alcanza el 80%, dejando incapacitantes de carácter permanente a los
sobrevivientes. (13)
Envenenamiento Micrúrico
Es el envenenamiento ocasionado por la mordedura de la serpiente de coral
(género Micrurus y Leptomicrurus), de la familia Elapidae. Este tipo de
emponzoñamiento representa un problema médico poco común en diferentes
regiones del continente americano, pero generalmente es grave; la mayoría de los
casos se presentan en niños, que se sienten atraídos por la belleza y los colores de
24 estos animales, o en adultos que imprudentemente juegan con ellos, confiados
en su relativa mansedumbre. (13)
Severidad de una mordedura de serpiente
La gente frecuentemente se pregunta sobre el tiempo que se tiene de vida al ser
mordido por una serpiente venenosa, principalmente para determinar si el tiempo
que se tomen desde el lugar de procedencia hacia el hospital será suficiente para
poder salvarse. Se explicó a las personas que ese tiempo estará 106 determinado
por la severidad del envenenamiento, la cual depende de los siguientes factores:
1.La cantidad de veneno inoculado: lo que depende del tamaño de la serpiente;
probablemente de la especie; del mecanismo de la mordedura, es decir si la
serpiente inoculó veneno son sus dos colmillos, solo con uno o solo fue un roce; si
la serpiente había comido recientemente, una serpiente recién alimentada tendrá
menos veneno que una que no se alimentado en varios días. (5)
2. La concentración del veneno: se refiere al grado de toxicidad del veneno, lo
cual depende de la especie de serpiente involucrada, es conocido que Bothrops
asper posee un veneno muy tóxico en relación a la cantidad, y aún es necesario
investigaciones para determinar la toxicidad del veneno de otras especies locales;
depende también de la edad de la serpiente, los individuos neonatos poseen el
veneno más concentrado que los adultos de la misma especie. (5)
3. Lugar anatómico de la mordedura: existe un mayor riesgo de severidad del
envenenamiento mientras la mordedura sea más cercana al sistema circulatorio
central; por ejemplo: será menos riesgosa una mordedura a nivel de pie, que una a
nivel de cuello; o una en tejido muscular poco irrigado a una que afectó a un vaso
sanguíneo principal como arteria o vena.
4. El estado de salud, edad, peso corporal e inmunidad de la víctima: la condición
física y de salud de la víctima, al igual que su edad, determinarán en gran medida
la severidad del envenenamiento; serán más sensibles a un envenenamiento los
niños, ancianos y personas con problemas de salud nutricionales y cardíacos;
también las personas con sensibilidad a algunos de los componentes del veneno o
del suero antiofídico, que podrían provocar severos cuadros anafilácticos. (5)
5. El manejo inicial de la mordedura: es importante que las personas aprendan
métodos de primeros auxilios adecuados en caso de accidente ofídico, con el fin
de no incrementar la severidad del envenenamiento que 107 frecuentemente se da
por el manejo inadecuado a la víctima con métodos tradicionales, descartados por
la ciencia, y que provocan efectos negativos al sitio de la mordedura y al cuadro
general del paciente.
6. El tiempo que transcurre entre el envenenamiento y la atención médica
especializada: este tiempo es vital en un caso de mordedura de serpiente, mientras
menor sea el tiempo hasta que la víctima reciba el suero antiofídico más
posibilidades tiene salvarse o no tener una discapacidad posterior por efecto del
veneno; una persona que acuda dentro de las primeras horas después de la
mordedura tiene mejores posibilidades, incluso para que el tratamiento sea más
rápido y eficaz, que una persona que acuda después de varios días, frecuentemente
por haber sido atendido primero por curanderos que al ver un empeoramiento del
cuadro clínico les envían al hospital, ya cuando es demasiado tarde. (5)
Los primeros tres factores, dependen de la circunstancia de la mordedura y no de
las personas; sin embargo los tres últimos factores, a excepción de la edad y
algunas enfermedades, pueden ser manejados por la gente, manteniendo siempre
una buena condición física, mediante una alimentación sana y el control regular de
su estado de salud; capacitándose sobre métodos adecuados para el manejo
prehospitalario de un caso de mordedura de serpiente; y se dio a conocer las
Unidades de Salud locales que cuentan con sueros antiofídicos, y se recomendó
crear un plan estratégico en recintos, hogares, escuelas, sitios de trabajo, etc.,
especialmente aquellos más alejados, para que en caso de mordedura de serpiente,
puedan movilizarse rápidamente hacia el hospital o centro asistencial más
cercano, y poder recibir el tratamiento adecuado dentro de las primeras horas
desde el accidente. Durante algunos de los talleres se dieron a conocer incluso,
números de emergencia locales y de personas que podrían apoyar con la
movilización de pacientes.(5)
MANIFESTACIONES CLINICAS
La aparición de signos y síntomas después de la mordedura de una serpiente,
fluctúan ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en
la gravedad del mismo, que son las variables de la víctima y del animal agresor.
ACCIDENTES BOTHROPICO
Leve Moderado Severo Lesión puntiforme doble o
única acompañada de edema
Edema en dos segmentos, pie
y pierna, hemorragia en el sitio
Edema que compromete tres
segmentos, hemorragia local,
local moderado y localizado,
discreta equimosis, dolor local
ascendentes, sin hemorragia en
otros órganos del cuerpo y
tiempo de coagulación
ligeramente alterado.
de la mordedura, sin necrosis o
con pocas flictenas
hemorrágica, a nivel sistémico
presenta gingivorragía,
hematuria, sangrado por sitios
de venopunción, PT y TPT
infinitos.
abundantes flictenas
hemorrágicas y necrosis local,
a nivel sistémico hipotensión
severa o choque, hemorragias
en varios órganos a la vez:
encías, aparato genitourinario,
tubo digestivo y pulmones, TP
y TPT infinitos.
ACCIDENTES CROTALICOS
Leve Moderado Severo Manifestaciones locales:
huella de colmillos, dolor
moderado tolerable,
hipoestesia y parestesia local,
sangrado escaso. No
manifestaciones sistémicas.
Laboratorios sin cambios.
Manifestaciones locales: igual
al leve. Manifestaciones
sistémicas: astenia, adinamia,
mialgias. Paresia no progresiva
de pares craneanos.
Laboratorios; índice ictérico y
reticulocitos ligeramente
elevados, BUN y creatinina
normales o un poco elevados,
huellas de albúmina,
hemoglobina y pigmentos
biliares en orina, hemólisis
leve, alteración no progresiva
del urograma.
M. locales: igual al leve. M.
sistémicas; fascies
neurotóxicas, parálisis flácida
simétrica progresiva de pares
craneanos y extremidades,
ptosis palpebral, visión
borrosa, paresia de músculos
oculomotores, diplopía,
paresia de músculos cervicales
posteriores, disartria, disfagia,
déficit progresivo de la
conciencia saliva espesa,
diseña y cianosis, coluria,
hemólisis grave con ictericia.
ACCIDENTES MICRURICO
Leve Moderado Severo En el sitio de la mordedura hay
dolor y edema mínimos,
escaso y breve sangrado por
los orificios dejados por los
colmillos, entumecimiento.
Después de dos horas aparecen
las manifestaciones paralíticas,
sensación de fatiga, ptosis
palpebral, oftalmoplejia, visión
borrosa o diplopía, debilidad
de músculos respiratorios.
Cuando además de los anterior
hay perdidas del equilibrio,
dolor en mandíbula, disfagia,
sialorrea, voz débil, dificultad
para caminar y debilidad de
los músculos respiratorios
puede conducir al paro
respiratorio y a la muerte si
tratamiento no adecuado y
oportuno.
MANEJO CLINICO
Primeros auxilios
A las víctimas de una mordedura se les debe brindar confianza y tranquilidad, y
moverlo a un centro médico en forma rápida, confortable y segura. Las primeras
atenciones estarán encaminadas principalmente a disminuir la expansión del
veneno, ya que debido a los signos y síntomas tardíos no siempre se podrá saber
qué tipo de envenenamiento ni qué tipo de gravedad acechan a la víctima en la
primera hora después del accidente; de acuerdo a García de Castro y Vela. Las
acciones recomendadas a seguir son las siguientes: (18)
Tranquilizar a la víctima.
Inmovilizar el miembro afectado y retirar anillos o ropa apretada.
Si es posible trasladar al paciente en posición horizontal.
Limpiar y desinfectar la herida a ser posible con antiséptico transparente.
Extraer cuerpos extraños si los hay, por ejemplo colmillos.
Señalar la zona de la mordedura con un marcador para una evaluación
posterior de la herida y anotar la hora de la mordedura.
Si es posible capturar a la serpiente (siempre que no conlleve ningún
peligro) o si la serpiente ha sido sacrificada llevarla al hospital con la
víctima.
Traslado de la víctima a un centro hospitalario.
Si es posible durante el traslado monitorear signos vitales, pulso,
respiración y evaluar la EVA y administración de antiálgicos. (18)
Algunos métodos de primeros auxilios usados tradicionalmente no son
recomendados. Realizar incisiones locales o succiones para remover el veneno no
son efectivas; por el contrario, pueden provocar infección, daño de tejidos y
sangrado abundante. El uso de extractores al vacío o succionadores mecánicos no
eliminan cantidades importantes de veneno. El permanganato de potasio y el uso
de hielo, puede causar necrosis local. Por otra parte, estudios han determinado que
los electroshocks o descargas eléctricas no han afectado positivamente el curso de
un envenenamiento, incluso a veces han demorado la recuperación de la herida.
Finalmente el uso de torniquetes y bandas de compresión pueden causar necrosis,
incrementar la fibrinólisis y provocar sangrados en el miembro obstruido e
intensificación del envenenamiento. (18)
Suero Antiofídico
Los antivenenos solamente se emplean si su rango de acción específica incluye a
las especies responsables de la mordedura. En vista de la variación en la
composición de veneno y antígenos, incluso dentro de una misma especie, el
antiveneno ideal para tratar pacientes contra venenos de poblaciones locales de
especies de serpientes involucradas es el de tipo polivalente, es decir, aquel que es
útil para mordeduras de una diversidad de especies. (18)
Métodos inapropiados en caso de mordedura de serpientes
De acuerdo a experiencias reportadas por los pacientes de accidentes ofídicos en
las Unidades de Salud, y a diálogos con la gente delas comunidades, se detectó
varias medidas inapropiadas usadas por las víctimas de ofidismo en Los Ríos, que
se relacionan a creencias populares, como frecuentar curanderos; o antiguos
métodos recomendados, como el torniquete o succión, que en la actualidad,
debido a malas experiencias son rechazados para el tratamiento prehospitalario de
pacientes de envenenamiento por mordedura de serpiente. (18)
Bajo este contexto se recomienda:
No acudir a curanderos, sus remedios no son efectivos como lo es el Suero
Antiofídico. Varios de los casos letales por mordedura de serpiente, se han dado
porque la víctima perdió valioso tiempo acudiendo al curandero, en lugar de ir
inmediatamente al Hospital, los curanderos dan brebajes caseros 114 y/o colocan
emplastos de plantas o sustancias, que en casos severos de envenenamiento, en
nada ayudan. Algunas personas incluso creen que es necesario ir al curandero,
después de recibir el tratamiento con suero antiofídico, para sacar la ―esquirla o
sarro dejada por los colmillos de la serpiente; sin embargo, se recomienda
mantenerse bajo vigilancia médica hasta sanar por completo, no solo del
envenenamiento sino también de infecciones posteriores que pudieran darse. (17)
No aplicar en la herida remedios caseros, ni sustancias ácidas, piedras negras,
etc.; en casos severos solo se perderá valioso tiempo y/o se causará mayor daño en
el lugar de la herida, provocando infecciones o quemaduras innecesarias.
No ingerir brebajes caseros; frecuentemente las personas, tanto en Manabí como
en Los Ríos, ingieren: café con limón, cigarrillos, manteca, aguardiente, hiel de
culebra, combustible, etc., cuando son mordidos por una serpiente, su eficiencia
no se ha demostrado científicamente, además pueden ser contraproducentes para
una caso de envenenamiento; por ejemplo, líquidos embriagantes podrían causar
euforia y por tanto una circulación más fluida de sangre y veneno en el
organismo. Además, el atrapar serpientes para la extracción de su hiel es una
situación peligrosa que pone en riesgo de envenenamiento a las personas. (17)
No cortar ni punzar la herida; es común que la gente por temor al envenenamiento
realice cortes, a veces con objetos oxidados, e incluso se auto ampute la
extremidad para evitar el avance del veneno; esto solo aumenta el riego de
infección y hemorragia, además si la persona recibe el Suero antiofídico a tiempo
es muy probable que no pierda la extremidad.
No succionar el veneno con la boca; esto puede producir que el veneno encuentre
una vía de ingreso por algún corte o lastimadura dentro de la boca y hacer que el
caso empeore, además puede provocar infecciones en la herida. (17)
No aplicar calor, electricidad o hielo en el sitio de la mordedura. El uso de estos
métodos es muy cuestionado, y no se ha demostrado su eficiencia en 115
neutralizar o reducir el efecto del veneno. En algunos casos incluso resulta
contraproducente; por ejemplo: la electricidad puede afectar a una persona con
problemas del corazón.
No colocar torniquetes ni vendajes apretados; según experiencias previas de
manejo de accidentes ofídicos, el uso de estos métodos han provocado que el
efecto del veneno se concentre en el sitio de la mordedura provocando un mayor
daño local, a veces irreversible. Es necesario que los tejidos afectados reciban
oxigenación sanguínea y no cortar la circulación por temor al avance del veneno,
ya que el riesgo de necrosis se incrementa derivando eventualmente en la
amputación de la extremidad. (17)
Estrategias de Prevención de Mordedura de Serpientes
De acuerdo a la información recopilada sobre la incidencia de mordedura de
serpientes, entrevistas al personal de salud sobre experiencias previas en el
manejo de víctimas de accidentes ofídicos e información de fichas
epidemiológicas sobre tratamientos tradicionales y métodos de primeros auxilios
para mordedura de serpientes empleados por los pacientes atendidos en unidades
de salud pública de ambas provincias, se creó un plan de prevención ante
mordedura de serpientes que consiste en capacitar a las personas de las zonas de
mayor vulnerabilidad, a través de talleres educativos, guías y afiches didácticos;
sobre tres aspectos fundamentales: el tema de serpientes, como evitar su
mordedura y cómo manejar inicialmente un caso de mordedura. (17)
DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia clínica, haciendo énfasis en:
Síntomas presentados después de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la
especie causante y a orientar la conducta médica inmediata. También en la
intensidad del dolor y la aparición de síntomas neurológicos.
Tiempo entre el accidente y la consulta médica.
Circunstancias en las que ocurrió el accidente, lo que permite saber si fue
provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada ésta
inocula mayor cantidad de veneno. (2)
Características de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa.
Parte del cuerpo donde recibió la mordedura. Establecer si es zona de alto riesgo,
como el cuello.
Establecer si la zona de mordedura tenía algún tipo de protección como calzado.
Antecedentes de tratamientos y prácticas no médicas previas.
Antecedentes de aplicación de suero antiofídico, por el riesgo de reacción alérgica
o shock anafiláctico con la nueva aplicación del suero. (2)
El examen físico debe ser lo más completo posible, encaminado a buscar
alteraciones o manifestaciones como, cambios en los signos vitales; signos de
sangrado sistémico; sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamaño de la
serpiente y si es o no venenosa; evaluar si hay sangrado local; distancia entre los
orificios dejados por los colmillos; manifestaciones en el miembro afectado y el
examen neurológico. (2)
Exámenes
Tiempo de coagulación: Es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no
se dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos
costoso. El valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12
minutos, se considera que está prolongado cuando es mayor de 12 minutos, e
incoagulable con más de 30 minutos. Es necesario realizar la prueba al ingreso y
cada seis horas hasta que se normalice. (2)
Fibrinógeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/dL.
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): Depende del lote del laboratorio,
aproximadamente 30-40 segundos.
Tiempo de protrombina (PT): El valor de referencia depende del lote del
laboratorio, aproximadamente 11-13 segundos.
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia.
Uroanálisis en busca de hematuria. Además es importante valorar exámenes de
función renal como urea y creatinina.
Sangre oculta en heces.
Electrocardiograma.
Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada láctica (DHL), de sospecharse de un
accidente Micrúrico
TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver mínima la
absorción general de las toxinas. Esto se logra mediante la limitación de los
movimientos, inmovilizando el miembro afectado para volver mínima su
actividad muscular. (1)
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succión de ésta, ya
que ninguno de estos métodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y
constituyen un mecanismo de infección secundario; no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sanguínea puede ser fatal, además es posible que
al intentar realizar la incisión se lesionen estructuras nerviosos o tendones,
empeorando el pronóstico funcional de la extremidad.
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrópicos y lachésicos. Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado, siempre y cuando se garantice la circulación arterial, es decir, que sólo
obstruya el retorno linfático y venoso superficial; para tal efecto, hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe
colocar por encima de la articulación proximal al sitio de la mordedura y debe ser
retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Se debe lavar
exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya
que éstas irritan el tejido denudado. (1)
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible,
cuantificación de fibrinógeno y de productos de degradación (PDF); éstas deben
repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del estado clínico o para
comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en
forma estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparición
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y
cilindruria. La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica cuando
el accidente haya sido producido por crotalus, micrurus o serpiente marina, con el
objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la
musculatura respiratoria. (1)
La estabilización hemodinámica se logra mediante la utilización de soluciones
isotónicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rápidamente la
tensión arterial con la administración de líquidos endovenosos, se debe soltar de
inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad.
Suero antiofídico
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez
elabora en sus instalaciones una solución salina de inmunoglobulina heteróloga
purificada de origen equino que contiene fenol 0.25% y thimerosal al 0.005%
como preservativos. Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotrópico neutraliza no
menos de 25 mg de veneno de: Bothrops asper (equis, equis rabo de hueso),
Bothrops atrox (pitala, macanche), Bothrops xanthogramma (equis pachona). (2)
Cuando aplicar los sueros antiofídicos
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia, ya que como en
todos los envenenamientos, la aplicación oportuna de los antídotos es mucho más
eficaz y evita que se presenten complicaciones; así por ejemplo, un accidente
severo tratado adecuadamente en los primeros minutos, tendrá una evolución
favorable y sin mayores complicaciones, pero un accidente leve o moderado,
atendido muchas horas después de ocurrido, necesariamente presentará
complicaciones propias de los daños causados por la acción del veneno. (14)
La cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse, depende de la cantidad del
veneno inoculado en la mordedura. No se recomienda la práctica rutinaria de
pruebas de sensibilidad previa a la aplicación del suero antiofídico, porque no
predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el
contrario, retardar el inicio de la terapia específica, que en los casos de
envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero,
hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reacción
de anafilaxia, así no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos.
De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero, se debe analizar el factor
riesgo-beneficio de la aplicación del suero antiofídico según la gravedad del
accidente. (14)
El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 100 ml Solución
Salina o Dextrosa en agua al 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10
minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo
para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.
En cuanto a la dosis no existe un esquema terapéutico estandarizado. La cantidad
de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad de neutralización del suero
antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del
accidente. Las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en promedio
100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en
las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de
veneno. En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes
cantidades de veneno, las dosis de suero antiofídico administradas deben ser
mayores. (14)
Es importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del
antiveneno respecto a la capacidad de neutralización y al tipo de especies para las
que es efectivo.
En casos de pacientes pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de un
adulto, en razón de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su
peso corporal. (14)
Complicaciones de la Sueroterapia
La complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la
aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden ser inmediatas o
tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas después de
administrado el suero y se caracterizan por la aparición de urticaria, eritema en el
tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Un cuadro más severo y de
aparición inmediata, es el shock anafiláctico con colapso circulatorio, palidez o
cianosis marcadas, broncoespasmo y edema glótico.
En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de AINES (por su efecto
antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro
respiratorio y vagotónico).
La aplicación de toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas
tetanógenas y no tetanógenas. (14)
Antibióticos profilácticos
Se deben administrar en los estadíos II y III. Los antibióticos de elección
inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis en caso de
compromiso de la función renal). El esquema de antibióticos se modificará según
los resultados de cultivos y antibiogramas. En el estadío I no se administran
antibióticos profilácticos y sólo se iniciará antibioticoterapia específica en caso de
evidenciar, por cultivo, un germen patógeno en una herida con signos clínicos de
infección. (14)
Corticoesteroides
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero
antiofídico, junto con la administración de epinefrina. En la práctica clínica en el
HJMVI se los utiliza también en accidentes ofídicos graves como por ejemplo en
personas cuya inoculación de veneno se ha producido en la cabeza, y que provoca
un edema importante, obteniéndose buenos resultados en la reversión del mismo.
Heparina: No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación
inducidos por veneno de serpiente. (14)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHÉSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales,
edad, peso, talla.
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como
medida precautelaria para evitar el shock.
Solicitar exámenes: Biometría hemática con contaje plaquetario, dosificación de
fibrinógeno, elemental y microscópico de orina. (1)
Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN: Extraer 5 cc de sangre en
tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos, según el protocolo ecuatoriano para
el manejo del accidente ofídico. Si la prueba es POSITIVA (formación de
coagulo), no administrar suero antiofídico. Repetir esta prueba a las 6 horas. De
obtenerse resultado POSITIVO, repetir esta prueba en las siguientes 12, 24 y 48
horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas, considerar el alta del o la
paciente de no haber complicaciones como necrosis, infección, edema importante
etc. Cada resultado debe ser registrado en la Historia Clínica Única del paciente.
(1)
Si la Prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompañado o no de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 a 4 frascos de
suero antiofídico antibothrópico polivalente VIA INTRAVENOSA. Adminístrese
diluido en 100cc de solución cristaloidea en 20 minutos. Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad. Repetir Tiempo de Coagulación luego
de 6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno. Si la prueba
vuelve a ser NEGATIVA, administrar 2 frascos más del antiveneno y esperar 6
horas para repetir la prueba. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2
(dos) unidades más de antiveneno. Continuar con este esquema cada 6 horas hasta
obtener formación de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulación. (1)
Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), suspender la administración
del antiveneno y repetir prueba a las 6 horas. Luego de 2 pruebas positivas,
monitorear tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del
paciente si no existen complicaciones.
Curación de la herida con soluciones antisépticas.
Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y
microscópico de orina (hematuria).
Determinar niveles de Fibrinógeno. (De ser posible).
Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el
diagnóstico oportuno del Síndrome Compartimental. (1)
Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis)
se debe realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe ser
efectuado por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta
complejidad. (1)
En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con
pruebas de Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones
hemorrágicas, iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero
antiofídico 4-6 ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema.
Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos
infecciosos sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12
horas, más Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o
Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso cada 8 horas. (4)
Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los
tiempos de coagulación.
Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona
afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol
(500 mg. cada 6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de
utilizar la vía IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-
inflamatorios no esteroidales. (AINES).
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede
utilizar sedantes.
No administrar inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas.
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la función cardiaca.(4)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRÚRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria.
Canalizar vía con soluciones de cristaloides. Lactato de Ringer o Solución Salina.
Solicitar exámenes: Biometría hemática, Cratínfosfoquinasa (CPK),
Deshidrogenasa láctica (DHL).
Curar la herida con soluciones antisépticas Administrar de 5 a 10 ampollas de
suero antiofídico antimicrúrico vía IV diluidas en 100 cc de solución cada 4-6
horas, hasta que haya reversión del cuadro clínico.
Atropina 2.5 mg. vía I.V, para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un
orden de aproximadamente 20 latidos por minuto. (4)
En niños utilizar 50 microgramos por kilo de peso I.V. Prostigmine (neostigmine)
2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un período de 2-3 horas. Prostigmine
(neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas.
Medidas de sostén y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por
parálisis bulbar. (4)
En casos extremos y ante la falta de suero antiofídico antimicrúrico, se puede
realizar una traqueotomía y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que
la neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomía respiratoria.
Administrar antibióticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos
infecciosos. Administrar Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 12 horas
más Cloranfenicol (50 mg. por kilo de peso) cada 8 horas.
Profilaxis antitetánica con Toxoide Tetánico. Solicitar un electrocardiograma
(EKG) para valorar la función cardiaca. (4)
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Infección local: Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos
severos. Tratar con antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y
anaerobios. Es un manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la
piel y tejidos blandos.
Necrosis y pérdida de tejido: Aparece en 16% de los casos. Se debe manejar con
cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomía y/o amputación.
Falla renal: Ocurre en 5-11% de los casos; se debe manejar con la administración
de líquidos y vigilancia de trastornos electrolíticos y/o ácido-base.
Síndrome compartimental: Se produce en 3-9% de los casos; debe manejarse
con fasciotomía y rehabilitación.
Amputaciones: Se hacen necesarias en 1-8% de los casos; se debe manejar la
cicatrización y la rehabilitación.
Hemorragia: En caso de anemia severa, corregir con transfusión de glóbulos
rojos. En el manejo rutinario no se requieren plasma, vitamina K o
crioprecipitados.
Sepsis: Solicitar hemocultivos y adecuar el tratamiento antibiótico manteniendo el
estado general del paciente.
Alteraciones neurológicas y convulsiones: generalmente se deben a hemorragia
en el sistema nervioso central; se deben corregir los tiempos de coagulación con
suero antiofídico y si es necesario llevar a drenaje quirúrgico.
Existe una condición muy infrecuente y es la que se presenta por inoculación
intravenosa del veneno, ocasionando rápidamente coagulación intravascular
diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y pérdida del conocimiento con
convulsiones, casi siempre es letal. Las manifestaciones locales de
envenenamiento son mínimas en estos casos.
Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige
espontáneamente 3-4 días después de aplicado el antiveneno.
Reacciones adversas al antiveneno: se observa hasta en 21% de los casos.
Aparecen generalmente en los primeros 15 minutos de aplicación del antiveneno,
y se deben manejar como un shock anafiláctico.
Accidente ofídico en una mujer gestante: el tratamiento es igual al del resto de
los pacientes, pero requiere control ecográfico y obstétrico por el alto riesgo de
aborto, desprendimiento de placenta y/o muerte fetal.
Enfermedad del suero: se presenta en 30- 50% de los pacientes, a los 5-12 días
después de la aplicación del suero. Se debe tratar con esteroides y
antihistamínicos.
Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas más frecuentes son: shock
hemorrágico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el
sistema nervioso central y sepsis.
OPINION DEL AUTOR
Desde mi punto de vista es importante realizar este estudio para conocer más de
cerca el comportamiento de esta especie y la frecuencia con la que se produce el
accidente ofídico y cuál debe ser su manejo para evitar complicaciones en el
paciente.
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Incidencia de Accidentes Ofídicos en el Hospital Martin Icaza de Babahoyo
VARIABLE INDEPENDIENTE
Época del Año (meses y precipitación)
Zonas susceptibles a inundaciones
Regiones anatómicas del paciente
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
País: Ecuador
Provincia: Los Ríos
Cantón: Babahoyo
Ciudad: Babahoyo
Lugar: Hospital Martin Icaza de Babahoyo
3.2 UNIVERSO
La población para realizar esta investigación estuvo constituida por todos aquellos
pacientes que cumplieron con criterio de inclusión de accidente ofídico en el
Hospital Martin Icaza de enero del 2013 a enero del 2014 que corresponden a 256
casos.
3.3 VIABILIDAD
Este proyecto es factible con el permiso de la institución para elaborarlo con la
presencia de un tutor de investigación y de la materia. Se desarrolla en el Hospital
Martin Icaza de Babahoyo, donde me facilitaron los materiales de trabajo y
permitieron recopilar los datos para obtener las estadísticas que determino la
incidencia de accidente ofídico. Además es viable a corto plazo pues se podrán
realizar charlas informativas las cuales podrán ser dictadas en el área de consulta
externa de dicha casa de salud y así los pacientes puedan acceder a información.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION
Residir en las comunidades de la provincia de Los Ríos
Agricultores, ganaderos.
Tener más de 17 años.
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSION
Personas con discapacidades que impidan una respuesta confiable para el estudio.
Personas que trabajan en la ciudad.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
La investigación que se realizo es de tipo Descriptivo, Bibliográfico, Documental,
Estadístico, Retrospectivo porque se utilizaron datos estadísticos e historias
clínicas de los pacientes diagnosticados con mordedura de serpiente en el Hospital
Martin Icaza de Babahoyo.
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANALISIS
Accidente Ofídico con agrupamiento de los datos por sectores
urbano y rural
Sector Porcentaje
Sector rural 80,2%
Sector urbano 19,8%
Análisis: Según los datos estadísticos recogidos en el Hospital Martin Icaza de
Babahoyo se obtuvo como resultado que la mayor incidencia de casos se presenta
en el Sector urbano
80,20%
19,80%
Sector urbano y rural
Distribución porcentual del número de casos de accidente ofídico
por meses
Meses Porcentaje
Enero 7,3%
Febrero 7,5%
Marzo 15%
Abril 4,5%
Mayo 12%
Junio 10,1%
Julio 9,3%
Agosto 7,1%
Septiembre 5,2%
Octubre 4,4%
Noviembre 4,9%
Diciembre 5,8%
Análisis: En el mes de enero se reporta un 7.3% de casos, en el mes de marzo con un
15%, posterior a este mes los casos comienzan a declinar , valores de 12 a 9,3% en los
meses de mayo y julio, respectivamente; existe un declive evidente de casos en los meses
de mayo y junio (9,5 y 8%, respectivamente); desde el mes de agosto el número declina
desde 7,1% hasta un 4,4% en el mes de octubre; los casos se incrementan ligeramente
para los meses de noviembre y diciembre con un porcentaje de 4,9 a 5
7,30% 7,50%
15%
4,5%
12% 10,10%
9,30%
7,10%
5,20% 4,40%
4,90% 5,80%
Incidencia Mensual
Distribución anual del número de casos de accidente ofídico
Año Número de casos
2013 102
2014 154
Análisis: Con respecto al número de casos por año reportados en el Hospital Martin Icaza
de Babahoyo se encontró que la mayor incidencia se presentó en el año 2014.
102
154
Numero de casos por año
Distribución porcentual de los casos de accidente ofídico agrupado
por actividad laboral
Actividad laboral Porcentaje
Agricultor 68,3%
Estudiante 15%
Albañil 2%
Quehaceres domesticos 15%
Análisis: El mayor porcentaje para el grupo de agricultores o jornaleros con el 68,3%,
seguido por estudiantes y quehaceres domésticos en el 15%; y apenas el 1,7% para
albañiles. La principal actividad productiva de las zonas rurales de Los Ríos, es la
agricultura, gran parte de la población se dedica a esta actividad lo que la convierte en
vulnerable a sufrir un accidente ofídico, debido a que en estas áreas, generalmente
cercanas a cuerpos de agua, se han adaptado algunas especies de serpientes venenosas
que encuentran refugio y alimentación en zonas de cultivo, generalmente cuando sus
ambientes naturales originales han desaparecido.
68%
15%
2% 15%
Accidente ofidico distribuido por actividad laboral
Agricultor Estudiante Albañil Quehaceres domesticos
Distribución porcentual del número de casos de accidentes
ofídicos agrupados por género.
Genero Porcentaje
Hombres 78%
Mujeres 22%
Análisis: En el sector rural de Los Ríos, los reportes de mordedura de serpiente
desde el año 2013 al 20014, corresponden a pacientes de sexo masculino en un
78.4% y al femenino en un 21.6%, es decir existe una proporción de 3,6:1 de
afectación entre hombres y mujeres, esta diferencia notable está relacionada a las
actividades laborales desarrolladas por hombres y mujeres en la provincia, los
hombres son los más involucrados en labores de campo como la agricultura y
ganadería.
Hombres 78%
Mujeres 22%
porcentaje
Distribución porcentual del número de casos de accidentes
ofídicos según el tipo de serpiente
Tipo de serpiente Porcentaje
Colubridae 0,6%
Boidae 0,6%
Bothrops ssp. 82,5%
Bothriechis schiegelii 0,4%
Porthidium arcosae 0,4%
Desconocida 1,8%
No reporta 15,2%
Análisis: En cuanto a porcentajes, el género Bothrops representó el 82,5% de los
reportes, un 15,2% no reportó el tipo de serpiente involucrada; y un 1,1% se
reportó como serpiente desconocida.
0,60% 0,60%
82,50%
0,40%
0,40% 1,80%
15,20%
Tipo de serpiente
Colubridae Boidae Bothrops ssp.
Bothriechis schlegelii Porthidium arcosae Desconocida
No reporta
Accidente ofídico con agrupamiento según la localización
anatómica de la mordedura
Localización anatómica Porcentaje
Cabeza 0,9%
Tronco 1,8%
Miembros superiores 31,2%
Miembros inferiores 68,5%
Análisis: De acuerdo a los datos estadísticos de la mordedura de serpiente según
la localización anatómica se llega a la conclusión de que el lugar del cuerpo
humano donde más se produce la mordedura es en los miembros inferiores con un
68,5%.
Seguido en un segundo lugar por los miembros inferiores con 31,2%.
0,90% 1,80%
31,20%
68,50%
Localizacion anatomica
Accidente ofídico con agrupamiento según los grupos de edades
Grupos de edad Porcentaje
< a 5 años 2%
5-15 años 18%
16-40 años 37%
41 a 64 años 32%
> 64 años 11,4%
Análisis: Los rangos de edad con mayor afectación fueron el de 16 a 40 años, con
un 36,9%, y el de 41 a 64 años con el 31,5% ambos corresponden a la población
activa y madura. El rango de 5 a 15 años con un 18,3% que corresponde al grupo
de niños y jóvenes en edad escolar e involucrados en menor medida también en
labores de campo, el grupo de > a 64 años posee un 11,4% de los reportes y el
grupo de menor a 5 años apenas representa el 1,8
< a 5 años 2%
5 - 15 años 18%
16 - 40 años 37%
41 - 64 años 32%
> 64 años 11%
porcentaje
Accidente ofídico con agrupamiento de los datos según el tiempo
transcurrido desde la mordedura hasta su atención medica
Tiempo en horas Porcentaje
Menor de 1 5%
1 - 6 60%
7 - 12 22,5%
13 - 24 7,5%
Más de 24 5%
Análisis: De acuerdo a los datos recopilados podemos decir que el mayor
porcentaje y número de casos se encuentran entre la 1 y 6 horas de tiempo
transcurrido.
5%
60%
22,5%
7,5% 5%
Tiempo transcurrido desde la mordedura
hasta su atencion medica
menor de 1 hora 1 a 6 horas 7 a 12 horas 13 a 24 horas mas de 24 horas
Datos agrupados de acuerdo a las manifestaciones locales
producidas en el accidente ofídico
Manifestaciones Porcentaje
Edema 29%
Dolor 33%
Eritema 16%
Flictena 5%
Parestesias 4%
Equimosis 7%
Hematoma 2%
Sangrado 3%
Cianosis 1%
Análisis: En cuanto a las manifestaciones locales podemos encontrar que el
mayor número de casos y porcentaje se encuentra en la manifestación de dolor
que provoca la mordedura de serpiente.
Edema 29%
Dolor 33%
Eritema 16%
Flictena 5%
Parestesias 4%
Equimosis 7%
Hematoma 2%
Sangrado 3% Cianosis
1%
Manifestaciones locales
Datos agrupados de acuerdo a las manifestaciones sistémicas
producidas en el accidente ofídico
Manifestaciones Porcentaje
Epistaxis 0%
Hematoquesia 2%
Diarrea 0%
Vértigo 15 %
Gingivorragia 11%
Nausea 9%
Bradicardia 0%
Visión alterada 4%
Hematemesis 4%
Vomito 9%
Hipotensión 2%
Oliguria 0%
Hematuria 4%
Sialorrea 0%
Dolor abdominal 5%
Fiebre 25%
Cefalea 9%
Otro 2%
Análisis: Dentro de las manifestaciones sistémicas, las que predominaron fueron
las generales, encabezadas por fiebre en un 35% de los casos, seguida por cefalea
con un 12,5%, vértigo en un 15%, y náusea y vómito con el 12,5% cada una.
Epistaxis 0%
Hematoquesia 2%
Diarrea 0%
Vertigo 15%
Gingivorragia 11%
Nausea 9%
Bradicardia 0%
Vision alterada 4%
Hematemesis 4%
Vomito 9%
Hipotension 2%
Oliguria 0%
Hematuria 4%
Sialorrea 0%
Dolor abdominal 5%
Fiebre 25%
Cefalea 9%
Otro 2%
Numero de casos
CAPITULO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSION
Los accidentes ofídicos constituyen un importante problema de salud en ambas
provincias, que se concentra en los sectores rurales, particularmente agrícolas de
la región. Las zonas agrícolas de estos sectores tropicales son hábitat de serpientes
venenosas por lo que su contacto con la gente en estas zonas es frecuente.
Los grupos sociales vulnerables a los accidentes ofídicos son los agricultores, en
un rango de edad de 16 a 64 años que corresponde a la población económicamente
activa, la mayor proporción de casos se da en hombres que en mujeres, debido a
que las actividades agrícolas en la región son mayormente realizadas por este
grupo en particular.
La región anatómica con mayor afectación son los miembros inferiores, lo cual
refleja el hábito de la serpiente mayormente involucrada en los 137 accidentes y
demuestra el descuido de las personas al no trabajar con protección adecuada,
como el uso de botas de caucho, que eventualmente puede proteger de mordeduras
bajo el nivel de la rodilla ocasionadas por serpientes pequeñas.
Existe una mayor incidencia de casos posterior al período de lluvias (mayo a
julio) en ambas provincias. Este fenómeno se relaciona a las actividades
productivas principales del sector rural que en su mayoría se vinculan al trabajo
agrícola, al finalizar el período de lluvias la mayoría de agricultores salen
masivamente a trabajar en el campo, lo que incrementa su contacto con las
serpientes. En esa temporada es frecuente observar mayor número de serpientes,
debido a su ciclo biológico, especies de víboras como Bothrops asper paren
camadas numerosas a inicios de la época de lluvias.
En la provincia de Los Ríos existe una alta concentración de casos durante los
meses lluviosos (febrero-mayo), lo cual puede deberse a que esta provincia posee
altos niveles de precipitación y es propensa a inundaciones en varios sectores,
especialmente en años de mayor afectación del fenómeno del Niño. Los
accidentes ofídicos se incrementan porque los ofidios buscan sitios fuera del
alcance de las aguas frecuentemente cerca de infraestructuras antrópicas.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones aquí presentadas competen al sistema de Salud Público y a
las entidades privadas relacionadas al tema del ofidismo, que por medio del apoyo
a investigadores en diversas áreas, y a la participación técnica interinstitucional,
garanticen un adecuado manejo del ofidismo en el país.
Es necesario determinar las zonas de mayor concentración epidemiológica de
accidentes ofídicos a nivel nacional, para poder determinar la problemática actual
y real de este fenómeno en los sectores vulnerables, y así mejorar las acciones,
tanto en lo relacionado a la producción y adecuada distribución de sueros
antiofídicos, la promoción del uso adecuado de este recurso en las unidades 140
de salud mediante programas de capacitación regular sobre protocolos
hospitalarios al personal médico residente de las zonas rurales, así como también
con capacitaciones a la gente de las comunidades para promover la prevención de
los accidentes ofídicos y medidas de manejo pre hospitalario de las víctimas.
El manejo de información epidemiológica sobre accidentes ofídicos en las
unidades hospitalarias públicas, debe indudablemente mejorar, el personal de
salud responsable de esta información debe digitalizar o archivar adecuadamente
las fichas epidemiológicas, que además deben ser llenadas de manera correcta; la
información que en ellas se recopila, recoge datos muy importantes para
evaluaciones como la actual, sin embargo en la mayoría de hospitales este
documento se usa solo para la justificación del uso de ampollas de suero
antiofídico y no para el adecuado reporte de los casos de ofidismo, esto ayudaría
en gran medida para posteriores análisis epidemiológicos.
Es necesario abrir un campo de investigación, al análisis de los métodos
tradicionales usados por las personas, especialmente del uso de plantas o
derivados de las serpientes, para fundamentar su uso o desuso, muy cuestionado
por los pobladores de sectores especialmente en sectores alejados que necesitan
alternativas de manejo efectivas de manejo pre hospitalario, a más de la
inmovilización y desinfección, cuando el traslado de las víctimas hacia los
hospitales se demora mucho tiempo.
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