un pacient sa de 53 anys que ve a la consulta - abbel.cat · poder practicar perquè no estava en...
TRANSCRIPT
Un pacient sa de 53 anys
que ve a la consulta Pere Farràs i Serra
Metge de família. CAP Callús. ABS Súria. ICS
Pep Cañellas Isern
Metge de família. CAP Balsareny. ABS Balsareny-Navàs. ICS
Ciutat de Berga, 5 de maig de 2012
Cas tibetà
1era visita:
MOTIU DE LA CONSULTA
– Home de 53 anys d'edat, que no hem visitat abans a
la nostra consulta, excepte alguna urgència. Usuari
de Medicina Privada habitualment.
– Ve a la consulta d’atenció primària PER A LA
PRÀCTICA D’UNA ANALÍTICA, ja que a la seva
empresa el dia que van fer la revisió laboral no li van
poder practicar perquè no estava en dejú.
– La resta de la revisió de la qual no aporta
documentació, refereix que era normal.
1era visita:
MOTIU DE LA CONSULTA
• És un home aparentment sa, gerent d'una empresa
familiar d’àmbit autonòmic i en ocasions estatal del ram
de les obres públiques i la silvicultura.
• Nascut a Sud-Amèrica
• Instal·lat al Bages des de fa molts anys: Manresa, Sant
Mateu de Bages, Abrera- Baix Llobregat-, actualment
viu a Súria, casat amb una noia filla del poble. Té 2 fills
de 24 i 15 anys.
• Es demana analítica
2na visita Resultats analítica: Paràmetres data
HEMOGLOBINA 15,3
LEUCÒCITS 4.400
PLAQUETES 226.000
VSG 46
GLICÈMIA 282
HbA1C 10,9
COLESTEROL TOTAL 356
TRIGLICÈRIDS 220
HDL-COL 59
LDL-COL 253
GOT 88
GPT 79
GGT 757
TSH 8,86
ORINA No fet
2na visita
• Durant la visita es reinterroga al pacient, molt sorprès davant dels resultats de l’analítica, però en traiem que la mare havia estat diabètica i s'havia injectat insulina i ell s'havia pres metformina fa uns anys
• No queda clar que l'analítica hagi estat feta en dejú.
• Se li donen consells de canvi d'estil de vida i es demana nova analítica.
EL PACIENT NO HA TORNAT
Quina actitud prenem?
• Cal trucar-lo?
• O no cal dir-li res ja que és plenament autònom?
Entrevista motivacional
Cercle de Prochaska i DiClemente
Entrevista motivacional
Model de sentit comú de representació de la malaltia Leventhal, Meyer, y Nerez, 1980; Leventhal, Zimmerman y Gutmann, 1984; Leventhal y Diefenbach, 1991
Model de sentit comú de representació de la malaltia
Pròpia Teoria sobre la
malatia
Propia construcció de la malaltia:
diagnòstic, símptomes, durada,
causes, conseqüències, plans
d’acció per la curació
MALALTIA
Model de sentit comú de representació de la malaltia
AMENAÇA SOBRE
LA SALUT
Reaccions emocionals davant
del problema i posada en marxa
d’estratègies per controlar
emocions
MALALTIA
Quina actitud prenem?
•Preocupat!!
– Hem d'esperar que torni pel seu propi peu quan estigui
convençut de voler fer tractament?
– O potser el podrem tornar a visitar després de patir un ictus, un IAM o angina o una cetoacidosi diabètica?
•Ocupat
Quina actitud prenem?
Com podem motivar-lo?
És un cas perdut?
Quina actitud hem pres?
•El podem trucar i donar-li hora.
•Podem pensar que no li venim de grat com a metge i que s’hagi buscat la vida pel seu compte.
•......................................
El malalt no ha respost a 2
trucades telefòniques efectuades
al seu mòbil.
Als 7 mesos.
3era visita
3era visita
MOTIU DE LA CONSULTA
Dolor quan respira, amb febre de 3 dies d’evolució.
Ha estat un temps al seu país per malaltia del pare.
3era visita EXPLORACIÓ:
• Auscultació respiratòria: normal.
• Exploració de la faringe: normal
• TA:control TA. – Hora: 11:58, Esfingomanòmetre OMRON M6 Braç:
dret. TA: 180/102 F.c: 75x' TA: 170/100 F.c: 75x' TA: 161/101 F.c: 75x' TA mitja: 170/101
• ECG: AQRS 0º// RS//PR 0,16//QRS 0,08. no alteració de la repolarització ni signes de isquèmia aguda (segons JR)
3era visita
ANAMNESI:
• Antecedents de púrpura de Schonlein-Henoch a la infància.
• Glaucoma, pren lantanoprost
• Mare diabètica, HTA, hipercolesterolèmia, glaucoma, coxartrosi (portadora de pròtesi de maluc), cataractes, possible polimiàlgia.
• Pare HTA, Glaucoma, IRC, MPOC, intolerància a tramadol.
• Té 3 germans dels que no coneixem antecedents.
PLA:
Sol·licitud de Rx de tòrax urgent.
Programació de nova analítica
Prescripció de paracetamol - codeïna
Se li donen consells de canvi d'estil de vida.
3era visita
4ta visita
• Rx de tòrax urgent: – ICT al límit, sins costodiafragmàtics lliures, no imatge
de condensació.
• TA: Hora: 9:05, Esfingomanòmetre OMRON M6 Braç: dret. TA: 160/102 F.c: 72x' TA: 157/100 F.c: 74x' TA: 156/101 F.c: 76x' TA mitja: 157/101.
• Glicèmia: no vé en dejú.
• Pes: 79,8. Talla: 173 IMC: 26,663
• Avaluació: Infecció respiratòria.
4ta visita
• Hàbits tòxics
– Tabac:
• Ex-fumador de 1 paquet entre els 18 i els 29 anys
• Des d’aleshores fumava “habanos i montecristos” en els dinars i sopars de feina (“sóc un ex-fumador social”)
– Alcohol: • Durant molts anys 3 gots de vi al dia i el cigaló
• Els diumenges vermut a l’aperitiu i cava pel dinar. A la nit es sol acabar l’ampolla perquè no perdi el gas i es faci malbé.
• Apart els dinars i sopars de negocis, en que es serveixen bons “crianzas” i “reserves”.
• Actualment té por que l’enxampin els Mossos i beu amb moderació en els sopars o quan ha de conduir després.
Orientació diagnòstica:
• HTA
• Insuficiència renal lleu , estadi I.
• Diabetis 2. (Fons d’ull normal)
• Hipercolesterolèmia greu
• Signes analítics d’hepatopatia
• Enolisme “social” • Glaucoma.
• Hipotiroïdisme subclínic.
• Sobrepes.
• Ex-fumador
4ta visita
Pla: •Seguir medicació.(lantanoprost + parac-codeïna)
•Iniciem Metformina 850 1-1-1
•Iniciem simvastatina 20 0-0-1.
•Reduir alcohol.
•Deixar els últims cigars.
•Pendent de Holter TA (MAPA)
•Pràctica d’AMPA a domicili amb esfingomanòmetre OMRON
5ena visita
MOTIU:
• Resultats de nova analítica.
• Control IRA: bé
• Aporta AMPA:
– 9 dies amb mesures >150/102.
• Glicèmia capil·lar: 186. Pes: 79,2
• Sol·licita prescripció electrònica de
Xalatan
5na visita Resultats analítica: Paràmetres Data 2 Data 1
HEMOGLOBINA 14,6 15,3
LEUCÒCITS 8.300 4.400
PLAQUETES 221.000 226.000
VSG 25 46
GLICÈMIA 182 282
HbA1C 8,9 10,9
COLESTEROL TOTAL 306 356
TRIGLICÈRIDS 206 220
HDL-COL 57 59
LDL-COL 208 253
GOT 76 88
GPT 58 79
GGT 369 757
TSH 7,35* 8,86
CREATININA 1,44
F.G MDRD glomerular 55 ml/mi.
ORINA urocultiu negatiu No fet
Microalbuminúria 50 mg/l
Microalb/creatinina 80,61
Glucosuria +
MAPA (20/8/2010)
TA inicial TA: 216,5/127,5
TA Màxima TA: 227/136
TA Mínima TA: 142/88
TA Mitja TA: 183/115
TA de 9 a 21 h TA mínima 167/102
TA màxima 227/136
TA mitja 189/121
TA de 21 a 9 h TA mínima 142/88
TA màxima 202/128
TA mitja 177/109
Pla
• Iniciem ramipril 2,5 mg 1-0-0 i control a les
3 setmanes per valorar el tractament.
• Afegim segon fàrmac a Metformina 850 1-
1-1
• Augmentem simvastatina a 40 0-0-1
• Parlem de la importància de la dieta
hiposòdica i l’exercici.
6ena visita
23/8/10.
• Als 3 dies torna. Refereix mala tolerància
a Ramipril.
• Ho relaciona amb basques i vòmits (?)
• Es prescriu enalapril 5 mg/ 24 hores, si el
tolera als 5 dies augmentarà a 2-0-2
7ena visita
15/9/2010.
• Tolera enalapril 5 mg 2-0-2
• AMPA 150-142/100-94
• Demana una monodosi
• Pla:
– lisinopril 20 + hidroclorotiazida 12,5 1-0-0
– Zomarist 50/100 1-0-1
– Simvastatina 40 0-0-1
8ena visita
8/10/2010.
• Lisinopril 20 + hidroclorotiazida 12,5
• AMPA 160/103
• Refereix que lisinopril/Hct li ha fet vòmits:
es retira
• Pla: amlodipino 5 0-0-1
9ena visita
11/11/2010.
• Pren amlodipino 10 (!!).
• AMPA: 138/92 als matins. 129/85 a la
tarda.
• Resultat Ecografia abdominal: Esteatosi
hepàtica.
• El pacient reconeix ingesta de 120g enol,
ha disminuit consum a 28 g/dia
11ena visita
Paràmetres 7/11/2010 Data 2 Data 1
HEMOGLOBINA 14,2 14,6 15,3
LEUCÒCITS 9.900 8.300 4.400
PLAQUETES 216.000 221.000 226.000
VSG 26 25 46
GLICÈMIA 173 182 282
HbA1C 6,7 8,9 10,9
IFCC 40,98
COLESTEROL TOTAL 222 306 356
TRIGLICÈRIDS 58 206 220
HDL-COL 56 57 59
LDL-COL 154 208 253
GOT 59 76 88
GPT 60 58 79
GGT 153 369 757
TSH 7,04* 7,35* 8,86
CREATININA 1,23 1,44
F.G MDRD glomerular 55 ml/mi.
ORINA urocultiu negatiu negatiu No fet
Microalbuminúria 50 mg/l
Microalb/creatinina 80,61
Glucosuria - +
9ena visita
11/11/2010.
Pla :
– Es retira amlodipino i es prescriu amlodipino 5
+ valsartan160 en monodosi.
– Es retira Simvastatina 40 0-0-1
– Efficib 50/100 1-0-1
– Atorvastatina 40 0-0-1
– Xalatan
– I l’aspirina?????
10ena visita
7/3/2011.
• Pren amlodipino 5 + valsartan160 en
monodosi.
• AMPA: 1/3 dels dies >140
• Pla : amlodipino 5 + valsartan160 + HCT
12,5 en monodosi.
AMPA 12/4/2011
11ena visita
7/3/2011.
• Pren amlodipino 5 + valsartan160 + HCT
12,5 en monodosi.
• AMPA: 1/3 dels dies >140
• Pla : amlodipino 5 + valsartan160 + HCT
25 en monodosi.
---------------------------------------------------------
• En control de 26/4/12: AMPA: 126/84
12ena visita
• Fa 6 mesos que no vé a la consulta
• A l’estiu va demanar hora, el titular estava
de vacances i no va acudir a visita
• Explica que amb la crisi ha passat molta
tensió, no fa obres públiques i ha hagut
d’acomiadar 12 treballadors.
• Vé a renovar la prescripció electrònica.
• Assegura haver cumplimentat dieta i
fàrmac.
11ena visita
Paràmetres 17/4/2012 7/11/2010 Data 2 Data 1
HEMOGLOBINA 14,6 14,2 14,6 15,3
LEUCÒCITS 8.900 9.900 8.300 4.400
PLAQUETES 208.000 216.000 221.000 226.000
VSG 28 26 25 46
GLICÈMIA 147 173 182 282
HbA1C 5,9 6,7 8,9 10,9
IFCC 40,98
COLESTEROL TOTAL 209 222 306 356
TRIGLICÈRIDS 75 58 206 220
HDL-COL 52 56 57 59
LDL-COL 142 154 208 253
GOT 46 59 76 88
GPT 53 60 58 79
GGT 102 153 369 757
TSH 6,03* 7,04* 7,35* 8,86
CREATININA 1,26 1,23 1,44
F.G MDRD glomerular 55 ml/mi.
ORINA urocultiu negatiu negatiu negatiu No fet
Microalbuminúria 50 mg/l
Microalb/creatinina 80,61
Glucosuria - - +
AMPA 26/4/2012
Que fem amb la LDL?
Afegim aspirina?
Fi