traducción parcial comentada del inglés al español del
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Traducción parcial
comentada del inglés al
español del artículo de
revisión The epidemics
of myopia: Aetiology
and prevention
Elena Catalina Boldinog
Tutor/a: Núria Fernández
Seminari 202: Traducció cientificotècnica
Curs 2017-2018
ABSTRACT
Nowadays, English is used as a lingua franca in the scientific community. Because of the
globalisation and the development of technology, which allows the exchange of
information worldwide, and due to the preference of countries to use their languages, the
scientific translation has become essential. The main difficulties for a translator are to
express the same meaning in the target language as in the original text and to ensure
accuracy and precision in terminology. Imprecise information may result in serious
mistakes caused by misunderstandings. The aim of this academic work is to translate a
text from English into Spanish about the prevalence of myopia and its prevention,
followed by an analysis where the main formal and terminological difficulties have been
discussed, as well as the aspects that a translator must be aware of. So as to solve the
problems which appeared during the translation process, many translation references,
such as scientific dictionaries, databases and parallel texts have been consulted. All the
bibliography and webliography used helped me to choose the most appropriate
equivalents in cases where more than one translation was possible, and to express the
information as idiomatically as possible. Once I have completed the work, I consider I
have achieved my purpose: to analyse my own translation of a specialized text, which
helped me to become aware of the relevance of precision in this field. Another important
aspect which must be taken into account is that the most direct equivalent may not be the
correct translation and everything depends on the context. Even though the main
problems were discussed, there is still a lot of research that has to be developed in the
future regarding scientific translation.
TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
2. CONTEXTUALIZACIÓN .......................................................................................... 3
3. TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO ............................................................................. 4
4. ANÁLISIS DE LA TRADUCCIÓN ......................................................................... 22
4.1. Cuestiones formales ........................................................................................... 23
4.1.1. Características gramaticales del inglés y español ..................................... 24
4.1.2. Latinismos ................................................................................................... 24
4.1.3. Números ...................................................................................................... 24
4.1.4. Títulos afirmativos ...................................................................................... 25
4.1.5. Estructuras impersonales............................................................................ 25
4.1.6. Mayúsculas y minúsculas ............................................................................ 25
4.1.7. Mecanismos de cohesión............................................................................. 26
4.1.8. Presente continuo........................................................................................ 26
4.1.9. Preposiciones .............................................................................................. 26
4.1.10. Gerundios .................................................................................................... 27
4.2. Cuestiones terminológicas.................................................................................. 28
4.2.1. Falsos amigos ............................................................................................. 28
4.2.2. Adverbios .................................................................................................... 34
4.2.3. Informes y estudios ..................................................................................... 34
4.2.4. Siglas ........................................................................................................... 35
4.2.5. Palabras polisémicas .................................................................................. 36
4.2.6. Términos específicos del ámbito oftalmológico .......................................... 37
5. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 39
6. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 40
7. ANEXO ..................................................................................................................... 45
1
1. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo consiste en traducir de manera parcial y analizar el artículo de revisión
The epidemics of myopia: Aetiology and prevention, encontrado en la base de datos
PubMed. El artículo completo se puede consultar en el anexo. El texto trata de la miopía en
Asia, concretamente en el extremo oriente y el sudeste asiático. Expone la situación
preocupante de la epidemia de miopía en esa parte del continente y explica el caso de la
epidemia de alta miopía, defecto que está presente en un porcentaje importante de la
población. Además, por un lado, se centra en presentar los principales factores de riesgo de
esta enfermedad y, por el otro, aporta datos que demuestran que las personas que pasan
más tiempo al aire libre son menos propensas a la aparición de la miopía. Finalmente,
concluye que esta alteración de la visión aparece también como consecuencia de las altas
presiones formativas.
Respecto a la elección del texto, lo he escogido debido al interés que tengo acerca de esta
especialidad médica. Considero que las enfermedades del globo ocular son muy frecuentes
hoy en día en la sociedad en la que vivimos. Estas pueden ser debidas a factores genéticos,
como puede ser la miopía hereditaria, o a causa del tiempo que pasamos delante de la
pantalla del ordenador. En Estados Unidos el porcentaje de individuos con problemas de
visión relacionados con el uso del ordenador se sitúa alrededor del 12,43% (1). Además,
me parece interesante traducir un artículo que trate este tema y la situación existente en
otras partes del mundo que no sean Europa, ya que casi siempre los textos trabajados hasta
ahora recopilaban información sobre nuestro continente. De esta forma, es posible ampliar
mis conocimientos con la ayuda del texto traducido.
En cuanto a la estructura del trabajo, esta se divide en dos partes. La primera consiste en
realizar la traducción al español del artículo antes mencionado y la segunda, en analizar y
comentar las dificultades más importantes encontradas en el texto y sus respectivas
soluciones. En primer lugar, se analizan las cuestiones formales, como latinismos,
mayúsculas y minúsculas, mecanismos de cohesión, etc. y, a continuación, se tratan las
relacionadas con la terminología, como, por ejemplo, las siglas o los falsos amigos. En este
apartado, que contiene los términos más problemáticos desde el punto de vista de la
traducción, se proporciona el equivalente al castellano junto con el contexto y la
justificación del porqué he optado por una determinada traducción y no por otra.
2
Para llevar a cabo este análisis traductológico y resolver las cuestiones que suponen un
problema para el traductor he utilizado diferentes fuentes, como pueden ser diccionarios,
bases de datos, obras que tratan el lenguaje científico o textos paralelos sobre la materia.
Todos los documentos consultados han estado citados según el estilo APA y se pueden
encontrar en la bibliografía final del trabajo. Para mantener la coherencia todas las
referencias, según el orden de aparición, se han sustituido por números que remiten a la
bibliografía final. Asimismo, he complementado estas fuentes con los conocimientos
adquiridos hasta el momento y con las orientaciones y consejos de la tutora del seminario.
Finalmente, cabe mencionar que el objetivo del trabajo es realizar la traducción de un texto
especializado del inglés al castellano para poder ser consultado por el público español que
esté interesado en el ámbito de la oftalmología y la demografía. Además, el listado de los
términos más problemáticos de traducir puede ser útil para los traductores que se enfrentan
a los mismos problemas y la explicación de los rasgos de un escrito científico pretende
dejar clara su importancia, con el objetivo de comprender el texto y prestar atención a sus
características formales para poder llevar a cabo una traducción correcta.
3
2. CONTEXTUALIZACIÓN
Este texto se sitúa dentro de la especialidad médica de la oftalmología, ciencia que se
encarga de estudiar las enfermedades del ojo y sus tratamientos. De manera más concreta,
el artículo trata el tema de la miopía y, precisamente, cómo este defecto de la visión afecta
a la población del extremo oriente y el sudeste de Asia.
En la actualidad las personas, a causa de su trabajo y de la evolución de la tecnología,
pasan cada vez más tiempo delante de la pantalla del ordenador, del móvil o de la tableta.
Esto agiliza las tareas que han de llevar a cabo y minimiza los esfuerzos, pero también
tiene efectos negativos sobre la salud. Según explica el oftalmólogo Castanera (2), una de
las consecuencias que conlleva el uso excesivo de los dispositivos electrónicos, o cuando
este no tiene lugar en buenas condiciones, es la aparición de defectos de la visión, entre los
que se encuentra la miopía.
Otro factor que propicia la presencia de esta alteración visual es el estilo de vida de los
niños y jóvenes, según indica Xu Xun, director de uno de los hospitales de referencia de
China (3). Continúa afirmando que muchas veces este tipo de vida es impuesto por los
padres para que sus hijos obtengan buenos resultados escolares, situación que no permite
que disfruten de muchas horas al aire libre.
De esta manera, se puede observar que los factores genéticos junto con los ambientales
propician la aparición de la miopía. La situación de esta enfermedad es cada vez más
alarmante, hecho que se puede observar en el aumento del porcentaje de personas que la
padecen, sobre todo niños de edad cada vez más temprana.
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3. TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO
Nota de la traductora: Se pueden consultar todas las figuras (mapas, gráficos, esquemas y
tablas) y la bibliografía completa del texto fuente en el artículo de origen, que se encuentra
en el anexo del trabajo.
Etiología y prevención de la epidemia de miopía
Ian G. Morgan, Amanda N. French, Regan S. Ashby, Xinxing Guo, Xiaohu Ding,
Mingguang He y Kathryn A. Rose
RESUMEN
Existe una epidemia de miopía en el extremo oriente y el sudeste asiático, con una
prevalencia en adultos jóvenes de en torno al 80 %-90 % y una alta prevalencia de alta
miopía en estos subgrupos de la población (10 %-20 %). Esta situación puede anunciar un
aumento de baja visión y ceguera debido a la miopía patológica. Estas dos epidemias están
relacionadas, ya que el inicio cada vez más temprano de la miopía, combinado con altas
tasas de progresión, provoca de manera natural una epidemia de alta miopía, con
prevalencias elevadas de alta miopía “adquirida” que se manifiesta en torno a los 11-13
años de edad. Los principales factores de riesgo conocidos son la formación intensiva y la
restricción de tiempo al aire libre. La localización de la epidemia parece que se debe a las
altas presiones formativas y la escasez de tiempo al aire libre en esta región, más que a una
alta sensibilidad genética a estos factores. Se ha demostrado la causalidad en cuanto al
tiempo que se pasa al aire libre a través de ensayos clínicos aleatorizados en que el
aumento de dicho tiempo en las escuelas ha evitado la aparición de la miopía. Respecto a
las presiones formativas, las pruebas de causalidad provienen de la alta prevalencia de
miopía y alta miopía en niños judíos que van a escuelas ortodoxas de Israel en
comparación con sus hermanas, que van a escuelas religiosas, y niños y niñas que van a
escuelas laicas. La combinación del incremento del tiempo que los niños pasan al aire libre
en las escuelas, con tal de reducir la aparición de la miopía, con métodos clínicos para
disminuir la evolución de esta alteración de la visión, debe conducir al control de la
epidemia, que de lo contrario plantearía un reto sanitario importante. También podría ser
5
importante realizar reformas en cuanto a la organización de los sistemas educativos para
disminuir la competitividad temprana intensa por los sistemas de aprendizaje acelerado.
1. INTRODUCCIÓN
Tal y como se describe en un artículo reciente publicado en la revista Nature, titulado “The
Myopia Boom”, ahora está ampliamente aceptada la existencia de una epidemia de miopía
en los países desarrollados del extremo oriente y el sudeste asiático, junto con una
epidemia paralela de alta miopía (Dolgin, 2015). En metaanálisis recientes se ha
comprobado que cerca de la mitad de la población mundial podría ser miope antes del
2050, y que podría haber hasta un 10 % de casos de alta miopía (Golden et al., 2016a).
Debido a las relaciones existentes entre alta miopía y miopía patológica (Spaide et al.,
2014), cuyas alteraciones de la coroides, la retina y la esclerótica pueden causar una
pérdida de visión incorregible, junto con el hecho de que la corrección del error de
refracción subyacente no evita la aparición de las lesiones anatomopatológicas, la
prevención de este defecto de la visión, y sobre todo de la alta miopía, se ha convertido en
una prioridad importante de salud pública internacional (Morgan et al., 2012; Holden et al.,
2016b).
Estas epidemias han sido ampliamente analizadas desde muchas perspectivas distintas, que
se pueden consultar para ampliar la información (Foster y Jiang, 2014; French et al.,
2013a; Holden et al., 2014, 2016a, b; Hysi et al., 2014; Morgan, 2003; Morgan y Rose,
2005, 2013; Morgan et al., 2012; Ohno-Matsui et al., 2016; Pan et al., 2012; Rose et al.,
2016; Sankaridurg y Holden, 2014; Wallman y Winawer, 2004; Wojciechowski, 2011;
Wojciechowski y Hysi, 2013). El objetivo concreto de este artículo de revisión es recopilar
los datos que respaldan la existencia de una epidemia de miopía en los países desarrollados
del extremo oriente y el sudeste asiático, compararlos con una epidemia de miopía presente
en niños judíos que van a escuelas ortodoxas de Israel, analizar las condiciones en que han
surgido estas epidemias y relacionar las transformaciones importantes en la sociedad con
cambios específicos en la formación y exposiciones ambientales específicas, como sería la
realización de tareas en visión próxima o pasar tiempo al aire libre, a través de vías
biológicas. En este artículo no se tratarán de manera amplia los factores genéticos, ya que
en la actualidad por lo general se acepta que el cambio genético es demasiado lento para
explicar los cambios rápidos de prevalencia que han tenido lugar en el extremo oriente y el
sudeste asiático (Hysi et al., 2014; Morgan y Rose, 2005; Wojciechowski, 2011;
6
Wojciechowski y Hysi, 2013). En este artículo solo se mencionará el hecho de que ciertos
factores genéticos determinan un nivel de referencia del riesgo de miopía y se hará
hincapié en las relaciones entre este defecto de la visión y los factores de riesgo
ambientales que han conducido a la existencia de la epidemia de miopía en los países
desarrollados del extremo oriente y el sudeste asiático. La conclusión a la que se llega es
que, por un lado, los cambios en formación y el tiempo que los niños pasan al aire libre han
desempeñado un papel causal importante en la aparición de las epidemias de miopía y, por
el otro, que estos factores se pueden modificar para lograr la prevención.
2. UNA EPIDEMIA DE MIOPÍA
2.1. Los datos que muestran una epidemia
En los países desarrollados del extremo oriente y el sudeste asiático, la prevalencia de
miopía se sitúa actualmente entre el 80 % y el 90 % en los niños que acaban la educación
secundaria, a la edad de 17-18 años (Morgan et al., 2012), en comparación con el
20 %-40 % que se observa en muchos de los países desarrollados de Occidente
(Cumberland et al., 2015; Morgan et al., 2012; Pan et al., 2012; Vitale et al., 2008, 2009;
Williams et al., 2015a). En cambio, en países menos desarrollados donde los sistemas
educativos no son tan avanzados, la prevalencia de miopía en adultos jóvenes suele ser
inferior al 5 %-10 % (Anera et al., 2009; Casson et al., 2012; Dandona et al., 2002a, b; Gao
et al., 2012; Jimenez et al., 2004, 2012; Khandekar y Abdu-Helmi, 2004; Lewallen et al.,
1995; Lindquist et al., 2011; Lithander, 1999; Pokharel et al., 2000; Soler et al., 2015).
2.2. Localización geográfica de la epidemia
Los países donde se aprecian altas prevalencias de miopía se agrupan en el extremo oriente
y el sudeste de Asia. Muchos de ellos tienen poblaciones de origen chino, pero dicha
prevalencia también es alta en Corea del Sur (Jung et al., 2012; Kim et al., 2013) y Japón
(Ding et al., 2017; Matsumura e Hirai, 1999), donde la población no tiene ascendencia
china, y es alta en las de Singapur que tienen origen indio o malayo (Koh et al., 2014). No
se ha encontrado una alta prevalencia de miopía en la mayoría de los países de Asia
(Morgan y Rose, 2005; Pan et al., 2015). Sin embargo, la miopía a menudo se ha descrito
como un problema chino o asiático cuando, de hecho, la epidemia cruza fronteras étnicas,
pero está localizada de manera bastante controlada a nivel geográfico.
7
Es importante utilizar una terminología geográfica correcta para designar las distintas
regiones, con el objetivo de identificar de manera exacta dónde tiene lugar la epidemia.
Así, es posible buscar factores comunes entre estas regiones y, a su vez, entre países
afectados que contrasten con las situaciones de otros países y regiones que no están
afectadas. Asia es un continente grande, que se extiende al este de los montes Urales y el
río Ural, al sur del mar Negro, y al este de los Dardanelos y el mar Rojo (Figura 1). Es un
continente diverso en cuanto a la ascendencia genética continental de sus poblaciones y
respecto a la cultura y los niveles de desarrollo económico. Por lo tanto, es improbable que
ninguna enfermedad compleja, ni siquiera la miopía, se halle presente en toda su extensión
de manera uniforme.
Asia incluye el extremo oriente y el sudeste asiático, donde se encuentra localizada la
epidemia de miopía más importante, así como Asia Central, Asia Meridional y Asia
Occidental. Asia Oriental es una región compuesta por China, Taiwán, Japón, Corea del
Norte, Corea del Sur y Mongolia, además de dos dependencias, Hong Kong y Macao. La
prevalencia de miopía es alta en la mayoría de las partes de Asia Oriental (Morgan et al.,
2012; Pan et al., 2012), pero no se dispone de datos sobre Corea del Norte y Macao, y esta
prevalencia parece ser baja en Mongolia (Morgan et al., 2006; Wickremasinghe et al.,
2004). Las afinidades cercanas que Macao mantiene con China Continental y Hong Kong,
y sus resultados formativos elevados, indican que la prevalencia de miopía alcanzará
niveles altos. Por lo tanto, en la mayor parte del extremo oriente la prevalencia de este
defecto de la visión es alta.
El sudeste asiático está formado por Vietnam, Camboya, Laos, Singapur, Indonesia,
Malasia, Brunéi, Tailandia, Birmania, Filipinas y Timor Oriental. Singapur, que destaca en
la región por un desarrollo económico y unos estándares formativos altos, es el único país
de aquella zona donde se conocen altos niveles de prevalencia de miopía. Se sabe que se
mantiene baja en niños de Camboya (Casson et al., 2012), Laos (Gao et al., 2012) y
Tailandia (Yingyong, 2010). Por lo tanto, las epidemias de miopía se localizan en los
países desarrollados del extremo oriente y el sudeste asiático y es probable que los factores
causales sean comunes en todos ellos y distintos de los de otros países de la región.
2.3. Orígenes de la epidemia de miopía
Ha sido problemático elucidar los orígenes de las epidemias, ya que muchos estudios
anteriores, e incluso algunos más recientes, han utilizado procedimientos de muestreo no
8
representativos y no han prestado atención a la necesidad de cicloplejía. El mejor enfoque
para documentar los cambios seculares en la prevalencia es llevar a cabo encuestas
periódicas a la población sobre la prevalencia de miopía con base en la refracción
ciclopléjica, lo cual permite comparar dicha prevalencia en diferentes cohortes de
nacimiento de niños (o adultos) de la misma edad. Adultos jóvenes que tienen la edad
aproximada cuando finaliza la escolarización secundaria en las sociedades desarrolladas y
el momento en que la miopía tiende a estabilizarse proporcionan una muestra estándar útil.
Solo una serie de encuestas procedentes de Taiwán cumple con estos estándares estrictos
(Ding et al., 2017; Lin et al., 2004; Shih et al., 2009). La primera encuesta, que se ha
llevado a cabo en 1983, mostró que la prevalencia de miopía en individuos de 18 años ya
superaba el 70 %. Encuestas posteriores, realizadas en 1986, 1990, 1995, 2000 y 2006,
indicaron una prevalencia máxima superior al 80 %. Hubo aumentos más destacados en la
prevalencia de miopía en edades más tempranas, lo que indica una edad de inicio cada vez
más prematura, pero en estos estudios trascendentales no se analizaron en profundidad los
factores de riesgo.
Singapur ha proporcionado un conjunto de datos menos sistemático. Al principio, se midió
la agudeza visual (AV) sin corrección en varones cuyas edades se encontraban entre los 15
y 25 años, en los exámenes del servicio militar (Au Eong et al., 1993a, b; Chew et al.,
1988; Tay et al., 1992). Se excluyeron del análisis a los individuos con baja visión
incorregible y, con esta exclusión, se pudo saber que la AV en niños está causada
principalmente por errores de refracción de la miopía. Para las cohortes situadas entre 1974
y 1984 y las comprendidas entre 1987 y 1992, una AV baja, que usa un umbral de AV de
6/18 o inferior, aumentó, pasando del 26,3 % en la cohorte que va de 1974 a 1984 al
44,2 % en la comprendida entre 1987 y 1992. En estudios recientes se ha observado que un
umbral más adecuado para definir la miopía se sitúa cerca del 6/9 o 6/9,5 (Leone et al.,
2010; Tong et al., 2004; Xiang et al., 2013). Existen datos sobre las refracciones no
ciclopléjicas, que tienden a sobreestimar la prevalencia de miopía para las cohortes
seleccionadas, por lo que la prevalencia (una dioptría inferior a 0,5) se sitúa en la cohorte
comprendida entre 1996 y 1997, concretamente, en 79,3 %. Solo se observa un aumento
leve, de hasta un 81,6 %, en la cohorte comprendida entre el 2009 y el 2010 (Koh et al.,
2014; Wu et al., 2001). Si se analizan todos estos datos, no hay duda de que tanto Taiwán
como Singapur han experimentado un aumento considerable de la prevalencia de miopía
en los últimos 60 años.
9
2.4. Una revisión más detallada de los datos
Para obtener una imagen más detallada es necesario llegar a un equilibrio entre la pureza
epidemiológica y un análisis efectivo. Se ha intentado calcular la prevalencia de miopía en
adultos jóvenes mediante el uso de datos obtenidos con la ayuda de varias técnicas,
aceptando que las cifras no serán precisas, sino que se situarán en el intervalo apropiado, y
que probablemente ello será suficiente para identificar una epidemia. Los estudios RESC
proporcionan uno de los conjuntos de datos más coherentes, pero la edad máxima de los
niños examinados fue de 15 años (Dandona et al., 2002b; Goh et al., 2005; He et al., 2004,
2007; Maul et al., 2000; Murthy et al., 2002; Naidoo et al., 2003; Pokharel et al., 2000;
Zhao et al., 2000). En general, se han aceptado cálculos desde los 15 hasta los 25 años
como aproximaciones a las de los adultos jóvenes, ya que el inicio y la evolución de la
miopía se limitan a esta franja de edad.
También se han utilizado datos sobre refracciones no ciclopléjicas que tenderán a
sobreestimar la prevalencia de miopía en adultos, además de datos sobre AV, que también
tenderán a sobreestimar esta prevalencia a menos que se excluyan a los individuos con AV
baja. El umbral de esta AV es, desde luego, fundamental. Además, algunos datos se basan
en cálculos de la miopía parental, que generalmente se evalúa mediante cuestionarios, lo
que tenderá a subestimar la prevalencia, ya que es posible que los padres con miopía leve
no sean conscientes de su situación.
De manera trascendental, para obtener cálculos para las cohortes de nacimiento temprano,
se ha dado por sentado que la prevalencia de miopía en personas mayores de estudios
transversales indicará la prevalencia de estos individuos cuando eran adultos jóvenes. Esta
hipótesis se ha estudiado de manera adecuada (Mutti y Zadnik, 2000) debido a las
alteraciones hipermetrópicas longitudinales que se sabe que ocurren en la refracción en los
adultos a causa de la pérdida de potencia del cristalino (Iribarren, 2015). Sin embargo, a
partir de ese momento, dos estudios recientes han mostrado que las alteraciones
longitudinales de la refracción afectan principalmente a los individuos con refracciones
hipermétropes y emétropes (Han et al., 2017; Hashemi et al., 2016), y por tanto la
prevalencia de miopía se mantiene relativamente estable con el paso del tiempo, hasta que
las alteraciones miópicas tengan lugar junto con el desarrollo de las cataratas. No obstante,
las alteraciones hipermetrópicas de la refracción visibles para los emétropes e
hipermétropes significan que, mientras que la prevalencia de miopía tiende a ser estable, el
10
promedio de la refracción esférica equivalente (REE) mostrará alteraciones
hipermetrópicas. Si se emplea con cautela, este enfoque tiene un valor considerable para
llenar las lagunas de nuestro conocimiento, tal y como se analiza a continuación.
La hipótesis de que las principales diferencias transversales en la prevalencia de miopía,
del tipo que se observa en muchos de los países del extremo oriente y el sudeste asiático, se
puede explicar por las alteraciones longitudinales en la refracción y resulta vulnerable
hasta un argumento reductio ad absurdum, es decir, que conduce a conclusiones absurdas.
Por ejemplo, en Corea del Sur, la prevalencia de miopía se sitúa por encima del 80 % en las
cohortes de nacimiento reciente y se mantiene baja (10 %-20 %) en las de nacimiento más
tardío, en estudios trasversales (Kim et al., 2013). Se han confirmado las altas tasas
recientes de prevalencia mediante el uso de la refracción ciclopléjica (Jung et al., 2012),
pero no existen datos publicados sobre las cohortes de personas de mayor edad
correspondientes a estos individuos siendo adultos jóvenes. Sin embargo, el argumento de
que las alteraciones hipermetrópicas longitudinales pudieran explicar esta diferencia
implica que las cohortes de nacimiento más temprano hayan pasado por un ciclo de
prevalencia elevada de miopía y alta miopía, seguido de un descenso hasta llegar a niveles
muy bajos, y que a la generación actual le podría suceder lo mismo. Es muy improbable
que se haya omitido la aparición de la miopía moderada considerable hasta convertirse en
alta miopía en las cohortes de personas de mayor edad, incluso sin estudios formales, dado
que, sin corrección, el paso de miopía moderada a alta conduce a un deterioro visual
importante. De manera evidente este argumento no es decisivo, pero es imposible obtener
pruebas directas. No obstante, cabe mencionar que el nivel formativo ha aumentado
notablemente en esta población, desde solo un 6% con estudios universitarios en las
cohortes de personas con una edad más avanzada hasta el 45,7 % en las más jóvenes (Kim
et al., 2013), por lo que es coherente con la relación general existente entre formación y
miopía. También cabe indicar que el seguimiento de las generaciones actuales afectadas
por las altas prevalencias de miopía y alta miopía proporcione datos más definitivos, dado
que la hipótesis de que las diferencias trasversales en la prevalencia de miopía se puedan
explicar mediante alteraciones hipermetrópicas longitudinales implica que las cohortes
actuales altamente miopes deban perder de manera gradual este defecto visual. Además, es
importante señalar que, si esto sucediera, los riesgos de aparición de la miopía patológica
aún podrían ser altos, ya que las alteraciones hipermetrópicas de la refracción se deben a
11
alteraciones en la potencia del cristalino y no a reducciones en la elongación axial
excesiva.
En el caso de las poblaciones europeas, se puede probar de manera más directa la validez
de los supuestos sobre las cohortes de personas de mayor edad. Se ha informado un
aumento moderado de la prevalencia de miopía en Europa, con base en refracciones no
ciclopléjicas (Williams et al., 2015b). Igual que sucede en Corea, han aumentado los
niveles formativos en las cohortes de nacimiento más reciente, en paralelo a una
modificación de las exposiciones formativas desde menos del 5 % hasta cerca del 50 % en
individuos con estudios postobligatorios. La prevalencia de miopía en cohortes europeas de
personas de mayor edad, que oscila entre el 15 % y el 20 %, se puede comparar de manera
directa con la prevalencia de miopía en los reclutas militares masculinos del Reino Unido
alrededor de 1960, mediante el uso de la refracción ciclopléjica (Sorsby et al., 1960), que
se situaba en torno al 10 %. Según los cálculos, es válida la extrapolación cautelosa de este
tipo.
2.5. Distintas características de desarrollo de la epidemia de miopía
Al tener presentes todos los conocimientos, los datos recopilados en la figura 2 sobre
Corea del Sur, Singapur, Taiwán y Hong Kong muestran una imagen coherente de un
incremento lento de la prevalencia de miopía, desde un 20 % a un 40 % después de la
Segunda Guerra Mundial hasta llegar a un 70 %-90 % en la actualidad. No se han incluido
datos procedentes de Japón, pero hay algunas pruebas de que la prevalencia de miopía ha
incrementado antes de la Segunda Guerra Mundial, ha descendido en los casos de
individuos nacidos justo antes o después de la guerra y después ha vuelto a crecer (Ding et
al., 2017; Sato, 1965). Además, la revista Nature ha utilizado algunos de los datos
empleados en esta figura para crear un gráfico sobre el auge de la miopía (Dolgin, 2015).
La figura 2 muestra datos procedentes de varios estudios de la ciudad de Cantón. Algunos
se han publicado (He et al., 2004, 2009; Xiang et al., 2013), en cambio, otros no. De
nuevo, la imagen general es bastante coherente, pero lo importante es que difiere de la que
se ha observado en otros países de la región. En Cantón el aumento de la miopía se
presenta atrasado cerca de 10-20 años de edad en comparación con Taiwán, Singapur,
Hong Kong y Corea del Sur. Entonces, para los individuos nacidos después de 1970 la
prevalencia ha aumentado sumamente rápido, lo que ha logrado una igualdad con otros
países desarrollados de la región dentro de una generación. El modelo se debe
12
probablemente a la expansión limitada de la educación superior en los primeros años de la
República Popular China, seguido por un rápido crecimiento después del final de la
Revolución Cultural en 1976. Es sorprendente la dependencia de la prevalencia de miopía
sobre las oportunidades formativas y lo rápido que se puede producir el cambio. Una
epidemia anterior de miopía en las poblaciones de esquimales canadienses y
norteamericanos también reveló modificaciones importantes en la prevalencia de miopía en
una generación (Young et al., 1969; Morgan et al., 1975). También se debe mencionar que
en muchos países del extremo oriente y el sudeste asiático esta prevalencia sigue siendo
baja.
2.6. La cuestión de si hay o no una epidemia de miopía en las poblaciones de
ascendencia europea
En poblaciones de origen europeo existe la incertidumbre sobre la prevalencia de miopía
en las cohortes de nacimiento más recientes, debido a la escasez de datos con base en
refracciones ciclopléjicas. Con la cicloplejía se ha medido una prevalencia de miopía del
18,6 % en los individuos cuya edad estaba comprendida entre los 18 y 20 años en Irlanda
del Norte (McCulloughn et al., 2016), mientras que en un seguimiento de Sydney Myopia
Study se ha informado una prevalencia del 17,8 % en los individuos de ascendencia
europea de edades similares (French et al., 2013b). En un estudio polaco anterior se ha
indicado una prevalencia comprendida entre el 30 % y el 36 % para las personas de 18 a 20
años de edad (Czepita et al., 2007) y una prevalencia más alta (49,7 %) en niños suizos de
12 años (Villarreal et al., 2000). A modo de comparación, sin usar la cicloplejía, en un
estudio reciente de Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, por
sus siglas en inglés) se ha señalado una prevalencia de miopía del 52,2 % para los
individuos cuya edad estaba comprendida entre los 20 y los 39 años (Vitale et al., 2008), y
se indicaban valores similares para las cohortes más jóvenes procedentes de Europa en
Gutenberg Health Survey (Wolfram et al., 2014) y que provienen principalmente de un
metaanálisis de estudios estadounidenses (Kempen et al., 2004). Un estudio NHANES
sucesivo ha aportado datos fehacientes para una tendencia ascendente de la prevalencia de
miopía (Vitale et al., 2009), pero en el presente artículo se tratarán, de manera inevitable,
como sobrestimaciones, según destacan los autores, debido a una definición imprecisa de
la miopía. La prevalencia del 41,6 % a la que se hace referencia a menudo en este artículo
se ha de comparar con la prevalencia exacta de miopía del 33,1 % que se ha indicado en
Vitale et al. (2008). Se han mostrado valores un poco más bajos en el Estudio del Biobanco
13
del Reino Unido (Cumberland et al. 2015). Por lo tanto, hay una diferencia importante
entre los datos de que se dispone sobre refracciones ciclopléjicas y las aproximaciones
obtenidas sin cicloplejía en estudios sobre poblaciones de ascendencia europea. Se
necesitan más datos sobre adultos jóvenes medidos con cicloplejía, o procedentes de la AV
con el uso de un estenopeico y un umbral adecuado. Pero incluso sin estos datos, es
evidente que la prevalencia de miopía en adultos jóvenes de origen europeo en Europa,
América del Norte y Australia es mucho más baja que en el extremo oriente y el sudeste
asiático.
3. UNA EPIDEMIA DE ALTA MIOPÍA
3.1. Los datos que anuncian una epidemia de alta miopía
Ha surgido una epidemia de alta miopía (con más de 5 o 6 dioptrías) en paralelo a la
epidemia de miopía escolar. Esta epidemia se apreciaba de manera evidente en los
primeros estudios procedentes de Taiwán (Ding et al., 2017; Lin et al., 2004). La figura 3
muestra datos actuales sobre miopía y alta miopía procedentes del extremo oriente y el
sudeste asiático. La prevalencia de la alta miopía ha incrementado hasta 10 veces, más que
el aumento proporcional de la miopía total, lo que significa un crecimiento del porcentaje
de individuos altamente miopes (Morgan et al., 2017). La prevalencia que se señaló de las
dos formas de miopía en adultos jóvenes es mucho más alta que la que presentan los
adultos mayores (Asakuma et al., 2012; He et al., 2009; Liang et al., 2009; Liu et al., 2010;
Sawada et al., 2008; Wong et al., 2000).
Dos características de las pruebas explican de manera sencilla esta otra epidemia. A
medida que la prevalencia de miopía ha incrementado la edad de inicio ha disminuido, lo
que permite que este defecto visual disponga de más tiempo para progresar antes de que se
estabilice. Esta hipótesis está respaldada por las pruebas de que el inicio temprano de la
miopía se relaciona con una miopía final más elevada (Chua et al., 2016; Iribarren et al.,
2009). La tasa de progresión de miopía en el extremo oriente y el sudeste asiático también
parece ser más alta que en otras partes del mundo y es sobre todo elevada en edades más
tempranas (Donovan et al., 2012b). Sankaridurg y Holden (2014) han proporcionado
aproximaciones de la media de progresión por edad hasta los 15 años de vida. A pesar de la
existencia de cierta progresión después de esa edad, esta será escasa. Si se da por sentado
que un niño se vuelve miope a los 6 años de edad, en las tasas de progresión que se han
indicado, este superará el umbral de la alta miopía en 5-6 años, a la edad de 11-12 años
14
aproximadamente, que es coherente con la edad de inicio del incremento de la alta miopía
de los datos procedentes de Taiwán (Lin et al., 2004), y con los datos más recientes
procedentes de China (Guo et al., 2015; Wu et al., 2013b). Cuando la miopía aparece a la
edad de 12 años o más, las posibilidades de que se desarrolle alta miopía son mucho más
bajas y el aumento de la edad de inicio reduce todavía más este riesgo. Esto supone una
señal importante de que la prevención debe tener lugar en las escuelas primarias o incluso
en la educación preprimaria y darle menos importancia en la enseñanza secundaria. Sin
embargo, cabe mencionar que estos argumentos se basan en promedios y será necesario
desarrollar regímenes de predicción personalizada.
Esta característica de desarrollo afirma que la epidemia de alta miopía simplemente es una
consecuencia natural de una epidemia de miopía, que se caracteriza por un inicio temprano
y unas tasas de progresión elevadas. Esta alta miopía “adquirida” se añade a unos niveles
bajos existentes de alta miopía en las poblaciones de edad más avanzada. Los orígenes
compartidos de las epidemias de miopía y alta miopía afirman que compartirán factores de
riesgo epidemiológico y, en efecto, la alta miopía de las cohortes de nacimiento reciente
muestra relaciones similares en formación con aquellas observadas en la miopía escolar,
mientras que esto no se aprecia en algunas cohortes de adultos de mayor edad, que
muestran una prevalencia inferior de alta miopía (Jonas et al., 2016). Cabe indicar que se
han señalado relaciones existentes entre alta miopía y formación en algunas cohortes de
personas de mayor edad (Wong et al., 2000, 2002), lo que afirma que, incluso cuando la
prevalencia de miopía es relativamente baja, la alta miopía adquirida puede aparecer en
algunos individuos que, quizá, tengan un alto nivel de formación. Este resultado plantea
desafíos considerables para los estudios genéticos, ya que en estudios sobre muestras
recientes las contribuciones genéticas se pueden ver saturadas por grandes efectos
ambientales. Es posible que la edad de inicio de alta miopía ayude a distinguir las formas
genéticas de las adquiridas (Morgan et al., 2017).
3.2. Las consecuencias para la miopía patológica
La mayor parte de los datos disponibles sobre las relaciones entre alta miopía y miopía
patológica proviene de estudios sobre cohortes de personas de mayor edad (Asakuma et al.,
2012; Flitcroft, 2012; Liu et al., 2010; Vongphanit et al., 2002), cuando se podía afirmar
que la alta miopía se relacionaba más con la genética desde el punto de vista etiológico. Es
necesario tener en cuenta los desarrollos recientes de la definición de miopía patológica
15
(Ohno-Matsui, 2016) y de la clasificación sistemática de la maculopatía miópica
(Ohno-Matsui et al., 2015), pero en términos generales las lesiones anatomopatológicas se
vuelven más graves cuanto más intenso sea el error de refracción miope (o una longitud
axial más grande) y con la edad. No obstante, la similitud de las lesiones
anatomopatológicas relacionadas con alta miopía genética con la asociada con la alta
miopía adquirida es una pregunta que todavía no tiene respuesta. Es básicamente
demasiado pronto para disponer de respuestas definitivas, pero no sería sabio dar por
sentado que la alta miopía adquirida no tenga consecuencias patológicas. Si la aparición de
las lesiones anatomopatológicas relacionadas con alta miopía dependiera estrictamente de
las modificaciones asociadas con una longitud axial alta, entonces cabría esperar unas
lesiones anatomopatológicas importantes.
4. COMPARACIÓN CON OTROS ENTORNOS SOCIALES
4.1. Comparación con sociedades que tienen educación formal escasa
Se han realizado pocos estudios con buena metodología en sociedades con educación
formal escasa, pero la prevalencia de miopía, que se determina con base en cicloplejía, fue
tan solo del 0,4 % en una muestra grande de adultos africanos analfabetos de Gabón
(Holm, 1937), y de solo un 1,2 % bajo cicloplejía en adultos esquimales de Groenlandia y
nordeste de Canadá sin formación (Skeller, 1954). Tan solo 20 años después, en varios
artículos que usaron cicloplejía se ha señalado la existencia de bajas prevalencias de
miopía en los inuit mayores, con unas prevalencias más elevadas en adultos más jóvenes
(Alsbirk, 1979; Morgan y Munro, 1973; Morgan et al., 1975; Young et al., 1969), lo que
afirma la existencia de un aumento notable de miopía entre generaciones que se atribuye al
establecimiento de asentamientos humanos y a una educación formal básica.
En los estudios RESC, que fueron muy desarrollados desde el punto de vista metodológico
y utilizaron tanto cicloplejía sistemática como enumeración de la población, se ha indicado
que hasta los 15 años de edad la prevalencia de miopía en niños era inferior al 3 % en las
zonas rurales de Nepal (Pokharel et al., 2000). También, en este estudio, se ha señalado
bajas prevalencias en las zonas rurales de India a los 15 años de edad (6,72 %) (Dandona et
al., 2002a, b), en la ciudad de Durban, Sudáfrica (9,0 %-9,6 %) (Naidoo et al., 2003) y en
la zona urbana de India (10,8 %) (Murthy et al., 2002), que es coherente con el desarrollo
relativamente limitado de los respectivos sistemas educativos (Informe de Seguimiento de
la Educación en el Mundo de la UNESCO, disponible en en.unesco.org/statistics,
16
consultado el 3 de mayo de 2017). Además, en dicho estudio, se han mostrado unas
prevalencias bajas de miopía de Laos, con base en cicloplejía, pero utilizando muestras
escolares, del 0,6 % a los 11 de años de edad (Gao et al., 2012) y de Camboya (del 6 % a la
edad de 12 años) (Casson et al., 2012). Estos informes son sobre todo interesantes porque
afirman que la miopía infantil sigue siendo muy baja a pesar de que los niños sean
escolarizados, lo que contrasta con la creencia generalizada de que intrínsecamente se
vuelven más miopes con la edad como parte del proceso de desarrollo físico.
4.2. Cambios históricos en las sociedades occidentales que desarrollan sistemas
educativos modernos
Es posible hacerse una idea de los cambios históricos en la prevalencia de miopía a partir
de dos artículos sobre poblaciones de ascendencia europea, donde las cohortes de
nacimiento se remontan al inicio del siglo pasado. En Beaver Dam Eye Study se ha
indicado un porcentaje del 42,9 % de miopía en las cohortes de personas de menor edad
(43-54 años), en comparación con un 14,4 % en las de mayor edad, con base en la
refracción no ciclopléjica (Wang et al., 1994). Se ha llevado a cabo un seguimiento de las
cohortes de 10 años (Lee et al., 2002). Hubo alteraciones evidentes del promedio de la
refracción esférica equivalente (REE) en las cohortes de nacimiento más reciente, con un
promedio REE de una dioptría aproximadamente para las cohortes que nacieron antes de
1922, y con valores negativos en este promedio para aquellos individuos que nacieron
después de 1933 (ver figura 2 de Lee et al., 2002). Dado que es probable que las
alteraciones hipermetrópicas longitudinales de refracción afecten al promedio REE, los
datos expresados en forma de porcentajes de miopía serían más significativos para los
propósitos expresados. Se obtuvieron datos similares de Europa, que se expresaron como
prevalencia de miopía (ver figura 1 de Williams et al., 2015a). En tal caso, esta prevalencia
fue baja para las cohortes que nacieron antes de 1940, pero en las más recientes hubo un
aumento considerable en dicha prevalencia cuando se midió en la misma franja de edad.
En general, estos datos afirman que los aumentos de la prevalencia de miopía se pueden
rastrear hasta los inicios de los años 1900 en Europa y América del Norte. Ese fue un
periodo en que la formación amplió sus perspectivas para satisfacer las necesidades de la
industria moderna. Por ejemplo, en los Estados Unidos, solo el 10 % de los jóvenes estaba
en posesión de un diploma de finalización de los estudios secundarios en 1970, pero hasta
1940 casi el 50 % tenía ese tipo de diploma (120 Years of American Education. A
17
Statistical Portrait, disponible en https://nces.ed.gov/pubs93/93442.pdf.). En cambio, no se
observaron niveles de formación similares en el extremo oriente y el sudeste asiático hasta
después de la Segunda Guerra Mundial, y aún no se han observado en muchas partes del
mundo. Este modelo de desarrollo queda resumido en la figura 4, que muestra el
incremento de la prevalencia de miopía en adultos jóvenes a medida que los sistemas
educativos se han desarrollado de manera progresiva. Queda evidente que el aumento más
notable procedente de la prevalencia de miopía es normal en los sistemas educativos
occidentales, a diferencia de aquellos observados en el extremo oriente.
5. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
A pesar de que sorprenda la relación sistemática de la prevalencia de miopía que está
relacionada con las experiencias formativas, tal y como ocurre con todas las relaciones, se
podría confundir al entenderse como modificaciones paralelas. A medida que las
sociedades se han ido desarrollando ha habido aumentos sistemáticos en la formación, pero
también han existido cambios paralelos en otros parámetros, como pueden ser ingresos
familiares o condiciones de vida; por ejemplo, cambios en la densidad demográfica, formas
de alojamientos, contaminación, alimentación y estilo de vida, además de señalarse la
existencia de algunas asociaciones con factores de este tipo. Recientemente, también se ha
debatido con frecuencia que ordenadores, teléfonos inteligentes y tabletas han
desempeñado un papel en esta situación, aunque los datos iniciales sobre altas prevalencias
de miopía procedentes de Taiwán y Singapur se recopilaron en cohortes que no se
exponían o tenían poca exposición a estos dispositivos.
No hace mucho tiempo se han tratado estos factores de riesgo con cierto detalle. En general
se ha concluido que ninguno de ellos explica de manera fehaciente la aparición de las
epidemias de miopía, mientras que el cambio formativo sí lo hace. Dados los indicios de la
existencia de fuertes relaciones entre miopía y formación, los factores de riesgo que se han
indicado como causantes de la miopía ahora deben evaluarse de manera rigurosa por
haberse confundido con factores formativos. Los argumentos detallados se presentan en
otro artículo (Rose et al., 2016).
5.1. La formación como factor causal clave
La relación que existe entre formación y miopía es fuerte y congruente y se puede apreciar
en la asociación de este defecto de la visión con la escolaridad de los adultos (Au Eong et
18
al., 1993a; Mirshahi et al., 2014) y, durante el desarrollo, en las relaciones entre
prevalencia de miopía, aprendizaje acelerado, flujos y niveles académicos (French et al.,
2013a; Ip et al., 2008; Quek et al., 2004; Rosner y Belkin, 1987; Saw et al., 2007). En casi
todos los estudios que han abordado este asunto, se ha descubierto que las personas con
más escolarización son las que más padecen esta alteración de la visión en poblaciones con
orígenes étnicos muy diversos. Al analizar esta cuestión con anterioridad (Morgan y Rose,
2005), se ha debatido que la tendencia de la escolaridad que provoca un aumento de la
miopía se ha documentado en todos los principales grupos poblacionales, y se afirma que
constituye una característica humana frecuente. No ha habido ninguna documentación
publicada desde entonces que invalide esta conclusión.
5.2. La epidemia de miopía en los niños judíos ortodoxos
En adultos jóvenes varones judíos que van a escuelas ortodoxas de Israel, las prevalencias
de miopía (81,3 %) y alta miopía (20,4 %) son tan elevadas que las que se han observado
en adultos jóvenes del extremo oriente y sudeste asiático (Zylbermann et al., 1993), y
mucho más altas que las observadas en niñas que van a escuelas ortodoxas solo para
mujeres, y niños y niñas que van a escuelas seculares. Además, la distribución de la
refracción extremadamente desigual (figura 5) en niños judíos que van a escuelas
ortodoxas, que no se ha observado en otros subgrupos de la población, es muy similar a la
que se ha estudiado tanto en niños y niñas como en adultos jóvenes del extremo oriente y
el sudeste asiático (datos no publicados procedentes de Guangzhou Twin Eye Study).
También se han señalado distribuciones similares de refracción en las cohortes recientes de
adultos jóvenes de Singapur (Koh et al., 2014) y Corea del Sur (Kim et al., 2013). Esta
situación afirma que los procesos que subyacen en las epidemias son bastantes similares y
que es probable que haya una explicación de la epidemia en los niños judíos ortodoxos por
lo que respecta a las presiones formativas y tal vez el escaso tiempo al aire libre. Las
pruebas dejan claro que las exposiciones formativas del grupo en cuestión son
particularmente altas, pero aún no se han estudiado las diferencies de este tiempo que se
pasa al aire libre. En cambio, sería difícil explicar la alta prevalencia de miopía en niños
judíos ortodoxos en comparación con sus hermanas en cuanto a factores familiares, como
puede ser la alimentación.
La situación de los niños que van a escuelas judías ortodoxas se parece a un ensayo
controlado que impone la sociedad, ya que es probable que suceda, aunque se trata de un
19
estudio claramente no aleatorizado. Los resultados sostienen de manera firme que la
presión formativa es un factor causal. Zylbermann et al. (1993) enfatizaron en su análisis
tanto en esta presión como en aspectos relacionados con el estilo de aprendizaje que se
adopta en estudios religiosos (como variaciones en el tamaño de impresión y un balanceo
en la postura durante los estudios religiosos que impone alteraciones regulares del
enfoque), pero los últimos claramente no suceden en el caso de los niños del extremo
oriente y el sudeste asiático. Sin embargo, la formación para los dos grupos en cuestión es
muy similar en cuanto al inicio temprano y el aumento de las presiones de los estudios. La
comparación de las dos epidemias proporciona un argumento sólido de que la formación es
un factor causal importante.
5.3. La cuestión de si la formación es la explicación para todo
Mientras se acepta el papel que desempeña la formación, se ha debatido que esta no puede
explicarlo todo. En Singapur, disminuyó la modificación en la formación, pero no eliminó
por completo las diferencias étnicas de la miopía, lo que plantea la implicación de otros
factores (Wu et al., 2001). Esta cuestión se analizará con más detalle en el apartado 9.4.
Del mismo modo, en el metaanálisis E3 sobre datos europeos se afirmó la existencia de
cohortes de nacimiento aditivas independientes y de efectos formativos (Williams et al.,
2015a). El problema de este metaanálisis es que supone que una categoría formativa
disponga del mismo contenido formativo para diferentes cohortes de nacimiento. Por
ejemplo, la categoría “primaria” se aplica a todos los individuos con 16 años o más de
formación, pero en las cohortes de nacimiento más temprano muchos de ellos habrían
tenido menos de 16 años de formación, mientras que en las más tardías la mayoría habría
conseguido este nivel. Durante el periodo de tiempo que han abarcado estas cohortes,
también ha habido un cambio considerable en los resultados formativos generales y parece
probable que cuando la educación primaria en sentido estricto (que suele durar seis años)
solo proporcionara preparación adecuada para que los niños sean trabajadores no
cualificados, habría sido mucho menos intensiva que la educación primaria como
preparación para seguir estudiando seis años más, seguidos en muchos casos por estudios
superiores. Si bien estos artículos no se consideran decisivos, no se desea debatir que la
formación sea el único factor porque ya se ha comprobado otro factor independiente, que
es el tiempo que los niños pasan al aire libre.
20
6. EL TIEMPO AL AIRE LIBRE ES UN FACTOR PROTECTOR
Ahora se dispone de pruebas consistentes que afirman que los niños que pasan más tiempo
al aire libre tienen menos probabilidades de tener o contraer miopía (Dirani et al., 2009;
French et al., 2013a, b; Guggenheim et al., 2012; Guo et al., 2013a, b; He et al., 2015; Ip et
al., 2008; Jones et al., 2007; Lin et al., 2014; Mutti et al., 2002; Onal et al., 2007; Parssinen
y Lyyra, 1993; Rose et al., 2008a, b; Sherwin et al., 2012; Wu et al., 2010, 2013b, 2015a,
b; Xiong et al., 2017; You et al., 2012, 2014). Solo unos pocos estudios no han podido
confirmar esta relación (Low et al., 2010; Lu et al., 2009). Alrededor de dos horas al aire
libre, fuera del horario escolar, en países occidentales elimina el riesgo complementario
relacionado con las tareas que requieren visión próxima (Rose et al., 2008a), así como el
riesgo relacionado con tener padres miopes (Jones et al., 2007). Las pruebas procedentes
de ensayos clínicos aleatorizados que han mostrado que el aumento del tiempo al aire libre
reduce la miopía incidente (He et al., 2015; Wu et al., 2013a) proporciona datos de una
relación causal. Dado que no se han recopilado datos de este tipo, no existen pruebas
sistemáticas sobre modificaciones de las exposiciones al aire libre con el paso del tiempo
en que la prevalencia de miopía haya cambiado. Sin embargo, la prueba anecdótica es
sólida, ya que, con el tiempo, en muchas partes del mundo, en las últimas décadas los niños
han adoptado estilos de vida que se basan en pasar más tiempo en el interior.
La obtención de datos sobre el tiempo pasado al aire libre se ha llevado a cabo en gran
parte hasta la fecha mediante cuestionarios de validez limitada, pero que parecen ser lo
suficientemente sólidos para demostrar las asociaciones consistentes. Los niños
procedentes de municipios desarrollados del extremo oriente y el sudeste asiático afirman
de manera sistemática que pasan mucho menos tiempo al exterior que los de Australia o
Estados Unidos (French et al., 2013a, b, c, d; He et al., 2015; Jones et al., 2007;
Jones-Jordan et al., 2011, 2012; Rose et al., 2008a, b). Se dispondrá rápidamente, sin duda
alguna, de más datos con el desarrollo de métodos objetivos de medición, tales como el uso
de medidores de luz HOBO (Alvarez y Wildsoet, 2013; Dharani et al., 2012; Schmid et al.,
2013), un dispositivo para la muñeca conocido como Actiwatch (Read et al., 2014, 2015)
y, más recientemente, la comercialización de dispositivos montados en gafas capaces de
medir las exposiciones a la luz y a tareas en visión próxima al mismo tiempo
(www.clouclip.com). Es una prioridad importante desarrollar un panorama completo de las
exposiciones a los factores de riesgo para niños en lugares diferentes que tome en
consideración tanto el horario escolar como el tiempo que se pasa fuera de la escuela.
21
7. RELACIÓN ENTRE FACTORES DE RIESGO Y BIOLOGÍA
7.1. El tiempo que se pasa al aire libre
Estudios en modelos animales han mostrado que, al menos en el modelo de privación de
formas, las exposiciones a la luz intensa pueden erradicar por completo el desarrollo de
miopía experimental (Ashby et al., 2009; Norton, 2016; Smith et al., 2012, 2013). Ahora
también se acepta generalmente que se ha confirmado el mecanismo propuesto al principio
(Rose et al., 2008a), que implica la liberación de dopamina inducida por la luz (Boelen et
al., 1998; Megaw et al., 2001, 2006) que se conoce como inhibidora de la elongación axial
(Iuvone et al., 1991; McCarthy et al., 2007; Stone et al., 1989). Las pruebas están en contra
del papel activo de las exposiciones a la radiación ultravioleta (French et al., 2013a;
Guggenheim et al., 2014) o de la actividad física per se (Rose et al., 2008a; Guggenheim et
al., 2012), aunque ambos alcanzan niveles más altos cuando los niños están al aire libre.
Por tanto, existe una vía biológica evidente para conseguir un efecto.
7.2. Formación
Sin embrgo, la relación biológica no es tan evidente en el caso de la formación. Las tareas
en visión próxima parecen ser un factor importante y, mientras que algunos lo han
descartado (Mutti y Zadnik, 2009), en un metaanálisis reciente se ha concluido que
desempeña un papel relevante (Huang et al., 2015).
Al principio se pensó que la acomodación complementaria involucrada en las tareas en
visión próxima sería el factor clave, pero esta visión fue socavada por las pruebas de que la
acomodación no es importante en estudios con animales sobre miopía experimental
(Schmid y Wildsoet, 1996; Wildsoet et al., 1993) y que el lugar de la acción de los
fármacos antimuscarínicos como la atropina, que bloquea la progresión miópica tanto en
animales como en humanos, no se basa en la acomodación (McBrien et al., 1993a, b). Con
la demostración en estudios con animales de los efectos poderosos del desenfoque sobre la
tasa de elongación axial (Schaeffel y Feldkaemper, 2015; Wallman y Winawer, 2004) se
considera mucho más que la posibilidad de que las señales de desenfoque, tal vez
relacionadas con el retraso acomodativo, desempeñen un papel importante. Estas vías de
prevención se exploran en la actualidad mediante dispositivos ópticos, como, por ejemplo,
lentes de contacto multifocales blandas, pero aún se desconocen las vías celulares y
moleculares implicadas.
22
4. ANÁLISIS DE LA TRADUCCIÓN
La intención de cualquier publicación científica es la de transmitir un conocimiento (4).
Por lo general, este tipo de texto presenta unas características concretas, como la falta de
subjetividad, es decir, ha de ser lo más objetivo posible para que la información se
interprete tal y como se explica, la presencia de términos propios y los inevitables
neologismos.
En primer lugar, esta objetividad consiste en el traslado de información unívoca, clara y
precisa de la lengua de partida a la lengua de destino (5). Para ello no solo se han de
traducir las estructuras y la función comunicativa, sino también la terminología científica,
que muchas veces no se encuentra disponible en los diccionarios. Entonces, el traductor
puede encontrarse con diversos problemas y obstáculos que ha de saber resolver mediante
la consulta de recursos propios de la ciencia, como pueden ser diccionarios especializados,
bases de datos, portales lingüísticos, enciclopedias temáticas, textos paralelos o consultar a
un experto (6). Además, consultar un texto paralelo puede ser de mucha ayuda, ya que los
escritos científicos son unas estructuras marcadas y repetitivas. Por último, se encuentra la
consulta a un especialista si la búsqueda documental no ha resultado útil.
Por lo tanto, debido a que los rasgos del texto científico se encuentran entre lo general y lo
cienificotécnico, el traductor se ve obligado a tomar una posición crítica y analítica en
cuanto a determinados tecnicismos y estructuras. Para presentar la información en la
traducción de forma lo más precisa y clara posible y con una sola interpretación, el
traductor ha de esforzarse en la fase de comprensión. Además, es necesario poseer unos
conocimientos mínimos sobre este ámbito (4). El problema surge cuando términos del
léxico común entran en este lenguaje de especialidad y llegan a tener dos significados, uno
general y uno específico. A partir de ahí se puede observar que, aunque, en un primer
momento se llega a pensar que es más difícil la traducción de los términos especializados
porque son desconocidos por la mayoría, estos no suponen una dificultad muy
significativa, ya que se encuentran en recursos científicos, dado que tienen un único
referente conceptual, de acuerdo con Godman y Payne (1981), Hoffman (1985), y Yang
(1986) (7).
El lenguaje científico se caracteriza, en segundo lugar, por la presencia de abundantes
términos propios. De acuerdo con Jumpelt (1961) (8), tanto la traducción científica como
la técnica se determinan por la existencia de rasgos de los lenguajes especializados y la
23
relación que mantienen con las palabras del lenguaje general. De esta manera, los textos de
este ámbito van dirigidos a un público, en cierta manera, restringido, dado que son los
especialistas los que emplean y comprenden dicho lenguaje (9). La recomendación de los
teóricos en la materia es la de no utilizar los diccionarios bilingües y usar los monolingües,
con la finalidad de encontrar el término más adecuado en cada caso y trasladar el mismo
significado a la lengua meta. De esta manera, se evitarán los calcos semánticos y
sintácticos. “Baste decir, sin entrar en el debate, algo que resulta evidente, pero que suele
olvidarse: que un diccionario bilingüe no es la suma de dos monolingües” (10).
Por último, pero no por ello menos importante, cabe destacar la presencia, cada vez mayor,
de los neologismos dentro de este campo. Muchos de ellos provienen del inglés a causa del
predominio de los Estados Unidos en el marco de las ciencias de la salud (11). Siguiendo
esta concepción, en las distintas lenguas entran muchos anglicismos, ya que cuando
aparece una nueva técnica o se descubre alguna enfermedad esta entra por su nombre
original y, en un primer momento, carece de denominación en la lengua en la que ha
entrado. En este momento se plantea el debate de si se ha de dejar en inglés o proponer un
neologismo. Existen organismos que se encargan de estudiar la terminología de una
lengua, sobre todo la que es de entrada reciente, como es el TERMCAT, que se encarga de
normalizar los términos en catalán. Sin embargo, el español no dispone de un centro de
este tipo, pero en el diccionario de la Real Academia Española se incluyen y se indican
cuáles son las acepciones que pertenecen a los distintos ámbitos científicos. Son los
traductores quienes difunden estos préstamos o neologismos (12). No obstante, la última
palabra la tienen los usuarios de la lengua y el éxito o el fracaso de un término es
determinado por el tiempo. Es justamente por eso por lo que cabe destacar la importancia
de los traductores científicos y técnicos, dado que actúan como intermediarios con los
especialistas en la materia.
4.1. Cuestiones formales
Al traducir del inglés al castellano se ha de tener en cuenta una serie de normas para
obtener un producto de una calidad óptima. A continuación, se analizan los puntos que
tuvieron más relevancia para el presente trabajo.
24
4.1.1. Características gramaticales del inglés y español
Un aspecto importante que puede afectar a la traducción, en general, y la científica, en
particular, es la gramática sencilla y la concisión de la lengua inglesa, características que
no tiene el castellano. Esto supone un inconveniente para el traductor, ya que puede
complicar la comprensión del texto de origen, teniendo en cuenta que se da mucha
información en pocas palabras (13). Además, se dan los problemas de la polisemia y la
sinonimia, uno de los rasgos con más consecuencias en la traducción. La dificultad
consiste en ver el término más exacto y preciso en cada caso, para expresar el mismo
significado que el texto original (4).
1) It is therefore unlikely to be a coherent unit in relation to any complex disease, and in
the case of myopia, it is not. Por lo tanto, es improbable que ninguna enfermedad
compleja, ni siquiera la miopía, se halle presente en toda su extensión de manera
uniforme.
4.1.2. Latinismos
Las expresiones latinas se han de tratar como todos los extranjerismos y escribirlas según
la lengua de origen, por lo tanto, sin acento, para marcar de alguna manera el hecho de que
no son palabras del español. Por lo tanto, se han de escribir en cursiva o entre comillas
(14). Lo mismo sucede en la lengua inglesa, donde los latinismos se escriben en cursiva.
No obstante, en el texto de origen se ha observado un error: per se escrito en redonda.
2) […] can be explained by longitudinal shifts in refraction is vulnerable to a reductio ad
absurdum argument. […] se puede explicar por las alteraciones longitudinales en
la refracción y resulta vulnerable hasta un argumento reductio ad absurdum.
4.1.3. Números
En inglés, los decimales se marcan mediante un punto de separación, mientras que en
español se puede utilizar tanto la coma como el punto (14). No obstante, en algunas zonas
se prefiere un signo u otro de acuerdo con la costumbre anglosajona (uso del punto) o la
francoalemana (uso de la coma) (15). En la presente traducción se ha utilizado la coma
como separador decimal para seguir con la tradición arriba mencionada. Además, entre el
número y el símbolo % se debe dejar un espacio fino, tal y como apunta la Nueva
25
gramática de la lengua española y siguiendo las directrices del Sistema Internacional de
Unidades (16). En cambio, en inglés el signo de porcentaje se escribe junto al número.
3) Recent meta-analyses have suggested that close to half of the world's population may be
myopic by 2050, with as much as 10% highly myopic. En metaanálisis recientes se ha
comprobado que cerca de la mitad de la población mundial podría ser miope antes
del 2050, y que podría haber hasta un 10 % de casos de alta miopía.
4.1.4. Títulos afirmativos
El título de una publicación científica ha de ser conciso, ha de incluir las palabras clave y,
lo más importante, ha de ir en afirmación (17). Por eso, en uno de los apartados del texto la
traducción se ha realizado siguiendo esta indicación, aunque el título original es una
pregunta.
4) Does education explain everything? La cuestión de si la formación es la
explicación para todo
4.1.5. Estructuras impersonales
El artículo original está escrito en primera persona del plural (nosotros). En cambio, en la
traducción este referente se ha cambiado por las estructuras del ‘se pasivo’ y el ‘se
impersonal’ para transmitir la objetividad y el lenguaje denotativo propio de los textos
científicos (18). De esta manera, no se expresa de manera clara la referencia al emisor.
5) We will not deal extensively with genetic factors […]. En este artículo no se
tratarán de manera amplia los factores genéticos […].
4.1.6. Mayúsculas y minúsculas
Este tema es muy polémico en el ámbito de la traducción. Uno de los problemas ha sido la
manera de escribir ‘sudeste asiático’, si con mayúsculas o minúsculas, expresión muy
frecuente en el texto. Por un lado, la escritura con mayúsculas se entiende como “una
entidad geopolítica bien definida” y, por el otro, si se escribe con minúsculas “se trata de
una referencia […] geográfica sin límites definidos” (19). Así, en la traducción solo se trata
del segundo caso; por lo tanto, va con minúsculas.
6) […] it is now widely accepted that there is an epidemic of myopia in the developed
countries of East and Southeast Asia […]. […] ahora está ampliamente aceptada la
26
existencia de una epidemia de miopía en los países desarrollados del extremo
oriente y el sudeste asiático […].
4.1.7. Mecanismos de cohesión
En inglés mayoritariamente se ha utilizado la repetición como principal recurso para la
producción textual. De esta manera, vemos como de manera constante se repiten términos
relevantes del tema, como, por ejemplo, ‘miopía’. Sin embargo, en castellano no se ha
utilizado la repetición porque no es un recurso idiomático, sino diversos procedimientos,
tales como anáfora y catáfora, elipsis, progresión temática (tema-rema), uso de conectores
para unir frases cortas o empleo de sinónimos para referirnos al mismo concepto (20).
En la traducción del artículo, para no repetir ‘miopía’ se han utilizado expresiones
sinónimas que designan el mismo referente: ‘alteración o defecto de la visión’, ‘defecto o
anomalía de la refracción ocular’.
4.1.8. Presente continuo
En la lengua inglesa, este tiempo verbal se utiliza para describir acciones que suceden en el
momento del discurso. No obstante, aunque en castellano existe la perífrasis
‘estar + gerundio’, se ha optado por no emplearla y usar el tiempo presente del verbo para
facilitar la lectura del texto.
7) […] in order to accurately identify where the epidemic is taking place. […] con el
objetivo de identificar de manera exacta dónde tiene lugar la epidemia.
4.1.9. Preposiciones
Otro obstáculo que encuentra el traductor es la traducción de las preposiciones. En este
tipo de traducción hay que ser más rigurosos y expresar el mismo sentido que tienen en
inglés y tener cuidado con no cambiar el significado, ya que la preposición da el sentido de
la acción, mientras que el verbo expresa la manera cómo se realiza. A continuación, se
analizan diversos ejemplos del texto, junto con la solución de traducción y una explicación.
8) Only a series of surveys from Taiwan meet these exacting standards. Solo una serie
de encuestas procedentes de Taiwán cumple con estos estándares estrictos.
27
EXPLICACIÓN: Esta preposición señala el lugar de procedencia de un elemento y no la
posesión. De esta manera, si la traduciríamos por ‘de’, el sentido global de la frase
quedaría alterado y daríamos lugar a una mala interpretación, ya que el original no dice of.
FUENTE: (21)
9) […] to compare it to an epidemic of myopia in Jewish boys attending Orthodox schools
in Israel […]. […] compararlos con una epidemia de miopía presente en niños
judíos que van a escuelas ortodoxas de Israel […].
EXPLICACIÓN: Lo más importante para la traducción correcta de esta preposición es que el
traductor se dé cuenta de la dificultad de traducción que implica, ya que se puede traducir
tanto por ‘en’ como por ‘de’. Así pues, no siempre se trata de emplear el equivalente más
transparente, porque estaríamos cometiendo un error de traducción. En este ejemplo la
preposición in designa posesión y localización, por lo tanto, se traduciría por ‘de’.
FUENTE: (21)
10) Recent meta-analyses have suggested that close to half of the world's population may
be myopic by 2050 […]. En metaanálisis recientes se ha comprobado que cerca de
la mitad de la población mundial podría ser miope antes del 2050 […].
EXPLICACIÓN: Esta preposición tiene múltiples traducciones y el traductor ha de recurrir al
contexto para solucionarla correctamente. De esta manera, vemos como en el ejemplo se
hace referencia al año 2050 como fecha límite.
FUENTE: (22)
4.1.10. Gerundios
Un error bastante habitual que se da en las traducciones del inglés al castellano es el uso de
los gerundios. En inglés aparecen con mucha frecuencia y el traductor ha de intentar evitar
traducirlos directamente, ya que, por un lado, en español es incorrecto el gerundio de
posterioridad y, por el otro, porque no suena natural en la lengua de destino. Una posible
solución sería traducirlos por sustantivos (ejemplo 11) o por una oración de relativo
(ejemplo 12).
11) Combining increased time outdoors in schools, to slow the onset of myopia, with
clinical methods for slowing myopic progression […]. La combinación del
28
incremento del tiempo que los niños pasan al aire libre en las escuelas, con tal de
reducir la aparición de la miopía, con métodos clínicos para disminuir la evolución
de esta alteración de la visión […].
12) […] with high prevalences of “acquired” high myopia appearing around the age of
11-13. […] con prevalencias elevadas de alta miopía “adquirida” que se
manifiesta en torno a los 11-13 años de edad.
FUENTE: (21)
4.2. Cuestiones terminológicas
Tanto si se trata de traducción general como especializada, el traductor tiene el deber de
trasladar el significado del texto original a la lengua de destino con un sentido claro,
unívoco y conciso. De esta manera, según Nida (23), provocará en los lectores de la lengua
meta el mismo efecto pragmático que produce un texto escrito en la lengua original a los
lectores en dicha lengua. A continuación, se presentan unos problemas de traducción del
inglés, agrupados por apartados, según la tipología.
4.2.1. Falsos amigos
Una de las principales dificultades con las que se enfrenta un traductor científico es la
presencia de los falsos amigos o false friends. Este tipo de términos se define como
“palabra o expresión de una lengua extranjera que por ser muy similar a otra de la lengua
propia puede ser interpretada incorrectamente” (24). También, los falsos amigos pueden
pertenecer a cualquier categoría gramatical, pero hay un predominio de los sustantivos
(11). Aquí se presenta una lista de ejemplos extraídos del texto junto con la traducción
correcta y la incorrecta, además del contexto, la explicación y la fuente de consulta.
13) Appearance aparición (*apariencia)
CONTEXTO: […] and because correction of the underlying refractive error does not prevent
the appearance of pathology, prevention of myopia and particularly high myopia has
become an important international public health priority […].
29
EXPLICACIÓN: La traducción de este término depende del contexto, ya que puede tener
diversos significados distintos (aparición, apariencia o aspecto). No obstante, tras comparar
el significado inglés con el español, se ha llegado a la conclusión de que se refiere a la
manifestación visible de las características de una entidad (enfermedad), es decir, a la
aparición y no a su aspecto.
FUENTE: (25), (26)
14) Competition competitividad (*competición)
CONTEXTO: Reforms to the organization of school systems to reduce intense early
competition for accelerated learning pathways may also be important.
EXPLICACIÓN: Muy pocas veces se traduce por ‘competición’, sino que tiene dos
acepciones en los textos científicos: por un lado, ‘competitividad’ y, por el otro,
‘concurso’. En este caso la primera acepción sería la adecuada.
FUENTE: (27), (28)
15) Consist of estar formado por (*consistir en)
CONTEXTO: Southeast Asia consists of Vietnam, Cambodia, Laos, Singapore, Indonesia,
Malaysia, Brunei, Thailand, Myanmar, Philippines and Timor Leste.
EXPLICACIÓN: En español no se utiliza el verbo ‘consistir en’ (y menos aún ‘consistir de’),
que sería la correspondencia más directa, sino que se emplean las formas ‘estar formado
por’ o ‘estar compuesto por’.
FUENTE: (22)
16) Crucial crítico, vital, fundamental (*crucial)
CONTEXTO: This is an important indication that prevention needs to begin in primary
schools or even preschools, and may not be as crucial in high schools.
EXPLICACIÓN: En inglés es muy frecuente encontrar el adjetivo ‘crucial’. No obstante, hay
que tener precaución y no traducirlo por su equivalente directo, sino recurrir a otras
posibilidades de traducción, como ‘crítico’ o ‘fundamental’.
FUENTE: (22)
30
17) Diet alimentación (*dieta)
CONTEXTO: […] but there have been parallel changes in a number of other parameters such
as family income, living environments, including changes in population density, style of
housing, pollution, diet, and lifestyle, and some associations with factors of this kind have
been reported.
EXPLICACIÓN: Este término suele generar confusión por la similitud ortográfica de la
palabra inglesa y la española. En inglés, diet se emplea a menudo con el sentido de
‘alimentación’ o ‘conducta alimentaria’ y no con el sentido de ‘régimen’ (normas que
regulan la cantidad, el tipo y la distribución de los alimentos que se ingieren).
FUENTE: (28), (22)
18) Education Formación
CONTEXTO: We conclude that changes in education and the time that children spend
outdoors have played a major causal role […].
EXPLICACIÓN: El término inglés se refiere a la enseñanza que se recibe tanto en escuelas u
organismos similares como fuera de ellas. Su equivalente castellano carece de estos rasgos
y solo hace referencia a la educación como escuela. Por lo tanto, la traducción equivalente
es ‘formación’.
FUENTE: (27), (28), (22)
19) Emergence aparición (*emergencia)
CONTEXTO: If the emergence of pathology in association with high myopia depends purely
on the distortions associated with increased axial length in high myopia, then considerable
pathology would be expected.
EXPLICACIÓN: En inglés existe una distinción clara entre emergency (urgencia, es decir, una
situación crítica) y emergence (emergencia en el sentido de aparecer, brotar o surgir). De
esta manera, para que no exista ningún tipo de confusión, se prefiere traducir por
‘aparición’.
FUENTE: (22)
31
20) Establish comprobar, demostrar (*establecer)
CONTEXTO: While we do not regard these papers as conclusive, we do not want to argue
that education is the only factor, because another independent factor, the time that children
spend outdoors, has already been established.
EXPLICACIÓN: El traductor ha de prestar atención al traducir este verbo por su equivalente
transparente ‘establecer’, dado que en algunas situaciones no es correcto. El contexto es el
único capaz de determinar en cada caso el sentido que se debe emplear. En este caso, la
traducción adecuada es ‘comprobar’ o ‘demostrar’.
FUENTE: (22)
21) Evidence pruebas, datos, indicios (*evidencia)
CONTEXTO: This argument is clearly not conclusive, but direct evidence is impossible to
obtain.
EXPLICACIÓN: Este término se suele emplear de manera incorrecta, ya que la primera
traducción sería ‘evidencia’. No obstante, ‘evidencia’ en castellano significa ‘certeza clara,
manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente dudar de ella’. En
inglés evidence implica una certeza y equivale a ‘indicios’ o ‘pruebas’.
FUENTE: (22)
22) Major principal, importante (*mayor)
CONTEXTO: The major risk factors identified are intensive education, and limited time
outdoors.
EXPLICACIÓN: Se trata de una palabra cuya traducción depende del contexto. Así, en el
texto de origen se habla de ‘los principales factores de riesgo’ y no de ‘los factores de
riesgo mayores’.
FUENTE: (22)
23) Marked notable, destacado, considerable, importante (*marcado)
CONTEXTO: Over the time period covered by these cohorts, there has also been a marked
change in overall educational achievements, […].
32
EXPLICACIÓN: Se recomienda atención a la traducción de este adjetivo por ‘marcado’, que
se suele emplear al caracterizar un acento extranjero. Se han de utilizar otras opciones,
como ‘notable’, ‘destacado’ o ‘importante’.
FUENTE: (22)
24) Prevent evitar, impedir (*prevenir)
CONTEXTO: […] in which changes in the choroid, retina and sclera can lead to
uncorrectable vision loss, and because correction of the underlying refractive error does
not prevent the appearance of pathology, […].
EXPLICACIÓN: El verbo prevent significa ‘detener o impedir que algo suceda o que alguien
haga algo’ y tiene el mismo significado que el español ‘evitar’. Por el contrario, el verbo
‘prevenir’, cuyo sentido no tiene nada que ver con el término arriba mencionado, pero que
se podría llegar a emplear como equivalente debido a su semejanza, significa ‘advertir o
disponer con anticipación lo necesario para un fin’.
FUENTE: (27), (28), (29)
25) Qualifications conocimientos, condiciones (*calificaciones)
CONTEXTO: Bearing all the qualifications in mind, the data collected in Fig. 2A on South
Korea, Singapore, Taiwan and Hong Kong show a consistent picture of a slow […].
EXPLICACIÓN: Este sustantivo no se traduce por ‘calificaciones’, que en inglés sería
assessment o marks, sino que su traducción depende del contexto: ‘conocimientos’,
‘condiciones’, etc.
FUENTE: (22)
26) Randomized clinical trial ensayo clínico aleatorizado (*aleatorio)
CONTEXTO: The evidence from randomized clinical trials which have shown that increased
time outdoors reduces incident myopia […], provides evidence of a causal association.
EXPLICACIÓN: Se trata de un estudio en que la distribución de los grupos se realiza de
manera aleatoria para evitar que haya un sesgo en dicho estudio. No se traduce por
‘aleatorio’ porque no se trata de un estudio hecho al azar.
FUENTE: (30)
33
27) Range intervalo (*rango)
CONTEXTO: We have attempted to estimate the prevalence of myopia in young adults using
data obtained using a variety of techniques, accepting that the figures will not be precise,
but in the right range.
EXPLICACIÓN: Este término se tiene que traducir por ‘intervalo’ y no por ‘rango’, cuya
traducción al inglés sería rank. En sentido estadístico está cada vez más extendido el uso
de ‘rango’ para referirse al ‘intervalo’ debido a la influencia del inglés. Además, la RAE lo
admitió en 1992, lo que da lugar a confusión, ya que existe la palabra ‘rango’ como
traducción de rank.
FUENTE: (22)
28) Report informar, notificar, señalar (*reportar)
CONTEXTO: However, Parssinen et al. (2014) have reported that increased time
outdoorswas associated with slower progression in a study with 23 years of follow-up.
EXPLICACIÓN: No es correcto utilizar ‘reportar’ como traducción de report, ya que se
considera un calco, aunque la RAE lo ha aceptado como sinónimo de ‘informar’ desde
1992. La traducción más correcta sería reformular la expresión mediante verbos como
‘señalar’ o ‘informar’.
FUENTE: (6), (22)
29) Section apartado (*sección)
CONTEXTO: This issue will be discussed in more detail in Section 9.4.
EXPLICACIÓN: Dependiendo del contexto, este sustantivo tiene diversas traducciones
posibles. Sin embargo, en este caso solo ‘apartado’ es la traducción correcta y la debemos
emplear al tratarse de las separaciones númericas de un escrito.
FUENTE: (31)
30) Subsequent posterior (*consiguiente)
CONTEXTO: Subsequent surveys in 1986, 1990, 1995, 2000 and 2006 demonstrated a peak
prevalence of over 80%.
34
EXPLICACIÓN: La primera traducción en que podría pensar un traductor sería la de su
correspondencia directa ‘consiguiente’. No obstante, tras buscar el significado del término
original, se observa que tienen significados distintos y la traducción correcta sería
‘subsiguiente’. Sin embargo, este adjetivo es poco usado en la práctica científica y se
prefiere utilizar sinónimos como ‘posterior’ o ‘siguiente’.
FUENTE: (22), (32)
31) Suggest afirmar (*sugerir)
CONTEXTO: Recent meta-analyses have suggested that close to half of the world's
population may be myopic by 2050, with as much as 10% highly myopic […].
EXPLICACIÓN: Aunque en inglés muchos autores utilizan el verbo suggest con bastante
frecuencia, en inglés no se aconseja utilizar el equivalente directo, sino que se ha de
sustituir por otros verbos que expresen más rigor, como, por ejemplo, ‘afirmar’, ‘indicar’ o
‘proponer’. Es recomendable reformular la expresión mediante otras estructuras.
FUENTE: (22)
4.2.2. Adverbios
En inglés hay muchos adverbios de manera que terminan en ‘-ly’. En la traducción
científica la expresión de esta categoría gramatical tiene una importancia trascendental y ha
de tener el mismo significado que en la lengua de origen. Además, en la traducción del
artículo, en algunos casos, se ha sustituido el sufijo ‘-mente’ por otras formas para facilitar
la lectura.
32) Generally Por lo general
33) […] the epidemic crosses ethnic boundaries, but is quite tightly localized
geographically. […] la epidemia cruza fronteras étnicas, pero está localizada de
manera bastante controlada a nivel geográfico.
4.2.3. Informes y estudios
Los nombres de informes y estudios suelen aparecer en inglés, debido a la presencia y
predominio científico de los Estados Unidos (33). El traductor se plantea la pregunta de si
los ha de traducir o no. No hay una única respuesta, sino que se tiene que investigar si el
35
correspondiente estudio tiene traducción oficial al castellano. Si esta no existe, se ha de
dejar el nombre original para no cometer una incorrección.
34) UNESCO Global Education Monitoring Report Informe de Seguimiento de la
Educación en el Mundo de la UNESCO
EXPLICACIÓN: Al tratarse de un organismo internacional tan importante su página web
oficial está disponible en varios idiomas, entre los que se encuentra el español. De esta
manera, se puede consultar un mismo documento traducido al francés, español o chino.
FUENTE: (34), (35)
35) Gutenberg Health Survey Gutenberg Health Survey
EXPLICACIÓN: Por el contrario, en este caso no hay traducción oficial disponible al
castellano y se ha dejado el nombre del estudio en inglés para mantener la referencia.
FUENTE: (36)
4.2.4. Siglas
Se recomienda traducir las siglas procedentes de otro idioma, salvo si su uso está aceptado.
36) VA (Visual acuity) AV (Agudeza visual)
EXPLICACIÓN: En este caso, se trata de una sigla no muy difundida y cuyo significado no es
conocido por todos los lectores. Por lo tanto, se ha de traducir, pero la primera vez que
aparece en el texto se debe emplear el nombre completo junto con la sigla correspondiente.
FUENTE: (37), (38)
37) SER (spherical equivalent refraction) REE (refracción esférica equivalente)
EXPLICACIÓN: Se trata de una sigla altamente especializada utilizada en este ámbito y, por
lo tanto, un lector que no conoce la terminología propia no sería capaz de entender. De esta
manera, la primera vez que se menciona en el texto se proporciona la explicación de dónde
proviene y, a medida que se avanza en la lectura del texto, se utilizan las siglas de cada
palabra sin la explicación completa. Este es un recurso útil cuando no existe una traducción
fijada para una determina sigla.
FUENTE: (39), (40)
36
4.2.5. Palabras polisémicas
A continuación, se presenta una lista de términos polisémicos, es decir, una misma palabra
en inglés que da lugar a dos términos en castellano usados en contextos distintos.
38) Environmental risk factors Factores de riesgo ambientales
EXPLICACIÓN: Por un lado, este adjetivo se refiere a ‘ambiental’, es decir, un término no tan
específico y más amplio que se puede encontrar en expresiones como ‘humo ambiental’ o
tener relación con factores externos a la persona, como presiones sociales o clima; en otras
palabras, a aquello no genético. Por el otro, en determinados contextos se asocia con lo
‘medioambiental’, es decir, se refiere al entorno natural, a aquello que rodea a un individuo
y con el que se relaciona.
FUENTE: (22)
39) […] but there have been parallel changes in a number of other parameters such as
family income, living environments, including changes in population density, style of
housing […]. […] pero también han existido cambios paralelos en otros
parámetros, como pueden ser ingresos familiares o condiciones de vida; por
ejemplo, cambios en la densidad demográfica, formas de alojamientos,
contaminación, alimentación […].
EXPLICACIÓN: No se debe traducir por ‘incluyendo’, sino que su traducción depende del
contexto. Por una parte, se puede emplear ‘entre otros’, es decir, se proporciona la lista
incompleta de elementos que se dan como ejemplo de lo mencionado anteriormente. Por
otra, la traducción es ‘son’; dicho de otra manera, se presenta la relación de la lista
completa de todos los elementos existentes. Finalmente, otra traducción posible es
‘incluso’, ya que es un adverbio que introduce un elemento inesperado en la lista.
FUENTE: (22)
40) To obtain a more comprehensive picture requires making a compromise between
epidemiological purity and effective analysis. Para obtener una imagen más detallada
es necesario llegar a un equilibrio entre la pureza epidemiológica y un análisis
efectivo.
EXPLICACIÓN: No siempre se ha de traducir por el equivalente directo. Por un lado, tiene el
sentido de ‘eficaz’ cuando algo funciona o produce un efecto en general y, por el otro,
37
significa ‘efectivo’ cuando algo funciona en un caso concreto. Esta polisemia se da a causa
de que en inglés se utiliza el adjetivo effective en ambos casos, ya que efficacious
(traducción inglesa de ‘eficaz’) es una palabra que no tiene un uso común.
FUENTE: (22)
41) […] accepting that the figures will not be precise, but in the right range, and arguably
sufficient to identify an epidemic. […] aceptando que las cifras no serán precisas,
sino que se situarán en el intervalo apropiado, y que probablemente ello será
suficiente para identificar una epidemia.
EXPLICACIÓN: Es una palabra polisémica que se ha de traducir según el contexto. En el
texto aparece varias veces con diferentes significados. Así, cuando se refiere a números o a
una cantidad se traduce por ‘cifra’ y cuando se refiere a un diagrama gráfico se traduce por
‘figura’ o ‘ilustración’.
FUENTE: (22)
42) These two epidemics are linked, since the increasingly early onset of myopia,
combined with high progression rates […] Estas dos epidemias están relacionadas,
ya que el inicio cada vez más temprano de la miopía, combinado con altas tasas de
progresión […].
EXPLICACIÓN: En el lenguaje científico se suele utilizar el término ‘progreso’ para hacer
referencia al empeoramiento de una enfermedad y ‘evolución’ para los casos en que no se
especifica este rasgo. En inglés, se emplea progress tanto para expresar algo positivo como
para algo negativo.
FUENTE: (22)
4.2.6. Términos específicos del ámbito oftalmológico
43) Childhood myopia Miopía infantil
EXPLICACIÓN: Defecto de refracción que se caracteriza por una vista borrosa de los objetos
lejanos. Su aparición se da entre los 3 y 8 años, pero puede progresar hasta los 20 años. El
equivalente del término no es el sintagma ‘miopía en la infancia’.
FUENTE: (41)
38
44) High myopia alta miopía, miopía magna o miopía patológica
EXPLICACIÓN: Este término supone un problema de traducción, ya que en castellano hay
varias posibilidades. Tras consultarlo en fuentes bibliográficas, en el diccionario Real
Academia Nacional De Medicina tanto ‘miopía magna’ como ‘miopía alta’ son remitidas a
‘miopía patológica’. Además, instituciones y clínicas oftalmológicas (Oftalvist o Baviera)
emplean las tres posibilidades, pero prefieren usar ‘alta miopía’. Finalmente, en Google
Académico, buscador especializado en documentos académicos, es más frecuente
encontrar ‘alta miopía’ en los artículos publicados. Por lo tanto, la conclusión es que los
tres términos son considerados sinónimos y todos ellos son válidos y cada institución,
organismo o publicación utiliza el que cree conveniente. Para la traducción de este artículo,
se ha seguido el criterio de frecuencia de uso.
FUENTE: (42)
45) Near work Tareas en visión próxima
EXPLICACIÓN: Este término se refiere a las actividades que requieren mirar de cerca, como,
por ejemplo, utilizar el ordenador, leer o jugar a videojuegos. Su traducción supone un
problema de traducción, ya que no se encuentra en diccionarios especializados. Esto se
debe a que es un término del lenguaje general que ha adquirido un sentido específico en
este ámbito especializado. Así, la traducción puede encontrarse en libros o artículos sobre
oftalmología.
FUENTE: (43)
46) School myopia Miopía escolar
EXPLICACIÓN: Es un tipo de miopía infantil cuya manifestación se da por lo general en edad
escolar, esto es, desde los últimos años de la etapa infantil hasta la educación primaria.
Como factores que la propician se pueden citar la luz de las aulas o la distancia a la pizarra.
La dificultad viene dada porque se podría pensar que su traducción es ‘miopía en niños de
edad escolar’.
FUENTE: (44), (45)
39
5. CONCLUSIONES
Con la realización de este trabajo he comprobado, una vez más, la importancia del
traductor en el ámbito de la ciencia. Este ha de trasladar el significado exacto del texto
origen a la lengua meta con la mayor claridad y precisión posibles. Además, es importante
la naturalidad con la que se exponen las ideas en la lengua original y evitar los calcos. Un
error, por pequeño que fuera, puede conllevar consecuencias graves.
Por un lado, tras acabar la traducción, me he dado cuenta de que se trataba de un texto
mucho más especializado y más difícil de traducir de lo que creí en un primer momento.
Contenía términos muy específicos del ámbito de la oftalmología, varias siglas y muchos
estudios e informes que he tenido que consultar. Además, esta dificultad venía a causa de
la presencia de términos que en castellano eran polisémicos. No obstante, según el
contexto y con la ayuda de fuentes bibliográficas, textos paralelos y bases de datos he
podido solucionarlos.
Por el otro, la realización del análisis de la traducción ha sido una tarea enriquecedora,
porque he tenido la ocasión de aprender por mi cuenta con la búsqueda de información en
diferentes recursos. He aprendido a emplear una metodología adecuada para llevar a cabo
un trabajo de traducción y adquirir terminología específica de este campo.
Tras haber acabado el trabajo, puedo afirmar que se han cumplido los objetivos marcados
en un principio: realizar una traducción como si fuera un encargo real y llevar a cabo un
posterior análisis de las dificultades encontradas, que ya intuía en un comienzo que no iban
a ser pocas. Además, he aprendido que el contexto es el único capaz de determinar la
traducción más correcta de un término.
Los listados de términos y ejemplos, además de las explicaciones, constituyen una primera
aproximación en cuanto a la terminología científica de la oftalmología. Aún queda mucho
por tratar, analizar y discutir. Las palabras que he analizado pueden servir a los traductores
que empiezan a traducir textos de esta área como base a una investigación futura.
En resumen, la tarea del traductor tiene mucha relevancia porque ha de transmitir el
mensaje de manera precisa, clara y unívoca. Además, siempre se tiene que comprobar el
significado en fuentes bibliográficas y no fiarse de un posible equivalente transparente y, lo
más importante, el contexto es clave para determinar la traducción de un término, ya que
los diccionarios bilingües, por muy buenos que sean, no ayudan al traductor científico.
40
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Dapena Crespo, M. T., y Lavín Dapena, C. (2005). Trastornos visuales del
ordenador. Recuperado 12 de mayo del 2018, desde
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46. Artículo traducido:
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b
45
7. ANEXO
Artículo original en inglés
The epidemics of myopia: Aetiology and prevention
Ian G. Morgan a, b, *, Amanda N. French c, Regan S. Ashby d, Xinxing Guo b, e, Xiaohu Ding b,Mingguang He b, f, Kathryn A. Rose c
a Division of Biochemistry and Molecular Biology, Research School of Biology, Australian National University, Canberra, ACT, Australiab State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yatsen University, Guangzhou, Chinac Discipline of Orthoptics, Graduate School of Health, University of Technology Sydney, Ultimo, NSW, Australiad Centre for Research in Therapeutic Solutions, Biomedical Sciences, Faulty of Education, Science, Technology and Mathematics, University of Canberra,Canberra, Australiae Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USAf Centre for Eye Research Australia, University of Melbourne, Parkville, VIC, Australia
a r t i c l e i n f o
Article history:Received 21 May 2017Received in revised form11 September 2017Accepted 20 September 2017Available online 23 September 2017
Keywords:MyopiaHigh myopiaPathological myopiaPreventionControlEducationSchoolsTime outdoorsDopamineAtropineOrthokeratologyOptical devices
a b s t r a c t
There is an epidemic of myopia in East and Southeast Asia, with the prevalence of myopia in young adultsaround 80e90%, and an accompanying high prevalence of high myopia in young adults (10e20%). Thismay foreshadow an increase in low vision and blindness due to pathological myopia. These two epi-demics are linked, since the increasingly early onset of myopia, combined with high progression rates,naturally generates an epidemic of high myopia, with high prevalences of “acquired” high myopiaappearing around the age of 11e13. The major risk factors identified are intensive education, and limitedtime outdoors. The localization of the epidemic appears to be due to the high educational pressures andlimited time outdoors in the region, rather than to genetically elevated sensitivity to these factors.Causality has been demonstrated in the case of time outdoors through randomized clinical trials in whichincreased time outdoors in schools has prevented the onset of myopia. In the case of educationalpressures, evidence of causality comes from the high prevalence of myopia and high myopia in Jewishboys attending Orthodox schools in Israel compared to their sisters attending religious schools, and boysand girls attending secular schools. Combining increased time outdoors in schools, to slow the onset ofmyopia, with clinical methods for slowing myopic progression, should lead to the control of thisepidemic, which would otherwise pose a major health challenge. Reforms to the organization of schoolsystems to reduce intense early competition for accelerated learning pathways may also be important.
© 2017 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Contents
1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352. An epidemic of myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
2.1. The evidence for an epidemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352.2. The geographical localization of the epidemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1352.3. The origins of the epidemic of myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362.4. A more comprehensive review of the evidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372.5. Distinct patterns of development of the epidemic of myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372.6. Is there an epidemic of myopia in populations of European ancestry? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3. An epidemic of high myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383.1. The evidence for an epidemic of high myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
* Corresponding author. Division of Biochemistry and Molecular Biology,Research School of Biology, Australian National University, Canberra, ACT 2601,Australia.
E-mail address: [email protected] (I.G. Morgan).
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Progress in Retinal and Eye Research
journal homepage: www.elsevier .com/locate/prer
https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2017.09.0041350-9462/© 2017 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Progress in Retinal and Eye Research 62 (2018) 134e149
3.2. The implications for pathological myopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394. Comparison with other social environments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.1. Comparison with societies with little formal education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394.2. Historical changes in western societies developing modern education systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5. Environmental risk factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405.1. Education is a key causal factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405.2. The epidemic of myopia in Orthodox Jewish boys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405.3. Does education explain everything? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
6. Time outdoors as a protective factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417. Linking risk factors to biology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7.1. Time outdoors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417.2. Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
8. The paradox of progression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428.1. Time outdoors does not appear to regulate progression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428.2. Seasonal differences in myopia progression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9. Why is the myopia epidemic concentrated in East and Southeast Asia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429.1. Are genetic differences important? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429.2. Educational pressure is high in the developed countries of East and Southeast Asia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429.3. And less time is spent outdoors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1439.4. Explaining ethnic differences in the prevalence of myopia in Singapore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
10. A framework for myopia prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14310.1. Reform of myopigenic education systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14410.2. The immediate priority is increased time outdoors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14510.3. Pharmacological and optic interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14510.4. A systematic school-based approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
11. Future directions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14512. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Acknowledgements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
1. Introduction
As a recent report in Nature, entitled “The Myopia Boom”
demonstrated, it is now widely accepted that there is an epidemicof myopia in the developed countries of East and Southeast Asia,paralleled by an epidemic of high myopia (Dolgin, 2015). Recentmeta-analyses have suggested that close to half of the world'spopulation may be myopic by 2050, with as much as 10% highlymyopic (Holden et al., 2016a). Because of the links of highmyopia topathological myopia (Spaide et al., 2014), in which changes in thechoroid, retina and sclera can lead to uncorrectable vision loss, andbecause correction of the underlying refractive error does notprevent the appearance of pathology, prevention of myopia andparticularly high myopia has become an important internationalpublic health priority (Morgan et al., 2012; Holden et al., 2016b).
These epidemics have been extensively reviewed from a varietyof perspectives (Foster and Jiang, 2014; French et al., 2013a; Holdenet al., 2014, 2016a, b; Hysi et al., 2014; Morgan, 2003; Morgan andRose, 2005, 2013;Morgan et al., 2012; Ohno-Matsui et al., 2016; Panet al., 2012; Rose et al., 2016; Sankaridurg and Holden, 2014;Wallman and Winawer, 2004; Wojciechowski, 2011; Wojcie-chowski and Hysi, 2013), which can be consulted for more details.The specific aim of this review is to bring together the evidence thatthere is an epidemic of myopia in the developed countries of Eastand Southeast Asia, to compare it to an epidemic of myopia inJewish boys attending Orthodox schools in Israel, to analyse theconditions in which the epidemics of myopia have emerged, and tolink broad changes in society to specific changes in education andspecific environmental exposures such as near work and timeoutdoors, through to biological pathways. We will not deal exten-sively with genetic factors, because it is now generally acceptedthat genetic change is too slow to explain the rapid changes inprevalence that have taken place in East and Southeast Asia (Hysi
et al., 2014; Morgan and Rose, 2005; Wojciechowski, 2011;Wojciechowski and Hysi, 2013). For the purpose of this review,we will simply note that genetic factors impose a level of baselinerisk of myopia, and concentrate on the associations of myopia withenvironmental risk factors which have led to the epidemic ofmyopia in the developed countries of East and Southeast Asia. Weconclude that changes in education and the time that childrenspend outdoors have played amajor causal role in the emergence ofthe myopia epidemics, and that these factors can be modified toachieve prevention.
2. An epidemic of myopia
2.1. The evidence for an epidemic
In the developed countries of East and Southeast Asia, theprevalence of myopia is now 80e90% in children completing sec-ondary schooling at the age of 17e18 (Morgan et al., 2012),compared to the prevalences of 20e40% seen in many developedwestern countries (Cumberland et al., 2015; Morgan et al., 2012;Pan et al., 2012; Vitale et al., 2008, 2009; Williams et al., 2015a).In contrast, in less developed parts of the world, with less devel-oped education systems, the prevalence of myopia in young adultsis often less than 5e10% (Anera et al., 2009; Casson et al., 2012;Dandona et al., 2002a, b; Gao et al., 2012; Jimenez et al., 2004,2012; Khandekar and Abdu-Helmi, 2004; Lewallen et al., 1995;Lindquist et al., 2011; Lithander, 1999; Pokharel et al., 2000; Soleret al., 2015).
2.2. The geographical localization of the epidemic
The countries reporting high prevalences of myopia are clus-tered in East and Southeast Asia. Many have populations of Chinese
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ancestry, but the prevalence of myopia is also high in South Korea(Jung et al., 2012; Kim et al., 2013) and Japan (Ding et al., 2017;Matsumura and Hirai, 1999), where the population is not of Chi-nese ancestry, and it is high in those of Indian and Malay origin inSingapore (Koh et al., 2014). A high prevalence of myopia is notfound in most countries in Asia (Morgan and Rose, 2005; Pan et al.,2015). Despite this, myopia has often been described as a Chinese orAsian problem, when, in fact, the epidemic crosses ethnic bound-aries, but is quite tightly localized geographically.
It is important to use correct geographical terminology for re-gions, in order to accurately identify where the epidemic is takingplace. It is then possible to look for common factors in these regions,and within these regions, in affected countries, which contrast withconditions in other countries and regions which are not affected.Asia is a large continent, extending east of the Ural Mountains andRiver, south of the Black Sea, and East of theDardanelles and Red Sea(Fig.1). It is diverse in terms of the continental genetic ancestry of itspopulations, and diverse in terms of culture and levels of economicdevelopment. It is therefore unlikely to be a coherent unit in rela-tion to any complex disease, and in the case of myopia, it is not.
Asia includes East Asia, and Southeast Asia, where the mostprominent myopia epidemic is located, as well as Central, SouthandWest Asia. East Asia is defined as consisting of China, includingHong Kong and Macao, Taiwan, Japan, North Korea, South Korea,and Mongolia. The prevalence of myopia is high in most parts ofEast Asia (Morgan et al., 2012; Pan et al., 2012), but there is no dataavailable on North Korea and Macao, and the prevalence appears tobe low in Mongolia (Morgan et al., 2006; Wickremasinghe et al.,2004). Macao's close affinities to mainland China and Hong Kong,and its high educational outcomes, suggest that its prevalence ofmyopia will be high. In most parts of East Asia, the prevalence of
myopia is therefore high.Southeast Asia consists of Vietnam, Cambodia, Laos, Singapore,
Indonesia, Malaysia, Brunei, Thailand, Myanmar, Philippines andTimor Leste. Singapore, which stands out for economic develop-ment and high educational standards in the region, is the onlycountry in the region where the prevalence of myopia is known tobe high (Morgan et al., 2012; Pan et al., 2012). It is known to be lowin children in Cambodia (Casson et al., 2012), Laos (Gao et al., 2012)and Thailand (Yingyong, 2010). Themyopia epidemics are thereforelocalized to the developed countries of East and Southeast Asia, andcausal factors are likely to be common to them, and distinct fromother countries in the region.
2.3. The origins of the epidemic of myopia
Elucidating the origins of the epidemics has been problematic,since many older studies, and even some more recent ones, haveused unrepresentative sampling procedures and ignored the needfor cycloplegia. The best approach to documenting secular changesin prevalence is to have regular population-based surveys of theprevalence of myopia based on cycloplegic refraction, enablingcomparison of the prevalence of myopia in different birth cohorts ofchildren (or adults) at the same age. Young adults around the agewhen secondary schooling finishes in developed societies, andwhen myopia tends to stabilize, provide a useful standard sample.
Only a series of surveys from Taiwan meet these exactingstandards (Ding et al., 2017; Lin et al., 2004; Shih et al., 2009). Thefirst survey in 1983 showed that the prevalence of myopia in 18year-olds was already over 70%. Subsequent surveys in 1986, 1990,1995, 2000 and 2006 demonstrated a peak prevalence of over 80%.There were more marked increases in the prevalence of myopia at
Fig. 1. Geographical localization of the epidemic of myopia. Most of the countries in East Asia are known to have a high prevalence of myopia, but in Southeast Asia, only Singaporeis known to have a high prevalence of myopia. At present, the epidemic of myopia is confined to the developed countries of East and Southeast Asia.
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younger ages, indicating an increasingly early age of onset, but inthese seminal studies, there was little analysis of risk factors.
Singapore has provided a less systematic set of data. Initially,unaided visual acuity was measured on males in the age range15e25 in military service examinations (Au Eong et al., 1993a, b;Chew et al., 1988; Tay et al., 1992). Those with uncorrectable lowvisionwere excluded from the analysis, andwith this exclusion, lowvisual acuity (VA) in children is predominantly caused by myopiarefractive errors. For the 1974e1984 and 1987e1992 cohorts, lowVA, using a VA cut-off of 6/18 or worse, increased from 26.3% in the1974e1984 cohort, to 44.2% in the 1987e1992 cohort. Recent worksuggests that a more appropriate cut-off for defining myopia isaround 6/9 or 6/9.5 (Leone et al., 2010; Tong et al., 2004; Xianget al., 2013). Data on non-cycloplegic refractions, which tend toover-estimate the prevalence of myopia, is available for selectedcohorts, with the prevalence of myopia (<-0.5D) in the 1996e1997cohort, namely 79.3%. Rising only slightly to 81.6% in the2009e2010 cohort (Koh et al., 2014; Wu et al., 2001). Looking at allthis data, there can be no doubt that both Taiwan and Singaporehave seen a substantial increase in the prevalence of myopia overthe past 60 years.
2.4. A more comprehensive review of the evidence
To obtain a more comprehensive picture requires making acompromise between epidemiological purity and effective analysis.We have attempted to estimate the prevalence of myopia in youngadults using data obtained using a variety of techniques, acceptingthat the figures will not be precise, but in the right range, andarguably sufficient to identify an epidemic. The RESC studies pro-vide one of the most consistent sets of data, but the oldest childrenexamined were 15 years-old (Dandona et al., 2002b; Goh et al.,2005; He et al., 2004, 2007; Maul et al., 2000; Murthy et al.,2002; Naidoo et al., 2003; Pokharel et al., 2000; Zhao et al.,2000). In general, we have accepted estimates from ages 15e25as approximating those of young adults, since onset and progres-sion of myopia are limited in this age group.
We have also used data on non-cycloplegic refractions whichwill tend to over-estimate the prevalence of myopia in adults, aswell as data on visual acuity, which will also tend to over-estimatethe prevalence unless those with uncorrectable low visual acuityhave been excluded. The visual acuity cut-off is, naturally, crucial. Inaddition, some data are based on estimates of parental myopia,generally assessed by questionnaire, which will tend to under-estimate the prevalence, since parents with low myopia may notbe aware of their condition.
Crucially, to obtain estimates for early birth cohorts, we haveassumed that the prevalence of myopia in older people in cross-sectional studies will give an indication of the prevalence ofmyopia when they were young adults. This assumption has rightlybeen questioned (Mutti and Zadnik, 2000), because of the knownlongitudinal hyperopic shifts in refraction in adults due to loss oflens power (Iribarren, 2015). However, since that time, two recentstudies have shown that the longitudinal shifts in refraction pri-marily effect those with emmetropic and hyperopic refractions(Han et al., 2017; Hashemi et al., 2016), and thus the prevalence ofmyopia remains relatively stable during aging, until myopic shiftstake place in association with the development of cataracts. How-ever, the hyperopic shifts in refraction seen for emmetropes andhyperopes mean that while the prevalence of myopia tends to bestable, mean SER will show hyperopic shifts. Cautiously used, webelieve that this approach has considerable value in filling gaps inour knowledge, as discussed below.
The argument that substantial cross-sectional differences in theprevalence of myopia, of the kind seen in many of the countries in
East and Southeast Asia, can be explained by longitudinal shifts inrefraction is vulnerable to a reductio ad absurdum argument; inother words that it leads to absurd conclusions. For example, inSouth Korea, the prevalence of myopia is over 80% in recent birthcohorts and low (10e20%) in older cohorts, in cross-sectionalstudies (Kim et al., 2013). The recent high prevalence rates havebeen confirmed using cycloplegic refraction (Jung et al., 2012), butthere is no published data on the older birth cohorts when theywere young adults. However, the argument that longitudinal hy-peropic shifts could explain the difference implies that the earlierbirth cohorts have gone through a cycle of high prevalence ofmyopia and high myopia, followed by a decline to very low levels,and that the current generationmay do the same. The emergence ofconsiderable moderate to high myopia is highly unlikely to havebeen missed in the older cohorts, even without formal studies,since, without correction, moderate to high myopia leads to sub-stantial visual impairment. This argument is clearly not conclusive,but direct evidence is impossible to obtain. It is, however, worthnoting that the level of education has markedly increased in thispopulation, from only 6.0% with university education in the oldestcohort to 45.7% in the youngest (Kim et al., 2013), consistent withthe general link between education and myopia. It is also worthnoting that follow-up of the current generations affected by highprevalences of myopia and highmyopiawill providemore definitiveevidence, since the hypothesis that cross-sectional differences in theprevalence of myopia can be explained by longitudinal hyperopicshifts implies that the current highly myopic cohorts should grad-ually lose their myopia. It is further worth noting that if this were tohappen, the risks of developing pathological myopia might still behigh, because the hyperopic shifts in refraction are due to changes inlens power, and not to reductions in excessive axial elongation.
In the case of European populations, the validity of theassumption about older cohorts can be more directly tested. Amoderate increase in the prevalence of myopia in Europe, based onnon-cycloplegic refractions has been reported (Williams et al.,2015b). As in Korea, education levels have increased in morerecent birth cohorts, in parallel with a change in educational ex-posures from under 5% to close to 50% with tertiary education. Theprevalence of myopia in the older European cohorts, which rangesfrom 15 to 20%, can be directly compared to the prevalence ofmyopia in male military recruits in the UK around 1960, usingcycloplegic refraction (Sorsby et al., 1960), which was around 10%.The ball-park agreement suggests that cautious extrapolation ofthis kind is valid.
2.5. Distinct patterns of development of the epidemic of myopia
Bearing all the qualifications in mind, the data collected inFig. 2A on South Korea, Singapore, Taiwan and Hong Kong show aconsistent picture of a slow increase in the prevalence of myopiafrom 20 to 40% after the Second World War to 70e90% today. Datafrom Japan have not been included, but there is some evidence thatthe prevalence of myopia increased prior to the SecondWorld War,dropped for those born just before or after thewar, and then startedto rise again (Ding et al., 2017; Sato, 1965). Some of the data used inthis Figure were also used by Nature for a graph of the myopiaboom (Dolgin, 2015).
Fig. 2B shows data from several studies in Guangzhou. Somehave been published (He et al., 2004, 2009; Xiang et al., 2013),others are not yet published. Again, the overall picture is quiteconsistent, but importantly, different to that seen in the othercountries in the region. In Guangzhou, the increase in myopia ap-pears to be delayed by around 10e20 years compared to Taiwan,Singapore, Hong Kong and South Korea. Then, for those born after1970, the prevalence increased extremely rapidly, achieving parity
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with other developed countries in the region within one genera-tion. The pattern is probably due to the limited expansion of highereducation in the early years of the People's Republic of China, fol-lowed by rapid expansion after the end of the Cultural Revolution in1976. The dependence of the prevalence of myopia on educationalopportunities, and how rapid change can be, is striking. An earlierepidemic of myopia in North American Eskimo and Canadian Inuitpopulations also reported marked changes in prevalence of myopiain one generation (Young et al., 1969; Morgan et al., 1975). It shouldalso be noted that in many countries in East and Southeast Asia, theprevalence of myopia is still low.
2.6. Is there an epidemic of myopia in populations of Europeanancestry?
In populations of European ancestry, there is uncertainty about
the prevalence of myopia in more recent birth cohorts, because ofthe paucity of data based on cycloplegic refractions. Using cyclo-plegia, a prevalence of myopia of 18.6% in 18e20 year-olds wasmeasured in 2012e2014 in Northern Ireland (McCullough et al.,2016), while follow-up in the Sydney Myopia Study reported aprevalence of 17.8% in those of European ancestry (French et al.,2013b) at a similar age. An earlier Polish study reported a preva-lence of 30e36% for 18-20 year-olds (Czepita et al., 2007), and amuch higher prevalence (49.7%) was reported in 12 year-old chil-dren from Sweden (Villarreal et al., 2000). For comparison, withoutcycloplegia, a recent NHANES study reported a prevalence ofmyopia of 52.2% for those aged 20e39 (Vitale et al., 2008), andsimilar values were reported for the youngest cohorts from Europein the Gutenberg Health Survey (Wolfram et al., 2014) and from ameta-analysis of predominantly American studies (Kempen et al.,2004). A follow-up NHANES study provided good evidence for anupward trend in the prevalence of myopia (Vitale et al., 2009), butthe estimates in this paper are bound to be over-estimates, as theauthors emphasise, due to an imprecise definition of myopia. Theoften cited prevalence of 41.6% from this paper needs to becompared to the more accurate prevalence of myopia of 33.1% re-ported in Vitale et al. (2008). Somewhat lower values were reportedin the UK Biobank Study (Cumberland et al. 2015). There is thus asignificant gap between the limited data available on cycloplegicrefractions and the estimates obtained without cycloplegia instudies on populations of European ancestry. More data on youngadults measured with cycloplegia, or from visual acuity with theuse of a pinhole and an appropriate cut-off, are required. But evenwithout this data, it is clear that the prevalence of myopia in youngadults of European ancestry in Europe, North America and Australiais much lower than in East and Southeast Asia.
3. An epidemic of high myopia
3.1. The evidence for an epidemic of high myopia
In parallel with the epidemic of school myopia, an epidemic ofhigh myopia (more than 5 or 6D of myopia) has appeared. Thisepidemic was clear in the first studies from Taiwan (Ding et al.,2017; Lin et al., 2004). Fig. 3 shows current data on myopia andhigh myopia from East and Southeast Asia. The prevalence of highmyopia has increased by as much as 10-fold, more than the pro-portional increase in total myopia, meaning that the percentage ofmyopes who become highly myopic has increased (Morgan et al.,2017). The reported prevalence of myopia and high myopia inyoung adults is much higher than in older adults (Asakuma et al.,2012; He et al., 2009; Liang et al., 2009; Liu et al., 2010; Sawadaet al., 2008; Wong et al., 2000).
Two features of the evidence provide a simple explanation ofthis additional epidemic. As the prevalence of myopia hasincreased, the age of onset of myopia has decreased, which givesmyopia more time to progress before it stabilizes. This hypothesis issupported by evidence that early onset of myopia is associated withhigher final myopia (Chua et al., 2016; Iribarren et al., 2009). Therate of progression of myopia in East and Southeast Asia also seemsto be higher than in other parts of the world, and particularly highat younger ages (Donovan et al., 2012b). Sankaridurg and Holden(2014) have provided estimates of mean progression by age up tothe age of 15. While there will be some progression after that age, itwill be limited. Assuming that a child becomes myopic at the age of6, at the progression rates reported, the child will exceed thethreshold for highmyopia in 5e6 years, at about the age of 11 or 12,consistent with the age of onset of increasing high myopia in thedata from Taiwan (Lin et al., 2004), and with more recent data fromChina (Guo et al., 2015; Wu et al., 2013b). When myopia appears at
Fig. 2. A. Estimated prevalence of myopia in different cohorts of young adults agedaround 20.Data taken from:Hong Kong: Goh and Lam, 1994; Lam et al., 1994.Taiwan: Ding et al., 2017; Lin et al., 2004; Shih et al., 2009.Singapore: Au Eong et al., 1993a, b; Chew et al., 1988; Koh et al., 2014; Tay et al., 1992;Wong et al., 2000; Wu et al., 2001.South Korea: Jung et al., 2012; Kim et al., 2013; Lee et al., 2013.B. Estimated prevalence of myopia in different cohorts of young adults aged around 20.Data taken from:He et al., 2004, 2009; Xiang et al., 2013, unpublished data from the Guangzhou RESC,and Guangzhou Twin Eye Study.
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age of 12 or later, the chances of progression to high myopia aremuch lower, and increasing age of onset further lowers the risk.This is an important indication that prevention needs to begin inprimary schools or even preschools, and may not be as crucial inhigh schools. However, it is important to note that these argumentsare based on averages, and personalized prediction regimes willneed to be developed.
This pattern of development suggests that the epidemic of highmyopia is simply a natural consequence of an epidemic of myopia,characterized by earlier onset and high progression rates. This“acquired” high myopia adds to low levels of high myopia in olderpopulations. The shared origins of the epidemics of myopia andhigh myopia suggest that they will share epidemiological risk fac-tors, and indeed high myopia in recent birth cohorts shows similarassociations with education to those seen for school myopia,whereas this is not seen in some cohorts of older adults with alower prevalence of high myopia (Jonas et al., 2016). It should benoted that associations of high myopia with education have beenreported in some older cohorts (Wong et al., 2000, 2002), sug-gesting that, even when the prevalence of myopia is relatively low,acquired high myopia can occur in some, perhaps well-educated,people. This finding poses considerable challenges for geneticstudies, since in studies on recent samples, genetic contributionsmay be swamped by large environmental effects. Age of onset ofhigh myopia may help to distinguish genetic from acquired forms(Morgan et al., 2017).
3.2. The implications for pathological myopia
Most of what we know about the links between high myopiaand pathological myopia comes from studies on older cohorts(Asakuma et al., 2012; Flitcroft, 2012; Liu et al., 2010; Vongphanitet al., 2002), when high myopia was arguably more genetic inaetiology. Recent developments in the definition of pathologicalmyopia (Ohno-Matsui, 2016) and in the systematic classification ofmyopic maculopathy (Ohno-Matsui et al., 2015) need to be takeninto account, but in general, pathology becomes more severe withmore severe myopic refractive error (or greater axial length) andwith age. However, how similar the pathology associated withgenetic highmyopic is to that associatedwith acquired highmyopiais an open question. It is simply too early to have definitive answers,
but it would not be wise to assume that “acquired” highmyopia hasno pathological consequences. If the emergence of pathology inassociation with high myopia depends purely on the distortionsassociated with increased axial length in high myopia, thenconsiderable pathology would be expected.
4. Comparison with other social environments
4.1. Comparison with societies with little formal education
There are few studies with good methodology in societies withlittle formal education, but the prevalence of myopia, determinedwith cycloplegia, was only 0.4% in a large sample of illiterate Africanadults in Gabon (Holm, 1937), and the prevalence of myopia undercycloplegia in uneducated adult Inuit was only 1.2% (Skeller, 1954).Only 20 years later, several papers using cycloplegia reported lowprevalences of myopia in older Inuit, with much higher prevalencesin the younger adults (Alsbirk, 1979; Morgan and Munro, 1973;Morgan et al., 1975; Young et al., 1969), suggesting that there hadbeen a marked inter-generational increase in myopia, attributed tothe establishment of settled communities and provision of rudi-mentary formal education.
Themethodologically strong RESC series, which used systematiccycloplegia and population enumeration reported that by the age of15, the prevalence of myopia in children was less than 3% in ruralNepal (Pokharel et al., 2000). Low prevalences at age 15 were alsoreported from RESC studies in rural India (6.72%) (Dandona et al.,2002a, b), Durban, South Africa (9.0e9.6%) (Naidoo et al., 2003),and urban India (10.8%) (Murthy et al., 2002), consistent with therelatively limited development of their school systems (UNESCOGlobal Education Monitoring Report, en.unesco.org/statistics,accessed May 3, 2017). Low prevalences of myopia using cyclo-plegia, but with school-based samples, have also been reportedfrom Laos at 0.6% at the age of 11) (Gao et al., 2012) and Cambodia(6% at the age of 12) (Casson et al., 2012) These reports areparticularly interesting, because they suggest that childhoodmyopia remains very low unless children are exposed to education,contrasting with a wide-spread belief that children naturallybecome more myopic with age, as part of the process of physicaldevelopment.
Fig. 3. Reported prevalence of myopia and high myopia in various sites in East and Southeast Asia.Data taken from the following sources:Lin et al., 2004; Jung et al., 2012; Lee et al., 2013; Wu et al., 2013a, b; Koh et al., 2014; Guo et al., 2015, and unpublished data from the Guangzhou Twin Eye Study.
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4.2. Historical changes in western societies developing moderneducation systems
We can get some insight into historical changes in the preva-lence of myopia from two papers on populations of Europeanancestry, where the birth cohorts go back to the beginning of theprevious century. The Beaver Dam Eye Study reported 42.9%myopia in its youngest age cohort (43e54 years old) compared to14.4% in the oldest, based on non-cycloplegic refraction (Wanget al., 1994). The cohorts were then followed for 10 years (Leeet al., 2002). There were clear myopic shifts in mean SER in morerecent birth cohorts, with mean SER for cohorts born before 1922around 1.0D, and negative mean SER values for those born after1933 (see Fig. 2 of Lee et al., 2002). Because longitudinal hyperopicshift in refraction are likely to affect mean SER, data expressed aspercentage of myopia would be more meaningful for our purposes.Similar data were obtained from Europe, expressed as myopiaprevalence (see Fig. 1 of Williams et al., 2015a). In this case, theprevalence of myopia was low for cohorts born before 1940, but inmore recent cohorts, there was a considerable increase in preva-lence of myopia when measured at the same age.
Overall, these data suggest that increases in the prevalence ofmyopia can be traced back as far as early 1900s in Europe and NorthAmerica. This was a period in which education expanded to meetthe needs of modern industry. For example, in the US, only 10% ofyoung people had a high school diploma in 1910, but by 1940,nearly 50% had one (120 Years of American Education. A StatisticalPortrait, available at https://nces.ed.gov/pubs93/93442.pdf.).Similar levels of educationwere not seen in East and Southeast Asiauntil after the Second World War, and in many parts of the world,they have still not appeared. This pattern of development is sum-marized in Fig. 4, showing the increasing prevalence of myopia inyoung adults as school systems have progressively developed. Themajor increase from prevalence rates normal in western schoolsystems to those found in East Asian school systems is clear.
5. Environmental risk factors
While the systematic association of myopia prevalence witheducational experiences is striking, as with all associations, it could
be confounded by parallel changes. As societies have developed,there have been systematic increases in education, but there havebeen parallel changes in a number of other parameters such asfamily income, living environments, including changes in popula-tion density, style of housing, pollution, diet, and lifestyle, and someassociations with factors of this kind have been reported. Recently,it has also become common to argue that computers, smart phonesand tablets have played a role, although the early data on highprevalences of myopia from Taiwan and Singapore were collectedon cohorts with little to no exposure to these devices.
We have recently dealt with these risk factors in some detail.Overall, we concluded that none of these factors provide good ex-planations for the development of the myopia epidemics, whereaseducational change does. Given the evidence for strong associa-tions between myopia and education, reported risk factors formyopia now need to be rigorously assessed for confounding witheducation. The detailed arguments are given in another paper (Roseet al., 2016).
5.1. Education is a key causal factor
The link between education and myopia is strong and consis-tent, and shows up in the association between myopia and years ofschooling in adults (Au Eong et al., 1993a; Mirshahi et al., 2014), andduring development, in the associations between prevalence ofmyopia, accelerated learning streams and academic grades (Frenchet al., 2013a; Ip et al., 2008; Quek et al., 2004; Rosner and Belkin,1987; Saw et al., 2007). In almost all studies which haveaddressed the issue, in populations of a range of ethnic back-grounds, more educated people are found to be more myopic. Inreviewing this issue previously (Morgan and Rose, 2005), weargued that the tendency for schooling to lead to increased myopiahad been documented in almost all major population groups, andwe suggested that it constituted a common human characteristic.Nothing published since has invalidated this conclusion.
5.2. The epidemic of myopia in Orthodox Jewish boys
In young adult Jewish boys attending Orthodox schools in Israel,the prevalences of myopia (81.3%) and high myopia (20.4%) are as
Fig. 4. Relationship between prevalence of myopia in adults and state of development of the education system.Data taken from:Czepita et al., 2007; Dandona et al., 2002b; Ding et al., 2017; French et al., 2013a; Guo et al., 2015; Holm, 1937; Jung et al. 2012; Koh et al., 2014; Lin et al., 2004; Maul et al., 2000;McCullough et al., 2016; Murthy et al., 2002; Naidoo et al., 2003; Pokharel et al., 2000; Shih et al., 2009; Skeller, 1954; Wu et al., 2013b; Zhao et al., 2000; and unpublished data fromthe Guangzhou Twin Eye Study.
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high as those seen in young adults in East and Southeast Asia(Zylbermann et al., 1993), and much higher than in girls attendinggirls-only Orthodox schools, and boys and girls attending secularschools. Moreover, the extremely distorted distribution of refrac-tion (Fig. 5) in Jewish boys attending Orthodox schools, not seen inthe other population sub-groups, is very similar to that seen in bothboys and girls as young adults in East and Southeast Asia (unpub-lished data from the Guangzhou Twin Eye Study). Similar distri-butions of refraction has also been reported for recent cohorts ofyoung adults in Singapore (Koh et al., 2014) and South Korea (Kimet al., 2013) This suggests that the processes underlying the epi-demics are quite similar, and that an explanation of the epidemic inOrthodox Jewish boys in terms of educational pressures andperhaps limited time outdoors is likely to apply. The evidencecertainly suggests that educational exposures in the affected groupare particularly high, but differences in time spent outdoors havenot been examined. In contrast, it would be difficult to explain thehigh prevalence of myopia in Orthodox Jewish boys as compared totheir sister siblings in terms of familial factors, including diet.
The situation of the boys attending Orthodox Jewish schools isas close to a socially imposed controlled trial as is likely to occur,although it is clearly not randomized. The results suggest stronglythat educational pressure is a causal factor. Zylbermann et al. (1993)emphasised both educational pressure and aspects of the learningstyle adopted for religious studies (such as variations in print size,and a rocking posture used during religions studies which imposesregular changes in focus) in their analysis, but the latter are clearlynot shared with children in East and Southeast Asia. However,education for the two affected groups is very similar in terms ofearly onset and increase in study pressures. Comparing the twoepidemics provides a strong argument that education is a majorcausal factor.
5.3. Does education explain everything?
While accepting a role for education, some have argued thateducation cannot provide the whole explanation. In Singapore,adjustment for education reduced, but did not completely elimi-nate ethnic differences in myopia, suggesting that other factorswere involved (Wu et al., 2001). This issuewill be discussed inmoredetail in Section 9.4. Similarly, the E3 meta-analysis of Europeandata suggested that there were independent additive birth cohortand education effects (Williams et al., 2015a). The problemwith theE3 meta-analysis is the assumption that an educational category
will have the same educational content for different birth cohorts.For example, the category “primary” is applied to all subjects with16 or less years of education, but in the earlier cohorts, many willhave had much less than 16 years education, whereas in the laterbirth cohorts, most will have achieved this level. Over the timeperiod covered by these cohorts, there has also been a markedchange in overall educational achievements, and it seems likelythat when primary school education in the strict sense of the term(generally six years of school), provided only sufficient preparationfor children to work as unskilled workers, it would have been muchless intensive than primary school education as preparation for afurther six years of school, followed in many cases by higher levelstudies. While we do not regard these papers as conclusive, we donot want to argue that education is the only factor, because anotherindependent factor, the time that children spend outdoors, hasalready been established.
6. Time outdoors as a protective factor
There is now consistent evidence that childrenwho spend moretime outdoors are less likely to be or become myopic (Dirani et al.,2009; French et al., 2013a, b; Guggenheim et al., 2012; Guo et al.,2013a, b; He et al., 2015; Ip et al., 2008; Jones et al., 2007; Jones-Jordan et al., 2011, 2012; Khader et al., 2006; Lin et al., 2014;Mutti et al., 2002; Onal et al., 2007; Parssinen and Lyyra, 1993; Roseet al., 2008a, b; Sherwin et al., 2012; Wu et al., 2010, 2013b, 2015a,b; Xiong et al., 2017; You et al., 2012, 2014). Only a few studies havefailed to confirm the association (Low et al., 2010; Lu et al., 2009).About 2 h a day outdoors, out of school hours, in western countries,eliminates the additional risk associated with more near work(Rose et al., 2008a), as well the risk associated with having myopicparents (Jones et al., 2007). The evidence from randomized clinicaltrials which have shown that increased time outdoors reducesincident myopia (He et al., 2015; Wu et al., 2013a), provides evi-dence of a causal association. There is no systematic evidence ofchanges in outdoor exposures over the time in which the preva-lence of myopia has changed, because data of this kind have notbeen collected. However, the anecdotal case is strong that overtime, inmany parts of theworld, over recent decades, children haveadopted lifestyles based on more time indoors.
Collection of data on time outdoors has so far largely beencarried out using questionnaires, of limited validity, but they appearto be sufficiently robust to establish the consistent associations.Children from developed counties in East and Southeast Asiaconsistently report much less time outdoors than children inAustralia or the US (French et al., 2013a, b, c, d; He et al., 2015; Joneset al., 2007; Jones-Jordan et al., 2011, 2012; Rose et al., 2008a, b).More data will no doubt become available rapidly, with thedevelopment of objective methods of measurement such as the useof HOBO light meters (Alvarez and Wildsoet, 2013; Dharani et al.,2012; Schmid et al., 2013) and a wrist-borne device known as theActiwatch (Read et al., 2014, 2015), and most recently, the avail-ability of spectacle-mounted devices capable of measuring lightexposures and nearwork exposures simultaneously (www.clouclip.com). Developing a comprehensive picture of exposures to riskfactors for children in different locations, which takes account ofboth school time, and out-of-school time, is an important priority.
7. Linking risk factors to biology
7.1. Time outdoors
Studies on animal models have shown that, at least in the form-deprivation model, bright light exposures can completely abolishthe development of experimental myopia (Ashby et al., 2009;
Fig. 5. Comparison of the distribution of spherical equivalent refraction error in youngadults in Guangzhou with that of Jewish boys in Israel attending Orthodox Jewishschools.Data taken from:Zylbermann et al., 1993, and unpublished data from the Guangzhou Twin Eye Study.
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Ashby and Schaeffel, 2010; Karouta and Ashby, 2015; Lan et al.,2013, 2014, 2016; Norton, 2016; Smith et al., 2012, 2013). It nowalso generally accepted that the mechanism initially proposed(Rose et al., 2008a), involving light-induced release of dopamine(Boelen et al., 1998; McCarthy et al., 2007; Megaw et al., 2001,2006), which is known to inhibit axial elongation (Iuvone et al.,1991; McCarthy et al., 2007; Stone et al., 1989) has beenconfirmed. The evidence is against an active role for UV exposures(French et al., 2013a; Guggenheim et al., 2014), or physical activityper se (Rose et al., 2008a; Guggenheim et al., 2012), although bothare higher when children are outdoors. Thus, there is a clear bio-logical pathway for an effect.
7.2. Education
In contrast, the biological link is not so clear for education. Nearwork seems to be a significant factor, and while some have writtenit off (Mutti and Zadnik, 2009), a recent meta-analysis hasconcluded that it plays a significant role (Huang et al., 2015).
Originally, it was thought that the additional accommodationinvolved in nearwork would be the key factor, but this view hasbeen undermined by evidence that accommodation is not impor-tant in animal studies of experimental myopia (Schmid andWildsoet, 1996; Wildsoet et al., 1993), and that the site of actionof anti-muscarinic drugs such as atropine, which block myopicprogression in animals as well as humans, is not on accommodation(McBrien et al., 1993a, b). With the demonstration in animal studiesof powerful effects of defocus on the rate of axial elongation(Schaeffel and Feldkaemper, 2015; Wallman and Winawer, 2004),thinking on this issue is now dominated by the possibility thatinteracting defocus signals, perhaps associated with accommoda-tive lag, play an important role. These pathways to prevention arecurrently being explored with optical devices, including multifocalsoft contact lenses, but the molecular and cellular pathwaysinvolved are still obscure.
8. The paradox of progression
8.1. Time outdoors does not appear to regulate progression
While the biological pathways that lead to delay in the onset ofmyopia seem to be reasonably clear, there is general agreement thatthere is little evidence for regulation of progression, defined asmyopic shifts in refraction in those who are already myopic (Frenchet al., 2013a, b; He et al., 2015; Jones et al., 2007; Jones-Jordan et al.,2012; Rose et al., 2008a; Wu et al., 2013a, b; Xiong et al., 2017).However, Parssinen et al. (2014) have reported that increased timeoutdoors was associatedwith slower progression in a studywith 23years of follow-up.
A difference in association with time outdoors between onsetand progression is surprising, given that axial elongation is thebasis of both processes. If progression is not regulated by the samefactors as onset of myopia, then this needs to be explained, butthere is no obvious explanation so far. An alternative explanation isthat the failure to find associations of progression with the knownrisk factors is due to the restricted range of exposures seen inmyopic children, many of whom are myopic because of the higheducational pressures and limited time outdoors to which theyhave been exposed. This will make it harder to get significant as-sociations, particularly when the data on exposures is obtainedfrom imprecise questionnaires.
8.2. Seasonal differences in myopia progression
Consistent with this idea, there is considerable evidence that
myopic progression can be actively regulated, since there aremarked seasonal effects on myopic progression in populations ofboth European and East Asian ancestry (Cui et al., 2013; Donovanet al., 2012a; Gwiazda et al., 2014). Myopic progression is faster inwinter than in summer, with up to two-fold variations reported.These make seasonal effects as powerful as the best pharmaco-logical and optical interventions to slow myopic progression. Theeffects are consistent with an impact of educational pressures andtime outdoors, and indeed, a doubling of time outdoors in thesummer break compared to school terms (21.8 vs 10.3 h per week),with an almost four-fold reduction in study time (1.7 vs 9.4 h perweek) has been reported (Deng et al., 2010). It is important toresolve this question, because, if time outdoors does prove toregulate progression as well as onset, then increased time outdoorswill be more effective in preventing high myopia.
9. Why is the myopia epidemic concentrated in East andSoutheast Asia?
9.1. Are genetic differences important?
The tight geographical localization of the myopia epidemic hasled to the plausible hypothesis that the populations of these regionsmight be genetically more susceptible to environmental risk factorsthan other populations. However, when dealing with ethnic dif-ferences, it is vital to consider cultural factors as explanations,because human ethic/racial groups are rather similar in overallgenetic terms, while differentiation in terms of cultural factors,while difficult to quantify, is often extreme (Risch, 2006).
It is clear that children in East and Southeast Asia do not developmyopia without relevant environmental exposures, since theprevalence of myopia in older cohorts, and in those with loweducational levels, is consistently low. Differential genetic suscep-tibility to environmental risk factors has therefore often beenassumed, but there is, as yet, little evidence of significant differ-ences in “myopia susceptibility” genes in GWAS analyses betweenpopulations of European and East Asian ancestry (Verhoeven et al.,2013).
9.2. Educational pressure is high in the developed countries of Eastand Southeast Asia
In contrast, the evidence for educational differences in thecountries with a high prevalence of myopia is strong. This can beseen in international educational surveys, where the dominance ofthe high prevalence of myopia countries is clear (Morgan and Rose,2013). There are two common international surveys, the Program inStudent Assessment (PISA) and the Trends in Maths and ScienceSurvey (TIMSS). These surveys are well-funded, and have statisticalpower that is rarely possible in ophthalmic epidemiology. PISA2015 (available at https://www.oecd.org/pisa/pisa-2015-results-in-focus.pdf) reported on performance of students aged 15 in threeareas, scientific, reading, and mathematical literacy. Singapore,Japan, South Korea, Taiwan or Chinese Taipei, and Beijing, Shanghai,Jiangsu and Guangdong representing mainland China, and HongKong and Macao took part. These countries dominated the toprankings in all testing domains, with stronger performance inmathematical literacy than in scientific literacy and reading liter-acy. Some countries, such as Finland, Canada and Australia, whichhave lower prevalences of myopia, also occupy significant rankings,suggesting that high educational outcomes in PISA are not neces-sarily associated with an epidemic of myopia. In the TIMSS surveys(available at timss2015.org/), Singapore, Japan, South Korea, Taiwanand Hong Kong took part, and their dominance of the ranking waseven clearer. These locations took the top 6 places in all domains,
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with only the Russian Federation and Slovenia taking top 6 positionin one domain each. This comparison provides an objectivedemonstration of the high educational outcomes achieved in thedeveloped countries of East and Southeast Asia, which parallel thehigh prevalence of myopia.
We (Morgan and Rose, 2013) have previously suggested thatsystems in which educational pressure starts early, often becauseaccess to selective or accelerated learning streams is competitive,may be an important difference between the countries which havestrong education systems and which develop an epidemic ofmyopia, and those which have not. These systems also impose highhomework loads and parents make extensive use of out-of-schoolclasses to promote their children's learning.
9.3. And less time is spent outdoors
The limited questionnaire data available suggests that the timethat children spend outdoors is lower in the developed countries ofEast and Southeast Asia. In the Sydney Myopia Study, children ofEuropean origin spent over 21 h a week outdoors outside of schoolhours, compared to nearly 14 in children of East Asian origin at theage of 6e7, who have a higher prevalence of myopia (French et al.,2013b; Rose et al., 2008a). This compared to only 3 h per week inChinese children of similar age growing up in Singapore (Rose et al.,2008b). Similarly, Chinese-Canadian children reported only 6 h perweek outdoors, compared to 10.5 for Canadian children of Euro-pean origin (Cheng et al., 2007). Similar low levels have been re-ported for Chinese children in Guangzhou (5 h per week) (He et al.,2015) and Shantou (6 h per week) (Lu et al., 2009) of similar age. InSydney, levels of time outdoors remain high, but drop slightly withage (French et al., 2013c), whereas in Singapore, time outdoors for12 year-olds appears to rise to around 21 h per week (Dirani et al.,2009), comparable to that reported from Australia. The low level oftime outdoors in young children in East and Southeast Asia maytherefore be particularly critical for the development of myopia, butmore accurate data from objective measurements is required.
9.4. Explaining ethnic differences in the prevalence of myopia inSingapore
Singapore provides a multi-ethnic laboratory in which the roleof environmental factors in generating racial/ethnic differences canbe assessed. The prevalence of myopia is different between thethree major ethnic groups, with Chinese more myopic than Indiansand Malays (Au Eong et al., 1993a, b; Koh et al. 2014; Wu et al.,2001), but all groups are more myopic than in other parts of theworld. It is important to note that the prevalence of myopia inchildren of Indian (or South Asian) origin is much higher inSingapore than in India (Dandona et al., 1999, 2002a, b; Murthyet al., 2002; Saw et al., 2002; Saxena et al., 2015), as is that ofchildren of Malay origin than in Malaysia (Saw et al., 2006). Thissuggests that it is the environmental exposures that childrenreceive in Singapore which are important in setting the prevalenceof myopia, rather than genetic background. It is also important tonote that the gaps between the ethnic groups have been closingover time.
Singapore produces detailed educational statistics which showthat educational outcomes are higher for Chinese compared to In-dians and Malays (available at https://www.moe.gov.sg/about/publications/education-statistics). Wu et al. (2001), in the 1996-7sample of conscripts, therefore adjusted for educational differ-ences, and the prevalence risk ratio for myopia for Chinese wasreduced from 1.3 to 1.1, and from 1.1 to 1.0 for Indians, with Malaysas the reference group. Similarly, the prevalence risk ratio for highmyopia was reduced from 3.0 to 1.5 for Chinese and from 1.3 to 1.2
for Indians, relative to theMalay population. The authors concludedthat myopia was strongly associated with education, but that theremaining ethnic differences could be explained by genetic back-ground or other environmental factors.
This sort of adjustment is widely used in ophthalmic epidemi-ology, where it is generally used to establish the existence of “in-dependent risk factors.” However, there are limits to theeffectiveness of this procedure (Brotman et al., 2005). Importantissues are that complete abolition of associations can only be ex-pected with high quality definition and measurement of variables,and that independence can only be reasonably established when allof the major variables have been adjusted for. Conversely, if cova-riates are included in the analysis, then associations may beimproperly eliminated.When the paper byWu et al. was published,the importance of time outdoors as a variable was not recognized,but it is now known that children from the three ethnic groupsdiffer in the amount of time that they spend outdoors, with Malaysreporting more time outdoors than Indians and then Chinese(Dirani et al, 2009). Adjustment for this variable would probablyreduce the differences between ethnic groups even further, sug-gesting that most, if not all, of the differences between ethnicgroups can be explained in terms of differences in educational andoutdoor exposures.
These results suggest that the epidemics of myopia and highmyopia have resulted from a perfect storm of factors. The devel-oped countries of East and Southeast Asia adopted mass compre-hensive education to support their economic development. Perhapsbecause of a long cultural emphasis on education as the pathway tosuccess, competitive aspects of the educational process have beenemphasized, with a high parental commitment to the educationalsuccess of their children. And this has been combined with culturalpatterns that tend to avoid time outdoors, reflected in the lowamounts of time outdoors reported.
Important questions for the future are whether this epidemic islikely to spread to other countries in the region, which may followthe lead of their economically successful neighbours, and whetherit will spread to other countries around the world as they seek tocompete with the “winners” in PISA and TIMSS. In at least onecountry in Southeast Asia, Vietnam, performance in the PISA andTIMSS surveys is increasing, and it will be an important test case tofollow.
10. A framework for myopia prevention
Seet et al. (2001) developed a framework for understanding theemergence of an epidemic of myopia in Singapore, and for pre-vention of myopia. They distinguished between distal factors whichcovered broad social factors such as urbanization and meritocracy,intermediate factors such as indoor environment and near workactivity and proximal factors such as genetics and biology. With theadvantage of over 15 additional years of research, we propose amore developed hierarchy of causal factors, based on broad socialchanges, increasingly focusing on factors more specifically relatedto education and myopia, and linking them to specific changes inprocesses that directly influence the rate of axial elongation, whichis the primary biological pathway which dictates the developmentof myopia (Fig. 6).
There have been many social changes during the process ofurbanization and industrialization, with increased populationdensity, pollution, changes in diet, but only the development ofmodern schooling systems can be convincingly associated with theincreasing prevalence of myopia, and only the particularly intensiveforms of education system common in the developed countries ofEast and Southeast Asia, combined with lifestyles that deprivechildren of protective time outdoors can be convincingly associated
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with the epidemics of myopia. It is unlikely that the more generalsocial changes can be reversed, or even if reversal is really desirable.
10.1. Reform of myopigenic education systems
Some characteristics of the school systems in the developedcountries of East and Southeast Asia can be called into question.These systems share high participation and completion rates withthose of western countries, but are characterized by early compe-tition for selective learning streams and schools. Similarly, there is astrong focus on directed rather than exploratory learning, largeamounts or homework and/or extensive use of out-of-school
classes and tutorials, which may deprive children of time outdoors.Many of these aspects can, over time, be modified by adminis-
trative actions. For example, China has defined the prevention ofmyopia as a task for schools, and has moved to limit the importanceof key schools, thus reducing competition, and to limit homeworkloads. These steps have often been opposed by parents, teachersand educational administrators because of concerns about educa-tional outcomes, but the results of international testing suggestthat good outcomes can be obtained with less structured practices.There is, in fact, considerable debate over whether the educationprovided in many systems in East and Southeast Asia may end upstifling creative thinking (Zhao, 2014). Action on these issues may
Fig. 6. Distal and proximal environmental factors leading to the epidemics of myopia.Broad social factors develop specific forms which impose excessive pressures on the biological pathways that control eye growth. Educational pressure promotes the developmentof myopia, as does reduced time outdoors in schools in the developed countries of East and Southeast Asia. Modifying these environmental factors may be able to reduce the myopiaepidemics to levels produced by western education systems, without compromising educational outcomes.These environmental factors converge on pathways that control axial elongation, which is the major regulated pathway leading to the development of myopia. Pharmacological andoptical interventions can attempt to reverse directly the changes induced by these environmental factors (for example increase the release of dopamine by light or pharmaco-logically), or inhibit processes down-stream of these regulatory events that are part of increased axial elongation.
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be driven by concern about issues other than myopia, such asconcern about student mental health, fitness and obesity, as well asa desire to produce more flexible thinkers. But, if fully imple-mented, they could have a major impact on the prevalence ofmyopia, provided that private educational services do not providealternative routes to high educational pressure. Until action is takenat this level, schools will continue to place students under pressureto become myopic, ensuring a continuing challenge.
10.2. The immediate priority is increased time outdoors
The most immediate path to myopia prevention in schools is toincrease the amount of time that children spend outdoors withinschool hours (He et al., 2015; Wu et al., 2013a, b). These two school-based clinical trials (one in Guangzhou, China and the other inKaohsiung, Taiwan) have shown that this approach can producereductions of 25e50% in cases of incident myopia over one to threeyears. If these reductions can be sustained for at least the durationof primary school, this would make a major impact on the preva-lence of myopia and high myopia and the risk of myopic pathology.This policy is now being implemented in Taiwan with the aim ofgetting children outdoors for 2 h a day, and initial signs arepromising. Amajor focus has been to ensure that children get out oftheir classrooms during school recesses, but some schools areexperimenting with outdoor education in many areas of the cur-riculum, to add to the amount of time that children get outdoors.Getting children outdoors as a myopia prevention policy has alsobeen adopted in Singapore, but it is not yet seen as a task forschools, but rather as an option for parents. So far, there is nopublished evidence on effectiveness.
These matters are not directly under the control of clinicians,but clinicians and professional associations could play an advocacyrole. There may also be a role for reducing study pressures andincreasing time outdoors in clinical practice, particularly as adviceto parents of children who appear to be at high risk of developingmyopia, high myopia and pathological myopia.
10.3. Pharmacological and optic interventions
There are also interventions to slow the progression of myopia,which are best described as myopia control. Currently there areseveral interventions available, of which the use of low dose-atropine (Chia et al., 2016) and orthokeratology (Swarbrick et al.,2015) are the best validated (Huang et al., 2016). Both are subjectto uncertainties about long-term safety, which need further work.But there are certainly things that clinicians can now do for pro-gressing myopes. Recently, the baseline data for a large randomizedclinical trial of multifocal soft contact lenses has been published(Walline et al., 2017), which will provide some definitive data inthis area. Depending on the outcome of further research, increasingtime outdoors may also provide an effective intervention in thisarea.
10.4. A systematic school-based approach
Adopting the realistic aim of limiting the development of highmyopia and pathological myopia, a school-based approach couldconsist of implementation of increased time outdoors, and moni-toring the development of refractive errors to ensure promptreferral to clinicians for further interventions (Morgan, 2016). Thereis nothing novel about using schools in this way, but in many placesschool-based vision monitoring has virtually disappeared. At leastin the countries currently facedwith high prevalence of myopia andhighmyopia, this approach could have profound effects. Taiwan hasalready taken this route.
11. Future directions
At one level, future directions in this area are dominated by theneed to take action. At the public health level, school-based in-terventions to increase the amount of time that children spendoutdoors provide an immediate approach to reducing the onset ofmyopia, which should flow through to reductions in the prevalenceof high myopia. There is a further need to explore changes to cur-riculum and school systems to reduce educational pressures, sothat more time outdoors is available. Further research into the ac-tivity patterns of children using objective measurement techniquesis needed, so that protective exposures can be more preciselydefined.
Research over the past 20 years means that paediatric practicecan no longer simply follow the progression of a young myope,correcting their refractive error as it worsens, particularly whenthey are at risk of high and pathological myopia. Interventions toslow progression based on low-dose atropine and orthokeratologycan now be implemented for children at high risk of high myopia.However, both these strategies are invasive, and further researchinto myopic control using customized spectacles and contact len-ses, such as multifocal soft contact lenses, and other pharmaco-logical agents, is desirable.
An area about which little is known is how high myopia turnsinto pathological myopia. What are the risk factors and processesinvolved is an important area for research to guide clinical practice.But we should recognise that much has already been achieved, andsomething can now be done at both the public health and clinicallevels to slow down the development of myopia and high myopia.
12. Conclusions
Overall, we conclude that the increasing prevalences of myopiaand high myopia can be largely explained by two causal factors,increased educational pressures and reductions in the amount oftime that children spend outdoors, both of which promote thedevelopment of myopia. Increases in the prevalence of myopia canbe traced back to the emergence of modern western educationsystems over 100 years ago. A perfect storm of high educationalpressures and limited time outdoors has converged to produce anepidemic of myopia.
It is unlikely that the broad social changes of industrializationand urbanization provide routes to prevention for the foreseeablefuture. But the specific forms that school organization has taken inEast and Southeast Asia may be modifiable in ways which willreduce the amounts of near work and deprivation of time outdoorsimposed on children, particularly in the early years of schooling.Coupled with increases in the amount of time that children spendoutdoors at school, again particularly in the early years, thisapproach already shows promise as a preventive strategy. It isinevitable that some children will fall through the cracks, but theymay be helped by clinical interventions designed to slow the pro-gression of myopia to high, and then pathological myopia.
These two factors alone provide a good explanation for theepidemic of myopia in the developed countries of East andSoutheast Asia and in Jewish boys attending Orthodox schools.Many other risk factors have been proposed, but the evidence forthese two factors is strong, and other reported risk factors needsystematic analysis to determine if they are simply aspects of ed-ucation, or mediated by differences in time outdoors.
There is another epidemic of myopia which has been described,in Inuit communities in Canada and the United States. Much less isknown about this epidemic, but it appears to have different char-acteristics to the other two epidemics, since the level of educationalpressure in those communities was not nearly as high as that in
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Orthodox Jewish schools for boys or the school systems in devel-oped countries East and Southeast Asia. We suggest that thisepidemic may be more influenced by deprivation of light exposuresoutdoors than educational pressures per se, and it is worth notingthat one of the early papers noted the protective effect of absen-teeism from school to go hunting for seals outdoors (Morgan et al.,1975). Had this insight been followed up, instead of beingdenounced because it did not fit with the dominant idea thatmyopia was under almost complete genetic control (Sorsby andYoung, 1970), effective public health prevention of myopia mighthave been on the agenda well before now.
Acknowledgements
This research did not receive any specific grant from fundingagencies in the public, commercial or not-for-profit sectors. Theauthors have no conflicts of interest to declare.
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