topo tiv met chantilly final
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Topo TIV MET Chantilly FINALTRANSCRIPT
Panorama thérapeutique de l’AVC Thrombolyse/Thrombectomie
B.LAPERGUE, MD, PhDUnité Neuro Vasculaire, Hôpital Foch, Suresnes
10/10/2015
1. Thrombolyse IV (rtPA 0.9 mg/kg 1h) dans les 4h30NINDS 1995, ECASS III 2009Pronostic corrélé avec la recanalisation (reperfusion)+++
2. Thrombolyse IA dans les 6h (M1)PROACT II 1999
3. Aspirine dans les 48 hIST 1997, CAST 1997
4. UNVCOCHRANE DATABASE SYST REV 2013
THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE
Rankin 0-2= Evolution favorable
Infarctus cérébral en 2015: Thrombolyse IV
NINDS 1995, ECASS 3, 2009
THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE
La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est recommandée jusqu’à 4 heures 30 suivant l'apparition des symptômes d'accident vasculaire cérébral
et après avoir exclu une hémorragie intracrânienne par des techniques appropriées d'imagerie (par exemple, tomodensitométrie cérébrale ou autre méthode d'imagerie sensible pour le diagnostic d'une hémorragie).
SLICE, 2015
Contre-indications à la thrombolyse des infarctus cérébraux
V0. Sept 2015- UNV Foch
Liées au diagnosticDébut des symptômes > 4,5 heures ou imprécisSignes précoces étendus au scanner ou hypersignal étendu sur l’imagerie de diffusionHémorragie ou effet de masse (tumeur, cavernome) à l’imagerie cérébraleSuspicion d’hémorragie méningée
: l heure doit être récupérée auprès du témoin direct. En cas d horaire inconnu, la thrombolyse sera discuté avec le neurologue référent en fonction de l’imagerie cérébrale
Contre-indications à la thrombolyse des infarctus cérébraux
V0. Sept 2015- UNV Foch
Liées au terrain (risque hémorragique) INR > 1,5 - TCA ratio > 1,3 - plaquettes < 100 000Patient sous NACO avec dernière prise>4h et dosage >20ngTraitement anticoagulant HBPM, héparine en cours ou < 48 heures et bilan d’hémostase anormalPAS > 185 ou PAD < 110 mmHg à l’administration du rt-PASaignement actif ou fracture au moment de l’examenA Discuter si DFG<30ml/mnCoagulopathie connue (hémophilie, maladie de Willebrand…)Antécédent d’hémorragie cérébrale sauf si l’origine en a été éradiquée ; malformation vasculaire systémiqueAntécédent de néoplasie cérébrale ou d’intervention neurochirurgicale cérébrale ou rachidienne < 4 semainesInsuffisance hépatique sévère, cirrhose, hypertension portale, VO, hépatite évolutive Néoplasie majorant le risque hémorragique Glycémie < 3 mmol/L (0,5 g/L) ou > 22 mmol/L (4 g/L)Suspicion d’endocardite infectieuseSuspicion de dissection aortiquePL ou ponction artérielle non compressible < 7 jours Massage cardiaque externe < 10 joursChirurgie majeure < 14 jours Infarctus du myocarde < 21 joursHémorragie digestive ou urinaire < 21 joursAVC ou traumatisme crânien < 3 moisUlcère gastro-duodénal documenté < 3 mois ou pancréatite aiguë Péricardite < 3 moisRétinopathie hémorragiqueGrossesse en cours, post-partum < 14 jours
rt-PA IV possible si traitement habituel par aspirine; à discuter si 2 antiplaquettaires
: sauf point d’appel (patient sous anticoagulant, thrombopénie connue, la thrombolyse IV peut être débutée SANS ATTENDRE LES RESULTATS BIOLOGIQUES
CAS PARTICULIERS QUI DOIVENT FAIRE DECLENCHER UNE ALERTE THROMBOLYSE:
- PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU- DEFICIT REGRESSIF
10
PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU
11
L IRM prédit à 83% la probabilité d’être dans les 4H30.
Donc éligible à la thrombolyse
Three-month functional outcome (modified Rankin scale [mRS]) of patients with and without neurological (n=5324).
Kharitonova T V et al. Stroke 2013;44:2513-2518
OR15.8; 95% CI12.5-20.0
OR 4.7; 95% CI 3.6-6.1)
DEFICIT REGRESSIF
SLICE 2015
SLICE 2015
SLICE 2015+ Délai symptôme recanalisation
Thrombolyse IV: Futur
METALYSE (TNK)
– A remplacé l’Actilyse dans l’IDM (ASCENT II, 2002)– Avantages :
• Plus spécifique du thrombus• ½ vie plus longue (20 mn vs 4 mn)• Bolus IV +++
– Doses?• 0.10 mg/kg : équivalent à l’Actilyse? Parsons et al., Neurology 2009
• 0.25 mg/kg : supérieur à l’Actilyse? Parsons et al., NEJM 2012
Thrombolyse pré hospitalière« Amener l’hôpital vers le patient », à l’aide d’une
unité neurovasculaire mobile
•M. Ebinger, B. et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial•JAMA J Am Med Assoc, 311 (16) (2014), pp. 1622–1631S. Walter, P., et al.Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trialLancet Neurol, 11 (5) (2012), pp. 397–404
Les faiblesses de la thrombolyse IV (TIV)
1. Nombreuses contre- ou non-indications :• Délai > 4h30• Risque hémorragique:
cardio Interventionnelle, Chir/Stenting Carotidien• Age > 80 ans (3h-4h30) ?• INR>1.7, AOD
2. Fréquente inefficacité dans les cas les plus graves :• Occlusions proximales : CI, M1, ±M2 (TB)• Occlusions en tandem (CI/M1)
THROMBECTOMIE
Percutaneous Coronary Intervention
In the late 1970s, Gruentzig’s groundbreaking reports on a series of
successfully performedcoronary angioplasties
PROACT-II: Thrombolyse intra artérielle. N=180 mRS 40% versus 25% (p=0.043)
Mechanical Endovascular Therapy in Stroke
1970’s
1981
1993
1999
2004
2013
2015
Food and Drug Administration’s approvalof the procedure
The Primary Angioplasty in MyocardialInfarction (PAMI) and ZWOLLE trials in 1993
were the first randomized, controlled studies todemonstrate the efficacy of percutaneous
coronary intervention (PCI) over fibrinolyticTherapy
RCT: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA, REVASCAT, THRACE
NEW DEVICES. POSITIVE
RCT: IMS3, MR-RESCUE, SYNTEHSIS. OLD DEVICES. NEGATIVE
MET: 1st Generation; 2005-2009: MERCI Multi MERCI
FDA approval 2004
Evolution of endovascular techniques for acute ischemic stroke and clinical trials.
Laurent Pierot et al. Stroke. 2015;46:909-914
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
STENT RETRIEVER
THROMBECTOMIE
5 essais récents 2014-2015! traitement combiné
5 essais récents 2014-2015! traitement combiné
5 essais récents 2014-2015! traitement combiné
5 essais récents 2014-2015! traitement combiné
5 essais récents 2014-2015! traitement combiné
Bridging Therapy: IVT+MET
Prior IV thrombolysis facilitates mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Guedin, P, et al. 2015. JSCVD, in press
Bridging therapy
All (n=68)No (MET
alone)
Yes
(IVT+MET) P
Number of patients 68 40 28
Baseline characteristics
Age, y, mean ± SD 67.2 ± 13.9 64.6 ± 15.3 69.2 ± 13.5 0.24
Onset to groin puncture time, min, median
(IQR)213 (180-280) 204 (175-290) 240 (187-275) 0.62
Clinical outcomes
Successful recanalization 56 (82.4) 29 (72.5) 27 (96.4) 0.011
Early NI 40 (58.8) 19 (47.5) 21 (75.0) 0.023
Favourable outcome * 40 (58.8) 21 (52.5) 19 (67.9) 0.21
Symptomatic ICH 4 (5.9) 2 (5.0) 2 (7.1) 1.00
90-day mortality 10 (14.7) 7 (17.5) 3 (10.7) 0.51
Time from Groin puncture to Maximal Recanalization according to Prior use of Intravenous Thrombolysis.
Thrombectomie: ESO consensus• Mechanical thrombectomy, in addition to intravenous thrombolysis within 4.5
hours when eligible, is recommended to treat acute stroke patients with large artery occlusions in the anterior circulation up to 6 hours after symptom onset (Grade A, Level 1a, KSU Grade A). - new
• Mechanical thrombectomy should not prevent the initiation of intravenous thrombolysis where this is indicated, and intravenous thrombolysis should not delay mechanical thrombectomy (Grade A, Level 1a, KSU Grade A). – changed
• If intravenous thrombolysis is contraindicated (e.g. Warfarin-treated with therapeutic INR) mechanical thrombectomy is recommended as first-line treatment in large vessel occlusions (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) – changed and updated level of evidence.
• Patients with acute basilar artery occlusion should be evaluated in centres with multimodal imaging and treated with mechanical thrombectomy in addition to intravenous thrombolysis when indicated (Grade B, Level 2a, KSU Grade C); alternatively they may be treated within a randomized controlled trial for thrombectomy approved by the local ethical committee - new
• The decision to undertake mechanical thrombectomy should be made jointly by a multidisciplinary team comprising at least a stroke physician and a neurointerventionalist
Thrombectomie: Indication• Patient selection• Intracranial vessel occlusion must be diagnosed with non-invasive
imaging whenever possible before considering treatment with mechanical thrombectomy (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) - new.
• If vessel imaging is not available at baseline, a NIHSS score of ≥ 9 within three, and ≥ 7 points within six hours may indicate the presence of large vessel occlusion (Grade B, Level 2a, KSU Grade B) - new.
• Patients with radiological signs of large infarcts (for ex. using the ASPECTS score) may be unsuitable for thrombectomy (Grade B, Level 2a, KSU Grade B) - new
• Imaging techniques for determining infarct and penumbra sizes can be used for patient selection and correlate with functional outcome after mechanical thrombectomy (Grade B, Level 1b, KSU Grade B) - new.
• High age alone is not a reason to withhold mechanical thrombectomy as an adjunctive treatment (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) - new.
Take Home Messages
• TIV:– Dans les 4h30/réveil/AVC mineur+occlusion– Nb contre indications
• Thrombectomie:– Dans les 6heures– Ne remplace pas la TIV: bridging Therapy– Prise en charge multidisciplinaire
THROMBECTOMIE AVC – FOCH
LIGNE DIRECTE 06 17 48 03 92 (ou 01 46 25 20 30 )
INDICATION : une imagerie vasculaire est obligatoire
• Occlusion termino-carotidienne (L, T)• Occlusion sylvienne proximale (M1 / M2 proximal)• Occlusion basilaire • ± Occlusion en tandem carotide interne + sylvienne M1
SI : - mismatch parenchyme / vaisseaux (lésion en diffusion très inférieure au territoire dépendant de l’artère
occluse) – Sauf tronc basilaire (cas par cas)- absence d’hypersignal flair étendu des noyaux gris centraux
ET MÊME SI : - horaire de début non connu- déficit clinique mineur ou en voie de régression ou résolutif
en complément de la thrombolyse IV ou à défaut si contre-indication (anticoagulant, période post-opératoire…) toute demande de thrombectomie NE DOIT PAS RETARDER l’initiation de la thrombolyse intra-veineuse
la thrombolyse intra-veineuse ne justifie pas de différer l’indication de la thrombectomie et le transfert du patient
Toute procédure endovasculaire réalisée à Foch est incluse dans un registre prospectif d’évaluation (Dépôt CNIL)Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. AHA 2013, Stroke, January 31Broderick, J.P., et al., Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med, 2013. 368(10): p. 893-903.Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet, 2012. 380(9849): p. 1241-9.Nogueira, R.G., et al., Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet, 2012. 380(9849): p. 1231-40.Turk, A.S., et al., ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg, 2014. 6(4): p. 260-4.Thomalla, G., et al., DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study. Lancet Neurol, 2011. 10(11): p. 978-86.Buck, D., et al., Reperfusion therapies for wake-up stroke: systematic review. Stroke, 2014. 45(6): p. 1869-75.
Unité Neuro-vasculaire – Neuroradiologie Interventionnelle, Hôpital FOCH - Sept 2014
Cas Clinique tandem
• Homme 75ans• AOMI, HTA, Tabac, OH• Kardegic Lercan• Autonome Rankin 0 droitier• 6/01/2015,
– 16h50 devant sonfils mutisme + hémiplégie droite– Appel neuro 17h40– Arrivée Foch 18h10
Cas Clinique tandem
• 169/71 HGT 7.7mM NIHSS 23Vigilance nle, Plégie droite, mutique Dévitaion du regard vers la gauche réductible HLH droite
Cas Clinique tandem
IRM de diffusion B1000 Willis en TOF
IRM à 18h20Thrombolyse Iv à l’IRM à 18h55Door to Needle Time 45mn
Réalisation d’une pré-angioplastie avec un ballonnet de 4 mm de diamètre sur un système mono-rail avec un résultat satisfaisant, qui nous permettra de franchir la sténose et de mettre en place un wallstent.Mise en place d’un stent de 7 mm de diamètre sur 40 mm puis réalisation d’une angioplastie surstent avec un ballonnet de 7 mm de diamètre.
Transfert Radio bloc 18h52. AG. Ponction fémorale à 19h25
stent solitaire du 4 mm x 20 mm au niveau du M1.
Après avoir laissé le stent 4 min en place, retrait de celui-ci sous thromboaspiration manuelle et inflation du ballonnet.On ramènera des fragments de thrombus.
Réalisation d¿un deuxième passage au niveau du M1-M2 . On ramènera également un petit fragment de thrombus.Le contrôle angiographique immédiat montre une recanalisation complète de l'artère sylvienne gauche.
TICI 3 à 20h50 Soit ponction recanalisation 1h15Symptôme recanalisation 4H
J1 NIHSS 20 PAM<90 HBPM prév.
3 mois
• 3 mois, rankin 3• 10 mois retour domicile marche seule 800m
aphasie modérée
MET Diaphragme. Cas clinique.• H 52ans HTA sous IEC• Le patient se couche à 23 h le 8/01 dans son état
normal. • Il se réveille le lendemain à 8 h avec une paralysie
faciale et une dysarthrie. • Sa femme contacte le SMUR et le patient est
transféré aux urgences de Foch dans le cadre d’une alerte thrombolyse.
• Le neurologue est appelé à 9 h 35 et le patient arrive à Foch à 10 h 26.
MET Diaphragme. Cas clinique.
• NIHSS 9– Parésie BF gauche négligence Ataxie G
• Une IRM cérébrale est réalisée à 11 h 10.
MET Diaphragme. Cas clinique.
• NIHSS 9– Parésie BF gauche négligence Ataxie G
• Une IRM cérébrale est réalisée à 11 h 10.
• Thrombectomie seule (Large volume;FLAIR +-)• Ponction fémorale 11h30• Recanalisation 11h45
Since 2013: Reports of new devices of thrombectomy in IS
SWIFT PRIME
A DIRECT ASPIRATION FIRST PASS TECHNIQUE (ADAPT)Penumbra®
The adapt technique
56
NIHSS 2 à J1
Cas Clinique MET alone
• 05/06/14 , Femme, 66ans
– Hémiplégie gauche proportionnelle à 9h45Vue normale à 9h00
– ATCD de FA non anticoagulée.– Hospitalisée pour l’exérèse d’une lésion trachéale
réalisée la veille
Histoire de la maladie 9h00 : vue normale dans sa chambre
9h45 : retrouvée au sol SdB, somnolente, hémiplégie gauche
9h50 : appel neurologue
10h10 : NIHSS 20 Somnolente (1), ne réponds pas aux ordres (2 + 2) Déviation regard vers droite réductible (1) Plégie gauche complète proportionnelle (4 + 4 +2 ) Hypoesthésie MS gauche (1) Dysarthrie modérée (1) Négligence multimodale (2)
10h33 : IRM
DWI B1000 10h33
Flair
Occlusion ACM1 droite Thrombus 13mm
Diagnostic
• Infarctus sylvien droit étendu par occlusion M1 de l’ACM, cardio embolique.– Imagerie < 1 heure– Pas de thrombolyse – chirurgie récente
• Décision de thrombectomie seule– Occlusion visible M1 et < H3
Thrombectomie
• 11h12 Ponction fémorale sous sédation consciente
• 11h35 2 passages ADAPT (aspiration) Recanalisation complète TICI 3 à H+2h30
TICI 3
Evolution
• H+6 : NIHSS 2 – Persistance de la négligence
Asymptomatique à J1
DIAPO SUPPLEMENTAIRES
AVC Statistiques France
• 2010, en France, 130 000 hospitalisations complètes pour accident neuro-vasculaire soit « 1 AVC toutes les 4 minutes »
• Le nombre de personnes hospitalisées pour AVC a augmenté de 16,5% entre 2002 et 2010
• troisième cause de mortalité pour les hommes et la première pour les femmes
• 1ère cause de handicap: 34% ne peuvent marcher sans assistance.
HAS, 2010
The Lancet Neurology, Volume 13, Issue 6, 2014, 567 - 574
30min de perdu = 15% de chance de récupération en moins
Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke
RECANALISE
• Avant 2007, patients traités par thrombolyse IV traditionnelle
• A partir de 2007, pour AVC jusqu’à 3 heures, combinaison IV+IA si radiologue endovasculaire disponible, sinon IV seule
RECANALISE
• Thrombolyse IV seule par 0.9 mg/kg d’alteplase
• Traitement IV+IA avec initialement 0.6 mg/kg d’alteplase, puis patient transféré en salle d’angiographie et, si persistance d’une occlusion artérielle, alteplase IA par 0.3 mg/kg. Si occlusion persistante, manœuvres mécaniques autorisées
RECANALISE
• Contrôle de la recanalisation à 24 heures par ARM ou angio-scan ou doppler trans-crânien
• Recanalisation chiffrée selon TIMI (0=occlusion complète, 1=passage du contraste avec perfusion minimum, 2=recanalisation partielle, 3=recanalisation complète)
RECANALISE
• Amélioration neurologique précoce définie par NIHSS à 0 ou 1 après 24 heures ou amélioration du score NIHSS de 4 points à 24 heures
• Évaluation à 3 mois selon mRS, favorable si 0-2, non favorable si 3-6
• Hémorragie symptomatique si augmentation du NIHSS de 4 points
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
RECANALISE
Résumé essais récents traitement combiné
Expérience à Foch
Optimiser la thrombolyse IV?
Absence d’efficacité de la thrombolyse
• Lésions cérébrales irréversibles avant la reperfusion. La reperfusion irrigue alors un territoire déjà nécrosé
• Reperfusion spontanée précoce• Echec de la recanalisation et de la
reperfusion• Reperfusion compliquée d’hémorragie
Reperméation précoce
Flair le 11-1
Angio le 11-1
Diffusion le 8-1
Angio 8-1 début d’examen Angio 8-1 fin d’examen
Perfusion et diffusion
Diffusion et perfusion
Diffusion et perfusion
Occlusion artérielle
• Si l’angio-IRM met en évidence une occlusion artérielle intra-cérébrale (ACM le plus souvent), la thrombolyse a d’autant plus de chance d’être efficace
• Si au contraire l’angio-IRM retrouve une artère intra-cérébale circulante correspondant au territoire infarci, il n’y aura a priori pas d’indication à thrombolyser (reperméation précoce probable)
Thrombolyse IV de 3 à 6 heures
• Au total 122 patients ont été traités par le rtPA, 79 (65%) dans le groupe A et 43 (35%) dans le groupe B
• Délai moyen 136 min groupe A et 223 minutes groupe B
Thrombolyse IV de 3 à 6 heures
Thrombolyse IV de 3 à 6 heures
Thrombolyse IV de 3 à 6 heures
Conclusions
• La thrombolyse est en application à Foch depuis l’ouverture de l’USINV en mai 2007
• Des thrombolyses IV sont régulièrement pratiquées, exceptionnellement IA
• Nous respectons actuellement la limite de 4,5 heures et nous essayons d’affiner au mieux les indications, à la recherche notamment d’une occlusion artérielle
Conclusions
• Time is brain. C’est mieux de thrombolyser à 4 heures 15 qu’à 4 heures 30 et à 2 heures qu’à 2 heures 30.
• Chaque minute perdue coûte la mort de 1,9 millions de neurones, 14 milliards de synapses et 12 km de fibres myélinisées.
2014-2015: 5 ETUDES positives publiées sur la THROMBECTOMIE
101
N=502Endovascular TTT + medical TTT versus Med aloneAIC <6h
102
SWIFT PRIME
EXTEND IA
Solitaireâ„¢ fr revascularization device.mp4
Adapt thrombectomy at holy cross hospital fort lauderdale.mp4
Take Home Messages (1)
• Time is Brain
Symptômes <6h ou sans Horaire de début
Procédure ALERTE THROMBOLYSE(Procédure avec USINV de secteur)
AVC Procédure FOCH 2014
116
Les faiblesses de la thrombolyse IV (TIV)
: The Lancet 2014; 384:1929-1935
Occlusions proximales
Taux de recanalisation TIV (24h)
Carotide interne 20%
M1 45%
M2 65%
Tandems CI/M1 15%
Rha et al., Stroke 2007
Occlusions proximalesPronostic en l’absence de recanalisation
Artère mRS ≤2 Décès
Carotide interne et tandem 10% 42%
M1 28% 26%
M2 43% 22%
Rha et al., Stroke 2014
Localisation du thrombus Rha et al., Stoke 2007, Lima et al., JAMA Neurol 2014
Taille du thrombus
Riedel et al., Stroke 2011, Behrens et al., Eur J Neurol 2014
Outils diagnostiques
Localisation du thrombus Rha et al., Stoke 2007, Lima et al., JAMA Neurol 2014
Taille du thrombus Riedel et al., Stroke 2011
Mismatchs radio-clinique, DWI-TOF
Outils diagnostiques
ESO statement 2015 TANDEM• Tandem pathology• In the MR CLEAN trial 146 (29%) patients had an additional extracranial
ICA occlusion (tandem pathology), with treatment effect in favor of thrombectomy (OR 1.43, 95% CI 0.78-2.64).10
• In a systematic review of 32 studies including 1107 patients with intra and/or extracranial ICA occlusions, intraarterial thrombolysis was compared with any kind of mechanical treatment and/or stent placement. Acute stenting of occlusions of the extracranial ICA resulted in a higher recanalization rate (87% vs 48%, p=0.001) and favorable outcomes (68% vs 15%, p<0.001) as well as lower mortality (18% vs 41%, p=0.048) when compared to intra-arterial thrombolysis24.
• Recently published cohort studies indicate that tandem stenosis/occlusions of the ICA/MCA can be treated with acute stenting of the extracranial internal carotid and stent retriever mechanical thrombectomy in the MCA with a reasonable risk profile.25-29 However further evaluation of this treatment strategy is warranted.