trauma obstétrico
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Trauma Obstétrico Dr. Luis Germán González Echeagaray
IntroducciónLesión
Eritema
Abrasión
Deformidad
TraumatismoHipóxico y/o mecánico
Evitable o no
Neonato parto
Introducción
Inicio trabajo de
parto
Ligadura del
cordón umbilical
EpidemiologíaIncidencia variable
InstituciónDefinición
¿caput succedaneum?
México 2.1 hasta 40.2%
EpidemiologíaMéxico
Ponce de León Tapia4,392 neonatos (1 año)
258 trauma obstétrico 58 x 1,000 NV
EpidemiologíaMenor frecuencia de los traumatismos
Mejorar técnica obstétrica Interrupción del embarazo
Cesárea Menor frecuencia en aplicación de fórceps medioEliminación de versiones y extracciones por
vacuumMonitorización del producto
Antes del nacimiento
Epidemiología Tracción excesiva
Distocias de hombros (0.5% partos vaginales) Frecuente RN hipertróficos 50% en neonatos con peso normal
EpidemiologíaBaskett
40,518 partos vaginales
254(0.6%)
Distocia de hombros
33(13%)
Parálisis del plexo
braquial
13(5.1%)
Fracturas
EpidemiologíaYang
15,185 nacimientos gemelares
Cesárea
(37.7%)
Vía vaginal(46.8%
)
1º VV y 2º
Cesárea
(15.5%)
Incremento para riesgo de asfixia, trauma obstétrico y
mortalidad
Epidemiología Lesiones son más comunes
Presentaciones anormales Desproporción cefalopélvicaTrabajo de parto prolongado
Lesión a tejidos blandos Las más frecuentes y
benignas Eritema Abrasiones Edema Equimosis y petequias Hematomas Laceraciones Hemorragias
subconjuntivales Necrosis grasa
subcutánea
Lesión a tejidos blandosTrabajo de parto prolongado
Retención de cabeza
Circular apretada de cordón
Aplicación de fórceps
Lesión a tejidos blandosLaceración de la piel
Bisturí TijerasSeparadores
Lesión a tejidos blandosFactores de riesgo
RNHipertrofia somática Hijos de madre diabética
Matroambiente Estrechez pélvica materna Anomalías de presentación
Lesión a tejidos blandosConsultas prenatales = detección de FR
Dx Exploración Antecedentes
Tratamiento Evitar infección y asfixia
PronósticoFavorable
Caput Succedaneum y cefalohematoma
Caput succedaneum
Acumulación de suero Periostio y cuero cabelludo
Cráneo canal cervical
Sin límites precisos
Blando
Desaparece espontáneamente < 70 horas
Primigesta o secundigesta
Caput succedaneum y cefalohematoma
CefalohematomaRuptura de vasos en los huesos craneanos Generalmente el parietal
Derecho Acúmulo de sangre subperióstica
Deformidad de la región No rebasa líneas de sutura del hueso
Caput succedaneum y cefalohematoma
Cefalohematoma Puede no ser aparente al nacimiento Búsqueda intencionada
2º día de vida Dura semanas o meses
Calcificación Reabsorción total
Hiperbilirrubinemia Agravar preexistente Ocasionarla
Caput succedaneum y cefalohematoma
Cefalohematoma Trombocitopenia y anemia Fractura subyacente
5 – 20% Tratamiento
Vigilancia Alteraciones concomitantes
NO punción NO incisión evacuadora
Caput succedaneum y cefalohematoma
Delgado – Becerra et al. Instituto Nacional de Perinatología Año 2003
Cefalohematoma y equimosis Mayor incidencia en partos naturales que por cesárea
210 pacientes
FórcepsCH(2.8%)
Edema C
(10%)
Laceraciones
(10%)
Vacuum CH(8.5%)
Edema C(5.7%)
Laceraciones (2.8%)
Eutócico CH
(1.4%) Edema C(5.7%)
Pliego et al. Año 2000
Hematoma subgleal Sangrado entre el
periostio y aponeurosis de los huesos
Principalmente occipucio
Vacuum 90% de los casos
Complicaciones serias 40% HIC Fractura de cráneo Choque hipovolémico
Hematoma subglealPoco uso de vacuum en nuestro medio
menos frecuente
Uchil Año 2003
10,000 partos vaginales espontáneos 4 hematoma subgleal
10,000 partos asistidos con vacuum 59 hematoma subgleal
Hematoma del esternocleidomastoideo
Tortícolis muscular o tortícolis congénita
Partos podálicos
Hiperextensión del cuello
Masa palpable en superficie del músculo Primera semana de vida
Hematoma del esternocleidomastoideo
Dx diferencial Deformidad congénita de Sprengel
Falla en descenso de escápula y conexión a columna cervical
Cuello alado
Tratamiento Movimientos suaves de extensión del cuello Recuperación completa
3 – 6 meses del nacimiento Persistente
Deformidad facial asimétrica y escoliosis
Fracturas Maniobras de extracción
Presentación anómala Sufrimiento fetal
Extracción rápida Maniobra de Kristeller Versiones internas Presión o tracción
excesiva
Fractura de clavícula La más frecuente
1.8 – 2% RNV
Tallo verde Asintomática callo óseo
7º día de vida
Fractura completa Crepitación
Movilidad limitada en una de las extremidades superiores
Fractura de clavículaPuede asociarse a parálisis braquial ipsilateral
Reflejo de Moro asimétrico
Hiporreflexia osteotendionosa
Tratamiento Inmovilización del brazo
Codo flexionado y brazo en aducción 10 días
Fractura de cráneo Poco frecuentes
Maleabilidad de huesos del cráneo
Cefalohematoma
Lineales y de buen pronóstico Vigilancia radiológica 2 – 3 meses
Quiste leptomeníngeo
Hundimiento Neurocirujano
Fractura de la base del cráneo (muy raro) Hemorragia severa Choque ruptura de arteria basilar
Sígno de Battle
GraveAlteraciones neurológicas
Fractura de huesos largosLa de húmero es la más frecuente
1/3 medio Asociada a
Fractura de clavícula
Fractura de fémur
Tallo verde
Completa Deformidad < movilidad Reflejo de Moro asimétrico
Fractura de huesos largosConfirmar con Dx radiológico
Tratamiento Inmovilización
2 – 4 semanas Uso de férulas de yeso Tracciones
Recuperación Completa y sin secuelas
Traumatismo de nervios periféricos
Ruptura de los plexos nerviosos Maniobras
Elongación CompresiónRuptura
Parálisis del nervio facialEs la más común
0.71 – 2.5 por 1000 RNV
Compresión del nervioSalida del agujero estilo-mastoideo
Fórceps
Promontorio sacro materno Rotación de la cabeza
Parálisis del nervio facialUnilateral (más frecuente)
Incapacidad para cerrar el ojo Lado afectado
Desviación de la comisura de la boca al llanto Hacia el lado sano
Dificultad para la succión
Borramiento del surco nasolabial
Parálisis del nervio facialResolución en la primera semana (generalmente)
Recuperación completaVarios meses
Tratamiento Humidificación de la córnea
Gotas de metilcelulosa 2 – 4 horas
Tarsorrafia Persistencia por más de 7 – 10 días Consultar al neurólogo
Lesión del plexo braquial Niños hipertróficos
Distocia de hombros
Presentación pélvicaDificultad de extracción de la cabeza
Asociada con Fractura de clavículaFractura de húmeroParálisis facial Paresia del nervio frénico
Lesión del plexo braquialPlexo braquial superior
Parálisis de Erb-DuchenneA nivel de C5 y C690% de parálisis braquiales
Lesión del plexo braquialClínica
Unilateral (generalmente) Brazo afectado rotación interna Antebrazo extensión y pronación Mano flexión Ausencia
Movilidad espontánea Reflejos osteotendinosos Reflejo de Moro asimétrico
Lesión del plexo braquialPlexo braquial inferior
Parálisis de Klumpke Nivel C7, C8 y D1
Menos frecuente 2 – 3% asociado con
Lesión del plexo braquial superior Clínica
Flexión de muñeca Dedos semi-abiertos Incapacidad de prensión
Lesión del plexo braquialSíndrome de Claude-Bernard-Horner
Compromiso de D1Clínica
EnoftalmoMiosisDisminución de la apertura palpebral ipsilateral
Lesión del plexo braquialTratamiento
Inmovilización del miembro afectado Férula Después de 7 días movilización pasiva y frecuente
Evitar contracturas y atrofias
Contraindicaciones Uso continuo de férulas
Lesión de tejidos blandos Aumento de contracturas posicionales Subluxación o luxación del hombro y cabeza radial
Lesión del plexo braquialTratamiento
Primeros 3 meses Férula de OrtoplastArticulaciones de muñeca, codo y hombro Hombro
90º abducción 45º flexión 45º rotación externa
Codo 80º flexión
Muñeca Ligera dorsiflexión
Lesión del plexo braquialTratamiento
Reducir abducción y rotación externa del hombroMensual
Uso de férula exclusivamente nocturno3 meses después de iniciado el tratamiento
Suspensión gradual de férulaSuspensión total
6 meses Continuar con ejercicios
Lesión del plexo braquialPaíses industrializados
Microcirugía Estadios tempranos ¿Efectividad?
Pronóstico favorable Sin secuelas (generalmente)
Parálisis diafragmática Lesión C3, C4 y C5
Compromiso nervio frénico
Asociada a lesión del plexo braquial
80% lado derecho
10% bilateral
Parálisis diafragmáticaClínica
Inmediato al nacimiento Dificultad respiratoria Taquipnea Cianosis Ruido respiratorio del lado afectado
Disminuido
Respiración paradójica
Parálisis diafragmáticaDiagnóstico
Radiografía de tóraxElevación del hemidiafragma afectado
Ultrasonido o fluoroscopía de tóraxMovimiento paradójico del diafragmaDescenso del lado sano Elevación de hemidiafragma afectado
Parálisis diafragmáticaTratamiento
Problema respiratorio Ventilación mecánicaPlicatura del diafragma
PronósticoRecuperación 6 – 12 meses Mortalidad
10 – 15% (unilateral)50% (bilateral)
Traumatismos medulares Partos pélvicos (75%)
Retención de cabeza última Tracción en sentido
lateral Hiperextensión del
raquis
Baja incidencia
Traumatismos medularesClínica
Parálisis flácida Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la
lesiónPriapismo Distensión vesical
Vejiga neurogénica
Traumatismos medularesTratamiento
Neurocirujano Soporte ventilatorio
Pronóstico Secuelas frecuentes
Parálisis transitorias Paraplejia permanente
Lesiones intra-abdominales
Poco frecuentes
Factores predisponentesPrematurez Post-madurez Trastornos de la coagulación Partos muy traumáticos
Podálicos Maniobras violentas de reanimación neonatal
Cardiacas Hepatomegalia previa
Eritroblastosis fetal
Lesiones intra-abdominales
Factores predisponentesSíndrome de Beckwith-WiedemannEsplenomegalia antenatal Lues neonatal Leucemia congénita
Lesiones intra-abdominales
Perforación gástrica Introducción brusca de una sonda rígida
Afección de hígadoCompresión abdominal extrema
Extracción en parto pélvico
Lesión intra-abdominalClínica
Choque hipovolémico Palidez TaquicardiaTaquipnea Distención abdominalHepato y/o esplenomegaliaMasa en órgano afectado
Lesión intra-abdominalRx de abdomen
Datos de líquido libre
Paracentesis Extracción de sangre que no coagula fácilmente
Ultrasonido Confirma diagnóstico
Lesión intra-abdominalTratamiento
Transfusiones Manejo del problema hemodinámico Valoración inmediata por cirugía
Reparación de la víscera
Pronóstico Magnitud de la lesiónDetección oportuna Pronto tratamiento
Lesión intra-abdominalHemorragias supra-renales
RN Pretérmino RN hipertróficos
Presentación pélvica y partos distócicos
Clínica Choque o letargia Rechazo V.O. Ictericia Respiración irregular Distermia Hipoglucemia
Lesión intra-abdominalHemorragias supra-renales
Palpación Masa en flanco afectado
Coloración azulada de pielZona afectada
Diagnóstico Antecedentes Datos clínicos Ultrasonido 2 – 6 semanas
Calcificaciones en radiografía
Lesión intra-abdominal Tratamiento
Conservador No quirúrgico Administrar
Corticoesteroides Glucosa Corrección de anemia
Pronóstico Favorable
Oportuna detección Tratamiento adecuado
Vigilancia continua Riesgo a desarrollar insuficiencia supra-renal
Bibliografía Salud y enfermedad del niño y del adolescente,
Martínez y Martínez, 6ª Edición, México, ed. El manual moderno, 2009.