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TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGÍA DE LAS
METÁSTASIS CEREBRALES
Mª Pilar Vargas Arrabal
Oncología Radioterápica. H.U.V. Nieves. Granada
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN
Kong W... The use of palliative WBRT in the management of BrM. Clin Oncol 2012; Wong J... Symptoms and QOL in cancer patients… Int J Radiat Oncol 2009.
Metástasis cerebrales:
- + frec
- Incidencia: 30%
- Tratamiento:
- Pronóstico: 1-2 m sin tto
2-3 m con CTC
3-6 m con RTHC
8-16 m con RC o Cgía
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN
Patchell RA. The manegement of brain metastases. Cancer Treatment Reviews 2003; 29: 533 Gavriloc IT, Posner JB (2005). Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 75 (1): 5
Metástasis cerebrales:
- Incidencia: 20-40% (30-40% únicas)
↑ supervivencia
- ↑ Incidencia ttos sistémicos + eficaces
↑ sensibilidad proced dx (RM)
- Mtx únicas + frec: mama, renal y colon
- Patologías radiosensibles: mama y pulmón
- Patologías radiorresistentes: melanoma y renal
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN
Delattre JY… Distribution of brain metastases. Arch Neurol.
Metástasis cerebrales:
- Localización + frec: hemisferios cerebrales
(50%)
(15-20%)
- Distribución por patologías: (10%)
(10%)
(5%)
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN
Selek U, Int J Radiat Oncol Biol Phys ,2004;59(4); Eigentler TK, Cancer 2011;117. Skibber JM, Annals of Surgical Oncology 1996;3.
Concepto de RC:
- Leksell: concentrar elevada dosis de rx en una fx a un vol T estereotácticamente definido, evitando tej sano.
- 3 técnicas:
- Gammaknife (GK):
- Acelerador lineal (LINAC):
- Cyberknife (CK):
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS
Indicaciones. Metástasis única:
Categoría Pronóstica
Otras característic
Opciones de tratamiento (nivel evidencia)
Beneficio clínico
Sv CL WB
control Fx NC
Buen px Esperanza vida ≥ 3 m
Posible Resección Completa
Metástasis ≤ 3-4cm: - Cgía + WBRT (1)* - SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) - Cgía+SRS(boost lecho)±WBRT (3)* Metástasis > 3-4cm: - Cgía + WBRT (1)* - Cgía+SRS(boost lecho)±WBRT (3)*
OK OK OK
OK OK OK OK OK OK
OK OK OK
(+WBRT) OK OK
(+WBRT)
OK
Buen px Esperanza vida ≥ 3 m
No resecable Metástasis ≤ 3-4cm: - SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) Metástasis > 3-4cm: - WBRT (3), considerar biopsia si 1rio
desconocido
OK OK
OK OK OK
OK OK
OK
Mal px Esperanza vida < 3 m
WBRT (3) Cuidados paliativos sin WBRT (3)
OK OK
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS
Indicaciones. Metástasis múltiple:
Categoría Pronóstica
Otras característic
Opciones de tratamiento (nivel evidencia)
Beneficio clínico
Sv CL WB
control Fx NC
Buen px Esperanza vida ≥ 3 m
Todas metástasis ≤ 3-4cm
- SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) - WBRT (1)
OK OK OK
OK OK
OK
Buen px Esperanza vida ≥ 3 m
1 ó + M1 con
efecto masa Cgía de la/s M1 que causan el efecto
masa y WBRT posoperatoria (2)* WBRT (3)
OK OK OK
OK OK
Mal px Esperanza vida < 3 m
WBRT (3) Cuidados paliativos sin WBRT (3)
OK OK
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS
Indicaciones. Clases pronósticas:
Clase I RPA Edad < 65 años, Karnofsky ≥ 70, Tumor primario controlado, No metastasis
extracraneales.
Clase II RPA Pacientes no incluídos en clase I ni clase III
Clase III RPA Karnofsky < 70
F. Pronóstico ÍNDICE GPA Valor Índice 0 0.5 1
CPNCP/ CPCP
Edad >60 50-59 <50
Karnofsky PS <70 70-80 90-100
Nº metástasis >3 2-3 1 E.E.C. Si --- No
Melanoma/ C. Renal
Karnofsky PS <70 70-80 90-100
Nº metástasis >3 2-3 1 C. Mama/
C. GI Valor Índice Karnofsky PS
0 <70
1 70
2 80
3 90
4 100
Puntuación SIR Edad KPS Enfer Sistémica Vol T máx (cm) Nº de lesion 0 ≥ 60 ≤ 50 Progresión > 13 ≥ 3 1 51-60 51-70 Resp parcial/estable 5-13 2 2 ≤ 50 > 70 Resp completa < 5 1
Gaspar, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; Sperduto, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; Weltman, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000.
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS
Lippitz B… Stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases: the current evidence.
Eficacia:
- + 4800 ptes (GK), mediana de control local: 84-97%
- Dosis mínima recomendada:
- 24 Gy: lesiones ≤ 20 mm
- 18 Gy: lesiones 21-30 mm
- 15 Gy: 31-40 mm
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
> 800 ptes tratados. Análisis: 592 ptes (2000-2014)
Edad (md): 56 años (RIC: 14-82 a)
Género: 57% hombres, 43% mujeres
KPS 90 (58%)
única: 361 ptes
Metástasis:
múltiples: 231 ptes
Metástasis única
Metástasismúltiples
61% 39%
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
Provincias de derivación:
0 10 20 30 40
Granada
Sevilla
Málaga
Córdoba
Jaén
Almería
Cádiz
Huelva
Porcentajepacientes
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
Primario más frecuente:
Pulmón
Mama
Renal
Colon
Otraslocalizaciones
50%
18% 8%
3% 21%
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
Anatomía patológica:
- ADC: 24%
- Epidermoide: 10%
Localización más frecuente: Frontal (148 ptes) (25%)
Cirugía previa: SI: 37% ptes (incluyendo biopsia)
NO: 63% ptes
Enfermedad extracerebral: 41% ptes
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
927 lesiones
Dosis (md): 18 Gy
Arcos: 4 (3-5) y 1 isocentro
Vol T: 1.28cc (RIC: 0,35-5,99)
CL: 76%
Respuesta radiológica:
Respuestacompleta
Respuesta parcial
Estabilización
Progresión
No valorado
32%
20%
24%
12% 12%
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
RTH (dosis md 30 Gy): PreRC: 124 ptes (21%)
PosRC: 332 ptes (56%)
NO: 136 ptes (23%)
Toxicidad:
- Edema cerebral: 64 ptes (11%)
- Radionecrosis: 21 ptes (4%)
Éxitus: 446 ptes confirmados
86 ptes en actual seguimiento
70 ptes perdidos
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN
No procede
Progresión cerebral
Causa no tumoral
Progresión cerebral y extracerebral
Desconocido
Progresión extracerebral
Progresión tumoral no especifica
Sector 8
Causas de éxitus:
Supervivencia media: 14,23 meses (0-117 m)
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. FUTURO
Preservación de la función cognitiva:
- Omisión de RTHC (RM / 3 m). Ptes buen px
- Preservación del hipocampo
RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. CONCLUSIONES
↑ prevalencia de Mx Cer
El pronóstico es sombrío (meses)
RC es un potente arma terapéutica (Cgía): CL 76%
RC es no invasiva y bien tolerada
Son necesarios más estudios para mejorar los resultados:
- SBRT
- Nuevas dianas
- Tratamiento combinados