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TRANSCRIPTION DES DEBATS

AVERTISSEMENT

En application des articles L. 1451-1-1 et R. 1451-6 du code de la santé publique, la HAS réalise un enregistrement des séances de la commission de la transparence (CT), de la Commission d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et de la Commission évaluation économique et santé publique (CEESP). Pour en faciliter la communication et la compréhension, la HAS a fait le choix de recourir à une transcription des débats par l’intermédiaire d’une société prestataire Cette prestation associe une saisie directe des débats par sténotypie et une transcription assistée par ordinateur ainsi qu’une relecture médicale. L’objet de cette transcription est de permettre de tracer le déroulé des débats dans un souci de transparence et non de fournir une information scientifique validée. En effet, malgré le professionnalisme de cette prestation, il peut persister dans le texte final des incongruités ou des inexactitudes liées à l’usage d’un vocabulaire hautement spécialisé ou à la nature même des échanges verbaux. La HAS n’effectue aucune validation de ces documents. La HAS rappelle que les seuls documents validés et opposables sont le procès-verbal de la séance et l’avis définitif de la Commission qui sont mis en ligne sur le site de la HAS. Pour la publication des transcriptions, et dans un but de protection du secret industriel et commercial, certains mots peuvent avoir été occultés. Les occultations éventuelles sont de la responsabilité de l’entreprise exploitant le produit évalué. Toute reprise d’un ou plusieurs extraits d’une transcription doit être accompagnée d’une mention en précisant la source et respecter la législation sur la publicité. Les membres des commissions s’expriment à titre personnel dans le cadre de leur mission d’expertise. Les agents de la HAS (chefs de services, adjoints, chefs de projet) représentent l’institution et s’expriment en son nom. La HAS rappelle que la connaissance des propos tenus en séance par les membres des commissions et les agents de la HAS ne peut en aucun cas justifier des contacts directs de quelque nature que ce soit avec ces personnes, lesquelles sont tenues à une obligation de confidentialité conformément à l’article R. 161-85 du code de la sécurité sociale.

HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

CNEDiMTS

Commission du 6 décembre 2016


CNEDiMTS Commission du 6 décembre 2016

OSTENIL, solution d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire – Audition dans le cadre de l’article R165-5 du Code de Sécurité sociale

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1. OSTENIL, solution d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire – Audition dans le cadre de l’article R165-5 du Code de Sécurité sociale

(Arrivée des représentants du laboratoire TRB CHEMEDICA)

Le chef de projet, pour la HAS.- Vous allez entendre ce matin le laboratoire TRB CHEMEDICA qui a sollicité une audition pour son produit OSTENIL, solution viscoélastique d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire, et ce, dans le cadre d’un projet ministériel de radiation.

Ce projet ministériel de radiation d’OSTENIL repose sur l’article R165-5 du Code de la Santé publique que je vous ai rappelé à plusieurs reprises lors des précédentes commissions. Ce projet repose sur un avis de Service Rendu insuffisant dont je vous rappelle le contexte administratif.

La spécialité OSTENIL a été revue dans le cadre d’une demande de renouvellement d’inscription en 2015. La CNEDiMTS a examiné ce dossier de renouvellement d’inscription le 24 février 2015 et a conclu à un Service Rendu insuffisant pour le maintien de la prise en charge par la collectivité. Cet avis insuffisant a fait l’objet d’une phase contradictoire qui s’est tenue sous forme d’audition le 20 avril 2015 et à l’issue de cette audition, la Commission a confirmé son avis insuffisant.

Celui-ci est motivé par un certain nombre d’arguments développés dans l’avis du 21 avril 2015 que vous avez reçu le mois dernier et à nouveau la semaine dernière. L’intégralité de l’argumentaire de cet avis vous a été transmise et est tout à fait disponible.

Cet avis insuffisant du 21 avril 2015 est la base sur laquelle s’appuie la ministre pour proposer une radiation. Elle en a informé le laboratoire le 29 juillet 2016 et celui-ci a sollicité une audition pour apporter ses observations.

Aujourd’hui, nous sommes dans le cadre d’une deuxième audition. L’évaluation a été conduite en 2015. Ce qui va vous être demandé, c’est de vous positionner sur le maintien ou le non-maintien de l’avis rendu en 2015. Vous allez vous positionner sur cet avis et sur l’audition qui va avoir lieu.

Je laisse la parole la firme, sans oublier de préciser qu’à ce stade de la procédure, il n’est pas possible d’apporter de nouvelles données. Si des nouvelles données étaient disponibles, il faudrait qu’elles soient apportées dans le cadre d’un nouveau dépôt de dossier.

M. JOLLES.- Monsieur le Président, mesdames et messieurs les membres de la Commission, merci de nous accueillir aujourd’hui. Juste quelques mots de présentation et d’introduction.

Je suis Charles Jolles, à la tête du laboratoire TRB CHEMEDICA qui est implanté à Archamps, en Haute-Savoie depuis 2002. Notre société est spécialisée exclusivement dans les produits à base d’acide hyaluronique. Le produit OSTENIL, pour lequel nous avons notre audition aujourd’hui, représente plus de 50 % de notre chiffre d’affaires. La décision que vous allez rendre est donc d’une très haute importance quant à la survie de notre société et l’ensemble de nos collaborateurs en France, mais aussi pour le maintien des activités de notre fournisseur et




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fabricant français d’acide hyaluronique biofermentatif, HTL, qui est basé à Javené, près de Fougères.

Je souhaite particulièrement attirer votre attention sur le fait qu’un autre produit équivalent à base d’acide hyaluronique, d’origine italienne quant à sa fabrication et à ses matières premières vient de voir très récemment sa prise en charge renouvelée par les autorités de santé françaises. Je vous demande donc de bien juger en votre âme et conscience s’il est concevable à valeurs médicoscientifiques similaires d’envisager de laisser la prise en charge uniquement à ce produit d’ancienne génération, une acide hyaluronique d’origine animale, à base de crêtes de coq.

Je tiens à rappeler que la seule exigence demandée par la Commission pour le renouvellement de la prise en charge d’OSTENIL a été la réalisation d’une étude interventionnelle de haute qualité méthodologique et de grande envergure. Ce qui a été fait avec des résultats correspondants entièrement aux attentes des autorités, alors même que pour un certain nombre de dispositifs médicaux, une simple étude observationnelle ou avec quelques dizaines de cas suffit déjà pour obtenir un Service Rendu suffisant.

Je suis accompagné du docteur Hervé Bard, rhumatologue, dont l’expertise dans le domaine de l’acide hyaluronique est largement reconnue et qui va à présent développer notre argumentation.

M. BARD.- Bonjour mesdames et messieurs, Monsieur le Président. Je suis rhumatologue à Paris, une activité essentiellement libérale. J’ai beaucoup travaillé sur l’acide hyaluronique.

Pourquoi ai-je annulé une demi-journée de consultation et pris quelques soirées précieuses à préparer cette audition, à quelques jours de quatre journées où je vais participer à trois congrès, faire quatre présentations et quelques modérations, alors que vous avez déjà rendu des jugements négatifs sur les premiers dispositifs auditionnés ? Cette audition de recours où nous ne sommes pas censés apporter des éléments nouveaux, ce qui a pourtant été reproché aux premiers auditionnés.

Si je suis là, ce n’est pas pour défendre les intérêts de mes collègues rhumatologues ni même pour tenter de sauver de nombreux emplois français, comme l’a dit Monsieur Jollès. Si je suis là, c’est pour mes patients et vos patients arthrosiques qui ne comprendraient que nous ne nous battions pas jusqu’au bout pour maintenir le remboursement d’un traitement qui leur rend des services au quotidien, en atteste les 290 000 signatures d’une pétition lancée par les associations de patients.

Si je suis là, c’est, parce qu’il y a une chose que je ne supporte pas, c’est l’injustice, quelle qu’en soit l’origine. Si je suis là, c’est, parce que je veux que la décision finale reste médicale, scientifique et non politique. Si je suis là, c’est, parce que j’ai confiance en cette nouvelle commission, en vos compétences, en votre indépendance et en votre équité.

Je vais avancer assez vite compte tenu du temps imparti. Vous avez cette présentation, elle vous a été remise.

Le contexte de la gonarthrose, il est bon de le rappeler. Il s’agit de plus de 10 millions d’arthrosiques en France, plus de 2,5 millions de personnes de plus de 65 ans souffrent de




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gonarthrose en France, avec une prévalence en augmentation du fait de la prolongation de l’espérance de vie et des problèmes d’obésité et de surpoids.

On insiste non seulement sur les symptômes principaux que sont la douleur et la gêne fonctionnelle, mais aussi chez ces personnes âgées, sur le risque de perte d’autonomie. Plus de 40 % des personnes de plus de 70 ans ont une gonarthrose, 25 % des patients avec arthrose sont incapables de réaliser leurs activités de vie quotidienne et plus de 55 % ont des limitations majeures dans leur vie quotidienne.

Je vais essayer de vous démontrer pourquoi vous êtes en droit et même en devoir de revenir sur la décision de la précédente commission CNEDiMTS et mon plaidoyer se fera en neuf points.

Le premier point, je n’insisterais pas là-dessus, vous le savez, est que la précédente Commission n’a pas pu décider en toute connaissance de cause et en toute indépendance.

Deuxièmement, des éléments nouveaux sont intervenus depuis. En premier lieu, cette méta-analyse des traitements de la gonarthrose réalisée par Bannuru et et coauteurs, publiée dans Annals of Internal Medicine en 2015. Cette revue a souligné l’importance d’une part de l’effet placebo en cas d’injection intra-articulaire. Si vous comparez l’effet taille de l’acide hyaluronique par rapport à un placebo oral, on a un effet taille important de 0,65. Si on le compare au placebo injectable, on arrive à 0,34. En sachant qu’en plus, le placebo injectable n’est pas réellement un placebo, puisqu’il y a injection de sérum physiologique.

Vous voyez également que l’effet taille de l’acide hyaluronique est nettement supérieur aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à peu près équivalents, avec des effets différents aux corticoïdes intra-articulaires.

Le paracétamol qui est toujours recommandé comme le traitement de première intention a un effet taille de 0,21 sur la douleur et même plus bas selon deux études. Sa tolérance est maintenant questionnée au plan digestif, cardiovasculaire et hépatique, notamment en cas de prise au long court, comme cette maladie le nécessite.

Quant aux anti-inflammatoires, l’effet taille n’est pas énorme sur la douleur. On souligne la mauvaise tolérance gastro-intestinale, source d’hospitalisation, l’intolérance rénale, avec des insuffisances rénales et neurosensorielles chez les patients âgés, polypathologiques et polymédicamentés.

Vous connaissez certainement cet article sur les effets indésirables du paracétamol et cette méta-analyse sur les effets des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le traitement de l’arthrose du genou et de la hanche. Vous voyez l’effet taille au plus fort dosage pour deux produits comme l’etoricoxib et le diclofenac, qui se situe dans une fourchette de 0,4 à 0,6 au plus fort dosage.

Les anti-arthrosiques d’action lente qui étaient auparavant une alternative, un traitement de première intention, ne sont plus remboursés depuis le 1er mars, avec un marché maintenant libre et des transferts qui commencent à apparaître vers d’autres traitements (paracétamol, opioïdes, AINS et leur iatrogénicité). Il n’y a pas d’alternative thérapeutique à ces traitements médicamenteux ayant un rapport bénéfice-risque aussi favorable que l’acide hyaluronique.




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Mon troisième argument est qu’il y a un grand danger de ce fait pour les patients gonarthrosiques. Je n’insiste pas, c’est bien maintenant connu sur les dangers des anti-inflammatoires pris au long court.

Cette étude du Lancet de 2013 montre les événements cardiovasculaires majeurs, quels que soient les anti-inflammatoires, coxib ou non. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont augmentés et il y a une morbidité de ces traitements qui est importante et qui doit être prise en considération dans vos décisions.

Les opioïdes qui représentaient l’alternative, on en revient beaucoup, même si l’effet taille sur la douleur est important, la tolérance est très mauvaise avec des risques de chute et une morbidité importante qui fait que ces traitements tendent à être nettement réduits chez les patients âgés. Vous voyez que chez les patients handicapés, qui ont des difficultés à marcher, les opioïdes vont augmenter l’incidence des chutes et des fractures.

Quant aux corticoïdes intra-articulaires, il y a des essais randomisés contrôlés qui montrent un effet modeste sur la douleur, peut-être une mauvaise sélection des patients. Cela marche bien dans la poussée congestive, mais c’est un traitement de la poussée inflammatoire qui précède éventuellement la viscosupplémentation et ce n’est pas un traitement de la gonarthrose douloureuse, chronique et invalidante.

Que reste-t-il à nos patients ? La prothèse totale.

En France, on met deux fois moins de prothèses du genou que dans des pays voisins comparables, comme l’Allemagne et la Grande-Bretagne. Ce n’est pas dû à un manque de chirurgiens, mais c’est dû au fait que la prise en charge de l’arthrose est d’abord médicale, alors que dans ces pays-là, du médecin traitant, on va directement à l’orthopédiste. Cette prise en charge médicale risque de disparaître avec la disparition de la prise en charge de ces différents traitements.

Faible taux de prothèse totale de genou pour l’instant en France, mais l’augmentation est importante ces dernières années.

S’agissant du coût de ces traitements, vous voyez ici l’évaluation : une prothèse totale coûte 11 644 € par patient, pour un coût médical de patients suivis en médecine générale avec un traitement purement médical qui est incomparablement plus faible.

Ce déremboursement représente aussi une injustice pour les patients aux faibles revenus. C’est le régime de la double peine, parce que si l’on dérembourse les acides hyaluroniques, l’acte d’injection est déremboursé.

C’est un mauvais choix économique. Il y a un certain nombre d’études médicoéconomiques, j’en avais codirigé une avec le professeur Mazières montrant une réduction de la consommation d’antalgiques, d’anti-inflammatoires il y a déjà quelques années. Maintenant, on se porte sur différentes études qui montrent le retard de la nécessité d’une prothèse grâce à ce traitement.

Ces études sont encore imparfaites, souvent rétrospectives, mais il y a toute une littérature qui montre que l’on retarde, voire que l’on évite le recours à une prothèse totale grâce à ce traitement. Ce bénéfice vis-à-vis de la prothèse totale, c’est un gain médical, un gain pour les




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patients compte tenu de l’iatrogénicité, la prothèse de genou, ce n’est pas la prothèse de hanches, et des intérêts médicoéconomiques évidents.

Il faudrait une étude prospective sur base de données française avec un suivi prolongé pour essayer de déterminer ce réel bénéfice et étudier la population cible susceptible de bénéficier au mieux des injections d’acide hyaluronique.

Il faut rappeler que tous les traitements de douleur chronique ont forcément une action modérée. Les acides hyaluroniques restent dans toutes les études le traitement au meilleur rapport efficacité-tolérance.

Vous avez 14 méta-analyses, peu de dispositifs ont été aussi étudiés que les acides hyaluroniques et la plupart de ces méta-analyses sont positives. J’ai parlé de celle de Bannuru, vous avez le tableau de ces différentes méta-analyses avec la plupart qui sont positives. Celle qui avait fait débat de Rutjes et qui avait un peu conduit la précédente Commission à donner un avis défavorable a été très nettement critiquée depuis. Il faut rappeler que dans cette étude, l’objectif d’effet taille indiqué de 0,37 était atteint et pour nous, cette étude était positive.

Il y a des données spécifiques plus récentes avec la méta-analyse de Bannuru et celle de Richette qui ont une haute valeur méthodologique. Je soulignerai le travail remarquable d’un auteur chinois paru récemment qui a fait une méta-analyse de toutes les méta-analyses et qui montre que celle qui a la meilleure qualité est celle de la Cochrane Database qui était favorable aux acides hyaluroniques et celle du professeur Rochetet en France ; celle de Rutjes étant moins bonne. Ici, les carrés verts indiquent une absence de différence, les carrés rouges sont en faveur des acides hyaluroniques. Puis il y a tous les critères d’évaluation clinique et en dessous, ce sont les effets secondaires.

Je rappelle cet effet placebo important des injections intra-articulaires, mais les acides hyaluroniques sont supérieurs au placebo intra-articulaire.

La tolérance des acides hyaluroniques a constitué un peu un débat, mais il n’y a pas de débat. Elle est comparable à celle du placebo. Tous les essais soulignent sa bonne tolérance, rarement des effets indésirables locaux tout à fait bénins et passagers. Il y a eu très peu de cas d’arthrite septique contrairement à ce que l’on aurait pu attendre avec l’augmentation des injections. La tolérance est excellente.

Si la méta-analyse de Rutjes avait souligné quelques effets dits sérieux, il n’y a aucune discussion d’imputabilité dans cette méta-analyse et il est évident que les troubles cardiovasculaires et les cancers signalés ne peuvent être imputables aux injections d’acide hyaluronique.

Bannuru a fait une méta-analyse récente sur la tolérance et n’a retrouvé sur le nombre considérable de 13 000 patients que trois effets sérieux liés au traitement.

Je terminerai avec cette revue un peu générale en disant que vous ne pouvez laisser à vos patients et à vos parents le seul choix entre la résignation avec des douleurs et un handicap entraînant une perte d’autonomie et des comorbidités et la chirurgie prothétique. Vous ne pouvez pas être coresponsables d’une augmentation de la morbimortalité des patients gonarthrosiques.




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Enfin, j’apporterai des éléments sur OSTENIL qui a montré son efficacité par rapport aux produits de référence. Les données sont déjà connues : non-infériorité d’OSTENIL versus SYNVISC, qui était une étude demandée par les autorités, avec un effet taille autour de 0,63 qui est l’équivalent de l’effet taille de l’acide hyaluronique, comme l’a montré Bannuru.

Pour satisfaire à la clause de réinscription de la Commission de renouvellement, cette étude versus SYNVISC a été réalisée dans d’excellentes conditions, avec un critère principal sur le changement EVA de la douleur entre l’inclusion et le sixième mois confirmant la non-infériorité.

Pour le critère principal de l’activité, ces données vous sont présentées.

Pour ce qui concerne OSTENIL, un Service Attendu insuffisant sur les acides hyaluroniques débouchant sur un déremboursement constituerait une inégalité de traitement avec le HYALGAN qui est classé médicalement pour des raisons purement historiques. Ce serait une erreur eu égard aux preuves d’efficacité et de bonne tolérance de ce traitement.

La présidente de la HAS avait envoyé ce courrier montrant que l’appréciation actuelle de la réglementation aboutissait à une iniquité de traitement sans fondements médicaux et scientifiques, simplement, parce qu’ils ne sont pas classés dans la même catégorie.

Ce déremboursement conduirait à un report vers des traitements alternatifs et créerait une injustice médicosociale.

Eu égard à la fréquence de la gonarthrose, à son fardeau clinique pour les patients, et socio-économique pour la société, à défaut d’alternatives thérapeutiques ciblées, indiscutables et bien tolérées, au faible nombre d’alternatives antalgiques, avec une balance bénéfice/risque défavorable, les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ont, certes, une efficacité modeste, mais réelle et un bénéfice/risque positif et sont donc utiles dans la prise en charge médicale de la gonarthrose.

Il faut des indications ciblées et intégrées dans une prise en charge globale avec d’autres mesures non pharmacologiques. Tous les patients gonarthrosiques n’ont pas besoin de ce traitement, mais c’est un outil à certains stades de leur maladie.

Voilà la proposition qui est de remonter le Service Médical Rendu d’OSTENIL à suffisant.

OSTENIL, comme les autres acides hyaluroniques, figure parmi les rares dispositifs médicaux à avoir fourni des études interventionnelles de haute qualité méthodologique et de grande envergure.

Vous êtes des médecins responsables. Vous ne pouvez condamner sans vous faire votre propre opinion. Nos patients attendent beaucoup de vous. Ce traitement a un Service Médical Rendu, certes, modéré, mais suffisant dans des gonarthroses ciblées et bien supérieur à nombre de dispositifs remboursés, avec des études qui sont souvent ouvertes et très méthodologiquement faibles. Son déremboursement est une véritable injustice et la porte ouverte à tous les abus.

Je vous remercie de votre attention.

M. LE PRÉSIDENT.- Merci beaucoup pour cet exposé percutant. Des questions ?




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J’ai toujours un questionnement. Parlez-moi un peu plus d’OSTENIL. Parlez-moi de votre produit. Vous l’avez déjà situé à partir des crêtes de coq, mais son poids moléculaire, le nombre d’injections, la différence...

M. JOLLES.- OSTENIL est un produit élaboré par biofermentation, c’est-à-dire par culture bactérienne. L’acide hyaluronique est secrété dans le milieu de culture de ces bactéries et isolé dans un état de pureté qui est vraiment important par rapport à l’extraction de l’acide hyaluronique qui est faite pour un certain nombre de produits à partir de produits d’origine animale, comme les crêtes de coq.

Son poids moléculaire est de 1,6 million Dalton. Il faut savoir que pour le HYALGAN, le poids moléculaire n’est que de 0,7 million Dalton. HYALGAN est le produit le plus ancien sur le marché, présent depuis 1988, à une époque où la notion de dispositif médical n’existait pas puisque les règlements concernant les dispositifs médicaux sont apparus à partir de 1992 des directives européennes.

Son statut, il le doit uniquement au fait que c’est un ancien produit qui a toujours été renouvelé, d’ailleurs. Son renouvellement s’est fait très souvent sur la base de données faites sur des dispositifs médicaux. Depuis un certain nombre de renouvellements pour ce produit, ce sont les dispositifs médicaux qui servent de produits de référence.

Les injections se font à raison de trois injections à une semaine d’intervalle. Il faut savoir que pour le HYALGAN, la plupart du temps, la posologie recommandée varie de trois voire cinq injections.

Ce produit OSTENIL est fabriqué par notre propre société avec des matières premières, comme je l’ai indiqué, d’origine française. Je pense que c’est un point important par les temps qui courent, c’est aussi de maintenir un tissu économique important français, en plus de tout ce qui vous a été présenté au niveau scientifique, au niveau des études cliniques.

Voilà pour les principaux points.

M. LE PRÉSIDENT.- Merci.

Mme DOUTRE.- Avez-vous pu définir une population de patients dans laquelle le traitement est plus efficace ? Ou est-ce tous azimuts et toute gonarthrose ?

M. BARD.- Ce n’est pas tous azimuts et ce n’est pas toute gonarthrose.

Ce n’est pas le traitement d’une poussée aiguë, douloureuse et inflammatoire. Il faut calmer les choses par des infiltrations, le repos. C’est un traitement de deuxième intention. Il y a eu quelques études pour essayer de trouver des facteurs prédictifs, mais comme dans tous ces traitements, il y a des patients répondeurs et des patients non répondeurs. On à peu près 60 %, voire 70 % de répondeurs à ce traitement dans la gonarthrose.

Toute la difficulté de cette pathologie qui n’a pas toujours été bien soulignée dans les études, ce sont les nombreux phénotypes. Une arthrose fémoro-tibiale interne n’évolue pas comme une arthrose fémoro-tibiale externe ou une arthrose fémoro-patellaire ou quelqu’un qui a une arthrose tricompartimentale.




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C’est le médecin qui est souvent le plus à même de juger du moment opportun pour traiter le patient, en discutant avec lui du bénéfice qu’il peut en tirer, avec comme objectif de réduire la consommation d’antalgiques, d’améliorer la fonction.

Ce n’est pas un traitement qui va correspondre à tout le monde. D’ailleurs, tous les patients gonarthrosiques n’en bénéficient pas et personnellement, je récuse de temps en temps des injections d’acide hyaluronique, parce que ce n’est pas le bon moment ou, parce que la symptomatologie ne le justifie pas. Il faut des patients qui ont un niveau de douleur et de troubles fonctionnels pour le justifier.

Les critères souvent donnés dans les études, les critères ACR, sont malheureusement de mauvais critères, parce que douleurs et signes radiologiques d’arthrose ne suffisent pas. Il faut analyser la cause de la douleur dans l’arthrose. Des patients ont des douleurs d’origine osseuse et l’acide hyaluronique n’agira pas. Pour des lésions méniscales, cela n’agira pas non plus.

Le danger du déremboursement, c’est que tous les médecins pourront faire de l’acide hyaluronique dans des actes hors nomenclature. On aura un risque d’augmentation d’une part d’effets secondaires par des personnes qui n’ont pas l’habitude de faire des injections et, d’autre part, un usage qui ne sera pas vraiment analysé dans une prise en charge.

Il y a d’autres mesures, comme je l’ai souligné. On fait perdre du poids au patient, on lui fait faire des exercices. C’est un outil que l’on doit avoir à certains moments de l’évolution, qui peut être renouvelé quand les patients sont répondeurs. On a des patients qui sont à leur cinquième ou sixième année de traitement d’acide hyaluronique et d’autres qui n’en ont eu qu’un et cela a suffit et d’autres pour qui cela n’a pas marché et qui sont allés à la chirurgie.

Il faut souligner que l’arthrose n’est pas une maladie unique. Ce sont des phénotypes différents, des évolutions différentes. On a vraiment besoin de cet outil à certains moments pour diminuer, éviter des traitements plus agressifs.

Mme DOUTRE.- Vu la fréquence de la gonarthrose, ne trouvez-vous pas étonnant qu’il n’y ait pas eu d’études permettant de donner des critères distinctifs des bonnes populations et des mauvaises populations ?

M. BARD.- Je suis bien d’accord avec vous. J’ai souvent souligné l’importance de faire des études sur des phénotypes précis. Le problème est que l’on a du mal à mettre en place des études compte tenu des coûts, avec des IRM systématiques, parce que si vous ne faites pas une IRM, vous ne pouvez pas analyser la composante osseuse inflammatoire. Ce sont des recrutements difficiles sur des populations importantes pour améliorer vraiment l’effet taille de ce traitement. Mais quand on cible bien ces traitements, on a des résultats. C’est vrai que cela manque.

M. LE PRÉSIDENT.- Autrement dit, vous avez des malades sur des critères radiologiques que vous contre-indiquez ?

M. BARD.- Oui.

M. LE PRÉSIDENT.- Vous pouvez nous en dire un peu plus ?




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M. BARD.- Un patient qui aura un pincement complet, un genou qui n’a plus aucun épanchement, qui aura des douleurs purement mécaniques, des douleurs osseuses, ne réagira pas bien à ce type de traitement, pas plus qu’aux injections de corticoïdes. Pour ce patient, soit on va utiliser des moyens externes de rééducation, réduction de la marche, utilisation d’une canne, soit on va lui proposer la chirurgie.

Par contre, il arrive que chez des patients qui ne sont pas opérables, pour des raisons de comorbidité, d’âge, puissent bénéficier de cet acide hyaluronique même si ce sont des arthroses évoluées. C’est certain que ça marche mieux sur des stades II et III d’arthrose que sur des stades IV dans la classification de Kellgren et Lawrence, mais on a parfois des résultats sur des arthroses évoluées chez des patients pour lesquels on n’a rien d’autre à proposer.

M. PIAU.- J’ai une question qui ne concerne pas uniquement votre produit et qui ne préjuge pas de la qualité des études, mais concernant le critère retard de chirurgie. Est-ce vraiment un bon critère ? Dans les populations âgées, fragiles, on dit souvent que si l’on retarde trop la chirurgie, qu’il y a une fonte musculaire avancée, une perte d’autonomie fonctionnelle, c’est plutôt une mauvaise chose et l’on aurait tendance à faire la chirurgie au bon moment, avec un os et des muscles de qualité, chez quelqu’un qui n’a pas du tout perdu d’autonomie.

M. BARD.- Vous avez tout à fait raison de souligner ce problème. La gonarthrose est une maladie qui peut commencer tôt et jeune. Il y a des gonarthroses post-traumatiques, des gonarthroses liées à la pratique sportive, des suites de méniscectomies par exemple. Chez un patient qui a 70 ans, qui a l’âge où l’on peut mettre une prothèse compte tenu de la durée de vie de cette prothèse et qui est encore en période d’activité, il est évident que l’on ne va pas le faire prolonger avec un traitement médical s’il est insuffisant. On lui proposera la chirurgie prothétique.

Mettre des prothèses à 50 ans, comme cela se fait aux États-Unis, ça me paraît difficile. Il y a une population entre 50 et 70 ans où la chirurgie prothétique est un peu précoce, où l’on peut gagner du temps. Le problème économique est une chose, l’intérêt du patient en est une autre. Il faut bien souligner que l’on oublie que l’on a une prothèse de hanche, on n’oublie pas que l’on a une prothèse de genou et le patient ne fera pas tout ce qu’il veut avec une prothèse de genou.

C’est une alternative et une discussion, certains patients ne tiennent pas à la chirurgie. Même si elle a fait d’énormes progrès et donne de meilleurs résultats et des suites plus simples qu’il y a quelques années, on ne va pas mettre des prothèses à tout le monde et très tôt. J’ai fait opérer une prothèse de genou à une patiente de 92 ans qui ne s’était jamais manifesté auparavant, mais à 97 ans, on n’a pas opéré l’autre genou.

C’est une question de cas particulier. C’est ce qui est difficile dans cette maladie parce que l’on est face à des patients qui ont des profils différents.

M. PIAU.- Selon le cas, c’est un bon indicateur ou pas. Il est très difficile de conclure sur ces études et peut-être que le critère n’est pas le bon.

M. BARD.- Quand on voit les projections de coûts et de chirurgie prothétique du genou aux États-Unis, aux Pays-Bas, c’est un coût énorme. Il faut essayer d’avoir des alternatives.




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Le fait de retarder une chirurgie de deux ou trois ans, il y a des cas où l’on va y arriver… La gonarthrose a quand même une évolution naturelle assez favorable, plus que la hanche. On va opérer 10 % des arthroses de genou et 75 % des arthroses de hanche. On a beaucoup plus d’arthroses du genou. Elles sont loin d’être toutes chirurgicales à un moment ou à un autre.

Il y a beaucoup de patients à qui on va permettre de passer un cap assez facilement avec ces traitements médicaux, qui vont revenir quelques années plus tard, parce que c’est l’autre genou qui va se manifester et puis les choses vont se stabiliser. On est là pour essayer de favoriser l’adaptation naturelle des situations, en améliorant l’activité physique, en les faisant marcher parce qu’une gonarthrose qui marche va mieux qu’une gonarthrose qui ne marche plus du tout.

Il y a toute une prise en charge et c’est pour cela que l’on insiste. L’acide hyaluronique n’est pas la panacée, il y aura certainement d’autres traitements à venir plus efficaces, mais c’est un outil nécessaire à l’heure actuelle, à certains moments de la maladie et pour certains patients. Bien sûr, quand on fait une autorisation sur le marché ou une indication, on peut penser que tout le monde va en profiter. Non. Vous voyez, 500 000 traitements, ce ne sont pas 2 500 000 patients qui ont de l’acide hyaluronique.

M. LE PRÉSIDENT.- Très bien. Merci beaucoup pour cet éclairage.

(Départ des représentants du laboratoire TRB CHEMEDICA)

Nous n’avons pas beaucoup d’arguments pour, mais plein d’arguments contre. « Ne faites pas ci, ne faites pas ça », on m’explique pourquoi il ne faut pas prendre les autres traitements.

Gilbert, le fait que le taux de remplacement du genou soit plus faible en France vient-il d’une meilleure prise en charge des malades par les rhumatologues ?

M. VERSIER.- Une meilleure prise en charge, je ne sais pas, mais toujours est-il que l’utilisation de l’acide hyaluronique est assez large et retarde probablement l’arrivée du patient en chirurgie.

M. LE PRÉSIDENT.- Le bénéfice de ce retard n’étant pas évalué.

M. VERSIER.- Tout ce qu’il dit, c’est ma pratique quotidienne. Moi, en tant que chirurgien, je fais entre six et 10 infiltrations d’acide hyaluronique par semaine.

Ensuite, il faut bien sérier les indications. Ce ne sont pas arthroses évoluées. On est sûr que cela ne fera rien. Il faut éviter les arthroses fémoro-patellaires, c’est inefficace. Il faut éviter que le genou ait un épanchement très important, parce que le produit est probablement dilué et en tout cas moins efficace. Il y a des indications précises pour obtenir de bons résultats. Ce que l’on n’a jamais entendu au cours de toutes les auditions, lui, il l’a dit.

M. LE PRÉSIDENT.- Il a fait part de son expérience.

M. VERSIER.- Ce qui est dommage, c’est qu’ils ne se soient pas tous associés pour mener des études dans ce domaine.

M. LE PRÉSIDENT.- Il faut presque les contraindre pour qu’ils donnent les caractéristiques de leur propre produit. Il y a une volonté de globaliser les choses.




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La lettre de la présidente, ils disent qu’elle est contradictoire, mais elle ne l’est pas. La Commission de la Transparence a pensé qu’il y avait un bénéfice mineur au HYALGAN, c’est-à-dire 15 %. Cela reflète 15 à 20 %.

On sait tous, et personne ne l’a nié, qu’un certain nombre de malades peuvent bénéficier. Mais nous n’avons pas d’éléments ni sur le terrain ni sur la sémiologie radiologique ni sur la sémiologie clinique. Tout cela est dit, c’est l’expérience, mais cela n’a pas été clairement travaillé. Or, le nombre de malades, les registres et toutes les études auraient permis ce travail.

M. VERSIER.- 500 000 patients par an, c’est facile de mener une étude de très haut niveau dans ce domaine.

Le chef de projet, pour la HAS.- Je vous propose la diapositive de vote qui consiste à vous positionner sur l’avis du 21 avril 2015. Souhaitez-vous le maintien de cet avis ?

M. LE PRÉSIDENT.- Quels sont ceux qui sont pour le maintien de l’avis de 2015 ?

(Il est procédé au vote à main levée.)

13 voix.

Quels sont ceux qui sont contre ?

(Il est procédé au vote à main levée.)

5 voix.

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