triplet

KEHAMILAN TRIPLET DANPENANGANANNYA

Referat Stase MFM II

dr. M Suryo Bawono

Pembimbing dan Moderator : Prof dr. Sulchan Sofoewan, PhD, SpOG

Kehamilan Multifetal

• assisted reproductive techniques & penanganan infertilitas >> insidensi meningkat

• AS 1990-1998 triplet 1:570 7 kali dibanding pertengahan tahun 1970.

• Elsner dkk (1997), pada 734 kehamilan dengan embrio transfer 3 atau lebih didapatkan kehamilan multifetal 31,3% (gemelli 24,7%, triplet 5,8%, quadruplet 0,8%).

Kehamilan Multifetal

• Society fo Assisted Reproductive Technology dan the American Society for Reproductive Medicine : 4912 kehamilan IVF > tunggal 63,7%, gemelli 28,3%, triplet 5,9%, dan 0,6% dengan jumlah janin yang lebih banyak.

• RS Sardjito 4 tahun terakhir 2 kasus triplet IVF

• IVF akan meningkatkan risiko relatif kehamilan gemelli 23 kali, triplet 393 kali, dan lebih dari triplet 3000 kali

Umur Kehamilan Maternal Dihubungkan Dengan Mortalitas Janin

• ART >> makin meningkatnya jumlah wanita yang hamil pada usia tua

• Salihu dkk (2004) pada 1.448 quadruplet dan 180 quintuplet tiap unit interval penurunan umur ibu, kejadian stillbirth, kematian neonatal dan perinatal berturut-turut naik 9%, 12% dan 13% (P <.0001).

Biophysical Profile Test (BPS)

• Penting surveillance persalinan prematur, pregnancy-induced hypertension, IUGR, dan diabetes gestasional

• Borlum dkk (1991): 15 dari 89 triplet (16,9%) di Denmark paling tidak satu janin mengalami IUFD

• Elliot dan Finnberg (1995) Pemantauan kesejahteraan janin pada triplet dengan profil biofisik tanpa pemeriksaan NST > hasil memuaskan

Ultrasonografi Komprehensif Pertumbuhan Janin Triplet

• Pertumbuhan janin dan berat badan pada triplet tidak mengikuti pola pertumbuhan kehamilan tunggal dan gemelli

• Rodis dkk (1999) tabel parameter pertumbuhan untuk triplet

Kurva BPD Triplet

Kurva AC Triplet

Kurva BPD Triplet

Tabel Parameter Pertumbuhan TripletMinggu BPD HC Bicerebellar

diameterHumerus

lengthFL Tibia Length Fibula

LengthAC

16 3,5 12,8 1,5 2,1 2,0 1,7 1,6 10,7

17 3,9 14,1 1,6 2,3 2,3 2,0 1,9 11,9

18 4,2 15,3 1,7 2,6 2,6 2,3 2,2 13,1

19 4,5 16,5 1,9 2,8 2,9 2,5 2,4 14,2

20 4,8 17,6 2,0 3,1 3,2 2,8 2,7 15,3

21 5,1 18,7 2,2 3,3 3,5 3,1 2,9 16,4

22 5,4 19,8 2,3 3,5 3,7 3,3 3,2 17,4

23 5,7 20,8 2,5 3,7 4,0 3,5 3,4 18,4

24 6,0 21,8 2,6 3,9 4,2 3,7 3,6 19,4

25 6,2 22,7 2,7 4,1 4,4 3,9 3,7 20,3

26 6,5 23,6 2,8 4,2 4,6 4,1 3,9 21,2

27 6,7 24,5 3,0 4,4 4,8 4,2 4,1 22,1

28 6,9 25,3 3,1 4,6 5,0 4,4 4,2 22,9

29 7,1 26,1 3,2 4,7 5,2 4,5 4,3 23,7

30 7,3 26,8 3,4 4,8 5,4 4,7 4,4 24,5

31 7,5 27,5 3,5 4,9 5,5 4,8 4,6 25,2

32 7,7 28,1 3,6 5,0 5,7 4,9 4,6 25,9

33 7,8 28,7 3,8 5,1 5,8 4,9 4,7 26,6

34 8,0 29,2 3,9 5,2 5,9 5,0 4,8 27,2

35 8,1 29,7 4,0 5,2 6,0 5,1 4,8 27,8

Reduksi Selektif Kehamilan Triplet Menjadi Gemelli

• Reduksi pada kehamilan multifetal (≥ 4) >> survival rate, reduksi pada triplet menjadi gemelli >> kontroversi

• Mount Sinai, New York untuk memperbaiki prognosis pada kehamilan janin tiga atau lebih 2000 reduksi>> 30% reduksi triplet menjadi gemelli.

Cara Reduksi Selektif Kehamilan Triplet Menjadi Gemelli

• transervikal, transvaginal atau transabdominal

• umur kehamilan antara 10 dan 13 minggu (9-15 minggu) • pemilihan janin

• janin terkecil dan janin dengan kelainan• lokasi yang lebih mudah dicapai (arah fundal)

Cara Reduksi Selektif Kehamilan Triplet Menjadi Gemelli

Menggunakan jarum ukuran 22 dilakukan injeksi potasium klorida ke dalam jantung atau thorax dengan arahan ultrasonografi hingga terjadi cardiac asystole minimal 1 menit.

Adanya efusi pleura merupakan indikator pemasangan yang tepat, dan jumlah potasium klorida yang dibutuhkan kurang lebih 1 ml.


Berkowitz dkk (1996) dengan melakukan reduksi pada 400 kehamilan, didapatkan angka pregnancy loss 8%, dan 92% sisanya lahir satu atau lebih janin viable setelah 24 minggu.

Evans dkk (1996) melaporkan reduksi dilakukan pada 1789 pasien, dengan angka pregnancy loss 12% dan persalinan preterm lebih tinggi sebanding dengan semakin banyak janin.


Yaron dkk (1999) pada 143 pasien triplet yang menjalani reduksi menjadi gemelli pada satu pusat kesehatan dibandingkan pasien yang tidak menjalani reduksi dari 3 kelompok, dengan kelompok pertama 12 pasien triplet Wayne State University (WSU) dan dua kelompok gemelli 605 pasien WSU (kelompok kedua) dan 207 pasien dari Quest Diagnostics Database (kelompok ketiga).

abortus 6,2% >> 25%:6,3%:5,8%prematuritas berat (sebelum umur kehamilan 28 minggu) 4,9% >> 25%:8,4%:7,7% umur kehamilan saat persalinan 35,6 ± 3,1 minggu (P=0,017) : triplet tanpa reduksi 32,9 ± 4,7 minggu berat badan lahir 2381 ± 602 g (P=0,001) : triplet tanpa reduksi 1636±645 g


Miller dkk (2000) reduksi kehamilan multifetal akan memperbaiki luaran perinatal dan menghemat biaya perawatan.

Depp dkk (1996) tidak menurunkan insidensi IUGR gemelli non reduksi 19,4% reduksi triplet menjadi gemelli 36,3%reduksi dari quadruplet 41,6% reduksi kehamilan lebih dari quadruplet 50%.


Torok dkk (1998) 441 persalinan gemelli setelah reduksi (233 dari triplet, 156 dari quadruplet, dan 52 dari quintuplet atau lebih) reduksi kehamilan tidak berhubungan secara signifikan dengan kejadian IUGR,kecuali pada kehamilan ≥ 5 janin.

Terminasi Selektif Kehamilan

Kelainan struktur atau genetik, maka terdapat tiga pilihan tindakan, yaitu 1) aborsi seluruh janin, 2) terminasi selektif janin dengan kelainan 3) kehamilan diteruskan.


Evans dkk (1999) hasil yang paling komprehensif 402 kasus (8 pusat kesehatan) gemelli 345 pasien, triplet 39 pasien, dan quadruplet 18 pasien. - Janin viabel lebih dari 90% dan umur kehamilan rata-rata 35,7 minggu. - Angka pregnancy loss 7,1% pada kehamilan triplet menjadi tunggal, dan 13% yang menjadi gemelli. - Umur kehamilan saat dilakukan prosedur tidak berpengaruh. - Kematian janin yang dipertahankan terjadi pada beberapa kasus akibat jenis kehamilan monochorionik


Lynch dkk (1996) terminasi selektif setelah umur kehamilan 20 minggu akan meningkatkan secara signifikan persalinan prematur dan PROM.

Eddleman dkk (2002) 200 pasien (164 gemelli, 32 triplet, 4 quadruplet) - Umur kehamilan rata-rata 19,6 minggu. - Terminasi pada janin terendah terjadi pada 91 kasus (45,5%). - pregnancy loss pada 8 pasien uk <24 minggu (4 gemelli (2,4%) dan 4 triplet (12,5%) - Nilai median umur kehamilan saat persalinan pada 190 pasien sisanya 37,1 mgg. - 160 pasien (84,2%) melahirkan dengan rerata umur kehamilan ≥32 mgg >>terminasi selektif merupakan alternatif manajemen pada kehamilan multifetal dengan satu atau lebih janin memiliki kelainan yang signifikan.

Beberapa Komplikasi Pada Kehamilan Triplet

1. Prematuritas dan Luaran Perinatal2. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

3. Trombositopenia4. Histerektomi Peripartum

Prematuritas dan Luaran Perinatal

• penyebab kematian perinatal terbesar pada pasien multifetal • prematuritas gemelli 6 kali, > 10 kali pada triplet • rerata umur kehamilan gemelli 35,6±3,7 minggu, triplet 32,3±4,0 minggu


• Gibson dkk (1997), umur kehamilan saat persalinan dapat diprediksi berdasarkan jumlah janin

makin banyak jumlah janin > umur kehamilan saat persalinan makin kecil

triplet, quadruplet dan quintuplet >> 32,1 ; 30,4 ; 28,8 minggu.


• Iams dkk (1996) risiko persalinan prematur dapat diprediksi dengan pemeriksaan ultrasonografi cervical length pada umur kehamilan 20 hingga 24 minggu


Guzman dkk (2000) 51 kehamilan triplet

• Cervical length ≤ 2,5cm 15 – 24 minggu dan ≤ 2,0cm kehamilan 25-28 minggu spesifitas dan nilai prediksi positif 100% untuk persalinan < 28 minggu. sensitivitas 25-50% dan nilai prediksi negatif 72-91% untuk persalinan < 28 minggu, < 30 minggu, dan < 32 minggu.

• Cervical length ≤ 2,5cm 21 dan 24 minggu sensitivitas 86% untuk prediksi persalinan < 28 minggu.

• Cervical length ≤ 2,0 cm 25-28 minggu sensitivitas dan nilai prediksi negatif 100% untuk persalinan < 28 minggu dan < 30 minggu.


McMahon dkk (2002) 109 pasien (85 gemelli, 24 triplet). 4 pasien mempunyai riwayat persalinan prematur sebelumnya. • Rerata umur kehamilan saat persalinan untuk gemelli 35,9±3,6 minggu dan triplet 34,3±2,7 minggu. • Persalinan sebelum umur kehamilan 32 minggu terjadi pada 13 pasien (11,9%). • Sebanyak 31 pasien didiagnosis dengan persalinan prematur sebelum umur kehamilan 32 minggu, tetapi persalinan dapat ditunda setelah umur kehamilan 32 minggu.


pemeriksaan digital yang normal, kadar fetal fibronectin negatif (< 50 ng/mL), cervical length (> 3cm) normal pada pemeriksaan sonografi, atau kombinasi kadar fetal fibronectin negatif dan cervical length normal pada umur kehamilan 24 minggu

memberikan prediksi persalinan terjadi setelah umur kehamilan 32 minggu. Kombinasi ketiganya memiliki nilai prediksi negatif ≥ 95%.


Nielsen dkk (1997) insidensi RDS dan bronchopulmonary dysplasia tidak ada perbedaan antara kehamilan tunggal dan multifetal, kecuali RDS lebih sering pada kehamilan multifetal pada umur kehamilan 30 sampai dengan 32 minggu.

Pada kehamilan multifetal dengan umur kehamilan 27 -29 minggu, lebih besar kemungkinannya untuk memiliki salah satu kelainan sebagai berikut: patent ductus arteriosus, perdarahan intraventricular, necrotizing enterocolitis, atau retinopati.

Intrauterine Growth Restriction

• 2-10% persalinan di negara berkembang

• 2/3 gemelli

• Dengan meningkatnya kematian yang dihubungkan dengan kehamilan multifetal dan IUGR maka deteksi dini gangguan pertumbuhan janin merupakan hal yang penting sehingga monitoring ketat dapat dilakukan memberikan kesempatan untuk intervensi sebelum janin makin jelek


• Metoda yang tersedia sekarang untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan memiliki kelemahan dalam menentukan umur kehamilan yang tepat, sehingga sulit menentukan apakah janin benar IUGR, kecil konstitusional, atau sesuai pertumbuhan (AGA) tetapi dengan umur kehamilan yang tidak tepat.


• Diskordansi berat janin dinyatakan dalam persen, menggunakan perbedaan antara janin terbesar dan terkecil.

• Jones dkk (1991) menemukan bahwa 30,4% dari 196 triplet mengalami diskordan paling tidak 25%, hampir sama dengan • Mordel dkk (1993) 25% dari 38 triplet

• Vignal dkk (1995) 34,2% dari 76 triplet


• Diskordansi ekstrim >40% Jones dkk dan Vignal dkk pada 7-11,8%. Hasil ini jauh lebih besar dibandingkan pada gemelli

• Blickstein dkk (2003) triplet 19,4% diskordan 25,1-35%; 9,5% dengan diskordan 35% dan 10% dengan diskordan berat.

• Hasil diskordan berat hampir 3 kali dibanding pada gemelli


Kesimpulan • adanya perbedaan kurva pertumbuhan sehingga diduga tiap janin memiliki pola petumbuhan linear sendiri.

• diskordan dapat merupakan keadaan fisiologis, diferensial, dan fenomena terkait umur kehamilan pada triplet

• Diskordansi pada triplet lebih diakibatkan oleh kapasitas maksimum uterus yang terlampaui dibandingkan akibat insufisiensi.

Trombositopenia

• Insidensi 6,6% hingga 11,6%

• Perubahan fisiologis maupun kondisi patologis

• Penyebab yang paling umum trombositopenia dalam kehamilan trombositopenia gestasional pada kira-kira 75% kasus, gangguan hipertensi dalam kehamilan 20%, gangguan autoimun seperti SLE 4%, infeksi virus dan pemakaian obat 1%.

Trombositopenia

• Burrows dan Kelton (1998), 2263 kehamilan trombositopenia 11,1% kehamilan multifetal vs 8,3% kehamilan tunggal

penelitian lanjutan 15.607 pasien tidak didapatkan perbedaan kehamilan multifetal dan kehamilan tunggal (tidak dibedakan kehamilan dalam jumlah janin)

Trombositopenia

• Al-Koutly dkk (2003) 126 kehamilan triplet trombositopenia 36,5% dengan trombositopenia ringan 19,0% dan trombositopenia berat 17,5%.

Penyebab trombositopenia pada kasus ini preeklamsia berat (54,3%), gestasional (23,9%), preeklamsia ringan (8,7%), sindroma HELLP (4,3%), preeklamsia atipik (4,3%), ITP (2,2%), dan trombositopenia familial (2,2%)

Trombositopenia

Kesimpulan - Trombositopenia terjadi pada 1/3 pasien triplet, dan ½ nya trombositopenia berat.

- Meningkat tujuh kali dibandingkan pada populasi umum

- Penyebab yang utama adalah preeklamsia, dibandingkan

gestasional

- Perlu dilakukan penelitian lanjutan yang membandingkan

trombositopenia pada kehamilan tunggal, gemelli dan triplet

Histerektomi Peripartum

Francois dkk (2003) 42.595 kehamilan tunggal, 1131 gemelli,

164 triplet, 35 quadruplet dan 2 quintuplet.

• Histerektomi 88 kehamilan tunggal, 5 gemelli, 6 triplet, dan 1

quadruplet • Kehamilan multifetal secara signifikan lebih memerlukan hiterektomi peripartum emergensi dibanding kehamilan

tunggal (OR 6,46 95% CI 3,01-12,37; P<.001) • Gemelli (OR 3,16, 95% CI 1,12-8,18; P=0.027), triplet (OR

27,00 95% CI 10,38-65,94; P<0,001) dan quadruplet (OR 20,91

95% CI 1,05-145,55 P=0,043).

Kesimpulan :kehamilan multifetal memiliki risiko histerektomi hingga 25

kali.

Penundaan Persalinan Janin Berikutnya Setelah Persalinan Janin Pertama

• Pertama kali terjadi pada tahun 1880 pada

pasien yang tidak terdiagnosis gemelli melahirkan janin pertama, dan persalinan janin berikutnya terjadi 44 hari kemudian tanpa intervensi.


• Pada tahun 1984, G5P0 32 tahun gemelli datang

dengan PROM pada umur kehamilan 20,5 minggu. Setelah dilakukan manajemen ekspektatif selama 10 hari, terjadi prolaps tali pusat janin pertama yang diikuti persalinan spontan. Dilakukan usaha untuk mempertahankan janin kedua dengan pemberian terbutalin 250 ug intravena. Tali pusat janin pertama diligasi dan dilakukan pemotongan setinggi mungkin. Serviks ditutup dengan jahitan cerclage. Persalinan dapat ditunda selama 114 hari, dan janin kedua lahir hidup dan sehat.


• Arias (1994) pada 8 pasien (6 gemelli, 2 triplet) dengan

PROM dan biplasenta/biamnion. 1. pemotongan tali pusat setelah ligasi dengan Vicryl 2-0. 2. cerclage serviks pada beberapa tempat (silk pada 5

pasien, dan Prolene 1 pada 4 pasien. 3. tokolitik terbutaline 250 mg iv dilanjutkan pemberian

terbutalin oral 2,5 – 5 mg tiap 4-6 jam. 4. indomethacin 25 mg oral/6 jam 48-72 jam 5. antibiotik iv s/d 1 minggu 6. pemeriksaan harian lekosit dan protein C-reactive. 7. bed rest total 24-48 jam, dan dipulangkan 1 minggu

setelahnya (3 pasien tetap dirawat hingga persalinan berikutnya).

8. kontrol tiap 1-2 minggu, pemeriksaan volum air ketuban tiap 2 minggu dan pemantauan pertumbuhan janin tiap 4 minggu.


Tabel Umur kehamilan dan berat badan lahir

NoJanin pertama (minggu)

Janin kedua (minggu)

Berat badan janin pertama (g)

Berat badan janin kedua (g)

1 21 22 520 600

2 15 18 180 119,139

3 23 27 480 750*

4 18 24 149 520*

5 21 22 360 400

6 19 28 215 1350*,1260*

7 18 35 157 2040*

8 22 38 390 3120*

r 19,6±2,6 26,7±6,8 318±141p=0,01

1029±947p=0,05

Keterangan * survive


Prediktor keberhasilan

1) umur kehamilan 18-26 minggu; 2) tiap janin memiliki plasenta terpisah; 3) keputusan penundaan dilakukan sebelum persalinan janin

pertama; 4) kemungkinan infeksi intraamnion janin yang dipertahankan

rendah, ditunjukkan dengan tidak adanya peningkatan protein C-reaktif maupun lekosit, idealnya dengan pemeriksaan Gram negatif cairan amnion;


Prediktor keberhasilan (lanjutan)

5) pemberian tokolisis terbutalin atau magnesium sulfat intravena segera setelah persalinan janin pertama;

6) interval antara persalinan dan pemasangan cerclage sesegera mungkin setelah kontraksi berhenti, tidak terjadi separasi plasenta dan janin yang dipertahankan hidup;

7) pemberian antibiotik spektrum luas dilakukan sebelum persalinan janin pertama dan dilanjutkan hingga lekosit dan protein C-reaktif dalam batas normal;

8) pemberian tokolitik oral indomethacin ditambah golongan β-adrenergik atau calcium channel blocker segera setelah pasien dapat menerima pemberian oral. Indomethacin diberikan selama 48-72 jam dan tokolitik lain diberikan hingga beberapa hari.


Kalchbrenner dkk (1998) 5 gemelli dan 2 triplet

1. ligasi tali pusat setinggi serviks dengan Vicryl 0. 2. magnesium sulfat 4 g intravena selama 20 menit, dilanjutkan

melalui infus 2 g/jam. 3. indomethacin 100 mg per rektal, dilanjutkan 50 mg per oral tiap 6

jam. 4. cerclage McDonald dengan Mersilene 5 mm. 5. antibiotik ampicillin dan sulbactam (Unasyn) intravena. 6. monitoring harian darah rutin dan kultur vagina mingguan. 7. 7. Bethametasone diberikan 12 mg intramuskular 2 hari berturut-

turut pada umur kehamilan > 23 minggu, dan diulang tiap minggu hingga umur kehamilan 34 minggu.

Hasil peningkatan survival dan penurunan morbiditas maupun mortalitas janin persalinan kedua.


Porreco dkk (1998) 175 triplet atau gemelli

Prosedur yang dilakukan dengan menambahkan pencucian segmen bawah rahim dengan larutan antibiotik (bacitracin 50.000 U/L) dan antibiotik parenteral yang diberikan adalah kombinasi klindamisin –gentamisin atau ampicillin-sulbactam

Hasil : penundaan persalinan memberikan perbaikan survivaldan menurunkan mortalitas perinatal


Tabel . Umur Kehamilan dan Interval Kehamilan - Porreco

No. Kasus

Jenis Kehamilan

Umur kehamilan persalinan janin pertama

Umur kehamilan persalinan janin berikutnya

Interval (hari)

1 Gemelli 19 minggu 3 hari 21 minggu 1 hari 12


3 Gemelli 24 minggu 31 minggu 49


5 Triplet 27 minggu 4 hari* 30 minggu 4 hari 21


7 Triplet 26 minggu 5 hari** 27 minggu 1 hari 3

8 Triplet 21 minggu ** 24 minggu 5 hari 26

9 Gemelli 23 minggu 33 minggu 6 hari 76

Mean 23 minggu 6 hari 28 minggu 5 hari 34

Keterangan * dua janin dilahirkan pada persalinan pertama ** satu janin dilahirkan pada persalinan pertama

Cara Persalinan

• persalinan vaginal maupun abdominal• di AS hampir semua triplet dilahirkan melalui seksio sesarea

Cara Persalinan

• Grobman dkk (1998) trial of labor pada triplet kecuali bila didapatkan salah satu keadaan berikut: 1) umur kehamilan <28 minggu; 2) kontraindikasi obstetri (plasenta previa, non reassuring fetal heart pattern, atau malpresentasi selain frank breech pada janin terendah); 3) pasien tidak bersedia.

Trial of Labor

Hasil - 29 dari 33 wanita persalinan vaginal untuk ketiga janin. - 1 pasien menjalani persalinan vaginal bayi pertama tetapi kemudian membutuhkan seksio sesarea atas indikasi solusio plasenta, - 3 pasien lain menjalani seksio sesarea atas indikasi partus tak maju fase aktif.

Tidak ada perbedaan antara kelompok persalinan vaginal dan abdominal, kelompok seksio sesarea elektif memiliki insidensi RDS.

Cara Persalinan

Alamia dkk (1998) 23 triplet, - 12 pasien menjalani seksio sesarea atas indikasi presentasi non vertex janin pertama, - 8 menjalani persalinan vaginal, - 1 menjalani persalinan vaginal pasca seksio sesarea, - 2 pasien gagal dalam trial of labor.

Seluruh luaran perinatal kelompok persalinan vaginal baik dan tidak berbeda bermakna dibanding kelompok sesarea.

Cara Persalinan

Ginsberg dan Levine (2000) 118.962 gemelli, 6745 triplet dan 506 quadruplet.

Hasil persalinan vaginal kehamilan multifetal dengan umur kehamilan <33 minggu memiliki nilai Apgar 5` <4 untuk gemelli dan pada umur kehamilan >32 minggu tidak ada perbedaan. pada triplet dan quintuplet penelitian tersebut tidak memiliki kekuatan.

Cara Persalinan

persalinan vaginal merupakan manajemen yang dapat aman diterima untuk triplet masih menjadi kontroversi dan memerlukan penelitian yang lebih jauh.

Terima Kasih

triplet

Documents