transtorno de deficit de atencion trabajo escolar

7/25/2019 Transtorno de Deficit de Atencion Trabajo Escolar

1/16

Introduccin

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad

El Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad (TDAH) es actualmente uno delos ms frecuentes motivos de consulta en los equipos de psiquiatra infantil. El

aumento del diagnstico de este trastorno ha producido un importante inters porestudiar sus causas y mejorar su evaluacin y tratamiento. Diversos estudios ypublicaciones reflejan una alta incidencia de esta problemtica entre la poblacininfantil. Se estima que entre un 3% y un 8% (Graten, 2000; Green & Chee 2000;Orjalesl998) de nios menores de 10 aos presentan Dficit de Atencin conHiperactividad y que el trastorno es ms frecuente en nios que en nias en unaproporcin de 10 a 1 (Orjales, 1998).

Los sntomas principales del TDAH son la inatencin, la impulsividad yla hiperactividad, algunos nios pueden presentar solo una de estas variantes pero loms comn es que exista una mezcla de ellas.

Los estudios realizados sobre TDAH permiten afirmar que se trata de un trastornoconsensuado como un claro ejemplo de problemtica biopsico-social (Goldstein &Goldstein, 1998).

Respecto a la etiologa, se considera que el TDAH es un trastorno multicausal. Influyenen su aparicin y curso factores de disposicin gentica, factores biolgicos adquiridos,factores relacionados con la neuropsicologa y condiciones familiares y escolaresadversas, las que son especialmente importantes en la evolucin del trastorno(Hervs, 2004).

El TDAH es un trastorno que afecta las distintas esferas de la vida del nio (escolar,familiar y social), generando una importante merma en su autoestima. Suele iniciarse

tempranamente y persistir a lo largo de todo el perodo escolar hasta la vida adulta.

Las recomendaciones teraputicas incluyen el tratamiento multimodal ymulticontextual, otorgando una gran importancia al papel desempeado por los padresen el tratamiento. La desregulacin de la relacin padres-nio es muy frecuente en loscasos de TDAH y aumenta an ms las fuentes de excitacin del nio, empeorando lascaractersticas del trastorno (Ibez en Toms, 2004).

Las recomendaciones a los padres en general incluyen clarificacin de las normas,ambiente familiar ordenado y organizado y exigencias adaptadas a las capacidades delnio. Sin embargo muchas veces estas recomendaciones se hacen difciles de cumplirpara los padres en gran medida debido a que muchos de estos padres tambinpresentan o presentaron en su niez TDAH (entre el 30 y el 40% de los niosdiagnosticados con TDAH, tienen familiares consanguneos que tienen, o tuvieroncuando nios, similares dificultades, segn seala Gratch, 2000), lo que los hace serms impulsivos y distrctiles en la relacin con sus hijos y muchas veces generapautas disfuncionales en la familia. Tambin influye de modo importante el desgasteque se va produciendo en la relacin entre el nio y sus padres debido al escasocontrol de los impulsos que presenta el nio, su mal comportamiento, la poca eficaciade los mtodos habituales de disciplina y la reiterada frustracin que sienten los padresal intentar contener a su hijo, todo lo cual va generando estrs en la familia yempeorando progresivamente el vnculo entre el nio y sus padres. Lo anterior puede


2/16

desencadenar en los padres actitudes de evitacin o, por el contrario, desobrenivolucramiento que pueden agravar el curso del trastorno o entorpecer eltratamiento indicado al nio.

Apego

Descrito por Bowlby en 1969, el apego consiste en "un conjunto de pautas de conductacaractersticas, en parte programadas, que se desarrollan en el entorno corrientedurante los primeros meses de vida y que tienen por objetivo mantener al nio en unaproximidad ms o menos estrecha con su figura materna" (sea esta la madre o suprincipal cuidador). Hacia el final del primer ao, esta conducta se organiza como unsistema y se vuelve activa cada vez que se dan ciertas condiciones en las que laseguridad del nio peligra de algn modo (situaciones atemorizantes, dolor, cansancioo cuando l siente que su madre es inaccesible). Este conjunto de conductas tienecomo finalidad la proteccin y un rasgo importante es la intensidad de la emocin quela acompaa. La conducta de apego se alterna con la de exploracin del medio, demanera que si la conducta de apego se activa el nio cesa temporalmente su conductade exploracin (Bowlby, 1989).

Se han definido cuatro tipos principales de apego, estudiados inicialmente por mediodel procedimiento de "la situacin extraa" creado por Mary Ainsworth:

a) Apego Seguro: Estos nios confan en que sus padres o figurasparentales sern accesibles, sensibles y colaboradores si ellos seencuentran en una situacin difcil o atemorizante; con esta seguridad seatreven a explorar el mundo.

En sus relaciones con otros nios en la edad escolar, tienen respeto y empatia con losnios afligidos, son menos susceptibles a los rechazos y cuando estn en gruposgrandes mantienen lealtad y confianza respecto a sus amigos ms cercanos.

Este patrn de apego se ve favorecido por el progenitor cuando se muestra fcilmenteaccesible y atento a las seales de su hijo y amorosamente sensible cuando ste buscaconsuelo y cario.

b) Apego Inseguro-Evitativo: Estos nios no confan en que cuandobusquen cuidados recibirn una respuesta servicial, por el contrario,esperan ser desairados e intentan volverse autosuficientes.

En su relacin con otros nios en la edad escolar parecen tener menor probabilidad demostrar afliccin y dependencia cuando se lastiman o desilusionan, tienden a victimizara los otros y pueden dar la falsa impresin de ser emocionalmente maduros, sinembargo son menos capaces de disfrutar la proximidad y la intimidad.

Este patrn de apego suele ser el resultado de una actitud rechazante de la figura deapego cuando el nio se acerca a ella en busca de proteccin y consuelo (relacionadaprobablemente, a su vez, con sus propias dificultades de apego), aqu el conflicto sueleestar ms oculto y es una forma relacional de adaptacin a experiencias dolorosas ydesbordantes para las capacidades psicolgicas y emocionales del nio en la edadtemprana.


3/16

c) Apego Inseguro-Ambivalente o Ansioso: Estos nios estn insegurosde si su progenitor ser accesible o sensible o si lo ayudar cuando lonecesite, pero a la vez hay una abundante expresin de las emocionesentre el nio y la figura de apego, aunque poco adecuadas a laexperiencia que comparten en la realidad. A causa de estaincertidumbre, el nio siempre tiene la tendencia a la separacin ansiosa

y al aferramiento y se muestra ansioso frente a la exploracin delmundo.

En la edad escolar estos nios suelen tener ms posibilidades de ser victimizados.Tienen una tendencia a mostrar falta de estabilidad, ser irritables y perder el controlcon facilidad.

Esta pauta de apego, en la que el conflicto es evidente, se ve favorecida por elprogenitor que se muestra accesible y colaborador en algunas ocasiones, pero no enotras, y por las separaciones y amenazas de abandono utilizadas como medio decontrol.

d) Apego Inseguro Desorganizado: Esta categora se estableciposteriormente (Main & Solomon, 1990), al observar que algunos niosno eran clasificables en ninguna de las categoras anteriores peropresentaban caractersticas en comn. Estos nios muestrancomportamientos desorganizados e incoherentes. Los movimientosparecen congelarse y muchas veces presentan conductas estereotipadas.

Este patrn de apego se ha encontrado con mayor frecuencia en poblaciones de niosde alto riesgo (tales como nios deprivados o sometidos a maltrato o abusos) y resultapredictivo de problemas de comportamiento en la infancia (Solomon, George &DeJong, 1995).

La distribucin de estos patrones en poblacin no clnica, segn diversos estudiosrealizados en Estados Unidos y Europa, es la siguiente (ver Brisen, 2002 para unarevisin): 67% de la poblacin clasificada como teniendo un vnculo seguro, 21% comoinseguro evitativo y 12% inseguro ansioso. Como ya se ha sealado, el porcentaje denios que presentan conductas desorganizadas es ms alto en muestras clnicas.Mientras ms altos sean los niveles de riesgo del nio (incluyendo riesgo biolgico) ylos de los padres (por ejemplo psicopatologa parental), con mayor frecuencia yclaridad nos encontraremos con desorganizacin en el nio.

Los patrones de apego han demostrado ser flexibles en el primer tiempo pero luego sevan estableciendo como formas estables de relacin y crean las representacionesinternas del apego o modelos operativos internos que suelen persistir hasta la edadadulta. Entonces, en la medida que el nio crece la pauta se convierte cada vez ms

en una caracterstica del nio mismo, lo que significa que tiende a imponerla (o aimponer alguna pauta derivada de ella) en las nuevas relaciones: con un maestro, unamadre adoptiva o un terapeuta (Bowlby, 1989).

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad y Apego

El tema de los modelos vinculares internos de apego en los nios con diagnstico deTrastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad ha sido escasamente estudiado.Existe, sin embargo, un nmero importante de estudios en temas relacionados (ver


4/16

Clarke, Ungerer, Chahoud, Jonson & Stiefel, 2002, para una revisin) que entregansoporte para pensar en una asociacin entre TDAH y trastornos del vnculo:

En primer lugar los nios con TDAH presentan un importante dficit en las habilidadesde auto-regulacin (control de impulsos, capacidad de autocalmarse, perseverancia,inhibicin, etc.), en cuyo desarrollo juega un rol fundamental la interaccin temprana

entre el nio y sus padres. Los bebs dependen inicialmente de la habilidad que tengansus padres o cuidadores principales para contener y regular sus estadospsicofisiolgicos (Cassidy, 1994; Field en Fox, 1994), esta relacin temprana establecela base sobre la cual el nio adquiere gradualmente las habilidades de autorregulacin.En una relacin conflictiva entre el nio y sus padres la adquisicin de estascapacidades se ve afectada. De hecho se ha observado que los nios que presentan unvnculo inseguro son ms vulnerables a presentar problemas de regulacin de losafectos y la conducta, tal como ocurre en los nios con TDAH (Cassidy, 1994).

En segundo lugar, complementando lo anterior, las investigaciones sealan que laseguridad en el vnculo tiene efectos positivos en el desarrollo de competencias en lasque los nios con TDA-H presentan dificultades, tales como la atencin sostenida(Maslin-Cole & Spieker en Greenberg, Cicchetti & Cumminngs, 1990) persistencia en laresolucin de tareas y afecto positivo (Matas, Arend & Sroufe, 1979), control cognitivosobre los impulsos y postergacin de la gratificacin (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi& Ziegen-hain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990).

La investigacin de las interacciones actuales entre padres e hijos con TDAH revelanpatrones similares a los observados en el contexto de relaciones de apego inseguro(parentalidad caracterizada por bajo involucramiento, negatividad y falta de respuestaa las seales del nio o intrusividad). Estudios como los de Danforth, Berkley y Stokes(1991) muestran que las madres de nios con TDAH responden menos a interaccionesneutrales o positivas iniciadas por el nio y tienden a un estilo de respuesta negativa-reactiva, impositiva y controladoray usan menos estrategias de parentalidad positivas.

Desde una perspectiva complementaria, es interesante tambin observar que muchasmadres de nios con TD A-H refieren que sus hijos desde muy pequeos fueronirritables, difciles de calmar, muy activos y resistentes a los cambios en los patronesde alimentacin. Esto hace que sean nios difciles de cuidar, lo que influyenegativamente en el establecimiento de un vnculo seguro entre el nio y sus padres(Clarke et al., 2002). De hecho, los padres de nios con TDAH suelen percibir larelacin con sus hijos como significativamente ms negativa que los padres de niosque no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza & Pelmham, 2003).

Hasta la fecha de realizacin de este estudio, existen dos trabajos de referencia en laliteratura, especficos en el tema de hiperactividad y vnculo. El primero es un estudiode casos realizado en 1997 por Stiefel, con nios con diagnstico de TDAH, en el que

se concluye que existiran dos patrones de apego que parecen ser relevantes enrelacin a este trastorno TDAH: En primer lugar un patrn ansioso-preocupado y ensegundo lugar uno caracterizado por la desorganizacin (que reflejara mayor patologaparental y factores sociales adversos). Este estudio tambin destaca que las madres delos nios con TDAH se muestran inseguras y estresadas en su rol maternal y quedurante su propia infancia experimentaron un modo de relacin con sus padres que nodesean repetir con sus hijos, especficamente perciban la relacin con sus madrescomo distante o conflictiva por lo que sus representaciones internas del vnculo lesdificultan encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997).


5/16

Luego de este estudio preliminar, la misma autora junto a otros investigadoresrealizaron en 2002 un estudio con 38 nios, estableciendo un grupo control y otroclnico con diagnstico de TDAH. Las conclusiones de este estudio sealan que lasrespuestas de los nios con TDAH a las pruebas aplicadas, reflejan una historiavincular en la que los padres o cuidadores fueron poco accesibles y poco responsivos alas necesidades del nio. Los nios con TDAH tendieron a sobre reaccionar ante

situaciones de separacin, expresando conductas y sentimientos extremos. Estos niostambin tendieron mucho ms que los del grupo control a describir la relacin con suspadres en trminos negativos, los padres eran descritos como poco sensibles y pococrebles. En otras ocasiones los nios describan un ciclo negativo en el que el malcomportamiento del hijo, en respuesta a una separacin de los padres, elicitabarespuestas parentales agresivas. As mismo los nios con TDAH mostraron menoresniveles de orgullo en relacin a su familia y mayores niveles de vulnerabilidad, tensin,enojo e inversin de roles madre-hijo.

Los autores sugieren una asociacin entre TDAH y vnculo inseguro. El patrn vincularinseguro en este grupo se caracterizara por una alta expresividad emocional y fuertesafectos fuera de control, lo que sera consistente con un estilo vincular ansiosoambivalente o desorganizado como predominante en el grupo de nios con TDAH. Losautores sealan tambin la importancia de considerar intervenciones a nivel de larelacin entre los padres y el nio en los casos en los que el vnculo se encuentreafectado (Clarke et al, 2002).

Todo lo anterior nos lleva a pensar que el TDAH es un trastorno en el que la relacinentre el nio y sus padres se encuentra fuertemente afectada, existiendo aspectosrelacionados con los estilos parentales y con las caractersticas del nio que dificultanel logro de un vnculo seguro. El estudio de los aspectos relativos al vnculo podraaportar indicadores de vulnerabilidad y de posibles relaciones con la respuesta altratamiento.

Mtodo

Participantes

La muestra estuvo conformada por un grupo clnico de 17 nios (14 varones y 3 nias)y sus madres. El promedio de edad de los nios fue de 7 aos dentro de un rango deentre 6 y 8 aos de edad. Los nios provienen de una poblacin clnica correspondientea casos que se encuentran en tratamiento en los Servicios de Psicologa y PsiquiatraInfanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en Barcelona (Espaa), con eldiagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

Adicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clnico, se dispuso dedatos de poblacin no-clnica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de

Psiquiatra del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos corresponden a ungrupo de nios de un promedio de 6 aos, cursando primero de primaria, sintrastornos psico-patolgicos a los cuales se les aplic las mismas pruebas que al grupoclnico. Los datos de este grupo control permiten realizar algunas comparaciones con elgrupo clnico estudiado, en cuanto a las caractersticas de las representacionesvinculares de los nios.

Procedimiento y Pruebas empleadas


6/16

La evaluacin de los casos clnicos se realiz en el contexto del seguimientopsicoteraputico, en coordinacin con el profesional a cargo y con el debidoconsentimiento de las familias. Al final del proceso se entreg un informe deevaluacin de cada caso, con los resultados obtenidos, al profesional a cargo.

Se utilizaron las siguientes pruebas:

a) Para objetivar el diagnstico de TDAH: Inventario de Sntomas infantiles (CSI-4,Sprafkin & Gadow, 1996). Este inventario entrega informacin sobre la presenciade trastornos psicopatolgicos en el nio. Los resultados se organizan segn lascategoras establecidas en el DSM-IY Se utilizaron dos formas, la primerarespondida por los padres y la segunda por los profesores, para evaluar al nio endistintos contextos.

b) Para evaluar las representaciones vinculares del nio: Attachment StoryCompletion Task (ASCT) (I. Bremerton 1990), codificada con el CCH (Miljkovitch &Pierrehumbert, 2003). Esta prueba proporciona informacin sobre lasrepresentaciones de apego de los nios entre 3 y 8 aos de edad. Consiste en lapresentacin, por medio de una familia de muecos, de una serie de historias

incompletas para las que el nio debe construir un final. Cada historia aborda untema relevante en relacin a la temtica del apego y de las relaciones del nio ysus padres. El tiempo de aplicacin de la prueba es de aproximadamente 30minutos y la sesin es filmada en video (con el conocimiento de los padres) parasu posterior correccin. Para la correccin se aplic el sistema de codificacin CCHque utiliza el mtodo Q-sort para evaluar el narrativo del nio, presente a lo largode las 7 historias propuestas. El tiempo aproximado de correccin es de dos horaspor caso. El CCH proporciona los puntajes obtenidos por el nio en escalas queindican su situacin en los distintos tipos de apego (seguro, evitati-vo,ambivalente y desorganizado) y tambin proporciona los puntajes obtenidos en 10escalas descriptivas de las caractersticas de su narrativo: 1 -competenciasimblica, 2-sostn parental, 3-resolucin positiva, 4-expresin afectiva, 5-reaccin a la separacin, 6-distancia simblica, 7-narrativo verbal, 8-presinparental, 9-falta de coherencia y 10-inseguridad a la reunin.

c) Para evaluar la representacin interna del apego de la madre respecto del nio:

Entrevista R (Stern et al, 1989), codificada con Edicode (Pierrehumbert, 1999).Esta prueba proporciona informacin sobre el tipo de representaciones de apegode las madres con respecto al nio, dura aproximadamente una hora y es grabadaen cassett (con consentimiento de las madres) para su posterior anlisis. Para lacorreccin se utiliz el sistema Edicode que consiste en la evaluacin de lascaractersticas del discurso (Grice, 1979), que se agrupa en 5 escalas: fluidez,coherencia, adecuacin, reflexividad y autenticidad. El tiempo de correccin es deaproximadamente una hora. En base a los puntajes obtenidos en estas escalas seconstruye un perfil que corresponde a una de las tres categoras de apego:

Seguro, Inseguro-Evitativo o Inseguro-Preocupado. Esta prueba no proporciona elperfil de la categora desorganizada, pero se consideran como caractersticas dealto riesgo en la narrativa materna la baja reflexividad y la baja coherencia.

Procesamiento de datos

Considerando el tamao de la muestra clnica (inferior a 30 casos) se utiliz laestadstica para muestras pequeas caracterizadas por pruebas no paramtricas (U de


7/16

Mann-Whitney), para comparar las variables cuantitativas (escalas del grupo clnicocon el tipo de apego). Para la relacin entre variables categricas (cualitativas), seutiliz la prueba de chi2 (tablas de contingencia). Para comparar el grupo clnico conlos datos del grupo control se utiliz la T Student para variables cuantitativas. Lacomparacin de las escalas internamente se hizo mediante la correlacin de Spearman.

Resultados

Representaciones vinculares del nio

Al comparar los datos del grupo clnico (47,1% de vnculo seguro y 52,9% de vnculoinseguro) con los obtenidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente), seobserva un mayor porcentaje de vnculos inseguros en el grupo de nios conTDAHaunque la diferencia no alcanza una significacin estadstica.

La distribucin del tipo de apego inseguro en el grupo de nios con TDAH es lasiguiente:

Al comparar las puntuaciones medias obtenidas por el grupo TDAH y el controlencontramos diferencias estadsticamente significativas. El grupo TDAH obtienepuntuaciones significativamente mayores que el grupo control en las categoras devinculacin inseguro-ambivalente y desorganizado.


8/16

Representaciones vinculares maternas en el grupo clnico (TDAH).

Se observa una diferencia estadsticamente significativa entre ambos subgrupos, conun porcentaje mucho mayor de representaciones vinculares maternas inseguras y unporcentaje bastante bajo de vinculacin segura, si comparamos con los estudiosexistentes sobre el tema que dan como porcentajes habituales en poblacin normal un67% clasificados como seguros, y un 33% de vnculo inseguro.

Al analizar las caractersticas especficas del tipo de apego inseguro existente en lasmadres se observa lo siguiente:

La distribucin es bastante similar entre las madres que presentan vnculos insegurosde tipo evitativo y las que presentan vnculos inseguros de tipo preocupado, con unleve predominio de estas ltimas. Si bien no existen diferencias significativasestadsticamente, al comparar cualitativamente con los porcentajes habituales enpoblacin normal que sealan un 21% de vinculacin de tipo evitativo y un 12%inseguro ansioso, vemos que en las madres del grupo clnico TDAH hay mayorvinculacin insegura y, especialmente, mayor vinculacin de tipo ansioso-preocupado.

Relacin entre el tipo de apego del nio y el tipo de apego de la madre

Los clculos estadsticos indican que no existen diferencias significativas entre losdistintos grupos cuando los clasificamos segn vnculo seguro o inseguro para lasmadres y los nios con TDAH, por lo que no se puede establecer una relacin entre elestilo de apego del nio y el de la madre. Sin embargo, cualitativamente, al analizarlos tipos de apego inseguro en los nios (verTabla 5)es posible observar ciertatendencia a que los nios con TDAH que puntan alto en las escalas de tipo de apego
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#t5http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#t5http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#t5http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#t5


9/16

seguro, son hijos en su gran mayora de madres que presentan unas representacionesvinculares seguras, lo mismo ocurre con los nios que puntan alto en vnculoambivalente y desorganizado. Sin embargo los nios con TDAH que puntan alto envnculo evitativo, son en su gran mayora hijos de madres inseguras.

Puntajes de los nios en sub-escalas CCH (Comparacin entre grupo TDAH y grupocontrol)

Lafigura 1nos muestra que existen diferencias en las distintas sub-escalas, as, losnios con TDAH puntan significativamente ms bajo que los nios del grupo controlen las escalas de sostn parental y resolucin positiva. Las diferencias en ambas sub-

escalas son estadsticamente significativas.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img01http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img01http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img01http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img01


10/16

Existen tambin otras diferencias cualitativas pero que no llegan a ser significativasestadsticamente.

Relacin entre el tipo de apego del nio con TDHA (seguro /inseguro) y los puntajes enlas sub-escalas CCH

Aqu existen diferencias significativas estadsticamente (verfigura 2). Los nios conTDAH que presentan un vnculo seguro obtienen puntuaciones significativamente msaltas Q~a competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin deafectos. Por otro lado, los nios con TDAH que presentan unvnculo inseguro obtienenpuntuaciones significativamente ms altas, enfalta de coherencia e inseguridad a lareunin.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img02http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img02http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img02http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082007000200003&script=sci_arttext#img02


11/16

Relacin entre tipo de vnculo del nio y puntuacin de las madre en las escalasEdicode (entrevista R)

En este punto existen diferencias estadsticamente significativas entre las madres denios con TDAH que presentan vnculos seguros y los que presentan vnculosinseguros. Los nios con vnculo seguro tienen madres que puntan significativamentems alto en las escalas de fluidez y autenticidad. En trminos cualitativos tambin


12/16

puntan ms alto en reflexividad aunque la diferencia no alcanza a serestadsticamente significativa.

Anlisis de los resultados

Representaciones vinculares madre-hijo en nios con TDAH

Resulta interesante observar que tanto los nios con TDAH como sus madres,presentan un porcentaje mayor de representaciones vinculares inseguras que loesperable en poblacin normal. Las representaciones vinculares inseguras en el grupoTDAH estaran caracterizadas por un patrn de tipo ambivalente y desorganizado enlos nios y un patrn ansioso-preocupado en las madres, lo que coincide con losresultados de estudios previos (anteriormente mencionados).

El patrn ambivalente tiene importantes implicancias en las relaciones sociales del niohiperactivo ya que, como se mencion anteriormente en el marco terico, en la edadescolar estos nios suelen tener ms posibilidades de ser victimizados, tienen unatendencia a mostrar falta de estabilidad, ser irritables y perder el control con facilidad.

El patrn desorganizado, por otro lado, es bastante significativo clnicamente ya que seasocia fuertemente a la presencia de psicopatologa.

Todo lo anterior refuerza la hiptesis de que, en el Trastorno por Dficit de Atencincon Hiperactividad, la relacin y el vnculo entre la madre y su hijo se ven afectadossignificativamente por lo que se va generando una interaccin que, en muchos casos,puede agravar la sintomatologa del nio y dificultar el tratamiento.

En relacin a este punto, sera importante considerar en el diagnstico lascaractersticas de las representaciones vinculares del nio con el fin de poder elaborarun plan de tratamiento que refuerce los puntos debilitados de la relacin y fortalezca elvnculo antes de entregar pautas educativas que probablemente los padres no podran

cumplir debido al deterioro de la relacin con su hijo. La evaluacin de estos aspectosrelativos al vnculo permitira ofrecer tratamientos ms personalizados y adecuados acada caso, as en los casos en que existan representaciones vinculares seguras sepodran abordar directamente los aspectos relativos al manejo de las conductas delnio con TDAH, incluyendo a los padres y al contexto educativo, por el contrario en loscasos en que se observen alteraciones o dificultades en el vnculo habra que abordarese aspecto para permitir luego una buena aplicacin de las otras medidasteraputicas.

Respecto a las representaciones vinculares maternas, es interesante el hecho de quehay un alto porcentaje de vnculos inseguros de tipo preocupado, es decir que lasmadres de los nios con TDAH tienden a verse sobrepasadas en la relacin con su hijoy muchas veces desbordadas emocionalmente, es as que tienden a sobreinvolucrarseen la relacin y a perder el control, lo que les dificulta poder ser una base segura parasu hijo y probablemente, interfiera tambin en su capacidad para aplicar lassugerencias teraputicas, tendiendo a ejercer presin sobre sus hijos y a serinconsistentes en la aplicacin de estilos de disciplina (lo que ha sido descrito en laliteratura como caracterstico en las familias de nios con TDAH).

Tambin existe un grupo de madres de nios con TDAH que presentan una vinculacinde tipo insegura-evitativa; este grupo, aunque menor en frecuencia respecto al devinculacin insegura-preocupada, tambin sobrepasa lo esperado para poblacin


13/16

normal. Este tipo de vnculo implica que las madres, frente a las dificultades de su hijotienden a aislarse y encerrarse en s mismas, dificultndose enormemente la empatia ycercana emocional con el nio; as, no logran ofrecer un sostn parental adecuado ymuchas veces tienen dificultades para percibir lo que est ocurriendo con sus hijos. Loanterior puede afectar tambin el curso del tratamiento.

Relacin entre estilo vincular del nio y estilo vincular materno en el grupo TDAH

Al analizar las clasificaciones de vnculo seguro o inseguro no encontramos relacinentre el tipo de vnculo materno y el del nio; un aspecto que puede influir en estepunto se refiere al rol mediador que tiene el vnculo con el padre y otros factoresmencionados en la literatura (como por ejemplo, el grado de satisfaccin matrimonialde la madre, que se ha mostrado como relevante en la transmisin intergeneracionalde los patrones de apego (Cowan, Cohn, Cowan, & Pearson, 1996).

Sin embargo, al analizar con mayor detalle el tipo de vinculacin insegura del nio, sibien no hay diferencias estadsticamente significativas, podemos observar unatendencia a que los nios que puntan alto para vnculo inseguro-evitativo son hijos,

en su gran mayora, de madres con representaciones vinculares inseguras, lo que noocurre en los otros tipos de vnculo.

Caractersticas de los nios con TDAH en las puntuaciones de las escalas CCH (ASCT)

Segn los resultados obtenidos por los nios con TDAH y la comparacin con el grupocontrol, podemos establecer ciertas caractersticas propias de este grupo clnico queresultan interesantes: el grupo de nios con TDAH obtiene puntuacionessignificativamente ms bajas que el grupo control en las escalas de sostn parental yresolucin positiva. Los nios perciben a sus padres como poco sensibles a susnecesidades, poco protectores y faltos de sensibilidad, la baja puntuacin en la escalade sostn parental refleja falta de apoyo, padres vistos como rechazantes,controladores, no disponibles o, en los casos ms extremos, como esperando que losnios se hagan cargo de ellos (inversin de roles). Por otro lado la baja puntuacin enresolucin positiva indica una tonalidad de las historias ms bien negativa y unadificultad para elaborar una solucin a los conflictos.

Todo lo anterior nos indica que, en los nios con TDAH, la percepcin de los padres secaracteriza mayoritariamente por el conflicto y la falta de apoyo y sostn, as comouna sensacin de control inadecuado. Frente a esto, los nios se sienten inseguros ytienen dificultades al enfrentarse a situaciones conflictivas, frente a las cuales nologran elaborar salidas o soluciones adecuadas. Todo lo anterior influye tambin en sucapacidad para regular y expresar sus afectos y emociones que muchas veces losdesbordan y tienden a pasar impulsivamente a la accin.

Estas caractersticas observadas en los resultados de las pruebas en relacin a lasrepresentaciones vinculares son compatibles con las caractersticas clnicas del TDAH ynos entregan nuevos elementos de trabajo en relacin a la interaccin entre el nio ysus padres y a la representacin que el nio se ha ido construyendo de la relacin conellos. Todos estos elementos son factores importantes de ser abordados en el trabajoteraputico.

Diferencias segn el tipo de vinculacin segura o insegura de los nios con TDAH en laspuntuaciones de las escalas CCH (ASCT)


14/16

Segn lo visto en el punto anterior hay diferencias importantes entre el grupo de nioscon TDAH y el grupo de nios control en cuanto a la puntuacin en las escalas CCH, sinembargo un punto muy interesante y con importantes implicancias para el trabajoteraputico es que, dentro de este grupo de nios con TDAH, hay diferenciassignificativas en las puntuaciones de las escalas segn tengan una representacin delvnculo segura o insegura.

Los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro tienden a puntuar ms alto quelos nios con el mismo trastorno pero con vnculo inseguro, en las escalasde competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin deafectos. Vemos entonces que el vnculo seguro se transforma en un factor protectorque estabiliza al nio y le permite un mejor desarrollo cognitivo y afectivo. Los nioscon TDAH y vnculo seguro perciben la relacin con sus padres de manera mspositiva, ven en ellos una fuente de apoyo y sostn, lo que les permite elaborar salidasadecuadas a las situaciones conflictivas y una mejor regulacin y expresin de losafectos, as como tambin una mayor capacidad de simbolizacin y elaboracincognitiva de las situaciones a las que se enfrentan.

Los nios con TDAH y vnculo inseguro, por el contrario, puntan ms bajo en todas lasescalas antes mencionadas y puntan significativamente ms alto que los nios con elmismo trastorno pero con vnculo seguro en las escalas de falta de coherencia einseguridad a la reunin. Esto implica que la inseguridad en el vnculo les dificulta laconstruccin de historias lgicas y organizadas, tienden a un narrativo ms catico yaque les cuesta estructurar soluciones a los conflictos y tienden al desborde emocional ya la actuacin de impulsos y afectos. Estos nios tambin muestran ms conflicto ensituaciones de reunin con sus padres ya que no los perciben como fuente segura yestable de apoyo y visualizan la relacin con ellos como negativa.

Estas diferencias, dentro del mismo grupo clnico, marcadas por el tipo derepresentacin vincular, resultan interesantes desde el punto de vista de lapsicoterapia ya que un vnculo seguro puede resultar altamente protectory regulador

de las conductas conflictivas caractersticas del TDAH, mientras que un vnculoinseguro, por el contrario, puede potenciar y agravar la sintomatologa del nio. Loanterior es otro dato que refuerza la idea de que es importante la consideracin de larelacin madre-hijo en la terapia con el nio TDAH. En este sentido la evaluacin de lasrepresentaciones vinculares del nio nos permite considerar la necesidad de unaintervencin especfica a nivel de la relacin madre - hijo (o padres - hijo segn elcaso) para potenciar los resultados del tratamiento o bien, si estas representacionesdel vnculo son seguras, saber que podemos contar con ese elemento como facilitadorde otras medidas teraputicas (considerando tambin, complementariamente comohemos visto, la representaciones de la madre y/o los padres respecto del nio).

Relacin entre la puntuacin de las madres en las sub-escalas de la entrevista R

(Edicode) y el tipo de vnculo de los nios con TDAH

En este punto encontramos diferencias interesantes entre las madres de los nios conTDAH que presentan un vnculo seguro y las de nios con TDAH con vnculo inseguro.En primer lugar las madres de nios con vnculo seguro puntan significativamentems alto en la escala de fluidez por lo que podemos pensar que este puede ser unfactor importante en el desarrollo de la relacin madre-hijo, la capacidad de la madrepara verbalizar sus experiencias de una manera continua, sin mayores lagunas obloqueos puede estar contribuyendo al logro de una mejor comunicacin con sus hijos.


15/16

Por el contrario, madres con baja fluidez pueden tener dificultades en la comunicacincon sus hijos, tendiendo por un lado a una comunicacin ms bien distante,empobrecida o defensiva y por otro lado teniendo menos recursos para ayudar al nioa verbalizar y elaborar sus propias experiencias o sentimientos.

Lo anterior se relaciona con la escala de autenticidad qxi la que estas madres puntan

tambin significativamente ms alto que las de nios con vinculacin insegura. Estadiferencia de puntuacin podra establecer una diferencia entre madres empticas ypseudoempticas con sus hijos. La autenticidad se refiere a la capacidad de las madrespara acceder a sus propias experiencias de una manera personal e implicada ms allde frases clichs o vagas y lugares comunes, esto parece estar jugando un rolimportante en la comunicacin con sus hijos, permitiendo un contacto afectivo real eimplicado con las necesidades y sentimientos de los nios y con lo que a ellas lessucede en la relacin con ellos. Por el contrario, una baj a autenticidad puede generaruna relacin en la que el nio siente que su madre no contacta realmente con l y conlo que a l le ocurre y con muestras de cario o preocupacin que no estn en realsintona emocional, lo que podra producir que el nio se distancie afectivamente (enun patrn ms bien evitativo) o aumente su ansiedad y preocupacin en la relacin(patrn ansioso-preocupado).

Es importante considerar que una alta fluidez sin autenticidad puede tambin afectarnegativamente la interaccin, lo que es caracterstico en madres sobreinvolucradas y/osobreprotectoras. Este hecho se relaciona con la tendencia observada de que los niosde madres que puntan alto en fluidez tienden a puntuar alto en inseguridad a lareunin. La escala de reflexividad, que mide la capacidad para pensar sobre suspropias experiencias y tener conciencia de la propia subjetividad y la de los dems,tambin mostr cierta tendencia a ser ms alta en las madres cuyos hijos mostraronun estilo vincular seguro, aunque las diferencias no fueron estadsticamentesignificativas.

Limitaciones y Proyecciones del estudio

Una de las principales limitaciones del estudio se refiere al tamao de la muestraclnica, en este sentido se puede considerar como un estudio preliminar que serainteresante ampliar posteriormente con un mayor nmero de casos.

Un aspecto interesante de incluir en una prxima investigacin sera el estudio delvnculo del nio que presenta TDAH, con su padre; este punto aportara matices a loya realizado entre el nio y su madre; y como se mencion anteriormente, podraaportar elementos sobre la mediacin del rol paterno en la construccin de los modelosvinculares internos del nio. Otro factor que se ha visto relacionado y que se podraincluir en un futuro estudio es el grado de satisfaccin matrimonial como mediadorentre los modelos vinculares de los padres y los observados en el nio.

Como principal aplicacin, adems de las ampliaciones posibles del estudio, est laconsideracin de los resultados en la elaboracin de pautas de diagnstico ytratamiento de los casos de TDAH, ya que como hemos visto, el tipo de vnculo podraagudizar o disminuir la sintomatologa del cuadro y favorecer o dificultar la aplicacinde las medidas teraputicas habituales por parte de los padres.

Conclusiones


16/16

Observando los resultados obtenidos en el estudio se confirma la idea de que el TDAHes un trastorno en el que la relacin vincular se ve afectada, presentando tanto losnios como sus madres, mayores niveles de representaciones vinculares inseguras quelo esperado en la poblacin normal.

Resulta interesante tambin observar que dentro del grupo de nios con TDAH, existen

diferencias segn el tipo de representacin vincular que tengan. Lo anterior indica queel logro de un vnculo seguro puede convertirse en un factor protector en relacin a laagudizacin de la sintomatologa del TDAH y sus posibles complicaciones. Por otro ladola existencia de un vnculo inseguro se puede considerar un factor de riesgo en relacinal curso del TDAH y a las aplicaciones de las medidas teraputicas.

Todo lo anterior destaca la importancia de la consideracin de las representacionesvinculares en nios con TDAH, tanto durante la fase diagnstica como en el curso deltratamiento psicoteraputico.

En relacin a futuros estudios resultara interesante ampliar la muestra clnica y poderincluir otras variables mediadoras como por ejemplo el estudio del vnculo padre-hijo.

transtorno de deficit de atencion trabajo escolar

Documents