trattamento farmacologico in fase intermedia - mondino.it · - esecuzione di video-polisonnografia:...
TRANSCRIPT
1
Dr. Claudio Pacchetti
UOC Parkinson e Disordini del Movimento
Trattamento farmacologico in fase
intermedia
PD progression and frailty
Dementia
Motor complications & dyskinesias
PsychosisInstability & falls
Disability
Time
Preclinical Signs and symptomsProdromal
-4–6 yrs
…..disability increase shifting frommotor to non motor features…
Age
…. in soggetti affetti da malattia neurodegenerativa una comorbilità medica o chirurgica, induce una maggiore vulnerabilità, con risultati negativi sulle
prestazioni funzionali e un maggior rischio di morta lità rispetto ai soggetti della stessa età.
2
Alla base di una scelta terapeutica di fase intermedia
vi è la precedente terapia del paziente:
Cosa influenza maggiormente la terapia iniziale del
paziente ?
� Età di esordio dei sintomi
Paziente Giovane
DA+/-
iMAO B, LD
Paziente Anziano
LD +/-
iMAO B, DA
Fase IntermediaQuando inizia?
• Quando il paziente percepisce la fase OFF
• In genere la fase Off viene prima percepita e successivamente osservata dai familiari o dal medico
• La fase OFF ha frequentemente correlati non-motori (dolore, ansia, agitazione, panico, fatica, pesantezza, astenia, sudorazione e altri)
• Quando il paziente ha movimenti involontari
• Le discinesie di grado lieve non sono percepite (movimento involontario inconsapevole)
• ….di grado moderato sono percepite e ben tollerate• ….di grado severo sono percepite e mal tollerate
• Dopo 5 anni di trattamento la frequenza delle complicanze motorie è stimata attorno al 50% .
3
Reduction in dopamine terminals and capacity to buffer striatal dopamine fluctuations
Fluctuations in plasma levodopa levels because of the drug’s short half-life can no longer be ‘buffered’
Disease progression
Motor complications, LIDresults from the peripheral and
central degree of fluctuations of levodopa and of d opamine
Typical treatment with short-acting
dopaminergic agent
Pharmacological therapies
Contributing Factors to instability of motor response
5
Wearing-
OFF
- quando?- I sintomi si manifestano in orari precisi della giornata?
- tempo?- Quanto durano i sintomi?
- È presente anche un ritardato ON?
- sintomi?- Quanto sono intensi e di che natura sono i sintomi OFF?
� corretta caratterizzazione clinica
• Se «early morning» OFF
– Aumento la prima dose di levodopa
che tipo preferire?
� Melevodopa o LD a pronto rilascio
oppure?
� DA a rilascio prolungato alla sera
Scenari possibili:
• Se OFF pomeridiano (tipicamente post-prandiale)
– Introduzione levodopa solubile «fast» es. LD-metil estere e.. dieta
ipoproteica ?
• Se OFF dopo ciascuna dose
– Introduzione di COMT inibitore:
• entacapone/tolcapone/opicapone, la scelta tra i 2 I-COMT si basa
sulla… «black box»
6
• Se OFF notturni/acinesia notturna:
• Levodopa a Rilascio Modificato ?
• No! Preferire piuttosto combinazione:
iCOMT+Levodopa standard
oppure
• Inserire farmaco DA-agonista «long acting»
Scenari possibili
• Se OFF rapidi e molto intensi:
• LD metil-estere
oppure
• se panico/ansia/dolore OFF
• Apomorfina
Discinesie
- quando?- Sono di fase ON? - Sono in fase di entrata/uscita farmaco?
- tempo?
- Sono di picco dose oppure a «plateau»?
- sintomi?- Sono percepite come disturbanti?- Causano cadute o traumatismi?
� corretta caratterizzazione clinica
7
Sede
• Focali (piede, mano,collo,volto,lingua,mandibola)
• Segmentarie (craniali, arto superiore, arto
inferiore)
• Emisoma
• Assiali (muscoli respiratori, addominali, cervicali)
• Pluridistrettuali
Discinesie
Sede
• Coreo-distonico (ON): sono le più frequenti, a
volte associate a dolore ON, in fase OFF
permane la distonia, a volte dolorosa
• Coreico puro (ON): meno frequenti
Discinesie
Fenotipo
8
• Stigma, imbarazzo sociale (della persona e del
coniuge)
• Cadute (anomalie del passo e di assetto posturale)
• Difficoltà nella alimentazione e disfagia (calo
ponderale e ab ingestis)
• Dispnea (possibile insufficienza respiratoria )
• Dolore (associato a pattern distonico)
• Fatica
• Riduzione complessiva della qualità di vita
Discinesie
problemi funzionali
• Se discinesie ON:
Scenari possibili
• Se da picco dose senza fasi OFF
• Ridurre LD, anche se non percepite come disturbanti
• Se da Picco dose con fasi OFF
Valutazione soggetto:
• Donna / basso peso corporeo/ OFF lievi?
• Possibile ridurre la LD e aumentare il
dopaminoagonista.
• assenza disturbi cognitivi/allucinazioni?
• Amantadina
9
Fluttuazioni Motorie Severe
Terapia Chirurgica: DBS
- Se Off � STN
- Se Discinesie � Gpi
Terapia Infusionale Continua: Duodopa
Duodopa
10
Vantaggi:
• Allunga il tempo di ON senza discinesie
• Riduce la durata delle fasi OFF
Fare attenzione a:
• Condizioni della PEG-PEJ e tempi di sostituzione
• Presenza di sintomi anche lievi di Neuropatia
• Livelli plasmatici di Omocisteina
�Gli alti livelli di farmaco/omocisteina possono
complicarsi con sviluppo di polineuropatie (sensitivo >
motorie):
� Iniziare sempre una supplementazione vitaminica
(Cianocobalamina e Ac. Folico)
�Eseguire EMG con VdC seriate (ogni 6 mesi)
• Infusione continua sottocute di apomorfina
mediante pompa
– Dosaggi: mg 5-12/h durante le ore di veglia
– Eventuali boli s.c. per situazioni di “off”
APOMORFINA
11
Stimolazione cerebrale profonda (DBS)
La DBS è un intervento di neurochirurgia funzionale che permette, in pazienti
selezionati, un miglioramento dei sintomi della malattia.
Esistono diversi possibili target:
• Nucleo Subtalamico (STN)
• Globo Pallido (GPi)
• Talamo (VIM)
• Nucleo Peduncolopontino (PPN)
la scelta del target dipende dalle caratteristiche cliniche
12
Presenza di Sintomi Non Motori?
• Di fase OFF:
• Più frequenti: ansia, agitazione oppure depressione,
astenia.
• Di fase ON:
• Meno frequenti: iperattività, comportamenti rischiosi.
Se Presenza di Sintomi Non Motori
• Di fase OFF:
• Ansia, agitazione, depressione, astenia � legati a caduta
rapida dei livelli di LD:
• stabilizzare la dose con l’utilizzo di iCOMT
• inserire (o aumentare la dose ) di un farmaco
dopaminoagonista
• Di fase ON:
• iperattività, comportamenti rischiosi � spesso
accompagnati a discinesie severe, non percepite dal
soggetto:
• Rimodulare la terapia giornaliera (per es. riduzione dei
picchi di LD)
13
Sempre ricercare con il paziente e con il care-giver, anche
separatamente, la presenza di sindrome da discontrollo degli
impulsi
Cosa fare in caso di ICDs?
- Ridurre fino a sospensione il farmaco dopaminoagonista
- In un secondo momento aumentare i dosaggi di levodopa
Presenza di Sintomi Non Motori
Presenza di Sonnolenza Diurna Severa?
• Da cosa è dovuta?
• Iatrogena
� ridurre farmaco DA
• Legata a problemi del riposo notturno� Eseguire Test Cognitivi e se possibile Video-PSG
14
Presenza di Disturbi del Sonno
• Di fase REM?
• Se RBD: utilizzare Clonazepam
• Migliorano con Da-agonisti?...no, non migliorano
• Sindrome delle gambe senza riposo?
• Utilizzare DA-agonista a rilascio prolungato a bassi
dosaggi
• Lo fa già?......dd con acatisia notturna OFF
In ogni caso considerare:
- Esecuzione di Video-Polisonnografia:
- Presenza di OSAS?
� C-PAP
- Esecuzione test cognitivi:
- Presenza di Iniziale decadimento cognitivo?
Presenza di Sintomi Non Motori
Presenza di Disturbi del Sonno
Presenza di Decadimento Cognitivo?
• Di che entità?
• MCI o PDD
• Presenta disturbi comportamenti correlati?
15
Presenza di Decadimento Cognitivo?
• Iniziale Decadimento Cognitivo:
• Se non anomalie comportamentali non modifiche della
terapia dopaminergica e introduzione di terapia con:
Rivastigmina / Memantina
• PDD e Allucinazioni Visive?
• Riduzione e semplificazione della terapia dopaminergica,
con passaggio a sola Levodopa
• Introduzione di Antipsicotici Atipici: Quetiapina
Presenza di comportamenti anomali:
• Psicosi Paranoidea?
• Valutare la possibile causa iatrogena:
� rivalutazione terapeutica, soprattutto DA
� se non sufficiente Clozapina
Presenza di Sintomi Non Motori
Presenza di Disturbi del Sonno
Presenza di Decadimento Cognitivo
Presenza di Sintomi Disautonomici?
• Ipotensione Ortostatica ? Stipsi? Incontinenza Urinaria?
16
Presenza di Sintomi Disautonomici
• Ipotensione Ortostatica ?
• Se Clinicamente documentata introdurre:
� Midodrina gtt fino a Fluoridrocortisone
• Stipsi?
• Serio problema che complica le fluttuazioni motorie, utile
lassativi, adeguamento dietetico e Macrogol
• Incontinenza Urinaria?
• Mette a rischio il paziente nelle ore notturne:
- se NON decadimento cognitivo o allucinazioni:
� farmaci anticolinergici periferici
- se Decadimento cognitivo � Pannolino/Texas
Sindromi Parkinsoniane….
Patologie a bassa intensità di cura?...
in genere sì, ma……
ad alta complessità di cura
Ne consegue la necessità di personale medico e infermieristico con alta formazione