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Trauma cranico
Lesione del capo prodotta da una forza
lesiva applicata in un periodo di tempo
estremamente breve (circa 200 msec)
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Forza lesiva
Può applicarsi
• in forma diretta - impatto
• In forma indiretta - impulso
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Classificazione• Anatomo-Patologica
- complicanze immediate- complicanze precoci- complicanze tardive
• Rischio di complicanze- trauma cranico minore- trauma cranico moderato- trauma cranico grave
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Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica
Complicanze immediate
Complicanze precoci
Complicanze tardive
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Complicanze immediate
• Lesione degli involucri
- ferita e contusione cutanea
- fratture lineari e depresse
- lesioni durali
• Lesioni cerebrali
- contusione cerebrale
- danno assonale diffuso
- danni primari del tronco cerebrale
- emorragia subaracnoidea
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Complicanze precoci
• Ematoma
- extradurale
- sottodurale
- intracerebrale
• Lecerazione cerebrale
• Rigonfiamento cerebrale diffuso
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Rigonfiamento cerebrale
Abnorme risposta del compartimento vascolare
con aumento del volume ematico cerebrale (CBV).
Non è sinonimo di edema cerebrale.
Dipende da alterazione dell’autoregolazione
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Complicanze tardive
Lesioni cerebrali conseguenti a
• Ipertensione endocranica
• Ischemia
• Infezioni
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Ipertensione endocranica
La pressione endocranica è legata a:
• Volume ematico cerebrale (CBV)
• Parenchima cerebrale
• Liquor
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Volume ematico cerebrale (CBV)
Dipende dall’autoregolazione cerebrale
Aumenta per:• Ritenzione di CO2 ematica e liquorale• Ipossia• Acidosi• Alterazioni dell’autoregolazione (vasoparalisi)
Diminuisce per:• Iperventilazione• Barbiturici ad alte dosi
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Se una forza lesiva determina una alterazione
dell’autoregolazione con vasoparalisi, si avrà una
dilatazione massimale del compartimento vascolare
encefalico, un aumento del CBV che determinerà
un “rigonfiamento cerebrale o brain swelling”.
Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi dai
vasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale
e quindi edema cerebrale (vasogenico).
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Parenchima cerebrale
L’aumento volumetrico del parenchima cerebrale
provocato da aumento del contenuto idrico
costituisce l’edema cerebrale.
Il contenuto idrico si raccoglie all’interno di:
• Cellule gliali (astrociti)
• Cellule neuronali
• Spazio extracellulare
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Edema cerebrale
• Vasogenico: lesione delle cellule endotelialifuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari.
• Citotossico: lesione delle membrane cellulari,fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamodi liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamentocellulare.
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Liquor
Idrocefalo
Ostacoli alla circolazione
Ostacoli al riassorbimento
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Ischemia cerebrale
L’ipertensione endocranica determina
eventualmente associata a ipossiemia,
ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa
• Ischemia cerebrale
• Necrosi tissutale
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Ischemia cerebrale
Un aumento della ICP determina una diminuzione
della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del
flusso ematico cerebrale (CBF)
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Ischemia cerebrale
La CPP è la pressione utile per perfondere il cervelloe assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessitàmetaboliche dell’encefalo.
CPP = mSAP – ICP
Valori normali:CPP superiore a 60-70 mm/HgCBF = 50 ml/100g/minICP = 10-12 mm/Hg
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Necrosi tissutale
Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionicauscita di K dalle cellule entrata di Ca e Narilascio di glutammati e aspartati edema, disgregazione citoscheletro(neuromodulatori eccitatori di membrana) attivazione fosfolipasi C, liberazionepotente effetto citotossico di ac. arachidonico e
prostaglandinePerossidazione lipidi di membrana produzione di radicali liberi
Perossidazione lipidi di membrana
Necrosi
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Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero
Trauma cranico minore
Trauma cranico moderato
Trauma cranico grave
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Trauma cranico minore
Età adulta Linee guida
Età pediatrica Suggerimenti
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Trauma cranico minore Età Adulta
Un paziente presenta un trauma cranico minore
quando, al momento della valutazione, è sveglio,
collaborante, orientato nel tempo e nello spazio,
in grado di parlare e camminare.
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Elementi clinico - anamnestici
• Glasgow Coma Scale
• Esame neurologico
• Dati anamnestici
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Glasgow Coma Scale
Apertura degli occhi
Spontanea 4
Al comando verbale 3
Al dolore 2
Nessuna 1
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GCS
Migliore risposta verbale
Orientato, conversa 5
Disorientato, confuso4
Verbalizza (parole) 3
Vocalizza (solo suoni) 2
Nessuna risposta 1
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GCS
Migliore risposta motoria
Obbedisce ai comandi 6
Localizza al dolore 5
Flessione coordinata 4
Flessione spastica 3
Estende 2
Nessuna risposta 1
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Forza di Impatto
• Caduta > 4 metri• Proiezione esterna• Morte altro passeggero• Pedone, ciclista, motociclista travolto • Capottamento• Alta velocità• Grave danno al veicolo• Tempo di estrazione prolungato
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Fattori di rischio
• Coagulopatie o terapia anticoagulante• Intossicazione acuta da alcool • Tossicodipendenza• Pregresso intervento neurochirurgico• Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica• Paz. portatore di handicap o anziano disabile• Modalità del trauma poco chiara o incongrua
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Categorie da identificare
A – Pazienti asintomatici (80%)
B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa,
amnesia o perdita di coscienza
C – Pazienti confusi, disorientati
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Gruppo - A
• Esame neurologico negativo
• GCS = 15
• Assenza di fattori di rischioOsservazione di 6 ore – DIMISSIONE (con lettera)
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Gruppo - B
• Esame neurologico negativo
• GCS = 15
• Assenza fattori di rischio
Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)
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Gruppo - B
• TAC
Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE
Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH
• Rx cranio
Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE
Frattura - TAC
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Gruppo - C
• Esame neurologico negativo
• GCS = 14
• Assenza di fattori di rischio
TAC urgente eventualmente da ripetere
a distanza
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Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni)
Età inferiore a 2 anni
Età superiore a 2 anni
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Età inferiore a 2 anni
Bambino che, dopo il trauma, non ha
modificato il comportamento abituale
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Età superiore a 2 anni
Bambino che, dopo il trauma, al
momento della valutazione, è sveglio,
collaborante, in grado di camminare
![Page 36: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/36.jpg)
Elementi clinico - anamnestici
• Glasgow CS – età superiore a 5 anni
• Adelaide CS – età inferiore a 5 anni
• Esame neurologico
• Dati anamnestici
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Adelaide Coma Scale
Apertura occhi
Spontanea 4
A stimolo verb. 3
Al dolore 2
Nessuna 1
Risposta verbale
Orientata 5 (5 a)
Parole 4 (>12 m)
Suoni 3 (6-12 m)
Nessuna 1
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Dinamica del trauma
Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto
contro superficie soffice, ammortizzante
Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4
gradini), urto contro superficie dura o irregolare,
urto in corsa o contro oggetto in movimento
Importante: caduta da una altezza > a 2 metri,
caduta da veicolo in movimento, incidente stradale,
urto contro oggetto appuntito o “pesante”
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Fattori di rischio
• Età < a 6 mesi
• Dinamica non nota o poco chiara
• Dinamica importante
• Sospetto abuso
• Genitori inaffidabili
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Fattori di rischio
• Presenza di escoriazioni o lesioni in
altre sedi
• Sospetto clinico di frattura complessa
• Coagulopatie
• Pregresso intervento neurochirurgico
• Rientro in P.S. dopo precedente invio
a domicilio
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Categorie da identificare
Trauma asintomatico
Trauma con sintomi transitori
Trauma con sintomi persistenti
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Trauma Asintomatico
• Assenza di fattori di rischio
• Dinamica del trauma banale o media
• Assenza di qualsiasi sintomo
• Esame neurologico negativo
• GCS 15 o valori normali per l’età
• Assenza di segni clinici di fratture
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Trauma Asintomatico
Dopo valutazione clinica del medico del
Pronto Soccorso, dimissione col lettera di
istruzioni e controllo presso il pediatra di
base
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Trauma con sintomi transitori
Come il precedente, possibile presenza di:
• Breve perdita di coscienza immediata
• Cefalea transitoria nel punto di impatto
• 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora
• Segni clinici di sospetta frattura
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Trauma con sintomi transitori
Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia
del cranio solo se indicata
• Se il quadro si normalizza - Dimissione
• Se persiste o peggiora - Ricovero
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Trauma con sintomi persistenti
• Perdita di coscienza non istantanea• Cefalea diffusa persistente• Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o
persistenti dopo 2-3 ore• Convulsioni• Dinamica del trauma importante o ignota• GCS 14-13 > 5 anni• Presenza di un fattore di rischio
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Trauma con sintomi persistenti
• Ricovero
• TAC cranio
Se positiva, ricovero NCH
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Indicazioni alla radiografia
Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse
lacerazioni cutanee, lesioni penetranti
Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari,
otorragia, oto-rinoliquorrea
Rachide: abrasioni, punti dolenti
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Trauma cranico moderato
• GCS = 13 – 9
• GCS = 15 – 14
trauma cranico aperto, deficit neurologici,
crisi comiziali post traumatiche
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Trauma cranico grave
Pazienti in coma (GCS =/< 8)
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Coma traumatico
Condizione in cui si ha l’abolizione dello statodi vigilanza e di coscienza.
Il paziente non è in grado di mantenere gli occhi
aperti e non ha contatto con l’ambiente.
Durata: < / > 6 ore
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Inferiore alle 6 ore
Commozione o concussione cerebrale:
disturbo della coscienza transitorio, reversibile con
disfunzione temporanea che crea una disconnessione
diffusa tra le strutture corticali e la sostanza reticolare
attivante del tronco.
Assenza di lesioni anatomiche.
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Superiore alle 6 ore
Coma
• Lieve ( 6 - 24 ore)
• Moderato (> 24 ore senza lesioni del tronco)
• Grave (> 24 ore con lesioni del tronco)
Lesioni focali, Ipertensione endocranica
Danno assonale diffuso
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Complicanze tardive o a distanza
• Fistola liquorale
• Idrocefalo post traumatico
• Infezioni (meningite, ascesso, empiema)
• Ematoma sottodurale cronico
• Fistola carotido-cavernosa
• Epilessia tardiva
• Diabete insipido
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TRAUMI RACHI - MIDOLLARI
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RACHIDE CERVICALE
RACHIDE DORSALE
RACHIDE LOMBARE
RACHIDE SACRALE
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RachideStrutture Anatomiche
• Ossa
• Dischi
• Legamenti
• Muscoli
• Tessuto nervoso
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Fisiologia
• Funzione statica
• Funzione dinamica
• Funzione di protezione
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Instabilità
Perdita dei rapporti anatomici tra le vertebre con conseguente dislocazionedi una vertebra sull’altra a riposo, sottocarico, o durante un movimento.Può dipendere da:• Lesioni ossee• Lesioni legamentose• Entrambe
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Biomeccanica
3 Colonne (Autori inglesi)• Anteriore
- legamento longitudinale anteriore- ½ ant. dei dischi e corpi vertebrali
• Media- ½ post. dei dischi e corpi vertebrali- legamento longitudinale posteriore
• Posteriore- articolazioni, lamine, processi spinosi
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Biomeccanica
3 Pilastri (Autori francesi)
• Anteriore (1): corpi vertebrali, dischi,
legamento longitudinale ant. e post.
• Posteriore (2): articolazioni posteriori
I tre pilastri sono uniti sul piano assiale da
strutture che sono i peduncoli, le lamine, i
processi spinosi.
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Biomeccanica
Lesione di:
2 delle 3 colonne
2 dei 3 pilastri
INSTABILITA’
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Traumi Cervicali
• Distorsione cervicale (colpo di frusta)
• Lesione della cerniera cervico-occipitale
(Occipite-C1-C2)
• Lesione cervicale inferiore (C3-C7)
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Lesione cerniera cervico-occipitale
• Dislocazione atlanto-occipitale (rarissima)
• Fratture C1 (5-10%)
Arco - massa laterale
Iperestensione – Compressione
STABILI
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Lesioni cerniera cervico-occipitale
Fratture C2 (10-20% adulti, 70% bambini)
- Dente
- Solo corpo
- Frattura con dislocazione
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Fratture del denteIperflessione o Iperestensione
• Tipo 1 - Apice rarissima - Stabile
• Tipo 2 - Base (65-80%) - Stabilizzazione se
non fusione con Halo o se > a 6 mm.
• Tipo 3 – Corpo (25-35%) - Trattamento
conservativo
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Fratture C2
• Solo corpo (20%) - Stabili
• Frattura con dislocazione (20%)
(hangman fracture) - Spondilolistesi
traumatica. Distrazione di O-C1-C2 o
compressione assiale - Instabile
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Lesione cervicale inferiore(C3-C7) - 75%. Più frequenti C5-C6
• Lesione da flessione e compressione
• Lesione da flessione e distrazione
• Lesione da estensione e compressione
• Lesione da compressione verticale, flessione laterale, estensione con distrazione
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Lesione da flessione e compressione
• Frattura a cuneo del corpo
• Strappamento legamenti posteriori
• Frattura a goccia
INSTABILI
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Lesione da flessione e distrazioneTrauma occipitale
• Strappamento legamenti posteriori (Stabile)
• Lussazione faccette articolari, dislocazione (Instabile)
• Rotazione, lussazione unilaterale delle faccette
articolari (Instabile)
![Page 71: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/71.jpg)
Estensione e compressioneTraumi cranio-facciali
• Lesione legamento longitudinale ant. (Stabile)
• Lesione anteriore - corpo (Stabile)
• Lesione posteriore - peduncoli, faccette articolari,
lamine, processi spinosi (Instabile)
![Page 72: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/72.jpg)
Compressione verticale
• Frattura a scoppio del corpo (Stabile)
![Page 73: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/73.jpg)
Traumi dorsali e lombari
• Lesioni dorsali alte (D1-D9)
• Lesioni dorso-lombari (D10-L5)
![Page 74: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/74.jpg)
Lesioni dorsali alte (D1-D9)(20%)
• Fratture a scoppio - Compressione
• Fratture a cuneo - Compressione e flessione
• Fratture con dislocazione – Compressione,
flessione, distrazione, rotazione
![Page 75: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/75.jpg)
Lesioni dorso-lombari (D10-L5)(63%)
• Più frequenti a D11- L3
• Fratture a scoppio
• Fratture a cuneo
• Fratture con dislocazione – Flessione,
estensione, compressione, rotazione
![Page 76: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/76.jpg)
Diagnosi
• Clinica- dolore- lesione radicolare o midollare
• Strumentale- Radiografia (proiezioni dinamiche)- TAC per studio dell’osso- RNM per studio del midollo
![Page 77: Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)](https://reader036.vdocuments.us/reader036/viewer/2022062701/5542eb69497959361e8d4915/html5/thumbnails/77.jpg)
Danno midollare
• Primario - Diretto
• Secondario - Ischemico
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Lesioni midollari “pure”
• Non lesioni ossee, legamentose, discali
• 10-15 % adulti• 40% bambini (lassità ed elasticità delle strutture)
Probabili cause: sublussazioni spontaneamente
ridotte, prolassi discali, iperestensione, spondilosi,
stenosi del canale midollare
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Trattamento
• Riduzione della lussazione
• Decompressione del canale spinale
• Stabilizzazione