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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Asociación de la anemia por déficit de hierro con el retardo de
crecimiento intrautero en embarazadas atendidas en el Hospital Básico El
Empalme en el periodo de enero a junio del 2015
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del
Título de: Magister en Salud Sexual y Reproductiva con enfoque en atención
primaria
Autora: Negrete Cevallos Lourdes Patricia
Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
Quito, julio 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo Negrete Cevallos Lourdes Patricia, en calidad de autora del trabajo de
investigación: ASOCIACIÓN DE LA ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO CON
EL RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERO EN EMBARAZADAS
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL BÁSICO EL EMPALME EN EL PERIODO DE
ENERO A JUNIO DEL 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que
contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
-----------------------------------------------------
Lourdes Patricia Negrete Cevallos
CI: 0923669311
Telf: 0988794539
E-mail: [email protected]
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APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, William Miliam Guamán Gualpa, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por LOURDES
PATRICIA NEGRETE CEVALLOS; cuyo título es: ASOCIACIÓN DE LA
ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO CON EL RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERO EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
BÁSICO EL EMPALME EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO DEL 2015,
previo a la obtención de Grado de Magister en Salud Sexual y Reproductiva
con enfoque en atención primaria, considero que el mismo reúne los requisitos
y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por
lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
William Miliam Guamán Gualpa
DOCENTE-TUTOR
iv
DEDICATORIA
Dedico este resultado de mucho tiempo de trabajo a Dios, mi principal ayuda. A
mi inspiración de superación y emprendimiento, mis padres, a quienes amo y
respeto, Julia y Luis. Mi madre quien es mi mejor amiga y quien me ha
impulsado hasta llegar a la superación una y otra vez. Mi padre porque ha sido
quien con el fruto de su trabajo ha mantenido a su familia y dado a la vez el
sentido de la responsabilidad.
A mis hermanos y mi pequeña muñequita, quienes han sido amigos
inseparables, soportando mi ausencia y quienes me han ayudado a ser
constante en mis obligaciones, los amo con todo mi corazón.
José Manuel, compañero de aventuras, quien ha sido mi voz de aliento, mi
apoyo incondicional y con quien hemos soñado juntos cada una de las metas
que se van cristalizando, aunque aún nos falte mucho por recorrer, se que
siempre contaré con su apoyo.
A mis amigas María Eugenia y Lissette a quienes estimo y con quienes
emprendimos este sueño, apoyándonos y que ahora vemos cumplido a pesar
de las dificultades.
Mirtha y Karla gracias por ser parte de esto, sin su ayuda y constantes cambios
de turno esto no fuese posible, a todas mis amigas que indirectamente han
sido ayuda en tiempos de necesidad. Gracias.
Lourdes Patricia
v
AGRADECIMIENTO
De manera muy especial quiero a gradecer al a todo el personal del Hospital
Básico El Empalme por permitirme elaborar y desarrollar este proyecto.
A mi Tutor de Tesis Dr. William Guamán y Asesor Metodológico Dr. William
Guamán por las enseñanzas, exigencias, paciencia y dedicación que han
entregado para sacar adelante el Proyecto desde su inicio.
A la Universidad Central del Ecuador, específicamente la Escuela de
Obstetricia por la valiosa gestión en la Maestría.
Mi agradecimiento para quien coordinó todo este proceso la Obst. Cecilia Tapia
quien con mucha paciencia y estima nos dirigió hasta este punto de nuestra
vida.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
© DERECHOS DE AUTOR ................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ......................................................................... iii
DEDICATORIA ................................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO .......................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDO .................................................................................. vi
LISTA DE CUADROS ..................................................................................... viii
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................... viii
LISTA DE TABLAS......................................................................................... viii
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................... x
RESUMEN ........................................................................................................ xi
SUMMARY ....................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 4
1.3 OBJETIVOS .................................................................................................................................. 5
3.1 OBJETIVO GENERAL:............................................................................................................. 5
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................................. 6
Definiciones ........................................................................................................................................ 6
2.1 EMBARAZO .............................................................................................................................. 6
2.2 NUTRICIÓN MATERNA .......................................................................................................... 7
2.3 DÉFICIT DE HIERRO .............................................................................................................. 8
2.3.1. DÉFICIT DE HIERRO EN EMBARAZADAS ...................................................................... 9
vii
2.3.2 CAMBIOS PATOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL ORGANISMO MATERNO Y
LLEVAN A ANEMIA. ..................................................................................................................... 10
2.3.3 TRANSFERENCIA DE HIERRO DE MADRE AL RECIÉN NACIDO .............................. 11
2.3.4 VALORACIÓN DEL METABOLISMO DEL HIERRO EN EL ........................................... 12
BINOMIO MADRE E HIJO ........................................................................................................... 12
2.4 ANEMIA ................................................................................................................................... 14
2.4.1 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO ...................................... 16
2.4.1.1 Anemia Gravídica ............................................................................................................. 16
2.4.1.2 Ácido Fólico y vitamina B12 en el embarazo.................................................................. 16
2.4.1.3 Anemia drepanocítica....................................................................................................... 17
2.4.1.4 Anemia hemolítica ligada a preeclampsia: ..................................................................... 18
2.4.1.5 Anemia debido a hemorragias ......................................................................................... 19
2.4.1.6 Anemia Ferropénica ......................................................................................................... 20
2.4.2 DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO POR TAMIZAJE ............................... 21
EN CONTROL PRENATAL .......................................................................................................... 21
2.4.3 TRATAMIENTO DE ANEMIA ............................................................................................. 23
2.4.4 SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL ................................................ 25
EMBARAZO................................................................................................................................... 25
2.5 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO ........................................................ 25
2.5.1 ETIOLOGÍA .......................................................................................................................... 28
2.5.2 FISIOPATOLOGÍA............................................................................................................... 29
2.5.3 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................... 31
CAPÍTULO III ................................................................................................... 33
3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 33
3.1 Tipo de Estudio ..................................................................................................................... 33
3.2 Área de Estudio ..................................................................................................................... 33
3.3 Universo y Muestra ................................................................................................................ 33
3.4 Criterio de Inclusión y Exclusión ..................................................................................... 34
3.5 VARIABLES........................................................................................................................... 34
Operacionalización de las variables ............................................................................................ 34
3.6 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 37
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 38
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .......................................................... 38
4.1 RESULTADOS ........................................................................................................................ 38
viii
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 52
CAPÍTULO VI ................................................................................................... 54
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................. 54
5.1 CONCLUSIONES........................................................................................................................ 54
5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................... 56
ANEXOS .......................................................................................................... 61
LISTA DE CUADROS
Cuadro Nº 1. Comparacion entre RCIU TIPO I Y II .......................................... 26
Cuadro Nº 2. Las causas de RCIU ................................................................... 28
LISTA DE FIGURAS
Figura Nº 1. Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. ............. 23
Figura Nº 2. Tratamiento de anemia................................................................. 24
Figura Nº 3. Tratamiento de anemia ferropénica en el embarazo .................... 24
LISTA DE TABLAS
Tabla Nº 1. Comportamiento del Total de Embarazadas presentaron Retardo
del Crecimiento Intrauterino según Edad. ................................................. 38
Tabla Nº 2. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento
intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según Ocupación . 40
Tabla Nº 3. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento
intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según Escolaridad ..... 41
Tabla Nº 4. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento
intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según Estado Civil 42
ix
Tabla Nº 5. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo
del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo
de estudio según Paridad .......................................................................... 44
Tabla Nº 6. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo
del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo
de estudio según Hábitos Tóxicos............................................................. 45
Tabla Nº 7. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del
crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo de
estudio con relación a Amenaza parto pretérmino y IVU .......................... 46
Tabla Nº 8. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo
del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo
de estudio con relación a Periodo Intergenesico ....................................... 47
Tabla Nº 9. Comportamiento del estado nutricional e identificar el grado de
anemia delas embarazadas que fueron atendidas y la relación con el
retardo del crecimiento intrauterino .......................................................... 49
Tabla Nº 10. Comportamiento de las embarazadas que fueron atendidas y la
relación con el grado de anemia ............................................................... 50
Tabla Nº 11. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo
del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo de
estudio con relación a APP, Ganancia de Peso Materno y Peso .............. 51
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1. Edad de las pacientes Embarazadas .......................................... 39
Gráfico N° 2. Ocupación de las pacientes Embarazadas ................................. 40
Gráfico N° 3. Escolaridad de las pacientes Embarazadas ............................... 41
Gráfico N° 4. Estado civil de las pacientes Embarazadas ................................ 43
Gráfico N° 5. Pariedad de las pacientes Embarazadas .................................... 44
Gráfico N° 6. Hábitos tóxicos de las pacientes Embarazadas .......................... 45
Gráfico N° 7. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo
del crecimiento intrauterino y anemia ........................................................ 46
Gráfico N° 8. Factores de riesgos PIG menor a 2 años ................................. 48
Gráfico N° 9. Factores de riesgos PIG mayor a 2 años .................................. 48
Gráfico N° 10. Comportamiento del estado nutricional IMC ............................. 49
Gráfico N° 11. Comportamiento de Anemia ..................................................... 50
Gráfico N° 12. Factores de riesgos que presentaron las pacientes embarazadas
.................................................................................................................. 51
LISTA DE ANEXOS
Anexo Nº 1. AUTORIZACION .......................................................................... 61
xi
Tema Asociación de la anemia por déficit de hierro con el retardo de
crecimiento intrautero en embarazadas atendidas en el Hospital Básico El
Empalme en el periodo de enero a junio del 2015
Autora: Negrete Cevallos Lourdes Patricia Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
RESUMEN
Estudio retrospectivo, en el cual se evalúan 100 pacientes embarazadas. El 68% menores de 25 años, se pudo comprobar que el 44% de las pacientes presentaban anemia leve situación que puede atribuirse al poco consumo de alimentos con hierro, dato que coincide con los reportes de Wagner P. y colaboradores quienes refieren que en América Latina, la anemia en el embarazo se presenta con una prevalencia del 40 a 70% 31 . Otro estudio realizado por Cardero Reyes y colaboradores 35 coinciden con lo antes citado, donde más de 40 % de las embarazadas durante el tercer trimestre de la gestación son afectada. En nuestro estudio un 26 % de las embarazadas presentan anemia moderada entre 7,1 a 10 mg/dl. La mayor frecuencia de desnutrición en mujeres comprendida entre 21 y 25 años con más de 11 casos y 26 a 30 años con 12 casos, con un 23%, todos por debajo del Indicé masa corporal IMC< 22 lo cual corresponde a un alto índice de bajo peso gestacional, coincidiendo con la referencia bibliográfica 29,30, esto afecta el crecimiento y desarrollo satisfactorio del feto. Entre los factores de riesgo causantes de complicaciones, las infecciones por vías urinarias extremadamente alta con 70%, dato que coinciden con la literatura 32 de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia , siendo esta una de las patologías más frecuentes durante la etapa del embarazo. . PALABRAS CLAVE: EMBARAZO/ PESO MATERNO/ ESTADO NUTRICIONAL/ GANANCIA DE PESO/ EDAD GESTACIONAL/ HEMOGLOBINA/ ANEMIA
xii
Theme: Association of iron deficiency anemia with intrauterine growth
retardation of pregnant seen at the Hospital Basic El Empalme in the
period from January to June 2015
Autora: Negrete Cevallos Lourdes Patricia Tutor: Dr. William Miliam Guamán Gualpa
SUMMARY
Retrospective study, in which 100 pregnant patients are evaluated. In 68% of those under 25 years of age, it was verified that 44% of the patients had mild anemia, which can be attributed to the low consumption of foods with iron, a fact that coincides with the reports of Wagner P. and the collaborators report that in America Latina, anemia in pregnancy presents with a prevalence of 40 to 70%. 31 Another study carried out by Cardero Reyes et al.35 agrees with the aforementioned, where more than 40% of pregnant women during the third trimester of the affected gestation. In our study 26% of pregnant women presented moderate anemia between 7.1 and 10 mg / dl. The highest frequency of malnutrition in women aged between 21 and 25 years with more than 11 cases and 26 to 30 years with 12 cases, with 23%, all below the body mass index BMI <22 which corresponds to a high index of Under gestational weight, coinciding with the bibliographical reference 29,30, this affects the growth and satisfactory development of the fetus. Among the risk factors causing complications, extremely high urinary tract infections with 70%, coincide with the 32 Spanish Society of Gynecology and Obstetrics literature, being this one of the most frequent pathologies during the stage of pregnancy.
KEYWORDS: PREGNANCY/ MATERNAL WEIGHT/ NUTRITIONAL STATUS/
WEIGHT GAIN/ GESTATIONAL AGE/ HEMOGLOBIN/ ANEMIA
1
INTRODUCCIÓN
La Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) constituye una de las
principales complicaciones del embarazo multicausales asociados a
situaciones complejas y diversas, entre ellas alimentarias y nutricionales,
determinadas por el incremento o deficiencia de calorías y nutrientes en la
madre para mantener sus procesos vitales y el desarrollo del feto. Esta
restricción del crecimiento intrauterino se relaciona con un mayor riesgo de
morbi mortalidad perinatal6, así mismo se asocia a efectos negativos a largo
plazo que se extienden hasta la vida adulta como trastornos del aprendizaje,
alteraciones en el desarrollo psicomotor y de crecimiento y mayor riesgo de
padecer enfermedades crónicas. Por lo tanto, el feto con restricción de
crecimiento representa una enorme carga tanto para el individuo afectado
como para la sociedad1.
La atención cuidadosa, vigilancia alimentaria y nutricional que permita la
detección oportuna de riesgos, tales como anemia para evitar las futuras
complicaciones durante el embarazo, parto y lactancia, así como también en el
recién nacido6; es de relevante importancia la intervención del profesional de la
Salud en el Primer Nivel, tanto en la captación como seguimiento de mujeres
en periodo de gestación para tomar acciones oportunas que contribuyan al
bienestar del binomio madre-hijo y determinar el momento óptimo para el parto
del feto con restricción de crecimiento2 .
En el marco legal de la Constitución de la República del Ecuador, el Estado
garantiza la atención integral de la mujer en periodo de gestación, que incluye
alimentación y nutrición, sin embargo se evidencia en la realidad que hay
deficiencias en el estado nutricional de la madre con sus repercusiones en el
recién nacido2 .
2
La embarazada debe realizar los controles de rutina, tratando de balancear su
dieta, aumentando el aporte de ácido fólico para prevenir los defectos de cierre
del tubo neural, etc. Los períodos intergenésicos menores de 2 años, también
predisponen a la aparición de anemia dado que entre el embarazo y el período
de lactancia, el cuerpo de la mujer aún no se ha recuperado totalmente y las
reservas todavía no están completas 36.
Por todo lo anteriormente descrito y ante la ausencia de estudios previos en la
población atendida en El Hospital Básico El Empalme, se presenta el proyecto
que tiene como objetivo determinar la asociación existente entre la anemia en
las gestantes adolescentes y el retardo de crecimiento intrauterino, recopilando
datos desde la primera consulta independientemente de la edad gestacional;
100 mujeres estudiadas que motivan a investigar de forma permanente las
posibles situaciones de riesgo que se manifiestan en la Unidad Operativa.
3
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La anemia por deficiencia de hierro, es una de las deficiencias nutricionales
que más afectan en todo el mundo. La anemia es una reducción en el número
normal de circulación de los glóbulos rojos y en la cantidad de hemoglobina
(Hb) en la sangre. El hierro ayuda a producir glóbulos rojos. En el embarazo
tiende a duplicarse la cantidad de glóbulos rojos de 15 miligramos a 30
miligramos por día. Las gestantes compensan estos niveles de hemoglobina
mediante una combinación de alimentos ricos en hierro, vitaminas prenatales
o suplementos de hierro. Por lo que se ha asociado la anemia con bajo nivel
socio-económicos, producto a la mala nutrición y una alta incidencia de
enfermedades concurrentes.
La deficiencia de hierro en embarazadas es un factor de riesgo a tener en
cuenta ya que puede complicar la hemorragia postparto, la mortalidad
materna y lactancia, todo esto pudiera reflejarse en el neonato con retardo de
crecimiento, anemia, parto pretérmino.
En países en vía de desarrollo la prevalencia de anemia es alta por el
desconocimiento de actitudes y practicas correctas para el consumo de
alimentos ricos en hierro, en América Latina se presenta entre un 37-52% de
forma leve, sino que también es severa aproximadamente en un 20% de los
casos. La pobreza en la región, la alta prevalencia de infecciones, la falta de
sanidad e higiene, alto índice de embarazo con intervalos intergenésicos
menores de 2 años, los embarazos en adolescentes, hacen que la atención
primaria sea prioritaria para lograr mejores resultados de salud.
Por las razones expuesta anteriormente decide realizar este trabajo en el
Hospital del Empalme por la alta frecuencia de embarazas que acuden a
las consultas y presentan este diagnóstico, estudio que se realizó desde
enero a junio del 2015.
4
1.2 JUSTIFICACIÓN
De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y
Nutrición (ENSANUT-ECU 2011-2013), la prevalencia de anemia en mujeres
en edad reproductiva es del 15% a escala nacional. De acuerdo a la
información suministrada por los puestos centinela de la Unidad de Nutrición
del MSP del año 2012, el 46,9% de las mujeres embarazadas en Ecuador
presenta anemia. Por esto, es política pública de salud suplementar a todas las
mujeres embarazadas y tres meses posparto con hierro.
Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de
hierro son: bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a diferentes
niveles, síndromes de mala absorción y, períodos de vida en que las
necesidades de hierro son especialmente altas.
La anemia ferropénica es la primera causa de deficiencia nutricional que afecta
a las mujeres embarazadas. Es un hecho que las mujeres con anemia por
deficiencia de hierro tienen niños prematuros o con bajo peso al nacer con una
frecuencia significativamente mayor.
En el Ecuador, las primeras causas de mortalidad materna son: hemorragia
posparto (17,01%), hipertensión gestacional (12,45%) y eclampsia (12,86%) las
cuales están relacionadas o se cree que su origen es por deficiencias
nutricionales.
Para prevenir y controlar estos problemas nutricionales es necesaria la
captación temprana, así como la atención integral a la mujer gestante y madre
en período de lactancia. Todo esto ha llevado a asegurar que es
imprescindible un adecuado estado nutricional y prevención de anemia para
asegurar la normalidad en el curso de un embarazo.
5
1.3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL:
Determinar la asociación de la anemia por déficit de hierro con el retardo de
crecimientos intraútero en embarazadas atendidos en el Hospital Básico El
Empalme en el periodo de enero a diciembre del 2015.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar el comportamiento de las pacientes con retardo del
crecimiento intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según
variables biopsicosociales.
Definir los factores de riesgos que presentaron las pacientes con
retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en
el grupo de estudio.
Evaluar el comportamiento del estado nutricional e identificar el
grado de anemia de las embarazadas que fueron atendidas y la
relación con el retardo del crecimiento intrauterino
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Definiciones
2.1 EMBARAZO
Tenemos como referencia el proceso reproductivo femenino el embarazo,
gestación y maternidad. Según criterio médico el primero y el segundo tienen
relación con el crecimiento y desarrollo del feto dentro del útero. La
Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo inicia con la
implantación del óvulo fecundando por el espermatozoide en la pared del útero
y los cambios fisiológicos, metabólicos y hasta morfológicos en la mujer para
proteger el desarrollo del feto y termina con el parto3.
El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última
menstruación o 38 semanas desde la fecundación. Comprende tres etapas.
Durante el primer trimestre el riesgo el de aborto es mayor (muerte natural del
embrión o feto). En el segundo trimestre el feto puede ser monitoreado. El
tercer trimestre después de la semana 25, el feto podría llegar a sobrevivir de
ocurrir un parto prematuro, normal o cesaría.
Diversos Factores aumenta la probabilidad de un embarazo de riesgo.
. Enfermedades que haya padecido antes o durante el embarazo como:
anemia, diabetes, alcoholismo, diversas cardiopatías. Hipertensión, obesidad,
afectaciones renales, infecciosas.
. Consumo habitual de alcohol y tabaco después de las primeras semanas de
embarazo.
. Antecedentes de preeclampsia o eclampsia
. Edad menor de 14 años o mayor de 35 años.
7
. Embarazos múltiples
. Hijos anteriores con alguna malformación.
. Riegos alimenticios
2.2 NUTRICIÓN MATERNA
La anemia y la carencia de hierro, que están asociadas a una disminución de la
capacidad física y un aumento de la vulnerabilidad a las infecciones, deben
corregirse antes de que la mujer quede embarazada, a fin de evitar los riesgos
de mala salud de la madre e insuficiencia ponderal de los niños2.
La mal nutrición materna abarca tanto la desnutrición como el sobrepeso, los
cuales son problemas globales con consecuencias importantes para la
supervivencia de la madre y del niño, e inciden en la presencia de
enfermedades agudas y crónicas, afectando el desarrollo saludable y la
productividad económica de los individuos y de las sociedades. Es fundamental
fortalecer la atención integral priorizando el enfoque de la ventana crucial de los
1000 días: durante el embarazo y los primeros dos años de vida, es primordial
y básica la intervención temprana en el embarazo e incluso antes de la
concepción, debido a que muchas mujeres no tienen acceso o no acuden a los
servicios de salud hasta los cinco o seis meses de su embarazo; por ello la
promoción de una adecuada nutrición antes y durante el embarazo es
importante2.
Los objetivos de una adecuada nutrición en la mujer durante el período
preconcepcional y en el embarazo son:
1. Promover la ganancia adecuada de peso
2. Prevenir deficiencias nutricionales
8
3. Reducir el riesgo de anomalías congénitas
4. Promover un adecuado crecimiento y desarrollo fetal
5. Reducir el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles.
Aspectos generales que se deben tomar en cuenta durante el embarazo
1. Ganancia de peso saludable
2. Importancia de los nutrientes (folato, calcio, vitamina D, hierro, ácidos grasos
omega 3).
3. Limitar o evitar el consumo de alcohol, cafeína y algunos edulcorantes
artificiales
4. Contaminación de alimentos
5. Actividad física
6. Problemas concernientes a náusea, acidez, estreñimiento y diabetes mellitus
gestacional
2.3 DÉFICIT DE HIERRO
La deficiencia de hierro es la afectación de micronutrientes más extendido en el
mundo, denominada como anemia por deficiencia de hierro (definido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como los niveles de hemoglobina de
= 11 g / dl)4. Los valores de corte varían según la edad, el sexo, la altitud, el
tabaquismo y el estado de embarazo5.
9
2.3.1. DÉFICIT DE HIERRO EN EMBARAZADAS
En casi el 90% de las embarazadas se encuentra presente el déficit de hierro.
El embarazo y el parto representan un elevado consumo de hierro que se
extrae, esencialmente, de las reservas maternas.
Es conocido que en los países en desarrollo, frecuentemente el intervalo entre
los embarazos es corto, por lo que en su inmensa mayoría la existencia en las
madres de hierro es pobre, por lo cual sin lugar a dudas la madre presentara
una anemia por déficit de hierro.
Existen factores que influyen directamente en la presencia del déficit de hierro
en las embarazadas, algunas de ellas antes del embarazo, entre ellas podemos
mencionar: embarazos previos, dietas inadecuadas, menstruaciones con
sangramientos importantes, entre otros, dificultando la presencia de hierro en
las embarazadas.
La anemia ferropénica se identifica por una disminución de la masa eritrocitaria,
originado por la falta o disminución de la biodisponibilidad de hierro. Se origina
cuando las pérdidas o los requerimientos elevan el aporte de hierro que
suministra la dieta.
El embarazo constituye una época de peligro de déficit de hierro por el lógico
aumento de las necesidades del organismo, lo que requiere un aporte extra de
hierro, bien a través del incremento o por suplementos recomendados durante
el embarazo.
Resulta vital para los seres humanos, en especial las embarazadas, prestar
mucha atención a los niveles de hierro en el organismo, pues participa en
numerosas rutas metabólicas. En ello recurre la importancia de determinar los
niveles existentes de hierro en los seres humanos, asimismo la causa
para poder establecer el tratamiento adecuado en los pacientes.
10
Se destacan tres estadios cíclicos de pérdida de hierro en los seres humanos,
que se aglutinan con numerosos exámenes de laboratorio.
1. Reducción de las reservas de hierro. No influye directamente en el aporte de
hierro necesario para la eritropoyesis. Se puede reconocer por una disminución
de la ferritina sérica y por la inexistencia o mengua de la hemosiderina
reticuloendotelial en el aspirado de médula ósea.
2. Descenso de la eritropoyesis por déficit de hierro. Se identifica por una
disminución del aporte de hierro a los precursores eritroides pero sin producir
anemia, sin embargo los hematíes circulantes comienzan a ser microcíticos e
hipocrómicos. Se extiende la expresión de receptores de la transferrina y su
agrupación para intentar captar más hierro; y si resulta insuficiente, el hierro
sérico desciende y, por tanto, la saturación de la transferrina.
3. Anemia por deficiencia de hierro. Constituye el último estadio y se asocia
directamente a una disminución de la concentración de hemoglobina.
2.3.2 CAMBIOS PATOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL ORGANISMO
MATERNO Y LLEVAN A ANEMIA.
1. Depleción de las reservas de hierro en hígado, médula ósea y en el bazo.
2. Caída de las concentraciones de hierro sérico y en el porcentaje de
saturación de transferrina.
3. La capacidad de unión del hierro, reflejo de la transferrina no ligada,
aumenta y el hematocrito cae.
4. A causa de la disminución de las reservas de hierro, se liberan en la
circulación periférica hematíes microcíticos e hipocrómicos.
11
2.3.3 TRANSFERENCIA DE HIERRO DE MADRE AL RECIÉN NACIDO
La deficiencia de hierro en la madre al comienzo del embarazo tiene un efecto
grave y perdurable en el desarrollo del cerebro del niño, no obstante el déficit
de hierro no es suficiente para provocar anemia grave.
Para los Obstetras los resultados son importantes, pues los mismos no se
darían cuenta al tratar el déficit de hierro leve o moderado, por lo cual se
considera necesario, controlar los niveles de hierro en las embarazadas más
allá de la anemia.
Es conocido también que los bebés con carencia de hierro se desarrollan más
tardíamente y manifiestan anomalías cerebrales, lo que se puede reflejar en el
aprendizaje del lenguaje y dificultades de conducta. En recientes estudios
realizados, ha quedado demostrado que la deficiencia de hierro en el embarazo
y cuando mayor sea el tiempo del déficit de hierro de la embarazada, el
impacto sobre el sistema nervioso central del niño será de mayor gravedad.
Tomando como referencia los estudios realizados por Menique Ho, MD, un
colaborador en el estudio y profesor asistente de Obstetricia y Ginecología y
Pediatría en URMC, se comprobó que el período crítico se inicia en las
semanas antes de la concepción y se extiende hasta el primer trimestre para el
inicio del segundo trimestre. La deficiencia de hierro que se inicia en el tercer
trimestre no parece dañar el cerebro en desarrollo.
Esta información es muy importante para la atención clínica6 , dijo. "La atención
prenatal por lo general implica la recomendación de un complejo
multivitamínico que contenga hierro, lo que se prescribe generalmente después
se confirma el embarazo o en la primera visita prenatal. Pero no todas las
mujeres tienen acceso a la atención prenatal, y no todas las mujeres pueden
tomar los suplementos en el embarazo temprano debido a los vómitos. Este
estudio sugiere que podría ser prudente para comenzar a supervisar de rutina
para detectar la deficiencia de hierro antes"6
12
2.3.4 VALORACIÓN DEL METABOLISMO DEL HIERRO EN EL
BINOMIO MADRE E HIJO
La embarazada debe estar al tanto su peso habitual y adecuado de acuerdo a
su contextura. La desnutrición en el transcurso del embarazo se relaciona a
prematurez, limitación del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad perinatal
y daños del tubo neural.
Es pertinente efectuar actividades informativas donde se les comunique a las
embarazadas, la valía nutricional de la alimentación, previo y durante la
gestación, fortaleciendo los alimentos exquisitos en nutrientes.
El hierro es un micronutriente fundamental que actúa en diversos procesos
bioquímicos y fisiológicos importantes e indispensables para la salud. Actúa en
el transporte de oxígeno, en la síntesis de ADN y en el transporte de electrones
de la importante cadena respiratoria. El hierro implícito en catalasas,
peroxidasas y oxigenasas es imperioso para el transporte del oxígeno a los
tejidos, el desarrollo y la multiplicación celular, para que la enzima
ribonucleótidoreductasa catalice la síntesis del ADN.
El organismo humano regularmente necesita una dosis muy baja de hierro, en
comparación con el hierro circulante, su absorción depende de la cantidad y
tipo de hierro vigente en los alimentos, de los depósitos corporales, las
necesidades, la actividad eritropoyética y una serie de factores luminares e
intraluminales que obstruyen o proporcionan la absorción.
Cuando se produce la gestación el organismo de la mujer necesita una mayor
cantidad de nutrientes y en el caso del hierro en mayores cantidades,
fundamentalmente en el último trimestre del embarazo, etapa en el que las
exigencias de este mineral se elevan hasta seis veces con relación a los de la
mujer no embarazada.
13
La madre y el feto asumen circulaciones sanguíneas totalmente ajenas,
eritropoyesis individuales, distintos sitios de formación de sangre y de
producción de eritropoyetina y también presentan regulaciones independientes
de la eritropoyesis aun cuando la situación de la madre, particularmente en
anemia e insuficiencia de oxigeno puedan tener una influencia reactiva sobre la
eritropoyesis fetal.
Una mayor transferencia de hierro al feto se produce por una mayor síntesis de
ferritina placentaria. Sin embargo estos mecanismos homeostáticos para el
hierro en la interfase feto-placentaria siempre son vulnerables por estados
deficitarios de hierro en la madre.
La transferencia del hierro de la madre al feto es apoyada por el aumento
substancial en la absorción materna de hierro durante el embarazo, la cual es
regulada por la placenta. La ferritina sérica generalmente disminuye
drásticamente entre las 12 y 25 semanas de embarazo, probablemente como
resultado de la utilización de hierro para la expansión de la masa de glóbulos
rojos maternos. La mayor transferencia de hierro ocurre después de las 30
semanas de gestación. La transferrina sérica transporta el hierro de la
circulación materna a los receptores de transferrina localizados en la
superficie apical del sincicio-trofoblasto placentario, donde la holotransferrina
es introducida a la célula, posteriormente el hierro es liberado y la
apotransferrina es regresada a la circulación materna. El hierro libre se une a
la ferritina en las células de la placenta donde es transferida a la
apotransferrina, la cual ingresa al lado fetal de la placenta y sale como
holotransferrina hacia la circulación fetal. Este sistema de transferencia de
hierro placentario regula la transferencia de hierro al feto. Cuando los
depósitos de hierro maternos están disminuidos, el número de receptores de
transferrina placentarios aumentan para captar más hierro hacia la placenta. El
transporte de hierro excesivo hacia el feto puede evitarse por la síntesis
placentaria de ferritina.
14
En resumen: el hierro para llegar al feto es transferido por la transferrina
materna que lo lleva hasta el tejido placentario, luego es captado por la
transferrina fetal, la cual transporta el hierro al feto en contra de un gradiente de
concentración a través de una vía unidireccional. El transporte y captación del
hierro hacia el feto opera estimulando los requerimientos maternos del mineral,
lo cual sucede incluso cuando hay deficiencia materna del hierro.
El feto obtiene el hierro que necesita independientemente del estado de las
reservas corporales maternas, aunque se han observado que las
disminuciones férricas fetales son concordantes con disminución de las
reservas maternas. Si estas reservas maternas se agotan, el feto obtiene el
hierro de una mayor degradación de sus propios eritrocitos, o incluso del hierro
proveniente directamente de la absorción intestinal materna.
El crecimiento del feto en peso y talla está determinado por una combinación
del potencial genético, ambiente materno, pero tomando en cuenta que los
factores maternos tienen gran influencia sobre el crecimiento fetal.
2.4 ANEMIA
La definición de la anemia es la disminución la hemoglobina < 11 g/d en los
glóbulos rojos o eritrocitos circulantes en la sangre, según valor de establecido
por la Organización Mundial de la Salud respecto a edad y sexo24. La
hemoglobina es la molécula dentro de los eritrocitos que necesita del hierro
para transportar el oxígeno. La principal causa de anemia es la carencia de
hierro (anemia ferropénica) alrededor del 50% de la anemia en el mundo.
Siendo una de las mayores afecciones en las mujeres gestantes, con un 75%
según estudio realizado2. El déficit de folatos (ácido fólico), vitamina B12 y
proteínas pueden asimismo determinar su prevalencia. Otros nutrientes, como
el ácido ascórbico (vitamina C), el α tocoferol (vitamina E), la piridoxina
(vitamina B6), la riboflavina (vitamina B2) y el cobre son necesarios para
producir y mantener la estabilidad de los glóbulos rojos. El déficit de vitamina A
15
también se relaciona con la aparición de la anemia por su participación en la
movilización del hierro de los tejidos de depósito (principalmente el hígado).
Otras anemias no son nutricionales, pudieran tener factores hereditarios,
pudiéndose citar la anemia de células falciformes (conocida también como
sicklemia o drepanocitosis) y las talasemias; a hemorragias graves e
infecciones agudas y crónicas que causen inflamación.
Las enfermedades crónicas: renales, cáncer, artritis reumatoide y tiroiditis,
pueden causar anemia. Además, la anemia puede desarrollarse cuando existe
una infección parasitaria, debido a que algunos parásitos se alimentan de
sangre durante su vida en el intestino (NecatorAmericanus y
Ancylostomaduodenale); mientras que otros interfieren en la absorción de los
nutrientes (TrichurisTrichiura y Áscaris Lumbricoide). Hasta que no se cure esta
infección parasitaria no se podrá corregir la anemia.
En las embarazadas influyen los factores siguientes: edad, condición social y
estilo de vida. Teniendo como referencia de un 52% a un 56% de madres
anémicas en madres en países en vía de desarrollo y un 23% en países
desarrollados24.
Durante el embarazo se necesitan de 15 a 30mg diarios, debido a un mayor
volumen sanguíneo materno. El feto también almacena suficiente hierro que
habrá de utilizar durante sus primeros meses de vida.
"La anemia se presenta frecuentemente en las mujeres embarazadas, estas
mujeres carecen de hierro y esto ocurre porque las necesidades de hierro
aumentan por el incremento de volumen en la sangre, el desarrollo fetal y el
crecimiento de la placenta".
La anemia en las gestantes se asocia con trastornos del embarazo, mortalidad
materna, prematuridad, bajo peso al nacer, afecciones del recién nacido y
mortalidad perinatal. Esta enfermedad causa debilidad, cansancio y disminuye
16
la resistencia a las infecciones. "Si la gestante no tiene depósitos suficientes de
hierro y no reciben una cantidad suplementaria de este micronutriente, sufrirá
un agotamiento progresivo durante el embarazo, pues las necesidades del feto
predominan sobre las de la madre" 25, criterio de la especialista. Las
necesidades de hierro durante el segundo y tercer trimestres de la gestación no
se pueden cubrir con la dieta solamente, por lo que se debe consumir un
suplemento farmacéutico.
2.4.1 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO
2.4.1.1 Anemia Gravídica
Se considera durante el embarazo, el volumen sanguíneo de la mujer aumenta
hasta en un 50 por ciento, produciendo que se diluya en su cuerpo la
concentración de glóbulos rojos. A veces, el trastorno recibe el nombre de
anemia de embarazo y no se considera anormal salvo en los casos en los que
los niveles disminuyen demasiado7. El incremento plasmático durante el
embarazo es mayor al eritrocitario, ello genera una disminución de la
concentración fisiológica de la hemoglobina y de hematocrito. Los valores del
percentil 5 para la hemoglobina y el hematócrito definen el límite inferior de lo
normal para estos parámetros durante el embarazo8.
2.4.1.2 Ácido Fólico y vitamina B12 en el embarazo
El ácido fólico y la vitamina B12 o cobalamina son vitaminas con una estrecha
interrelación metabólica en la síntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos y
en la metilación de la homocisteína donde se obtiene metionina9 .
La vitamina B12 durante el embarazo aumenta poco y esta puede ser
suministrada mediante una dieta que contiene alimentos de origen animal. La
vitamina B12 absorbida a partir de la dieta se transfiere preferencialmente
hacia la circulación fetal de tal manera que las concentraciones séricas de la
vitamina disminuyen durante el embarazo, lo cual se puede acentuar de
17
manera importante si la madre tiene una dieta vegetariana o si es fumadora.
Los depósitos de vitamina B12 son generalmente extensos, los estados de
deficiencia materna son muy raros10,11. El requerimiento del ácido fólico
aumenta también durante el embarazo, este es una vitamina que se necesita
para la formación y el crecimiento de nuevas células en el feto, placenta y útero
y así mismo para la eritropoyesis. La filtración renal de folatos también
aumenta, la placenta transporta activamente folato hacia el feto expensas de
los niveles maternos. A pesar de haberse investigado, existen pocos estudios
sistemáticos revelando el modo como los niveles de ácido fólico, varían durante
el embarazo. Los niveles de folatos disminuyen en la gestación y al término de
la misma se sitúan en valores que son la mitad de lo observado en no
embarazadas. El déficit de ácido fólico genera una anemia megaloblástica que
cuando ocurre durante el embarazo, es siempre debida a la deficiencia de la
vitamina B9 (ácido fólico) 15,16 .
2.4.1.3 Anemia drepanocítica
La anemia depranocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina
llamada hemoglobina S.
La drepanocitosis comprende un grupo de trastornos genéticos de la
hemoglobina. El embarazo en las mujeres con anemia de células falciformes se
asocia con una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad materna y fetal. La
crisis dolorosa es una complicación grave de esta enfermedad que requiere
varias intervenciones: transfusión de concentrados de eritrocitos, tratamiento
de reemplazo de líquidos, fármacos analgésicos, oxigenoterapia y esteroides;
pero el enfoque no está estandarizado
No hay pruebas para establecer los efectos beneficiosos y perjudiciales de las
intervenciones para tratar la crisis drepanocítica dolorosa durante el embarazo.
La anemia de células falciformes cubre un grupo de trastornos hereditarios
(genéticos) de la hemoglobina que provocan un defecto en los eritrocitos. La
18
enfermedad ha sido declarada por la OMS como un importante problema de
salud global 17.
Las embarazadas con anemia de células falciformes tienen una mayor
incidencia de crisis drepanocíticas. Sus fetos también tienen un alto riesgo de
enfermedad y muerte.
Por lo tanto, la efectividad y la seguridad de los diferentes tratamientos son
muy importantes. Por ejemplo, la anemia de células falciformes puede dar lugar
a daño placentario grave, pero el opiáceo morfina estrecha los vasos
sanguíneos en la placenta, por lo que puede ser dañino para el feto.
2.4.1.4 Anemia hemolítica ligada a preeclampsia:
La anemia hemolítica se basa en trastornos hemolíticos disminuyendo la
masa de glóbulos rojos en la sangre.
El síndrome HELLP (hemolysis, elevatedliverenzimes, lowplateletscount),
pertenece al grupo de las microangiopatíastrombóticas, que se caracterizan por
anemia hemolítica, trombocitopenia y disfunción orgánica. En el HELLP se
detecta elevación de las enzimas hepáticas como consecuencia de un daño
hepatocelular severo secundario a la deposición de fibrina en los sinusoides
hepáticos. Se presenta entre el 0,5-0,9 % de todas las gestaciones y entre el 4-
14% de todas aquellas mujeres que desarrollan preeclampsia/eclampsia. Las
manifestaciones clínicas son variadas, van desde síntomas generales como
debilidad, fatiga y vómitos, hasta formas severas como la pérdida de la visión,
hemorragias hepática e intracraneal, entre otras18.
La mayoría de las pacientes manifiestan el síndrome entre las 27-37 semanas
de gestación, pero se puede observar también en el puerperio, desde los
primeros momentos después del parto hasta los 7 días después, con un pico
de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este
síndrome es de 1-24 %, y la perinatal hasta más del 40 %, ambas muy
19
relacionadas con el momento del diagnóstico y las condiciones materno-fetales.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la necrosis aguda hepática
del embarazo
2.4.1.5 Anemia debido a hemorragias
La hemorragia es la causa más frecuente de anemia. Cuando se pierde sangre,
el cuerpo rápidamente absorbe agua de los tejidos hacia el flujo sanguíneo a fin
de mantener los vasos llenos de sangre. Como resultado, la sangre se diluye y
el porcentaje de glóbulos rojos se reduce. Finalmente, se corrige la anemia
incrementando la producción de los glóbulos rojos.
Sin embargo, la anemia puede ser intensa al principio, sobre todo si es debida
a una pérdida súbita de sangre, como sucede en un accidente, una
intervención quirúrgica, un parto o la rotura de un vaso sanguíneo7.
La pérdida súbita de grandes cantidades de sangre puede ocasionar dos
problemas: la disminución de la presión arterial porque la cantidad de líquido
remanente en los vasos sanguíneos es insuficiente, y la reducción del
suministro de oxígeno en el organismo porque el número de los glóbulos rojos
que lo transportan ha disminuido. Cualquiera de estos dos problemas puede
ocasionar un ataque al corazón, un paro cardíaco o incluso la muerte7.
Mucho más frecuente que una pérdida súbita de sangre es la hemorragia
crónica (continua o recurrente), que puede ocurrir en varias partes del cuerpo.
El sangrado reiterado de nariz y de hemorroides es fácil de constatar. El
sangrado crónico de otras partes (como úlceras del estómago y del intestino
delgado o pólipos y cánceres del intestino grueso, sobre todo el cáncer de
colon) tal vez no resulte obvio porque la cantidad de sangre es pequeña y no
aparece como sangre roja en las heces; esta pérdida de sangre se describe
como oculta. Otras fuentes de hemorragia crónica son los tumores del riñón o
de la vejiga, que pueden causar pérdida de sangre en la orina, y el sangrado
menstrual excesivo.
20
La anemia causada por hemorragia oscila de leve a grave y los síntomas
varían según su intensidad. La anemia puede no producir ningún síntoma o
puede causar debilidad, vértigo, sed, sudor, pulso débil y rápido y respiración
acelerada. Es frecuente el vértigo cuando una persona se sienta o se levanta
(hipotensión ortostática). La anemia también puede causar fatiga intensa, falta
de respiración, dolor en el pecho, y si es lo suficientemente grave, la muerte.
La rapidez con que se pierde la sangre es un factor determinante de la
intensidad de los síntomas. Cuando la pérdida de sangre es rápida (durante
varias horas o menos), la pérdida de sólo un tercio del volumen sanguíneo del
organismo puede ser fatal. Cuando la pérdida de sangre es más lenta (durante
varios días, semanas o mucho más tiempo), la pérdida de hasta dos tercios del
volumen sanguíneo puede causar sólo fatiga y debilidad o no causar ningún
síntoma en absoluto.
2.4.1.6 Anemia Ferropénica
Es la forma más común de anemia, Los glóbulos rojos transportan oxígeno a
los tejidos del cuerpo. El hierro es una parte importante de los glóbulos rojos.
Sin este elemento, la sangre no puede transportar oxígeno eficazmente. Su
cuerpo normalmente obtiene hierro a través de la alimentación. También
reutiliza el hierro de los glóbulos rojos viejos19.
La anemia ferropénica posparto es causada por hemorragia o ingesta /
captación inadecuadas de hierro dietético. Esta afección se define por la
carencia de hierro acompañada de una concentración de hemoglobina
sanguínea inferior a la normal, aunque puede estar afectada por otros factores
aparte de la anemia y se debe interpretar según la presencia de cualquier
síntoma concurrente. Los síntomas incluyen fatiga, disnea y mareos. Las
opciones de tratamiento incluyen hierro oral o intravenoso, eritropoyetina que
estimula la producción de eritrocitos y la sustitución mediante la transfusión de
eritrocitos.
21
En la segunda mitad del embarazo, la cantidad de sangre en el cuerpo de la
mujer aumenta hasta un 50 por ciento más de lo usual para poder suplir sus
necesidades y las del bebé en desarrollo.
Aunque el hierro se encuentra en muchos alimentos, es difícil de absorber y
esto dificulta la capacidad incrementada de tu cuerpo para obtener lo que
necesitas durante el embarazo. Cuando no tienes suficiente hierro en tu dieta,
produces menos glóbulos rojos y esto es causa de anemia.
Y aun cuando la dieta esté balanceada y la ingesta de vitaminas sea suficiente,
una embarazada puede estar anémica porque el embarazo altera los procesos
digestivos y la madre no absorbe bien el hierro.
2.4.2 DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO POR TAMIZAJE
EN CONTROL PRENATAL
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control
prenatal precoz se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y
elevada prevalencia. Si el control prenatal se inicia más tarde se aplican los
mismos criterios10,12.
Los síntomas y signos clínicos de la anemia son inespecíficos hasta que la
anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común. Las embarazadas pueden
además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e
irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no
alimenticios como hielo o polvo ricos en contenido de hierro 10,11,12. Lo
inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio10,11,12 Los
grupos desarrolladores de guías encuentran que, para países en desarrollo
como el nuestro, se deben seguir las siguientes recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible:
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia
(Hb<11g/dL) a toda mujer embarazada al comienzo de la gestación y a
22
las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para tratar la anemia si es
detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la
semana 28.
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para
evaluar la deficiencia de hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de
hierro son diagnósticos establecidos de deficiencia. Un nivel por debajo
de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. Para un
diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro
sérico.
La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda
en general. Puede ser útil para los centros de especialidad o atención
selectiva de prevalencia mujeres de riesgo.
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes
con hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral,
como prueba de diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica
o microcítica. Un aumento de la Hb debe ser demostrado en dos
semanas, de lo contrario se requieren más pruebas adicionales.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período
prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de
transfusiones de sangre posteriores.
23
Figura Nº 1. Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.
FUENTE: Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC).1ª Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2014.
2.4.3 TRATAMIENTO DE ANEMIA
Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con
diagnóstico de anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para
corrección de los índices hematimétricos. Se debería tener en cuenta la
preferencia de la paciente luego de ser informada de los probables beneficios y
potenciales efectos adversos del tratamiento con hierro 10,11,12.
24
Figura Nº 2. Tratamiento de anemia
FUENTE: Ministerio de Salud Pública.Guía de Práctica Clínica (GPC).1ª Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2014.
El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y
período posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no
responden o que son intolerantes al hierro oral.
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería
la intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta
tiene menos riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso10,20,21.
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso pre
embarazo, con el objetivo de mantener Hb 11g/dL10,20,21.
Figura Nº 3. Tratamiento de anemia ferropénica en el embarazo
FUENTE: Ministerio de Salud Pública.Guía de Práctica Clínica (GPC).1ª Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2014.
25
2.4.4 SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL
EMBARAZO
Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el
tratamiento para anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la
administración correcta y la respuesta al tratamiento10,20,21.
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la
suplementación debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis
semanas después del parto para reponer las reservas de hierro10,20,21.
2.5 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología
caracterizada por una limitación del potencial del crecimiento fetal de causa
heterogénea y manifestaciones variables 27.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha optado por definir RCIU
como ''Un feto con un peso estimado por debajo del décimo percentil para la
edad gestacional'', porque la mortalidad y la morbilidad perinatal aumentan
cuando el peso al nacer es inferior a este percentil. Sin embargo no todos los
fetos con peso inferior al percentil 10 están en riesgo de un resultado adverso,
algunos son constitucionalmente pequeños, pero normales1 .
En el nacimiento de un recién nacido, el peso es determinante para su
desarrollo y crecimiento satisfactorio en el etapa perinatal, la niñez o en la
adolescencia. Los recién nacidos con retraso de crecimiento intrauterino son
más vulnerables a la asfixia, la policitemia, la hipoglucemia y la hemorragia
pulmonar27.
Se puede definir el crecimiento intrauterino como el signo más importante de
bienestar fetal28.
26
La Organización Mundial de la Salud plantea que uno de cada 6 niños nace
con bajo peso, y todos los años nacen más de 20 millones de niños y niñas con
un peso inferior a 2500g en todo el mundo, lo que equivale al 17 % de todos los
nacimientos del mundo.(29,30)
El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación
de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal
anormal. Se describen dos tipos de RCIU (I y II), siendo el II el más frecuente
Cuadro Nº 1. Comparación entre RCIU TIPO I Y II
TIPO I: SIMÉTRICO
TIPO II:
ASIMÉTRICO
CAUSAS
Intrínseco (Genético) o
extrínseco(infección
intrauterina, terató-
genos, drogas)
Extrínseco Insuficiencia
placentaria (patología
materna)
FRECUENCIA 20% 80%
COMIENZO Temprano (<28 sem.) Tercer trimestre (>28
sem.)
ÓRGANOS AFECTADOS
Microcefalia, dismi-
nución cerebro,
disminución hígado.
Cerebro/hígado (N)
Peso > Longitud.
Cerebro (N) e hígado
dismi-nuido.
Cerebro/hígado = 6/1
(N=3/1)
CARACTERÍSTICAS
CELULARES
Reducción en número
(hipoplasia)
Tamaño normal
Reducción en tamaño
(hipotrofia)
Número normal
CRECIMIENTO PLACENTARIO Tamaño normal Tamaño disminuido
ANOMALÍAS FETALES Frecuentes, múltiples Infrecuentes
DIÁMETRO BIPARIETAL Pequeño Normal
CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL Pequeña Pequeña
C.CRANEANA/C.ABDOMINAL Normal
1.0 más allá de las 37
sem.(aumentado en el
precoz y normal en el
más tardío)
ÍNDICE PONDERAL Normal Disminuido
27
DOPPLER
Índices de resistencia en
arteria umbilical
aumentados. Indicé de
resistencia en ACM
aumentado
Índices de resistencia en
arteria umbilical
aumentados. Indicé de
resistencia en ACM
disminuido
("brainsparing")
CRECIMIENTO POST NATAL Pobre Bueno
FUENTE: Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2013, GUÍA № 2 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
El RCIU tipo I incluye a todos los recién nacidos con déficit de los nutrientes
necesarios desde el primer trimestre, por tanto tienen una afectación de peso
talla.
En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos
constitucionales y los no constitucionales (secundarios, por ejemplo, a
infecciones virales, a drogas o a cromosomopatías). Entre los no
constitucionales, la asociación a malformaciones llega al 30%.
El RCIU tipo II lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones
adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término.
Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud
debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento
ponderal.
Villar26 ha separado este último grupo en dos, dejando la denominación de
"subagudo" para el grupo que presenta el daño entre las 27 y 34 semanas, y
describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el último
mes de gestación. En el tipo III, tanto la longitud como el peso están casi
completamente definidos. Al disminuir la entrega de nutrientes, el feto debe
utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una disminución en el peso
de nacimiento, conservándose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el que
están disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El índice
ponderal de estos niños es aún menor que el tipo II.
28
En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la población
general, y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica
propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial, diabetes
mellitus, etc.).
Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos
con RCIU, subdividiéndolos en los siguientes grupos:
1) RCIU intrínseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una
condición fetal como anomalías cromosómicas.
2) RCIU extrínseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al
feto, como patología materna o placentaria.
3) RCIU combinado. Coexisten aquí factores extrínsecos e intrínsecos que
reducen el potencial de crecimiento.
4) RCIU idiopático. No se reconocen elementos causales.
2.5.1 ETIOLOGÍA
Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo al mecanismo de daño
en: Hipóxicas, malformaciones, infecciones, y eventualmente a una variante
normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su
potencial genético de crecimiento se encuentran bajo el percentil 10 2 .
Cuadro Nº 2. Las causas de RCIU
Causas Maternas
Constitución materna: peso <50 kg y/o talla <150 cm Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso Enfermedades crónicas: HTA, DM, enfermedad vascular, mesenquimopatías, cardiopatía cianótica, insuficiencia respiratoria crónica, ERC Abuso de sustancias: tabaco,alcohol, cocaína Factores ambientales: NSEBajo Anomalías uterinas
29
Infecciones durante embarazo:TORCH
Causas Fetales
Gestación múltiple Malformaciones congénitas Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Embarazo prolongado
Causas Ovulares
Placentarias Insuficiencia placentaria Desprendimiento placentario Crónico Placenta previa Acretismo placentario Patologías del cordón umbilical Inserción velamentosa del Cordón Arteria umbilical única
FUENTE: Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2013, GUÍA № 2 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
2.5.2 FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos por el cual un feto compromete su crecimiento dependerán
del mecanismo de daño, que pueden ser malformaciones, infecciones e
hipoxia. En un 70 a 80% de los casos la causa es hipoxia 20 .
Malformaciones: En presencia de Malformaciones el mecanismo generalmente
involucra una disminución de la hiperplasia e hipertrofia celular por alteraciones
cromosomitas y/o génicas causales del Síndrome Mal formativo. En algunos
casos estas alteraciones involucran a la placenta y se puede asociar una
hipoxia crónica.
Infecciones: En los casos de infecciones también existirá una alteración de la
hiperplasia e hipertrofia celular, causado por la citolisis e inflamación que serán
variables de acuerdo al agente etiológico, ya sea, bacteria virus o parasito. La
30
hipoxia crónica asociada a daño placentario o anemia por infección también
puede ocurrir.
Hipoxia crónica: Si bien la disminución de la presión parcial de oxigeno puede
ocurrir por múltiples causas, que pueden ser altura, enfermedades
respiratorias, alteraciones cuantitativa o cualitativas de la hemoglobina, hasta
danos vasculares en enfermedades crónicas, la más frecuente es una
alteración de la placentación.
Mecanismos de adaptación fetal a la hipoxia: La disminución del flujo al espacio
intervelloso produce una disminución del aporte de oxígeno al feto. De acuerdo
a la severidad de la alteración placentaria y a medida que el feto incrementa el
consumo metabólico y de oxígeno, se produce una caída en el aporte de
nutrientes y glucosa, así como una disminución de la presión parcial de
oxígeno en la sangre fetal. El feto censa los niveles de oxígeno y de glucosa y
helicita una serie de respuestas en múltiples sistemas y órganos, conocidos
como mecanismos de adaptación fetal a la hipoxia 21 .
La caída en los niveles de glucosa induce glicogenolisis, producción de glucosa
a partir de glicógenos, en hígado y secundariamente en músculo estriado, lo
que explica la disminución del tamaño del hígado y por ende del perímetro
abdominal fetal. Al progresar el déficit de glucosa, se activan mecanismos de
gluconeogénesis, síntesis de glucosa a partir de aminoácidos y ácidos grasos
desde músculo y tejido graso, lo que sumados a la caída de oxígeno, induce a
que la producción de energía se realice mediante vía anaeróbica con aumento
del ácido láctico. Las que son responsables de una disminución de la actividad
biofísica, reducción del crecimiento y también de la eventual disminución en el
metabolismo basal. Clínicamente reconocidos por RCIU, disminución del
perímetro abdominal, y también por las alteraciones de las pruebas biofísicas.
(22
La estimulación de los receptores alfa adrenérgicos, presentes en vasos
sanguíneos, produce vasoconstricción en múltiples territorios, donde
31
destacamos: arteriola aferente renal, con caída del flujo plasmático renal y de la
diuresis fetal, responsable de oligohidramnios; territorio hepático, disminución
del tamaño del hígado; la vasoconstricción de las arterias mesentéricas puede
producir peritonitis meconial; y en músculo piel y faneras, produce RCIU y
disminución de la actividad biofísica fetal 22.
Los mecanismos moleculares involucrados en la adaptación fetal a la hipoxia
están mediados por HIF 1 alfa. Esta molécula dimérica, en normoxia la sub
unidad alfa es degradada por el sistema de ubiquitinacion, pero en condiciones
de hipoxia, no hay degradación, se unen ambas sub unidades, ingresan a la
célula, donde inician la traducción de múltiples proteínas responsables de los
cambios fisiológicos fetales conocidos como mecanismos de adaptación fetal a
la hipoxia. Estos mecanismos, en hipoxia crónica, se activan en una secuencia
relativamente ordenada, lo que permite desde la perspectiva clínica saber
mediante los exámenes de bienestar fetal cual es la presión parcial de oxigeno
del feto y/o cuanto tiempo tenemos antes de que estos mecanismos sean
insuficientes para mantener la homeostasis fetal, y ocurra acidosis, falla de
múltiples sistemas y finalmente la muerte del feto 23,17.
2.5.3 DIAGNÓSTICO
El ultrasonido es el método más preciso y sensible de la identificación de fetos
con RCIU18. La importancia de la determinación rutinaria de la edad gestacional
(EG) en forma precisa tanto en primer como segundo trimestre temprano, es
esencial para la detección precoz de un trastorno del crecimiento fetal, y forma
parte de un control prenatal adecuado.
Se debe ser enfático en la importancia de la edad gestacional exacta. Ecografía
de primer trimestre: La longitud céfalo – caudal (LCC) entre las 8 y las 12
semanas de amenorrea es la medida más precisa que define la EG. Por este
motivo es uno de los principales objetivos en los programas que contemplan la
evaluación ecográfica sistemática entre las 11 y 14 semanas. Si la diferencia
entre lo esperado por anamnesis y lo observado por ecografía de 1er trimestre
32
es mayor a 2 DS (5 días o más) se recomienda realizar la corrección de la edad
gestacional 19.
Ecografía de segundo trimestre: En ausencia de ecografía de 1er trimestre, la
evaluación entre 16 y 22 semanas permite estimar con adecuada precisión la
EG20.
Varias investigaciones han demostrado que el uso de múltiples parámetros
fetales ultrasonográficos para calcular la edad gestacional es más preciso que
el uso de cualquier parámetro único. Mediante las correspondientes pruebas
estadísticos, (Ott et)20.
El seguimiento del feto con RCIU va a depender de la edad gestacional en la
cual se establezca el diagnóstico y del grado de afección fetal que se
documente por flujometría Doppler. El manejo de cada feto con RCIU debe ser
individualizado y va a depender de la probable etiología del mismo. El
ultrasonido detallado debe ser realizado para detectar defectos estructurales
fetales; además de la determinación del cariotipo fetal, en caso que la
restricción sea detectada en etapas tempranas del embarazo (< 20 semanas)21.
Otro punto importante a descartar es la presencia de infecciones,
principalmente de tipo viral. Por esto, la realización de pruebas por PCR para
detección de infecciones como varicela, rubéola y citomegalovirus debe ser
considerada en los casos de CFR precoz. Una vez descartada la presencia de
anomalías estructurales, cromosómicas o infecciosas, se debe brindar un
seguimiento seriado que incluya monitorización fetal, vigilancia del índice de
líquido amniótico, perfil biofísico fetal y perfil hemodinámico feto-materno22,23.
Especial atención requiere el RCIU de aparición tardía, en ausencia de
alteraciones Doppler, y que es responsable del 50% de muertes fetales
espontaneas 24.
33
CAPÍTULO III
3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 Tipo de Estudio
Se realizó un estudio Observacional, Analítica, Retrospectiva, Documental
descriptivo, y transversal en el Hospital Básico del Empalme en el periodo
comprendido desde enero a junio del 2015 en el área de emergencia .
3.2 Área de Estudio
La investigación realizó en el Hospital Básico del Empalme en el periodo
comprendido desde enero a junio del 2015 a las embarazadas que acudieron
a la consulta de riesgo obstétrico. El Hospital se encuentra ubicado en la
provincia Guayas, en el Cantón El Empalme
3.3 Universo y Muestra
El universo a estudiar fueron todas las gestantes que asistieron al hospital
Básico del Empalme en el periodo entre enero a junio del 2015.
Se optó por revisar todas las historias clínicas de las gestantes que
acudieron al del hospital Básico del el Empalme a consulta de riesgos
obstétricos, dando un total de 235 pacientes ingresadas en el año en un
periodo comprendido en el periodo de enero- diciembre del 2015. Por lo que
la fuente utilizadas fueron las historias clínicas activas y archivadas en el
departamento de estadística del hospital.
Se revisaron 235 mujeres embarazadas que acudieron a consulta, en el
Hospital Básico El Empalme y se escogieron las historias clínicas de las
mujeres embarazadas con riesgos de partos con recién nacidos bajo peso y
anemia durante el embarazo.
Por lo que la muestra quedo constituida por 100 embarazadas ingresadas
en el hospital básico del empalme con recién nacidos con crecimiento
intrauterinos retardados (CIUR o RCIU) y anemia durante la gestación y que
acudieron a consulta pos parto.
34
Se creó una base de datos con los datos obtenidos de las historias clínicas
utilizando el programa SSPS V 20 que permanecerá en el ordenador del autor
y que será entregada posteriormente a la Universidad Central del Ecuador y la
Dirección de la Unidad Operativa.
3.4 Criterio de Inclusión y Exclusión
Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión:
Mujeres embarazadas de entre 13 y 45 años que tengan valores de
hemoglobina y consulta post parto con el peso del recién nacido, registrados
en la Historia Clínica y hayan sido atendidas en la consulta externa del
Hospital Básico El Empalme en el periodo Enero a Junio 2015.
Criterios de exclusión:
Mujeres que no hayan asistido a la consulta post parto
Mujeres sin valores de hemoglobina ante parto
3.5 VARIABLES
Operacionalización de las variables
Para dar salida al objetivo No 1. Determinar el comportamiento de las
pacientes con retardo del crecimiento intrauterino retardado y la anemia en
el embarazo según variables biopsicosocial.
Variables a utilizar
Edad: se clasificaron en grupos quinquenales se escogieron las menores
de 15 años y las mayores de 36 años.
Menores de 15 años
15 a 20 años.
21 a 25 años.
35
26 a 30 años.
31 a 35 años.
36-40años
41-45años
Se tuvo en cuenta la edad: en años cumplidos hasta 11meses y 29
días y se dividieron en estudios quinquenales, excepto las menores
de 15 años que se agruparon entre 13 y 15 años de edad cumplidos
.Ocupación. Se clasificaron:
Con vínculo laboral: Toda paciente que realiza cualquier trabajo
fuera de su casa
Sin vinculo laborar: pacientes ama de casa
Escolaridad:
Iletrada : Toda Gestante que no supiera leer ni escribir
Primaria: toda gestante que tuviera sexto grado terminada
Secundaria : Toda Gestante que hubiese culminado el 10mo grado
Bachiller : Toda gestante que hubiese terminado el 12º o
presentara un título de técnico medio
Universitario: Toda gestante con un título universitario.
Estado civil: Casada, unión libre. Soltera, viuda o divorciada.
Para dar salida al objetivo No2 Definir los factores de riesgos que
presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia
por déficit de hierro en el grupo de estudio.
Se utilizaron las siguientes variables:
Hábitos toxicas: se consideraron:
Fumadora
Consumo de drogas
36
Ingestión de bebidas alcohólicas.
Antecedentes patológicos personales (APP): si padece de alguna
enfermedad crónica. ( HTA, Asma bronquial, Cardiopatías,
hemoglobinopatías y otras )
Antecedentes de amenaza de parto pre términos: si se recogió en la
historia clínica antecedentes de haber tenido en otros embarazo
amenaza de parto prematuro.
Multiparidad: Mujeres con más de un parto.
Antecedentes de infección de vías urinaria anterior: si con
anterioridad ha presentado infección de vías urinaria a repetición.
Antecedentes de infecciones vaginales: si se recoge en la historia
clínica alguna manifestación clínica de infecciones vaginales o
presenta secreción vaginal descrito en el examen físico en la historia
clínica
Periodo intergenesico corto: embarazo anterior de menos de dos
años.
Antecedentes de haber tenido otros niños bajo peso antes de este
embarazo.
Antecedentes patológicos familiares de primer grado de
consanguinidad de haber tenidos hijos bajo peso.( Madres o
hermanas)
Otros: Cualquier otra patología presentada durante el periodo del
embarazo.
Embarazo Múltiples: si presento un parto con un solo feto o más de
uno
Fuente de información: Historias clínicas del departamento de estadística
Procedimiento: revisión de las historias clínicas.
37
Para dar salida al objetivo No 3 Evaluar el comportamiento del estado
nutricional e identificar el grado de anemia de las embarazadas que
fueron atendidas y la relación con el retardo del crecimiento intrauterino.
Se realizó un análisis de todas las pacientes según Índice de Masa Corporal
a la captación de su embarazo y su ganancia de peso durante la gestación
según las normas de nuestro país Índice de masa corporal a la captación
(IMC) y se clasificaron según las normas: Bajo Peso, Normal Peso, sobre
peso y Obesa Se valoró la ganancia de peso según su IMC en Adecuada
e inadecuada. Toda paciente con cifras de hemoglobina por debajo de
11g/L
3.6 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Procedimientos organizativos
Se realizó revisión minuciosa de las historia clínica de las puérperas que
acudieron la consulta post parto y que obtuvieron recién nacidos con un
peso inferior a los 2500g o menos de 2.5 Kg en el Hospital Básico del
Empalme en el periodo de enero a diciembre del 2015, Los resultados del
procesamiento y tabulación de los datos fueron llevados a tablas simples
que permitieron obtener la distribución porcentual de las variables
estudiadas.
Los datos fueron tabulados a partir de una base de datos creada en Excel del
paquete office de la computadora propiedad de la autora. La técnica
utilizada para el análisis fue la descripción de las tablas confeccionadas y la
comparación con otros estudios revisados por parte de la autora del
presente trabajo.
El análisis de la información recopilada será procesado mediante pruebas de
correlación logística. Los resultados se presentarán en forma de cuadros y
gráficas.
38
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Se realizó un estudio de diseño Observacional Analítico de Corte Transversal
en el cual se incluyó a 100 mujeres embarazadas a término y sus recién
nacidos, con el objetivo de determinar anemia durante la labor de parto y la
asociación con el Retardo de Crecimiento Intrautero y el peso de los recién
nacidos, en el Hospital Básico El Empalme.
Tabla Nº 1. Comportamiento del Total de Embarazadas presentaron Retardo del Crecimiento Intrauterino según Edad.
EDAD EN AÑOS Pacientes %
Menores de 15 8 8
15 a 20 29 29
21 a 25 31 31
26 a 30 19 19
31 a 35 7 7
36 a 40 5 5
41 a 45 1 1
TOTAL 100 100 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
39
Gráfico N° 1. Edad de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
La edad de las pacientes estuvo comprendida entre menores de 15 hasta el
grupo etario 41 a 45 años de edad. Cuando analizamos la distribución por
grupos etarios, observamos que el 8% de ellas son menores de 15 años, el
29% fluctúan entre los 15 años y 20 años, el 31% de ellas están representadas
por pacientes entre 21-25 años, el 19% entre las edades de 26 a 30 años, el
7% entre 31-35 años y el 5% en mayores de 36 a 40 años, solo 1% de 41 a 45
años.
8%
29%
31%
19%
7% 5%
1%
EDAD EN AÑOS
Menores de 15
15 a 20
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
40
Tabla Nº 2. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según
Ocupación
OCUPACIÓN Casos %
Con Vínculo Laboral 38 38
Sin Vínculo Laboral 62 62
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 2. Ocupación de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Como se muestra en el grafico solo el 38% de los casos se encuentran con
Vínculo Laboral estable, el resto el 62 % son amas de casas o no presentan
un vínculo estable de trabajo.
38%
62%
OCUPACIÒN
Con Vinculo Laboral
Sin Vinculo Laboral
41
Tabla Nº 3. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según Escolaridad
Escolaridad No de pacientes %
Iletrada 3 3
Primaria 31 31
Secundaria 47 47
Bachiller 13 13
Universitaria 6 6
Total 100 100 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 3. Escolaridad de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
3%
31%
47%
13%
6%
Escolaridad
Iletrada
Primaria
Secundaria
Bachiller
Universitaria
42
Analizando el comportamiento de la escolaridad en nuestro grupo de estudio
obtuvimos que el de mayor incidencia en nuestro estudio fue el grupo de
mujeres que tenían nivel escolar secundario con 47% con 47 casos,
teniendo un porciento de pacientes con 31% las pacientes con un nivel
primario con 31 casos, siendo los de menor incidencia en nuestro estudio
las iletradas con 3% con 3 pacientes, todavía existen un alto número de
mujeres que aún se mantienen sin saber leer ni escribir en el mundo
según otros estudios realizados. La frecuencia de Universitarias es de 6 para
6% y Bachiller 13 % de los casos estudiados.
Tabla Nº 4. Comportamiento de las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino retardado y la anemia en el embarazo según
Estado Civil
Estado civil No de pacientes %
Casada 39 39
Soltera 8 8
Divorciada 15 15
Viuda 4 4
Unión Libre 34 34
Total 100 100
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
43
Gráfico N° 4. Estado civil de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Con relación al estado civil según el estudio las pacientes casadas
ocuparon la mayor incidencia con 39% y las de unión libre con 34% . Las
solteras y las divorciadas con 8% y 15% casos respectivamente, un dato
relevante que encontramos en nuestros trabajo es que obtuvimos 4% con
4 casos de pacientes viudas que cuando lo comparamos encontramos
que estos datos se corresponden con estudios realizados en países con alta
violencia y la viudez es muy frecuente.
39%
8% 15%
4%
34%
ESTADO CIVIL
Casada
Soltera
Divorciada
Viuda
Unión Libre
44
Tabla Nº 5. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en
el grupo de estudio según Paridad
Paridad Casos %
PRIMIPARA 40 40
MULTIPARA 58 58
GRANMULTIPARA 2 2
Total 100 100
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 5. Pariedad de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Al analizar la variable número de gestación, se observa, que el 58% de los
casos correspondieron a multípara o sea mujeres que han tenido más de un
parto. El 40% a embarazadas que han tenido un solo parto y solo un 2% de
los casos han tenido múltiples partos.
40%
58%
2%
Pariedad
PRIMIPARA
MULTIPARA
GRANMULTIPARA
45
Tabla Nº 6. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en
el grupo de estudio según Hábitos Tóxicos
Hábitos Tóxicos Casos %
Consumo de drogas 5 5
Ingestión de bebidas alcohólicas. 11 11
Fumadora 10 10
No consumían ninguna sustancia toxica
74 74
Total 100 100
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 6. Hábitos tóxicos de las pacientes Embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Según el estudio de lo casos , el 11% ingerían bebidas alcohólicas,
consumían drogas el 5% , fumadoras el 10% , las restantes el 74% con
74 casos no consumían ninguna sustancias estos datos se corresponden
con otros estudios donde se presenta una media o alta adicción.
5%
11%
10%
74%
Hábitos Tóxicos
Consumo de drogas
Ingestión de bebidasalcohólicas.
Fumadora
No consumían ningunasustancia toxica
46
Tabla Nº 7. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo de
estudio con relación a Amenaza parto pretérmino y IVU
EDAD Embarazas Ingresadas
CASOS CON IVU %
CASOS Amenaza
Parto Pretérmino %
No TUVIERON Amenaza
Parto Pretérmino %
Menores de 15 8 6 8,6 4 9,1 2 7,7
16 a 20 29 18 25,7 12 27,3 6 23,1
21 a 25 31 25 35,7 14 31,8 11 42,3
26 a 30 19 12 17,1 8 18,2 4 15,4
31 a 35 7 5 7,1 3 6,8 2 7,7
36 a 40 5 3 4,3 2 4,5 1 3,8
41-45 1 1 1,4 1 2,3 0 0
TOTAL 100 70 100 44 100 26 100 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 7. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
%
%
%
FACTORES DE RIESGO
47
Realizamos un análisis de cuantos casos asistieron a consulta presentando
infección de vías urinarias y amenaza de parto pretérmino para ellos lo
analizamos según la edad y obtuvimos los siguientes resultados de 100
pacientes atendidas en consultas el 70% presentaron infección de las vías
urinarias, siendo esta una de las patologías más frecuentes durante la etapa
del embarazo y que puede ser causa de complicaciones , El 44% de los
casos presentaron alguna manifestaciones clínicas de amenaza de parto
pretérmino que sugirió definir el diagnostico, solo no tuvieron amenaza de
parto pretérmino el 26% de los casos. El grupo etario donde con mayor
frecuencia se asociaron las dos patologías de 21 a 25 años con 21 de los
casos con infección de vías urinaria y 14 casos de APP, el grupo de 26 a
30 años con 17% de los casos.
Tabla Nº 8. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en
el grupo de estudio con relación a Periodo Intergenesico
EDAD Periodo Intergenesico < 2 años
% PIG < 2
años
Periodo Intergenesico > 2 años
% PIG > 2 años
Menos de 15 8 13,6 1 2
16 a 20 29 49,2 5 12
21 a 25 9 15,3 12 29
26 a 30 8 13,6 7 17
31 a 35 2 3,4 7 17
36 a 40 3 5,1 9 21
41-45 0 0,0 1 2
TOTAL 59 100 42 100 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
48
Gráfico N° 8. Factores de riesgos PIG menor a 2 años
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 9. Factores de riesgos PIG mayor a 2 años
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística
Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
En el estudio se marca diferencia existente en las edades de 16 a 20 años,
donde el intervalos de intergenesico es más corto que los demás grupos
etarios con un 49 % de los casos menores de 2 años para tener un nuevo
embarazo. La relación entre intervalos que son cortos, están vinculados a
malos resultados ya que existe un desgaste nutricional materno, lesiones
sobre el aparato reproductor y estrés postparto. También tiene efecto negativo
los periodos más largos de concepción ya que existe stress e infecciones.
05
1015202530
PIG < 2 años
Periodo Intergesico < 2años
05
1015202530
% PIG > 2 años
% PIG > 2 años
49
Tabla Nº 9. Comportamiento del estado nutricional e identificar el grado de anemia delas embarazadas que fueron atendidas y la relación con el
retardo del crecimiento intrauterino
EDAD
IMC
CASOS < 22 22 - 26 > 26
Menores de 15 5 2 1 8
16 a 20 7 21 1 29
21 a 25 11 14 7 31
26 a 30 12 4 2 19
31 a 35 3 2 2 7
36 a 40 3 1 1 5
41-45 0 1 0 1
TOTAL 41 45 14 100 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 10. Comportamiento del estado nutricional IMC
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
En este estudio se demostró la mayor frecuencia de desnutrición en mujeres
comprendida entre 21 y 25 años con más de 11 casos y 26 a 30 años con 12
casos, todos por debajo del Indicé masa corporal IMC< 22 lo cual
corresponde a un alto índice de bajo peso gestacional, sugiere que se debería
realizar controles prenatales más efectivos o es debido a peso bajo
preconcepcional.
0
10
20
30
40
50
Menoresde 15
16 a 20 21 a 25 26 a 30 31 a 35 36 a 40 41-45 TOTAL
IMC
IMC IMC IMC
50
Tabla Nº 10. Comportamiento de las embarazadas que fueron atendidas y la relación con el grado de anemia
EDAD ANEMIA
LEVE % ANEMIA
MODERADA % ANEMIA SEVERA
Menores de 15 6 13,6 0 0 0,0
16 a 20 8 18,2 9 34,6 0,0
21 a 25 15 34,1 6 23,1 0,0
26 a 30 8 18,2 2 7,7 0,0
31 a 35 5 11,4 4 15,4 0,0
36 a 40 2 4,5 2 7,7 0,0
41-45 0 0 3 11,5 0,0
TOTAL 44 100 26 100 0 Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 11. Comportamiento de Anemia
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
En la investigación encontramos que el 44% presentan anemia leve, valores
referido entre 10,1ª 10,9 mg/dl , situación que puede atribuirse a dificultades en
la disponibilidad de alimentos necesarios y ricos en hierro, en familias con
ingresos medios y bajos y por otro, hábitos dietéticos inadecuados, que
favorecen el desarrollo de estados carenciales de los suplementos vitamínicos
y minerales. A si como el 26% de los caso tienen anemia moderada entre 7,1
a 10 mg/dl.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Anemia leve %
Anemia moderada %
Comportamiento de Anemia
51
Tabla Nº 11. Factores de riesgos que presentaron las pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y anemia por déficit de hierro en el grupo de estudio con relación a APP, Ganancia de Peso Materno y Peso
FACTORES DE RIESGOS CASOS %
Antecedentes Patológicos Personales (APP)
15 15%
Ganancia Peso Materno < 8 kg 14 14%
Peso Fetal < 2500 16 16%
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Gráfico N° 12. Factores de riesgos que presentaron las pacientes embarazadas
Fuente: Historias clínicas del departamento de estadística Elaborado por: Lourdes Patricia Negrete Cevallos
Analizamos los Antecedentes Patológicos Personales con Diabetes,
Preeclampsia, Codilomatosis e Hipertensión Arterial con un 15% de incidencia
en el grupo estudiado, la ganancia de peso Materna con 14% y el peso fetal
por debajo de 2500g con 16%.
15%
14%
16%
Factores de Riesgo
Antecedentes PatológicosPersonales (APP)
Ganancia Peso Materno < 8kg
Peso Fetal < 2500
52
4.2 DISCUSIÓN
La anemia en embarazadas es un factor a tener en cuenta, representa una
causa subyacente de mortalidad materna y perinatal, además de aumentar el
riesgo de partos prematuros y bajo peso al nacer.
En la investigación realizada se encontró una prevalencia de anemia del 44%
de las embarazadas consultadas. Dato que coincide con la información
suministrada por la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012 y los reportes de
Wagner P. y colaboradores quienes refieren que en América Latina, la anemia
en el embarazo se presenta con una prevalencia del 40 a 70% 31.
En nuestra investigación, las embarazadas consultadas entre las edades 21-
25 y 26-30 años presentan un 23%, coincidiendo con la referencia bibliográfica
29,30. Indicé masa corporal por debajo de 22 lo cual representa un alto índice de
bajo peso gestacional, esto afecta la edad gestacional del bebé no nato,
generalmente suelen tener bajo peso al nacer.
Analizando los resultados de los Factores de riesgo de las gestantes, fue
bajo el porcentaje de Antecedentes Patológicos Personales asociado a RCIU
con 15%, encontramos diferencias en cuanto a las Multíparas con 58% y
Primigesta con un 40%, con período intergenesico corto (< 1 año) datos que
coinciden con la bibliografía consultada34.
Los factores de riesgo durante el embarazo como, las infecciones por vías
urinarias extremadamente alta con 70%, dato que coinciden con la literatura 32,
siendo esta una de las patologías más frecuentes durante la etapa del
embarazo y que puede ser causa de complicaciones.
Otros factores de riegos como, antecedentes de recién nacido con bajo peso
con 16% coinciden con lo que encontramos en otras referencias bibliográficas
(29,30) y la ganancia de peso materna con 14% considerándose baja.
53
Otro hallazgo llamativo fue, que 34 (34%) de las madres solo contaban con un
nivel de instrucción primaria o iletradas, coincidiendo con publicaciones donde
las madres sin instrucción o con un bajo nivel de educación, tienen dos veces
más probabilidades de tener un hijo con RCIU33.
El consumo de drogas, 5 caso para un 5%, ingestión de bebidas alcohólicas
11 casos y madres fumadoras 10%, siendo no significativos pero deben
valorarse estas cifras por las consecuencias de tener hijos con RCIU.
El RCIU tiene una gran dependencia en forma de vida de la gestante y la
atención personalidad que reciba durante su embarazo.
54
CAPÍTULO VI
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En el análisis las variables psicosociales que mostraron relevancia en
los pacientes con retardo del crecimiento intrauterino y la anemia se
comprobó que el 60% fluctúan entre los 15 años y 25 años, 62% del
total de embarazadas no presentan vínculo laboral estable, 78% nivel
escolaridad básico y 73% son casadas o viven en unión libre.
Los factores de riesgo que marca diferencia en las edades de 16 a 20
años, donde el intervalos de intergenesico es más corto que los demás
grupos etarios con un 49 % de los casos menores de 2 años para tener
un nuevo embarazo, 58% de los casos correspondieron a multípara y las
infecciones por vías urinarias extremadamente alta con 70% de los
casos.
Entre las edades 21 años y 30 años con un 23%, presentan un Indicé
masa corporal por debajo de 22 lo cual representa un alto índice de bajo
peso gestacional, una prevalencia de anemia alta con el 44%, valores
referido entre 10,1ª 10,9 mg/dl y Antecedentes Patológicos Personales
asociado a RCIU como Diabetes, Preeclampsia, Codilomatosis e
Hipertensión Arterial con 15% de incidencia, ganancia de peso Materna
con 14% y el peso fetal por debajo de 2500g con 16%.
55
5.2 RECOMENDACIONES
La atención primaria y prenatal es la forma más eficiente para reducir la
morbi-mortalidad materna y perinatal, ya que permite descubrir desde
etapas muy prematuras la presencia de anemia o deficiencia de las
reservas de hierro en la gestante.
La fortificación de alimentos con hierro , la suplementación continuas
con micronutrientes, la promoción, comunicación y educación nutricional
así como la vigilancia epidemiológica nutricional, permitirán un adecuado
desarrollo intrautero con adecuadas reservas de hierro en el recién
nacido, se traducirán a futuro un mayor desarrollo psicomotor y cognitivo
de los niños.
Los factores de riesgo investigado que inciden en la etiología RCIU
es de importancia detectarlo a tiempo, para poder darle solución
obstétrica oportuna. También se recomienda utilizar una eficaz
metodología diagnostica y un seguimiento a las gestantes.
56
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ANEXOS
Anexo Nº 1. AUTORIZACIÓN