tuberkulosis kutis ashari

7/28/2019 TUBERKULOSIS KUTIS Ashari

1/13

1

TUBERKULOSIS KUTIS

A. DEFINISITuberkulosis kutisadalah tuberculosis pada kulit yang di Indonesia disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis.(1)

Tuberkulosis kutisbanyak terdapat di negeri yang sedang berkembang. Pada

umumnya insidens di semua negeri menurun seiring dengan menurunnya

tuberkulosis paru. Faktor lain yang mempengaruhinya ialah keadaan ekonomi.

Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya

tuberkulosis papulonekrotika, tuberkulosis gumosa, dan eritema nodosum.(1)

B. ETIOLOGI

Penyebab Tuberkulosiskutis adalah Mycobacterium obligate yang bersifat

patogen terhadap manusia:M. tuberculosis, Mycobacteriumbovis(M. bovis) , dan

kadang-kadang bisa juga sebabkan olehBacillus Calmette-Guerin (BCG). Penyebab

utama tuberkulosis kutis di Rumah Sakit dr. Ciptomangunkusumo (RSCM) ialah M.

tuberculosisberjumlah 91,5%, sisanya (8,5%) disebabkan oleh

Mycobacteriumatipikal(M. atipikal), yang terdiri atas golongan II atau

skotokromogen, yakni Mycobacteriumscrofulocaeum(M.scrofulocaeum) (80%) dan

golongan IV atau Rapid growers (20%). M. bovis dan Mycobacteriumavium(M.

avium) belum pernah ditemukan, demikian pulaM.atipikalgolongan lain.(1)

C. PATOGENESIS

Mycobacterium berkembang biak secara intraseluler dan pada awalnya

ditemukan dalam jumlah besar di dalam jaringan.M. tuberculosis dan M.bovis.

Dalam bentuk lain, jumlah mereka dalam lesi sangat kecil sehingga sulit untuk

menemukan mereka.M.tuberculosis bisa menjadi aktif dalam jaringan host.(2)

Adapun factor-faktor yang sangat berperan dalam penyebaran penyakit ini

adalah usia, keadaan kesehatan, faktor lingkungan dan khususnya sistem kekebalan

tubuh.(2)

Cara infeksiM. tuberculosis ada 6 macam :

a) Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenaipenyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma.

b) Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenaipenyakit tuberkulosis, misalnya Tuberkulosis kutis orifisialis.


2/13

2

c) Penjalaran secara hematogen, misalnya Tuberkulosis kutis miliarisd) Penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris.e) Penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit

tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris.

f) Kuman langsung masuk ke kulit, jika ada kerusakan kulit dan resistensilokalnya telah menurun, contohnya Tuberkulosis kutis verukosa.

(1)

Hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah sifat

kuman.Respon imun tubuh saat kuman ini masuk kedalam tubuh ataupun saat

kuman ini sudah berada didalam tubuh serta jumlah dari kuman tersebut.

Respon imun yang berperan pada infeksi M. tuberkulosis adalah respon

imunitas selular. Sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberikan

imunitas.(2,3,4)

Bila terjadiinfeksi oleh kuman M. tuberkulosis ini, maka kuman ini

akan masuk ke jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. Hal ini

akan memicu terjadinya reaksi jaringan yang ditandai dengan datang dan

berkumpulnya sel-sel leukosit dan sel-sel mononuklear serta terbentuknya

granuloma epiteloid disertai dengan adanya nekrosis kaseasi ditengahnya.

Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan

bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous

chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofuloderma.(3,4)

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Berikut ini klasifikasi

menurut Pillsburry dengan sedikit perubahan.(1)

1. Tuberkulosis kutis sejatiA.

Tuberkulosis kutis primerInokulasi tuberkulosis primer(tuberculosis chancre)

B. Tuberkulosis kutis sekunder1. Tuberkulosis kutis miliaris2. Skrofuloderma3. Tuberkulosis kutis verukosa4. Tuberkulosis kutis gumosa5. Tuberkulosis kutis orifisialis6. Lupur vulgaris


3/13

3

2. TuberkulidA. Bentuk papul

1. Lupus miliaris diseminatus fasiei2. Tuberkulid papulonekrotika3. Liken skrofuloderma

B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus1. Eritema nodosum2. Eritema induratum.(5)

Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit

disertai gambaran histopatologik yang khas.Tuberkulosiskutis primer berarti kuman

masuk pertama kali ke dalam tubuh.Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti

kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tersebut tidak ditemukan kuman

penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya

di paru.Pada tuberkulid tes tuberculin member hasil positif.(1)

E. GAMBARAN KLINIK

1. Inokulasi tuberculosis primer(Tuberculosis chancre)Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding

bergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan

limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer,

pada waktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positif. Keseluruhannya

merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena

itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat

gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang

berhubungan dengan limphadenopaty regional. Biasanya ditemukan pada daerah

kulit yang mudah terkena trauma.(1)

Gambar 1. Primary inoculation tuberkulosis, nodul ulserasi yang besar pada paha kanan disertai limfadenopati

inguinal. Tuberkulinpositifterlihatpadatangankiripenderita.(3)


4/13

4

Gambar 2.Tuberculosis chancre(5)

2. SkrofulodermaTimbulnya skrofuloderma akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ

di bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal

dari kelenjar getah bening, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena

itu, tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kelenjar

getah bening superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul di

ketiak dan yang terjarang pada lipat paha.(1)

Gambaran kliniknya dimulai dengan satu atau beberapa nodul indolen,

keras dan dalam, dan melekat dengan kulit diatasnya. Setelah beberapa minggu

lesi menjadi kemerahan, melunak dan mengalamai supurasi. Bila pecah

terbentuk sinus atau ulkus yang tepinya tidak teratur, fistel, sikatriks,

danjembatankulit (skin bridges).

(1,3)

Gambar 3 Skrofulodermapada region klavikula(3)

3. Tuberkulosis kutis verukosaTuberkulosiskutisverukosamerupakanTuberkulosiskutissejatisekunder

yang terjadiakibatinokulasieksogenatauautoinokulasidari sputum

penderitaTuberkulosisparuaktifpadakulit yang

terkenatauma.Olehkarenaituseringpadadaerahterpajanbiasanyapadatungkaibawa

hdan kaki.(6)

Gambaran klinisnya khas sekali, biasanya berbentuk bulan sabit akibat

penjalaran serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti

penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular di


5/13


6/13

6

terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami

kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi

terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa.(1,3,7)

Gambar 6(A) Brownish-plaque pada lupus vulgaris, (B) plak lupus vulgaris yang luas menginvasi daerah

pipi, rahang, dan telinga.(3)

6. Tuberkulosis kutis gumosa (MTA/Metastase Tuberkulosis Abses)Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya

dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun,

kemudian melunak dan bersifat destruktif. Pada awalnya kulit berwarna normal

dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan. Lesi tersebar berbentu makula dan

papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler

danterdapat krusta.(1,3)

7. Tuberkulosis kutis miliaris (AMT)Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status

imunokompromise. Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau

selaput otak. Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi

terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas

tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada

umumnya prognosisnya buruk.(1,3,6)

8. Lupus milliaris diseminatus fasialMengenai wajah, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-

papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian

meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour

seperti pada lupus vulgaris.(1)


7/13

7

9. Tuberkulosis papulonekrotikaLesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita

tuberkulosis pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya reaksi

alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang

dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara

klinis tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam

keadaan sehat. Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk

papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan

badan. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang,

membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi

krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu

menyembuh dan meninggalkan sikatriks., kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama

penyakit dapat bertahun-tahun.(1,6)

10. Liken skrofulosorumLesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita

tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus. Kelainan kulit terdiri atas beberapa

papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula

tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di

sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung

dan daerah sacrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika

sembuh tidak meninggalkan sikatriks(1,6)

11. Eritema nodusumKelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas

bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat

memberi gambaran klinis sebagai eritema nodusum., yang sering: lepra sebagai

eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B

Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.(1,6)

12. Eritema induratum (Basyns disease)Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah

arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak. Kelainan kulit berupa

nodus-nodus indolen. Tempat predileksinya pada daerah fleksor. Terjadi supurasi

sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi


8/13

8

regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit

kronik residif.(1,6)

F. DIAGNOSIS

Unsur utama dalam diagnosis klinis beragam untuk tuberkulosis kulit adalah

sebagai berikut :

1. Klinis dan sejarah epidemiologi2. Bakterioskopi-basil tahan asam pada lesi

Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada

pewarnaan dengan cara Ziehl Neelsen, atau modifikasinya, jika posistif kuman

tampak berwarna merah pada dasar yang biru. Kalau positif belum berarti kuman

tersebutM. tuberculosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya

Mycobacteriumleprae(M. leprae).(1)

3. Medium yang digunakan adalahLowenstein JensenMetode radiometrik menggunakan CO2 sebagai prinsip bakteri yang memiliki

C14 yang mengarah untuk memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk

mengembangkan koloni mikobakterium tuberkulosis.Kultur dilakukan pada

media Lowenstein Jensen, pengeraman pada suhu 37oC. Jika positif koloni

tumbuh dalam waktu 8 minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman

tuberkulosis.(1)

4. HistopatologiAwalnya perubahan dari peradangan neutrophilic akut dengan nekrosis

basil banyak yang hadir setelah 3-6 minggu yang menyusup menjadi

granulomatosa dan casetion muncul bertepatan dengan hilangnya basil.(4)

Pada Tuberculosis chancre didapatkan inflamasi nonspesifik, kemudian

setelah 3-6 minggu ditemukan sel epiteloid, sel datia langhans, limfosit, dan

nekrosis kaseosa. Pada tuberculosis kutisgumosaditemukan nonspesifik inflamasi

dan vaskulitis. Semua bentuk dari Tuberkulosiskutis menunjukkan gambaran

histopatologi tuberkulosis pada umumnya. Pada Tuberkulosis kutis verukosa

didapatkan karakteristik massive pseudoepitheliomatous hyperplasia dermis dan

abses.(7)


9/13

9

Gambar 7. Dermatopathology pada tuberculosis kutisverukosadimana terlihat hyperkeratosis & acanthosis

dengan akut inflamasi dan disertai abses pada dermis

5. Tes tuberkulinPPD (Purufied Protein Derivatives) atau MantouxMempunyai arti pada usia 5 tahun ke bawah dan jika positif hanya berarti pernah

atau sedang menderita penyakit tuberkulosis Purufied Protein Derivatives

(tuberkulin human), juga dapat dites dengan tuberkulin berasal dari mikobakteria

atipikal. Hasil reaksi tuberkulin dipengaruhi oleh etiologi. Jika penyebabnya M.

tuberculosis, maka reaksi tuberkulin human kuat, sedangkan bila penyebabnya

mikobakteria atipikal, maka reaksi tersebut lemah. Jadi antigen yang homolog

akan memberikan reaksi yang lebih kuat daripada antigen yang heterolog.

Meskipun demikian karena dapat terjadi reaksi silang, maka nilai tes tersebut

kurang untuk menentukan etiologi.(1)

G. DIAGNOSIS BANDING(2)

1. Inokulasi tuberkulosis primer(tuberkulous chancre)Diagnosis banding dari penyakit inokulasi tuberkulosis primer, adalah:

Sporotrikosis adalah infeksi jamur kronis yang disebabkanSporotrichiumscheinkii dan ditandai dengan pembesaran kelenjar getah

bening. Kulit jaringan subkutis di atas nodus sering melunak dan pecah

membentuk ulkus yang indolen.(1)

Gambar 8 Sporotrikosis (4)


10/13

10

2. SkrofulodermaDiagnosis banding dari penyakit skrofuloderma, adalah:

Hidraadenitis supurativa adalah infeksi kelenjar apokrin, biasanyaStaphylococcus aureus. Penyakit ini disertai gejalah konstitusi: demam,

malese. Ruam berupa nodus dengan kelima tanda radang akut. Kemudian

dapat melunak menjadi abses dan memecah membentuk fistel.(1)

Gambar 9 Hidraadenitis supurativa (4)

3. Lupus vulgarisDiagnosis banding dari penyakit lupus vulgaris, adalah:

Sifilis tersier merupakan lesi pertama umumnya terlihat antara tiga sampaisepuluh tahun setelah Sifilis primer. Kelainan yang khas adalah guma, yakni

infiltrat sirkumskrip, kronis, biasanya melunak, dan destruktif.(1)

Gambar 10 Sifilis tersier(4)

4. Tuberkulosis kutis verukosaDiagnosis banding dari penyakit Tuberkulosis kutis verukosa, adalah:

Kromomikosis atau kromoblastomikosis atau dermatitis verukosa adalahpenyakit jamur yang disebabkan oleh bermacam-macam jamus berwarna

(dermatiaceous). Penyakit ini ditandai dengan pembentukan nodus verukosa

kutan yang perlahan-lahan, sehingga akhirnya membentuk vegetasi

papilomatosa yang besar.(1)

Gambar 11 Kromomikosis (4)


11/13

11

Liken planus hipertrofik timbul karena faktor imunitas seluler. Terdiri atasplak yang verukosa yang berwarna merah coklat atau ungu, terletak pada

daerah tulang kering.(1)

Gambar 12 Liken planus hipertrofik(4)

5. Tuberkulosis kutis orifisialisDiagnosis banding dari penyakit tuberkulosis kutis, adalah squamous cell

carsinoma.(1)

H. PENATALAKSANAANPrinsip pengobatan Tuberkulosiskutis sama dengan Tuberkulosisparu. Untuk

mencapai hasil yang baik hendaknya diperhatikan syarat-syarat yaitu pengobatan

harus dilakukan secara teratur tanpa terputus agar tidak cepat terjadi resistensi dan

pengobatan harus dalam kombinasi. Untuk semua bentuk Tuberkulosiskutis, multi

drugs yang terbaru direkomendasikan.Obat-obatan dan dosis yang digunakan adalah

sebagaiberikut:(3)

Obat

antituberkulosis

Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan

3

8

minggu

16

minggu

2

minggu

6

minggu

16

minggu

9

bulan

Rifampisin 10

mg/kg

Perhari 2-3x/mgg Perhari Perhari Perhari 3x/mgg

Izoniazid 5 mg/kg Perhari 2-3x/mgg Perhari Perhari Perhari 3x/mgg

Pyrazinamide 30

mg/kg

Perhari Perhari Perhari 3x/mgg

Ethambutol 15

mg/kg atau

Streptomycin 15

mg/kg

Perhari Perhari 2x/mgg 3x/mgg

Tabel 1 terapi infeksi mikobakterium tuberkulosis. (3)

(Lama pengobatan 6 bulan kecuali pasien mengalami infeksi virus humanimmunodeficiency, ini diobati

selama 9 bulan)


12/13


13/13

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi. TuberkulosisKutis.In: Mochtar H, Siti A, editors. Ilmu Penyakit Kulitdan Kelamin,5

thed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. P:64-

72.

2. James WD. Berger TG, Elston DM. Mycobacterial diseases. In : Andrews Disseaseof The Skin Clinical Dermatology. 10

thed. Philadelphi; Saunders Company; 2006.

Chapter 16, P: 333-8.

3. Plewig G, Jansen T. Tuberculosis and Infection with Atypical Mycobacteria. In:Wolff K. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Pallee AS, Lefffel DJ, editors.

Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7th

ed. New York. McGraw-Hill

Companies; 2008. P : 1769-75.4. Burns DA. Diseases Caused by Tuberculosis of the skin. In: Burns Tony, Breathnach

Stephen, Cox Neil, Griffths Christoper, editors. Rooks Text Book of Dermatology.

7th

ed. Massachusets. Blackwell Publishing Company; 2004. P: 28.1-28.11

5. Bolognia, Jean L. Cutaneous Tuberculosis. In: Joseph L Jorizzo. Ronald P Rapini.Dermatology.2

thed. Volume 1. USA; 2008. Section: 12; Chapter :74.

6. Partogi D. Tuberkulosis kutis verukosa.Departemen Ilmu Kesehatan Kulit danKelamin FK USU. Medan; 2008. P: 2-5

7. Wolff K, Richard AJ. Cutaneous Tuberkulosis. Fitzpatricks : Color atlas &synopsis of clinical dermatology. New york. McGraw-Hill. P: 671-7

8. Priyanti Z Soepandi. Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Dosis Tetap.DepartemenPulmunologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI, SMF Paru RSUP Persahabatan.

Jakarta; 2008

tuberkulosis kutis ashari

Documents