u7-apol-trauma.doc

8/16/2019 U7-Apol-Trauma.doc

1/16

Politraumatisme

A. Evaluarea rapida a politraumatizatuluiB. Evaluarea primara si resuscitareaC. Evaluarea secundara si tratamentul definitivD. Abordarea generala a politraumatizatilorE. Leziuni specifice

A. Evaluarea rapidă a politraumatizatului – caracteristici:• reprezintă o primă impresie asupra stării politraumatizatului;• se efectuează în 3 – 5 secunde;• concluzia care se trage este dacă pacientul este stabil / instabil / decedat sau în curs de a

deceda;• elementele analizate, care permit o astfel de concluzie sunt: ο ventilaţie

o cordo culoareo asimetrii evidenteo mişcări

B. Evaluarea primară şi resuscitarea – caracteristici:• trebuie realizată în cteva minute;• elementele analizate sunt: ο ! – calea aeriaăa

o " – respiraţieo # – circulaţieo $ – evaluare neurologicăo % – e&punere

B.1. A Calea aeriana!"biectiv: asigurarea şi menţinerea patenţei căii aeriene'Evaluare: ( decizia care trebuie luată este dacă #! trebuie sau nu protezată )pacientul trebuie sau nusa fie intubat*:

( e&istă / nu e&istă obstrucţie prin corpi străini / ţesut moale:manevre simple / aspiraţie / e&tracţie cu pensa +agill

eşecdroguri: ( $e&ametazona iv

( adrenalină în aerosoli

eşecprotezarea căii aeriene: intubaţie )-.* / crico(tiro(tomie / traeostomie

( este / nu compromisă – adică patenţa şi / sau protecţia sunt în pericol cu trecerea timpului /cu manipularea deşi în momentul evaluării iniţiale nu e&istă probleme sau acestea nu suntma0ore' 1n această situaţie se impune protezare prompta – -.; e&emplu: arsuri de #! încare edemul se agravează în primele 2 ore sau o comă care se aprofundează progresiv'

( e&ista alte indicaţii pentru protezare: ipo&ie / ipercapnie( #! dificilă: daca este anticipată: ( intubaţie cu pacient treaz

4


2/16

( intubaţie prin fibrobronoscop( #! cirurgicală

dacă nu este anticipată: încercarea de -. clasic nu mai mult de 6secunde în caz de eşec #! cirurgicală

- efectele nocive ale manipulării #! asupra altor organe / sisteme sau leziuni:• TCC – la manipularea căii aeriene e&istă riscul creşterii presiunii intracraniene şi deci al agravării

leziunilor cerebrale• leziune de coloana vertebrala cervicală

7eziunea de coloana vertebrală cervicală trebuie întotdeauna suspectată pnă la proba contrarie)pnă la e&cludere* în orice traumatism sever' +anipularea caii aeriene poate agrava un traumatismvertebral cervical in sensul:

o transformării unui traumatism amielic într(unul mielico agravării unei leziuni medulare'+ăsurile de precauţie care trebuie luate:o stabilizarea coloanei vertebrale în a& înaintea oricărei manipulări a căii aeriene;o pacient treaz oridecteori este posibil )se păstrează tonusul protector al musculaturii

paravertebrale*;o preferabilă intubaţia nazotraeală oarbă )fara vizualizarea laringelui*o dacă se anticipează o cale aeriană dificilă se optează de la început pentru o cale aeriană

cirurgicală;• traumatisme oculare – pot fi agravate de manipularea caii aeriene fie prin cresterea presiunii

intraoculare, fie prin leziune directa )laringoscopul*'

#ratament: urmărire• protezare: ο intubatie oro / naso(traeala

ο crico(tiro(tomie ο traeostomie

B.$. B respira%ia!"biectiv: respiratie adecvată, menţinerea gazelor sanguine în limite normale fără travaliu repirator

semnificativ sau fără ca acesta să aibă un impact negativ asupra organismului )în specialasupra emodinamicii*

Evaluare! daca pacientul este alert si poate respira profund fara discomfort, posibilitatea com( promiterii respiratorii semnificative este nula'

( elemente de gravitate! taipnee / bradipnee; 89p 26 atrage atentia asupra compromi(terii respiratorii

• utilizarea muşcilor respiratori accesori )ai gatului, intercostali*• instabilitatea toracica )voletul costal*• pneumotora&ul descis• zgomote intestinale in torace )ruptura diafragmatica*

( sunt 3 cauze frecvente de compromitere respiratorie: pneumotora&ul descis• pneumotora&ul sufocant• voletul

#ratament: stabilizarea toracelui• pansament ocluziv drena0 toracic• suport ventilator

2


3/16

B.&. C circula%ia!"biectiv: menţinerea presiunii de perfuzie tisulară adecvateEvaluare: trebuie analizate si corectate 3 probleme ma0ore: emoragia

• pompa cardiacă• volumul circulant

• controlul rapid al emoragiei: ( e'terne: tenicile de emostaza în urgenţă, sunt îngeneral tenici provizorii si constau în compresiunea temporara a peretilor vasculari:

- indirect prin compresiunea pe un plan osos sub0acent la distanta- direct , prin compresiune locala la nivelul plagii'

%&istă trei tenici ce pot fi aplicate:ο metoda digitalăo fle&ia forţatăo metoda garoului

(etoda Descriere E'emple

digitala ( apasarea puternica cu degetele / mana petraiectul arterei, deasupra leziunii, pana ladisparitia sangerarii'

( dezavanta0 ( nu poate fi mentinuta timpindelungat, intervenind: ( oboseala celui ce oaplica

( scimbarile de pozitie impusede traseul de transport

gat a se comprima carotida, pe planulvertebral

umăr – a' subclavie deasupra mi0loculuiclaviculei membru superior ( humerala pe

marginea interna a bicepsului membru inferior ( femurala fie la

nivelul plicii inginale pe pubis, fie la 0umatatea interna a coapsei, pe femur

pansament compresiv

( pansament la nivelul plagii peste care se trageo faşă compresivă;

( varianta a primei metode care se aplica inemoragii venoase / capilare

e&tremitati plagi toracice plagi abdominale

flexia forţată ( aplicarea pe zona de fle&ie a unei fese rulate)corp dur invelit in vat si tifon sau articol din

imbracaminte* urmata de flectarea siimobilizarea membrului in aceast pozitie'

a&ila regiunea inginala fata anterioara a cotului fata posterioara a genunciului

garoul ( garoul propriu(zis poate fi un tub sau bandade cauciuc, manseta aparatului de tensiune)tensiometru* sau, la nevoie, o sfoara, o batista, etc';

- sediul raportat la leziunea sngerandă diferăîn funcţie de sursa emoragiei:

o artera ( deasupra sursei de sngerareo vena ( sub sursa emoragiei

- forţa de strângere ( pnă la dispariţiaemoragiei iar membrul devine palid, alb

- durata menţinerii: ma&im 2 ore; dacă înacest interval nu este posibilă emostazadefinitiva, la intervale de 36 ( 6< se slăbeştegaroul pentru 5 ( 46


4/16

( suprimarea : se face progresiv, subsupravegere medicală fiind precedată deinstalarea unor linii venoase suficiente şiiniţierea resuscitării volemice '

( interne ) prin +!=. )pantaloni antişoc*• diferentierea între insuficienţa de pompă – insuficienţa de volum – modul simplu şi rapid

este inspecţia venelor 0ugulare e&terne: ( pline – insuficienţă de pompă( colabate – insuficienţă de volum

• insuficienţa de pompă )şocul cardiogen* – cauze:ο contuzie miocardicăo tamponadăo pneumotora& în tensiuneo embolie aeriană coronarianăo infarct miocardic

• insuficienţa de volum – trebuie evaluat deficitul:*rad Pierdere Clinic

+ 1,- setee&tremită i reci, palideț.! normală

++ 1, ) $,- an&ietatetaicardie, taipneescăderea .! în ortostatismscăderea debitului urinar )oligurie*

+++ $, ) /- confuzietaicardie, taipnee marcateipo.!oligurie importantă

+0 /- letargie comăfrecven a cardiacă 46/min, puls filiformțfrecven a respiratorie 35/mințanurie

#ratament:• insuficienţa de pompă: ο cauza: drena0ul pneumotora&ului, tamponadei, etc

ο patogenic: inotrop pozitive, vaso(constrictoare• insuficienţa de volum: ο cauza: emostază

ο patogenic: refacerea volumului sanguin:acces ( venele antebra uluiț

( 2 – 3 linii în func ie de severitatea deficituluiț

fluide ( cristaloizi ( 9inger lactat( coloizi( snge

metoda 2 l 9inger imediat observarea efectului – .!, debit urinar, ameliorarea

stării de conştienţărămne instabil, >t ? 25@, se anticipează pierderi mari

transfuzie


5/16

B.. D evaluarea neurologică 2disabilit34!Evaluare! ini ial se face cu a0utorul scalei !ABC i, ulterior, al scalei DlasgoE'ț ș

#ea mai rapidă metodă este scala A0P5:! – alert

A – răspunde la stimuli verbaliB – răspunde la stimuli durero ișC – nu răspunde

( starea de con tien poate fi alterată ca urmare a patologiei intracraniene sau prin scădereaș țo&igenării / perfuziei cerebrale'

"biective: monitorizare strictă a stării de con tien ăș ț#ratament: ( reevaluarea o&igenării şi circula ieiț

( reducerea edemului cerebral'

B.,. E ) e'punere – îndepărtarea îmbrăcămintei, încălţămintei, accesoriilor fără mobilizare e&cesivă,intempestivă sau inutilă'

B.6. C"7CL58++: ( metodele de resuscitare ce trebuie aplicate în această fază sunt:• -2 – pe mască• -. i ventila ie mecanică – la nevoieș ț• 2 linii venoase 4 D recoltare de analize – obligatoriu: grup, proba de compatibilitate, >7D• resuscitare volemică• sonde: ( nazo(gastrică

( urinară• tratament simptomatic i de sus inere – în special analgezieș ț• monitorizare: ( .!, puls

( ecg ( debit urinar

C. Evaluarea secundară – caracteristici:• trebuie realizată în 5 ( 46 minute;• presupune:

ο e&amen clinic complet )Fdin cap pnă(n picioareG* ( fără pauză ( un a0utor notează problemele

ο studii diagnosticeC.1. E'amen clinic1. cap:

Evaluare: ( scalp, oci )anormalităţi, pupile, refle&e*, conduct auditiv e&tern )snge / lcr H fractură de bază de craniu*"biective:( men inerea căii aerieneț

( controlul emoragiei ( imobilizarea capului – pnă la proba contrarie trebuie presupusă e&isten a fracturii deț

coloană vertebrală cervicală' ( îndepărtarea lentilelor de contact

$. g9t! Evaluare: ( o leziune severa a coloanei vertebrale cervicale este pu in probabilă în lipsa dureriițspontane / la palpare la un pacient con tient;ș

5


6/16

( plăgi penetrante( crepita iiț( pozi ia traeeiț( venele gtului – diferen iază insuficien a de pompă de cea de volumț ț

"biective: ( imobilizare în a& cap i gt pnă la e&cluderea definitivă a leziunii coloaneișvertebrale cervicale

( 9& de coloană vertebrală cervicală&. torace! Evaluare: ( inspec ie, palpare, ascultaţieț

"biective! tratament de urgen ă ( în func ie de rezultatul evaluării: ( toracentezăț ț ( decompresiune ( pericardiocenteză

( monitor ecg dacă nu e&istă de0a ( 9& toracică

. abdomen! Evaluare: trebuie să precizeze dacă e&istă / nu leziune abdominală cirurgicală )abdomenacut cirurgical traumatic*: ο plăgi penetrante – e&plorare minimă locală

ο contuzii: #. / punc ie lava0ț "biective! urmărire : interven ie cirurgicalăț

sondă nazo(gastrică,. rect i perineu! Evaluareș : ( e&isten a sngelui, leziuni, tonusul sfincterianț

pozi ia prostateiț fracturi pelvine

ematom scrotal "biective! sondă urinară dacă: ( prostata este în pozi ie normalăț

( nu e&istă snge pe meatul uretral( nu e&istă ematom scrotal

6. e'tremită i! Evaluareț : ( circula ieț leziuni de păr i moi, ematoameț fracturi, lu&a iiț

"biective! imobilizare pantaloni anti ocș ( analgezie ( !.B! )profila&ie antitetanică*

;. neurologică: Evaluare: func ia emisferelor, trunciului cerebral, măduvei spinăriiț "biective! consult neurologic precoce

imobilizarea coloanei vertebrale monitorizarea stării de con tien ă i a semnelor de >#ș ț ș

C.$.


7/16

o interven ii la locul accidentului / în timpul transportuluițo modificarea stării în timpul transportului

!namneza accidentului furnizează informa ii e&trem de valoroase prind severitatea a teptată aț șleziunilor precum i probabilitatea unor anumite leziuni:ș

#raumatisme =nc>ise #raumatisme desc>ise

o severitatea depinde de for a impactului:ț( e0ectarea cre te riscul de leziuni cu 366@ i deș șasemenea cre te riscul leziunilor multipleșo tipul leziunii este dat de direc ia impactului:ț( frontal: ο coloana vertebrală cervicală

ο contuzie toracică, cardiacăο ruptură de ficat / splinaο lu&a ie posterioară de oldț șο leziuni genunci

( lateral: ο coloana vertebrală cervicalăο volet lateralο ruptură de aortăο ruptură de ficat / splinăο fracturi de pelvis

( posterior: ο coloana vertebrală cervicală

severitatea depinde de for a impactuluiț)viteza, distan a*ț

sediul plăgii cutanate indică probabilitatea lezării unui anumit organ

$. e'amen de laborator: snge: ο grup sanguin i probă de compatibilitateșo >7Do gaze sanguine

e&tinse func ie de e&amen clinic, anamneză, evolu ieț țo coagulareo func ia epatică, renalăț

urină: ο sumar &. lava? peritoneal – de elec ie la pacientul cu traumatism cranio(cerebral i instabilitate emodinamicăț ș

la care nu este timp pentru efectuarea #.(ului'. studii imagistice: numărul i secven a depind deș ț ! ο stabilitatea pacientului

ο lista de probleme.1. @' simplă: ( de rutină: coloana vertebrală cervicală

• torace• pelvis• oase lungi• craniu – în caz de .## fără simptomatologie neurologică

.$. @' cu substan ă de contrastț : urinară, vase.&. Ecografia: 8!=. – focused assessement sonograpI for trauma – precizează dacă e&istă sau nu

licid )sngerare* intraabdominal / intratoracic• eventuale leziuni ale organelor parencimatoase

.. C#: ( condi ii:ț să nu întrzie o interven ie cirurgicalăț• doar după evaluare i resuscitare completăș• se intrerupe dacă apare deteriorarea stării pacientului

J


8/16

( regiunile evaluate – în func ie de lista de probleme; în mod particular e&plorarea abdomenuluițeste indicată în următoarele circumstante

• pacient stabil cu leziune abdominală neclară• .## / spinal cu suspiciune de traumatism abdominal• ematurie•

fracturi pelvine cu emoragie mare – pentru e&cluderea unor leziuni abdominaleasociate• leziuni ce necesită interven ie cirurgicală sub anestezie regională / generală fărăț

observarea directă a abdomenului• status mental alterat datorită bolilor cronice, into&ica iei cu alcool / droguri'ț

D. Abordarea generală a politraumatiza ilorțD.1. # traumatismul de coloana vertebrală cervicală

#iar i în cadrul acestor prime ore e&ista o ierarizare a priorită ilor terapeutice:ș ț(oment Leziune

imediat • libertatea i protec ia căii aerieneș țminute • emoragia

• traumatism cranio(cerebral stabil• arsuri• leziuni intinse de păr i moiț

catevaore

• leziuni ale vaselor periferice• leziuni nervoase• traumatisme ale globului ocular • amputatie par ială a membrelor ț

ore • fracturi încise• lu&a iiț• traumatisme reduse de păr i moiț

D.$. Profila'ia infec iei – are 2 componente: antibioprofila&ia generală i profila&ia specifică,ț șantitetanică'

Profilaxia tetanosului trebuie făcută în toate plăgile' Profilaxia infec iei ț : ( toaleta plăgilor

( antibioprofila&ia preoperatorie nu trebuie să dureze mai mult de 3zile i este indicată în următoarele situatii:ș

• fracturi comple&e• leziuni murdare de păr i moiț• suspiciune de leziune intestinală• plăgi cu e&punerea tendoanelor / articula iilor ț

K


9/16

• traumatisme toracice – controversat!legerea antibioticului se face în func ie de tipul leziunii i riscul contaminării cu un anumit agentț ș

patogen: ( plăgi – antibiotic antistafilococic( digestiv – antibiotic activ împotriva germenilor Dram negativi i anaerobilor ș

D.&. +nterven ia c>irurgicală!ț

• ordinea în care se efectuează interven iile cirurgicale – în general:ț

cap torace abdomen ma&ilo(facial ortopedieLLLLL Bot e&ista însă i e&cep ii'ș ț

• ordinea în care se rezolvă leziunile abdominale: emostaza discontinuită i intestinaleț

E. Leziuni specificeE.1. #raumatisme craniocerebrale 2#CC4

Mecanisme lezionale ( două mecanisme ce ac ioneaza frecvent combinat:ț• impactul: for a agentului agresiv ac ionează asupra craniului )scalpul atenuează slab* careț ț

proemină în interior i transmite această forţă creierului' 7eziunile care pot să apară sunt:șo fracturi – daca for a agentului traumatic depăşeşte rezistenţa craniuluiț

o comoţie difuzăo contuzie localizată

• accelerare – decelerare )lovitură ( contralovitură*: prin mi care bruscă sau încetare bruscă așmi cării o mare cantitate de energie cinetică este eliberată asupra creierului ce este astfel lezatșdirect dar i indirect, prin lovirea acestuia de cutia craniană cu apari ia unor for e de forfecare'ș ț ț7eziunile care pot să apară sunt :

o contuzie / dilacere att la locul impactului direct ct i prin lovire de craniu )înș partea opusă impactului*

o ematom subdural prin rupturi ale venelor indica ii pentru CT:ț scor DlasgoE ? 43 în orice moment posttraumă;

• scor DlasgoE ? 43(4 la 2 ore posttraumă;• suspiciune de fractură cu înfundare / descisă;• semn de fractură de bază de craniu• convulsie posttraumatică• deficit neurologic focal• mai mult de o vărsătură• amnezie mai mare de 36 minute anterioare accidentului• pierderea con tien ei i / sau amnezie unul din:( vrsta 5 aniș ț ș

- coagulopatie- pieton- cădere de la 4m

Leziuni specifice

• Plăgile scalpului

o caracteristic: emoragie abundentă, datorită vasculariza iei, necesitnd tratament de urgen ă'ț țo tratamentul în urgen ă constă în: ( contolul emoragiei prin compresiunea marginilor plăgiiț

- decontaminare- pansament

• racturi ale craniului

o caracteristici: ( se diferen iază în func ie de localizare în fracturi ale calotei craniene i fracturi deț ț ș bază de craniu'

M


10/16

( fracturile de bază de craniu nu sunt evidente radiologic diagnosticul fiindesen ialmente clinic:ț

ecimoze periorbitar i mastodidianș e&teriorizare prin nas / urece de snge sau licid cefalo(raidian

)oto(, rinoragie i, respectiv oto(, rinoliNuoree*'ș

o tratament: ( nu reprezintă urgente i nu necesită un tratament specific;ș ( e&cep ie fac următoarele categorii care sunt considerate i tratate ca urgen e amnateț ș ț :

fracturile la copii – deoarece sunt progresive )fracturi active* plagile cranio – cerebrale )necesita tratament in 46 ( 42 ore* fracturile intrusive )cu infundare* ( necesita tratament in 42 ( K

• Leziuni cerebrale

o caracteristici: ( în func ie de momentul în care devin evidente clinic se diferen iază în: ( primareț ț (secundare

- Leziunile primare se manifestă clinic, semnul ma0or fiind pierderea con tien ei, imeș ț (diat după impact' 1n func ie de gravitate, sunt 3 forme: como ie, contuzie, dilacerareț ț :

Como iaț leziune func ionalăț - pierdere de scurtă durată a stării de con tien ăș ț- revenire completă

Contuzia leziuni morfologice)emoragii în parencim*

minoră - pierderea con tien ei de minuteș ț- la revenire : cefalee, gre uri,ț

vărsături, >.! tranzitoriemedie - pierdere a con tien ei de ore )pnăș ț

la 46 – 42 ore*- la revenire : agita ie, confuzie,ț>.! tranzitorie

grava - comă de grade variateDilacerarea leziuni morfologice:

- lipsa de substan ățcerebrală- contuzie în 0ur

- comă

- semne de focar )semne clinice caracteristiceîn functie de zona afectată*

- Leziunile secundare ( >ematoame intracraniene cu diferite localizări; devin manifesteclinic dupa un interval liber )remisiv*, asimptomatic, cu durată variabilă de la cteva ore)ematoame acute* la cteva săptămni )36 zile* în formele cronice'( ambele tipuri de leziuni se însoţesc de edem cerebral determină creşterea presiuniiintracraniene compresiune pe vasele sanguine )întreruperea flu&ului sanguin îndiferite zone* ce are drept consecin ă distruc ia zonei i / sau erniere cerebrală'ț ț ș

o tratament de urgen ă: ( !"#ț

- stabilizarea coloanei vertebrale cervicale ( în linie- evaluarea continuă a stării de con tien ăș ț- reducerea edemului cerebral: iperventila ie )spontană / asistată*ț

pozi ionare cu capul ridicat la 36ț 6

reducerea temperaturii )aplica ii reci* sauțevitarea ipertermiei'

- evitarea oricărui factor ce cre te presiunea intracraniană: agita ie, tuse,ș țstrănut, scăderi sau cre teri ale tensiunii arteriale, ipo&ie sau ipercapnieș

46


11/16

leziunile primare de regulă nu necesită tratament cirurgical deoarece e&istăriscul agravării leziunilor prin interven ie'ț

E.$. #raumatisme vertebromedulare +ecanismele implicate în apari ia leziunilor coloanei vertebrale suntț :

direct • agentul vulnerant ac ionează la nivelul coloanei vertebralețindirect cu impact • căderi de la înăl imeț

fără impact • tip Eiplas• accelerare sau decelerare bruscă ce determină

ipere&tensia sau, respectiv, iperfle&ia coloaneivertebrale

Leziuni specifice

• Lu'a ii vertebrale!ț ο rar apar izolate, de regula se înso esc de fracturi ale coloanei vertebrale;țo localizările cele mai frecvente sunt la nivel cervical, i anume: #ș 4 – #2, #5 –

#, # – #Jo pot fi ini ial inaparente clinic dar, un alt traumatism minor sau o mi careț ș

bruscă pot determina manifestări clinice'• fracturile vertebrale

• leziuni medulare – como ia, contuzia, dilacerarea – cu semnifica ie similară cu leziunile cerebrale'ț ț.abloul clinic, variat în func ie de nivelul leziunii, este reprezentat de:ț

o tulburări de sensibilitate: parestezii )senzatie de amorteala, furnicături*, durere, diminuareasau dispari ia sensibilită ii )tactile, termice, dureroase*ț ț

o tulburări motorii: pareze sau paralizii )mono(, bi(, tetra(pareze, plegii*o tulburări ale func iilor vegetative – respira ie, circula ie, termoreglare, tulburăriț ț ț

sfincteriene )reten ie de urină*, etc'ț .ratament de urgen ăț

-

imobilizarea coloanei vertebrale cervicale – cu a0utorul unui guler cervical sau alte mi0loace im( provizate )scndură sau placă sub cap, pături, perne aplicate pe păr ile laterale, solidarizate cuț banda0e*

- a ezarea victimei pe un plan dur )targă, placă, scndură* prin manevra de rostogolireș : imobilizarea membrelor inferioare – prin banda0e late în 0urul coapselor, genuncilor, gleznelor imobilizarea membrelor superioare – fi&area înceieturilor minilor peste pieptul victimei se a ează placa de(a lungul victimeiș se întoarce victima pe o parte, mi carea trebuind să fieș =n bloc , se împinge placa i se rostogole teș ș

accidentatul pe aceasta'

E.&. #raumatismele craniofaciale

(ecanism: contuzii, plăgi, arsuri, e&plozii în traumatismele încise este afectat mai mult sceletul dect ţesutul moale; punctele de minimărezisten ăț sunt: oasele nazale, zigoma, ramul mandibulei, sinusul frontal' în traumatismele descise – leziunile diferă în funcţie de viteza agentului de agresiune: la viteze micisunt afectate frecvent limba şi palatul, în timp ce la viteze mari se produc leziuni distructive întinse'

Leziuni specifice:• 7eziuni de %esut moale: ( plăgile necesită sutură primară )după toaletă – irigare, debridare* ciar şi la

3 de ore datorită vascularizaţiei abundente'( ematomul de sept nasal / cartila0 auricular – necesită drena0 în urgenţă

44


12/16

( frecvent asociază leziuni ale nervului facial, ale glandelor parotide, aleaparatului lacrimal'

• racturi ale mandibulei: ( locul 3 ca frecvenţă după fracturile piramidei nazale şi ale zigomei( localizate frecvent în ariile cu rezistenţă redusă: condili şi subcondilian,

gonion, parasimfizar )foramenul mental*;( frecvent sunt 2 focare deoarece forma în FCG favorizează transmisia for ei deț

impact( de regulă sunt cu deplasare datorita musculaturii puternice )deplasarea se produce în urma muşcăturii* e&istnd riscul de obstrucţie a căii aeriene

( poate fi lezat şi pacetul vasculo(nervos dental – care se manifestă prinemoragii autolimitate )datorită retracţiei vaselor* şi parestezii tranzitorii ale buzei inferioare

• racturi ale eta?ului mi?lociu facial central: de regulă fără deplasare )musculatură relativ slabă*( fracturi Le ort! tip + – linia de fractură separă ma&ilarul alveolar de rest, creind aspectul de ma&ilar plutitor; e&tensie: medial ( treimea inferioară a septului;

laterală ( sinusul ma&ilar posterior ( oasele palatului ( fractura palatului se manifestă clinic prin apariţia unei

ecimoze submucoase tip ++ – interesează piramida nazală – începe de la piramida nazală )partea

superioară* e&tensie lateral ( osul lacrimal, marginea inferioară a orbitei inferior ( suturile zigomă(ma&ilar

( frecvent se asociază şi cu fractură de bază de craniu tip +++ dis?unc%ie craniofacială

relieful centrofacial se separă de baza craniului începe de la sutura nazo(frontala e&tensie lateral prin orbita )sub

foramenul optic ( poate fi interesat, rar*, sutura pterigo(ma&ilara, fosa sfenopalatină superior – sutura fronto(zigomatică

( se deplasează posterior şi inferior, paralel cu baza craniului determinndobstrucţia căii aeriene( frecvent se asociază şi cu fractură de bază de craniu )în numeroase puncte*

( fracturi nazale:( frecven ă ma&imă datorită localizării i structurii anatomiceț ș ( izolate / asociate cu alte fracturi

( se manifestă prin edem local, epista&is( fracturi nazoetmoidale: ( interesează placa cribriformă a etmoidului cu apariţia unei fistule durale

( izolate / asociate cu alte fracturi ( complicaţii specifice: infecţii =O# )meningite, encefalite, abces*,

pneumocefalie ( trebuie suspectate, şi efectuat #., oridecteori e&istă:

semne de fractură nazală leziuni ale tegumentului frontal / nazal

ecimoze periorbitale bilaterale( frecvent se asociază cu leziuni ale ductului nazo/lacrimal, fistulă carotidă – sinus cavernos )oci pulsatil*

• racturi ale eta?ului mi?lociu facial lateral ( interesează osul malar, arcada zigomatică, orbita( fracturile zigomei ( locul 2 ca frecven ă după cele ale piramidei nazaleț

( de regulă cu deplasare )datorită contac iei maseterului*, care poate determinațlimitarea desciderii gurii / leziuni ale nervului infraorbital

42


13/16

( fracturile orbitale – pot determina alterarea mi cărilor oculare )musculatura este prinsă între fragmenteleșosoase* / leziuni ale nervului optic

• racturi ale eta?ului superior facial fracturi fronto(bazilare( interesează osul i sinusul frotalș( se pot complic cu leziuni ale lobului frontal, fistulă durală )rinoliNuoree*, pneumocefalie, emfizemsubcutanat, abcese'

Complica%ii specifice!

4' obstrucţia căii aeriene şi/sau inferioare – mecanisme:• planşeul cavităţii bucale cade posterior – în fracturile mandibulare parasimfizare• împingerea bazei limbii spre palat – fragmentul mandibular liber este împins medial de

muşciul P'ioid• edem/ematom: limbă, fareinge, palat, planşeul cavităţii bucale• deplasarea posterioară a feţei pacient comatos• corpi străini – dinţi, ceaguri

2' emoragia – este importantă; surse: ( a' temporală / alte ramuri mari din carotida e&ternă

( a' carotidă – v' 0ugulară – în plăgi ( vasele din pereţii sinusurilor fracturate( creează premizele unui Fstomac plinG )deoarece sngele este îngiţit*( metodele de emostază variază în funcţie de sursă: ( ţesut moale – compresie digitală

pnă la identificarea sursei( sinusuri – repoziţionare manuală a

fragmentelor osoase / fi&are interma&ilară( epista&is – tamponament nasal

anterior / posterior / mi&t3' rino(/otoliNuoreea: ( fistulă lcr ( cînd este interesată lama cribriformă' emfizem subcutanat şi pneumomediastin: ( rar – aerul din sinusurile ma&ilare / etmoidale poate

comunica cu planurile fasciale ale gtului şi ulterior cu mediastinul' =e impune diagnosticul diferenţialal pneumomediastinului – leziuni de cale aeriană /esofag5' infecţie – risc mare datorită contaminării naturale a cavităţii bucale

(anagement!

• leziunea de coloana cervicală trebuie considerată e&istentă şi, implicit, trebuiesc luate măsurile de protecţie )stabilizare în a&, guler vervical* în toate situaţiile următoare:

o durere / redoare / spasm muscular la nivelul gtuluio plăgi ale bărbieio deficit neurologic

• evaluare:( clinic: ( contuzii, plăgi la nivelul feţei

( durere, crepitaţii, emoragie ( ipoestezie / paralizii în teritoriul n' cranieni ( asimetrie / deformare facială ( malocluzie dentară ( limitare şi durere la desciderea gurii ( mişcarea condilului mandibular: deget în urece mişcări de încidere şi

descidere a gurii evaluarea mişcării condilului mandibular ( paraclinic: 9&, #.

43


14/16

• tratament: imediat sau la zile cu condiţia ca imediat să se realizeze: tratamentul plăgilor şifi&area interma&ilară' 1n prezent ma0oritatea cirurgilor optează pentru fi&are internă precocedeoarece:( recuperarea este mai bună i mai scurtăș

( permite accesul pentru securizarea căii aeriene( permite toaleta adecvată a cavită ii bucaleț( reluare mai rapidă a alimenta iei adecvateț

• managementul căii aeriene:o intubaţie oro(traeală – LLLLL este contraindicată intubaţia nazo(traeală în special în

fracturile nazele şi 7e 8ort 2,3'o traeostomie: ( fractură mandibulară bilaterală fracturi 7e 8ort

( plăgi e&tinse şi / sau emoragie la nivelul limbii / planşeului( deplasare posterioară marcată a ma&ilarului şi sngerare difuză( plăgi împuşcate( leziuni de strivire( arsuri întinse( asociere cu .## şi traumatism de coloană vertebrală cervicală

-bsrva ie: pentru controlul căii aeriene la pacien ii cu fi&are interma&ilară se impune, evident,ț țsec ionarea srmelor ( este suficientă tăierea a 2 / dintre acestea i prin urmare, acestea trebuiescț șmarcate )colorate / lăsate mai lungi*

( lama / dispozitivul de tăiere se lipe te pe toracele pacientului astfel înct să fieșimediat disponibil'

E.. #raumatismele g9tului Anatomie cervicală ) 3 zone:

zona limite structuri

+ regiunea tiro(cervicalăcricoid – incizura sternala /treimea internă a claviculei

( artere: subclaviculară, aorta ascendentăi descendentă, pulmonarăș

( vene: subclaviculară, cavă superioară( ple& braial( clavicula( manubriul sternal

++ cricoid, claviculă ( gonion zona cea mai vulnerabilă

( artere: carotide, vertebrală( vene 0ugulare( n' frenic, ple& braial( esofag( laringe, traee( glanda tiroidă, salivară submandibulară

+++ gonion – baza craniului ( artere: facială, linguală, ma&ilară( nerv ipoglos, facial( glanda parotidă

Clinic:Leziune (anifestări

caleaeriană

plăgi o localizarea plăgii dispnee emoptizie ipo&emieo disfonieo emfizem subcutanat masiv

4


15/16

o pneumotora&o obstructiecontuzii o obstruc ie – prin edem / ematom peritraeal / paralizia corzilor vocale )leziune n'ț

laringei*vasculare a' carotide o emoragie / ematom / pseudoanevrisme

o deficit neurologic controlateral )transsec ie / tromb iv*: mono /țemi (pareză, (anestezie, afazie, comă

o devierea traeei, obstruc ie de cale aerianăța' vertebrală o emoragie e&ternă cu oc / ematomș

o infarct medular lateral – leziuni la / deasupra #4( deficite n' cranieni A, Q, Q, Q( ata&ie, dismetrie( sdr' >orner: ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie( lipsa sensibilită ii termice i dureroase controlateralț ș

a' subclavii o emoragie e&ternă cu oc / ematomș

o deficit de puls / .!, suflu iscemie acută – rar datoritănumeroaselor anastomozeo sdr' de furt subclavicular – leziune pro&imal de originea a'

vertebrale – manifestări de lezare a' vertebrală: verti0, sincope, pareze, tulburări vizuale

vene o emoragieo embolie aeriană: taipnee, ipo&emie, ipo.!, asurzirea

zgomotelor cardiaceneurologică măduva spinării o sectiune completă – tetraplegie, anestezie, tulburări respiratorii iș

emodinamiceo sec iune par ială )sdr' "roEn(=eNuard*: paralizie omolaterală ț ț

anestezie ternică i dureroasă controlateralășn' frenic o paralizie diafragmatică unilaterală / completa – leziune

unilaterală / bilateralăo asimptomatic daca nu e&istă afec iuni respiratorii pree&istente iț ș

leziunea este unilaterală ple& braial o tulburări senzitive si motorii în membrul superior variate în

func ie de rădăcina / trunciul afectatețo cauzalgie – la cteva zile după leziune – durere sub formă de

arsură tulburări vegetativesimpatic cervical o sdr' #laude "ernard ( >orner

n' vag o

paralizia corzilor vocale, tuse slabăo alungirea intervalulu R., torsadă a vrfurilor

n' ipoglos o paralizia limbiin' glosofaringian o tulburări de degluti ieț

esofag o durere, disfagie, odinofagieo >$=o emfizem subcutanat reduso pneumomediastin, pneumotora&o sepsis )la K de ore*, fistulă eso(traeală

45


16/16

management:• leziunea de coloana cervicală trebuie considerată e&istentă şi, implicit, trebuiesc luate măsurile de

protecţie• evaluare:( clinic: ( contuzii, plăgi la nivelul regiunii cervicale

( durere, crepitaţii )emfizem subcutanat*, emoragie e&ternă / ematoame /ematemeză / emoptizie

( ipoestezie / paralizii în teritoriul n' cranieni, arterelor cerebrale comă ( dispnee, disfonie, disfagie, odinofagie, obstruc ie de cale aerianăț ( deplasarea traeei fa ă de linia mediană, pneumotora&ț

( paraclinic: 9& )inclusiv arteriografii*, #., endoscopie• managementul căii aeriene:

o conservator: o&igenoterapie, umidifiere, aerosoli cu antiinflamatoare steroidiene /adrenalină

o intubaţie oro(traeală – sub control vizual )fibrobronoscopic* – baloa ul sondei seș

pozi ionează distal de leziune pentru a preveni pierderile de aer cu imposibiltateațventila iei / mărirea leziuniițo traeostomie: la cel pu in 4 inel traeal sub nivelul leziunii; mul i autori recomandăț ț

traeostomie primarăo cirurgical

-bserva ie: orice manipulare a căii aeriene trebuie făcută cu pacient treaz respirnd spontanțdeoarece anestezia generală poate precipita obstruc ia căii aeriene )dispari ia tonusuluiț țmuscular* cu imposibilitatea unui control adecvat'

• emostază – în urgen ă – compresiune digitală a vasului pe planul osos din vecinătateț• cirurgie pentru reconstruc ie vasculară, nervoasă, repararea leziunilor esofagieneț

4

u7-apol-trauma.doc

Documents