toxic epidermal necrolysis in an immunosuppressed patient

Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551

1/12 Revista científica INSPILIP. Disponible en: https://www.inspilip.gob.ec/ Octubre del 2020

Acceso abierto CitaciónNarváez P. et al. Necrólisis epidérmica tóxica en paciente inmunodeprimido. Revista cien�fica INSPILIP V. (4), Número 3, Guayaquil, Ecuador. Correspondencia Dra. Linda Naranjo Raffo

Email: [email protected]

Fecha de ingreso: 05/12/2019 Fecha de aprobación: 30/09/2020 Fecha de publicación: 02/10/2020 El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros.

Reporte de un caso

Necrólisis epidérmica tóxica en paciente inmunodeprimido Toxic epidermal necrolysis in an immunosuppressed patient, case report Narváez Peñaloza César Ramón1, Naranjo Raffo Linda Patricia2, Palma Montero

Stefanía Fernanda3.

1. Médico tratante de Infectología del Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-

Ecuador. Email: [email protected]

2. Médico posgradista de Medicina Interna, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-


3. Medico posgradista de Medicina Interna, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-


ORCID IDs

César Ramón Narváez Peñaloza orcid.org/0000-0001-5536-2429

Linda Patricia Naranjo Raffo orcid.org/0000-0002-3025-1658

Stefanía Fernanda Palma Montero orcid.org/0000-0002-6704-1021

Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original (CN, LN, SP), diseño del estudio (CN, LN, SP), recolección de datos (LN, SP), análisis de datos (LN, SP), redacción del borrador (SP) y redacción del artículo (CN, LN, SP).

Resumen

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)

pertenecen al grupo de reacciones de hipersensibilidad cutánea aguda grave

casi siempre relacionadas a fármacos. Aunque se diferencian entre sí por la

extensión de la superficie corporal afectada SJS <10%, NET> 30% y el

síndrome de superposición entre 10 y 30%, comparten características

fisiopatológicas, clínicas e histológicas.

DOI:10.31790/inspilip.v4i4.119

https://www.inspilip.gob.ec/

mailto:[email protected]




https://orcid.org/0000-0002-6704-1021


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Su incidencia se estima entre 0,4 y 1,2

casos por millón de habitantes por año

con un riesgo 100% mayor en pacientes

con virus de inmunodeficiencia humana

(VIH), aumentando la tasa de mortalidad

al 50% en casos de NET. Su causa aún se

desconoce; sin embargo, se ha

relacionado con desregulación inmune,

infecciones concomitantes y

polimorfismo de genes implicados en el

metabolismo de fármacos. Se recibe en

el servicio de Emergencia del Hospital

Luis Vernaza a paciente femenina de 37

años de edad, con antecedentes

patológicos personales de infección por

el virus de la inmunodeficiencia humana

diagnosticada hace 12 años y

actualmente en tratamiento

antirretroviral (lopinavir / ritonavir y

lamivudina / zidovudina), por presentar

fiebre, dolor generalizado lesiones

eritematosas y ampollosas que incluyen

las mucosas ocular, nasal, oral y genital

con afectación de más del 60% de la

superficie corporal. Ante la sospecha de

eritrodermia se realizó biopsia con

diagnóstico histopatológico de necrólisis

epidérmica tóxica.

Abstract.

Stevens-Johnson syndrome (SJS) and

toxic epidermal necrolysis (TEN) belong

to the group of severe acute skin

hypersensitivity reactions almost always

related to drugs. Even though they

differentiate from each other by the

extension of the affected body surface

SJS <10%, TEN > 30% and the overlap

syndrome between 10 and 30%, they

share pathophysiological, clinical and

histological characteristics. Its

incidence is estimated between 0.4 and

1.2 cases per million inhabitants per

year with a 100% higher risk in patients

with human immunodeficiency virus

(HIV), increasing the mortality rate to

50% in cases of TEN. Its cause is still

unknown; however, it has been related to

immune dysregulation, concomitant




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infections, and polymorphism of genes

involved in drug metabolism. A 37-year-

old female, with a past medical history

significant for human immunodeficiency

virus infection diagnosed 12 years ago

and currently on antiretroviral treatment

(lopinavir / ritonavir and lamivudine /

zidovudine), presented to Luis Vernaza

Hospital’s Emergency Department with

fever, generalized painful erythematous

and bullous lesions including the ocular,

nasal, oral and genital mucosa with

involvement of more than 60% of the

body surface. As erythroderma was

suspected, a biopsy was performed with

a histopathological diagnosis of toxic

epidermal necrolysis.

keywords

HIV infections, Drug Hypersensitivity

Syndrome, Stevens-Johnson Syndrome,

Toxic Epidermal Necrolysis.

Introducción

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

fue descrito en1922 por Albert Mason

Stevens y Frank Chambliss Johnson,

como síndrome mucocutáneo agudo

caracterizado por conjuntivitis grave

purulenta, estomatitis severa, necrosis

extensa en mucosas y máculas purpúreas

en piel en dos niños; posteriormente en

1956 el dermatólogo Alan Lyell observó

a cuatro pacientes adultos que

presentaron lesiones cutáneas más

extensas con áreas de necrosis y

desprendimiento de la piel,

denominándola necrólisis epidérmica

tóxica (NET) o síndrome de Lyell.(1)(2)

Ambos síndromes pertenecen al mismo

espectro de enfermedad, debido a sus

similitudes clínicas, histológicas,

etiológicas y fisiopatológicas; se ha

propuesto una clasificación basada en la

extensión del desprendimiento de la

superficie corporal (SC), siendo SC

afectada inferior al 10 % en el SSJ y

superior al 30 % en el síndrome de Lyell


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y, entre el 10 y el 30 %, se habla de

síndrome de superposición.(2)

La tasa de mortalidad general es

aproximadamente del 25 al 50 % en

paciente con necrólisis epidérmica

tóxica y el 1 al 5 % con síndrome de

Stevens Johnson.(3) Existen ciertos

grupos de pacientes que tienen más

riesgo de presentar SSJ/NET, debido a

que metabolizan los fármacos

lentamente, exposición a múltiples

medicamentos, pacientes que reciben

radioterapia simultáneamente con

antiepilépticos, o tienen alelos

específicos del complejo de

histocompatibilidad humano (HLA),

infecciones concomitantes o pacientes

con enfermedades subyacentes,

especialmente con

inmunodeficiencias.(4) En los pacientes

con síndrome de inmunodeficiencia

adquirida el riesgo de sufrir reacción de

hipersensibilidad cutánea tipo SSJ/NET

es 1.000 veces mayor que en la población

general; aunque todas las clases de

tratamiento antirretroviral lo pueden

causar, los inhibidores de la transcriptasa

inversa análogos de los nucleósidos

(abacavir) y los inhibidores de la

transcriptasa inversa no nucleósido

(nevirapina) son los principales

causantes de hipersensibilidad

potencialmente mortal.(5)(6)

La orientación diagnóstica es clínica con

base en la anamnesis, antecedentes

patológicos, uso de medicamentos

recientes y examen físico; el diagnóstico

definitivo es histopatológico

caracterizado por la presencia de

necrosis de los queratinocitos, siendo

parcial o abarcando todo el espesor de la

epidermis.(7) Los factores relacionados

con mal pronóstico son evaluados

mediante la escala de valoración de

gravedad denominada SCORTEN, que

combina siete parámetros (edad

>40años, frecuencia cardiaca >120lpm,

malignidad, superficie del área corporal

afectada, urea sérica >60mg/dL,

bicarbonato sérico <20mEq/L, glicemia




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>255mg/dL), paciente que cumple ≥2

puntos debe ser manejado en unidad de

cuidados intensivos.(8)(9)

El tratamiento óptimo depende del

diagnóstico temprano con la retirada

inmediata del fármaco causante y

medidas de apoyo similar a las

requeridas por quemaduras graves,

limitar complicaciones asociadas que

son la principal causa de muerte. No hay

tratamiento específico que haya

mostrado eficacia en ensayos clínicos

controlados prospectivos debido a la baja

prevalencia, sin embargo, hay

tratamientos adyuvantes a base de

corticoesteroides (objeto de debate),

inmunoglobulina intravenosa (tasa de

supervivencia más alta y tasa de

mortalidad más baja), ciclosporina,

inhibidores del TNF -α (etanercept) (10).

Presentación del caso

Fémina de 37 años de edad, ama de casa,

con antecedentes de infección por VIH

hace 12 años en el contexto de

tuberculosis pulmonar, el cual completó

esquema antifímico, en tratamiento con

antirretrovirales lopinavir

200mg/ritonavir 50mg y zidovudina

300mg/lamivudina 150mg y profilaxis

para infecciones oportunistas con

trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg

trisemanal, manifestó cuadro clínico de

10 días de evolución caracterizado por

lesiones eritematosas en parche a nivel

de región infraclavicular, axilar e

inguinal acompañado de alza térmica no

cuantificada persistente y malestar

general acude a centro de salud de Santa

Elena, donde permanece 24 horas;

durante su estancia presenta lesiones

ampollosas dolorosas, las cuales se

generalizan incluyendo mucosas ocular,

nasal, oral y genital, derivada al Hospital

de Infectología Dr. José Rodríguez

Maridueña permanece 48 horas y luego

es transferida al Hospital Luis Vernaza.

Al ingreso normotensa PA

100/60mmHg, FC 70lpm, buena

mecánica ventilatoria FR 20rpm,




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saturación de oxígeno 96 % con FIO2 21

%, afebril T 36.8°C, consciente,

orientada en tiempo, espacio y persona,

facie álgica, queratoconjuntivitis, costras

hemorrágicas en fosas nasales, boca y

vagina, se observan máculas con aspecto

de diana con áreas desnudas en cara,

cuello, tórax, abdomen y región

inguinogenital, signo de Nikolsky

positivo, presencia de lesiones

ampollosas dolorosas. En extremidades

lesiones maculares, ampollosas, además

se observa una placa violácea localizada

en pierna izquierda, superficie corporal

afectada 60 % (fig. 2).

Fig. 1. Lesiones maculares con aspecto en diana

con áreas denudadas en dorso con signo de

Nikolsky positivo.

En los datos de laboratorios de ingreso:

leucocitos 2.070mm3, neutrófilos 1.540

mm3, linfocitos 330 mm3 , proteína C

reactiva 53.21mg/dL, bicarbonato sérico

27.7mmol/L, lactato 1.8mmol/L,

albúmina 2.4g/dL, hemoglobina

9.5gr/dL, electrolitos, función renal,

pancreática y hepática dentro de los

parámetros normales, carga viral 44.500

copias, linfocitos CD4+ 3celulas/uL. Se

evaluó la escala de SCORTEN con 2

puntos, mortalidad el 12,1 % (SC

afectada > 10 %, sospecha de malignidad

por placa violácea en pierna izquierda

que impresiona sarcoma de Kaposi), se

indica su traslado a terapia intensiva. Se

inicia tratamiento de apoyo con

hidratación, cuidado diario de las

heridas, apoyo nutricional. Valorada por

el servicio de Dermatología, que indica

inmunoglobulina humana intravenosa en

dosis de 2g/kg de peso por 5 días, aplica

gasas vaselinadas en zonas de

desprendimiento sin realizar

debridación, lavado de herida con

solución salina, pomada antibiótica a

base de muporicina al 2 % en lesiones




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costrosas; además, realiza biopsia de

mácula presente en abdomen y la placa

violácea de la pierna izquierda. Al quinto

día de internación presenta extensión del

desprendimiento de la superficie

corporal 75 %, evolución clínica tórpida,

presenta hipotensión arterial

80/50mmHg, taquicárdica 130lpm,

taquipneica 36rpm, febril 38ºC,

SCORTEN score 3puntos mortalidad

35,3 % (SC afectada > 10 %, FC >

120lpm, sospecha de malignidad), se

decide ventilación mecánica asistida,

soporte vasopresor, inicio de

antibioticoterapia de amplio espectro a

base de meropenem y vancomicina (fig.

2); los datos de laboratorio, leucocitos

1.750mm3, neutrófilos 1.320mm 3,

linfocitos 340mm 3, proteína C reactiva

148mg/dL, lactato 3mmol/L,

bicarbonato 31mmol/L, potasio sérico

3mEq/L, albúmina 1.4g/dL. El servicio

de Infectología rota tratamiento

antirretroviral a tenofovir/ emtricitabina

más raltegravir por alta probabilidad de

resistencia al tratamiento actual.

Oftalmología realizó biomicroscopia y

fondo de ojo, observa párpados

descamativos sangrantes, córnea

transparente, simbléfaron en ojo

derecho, retina aplicada a la mácula en

ojo izquierdo, indica colirio antibiótico a

base de ciprofloxacino 0,3 % cada 4

horas, limpieza de bordes palpebrales

con solución salina cada 6 horas y ácido

poliacrílico 0,2 % gel oftálmico cada 6

horas en ojo derecho. Se recaba resultado

de biopsia a las 2 semanas de internación

con resultado de necrólisis epidérmica

tóxica. Paciente con evolución clínica

estacionaria, febril persistente 39ºC,

taquicárdica 120lpm, en asistencia

ventilatoria mecánica por traqueostomo,

glicemia 180mg/dL, urea sérica

66mg/dL, proteína C reactiva 233mg/dl,

procalcitonina 1.63ng/mL, lactato

3.2mmol/L, bicarbonato sérico

24mmol/L, leucocitos 4.860mm3,

neutrófilos 3.640 mm3, linfocitos




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770mm 3, SCORTEN score 4 puntos,

mortalidad 58,3 %, se realizan cultivos.

Fig. 2 Placa violácea que mide

aproximadamente 6 cm de diámetro

localizada en cara interna de pierna

izquierda.

Se aísla en hemocultivos periféricos

Klebsiella pneumoniae multirresistente,

se inició tratamiento antibiótico con

fosfomicina; en la tercera semana en

terapia intensiva se observa lesiones

dérmicas en proceso de granulación,

mucosas orales limpias, mejoría de la

queratoconjuntivitis (fig. 3). En la cuarta

semana a pesar de la mejoría de las

lesiones en piel y mucosas, paciente

persistía febril 38ºC, taquicárdica

134lpm, glicemia 187mg/dL, urea sérica

79mg/dL, bicarbonato sérico

17.6mmol/L, lactato 2.3mmol/L,

leucocitos 4.290mm3, neutrófilos

3.560mm3, linfocitos 360mm3, proteína

C reactiva 255mg/dL, SCORTEN

5puntos (urea > 60mg/dL, FC > 120lpm,

bicarbonato sérico < 20mmol/L,

sospecha de malignidad) mortalidad

90 %; paciente fallece a los 30 días de

hospitalización.

Discusión

Los pacientes infectados por el virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) tienen

mayor riesgo de reacciones a los

medicamentos, con 100 % mayor que la

población general.(11) En el caso clínico

no se identificó la causa de la reacción

epidérmica como se expuso en los

antecedentes del paciente con

tratamiento crónico con los

antirretrovirales y profilaxis primaria

para infecciones oportunistas

descartándola como causante, en un

estudio retrospectivo realizado en Italia

desde abril 2009 hasta noviembre 2014

con datos obtenidos del registro de

reacciones cutáneas severas de




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Lombardia.(12) En el 2019, la Revista

Americana de Dermatología publicó un

estudio retrospectivo de 189 pacientes

con SSJ/NET durante el periodo 2005 al

2016, 12 pacientes se consideró que

tenían SSJ/NET idiopático, es decir, no

se encontró uso de fármaco sistémico

dentro del mes anterior del inicio de las

lesiones en piel y mucosas.(13) En otro

estudio retrospectivo realizado en

paciente con virus de inmunodeficiencia

humana con diagnóstico de necrólisis

epidérmica tóxica en el Hospital General

de San Francisco en Estados Unidos

desde enero 2001 hasta mayo 2014

concluyó que los agentes farmacológicos

causantes fueron trimetoprim

sulfametoxazol, clindamicina y

fluconazol.(14) Sin embargo, el Hospital

de enseñanza en Lomé (Francia)

determinó que las sulfonamidas

antibacterianas 50,6 % fueron los

fármacos comúnmente implicados

seguidos de nevirapina 23,6%, AINE.(15)

El manejo del síndrome de Stevens

Johnson o necrólisis epidérmica tóxica

se define al determinar la gravedad y el

pronóstico mediante el sistema de

puntuación de gravedad de la

enfermedad SCORTEN, debe ser

manejado en unidad de cuidados

intensivos, el inicio rápido de la atención

de apoyo con requerimientos de líquidos

y electrolitos, las heridas deben ser

tratadas de forma conservadora sin

desbridamiento de la piel.(16)

El SSJ/NET predispone a presentar

infección bacteriana sistémica, principal

causa de muerte; un estudio

retrospectivo en paciente ingresados con

SSJ y NET durante un periodo de 3 años

concluyó que tener más del 30 % de

desprendimiento epidérmico conlleva un

mayor riesgo de infección bacteriana

sistémica.(17) En el 2019, la Revista

Americana de Dermatología publicó un

estudio retrospectivo de 176 pacientes

en un periodo de 14 años (2003-2016),

con SSJ, NET y síndrome de




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superposición, de los cuales 52 pacientes

desarrollaron bacteriemia y concluyen la

hemoglobina <10g/dL, enfermedad

cardiovascular y la afección de la

superficie corporal mayor al 10 %,

fueron factores de riesgo para

bacteriemia; la hipotermia y la

procalcitonina elevada son marcadores

útiles para la detección oportuna de

bacteriemia.(18)




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