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Una Revisión Crítica de las Recomendaciones sobre el Control de la Presión Arterial en el Paciente

con Diabetes

Celso E. Gomez‐SanchezUniversity of Mississippi Medical

Center, Jackson, MS

Prevalencia de Hipertensión, Hipercolesterinemia y Diabetes 1999‐2006

Hipertensión en Diabéticos • Problema común; hipertensión es un factor de riesgo

importante en producir daño cardiovascular, renal, etc.• Hay gran expectativas que guías ayuden a aconsejar que

presión deben tener pacientes con Diabetes e Hipertensión para mejorar la morbilidad y mortalidad vascular y renal.

• Cuales son las drogas preferidas para usar para bajar la presión en pacientes con Diabetes e Hipertensión?

• Que es mas importante: usar drogas especificas o simplemente bajar la presión con cualquier droga?

• Guías deben ser basada en estudios clínicos y no simplemente en opiniones por “expertos”.

Riesgo de Muerte de cualquier causa en relación a presión y HgA1c

Estudio de 891,670 veteranos GFR >60

Riesgo de Enfermedad Cardio‐ (a)

Cerebrovascular (b) en relación a presión y HgA1c


Riesgo de Insuficiencia Renal


La Curva “J”

• “Mientras mas baja es mejor” vs. la curva “J”.• El concepto de “Mientras mas baja es mejor” viene de

estudios epidemiológicos de la relación presión arterial y resultados de un estudio de 1 millón de pacientes sin enfermedad CV seguidos por 14 años (presion hasta 115/75 mm Hg).

• El estudio “SPRINT” sugirio que una presion por debajo de 120 mm Hg sistolica era mejor que menos de 140 mm Hg, pero excluia pacientes con Diabetes.

• No existen estudios directos de la curva “J”. Estudios indirectos sugiere que existe y que no existe.

Cuan baja de ser la Presión en un paciente diabético con hipertensión?

• Estudios epidemiológicos han demostrado una relación entre la presión arterial y eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y de preservación de la función renal.

• El numero de corte definiendo lo que es una presión elevada es arbitrario. Y le nivel para predecir el nivel que balancea el beneficio del nivel de la presión con daño no esta bien establecido y depende de varios factores.

Recomendaciones JNC8

• Recomendacion 5:En la poblacion de >18 años con Diabetes iniciar tratamiento para bajar la presionsistolica >140/90 a menos de 140/90 (GradoE).

• En la guia del ASH ISH la opinion de expertos(grado E) es que la presion debe ser <130/80. Especialmente si hay albuminuria.

Selección de Drogas en Pacientes con Diabetes (ASH/ISH)

• Primera Droga: Comenzar con un bloqueador del SRA (ACEi o ARB). En pacientes negros una tiazida o bloqueador del canal de calcio como alternativa.

• Segunda Droga: una tiazida or bloqueador de canal de calcio. En pacientes negros tratar un bloqueador del SRA.

• Tercera Droga: lo que sea necesario.

9361 pacientes con una presión sistólica de >130 mmHg de alto riesgo cardiovascular SIN DIABETES divididos en 2 grupos:Uno para bajar la presión a menos de 120 mm HgSegundo para bajar la presión a menos de 140 mm Hg.Seguidos hasta por 5 anos.Edad de pacientes >50 anos con riesgos significativos cardiovasculares (enfermedad isquémica clínica o subclínica, función renal disminuida, riego cardiovascular de 10 anos mas del 15%.

Systolic Blood Pressure in the Two Treatment Groups over the Course of the Trial.

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-2116

Primary Outcome and Death from Any Cause.


Forest Plot of Primary Outcome According to Subgroups.


Primary and Secondary Outcomes and Renal Outcomes.


Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus

The ACCORD Study Group•En un estudio randomizado de 4733 pacientes con tipo 2 diabetes mellitus a alto riesgo de eventos cardiovasculares recibieron tratamiento para una presión sistólica de menos de 120 mm Hg o menos de 140 mm Hg•Fueron seguidos por un promedio de 4.7 anos, y las tasas de evento primario (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular ) no fue significativamente diferente entre los dos grupos.

N Engl J MedVolume 362(17):1575-1585

April 29, 2010

Promedio de Presion Arterial en cada Visita

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-1585

Resultados Primarios y Secundarios


Efectos Adversos del tratamiento Intensivo


Analisis de Kaplan-Meier de los Resultados


73,738 participantes de 49 estudios, la mayoriatenia hipertension y diabetes tipo 2.

Conclusiones: Tratamiento anti‐hipertensivo reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y con presión sistólica >140 mm Hg. Si la presión es menos de 140 mm Hg mas tratamiento se asocia con aumento del riesgo de muerte cardiovascular y sin beneficio

Resultados del metanalisis de acuerdo a la presion basal

Resultados del metanalisis de acuerdo a la

presionlograda con el tratamiento

Medición de la Presión en diferentes Estudios

Presión Arterial con Instrumento Automático: Bajo observación o No

• En el estudio “SPRINT” la presión se tomo usando un método automático (Omron 907XL). Después de poner la manga de presión arterial, la maquina espera 5 minutos y mide la presión 3 veces separado por 1 minuto.

• Presión observada es aproximadamente 10 mm Hg mas alta y presión manual de 10‐20 mm Hg mas alta.

• Automatizado BP: 131 +/‐ 21.8 / 77.8 +/‐ 12.1• Presión Manual : 146.9 +/‐ 20.8 / 85.8 +/‐ 12.4• Presión en la casa: 137 +/‐17.7 / 79.4 +/‐ 8.2

Blood Press. 2016 Aug;25(4):228‐34. doi: 10.3109/08037051.2015.1134086. Epub2016 Feb 7.

Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients.

Filipovský J1,2, Seidlerová J1,2, Kratochvíl Z1, Karnosová P1,2, Hronová M1, Mayer O Jr1,2.

Glomerular Filtration Pressure That Drives Albuminuria, Podocyte Loss, and Glomerulosclerosis in Diabetes.

Anders H et al. N Engl J Med 2016;375:2096‐2098.

Probabilidad de desarrollar Diabetes en relación a la Glucosa en la entrada del estudio

765 pacientes sin tratamiento al inicio seguidos por una mediana de 6 anos.

MortalidadBloqueadores RAS vs. Otros

BMJ 2016;352:i438

Mortalidad Cardiovascular RAS vs. otros

BMJ 2016;352:i438

Lewis, E. J. et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

Cumulative Incidence of Events in Patients with Diabetic Nephropathy in the Captopril and Placebo Groups

Effecto de inhibidores de ECA vs. BRA

Efecto de Antagonista del Receptor Mineralocorticoide vs Placebo

Efecto de Antagonista del Receptor Mineralocorticoide vs Placebo en el

Potasio Sérico

Recomendaciones• Estudios tempranos con control de placebos (Heart

Outcomes Prevention Evaluation and European Trial on Reduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) demostraron beneficios del uso de bloqueadores del sistema renina‐angiotensina para eventos cardiovasculares y renales.

• La ADA, ASH/ISH y National Kidney foundation recomendaron su uso inicial en el tratamiento de pacientes con diabetes.

• En 2013 la Sociedad Europea de Cardiología, la de Hipertensión y JNC8 recomendaron el uso de cualquier antihipertensivo, excepto que en pacientes con micro o macro proteinuria se use bloqueadores del RAS.

Conclusion

• Todas las guías reconocen que no hay suficientes estudios con suficiente pacientes de varias edades y co‐morbilidades, por suficiente tiempo, con las diferentes drogas para hacer recomendaciones estrictamente basadas en evidencia.

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