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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Eficacia del uso del láser de baja potencia en el manejo del dolor
postoperatorio en pacientes que acuden al posgrado de
Endodoncia de la Universidad Central del Ecuador
Trabajo de Titulación (modalidad Proyecto de Investigación) previo
a la obtención del Título de Odontóloga
Quito, 2020
AUTORA: Dobronsky Maldonado Diana Carolina
TUTOR: Dr. Roberto Xavier Romero Cazares
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ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, DOBRONSKY MALDONADO DIANA CAROLINA, en mi calidad de autora y
titular de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: EFICACIA DEL
USO DEL LÁSER DE BAJA POTENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR
POSTOPERATORIO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL POSGRADO DE
ENDODONCIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, modalidad
Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo a la Universidad Central del
Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior. El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es
original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo
la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
…………………………………
Diana Carolina Dobronsky Maldonado
CC. 1719952374
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iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Dr. Roberto Xavier Romero Cazares, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, presentado por DIANA CAROLINA
DOBRONSKY MALDONADO, para optar por el grado de Odontóloga, cuyo título es:
EFICACIA DEL USO DEL LÁSER DE BAJA POTENCIA EN EL MANEJO DEL
DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL POSGRADO
DE ENDODONCIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, considero
que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de diciembre del año 2019.
…………………………………
Dr. Roberto Xavier Romero Cazares
TUTOR
CC. 1714332382
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iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por la Dra. Alexie Izquierdo y la Dra. Silvana Terán.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Odontóloga presentado por la señorita DOBRONSKY MALDONADO DIANA
CAROLINA.
Con el título: EFICACIA DEL USO DEL LÁSER DE BAJA POTENCIA EN EL MANEJO
DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL POSGRADO
DE ENDODONCIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
Emite el siguiente veredicto: ……………………
Fecha: …………………
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Presidente. Alexie Izquierdo …………….. ……….…
Vocal. Silvana Terán …………….. ……….….
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v
DEDICATORIA
A Dios por haber sembrado en mi este amor por la Odontología, por
haberme permitido culminar mi carrera y conocer grandes personas a
lo largo de ella, por permitirme sentir ese cariño por mis pacientes y
por lo que hago, por querer mejorar y aprender cada día.
A mi madre, quien con su ejemplo me ha enseñado a ser una mujer
esforzada que lucha por sus metas a pesar de los obstáculos. Siempre
tendré en mi corazón su dulzura y las cosas que, con infinito amor,
hace por mí y por nuestra familia sin esperar nada a cambio.
A mi hermano y mi pequeña sobrinita quien ha sido una bendición en
nuestras vidas y que con su inocencia y ternura nos ha llenado de amor
y ocurrencias.
Diana Dobronsky
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vi
AGRADECIMIENTO
Con mucho amor, agradezco primeramente a Dios, quien me ha dado
las fuerzas, la motivación y el amor por esta hermosa carrera.
A Marthita Gallegos y a todos los chicos del posgrado de Endodoncia,
con quienes compartí su último semestre de preparación y quienes me
apoyaron grandemente para realizar la parte experimental de esta
investigación, colaborándome con su tiempo, su paciencia y sus
buenos ánimos y energías; estoy segura que serán excelentes
profesionales así como pude conocer que son valiosas personas.
A mis compañeras Erika Vega, Cristina Vásquez, Dayana Quichimbo
y Jessica Lasluisa, amigas que Dios ha puesto en mi camino como una
bendición, con quienes estoy muy agradecida por haberme brindado
su apoyo a lo largo de la carrera, por los buenos momentos juntas, las
risas, tristezas y experiencias vividas; las dificultades se hicieron más
llevaderas a su lado.
A mi madre, por su apoyo y su ayuda a lo largo de mi carrera y de la
elaboración de este proyecto de investigación, siempre le estaré
agradecida por haberme brindado la oportunidad de estudiar mi
carrera anhelada.
Al Dr. Roberto Romero por su apoyo y su motivación para realizar
esta tesis, la cual, a pesar de haber implicado mucho tiempo y
esfuerzo, resultó en un trabajo del cual me siento orgullosa.
A los maestros que se esforzaron por llenarnos de nuevos
conocimientos, por enseñarnos a ser buenos profesionales y que nos
incentivaron a crecer, aprender y mejorar.
A la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador,
y a todos los que la conforman por haberme formado como
Odontóloga.
Diana Dobronsky
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vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR .............................................................................................. II
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .......................... III
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ................................ III
DEDICATORIA ................................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... VII
ÍNDICE DE CONTENIDOS ......................................................................................... VIII
LISTA DE TABLAS ..................................................................................................... XIVI
LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................................. XVI
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ XVIIII
LISTA DE ANEXOS .................................................................................................... XIXI
RESUMEN ....................................................................................................................... XX
ABSTRACT .................................................................................................................... XXI
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3
OBJETIVOS ........................................................................................................................ 4
GENERAL ......................................................................................................................... 4
ESPECÍFICOS ................................................................................................................... 4
HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 5
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viii
HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN (H1)......................................................................... 5
HIPÓTESIS NULA (H0) ................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 6
CAPÍTULO I: DOLOR ................................................................................................... 8
GENERALIDADES....................................................................................................... 8
REVISIÓN DE LA NEUROANATOMÍA: SISTEMA NERVIOSO ........................ 8
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ....................................................................... 9
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ................................................................ 12
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA ....................... 21
CLASIFICACIÓN ....................................................................................................... 25
SEGÚN SU DURACIÓN ......................................................................................... 25
DOLOR AGUDO ................................................................................................. 25
DOLOR CRÓNICO .............................................................................................. 26
SEGÚN SU PATOGÉNESIS ................................................................................... 26
DOLOR NEUROPÁTICO.................................................................................... 26
DOLOR PSICÓGENO ......................................................................................... 26
DOLOR NOCICEPTIVO ..................................................................................... 26
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN ................................................................................ 27
DOLOR SOMÁTICO ........................................................................................... 27
DOLOR VISCERAL ............................................................................................ 27
SEGÚN SU ORIGEN ............................................................................................... 27
DOLOR PRIMARIO ............................................................................................ 27
DOLOR HETEROTÓPICO O IRRADIADO ...................................................... 27
SEGÚN SU CURSO ................................................................................................ 28
DOLOR CONTINUO ........................................................................................... 28
DOLOR IRRUPTIVO .......................................................................................... 28
SEGÚN SU INTENSIDAD...................................................................................... 28
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ix
UMBRAL DEL DOLOR ............................................................................................. 29
MEDICIÓN DEL DOLOR .......................................................................................... 31
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR ....................................................... 31
ESCALAS UNIDIMENSIONALES DE VALORACIÓN DEL DOLOR ........... 31
SENSIBILIDAD DE LAS ESCALAS ..................................................................... 34
CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS............................................................. 34
CAPÍTULO II: DOLOR EN ODONTOLOGÍA ......................................................... 35
GENERALIDADES..................................................................................................... 35
REVISIÓN DE LA NEUROANATOMÍA .................................................................. 35
ESTRUCTURAS SOMÁTICAS .............................................................................. 35
ESTRUCTURAS NERVIOSAS .............................................................................. 36
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO ................................................................ 36
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ..................................................................... 39
PROCESAMIENTO DEL DOLOR TRIGEMINAL ............................................... 42
DOLOR EN ENDODONCIA ...................................................................................... 46
GENERALIDADES ................................................................................................. 46
CLASIFICACIÓN .................................................................................................... 47
DOLOR PREOPERATORIO ................................................................................... 47
DOLOR POR AFECTACIÓN PULPAR ............................................................. 47
DOLOR POR AFECTACIÓN PERIAPICAL...................................................... 49
DOLOR INTRAOPERATORIO (DIO) ................................................................... 50
DOLOR POSTOPERATORIO (DPO) ..................................................................... 51
GENERALIDADES ............................................................................................. 51
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DPO ....................................................... 52
CAUSAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO ................................................... 52
TRATAMIENTO DEL DPO EN ENDODONCIA .............................................. 54
CAPÍTULO III: LÁSER EN ODONTOLOGÍA ........................................................ 62
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x
GENERALIDADES..................................................................................................... 62
PARÁMETROS ........................................................................................................... 62
DENSIDAD DE ENERGÍA ..................................................................................... 62
LONGITUD DE ONDA ........................................................................................... 62
MODALIDAD DE EMISIÓN LÁSER .................................................................... 63
PROFUNDIDAD DE PENETRACIÓN .................................................................. 64
TAMAÑO DEL SPOT (ZONA IRRADIADA) ....................................................... 64
POTENCIA Y TIEMPO ........................................................................................... 65
CLASIFICACIÓN ....................................................................................................... 65
SEGÚN SU POSICIÓN EN EL ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO ............... 65
SEGÚN SUS APLICACIONES DENTALES ESPECÍFICAS ............................... 65
LÁSER DE DIODO ..................................................................................................... 66
GENERALIDADES ................................................................................................. 66
EFECTOS DEL LÁSER DE DIODO SOBRE LOS TEJIDOS ............................... 68
EZ LASE 940 ........................................................................................................... 70
TERAPIA LÁSER DE BAJA POTENCIA (TLBP) .................................................... 70
GENERALIDADES ................................................................................................. 70
MECANISMO DE ACCIÓN ................................................................................... 71
BIOESTIMULACIÓN .......................................................................................... 71
INHIBICIÓN ........................................................................................................ 72
DOSIFICACIÓN Y CÁLCULOS ............................................................................ 74
APLICACIONES EN ODONTOLOGÍA ................................................................. 75
EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES .................................. 77
SEGURIDAD DE SU USO ...................................................................................... 78
CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA ............................................................................. 79
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 79
POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA............................................................... 79
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xi
POBLACIÓN ........................................................................................................... 79
MUESTRA ............................................................................................................... 79
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 79
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................. 79
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN................................................................................ 79
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES ........................................... 81
ESTANDARIZACIÓN ................................................................................................ 82
MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 82
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES Y DIVISIÓN ALEATORIA EN GRUPOS . 82
LOCALIZACIÓN DEL ÁREA DE SPOT ............................................................... 83
APLICACIÓN DE TERAPIA LÁSER DE BAJA POTENCIA .............................. 84
APLICACIÓN DEL PLACEBO .............................................................................. 86
RECOLECCIÓN DE DATOS A TRAVÉS DE ENCUESTAS ............................... 87
CAPÍTULO V: ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................... 88
DISTRIBUCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS
SEGÚN LAS VARIABLES DE ESTUDIO ................................................................ 88
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS ...................................... 88
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................... 89
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................... 89
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN EL TIPO DE
LÁSER APLICADO .................................................................................................... 90
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS ...................................... 90
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................... 92
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................... 93
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN LA EDAD DEL
PACIENTE................................................................................................................... 94
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS ...................................... 95
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................... 96
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xii
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................... 98
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN EL GÉNERO DEL
PACIENTE................................................................................................................... 99
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS .................................... 100
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................. 101
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................. 102
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN EL NÚMERO DE
CITAS DEL PACIENTE ........................................................................................... 103
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS .................................... 104
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................. 105
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................. 107
PRUEBAS DE NORMALIDAD DE KOLMOGOROV-SMIRNOV ....................... 108
TIPO DE LÁSER ................................................................................................... 108
EDAD DEL PACIENTE ........................................................................................ 109
GÉNERO DEL PACIENTE ................................................................................... 109
NÚMERO DE CITAS ............................................................................................ 110
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS .................................... 110
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS .................................. 111
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS .................................. 111
PRUEBA DE KRUSKAL-WALLIS PARA LAS DISTINTAS VARIABLES DE
ESTUDIO ................................................................................................................... 112
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 6 HORAS SEGÚN EL TIPO DE
LÁSER.................................................................................................................... 112
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 12 HORAS SEGÚN EL TIPO DE
LÁSER.................................................................................................................... 113
DOLOR POSTOPERATORIO DESPUÉS DE 24 HORAS SEGÚN EL TIPO DE
LÁSER.................................................................................................................... 114
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN LA EDAD DEL
PACIENTE ............................................................................................................. 115
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xiii
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPO SEGÚN EL GÉNERO
DEL PACIENTE .................................................................................................... 116
DOLOR POSTOPERATORIO A DISTINTOS TIEMPOS SEGÚN EL NÚMERO
DE CITAS DEL PACIENTE ................................................................................. 117
DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 118
CONCLUSIONES ........................................................................................................... 122
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 123
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 124
ANEXOS........................................................................................................................... 140
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xiv
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Láminas de la sustancia gris y sus funciones. ...................................................... 12
Tabla 2: Mediadores químicos del dolor. Modificado por la autora .................................. 23
Tabla 3: Procedimientos de examinación requeridos para realizar un diagnóstico
endodóntico. ........................................................................................................................ 47
Tabla 4: Definición operacional de las variables ............................................................... 81
Tabla 5: Distribución del DPO después de 6 horas en relación a las distintas variables de
estudio. ................................................................................................................................. 88
Tabla 6: Distribución del DPO después de 12 horas en relación a las distintas variables de
estudio. ................................................................................................................................. 89
Tabla 7: Distribución del DPO después de 24 horas en relación a las distintas variables de
estudio. ................................................................................................................................. 89
Tabla 8: Distribución de los pacientes según el tipo de láser aplicado en relación a las
variables independientes ...................................................................................................... 90
Tabla 9: Dolor postoperatorio después de 6 horas según el tipo de láser aplicado ............ 90
Tabla 10: Dolor postoperatorio después de 12 horas según el tipo de láser aplicado ........ 92
Tabla 11: Dolor postoperatorio después de 24 horas según el tipo de láser aplicado ........ 93
Tabla 12: Dolor postoperatorio después de 6 horas según el grupo etario del paciente .... 95
Tabla 13: Dolor postoperatorio después de 12 horas según el grupo etario del paciente .. 96
Tabla 14: Dolor postoperatorio después de 24 horas según el grupo etario del paciente .. 98
Tabla 15: Dolor postoperatorio después de 6 horas según el género ............................... 100
Tabla 16: Dolor postoperatorio después de 12 horas según el género ............................. 101
Tabla 17: Dolor postoperatorio después de 24 horas según el género aplicado ............... 102
Tabla 18: Dolor postoperatorio después de 6 horas según el grupo etario del paciente .. 104
Tabla 19: Dolor postoperatorio después de 12 horas según el grupo etario del paciente 105
Tabla 20: Dolor postoperatorio después de 24 horas según el grupo etario del paciente 107
Tabla 21: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable tipo de láser .............................................................................. 108
Tabla 22: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable edad del paciente ...................................................................... 109
Tabla 23: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable género del paciente .................................................................. 109
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xv
Tabla 24: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable número de citas ........................................................................ 110
Tabla 25: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable DPO después de 6 horas .......................................................... 110
Tabla 26: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la variable DPO después de 12 horas ........................................................ 111
Tabla 27: Prueba estadística de normalidad de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
normalidad de la DPO después de 24 horas ...................................................................... 111
Tabla 28: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre la edad del
paciente y el dolor post operatorio a distintos tiempos. .................................................... 115
Tabla 29: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre el género
del paciente y el dolor post operatorio después de 6, 12 y 24 horas ................................. 116
Tabla 30: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre el número
de citas y el dolor post operatorio después de 6, 12 y 24 horas......................................... 117
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xvi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Organización básica del Sistema Nervioso. ........................................................ 8
Gráfico 2: Estructuras de la médula espinal. ........................................................................ 9
Gráfico 3: Anatomía de la médula espinal. ........................................................................ 10
Gráfico 4: Láminas de Rexed. ............................................................................................ 11
Gráfico 5: Estructura de una neurona. ................................................................................ 13
Gráfico 6: Tipos de neuronas según su clasificación estructural. ...................................... 14
Gráfico 7: Tipos de neuronas según su clasificación funcional. ........................................ 15
Gráfico 8: Representación gráfica de la conducción del estímulo nervioso. ..................... 16
Gráfico 9: Estructura de un nociceptor. .............................................................................. 18
Gráfico 10: Estructura de las neuronas aferentes primarias. .............................................. 18
Gráfico 11: Neuronas de segundo grado. ........................................................................... 20
Gráfico 12: Representación de las vías de conducción del dolor. ...................................... 21
Gráfico 13: Mediadores químicos del dolor. ...................................................................... 22
Gráfico 14: Escala visual analógica del color. ................................................................... 32
Gráfico 15: Escala visual numérica (EVN). ....................................................................... 33
Gráfico 16: Escala visual categórica (EVV). ..................................................................... 33
Gráfico 17: Escala de valoración facial (EVF)................................................................... 34
Gráfico 18: Neuronas aferentes y eferentes. ....................................................................... 36
Gráfico 19: Fosas craneales. ............................................................................................... 37
Gráfico 20: Distribución intradental de la fibras A y C. .................................................... 38
Gráfico 21: Fibras A-δ. ....................................................................................................... 38
Gráfico 22: Entrada del nervio trigémino en el tronco del encéfalo. ................................. 40
Gráfico 23: Neuronas de segundo orden. ........................................................................... 41
Gráfico 24: Diagrama esquemático de las vías de transmisión de la información nociceptiva
desde la región orofacial. ..................................................................................................... 44
Gráfico 25: Extrusión apical de microorganismos y/o sus productos durante los
procedimientos quimico-mecánicos. ................................................................................... 53
Gráfico 26: Escalera analgésica de la OMS. ...................................................................... 57
Gráfico 27: Espectro electromagnético y su división entre energía visible ionizante y no
ionizante............................................................................................................................... 63
Gráfico 28: Componentes del láser de diodo ..................................................................... 67
Gráfico 29: Efectos biológicos del láser ............................................................................. 68
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xvii
Gráfico 30: Láser de diodo EZ lase 940 ............................................................................. 70
Gráfico 31: Efectos a nivel arterial, venoso y linfático luego de la irradiación láser ......... 76
Gráfico 32: Tipo de láser vs. dolor postoperatorio después de 6 horas .............................. 91
Gráfico 33: Tipo de láser vs. dolor postoperatorio después de 12 horas ............................ 92
Gráfico 34: Tipo de láser vs. dolor postoperatorio después de 24 horas ............................ 93
Gráfico 35: Distribución de los pacientes según el grupo etario ........................................ 94
Gráfico 36: Edad del paciente vs. dolor postoperatorio después de 6 horas ...................... 95
Gráfico 37: Edad del paciente vs. dolor postoperatorio después de 12 horas .................... 97
Gráfico 38: Edad del paciente vs. dolor postoperatorio después de 24 horas .................... 98
Gráfico 39: Distribución de los pacientes según el género del paciente ............................ 99
Gráfico 40: Género vs. dolor postoperatorio después de 6 horas ..................................... 100
Gráfico 41: Género vs. dolor postoperatorio después de 12 horas ................................... 101
Gráfico 42: Género vs. dolor postoperatorio después de 24 horas ................................... 102
Gráfico 43: Número de citas del paciente vs. dolor postoperatorio después de 6 horas .. 104
Gráfico 44: Número de citas del paciente vs. dolor postoperatorio después de 12 horas 106
Gráfico 45: Número de citas del paciente vs. dolor postoperatorio después de 24 horas 107
Gráfico 46: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre el tipo de
láser y el dolor post operatorio después de 6 horas ........................................................... 112
Gráfico 47: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre el tipo de
láser y el dolor post operatorio después de 12 horas ......................................................... 113
Gráfico 48: Prueba estadística de Kruskal-Wallis para comparar la relación entre el tipo de
láser y el dolor post operatorio después de 24 horas ......................................................... 114
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xviii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Selección aleatoria de pacientes con el programa Research Randomizer® ....... 83
Figura 2: Localización de la zona de aplicación del láser por vestibular ........................... 83
Figura 3: Localización de la zona de aplicación del láser por palatino .............................. 83
Figura 4: Programación del equipo láser EZ lase 940® .................................................... 84
Figura 5: Operador aplicando la TLBP .............................................................................. 85
Figura 6: Aplicación por vestibular del LBP ..................................................................... 85
Figura 7: Aplicación por palatino del LBP ........................................................................ 85
Figura 8: Aplicación de la luz placebo ............................................................................... 86
Figura 9: Aplicación por vestibular del placebo ................................................................ 86
Figura 10: Aplicación por palatino del placebo ................................................................. 87
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xix
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1: Randomización de los partcipantes: números favorecidos para la aplicación de la
TLBP ................................................................................................................................. 140
Anexo 2: Encuesta del dolor postoperatorio experimentado por el paciente a las 6, 12 y 24
horas................................................................................................................................... 141
Anexo 3: Tabla de recolección de datos para el análisis estadístico ................................. 143
Anexo 4: Consentimiento informado ................................................................................ 145
Anexo 5: Autorización de ingreso al Posgrado de Endodoncia ........................................ 149
Anexo 6: Certificado de viabilidad ética otorgada por parte del Comité de Ética de
Investigación en seres humanos de la Universidad Central del Ecuador .......................... 150
Anexo 7: Certificado URKUND ....................................................................................... 151
Anexo 8: Renuncia de derechos de autor y propiedad intelectual del trabajo estadístico 152
Anexo 9: Carta de confidencialidad del tutor ................................................................... 153
Anexo 10: Carta de confidencialidad del autor ................................................................. 154
Anexo 11: Carta de idoneidad ética y experticia del tutor ................................................ 155
Anexo 12: Carta de idoneidad ética y experticia del autor ............................................... 156
Anexo 13: Carta de declaración de conflictos de interés del tutor .................................... 157
Anexo 14: Carta de declaración de conflictos de interés del autor .................................. 158
Anexo 15: Abstract certificado ........................................................................................ 159
Anexo 16: Autorización de publicación en el repositorio ................................................. 160
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xx
TÍTULO: Eficacia del uso del láser de baja potencia en el manejo del dolor postoperatorio
en pacientes que acuden al posgrado de Endodoncia de la Universidad Central del Ecuador
Autora: Diana Carolina Dobronsky Maldonado
Tutor: Dr. Roberto Xavier Romero Cazares
RESUMEN
Introducción: El dolor postoperatorio (DPO) se puede considerar una de las complicaciones
más comunes en Endodoncia, para su control han evolucionado técnicas no invasivas dentro
de las cuales se ha emprendido el uso de la terapia láser de baja potencia (TLBP) debido a
sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Objetivo: Evaluar la eficacia del uso del
láser de baja potencia (LBP), en el manejo del DPO en Endodoncia en pacientes con
diagnóstico de pulpitits irreversible sintomática y periodontitis apical sintomática luego de
las 6, 12 y 24 horas postoperatorias. Materiales y métodos: La muestra constó de 40
pacientes que acudieron al posgrado de Endodoncia de la UCE por un tratamiento de
conductos en piezas con pulpitis irreversible y periodontitis apical sintomática. Se dividió a
los pacientes en dos grupos: G1 quienes recibieron un placebo, y G2 quienes recibieron
TLBP luego del tratamiento de conductos. Para realizar la valoración y el seguimiento de la
progresión del DPO, se le entregó a cada uno una encuesta con sus datos personales y una
Escala de Valoración del Dolor Combinada para ser llenada por ellos a las 6, 12 y 24 horas
post-tratamiento. Posteriormente, se realizó el análisis de los resultados a través de la prueba
de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y la prueba estadística de Kruskal-Wallis.
Resultados: Luego de las primeras 6 horas, no se pudo evidenciar una reducción
significativa del DPO en el grupo que recibió TLBP en comparación con el grupo placebo
(p >0,05). Sin embargo, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación al
DPO entre los 2 grupos después de 12 y 24 horas (p
-
xxi
TITLE: Efficacy in the use of low-level laser in the management of postoperative pain in
patients who attend the Endodontics postgrade of the Central University of Ecuador
Author: Diana Carolina Dobronsky Maldonado
Tutor: Dr. Roberto Xavier Romero Cazares
ABSTRACT
Introduction: Postoperative pain (POP) can be considered one of the most common
complications in Endodontics. For its control, non-invasive techniques have evolved within
which the use of low-level laser therapy (LLLT) has been undertaken due to its analgesic
and anti-inflammatory properties. Objective: To evaluate the effectiveness in the use of low-
level laser (LLL) in the management of POP in Endodontics in patients with symptomatic
irreversible pulpitits diagnosis and symptomatic apical periodontitis after 6, 12 and 24
postoperative hours. Materials and methods: The sample consisted of 40 patients who went
to the Endodontics postgrade of the CUE for a root canal treatment in parts with irreversible
pulpitis and symptomatic apical periodontitis. The patients were divided into two groups:
G1 who received a placebo, and G2 who received LLLT after root canal treatment. To carry
out the assessment and follow-up of the progression of the POP, each one was given a survey
with their personal data and a Combined Pain Assessment Scale to be filled out by them at
6, 12 and 24 hours post-treatment. Subsequently, the analysis of the results was carried out
through the Kolmogorov-Smirnov normality test and the Kruskal-Wallis statistical test.
Results: After the first 6 hours, it was not possible to show a significant reduction in POP
in the group that received LLLT compared to the placebo group (p>0.05). However,
statistically significant differences were found in relation to the POP between the 2 groups
after 12 and 24 hours (p
-
INTRODUCCIÓN
Según Barros (5), el dolor puede ser considerado una de las causas más comunes de consulta
clínica, este ha sido distinguido por el hombre desde la antigüedad y ha constituido uno de
los retos más difíciles de superar para los profesionales del área de la salud. (6) Dentro del
campo de la Endodoncia, el dolor es uno de los efectos secundarios que pueden ocurrir con
mayor frecuencia después del tratamiento endodóntico, lo que se conoce como dolor
postoperatorio (DPO) o postendodóntico. (1)
El DPO se puede definir como una afección que ocurre posterior al tratamiento endodóntico
o la obturación de conductos y se puede presentar en distintos niveles de intensidad después
de una Endodoncia. (5) Es habitual que el paciente experimente cierto nivel de dolor luego
del tratamiento endodóntico, puesto que este implica introducir limas, cortar dentina,
extirpar el nervio del conducto radicular, colocar sustancias químicas, entre otros
procedimientos lesivos; pudiendo ser estos los causantes del dolor experimentado por el
paciente. De igual manera, puede haber dolor preexistente debido a la inflamación del
ligamento periodontal. Algo fundamental para recordar en Endodoncia es que el dolor
preoperatorio es el predictor más confiable de dolor postoperatorio. (7)
A pesar de que el dolor no se considere un determinante de éxito o fracaso del procedimiento
a largo plazo, su control es de suma importancia, ya que forma parte de un tratamiento
integral y una buena atención al paciente, creando un vínculo de confianza entre el
odontólogo y el paciente y generándole aceptación al tratamiento. (8,9)
Para aplacar el DPO en Endodoncia se han utilizado tradicionalmente diversos tipos de
terapias, entre estas, la terapia farmacológica, la cual comprende el uso de corticosteroides,
analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales (AINES) administrados por vía oral. (1) No
obstante, debido a los efectos secundarios negativos reportados en relación a dichos
medicamentos (1), a través del tiempo se han aunado esfuerzos con el fin de disminuir el
dolor posterior a los tratamientos de Endodoncia a través de terapias alternativas no
invasivas. (2) Una de las opciones dentro de este tipo de técnicas consiste en la irradiación
con TLBP, herramienta utilizada en algunas áreas de la salud como biomodulador celular e
inhibidor del dolor en los diversos tipos de tejidos vivos. (10) Esta tiene la ventaja de no ser
invasivo y, en consecuencia, ser bien aceptado y tolerado, además, no posee efectos
secundarios y su uso es muy seguro. (11)
La TLBP se refiere al uso de luz láser, dentro del espectro rojo o infrarrojo cercano, con una
longitud de onda entre 600 y 1000 nm y una potencia de menos de 500 mW, el cual busca
-
2
conseguir ciertos efectos sobre los tejidos en los que este es aplicado. La luz perteneciente
al espectro infrarrojo penetra en los tejidos y es absorbido, transformando la energía de la
luz en energía bioquímica capaz de reestablecer el funcionamiento normal de las células.
(11)
En la TLBP, la energía absorbida por los tejidos no produce aumento térmico ni lesión como
en el caso de los láseres quirúrgicos, sino que conduce a la modulación de la función celular
a través del inicio de un cambio fotoquímico que rompe los enlaces moleculares y produce
radicales libres en la membrana celular modulando la respuesta inflamatoria y promoviendo
la curación y el alivio del dolor e incluso activando el sistema inmune. (11)
Los efectos terapéuticos producidos sobre el tejido vivo tales como la analgesia en la zona
irradiada, se producen ya que el LBP interfiere en el mensaje eléctrico a nivel local, creando
varicosidades transitorias a nivel de los axones nerviosos, esto para inhibir la transmisión
del estímulo doloroso. Además, este equilibra el potencial de membrana en reposo y evita el
descenso del umbral doloroso y la acción antiinflamatoria. Esto se produce debido a su efecto
de vasodilatación capilar, disminución de los niveles de prostaglandinas, aceleración de la
regeneración de vasos linfáticos, aumento del drenaje de la zona inflamada y de la
fibrinólisis. (12)
Tomando esto en consideración, y teniendo en cuenta la alta incidencia de dolor
postoperatorio que pueden presentar los paciente después del tratamiento endodóntico, se
propuso en esta investigación evaluar la eficacia del LBP como terapia alternativa para el
manejo del DPO en pacientes del Posgrado de Endodoncia con diagnóstico de pulpitis
irreversible y periodontitis apical sintomática, debido a la naturaleza de dolor previo al
tratamiento que este diagnóstico presenta, esperando que el uso del LBP resulte en la
disminución o eliminación completa del DPO.
-
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El dolor y el miedo al dolor son la raíz de muchos problemas entre el paciente y el profesional
odontólogo. (13) El tratamiento endodóntico, debido a su fuerte asociación con el dolor
preoperatorio, operatorio y postoperatorio, es prominente en este sentido. (14) Por este
motivo, a lo largo del tiempo, la Endodoncia, además de optimizar la eficacia del tratamiento
de conductos, ha buscado avanzar en la comodidad y seguridad de sus técnicas.
Dentro de esto, ha surgido en los últimos años la irradiación con láser de baja potencia, el
cual ha sido utilizado en Odontología para el tratamiento de condiciones dolorosas tales
como dolor postoperatorio consecuencia de extracciones dentales y cirugía periapical y dolor
producido por movimiento ortodóntico, disfunción témporomandibular (DTM) y patologías
de la mucosa oral como las úlceras aftosas y lesiones por herpes simple, condiciones donde
la analgesia resulta fundamental. (9)
Las propiedades terapéuticas de la irradiación con láser han sido estudiadas desde su
descubrimiento, siendo su propiedad analgésica una de las más valorada, la cual se puede
atribuir a factores como: formación de varicosidades transitorias a nivel de los axones
nerviosos, supresión de la actividad sináptica en las neuronas de segundo orden, disminución
del umbral doloroso, inhibición de la producción de factores inflamatorios y liberación de
neurotransmisores en el tejido inflamado. (9)
Con esto como base, y considerando que la pulpitis irreversible y la periodontitis apical
sintomática son cuadros de inflamación aguda y dolorosa, la presente investigación se ha
planteado como interrogante ¿Resultará eficaz la aplicación del láser de baja potencia en el
manejo del dolor postoperatorio en Endodoncia en pacientes que presenten piezas con
diagnóstico de pulpitits irreversible sintomática y periodontitis apical sintomática?
-
4
OBJETIVOS
General: Evaluar la eficacia del uso del láser de baja potencia (LBP), en el manejo del DPO
luego de las 6, 12 y 24 horas en pacientes con diagnóstico de pulpitits irreversible sintomática
y periodontitis apical sintomática que acuden por tratamiento al Posgrado de Endodoncia de
la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador en el período marzo -
agosto 2019.
Específicos:
Identificar mediante una Escala Combinada de Valoración del Dolor el nivel de dolor
postoperatorio en pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y
periodontitis apical sintomática, luego de 6, 12 y 24 horas de realizado el tratamiento
endodóntico y la aplicación del láser de baja potencia.
Verificar si el nivel de DPO experimentado tiene relación con la edad, el género y el
número de citas de los pacientes.
Comparar los datos del nivel de dolor postoperatorio, luego de 6, 12 y 24 horas de
realizado el tratamiento de conductos y la aplicación de láser entre el grupo que
recibió el placebo y el grupo que recibió el LBP.
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5
HIPÓTESIS
Hipótesis de investigación (H1)
Los pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y periodontitis
apical sintomática que recibieron LBP presentarán un menor nivel de DPO en
comparación con los que recibieron el placebo
Hipótesis nula (H0)
Los pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y periodontitis
apical sintomática que recibieron LBP presentarán un nivel mayor o igual de DPO
en comparación con los que recibieron el placebo
-
6
JUSTIFICACIÓN
El dolor post-endodóntico ha sido considerado una de las condiciones más comunes dentro
de la Endodoncia. Este puede tener una incidencia de entre 3 hasta 58% de los casos,
independientemente de la técnica utilizada para la instrumentación. Siendo, frecuentemente,
las primeras 24 horas posteriores, el momento en el cual los síntomas se presentan con mayor
intensidad y las 48 horas posteriores, el momento en que estos se reducen considerablemente.
(5)
El DPO experimentado después del tratamiento endodóntico ocurre debido al proceso
inflamatorio generado en los tejidos periapicales, ya sea por la posible extrusión de
contaminantes por el foramen apical a lo largo de la instrumentación del conducto radicular,
sobreinstrumentación más allá del límite CDC o debido a las sustancias químicas irrigantes,
los cuales producen una mayor expresión de neuropéptidos de las células nerviosas tipo C,
presentes en el ligamento periodontal; contribuyendo, de esta forma, a la fisiopatología de
la inflamación periapical. (5)
El dolor presente en los pacientes después del tratamiento endodóntico, perjudica su calidad
de vida y produce incomodidad y molestias, siendo el dolor odontogénico una de las
principales causas de impacto conductual, afectando el humor de las personas y la capacidad
de realizar actividades cotidianas, como: dormir, hablar o comer. Esto puede puede resultar
en un rechazo al tratamiento por parte de los pacientes o conllevar a la necesidad de apoyarse
en un tratamiento farmacológico para evitarlo. (1) Sin embargo, la ocurrencia de efectos no
deseables del tratamiento farmacológico, ha resultado en la búsqueda de nuevas formas de
manejo del dolor. (16)
Es por esto que, en los últimos años han ido evolucionando nuevas técnicas innovadoras
encaminadas al manejo de esta condición. (2) Dentro de estas, podemos mencionar el uso
del Láser de Baja Potencia (LBP), el cual carece del efecto térmico típico de otros tipos de
láser puesto que la potencia que utilizan es menor y la superficie de actuación mayor, con lo
cual el calor se dispersa y produce un efecto biomodulador celular. Su efecto terapéutico
fundamental consiste en la aceleración de la regeneración tisular y la cicatrización de las
heridas disminuyendo la inflamación y el dolor. (17)
Tal como afirma Pawar (2) en su investigación, son ya conocidos los múltiples usos y
beneficios de la TLBP en distintas áreas de la Salud. Su capacidad de reducción del dolor
derivado de inflamación ha sido bien aprovechada en disciplinas tales como la terapia física
y la traumatología. (4) Con esto como base, varios investigadores, entre los que podemos
-
7
mencionar a Asnaashari (3) y Kreisler (18), han emprendido el uso de LBP dentro del campo
de la Endodoncia como coadyuvante en el manejo del dolor post-operatorio. Sin embargo,
como es mencionado por Díaz (4), esta es un área aún muy nueva y poco explotada por la
ciencia.
Se puede considerar, por tanto, que el presente estudio acerca de la eficacia de la aplicación
del láser en el manejo del dolor postoperatorio en Endodoncia en pacientes que acuden al
posgrado de Endodoncia resultará beneficioso para recolectar información acerca de esta
área contribuyendo con los resultados que se obtendrán. En adición, de poder ser demostrada
la eficacia del uso del láser de baja potencia en el manejo del dolor post-endodóntico, la
investigación será así mismo ventajosa para los pacientes, quienes podrán verse favorecidos
de un tratamiento no farmacológico y no invasivo para manejar esta común complicación.
(2)
-
8
CAPÍTULO I: DOLOR
GENERALIDADES
La International Association for the Study of Pain (IASP) (19) define el dolor como una
experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.
Barros (20) afirma que este es un signo de enfermedad y uno de los principales motivos de
consulta clínica, habiéndose convertido en uno de los retos más difíciles para los
profesionales implicados en el área de la salud. Esto debido a que la experiencia dolorosa es
distinta para cada persona, y existen diferentes formas de percibir y describir el dolor.
REVISIÓN DE LA NEUROANATOMÍA: SISTEMA NERVIOSO
Gráfico 1: Organización básica del Sistema Nervioso.
Fuente: Khan Academy Español (2013). La neurona y el sistema nervioso.
El sistema nervioso se puede dividir esencialmente en dos porciones:
Sistema Nervioso Central (SNC): constituido por encéfalo y médula espinal, es el
sitio que recibe la información nerviosa, la procesa y transmite a nervios y músculos.
-
9
Sistema Nervioso Periférico (SNP): constituido por neuronas y ganglios nerviosos,
dentro de los cuales encontramos neuronas sensoriales y motoras, son las
ramificaciones nerviosas que se encuentran a lo largo del cuerpo y receptan
información sensorial o envían información motora. (21)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Encéfalo
Donnelly (22) establece que el encéfalo es una masa nerviosa que se encuentra encerrada
dentro de la cavidad craneal. Este se constituye como el centro de control de actividades
tales como el movimiento, el sueño, el hambre, la sed y la mayoría de actividades vitales
fundamentales para la supervivencia. Aparte de esto, controla todas las emociones y se
encarga de recibir e interpretar las múltiples señales que llegan desde el organismo y el
exterior. (23, 24)
Médula espinal
Gráfico 2: Estructuras de la médula espinal.
Fuente: Partesdel.com. (2017) Partes de la médula espinal.
Conformada por un haz de fibras nerviosas, empieza en el encéfalo y lo conecta con el resto
del cuerpo, terminando en la zona baja lumbar. Se encuentra situada en el canal vertebral
soportado por las meninges (membranas de tejido conectivo) y las raíces de los nervios
-
10
raquídeos. Los nervios raquídeos reciben impulsos nerviosos que viajan a la médula, la
misma que los transmite al resto de partes corporales. Estos impulsos pueden enviar
información desde las extremidades y el resto del cuerpo hacia el cerebro. (25)
Dentro de la médula espinal se pueden distinguir dos partes: una interna y una externa. En
la parte externa podemos encontrar dos caras: una anterior que contiene los nervios motores
y una posterior que contiene los nervios sensitivos. (25)
Por otra parte, la parte interna está constituida por dos clases de sustancias: gris y blanca.
Gráfico 3: Anatomía de la médula espinal.
Fuente: Anatomía del Sistema nervioso (2011). Es.slideshare.net. Modificado por la autora.
La sustancia gris está formada por los cuerpos celulares, a partir de esta sustancia salen los
axones que llevan la información a otras zonas del cuerpo. Dentro de esta, encontramos unas
prolongaciones posteriores relativamente delgadas que casi alcanzan el surco posterior y se
denominan astas posteriores o dorsales, en tanto que las prolongaciones anteriores anchas y
redondeadas se denominan astas anteriores o ventrales. Las astas posteriores,
funcionalmente somatosensitivas, están formadas por neuronas sensitivas que reciben los
impulsos que llegan de las raíces posteriores. Las astas anteriores, funcionalmente
somatomotoras, están constituidas por neuronas motoras cuyos axones salen por las raíces
anteriores. La sustancia gris se encuentra constituida en su mayor parte por los axones de las
neuronas, los cuales conectan la médula con el cerebro. Lo constituyen nervios o fibras con
un nombre distinto según la zona con la que conecten a la médula. Las conexiones pueden
ser tanto ascendentes como descendentes.
-
11
Anatómicamente, en base a su apariencia microscópica, la sustancia gris se puede encontrar
dividida en las denominadas láminas de Rexed.
Dichas láminas se encuentran ubicadas en distintos lugares de la médula espinal según se
indica a continuación:
Gráfico 4: Láminas de Rexed.
Fuente: Vallejo, V. (2018) Sistematización de la médula espinal. Slideshare.net.
Asta posterior, zona de acceso de la información sensorial o aferente de las raíces
dorsales, donde se ubican las láminas I-VI,
Zona gris intermedia, que abarca las láminas VII y X,
Asta anterior, que contiene las láminas VIII y IX y es el lugar donde se encuentra el
cuerpo de las neuronas motoras inferiores.
Cada lámina de la sustancia gris presenta una función diferente.
-
12
Lámina Función
Lámina Marginal Constituida por las láminas I, II, III y IV. Forman una unidad
funcional que recibe la sensibilidad exteroceptiva, esto es, la
sensibilidad nociceptiva proveniente esencialmente de las
estructuras derivadas del ectodermo (piel, pelo, uñas…).
Láminas V, VI Encargadas de la sensibilidad propioceptiva, relacionada con el
movimiento, la posición y el equilibrio de estructuras derivadas
del mesodermo (huesos, músculos, articulaciones, ligamentos).
Lámina VII Constituida básicamente por interneuronas y el cuerpo de las
neuronas autonómicas preganglionares, posee conexiones con el
cerebelo y el mesencéfalo.
Lámina VIII Encargada del control motor del asta anterior, y reguladora de la
lámina IX.
Lámina IX Relacionado con la actividad motora.
Lámina X Integradora de los movimientos y de la propiocepción.
Tabla 1: Láminas de la sustancia gris y sus funciones.
Para hablar de esta parte de la médula, se pueden distinguir a su vez tres zonas según la altura
a la que se encuentren las fibras: columna dorsal (sitio de localización de las fibras aferentes
de tipo somático); la columna lateral y la columna ventral.
La sustancia blanca, dispuesta en la periferia medular y conformada por células gliales y
axones mielinizados o no-mielinizados, se subdivide en tres columnas o funículos
denominados: posterior o dorsal, lateral y anterior o ventral. (25)
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Neurona
El dolor es trasmitido a través el sistema nervioso, siendo la neurona la unidad histológica
que lo transporta. La neurona se constituye como la unidad nerviosa básica, tanto funcional
como estructural del sistema nervioso, misma que genera señales eléctricas llamadas
potenciales de acción que le permiten transmitir información de forma rápida a distancia.
(21)
Esta es una célula especializada que presenta un cuerpo celular o soma, siendo este su centro
metabólico donde se producen macromoléculas importantes para su funcionamiento. (26) A
(7)
-
13
partir de este cuerpo celular se proyectan múltiples extensiones, mismas que incluyen varias
extensiones cortas y ramificadas conocidas como dendritas y una extensión independiente
que suele ser más larga que las dendritas y se denomina axón. Por otra parte, existen
agrupaciones de cuerpos neuronales que se conocen como ganglios nerviosos. (26)
Gráfico 5: Estructura de una neurona. Fuente: KhanAcademyEspañol (2016). Estructura de la neurona.
Las dendritas y el soma son los responsables de las funciones neuronales de recibir y
procesar la información recibida. Estas señales recibidas pueden ser excitatorias (que hacen
que la neurona genere un impulso eléctrico) o inhibitorias (que impiden que la neurona
genere el impulso). (21)
Las neuronas, en su mayoría, reciben múltiples señales eléctricas en todas sus ramificaciones
dendríticas. El que una neurona genere un impulso nervioso va a depender de la suma de
todas las señales inhibitorias y excitatorias que esta recibe. Si se logra activar la neurona, el
impulso nervioso o potencial de acción se conduce por el axón desde el cuerpo celular hacia
la periferia. (21)
El axón se encuentra envuelto por una capa de mielina, la cual enfunda algunas porciones
del axón y deja descubiertas otras entre las porciones cubiertas. Esta permite una rápida
conducción del impulso nervioso a través del axón. (26)
En su extremo distante, el axón se divide en muchas ramas y desarrolla unas estructuras
bulbosas denominadas terminales axónicas, cada una de las cuales forma una sinapsis, o
-
14
conexión neurona-neurona, con una dendrita o el cuerpo celular de otra neurona. La célula
a la que pertenece la terminal axónica (la célula que envía el potencial de acción) se llama
célula presináptica y la célula a la que pertenece la dendrita o el cuerpo celular (la célula que
recibe el potencial de acción) se llama célula postsináptica. Entre la terminal axónica y la
neurona postsináptica existe un espacio llamado hendidura sináptica. (26)
Clasificación de las neuronas
Fox (26), clasifica a las neuronas de acuerdo a su función y a su estructura. Su clasificación
estructural se basa en su número de prolongaciones y son las citadas a continuación:
Gráfico 6: Tipos de neuronas según su clasificación estructural.
Fuente: Riteh, A (2016). Tipos básicos de neuronas. Modificado por la autora.
Pseudounipolares: presenta una prolongación corta que se ramifica en forma de
T para crear un par de prolongaciones más largas. Una de las prolongaciones
ramificadas recibe estímulos sensoriales y produce impulsos nerviosos, mientras
que la otra lleva esos impulsos a sinapsis dentro del cerebro o la médula espinal.
Las neuronas pseudounipolares son responsables del sentido del tacto, el dolor y
la presión. (26)
Unipolares: presentan una única proyección, que se ramifica en prolongaciones
periféricas. (27) Con respecto a estas, la rama central cumple la función de axón
y las ramas periféricas cumplen la de recibir las distintas señales, actuando como
dendritas. No presenta dendritas en su soma. (26)
-
15
Bipolares: presentan dos prolongaciones, una en cada extremo: una de ellas es
la dendrita y la otra el axón. (27) Estas se encuentran generalmente en los órganos
sensoriales tales como ojos, nariz y orejas. (26)
Multipolares: son el tipo más común, estas neuronas contienen varias dendritas
y un axón que se prolonga desde el soma. Estas incluyen, por ejemplo, a las
neuronas motoras. (26)
Por otro lado, de acuerdo con sus funciones, Fox (26) divide a las neuronas del sistema
nervioso humano en tres tipos: sensoriales, motoras e interneuronas. Esta clasificación se
basa en la dirección en la cual las neuronas conducen los impulsos nerviosos. (26)
Gráfico 7: Tipos de neuronas según su clasificación funcional.
Fuente: Fox, S. (2011). Relación entre SNC y SNP.
Sensoriales o aferentes: conducen impulsos nerviosos desde los receptores
periféricos hasta el SNC. Son aquellas que conducen los estímulos del tacto, la
presión, el dolor y la temperatura. (26)
Motoras o eferentes: conducen impulsos nerviosos hacia los órganos efectores,
sean estos músculos o glándulas. Estas se dividen a su vez en:
- Somáticas: cuando toman el control reflejo y voluntario de los músculos
esqueléticos.
-
16
- Autonómicas o viscerales: cuando inervan estructuras del Sistema Nervioso
Autónomo, es decir, de acción involuntaria, tales como el músculo liso y
cardíaco y las glándulas. Las neuronas del SNA tienen dos subdivisiones:
simpáticas y parasimpáticas. (26)
Interneuronas o neuronas de asociación
Las interneuronas representan el tipo más abundante de neuronas, encontrándose ubicadas
exclusivamente en el SNC y conectando una neurona con otra. Estas neuronas receptan
información de neuronas sensoriales o interneuronas y la transmiten a neuronas motoras o
interneuronas, participando en el procesamiento de información. (21)
Para que un estímulo doloroso pueda ser percibido se requiere de cuatro estructuras básicas:
Gráfico 8: Representación gráfica de la conducción del estímulo nervioso. Fuente: Grünenthal - Change pain - eModules. (2019). Transmisión del estímulo doloroso –
desde la periferia hasta el SNC. Modificado por la autora.
1. Una estructura periférica que actúe como receptor
2. Una sinapsis en la médula espinal
3. Vías de conducción ascendentes desde la médula a centros superiores del cerebro
4. Vías de conducción descendentes desde los centros superiores a la médula (28)
1
3
4
5
8 9
10
1 estímulo doloroso
2 receptor periférico: nociceptor
3 neurona sensitiva
4 médula espinal
5 asta dorsal de la médula espinal
6 sinapsis en la médula espinal
7 neurona motora
8 vía de conducción ascendente (aferente)
9 vía de conducción descendente (eferente)
10 centros superiores del cerebro
6
7
2
-
17
Receptores
Guyton (29) afirma que la información llega al sistema nervioso suministrada por los
receptores sensitivos, responsables de detectar estímulos tales como el tacto, el sonido, la
luz, el dolor, el frío y el calor. (29) Estas son terminaciones nerviosas libres especializadas
localizadas en los órganos sensoriales y en los órganos internos, capaces de captar estímulos
internos o externos y generar un impulso nervioso y sensaciones. (30)
Tipos de receptores
Según la naturaleza del estímulo, los receptores pueden clasificarse en:
Mecanorreceptores: son los receptores responsables de detectar la compresión
mecánica o estiramiento de los tejidos adyacentes al mismo.
Termorreceptores: son aquellos que perciben los cambios térmicos, siendo unos
responsables de la percepción del frío y otros del calor.
Receptores electromagnéticos: son los receptores que detectan la luz en la retina
ocular.
Quimiorreceptores: encargados del gusto, el olfato, de detectar la cantidad de
oxígeno en la sangre arterial, la concentración de dióxido de carbono y otros factores
que constituyen la bioquímica del organismo. (29)
Nocirreceptores: también llamados nociceptores, son receptores del dolor, los
cuales detectan las alteraciones sucedidas en los tejidos, sean estos daños físicos o
químicos. Los nocirreceptores son terminaciones nerviosas libres cuya función es
distinguir entre un estímulo inocuo de uno potencialmente dañino. (31)
Estos pueden ser activados por un único tipo de estímulo o responder a más de uno
(polimodales) y son despolarizados por estímulos nocivos térmicos, mecánicos o
químicos, manteniendo esta despolarización una relación directa con la intensidad
del estímulo y la frecuencia con la que es aplicado. La despolarización se transmite
de forma pasiva a lo largo de la membrana del receptor y cuando esta alcanza un
umbral en la unión entre el receptor y el axón al que está conectado, se genera un
potencial de acción que se propaga a lo largo de la membrana axónica.
-
18
Gráfico 9: Estructura de un nociceptor. Fuente: Grünental Group. CHANGE PAIN - Acute Pain – Nociception. (2019).
Cuando los nociceptores cutáneos son estimulados de forma adecuada, la sensación
producida puede ser, por tanto, de dolor punzante, ardiente o sordo, en tanto que los
nociceptores ubicados en lugares más profundos tales como músculos, tendones,
articulaciones y periostio producen un dolor más inespecífico. (32)
Los axones de los nervios periféricos se conocen como neuronas aferentes primarias
y se clasifican como fibras A, B y C. Las terminaciones distales de las fibras A y C
son nociceptoras y por tanto transmiten estímulos dolorosos. Esta información
nociceptiva recogida es transportada hacia la médula espinal y transmitida a lo largo
de las fibras A delta y C a través de las raíces posteriores. (32)
Neuronas aferentes primarias o de primer orden
Gráfico 10: Estructura de las neuronas aferentes primarias. Fuente: Thinglink.com. (2017). Neuronas aferentes: Transportan impulsos desde los receptores
nerviosos hacia el SNC.
-
19
El dolor se origina como resultado de una lesión o la posibilidad de afectación de un tejido,
y se transmite por medio de las fibras nerviosas aferentes primarias. Las fibras aferentes
primarias nociceptivas que inervan los nociceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares
en los ganglios raquídeos, alcanzando la médula espinal a través de las raíces dorsales y
terminan en el asta posterior. Existen dos clases de fibras nociceptivas, estas son las fibras
A-δ y C. De la misma forma, existen otras clases de fibras que están implicadas en la
detección de estímulos no nocivos, como la vibración y la propiocepción (capacidad del
cuerpo de detectar el movimiento y posición de las articulaciones), siendo estas las fibras A-
β. (33)
Estas fibras son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización. (33)
1. Fibras A-β: Son fibras mielinizadas de conducción rápida que reaccionan al tacto
superficial. En condiciones de normalidad, la activación de estas fibras por estímulos
de alta intensidad genera un flujo de información de baja frecuencia en el SNC. La
activación de las fibras A-β se interpreta por lo general como una estimulación
mecánica indolora o que precede a la sensación dolorosa.
2. Fibras A-δ: Son fibras que poseen una fina capa de mielina, motivo por el cual
transmiten los impulsos nerviosos con mayor rapidez que las fibras C. Las fibras A-
δ transmiten las sensaciones precoces, punzantes y bien definidas y responden
fundamentalmente ante estímulos mecánicos nocivos más que a estímulos químicos
o térmicos. Otras fibras A-δ pueden ser polimodales y responder a estímulos
mecánicos, químicos y térmicos o responder únicamente a estímulos nocivos
mecánicos y fríos o mecánicos y calientes.
3. Fibras C: Son fibras amielínicas que poseen una velocidad de conducción más lenta
y se corresponden con la sensación dolorosa tardía, sorda, continua o urente. Por lo
habitual, son polimodales y reaccionan ante estímulos mecánicos, térmicos y
químicos. Los estímulos dolorosos que superan el umbral de estos terminales
aferentes primarios nociceptivos generan potenciales de acción que transitan en
dirección central, señalando la lesión tisular. Se pueden encontrar, por ejemplo, en la
pulpa dental, ampliamente distribuidos. (33)
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Neuronas de proyección o de segundo orden
Gráfico 11: Neuronas de segundo grado. Fuente: Barret, K; Barman, S; Boitano, S; Brooks H. (2010). Neurotransmisión somatosensitiva:
tacto, dolor y temperatura. Ganong. Fisiología médica. 24ª ed. México: McGraw‐Hill; 2010.
Situados en los núcleos de las columnas dorsales, transmiten la información nociceptiva a
través de vías cruzadas ascendentes situadas en la región ánterolateral de la médula espinal
hasta el tálamo. (28)
Neuronas de tercer orden
Conducen los impulsos nerviosos desde el tálamo hasta el área somatosensorial primaria de
la corteza cerebral. (28)
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PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA
Para comprender como se produce el dolor, resulta fundamental entender primero el proceso
de la nocicepción, misma que consta de cuatro procesos: transducción, transmisión,
modulación y percepción.
Gráfico 12: Representación de las vías de conducción del dolor. Fuente: Grünenthal - Change pain - eModules. (2019). Transmisión del estímulo doloroso – desde
la periferia hasta el SNC. Modificado por la autora.
1. Transducción: Donelly (22) explica que, en el proceso de la transducción los
nociceptores traducen el estímulo físico, térmico o químico a una señal eléctrica que será
transmitida posteriormente a través de fibras nerviosas, primordialmente tipo A-δ y C
(aunque en estados patológicos pueden encontrarse fibras A-β). En el nociceptor se
producen dos tipos de procesos de transducción: la activación y la modificación en la
sensibilidad. La activación desencadena la producción de un potencial de acción. En
tanto que la modificación en la sensibilidad puede producir una mayor o menor
sensibilidad. Existen mediadores químicos provenientes del tejido circundante que
llegan al receptor y transforman su sensibilidad, entre estas encontramos:
prostaglandinas, bradicininas e histamina, las mismas que elevan la sensibilidad del
nociceptor, disminuyendo el umbral del dolor y aumentando el número de receptores,
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22
mientras que el óxido nítrico lo desciende, aumentando el umbral del dolor y
disminuyendo el número de receptores. (22)
El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad algogénica en el entorno
inmediato de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Estas sustancias son:
iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), citocinas, eicosanoides
(prostaglandinas, leucotrienos), aminas (histamina), cininas (bradicinina) y péptidos
(sustancia P). Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del
nociceptor, mientras que otras modulan su sensibilidad nociceptiva. La activación e
inactivación de los nociceptores es consecuencia de los flujos iónicos a través de sus
membranas e implican cambios en la permeabilidad al sodio, potasio y calcio, cambios
derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membrana o al efecto sobre
los mismos de la activación de cascadas de segundos mensajeros.
La bradicinina, la serotonina y la histamina sensibilizan y estimulan los receptores del
dolor, que, luego de activarse, envían la señal dolorosa hacia el Sistema Nervioso Central
(SNC) a través de la médula espinal.
Gráfico 13: Mediadores químicos del dolor.
Fuente: Raff, H; Levitzky, M. (2013) Fisiología médica. Un enfoque por aparatos y sistemas.
España: Editorial McGrawHill Education.
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MEDIADOR QUÍMICO
DEL DOLOR FUENTE ACCIÓN
Prostaglandinas ácido araquidónico
(células dañadas)
Activan receptores que inducen la reducción del
umbral doloroso a estímulos mecánicos, químicos
y hormonales ubicados en las terminaciones
dolorosas periféricas e intervienen en la alodinia
(respuesta álgica a un estímulo habitualmente
indoloro).
Estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.
A lo largo del proceso inflamatorio, su liberación
depende del lugar donde se origina y del tipo de
estímulo que lo provoque.
Iones H+ y P+ células dañadas /
células inflamatorias
Generan una despolarización rápida y sostenida de la fibra
álgica.
Serotonina trombocitos Su acción nociceptiva se produce a través de la
apertura de los canales Na+.
Facilitan la activación de nociceptores periféricos.
También tiene un efecto inhibitorio en la
transmisión del dolor a nivel de la médula espinal
y en el cerebro.
Histamina mastocitos Interviene en los procesos inflamatorios originando
vasodilatación y edema.
Bradicinina cininógeno (plasma) Estimula los nociceptores por un mecanismo calcio-
dependiente, en el que se activa la fosfolipasa A2 y se
sintetizan prostraglandinas.
Leucotrienos ácido araquidónico
(células dañadas)
Sensibilizan los nociceptores, al estimular la liberación por
otras células de sustancias neuroactivas (por ejemplo,
contribuyen a la síntesis de eicosanoides).
Sustancia P fibras aferentes
primarias
Una vez liberada en las terminaciones periféricas de los
nociceptores, produce aumento de la producción y
liberación de mediadores inflamatorios.
Tabla 2: Mediadores químicos del dolor. Modificado por la autora. (22)
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2. Transmisión: Es aquel proceso por cual el estímulo eléctrico o potencial de acción se
propaga de manera ascendente a lo largo de las vías del SNC y el SNP. El estímulo
doloroso viaja desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal a través de dos
fibras nerviosas: las fibras A-δ, que son las responsables del dolor inicial agudo y las
fibras C que causan el dolor secundario, sordo. Las células del asta dorsal son las
neuronas de primer orden en el procesamiento del dolor, aquí la activación de las
neuronas motoras puede ocasionar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección
llamados reflejos. La transmisión de la información nociceptiva, en forma de potencial
de acción, desde la primera a la segunda neurona es realizada por los neurotransmisores
excitadores, mismos que se conectan postsinápticamente a múltiples receptores y
generan un potencial de acción, el cual se transmite al cerebro por medio de neuronas de
proyección nociceptivas. En cada nivel segmentario, estas neuronas cruzan la médula
espinal hasta el lado contralateral, donde forman el tracto espinotalámico ascendente.
Luego de la transmisión del potencial de acción a las neuronas de segundo orden, el
estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supra-medulares mediante el tracto
espinotalámico ascendente. Algunas fibras ascendentes del tracto espinotalámico
inducen reacciones neurovegetativas mediante la activación de la formación reticular y
áreas de la parte superior de la médula espinal (bulbo raquídeo). Estas afectan a la
conciencia (el dolor leve aumenta la concentración, el dolor severo causa inconsciencia)
y producen una respuesta cardiovascular y respiratoria frente a los estímulos dolorosos.
Otras fibras ascendentes alcanzan el hipotálamo, donde se desencadena la respuesta
endocrina (por ejemplo, la liberación de endorfinas desde la hipófisis). (22)
3. Modulación: Durante este proceso suceden cambios en el SNC en respuesta al estímulo
doloroso donde la señal eléctrica puede ser aumentada o atenuada por los distintos
mediadores químicos del dolor. La señal resultante recorrerá los tractos espinotalámicos
hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico para terminar en la corteza
somatosensorial, lugar donde finalmente se produce la percepción de la sensación
dolorosa. (22)
4. Percepción: Es el proceso final para el cual la transducción, la transmisión y la
modulación se combinan con el ámbito psicológico del paciente creando la experiencia
emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor. (22)
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CLASIFICACIÓN
El dolor se puede clasificar según distintos criterios, entre estos encontramos:
SEGÚN SU DURACIÓN
Dado por el tiempo durante el cual se percibe la sensación dolorosa.
Dolor agudo
Berry (34), autor del libro “Pain: Current Understanding of Assessment, Management and
Treatments”, afirma que el dolor agudo se puede identificar como una sensación de
aparición reciente, de corta duración (menor a 3 meses) que usualmente se relaciona con un
daño tisular y desaparece con la resolución del mismo. Su duración puede ir de unos pocos
minutos a varias semanas. Se localiza con facilidad y su intensidad se correlaciona con el
estímulo o patología que lo provoca, convirtiéndose esta en una señal de alerta del
organismo. Las fuentes comunes de dolor agudo abarcan dolor postraumático, dolor
postquirúrgico, dolor obstétrico, dolor postoperatorio y fases agudas de una enfermedad.
(34) Este puede acompañarse de síntomas vegetativos tales como aumento de la secreción
de las glándulas sudoríparas, de la tensión muscular, de la frecuencia respiratoria y de la
presión sanguínea y dilatación de las pupilas. Por lo general tiene una respuesta positiva a
los AINES.
Dolor postoperatorio
El dolor postoperatorio o postquirúrgico puede constituirse como un ejemplo de dolor agudo
tanto desde el punto de vista fisiopatológico como terapéutico. Soler (35) indica que es aquel
que surge como resultado de un acto operatorio o quirúrgico, como consecuencia de la
manipulación propia del mismo, lo que causa daño tisular local y provoca la liberación de
sustancias algógenas o mediadores químicos del dolor, mismas que se liberan en la sangre
produciendo un daño celular. (35)
El dolor también puede surgir directamente en las estructuras neurales periféricas o centrales
si estas sufren daños a lo largo del procedimiento quirúrgico (dolor neuropático). Esta es la
base fisiopatológica del dolor agudo. (36)
Soler (35) define al dolor postoperatorio como un dolor agudo y autolimitado condicionado
por un conjunto de factores tales como las condiciones propias del paciente (edad, género,
niveles de ansiedad, umbral del dolor…), la intervención realizada, las posibles
complicaciones intra y postoperatorias, los cuidados postoperatorios y la técnica de analgesia
postoperatoria aplicada; todo esto tomando en cuenta que el dolor es una experiencia
subjetiva influenciada por distintos agentes que se encuentran relacionados. (35)
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Aunque el dolor es una parte predecible de la experiencia postoperatoria, el manejo
inadecuado del dolor es común y puede tener profundas implicaciones. El dolor
posoperatorio no aliviado puede producir cambios clínicos y psicológicos que aumentan los
costos y que disminuyen la calidad de vida del paciente. Asociadas con estas complicaciones
están las implicaciones económicas y médicas, así como la insatisfacción del paciente con
la atención médica. (37)
El manejo del dolor debe formar parte de todas las actividades de atención al paciente. Para
un adecuado manejo del dolor postoperatorio, este debe ser evaluado de acuerdo con su
intensidad, misma que deberá ser cuantificada por el mismo paciente. (37)
Esto resulta imperativo para el paciente luego de cualquier procedimiento operatorio o
quirúrgico. Para lo cual, la evaluación y el monitoreo del control del dolor serán un pilar
fundamental para complementar la calidad del procedimiento. (38)
Dolor crónico
La empresa Grünenthal Pharma (39),