Traitement des Cholécystites Alithiasiques

Chiche Laurent

DESC RéaMed 2005

Montpellier

Définition ?

« Acalculous cholecystitis »

Inflammation de la vésicule en l’absence de calculs

Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

LPS

Différentes cholécystites alithiasiques ?

Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop…– Sous-groupe à haut risque ??– Facteurs favorisants ??

Immuno-déprimés / HIV ++

Infections spécifiques

Anecdotiques– Embols de cholestérol– Vascularites type PAN

Quoi de neuf pour la réa ??

< 10 % de la totalité des cholécystites

Incidence très faible (0,2%) en réanimationKalliafas Am Surg 1998

90% des cholécystites en réanimationBarie J Am Coll Surg 1995

Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation

Long Am J Surg 1979

Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

Un mot sur le diagnostic (hors sujet) !

Le réanimateur averti : – fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, – hyperleucocytose, cytolyse hépatique, – ictère post-opératoire

L’autre réanimateur : – péritonite, – choc septique, – gangrène et perforation !

ECHOGRAPHIE

NON INVASIVE

AU LIT DU PATIENT

PEU CHER

MAIS…

Boland

Sainty et al Int Care Med 1996 !

Épaississement paroi > 4 mmSludgeDilatation vésiculaire > 4 cm petit axeDédoublement paroi vésiculaireMurphy échographique

Critères échographiques en réa ??

Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

Principes de Traitement (le sujet)

Traitement étiologique

Traitement des complications

Traitement spécifique

Traitement préventif ?

Traitement Étiologique

États de chocChoix des amines ?

Infections

Traitement des Complications

Surinfection par entérobactéries, anaérobies, levures…Mise en culture de la bile +++

Choc septique associé

Choix du Traitement Spécifique

Chirurgie (cholécystectomie)– Laparotomie

– Laparoscopie

Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie)

( Drainage endoscopique trans-cystique )Drainage endoscopique trans-cystique )

Chirurgie

Traitement de choix (définitif)

Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique)

Seul recours en cas de complications (gangrène-perforation)

Place de la laparoscopie ?Hazey Surg Endosc 2001

Brandt Surg Endosc 1994

Drainage percutané

Efficace au stade précoce

Patients à haut risque anesthésique

Anesthésie locale

Echo ou scanno-guidé

Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

Drainage Percutané : peu de complications

5-10% ! Coagulopathies Saignements Péritonites biliaires Réactions vagales Déplacement du cathéter Plaies des structures adjacentes

Taux de succès: 95% Opacification du cathéter en cas de non réponse Critères d’ablation

– 3 semaines de drainage– Perméabilité du cystique et VBP– Correction de la condition sous-jacente– Résolution des signes

Voie trans-hépatique ?Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route?AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang

Drainage Percutané : problèmes techniques ?

Drainage Percutané : efficacité en réa?

Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3

Drainage Percutané : efficacité en réa?

Drainage Percutané : efficacité en réa?

Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ?

Drainage Percutané : test diagnostic ?

Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire– Hommes > 50 ans

Facteurs + : Gately Arch Surg 1983– Sédation > 6 jours– Aspiration digestive– Iléus prolongé– Ventilation mécanique– PEEP– > 1 intervention chirurgicale récente– Transfusion > 10 US– Déhiscence pariétale ou abcès de paroi– Nutrition parentérale totale > 3 jours

Traitement Préventif

Prophylaxie expérimentale …

Cholecystokinine– Objectif principal : diminuer formation de sludge– Nutrition parentérale totale

Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990

Aminoacides– Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire– Augmentation taux sérique de cholecystokinine

Shirohara J Gastroenterol 1996

CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE

RISQUE OPERATOIRE ?

faible élevé

Cholécystectomie par laparotomie

Gangrène/Perforation ?

Cholécystostomie percutanée

Bed side laparoscopy ?

oui non

CA: les 10 commandements

Éviter les facteurs favorisants reconnus Garder un haut degré de suspicion Identifier les patients à risque Ne pas se fier à l’échographie Ne pas oublier les antifungiques Analyser bile (bactério et myco) Opérer chaque fois que possible Ne pas retarder la chirurgie Drainer sinon … Arrêter de torturer les Opossum !