tony final jaraback
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE PAULISTA UNORP
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE JARABAK
ANTONIO JOSÉ FONSECA TERUEL RODRIGUES
Monografia apresentada ao Curso de Especialização Lato Sensu em Ortodontia da UNORP / UNIPÓS, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Ruy Carlos da Fonseca
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
2007
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE PAULISTA UNORP
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE JARABAK
ANTONIO JOSÉ FONSECA TERUEL RODRIGUES
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Especialista em Ortodontia e aprovada em sua forma final pelo Curso de Especialização em Ortodontia da UNORP / UNIPÓS.
São José do Rio Preto, setembro de 2007.
__________________________________________________ Prof. Dr. Ruy Carlos da Fonseca (Orientador)
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais, que sempre
me apoiaram e investiram em minha formação. O que
sou, devo a vocês.
AGRADECIMENTOS
Aos professores Karina M. S. de Freitas, Darwin
Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques, Ruy Carlos da
Fonseca e Fábio de Almeida Lyra, pelo conhecimento
adquirido durante o curso, a simples convivência sempre
me acrescentou muito.
Em particular ao doutor Ruy Carlos da Fonseca,
pela oportunidade que me foi dada.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 11
3 CONCLUSÃO ................................................................................................ 48
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 49
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 A, Traçado cefalométrico mostrando maxila relacionada
normalmente à base do crânio. B, Maxila relacionada
posteriormente à base do crânio. C, Maxila relacionada
anteriormente à base do crânio. Fonte: Jarabak (1972, p. 131) .......
11
Figura 2. A, Traçado cefalométrico mostrando mandíbula relacionada
normalmente à base do crânio. B, Mandíbula relacionada
posteriormente à base do crânio. C, Mandíbula relacionada
anteriormente à base do crânio. Fonte: Jarabak (1972, p. 132) .......
12
Figura 3. Incrementos anuais e incrementos totais dos 11 aos 18 anos.
Fonte: Jarabak (1972, p. 138) ..........................................................
16
Figura 4. A, Influência do movimento mesial dos molares sobre a direção
do crescimento mandibular. B, Influência do movimento distal
dos molares sobre a direção do crescimento mandibular. Fonte:
Jarabak (1972, p. 139) .....................................................................
17
Figura 5. Previsão de crescimento dos 11 aos 18 anos do sexo masculino,
mostrando incrementos totais. Fonte: Jarabak (1972, p. 140) .........
19
Figura 6. Diminuição do ângulo sela em 10º. Fonte: Jarabak (1972, p. 143) . 21
Figura 7. Aumento na base posterior do crânio de 10 mm. Fonte: Jarabak
(1972, p. 145) ..................................................................................
23
Figura 8. Redução em 10º do ângulo articular. Fonte: Jarabak (1972, p.
146) ..................................................................................................
25
Figura 9. Divisão do ângulo goníaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 146) ............. 26
Figura 10. Diminuição em 10º do ângulo goníaco. Fonte: Jarabak (1972, p.
147) ..................................................................................................
28
Figura 11. Aumento de 10º no ângulo do queixo. Fonte: Jarabak (1972, p.
146) ..................................................................................................
30
Figura 12. Valores médios para os ângulos sela, articular e goníaco. Fonte:
Jarabak (1972, p. 151) ....................................................................
31
Figura 13. A, Aumento de 10 mm do ramo mandibular. B, Aumento de 10
mm do corpo mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 151) ...............
32
Figura 14. Proporção existente entre base anterior do crânio e corpo
mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 152) ......................................
34
Figura 15. A, Crescimento no sentido horário. B, Crescimento no sentido
anti-horário. Fonte: Jarabak (1972, p. 153) .....................................
36
Figura 16. Alturas faciais anterior e posterior. Fonte: Jarabak (1972, p. 156) . 37
Figura 17. Profundidade facial e comprimento facial. Fonte: Jarabak (1972,
p. 157) ..............................................................................................
39
Figura 18. Relação ideal dos dentes mandibulares ao plano facial. Fonte:
Jarabak (1972, p. 159) .....................................................................
41
Figura 19. Método de Ricketts para a avaliação do perfil de tecido mole.
Fonte: Jarabak (1972, p. 164) ..........................................................
46
RESUMO
A Cefalometria é utilizada como método de avaliação do crescimento do
complexo dento-crânio-facial desde a apresentação do cefalostato por Broadbent em
1937. Joseph R. Jarabak, baseado nos trabalhos de diversos autores, desenvolveu uma
análise dentoesquelética levando em consideração características do crescimento
esquelético descritas por Björk, não consideradas em outras análises elaboradas na
época. A análise cefalométrica de Jarabak foi publicada em 1972 na segunda edição do
livro Technique and Treatment with Light-Wire Edgewise Appliances escrito por ele e
por James A. Fizzel. Este trabalho, baseado na pesquisa em diversas publicações, tem
por finalidade apresentar de maneira simples e objetiva a análise cefalométrica de
Jarabak, apresentar dados através dos quais, segundo o autor da análise, o uso clínico
efetivo da cefalometria é possibilitado e controvérsias surgidas posteriormente,
relacionadas a determinados elementos desta análise cefalométrica.
Palavras-chave: Cefalometria. Crescimento craniofacial. Análise cefalométrica.
ABSTRACT
Cephalometrics is used as a method of evaluating the dentocraniofacial
growth since the advent of the cefalometer by Broadbent in 1937. Based on the work of
several authors, Joseph R. Jarabak developed a dentoskeletal analysis taking into
account the skeletal aspects of growth, as described by Björk, which were not
considered in other analysis by that time. Jarabak’s cephalometric analysis was
published in 1972 on the second edition of Technique and treatment with light-wire
edgewise appliances written by James A. Fizzel and himself. This paper, based on the
book and on several publications, has the purpose of presenting, in a simple objective
way, Jarabak’s cephalometric analysis, besides to present the data required for the
effective clinical use of cephalometrics, and to present later controversies that arose
related to some elements of the analysis.
Key-words: Cephalometrics. Craniofacial growth. Cephalometric analysis.
10
1 INTRODUÇÃO
A face adulta é a superfície resultante do crescimento e desenvolvimento das
estruturas do complexo dento-crânio-facial. O desenvolvimento do cefalostato por
Broadbent com o objetivo de padronizar uma técnica de tomada radiográfica
possibilitou a reprodução da posição da cabeça, o que levou, através da determinação e
medição de marcos, à possibilidade de acompanhar o crescimento e desenvolvimento
normal dessas estruturas1-3. A definição de aspectos de normalidade faz com que seja
possível, através da comparação, a determinação de uma lista de problemas que
precisam, ou podem, ser resolvidos através da ortodontia, assim como da metodologia
mais adequada, para o estabelecimento de uma oclusão estável, estética e funcional.
Jarabak e Fizzel definiram a cefalometria como a ciência de fracionar o
complexo dento-craniofacial com o objetivo de examinar como as partes estão
relacionadas entre si e como os incrementos de crescimento individual afetam o todo, e
para que a cefalometria adquirisse status de ferramenta auxiliar de diagnóstico,
estabeleceram que as informações obtidas deveriam ir além das possibilitadas por
análises existentes na época, o que os levou à formulação de sua análise4.
Maia descreve através de uma radiografia o método Björk – Jarabak para
facilitar o planejamento do tratamento5.
Fonseca realizou modificações á análise de Jarabak por encontrar métodos
mais precisos em sua clínica6.
Andria et al.7 encontraram indicação de que a base do crânio influencia o
desenvolvimento de maloclusão.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
Direção de crescimento
Jarabak classificou o crescimento do complexo craniofacial como sendo
horizontal, para baixo e para trás ou para baixo e para frente, com dois fatores
contribuindo para esse crescimento, ocorrendo de forma independente: o crescimento
esquelético e o crescimento alveolar.
Figura 1 - A, Traçado cefalométrico mostrando maxila relacionada normalmente à
base do crânio. B, Maxila relacionada posteriormente à base do crânio. C, Maxila
relacionada anteriormente à base do crânio. Fonte: Jarabak (1972, p. 131)
Análise Esquelética
Jarabak afirmou que avaliação da relação anteroposterior das bases ósseas,
que suportam a dentição, com a base do crânio, influenciadas somente em menor escala
pela mecânica ortodôntica, a não ser que as forças aplicadas sejam ortopédicas, revela
12
informações essenciais aos objetivos do tratamento. E também que essa relação indica o
efeito que a direção do crescimento esquelético acarreta à estética final da face.
Afirmou que a maxila pode estar relacionada com a base do crânio de três
maneiras: (1) relação normal, (2) maxila posterior à normal, e (3) maxila anterior à
normal (Figura 1). Para determinar sua posição se fez valer do ângulo SNA, composto
por dois planos, Sela a Násio (SN) e Násio ao ponto A (NA). Baseado nos valores de
dados obtidos em diversos estudos, estabeleceu um ângulo de 80º +/- 1º para uma
maxila em relação normal com a base do crânio, para uma maxila posicionada
posteriormente à base do crânio encontrou valores que vão de 76º a 55º e para uma
maxila posicionada anteriormente à base do crânio encontrou valores acima de 82º.
Figura 2 - A, Traçado cefalométrico mostrando mandíbula relacionada
normalmente à base do crânio. B, Mandíbula relacionada posteriormente à base
do crânio. C, Mandíbula relacionada anteriormente à base do crânio. Fonte:
Jarabak (1972, p. 132)
A linha S-N medida de maneira linear, corresponde à base anterior do
crânio, que aumenta 1 a 2 mm por ano durante o período de crescimento mais ativo.
Esse crescimento é atribuído ao desenvolvimento dos seios maxilares.
Coincidentemente ao crescimento da base anterior do crânio ocorre a
migração anterior da maxila fazendo com que o ângulo SNA permaneça constante. Os
incrementos de crescimento horizontal da maxila ocorrem principalmente pelo
13
crescimento das suturas oblíquas da face e remotamente pelo crescimento aposicional
na sincondrose esfeno-occiptal.
A base apical mandibular também pode se relacionar com a base do crânio
de três maneiras: (1) relação normal, (2) mandíbula posterior à normal, e (3) mandíbula
anterior à normal (Figura 2). Assim como na maxila, valores foram dados aos ângulos
que determinam as três posições da mandíbula. Na mandíbula relacionada normalmente,
o ângulo SNB é de 78º +/-1. Na mandíbula posicionada posteriormente o ângulo SNB
vai de 76º até 60º. E o ângulo SNB para a mandíbula posicionada anteriormente pode
ser de 80º a 90º podendo ser ainda maior.
A variação entre as posições das duas bases apicais é medida pela diferença
entre os ângulos SNA e SNB e é conhecido como ângulo ANB.
Dados cefalométricos também revelam informações sobre as características
morfológicas da mandíbula. Ricketts baseado nas diferenças morfológicas, separa as
mandíbulas em três classes. As mandíbulas da primeira classe possuem um ramo
ascendente bem desenvolvido, assim como um corpo bem desenvolvido e o ângulo
goníaco se aproxima de 90º. As mandíbulas da segunda classe possuem um ramo
ascendente curto e um corpo que pode ser de comprimento normal, abaixo ou acima do
normal, com ângulo goníaco obtuso. As mandíbulas do terceiro grupo possuem um
ramo ascendente longo, corpo de comprimento normal ou pouco aumentado e ângulo
goníaco mais agudo que as mandíbulas do primeiro grupo.
Cada um dessas classes de mandíbulas possuem certas características, além
da altura do ramo, que proporcionam informações de diagnóstico valiosas.
No primeiro tipo a largura do ramo ascendente é igual a combinação da
altura do corpo à altura do processo alveolar e dente. O plano oclusal é quase paralelo à
borda inferior da mandíbula. Os côndilos são amplos no sentido anteroposterior. A
incisura mandibulas é ampla e rasa e o côndilo e o processo coronóide estão na mesma
linha horizontal. A sínfise é bem desenvolvida e os dentes anteriores estão quase
perpendiculares à borda inferior da mandíbula. Quando mandíbulas deste tipo são
relacionadas à S-N descrevem um ângulo que pode variar entre 18º e 25º (Go-Gn-SN)
O ramo do segundo tipo de mandíbula é estreito anteroposteriormente. Ele
não compartilha da razão 1:1 que ocorre nas mandíbulas do primeiro grupo. A incisura
mandibular é mais estreita e profunda do que na mandíbula do primeiro grupo. Os
14
côndilos são mais estreitos no sentido anteroposterior. Os processos coronóides são
mais curtos que os côndilos. Como foi mencionado, o ângulo entre o ramo ascendente e
o corpo é obtuso. A sínfise não possui o desenvolvimento que as mandíbulas do
primeiro grupo possuem. Os dentes anteriores, a não ser que houve compensação
alveolar coincidente ao crescimento da face, formam uma angulação acima de 90º com
a borda inferior da mandíbula. O ângulo Go-Gn-SN nas mandíbulas desse grupo pode
variar de 30º a 40º ou mais. À medida que esse ângulo aumenta a face se torna mais
divergente. A mandíbula aparenta ser menor que o normal, o que não ocorre pois é o
arranjo morfológico que dá essa aparência. O plano oclusal é inclinado para cima e para
a frente com relação à borda inferior da mandíbula.
O outro tipo de mandíbula incluído na segunda classificação possui o corpo
especialmente longo, como nos casos de prognatismo mandibular. A altura do ramo é
ligeiramente menor que o normal, ou pode ser de comprimento normal aparentando ser
mais curta pelo contraste com o tamanho do corpo. Os côndilos são amplos no sentido
anteroposterior. A incisura da mandíbula é ampla e bastante côncava. Freqüentemente o
processo coronóide se apresenta com aparência de um espinho. É também mais alto e
longo que o côndilo. O ângulo goníaco é obtuso. O ângulo Go-Gn-SN excede 40º.
As mandíbulas do terceiro grupo possuem o ramo ascendente largo e reto e o
corpo igualmente amplo. O ângulo formado pelo corpo e ramo é agudo. O ângulo Go-
Gn-SN é baixo, geralmente cerca de 15º ou menos. A sínfise é proeminente e o ângulo
dos incisivos ao plano mandibular geralmente é menos de 90º.
Apesar de as estruturas morfológicas da maxila não poderem ser descritas
com tanta precisão quanto as estruturas da mandíbula, dois tipos de maxila foram
encontrados. O plano palatino no primeiro tipo é paralelo ao plano de Frankfort, ou
quase, em casos de neutroclusão ou distoclusão. As maxilas do segundo tipo possuem
comprimento menor e sua porção anterior deslocada para cima e para trás com relação à
primeira, podendo ser observada em certos casos de má oclusão de Classe III.
15
Previsão das Direções de Crescimento Esquelético
Jarabak afirma que combinando a análise de Björk das estruturas da base
posterior do crânio com a mandíbula, características morfológicas da mandíbula,
comprimento do corpo mandibular, e sua posição espacial com o restante do complexo
craniofacial, é possível prever as direções de crescimento e incrementos de crescimento
com alto grau de precisão após os 10 anos de idade, usando os valores médios obtidos
em 200 casos tratados 5 anos após o tratamento.
A análise dos valores médios de 200 casos tratados ortodonticamente com
média de idade no início do tratamento de 11 anos permitiu a determinação de médias
de incremento anual e de crescimento total até os 18 anos para o sexo masculino e
feminino (Figura 3).
A partir desses valores tirou duas conclusões. A primeira é que, a curto
prazo, as previsões da direção de crescimento são influenciadas de maneiras distintas
pelo tratamento. A segunda é que as alterações de crescimento que ocorrem no período
de pós-tratamento são uma maneira mais confiável de avaliar as direções que o
crescimento normalmente tomaria caso não houvesse ocorrido o tratamento. Apesar de
essas observações geralmente serem verdade, algumas formas de tratamento, por
exemplo, a perda de ancoragem resultando um aumento da sobremordida e aumento da
razão entre as alturas faciais posterior e anterior, podem alterar a direção de crescimento
permanentemente. O ângulo onde a sínfise se moveria para baixo e para a frente vai
diminuir, fazendo com que a mandíbula aparente ser mais prognata. Uma diminuição no
tamanho do ângulo goníaco em casos onde ele se aproxima da média (130º) é maior do
que em casos onde não houve perda de ancoragem (Figura 4, A). Observou uma
mudança semelhante na direção de S-|Go, em mandíbulas onde a porção superior do
ângulo goníaco é grande (acima de 55º) e a porção inferior do ângulo goníaco é pequena
(65º a 70º) e dentes não foram extraídos. Isso foi observado em más oclusões de Classe
I, Classe II e em más oclusões de Classe III onde a porção inferior do ângulo goníaco é
pequena (nesses casos de Classe III existe reversão da mordida profunda).
16
Figura 3 - Incrementos anuais e incrementos totais dos 11 aos 18 anos. Fonte:
Jarabak (1972, p. 138)
17
Figura 4 - A, Influência do movimento mesial dos molares sobre a direção do
crescimento mandibular. B, Influência do movimento distal dos molares sobre a
direção do crescimento mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 139)
Em uma previsão de crescimento a curto prazo, mudança na posição da
sínfise no sentido vertical (podendo até se mover para baixo e para trás) é maior em
casos onde molares superiores ou inferiores são movidos distalmente (Figura 4, B). Isto
tende a diminuir a razão entre as alturas faciais posterior e anterior, com o efeito
imediato de fazer a face aparentar mais retrognata. Isso faz com que S-|Go tenda a rotar
distalmente. Essa rotação posterior da mandíbula é uma conseqüência do tratamento que
se reverte no período de crescimento pós-tratamento fazendo com que a face tenda a
rotacionar para anterior. Em diversos casos Jarabak observou através da sobreposição
de traçados cefalométricos feitos antes do tratamento e 5 anos após o tratamento que
uma rotação posterior de S-|Go durante o tratamento se reverte, ocorrendo uma rotação
anterior observada através da sobreposição das duas linhas S-|Go. A diferença no
comprimento das linhas é conseqüência do crescimento em decorrência dos anos, mas a
direção de crescimento do gônio é a mesma é a mesma de antes do tratamento.
18
Jarabak observou que o gônio não só pode crescer posteriormente como de
fato isso ocorre em mandíbulas onde a porção superior do ângulo goníaco é baixa (45º a
50º) e a porção inferior é normal (70º), ou onde ela também é baixa (68º a 72º) e afirma
que estes tipos de mandíbulas são geralmente encontrados em pacientes com
crescimento no sentido anti-horário, descritos posteriormente.
Ele sugere que para o clínico interessado em fazer a previsão de crescimento
do paciente, levar em consideração que os valores dos incrementos são baseados em
médias e que dependendo do somatotipo do paciente, ajustes devem ser feitos. E afirma
que crescimento facial, influenciado pelo tipo, vai ser maior ou menor do que a média.
Como os somatotipos podem influenciar os valores médios é descrito adiante. O método
sugerido por Jarabak para previsão do crescimento compreende em, no traçado
cefalométrico do paciente, medir a base anterior do crânio (N-S), base posterior do
crânio (S-Ar), altura do ramo (Ar-|Go), corpo mandibular (|Go-Me), altura facial
posterior (S-|Go), altura facial anterior (N-Me). Também traçar a sínfise mentoniana e
os incisivos inferiores, refazendo o traçado da sínfise e dos incisivos em outra folha de
papel para que após recortá-la seja utilizada como referência de sua posição na previsão
de crescimento do traçado (Figura 5).
Afirma que apesar de a previsão a curto prazo ser importante para
determinar objetivos do tratamento, a previsão a longo prazo é mais valiosa para o
clínico interessado em estabilidade a longo prazo, pois é ela quem indica onde a
dentição vai estar na face adulta 5 ou mais anos após o tratamento.
Jarabak acredita ser mais importante se preocupar com as partes da análise
de Björk relacionadas à previsão do crescimento. De uma maneira geral o crescimento
das bases anterior e posterior do crânio, forma mandibular e a relação da dentição
mandibular com o processo alveolar.
E para que a análise de Björk seja precisa, se faz necessário que, apesar de
não documentado na literatura, seja avaliado o somatotipo dos pacientes.
Em sua implementação da análise Björk para previsão de crescimento,
Jarabak tentou sintetizar estes dados em uma ferramenta clínica relevante.
19
Figura 5- Previsão de crescimento dos 11 aos 18 anos do sexo masculino,
mostrando incrementos totais. Fonte: Jarabak (1972, p. 140)
Em The Varieties of Human Physique, três somatotipos estão descritos:
endomorfo, mesomorfo e ectomorfo.
O endomorfo possui uma constituição visceral. Isso quer dizer que seu corpo
está bem acolchoado em tecido adiposo, e que suas vísceras digestivas são grandes. A
face apresenta grande quantidade de tecido subcutâneo, que dá a impressão de estruturas
ósseas grandes. Na realidade, cefalometricamente, do ponto de vista dos incrementos,
eles ocorrem pequenas quantidades assim como na altura corporal. Aparentemente, em
decorrência do crescimento visceral, o aumento da altura corporal e o crescimento
20
mandibular ocorrem em pequenos incrementos. Nestes indivíduos, dos 11 a 12 anos,
podemos esperar crescimento remanescente craniofacial em pequenos incrementos.
Muitos destes indivíduos possuem má oclusão de Classe I (com apinhamento anterior)e
certos tipos de Classe III.
O mesomorfo possui predominância de estruturas de origem embrionária
mesodérmica, tais como músculos, ossos e tecidos conjuntivos. Estes pacientes possuem
mandíbulas quadradas e musculatura bem-desenvolvida. O ramo mandibular é amplo e
quadrado. O perfil mandibular se sobressai, fazendo com que a sínfise seja mais
proeminente. Em um paciente com 11 a 12 anos, podemos prever incrementos de
crescimento maiores, mais nos homens do que nas mulheres, tanto nas bases do crânio
anterior e posterior como também nas alturas do corpo e do ramo mandibular.
O ectomorfo possui predominância de estruturas da camada embrionária
ectodérmica. Sua face é longa e os ossos são finos. O comprimento é maior que a
largura. Estes indivíduos possuem predominância de más oclusões de Classe II, 1ª
divisão, dentoalveolar ou esquelética. Os incrementos de crescimento ocorrem mais em
comprimento do que em largura e profundidade. Se um paciente com esse somatotipo
possuir má oclusão do tipo Classe II, 1ª divisão, vão ocorrer pequenos incrementos de
crescimento tanto na base posterior do crânio quanto na altura do ramo, levando a face a
um perfil mais retrognata com o tempo.
Devido a miscigenações, uma mistura dos três somatotipos é o que ocorre
com maior freqüência. Apesar de as características dos pais ser um bom método de
avaliação para determinar uma propensão a determinado somatotipo, o arranjo
morfológico craniofacial visto no cefalograma é um método mais confiável, e a
combinação das informações obtidas pelos dois oferece uma base razoavelmente boa
para a estimativa dos incrementos de crescimento.
Com isso em mente, volta-se à análise de Björk, extrapolando informações a
respeito das direções e incrementos de crescimento do complexo craniofacial pois ele
relaciona os dentes e as respectivas bases ósseas entre si.
Comecemos pela angulação existente entre as bases posterior e anterior do
crânio. Este é o ângulo Sela, que é obtido no cefalograma traçando-se uma linha do
ponto articular (representado por Ar) ao centro da sela túrcica (representado por S)
(Figura 6). O ponto Ar está localizado na interseção da face inferior da base craniana
21
com o contorno distal dos côndilos mandibulares na imagem radiográfica. O ângulo
formado por estas duas linhas a Sela é o ângulo da flexão entre as bases posterior e
anterior.
Figura 6 - Diminuição do ângulo sela em 10º. Fonte: Jarabak (1972, p. 143)
22
Localizado em cada lado do crânio, o osso temporal entra no agregado de
ossos que compõem a base posterior do crânio. Um centro ativo de crescimento sagital,
a sincondrose esfenocciptal também está localizada na base posterior do crânio. Uma
vez que a fossa mandibular, que acomoda o côndilo mandibular, está localizada no osso
temporal, o crescimento da sincondrose esfenocciptal vai acabar influenciando a fossa
mandibular e outros ossos associados a ela no complexo da base do crânio, levando a
uma flexão da base do ângulo Sela. Um ângulo grande vai significar que o crescimento
da fossa mandibular vai possuir um incremento de crescimento remanescente maior no
sentido posterior. Isso quer dizer que para que a face seja ortognata, vai ser necessário
um arranjo morfológico do ramo ascendente e aumento do crescimento do comprimento
do corpo mandibular para compensar o crescimento para posterior da fossa mandibular.
Se o ângulo sela é maior que a média e o comprimento do corpo mandibular é do
mesmo tamanho ou menor que base anterior do crânio, a face vai ser retrognata e vai
continuar a crescer dessa forma.
O inverso também é verdade. Um ângulo sela abaixo da média leva a fossa
mandibular e ossos associados a ela no complexo da base do crânio a um crescimento
mais vertical do que oblíquo. Isso tende a levar a um prognatismo facial.
O valor médio do ângulo sela é 122 º ± 5º.
O ângulo sela pode aumentar ou diminuir com o crescimento. Ele pode se
tornar maior com o crescimento em comprimento da base posterior do crânio onde seu
valor é maior que 122º e se tornar menor onde seu valor é 110º ou menos. Esta ultima
afirmação é baseada na observação de uma amostra muito pequena pois um ângulo sela
extremamente pequeno não é comum. Um ângulo sela pequeno é observado em
pacientes com acondroplastia.
A flexão da base do crânio pode ser grande ou pequena nos três
somatotipos. Ângulos grandes podem ser observados em indivíduos ectomorfos,
enquanto ângulos menores podem ser observados em endomorfos e mesomorfos.
Apesar de a flexão da base do crânio ser importante na hora de considerar a
direção de crescimento na base posterior do crânio, pois ela influencia o grau de
crescimento para baixo e para trás da fossa articular, o comprimento da base posterior
do crânio é igualmente importante pois é um fator importante na determinação da altura
facial posterior (Figura 7).
23
Figura 7 - Aumento na base posterior do crânio de 10 mm. Fonte: Jarabak (1972,
p. 145)
A média em milímetros para esta distância (S a Ar) é de cerca de 34 mm
(aos 11 anos de idade). O somatotipo tem grande relação com esse comprimento porque
o desvio padrão é de cerca de 3 mm e o coeficiente de variação atinge 4,5.
Comprimentos menores são encontrados em crianças destinadas a serem menores em
estatura, e maiores comprimentos são encontrados em ectomorfos e mesomorfos, ou em
24
indivíduos onde ocorre uma mistura em proporções iguais dos três tipos.
Os incrementos de crescimento anuais variam de 0,25 a 0,5 mm. A média
em 200 pacientes 5 anos após o tratamento foi de 2,54mm para os meninos e de
1,52mm para as meninas. Dividindo esses valores pelo número de anos obtém-se um
incremento de crescimento anual de 0,51mm para os meninos e de 0,38mm para as
meninas. Porém, estas estimativas não revelam como os somatotipos influenciam as
médias. Crianças que possuem fortes características endomórficas possuem valores de
crescimento da base posterior do crânio menores. Crianças com características
ectomórficas e mesomórficas possuem incrementos de crescimento maiores da base
posterior do crânio. Estes dados indicam que crianças que possuem uma constituição
mais curta e robusta vão possuir altura posterior do crânio menor do que crianças com
tendência de crescimento mesomórfica ou ectomórfica.
Apesar de o aumento do comprimento da base posterior do crânio durante o
crescimento ser um fator importante a ser considerado no crescimento da altura facial
posterior, não é o único fator a ser considerado. O crescimento no comprimento do
ramo e o ângulo que o ramo forma com a base posterior do crânio contribuem com a
altura facial posterior assim como a base posterior do crânio.
Observou também que o comprimento da base posterior do crânio (S a Ar)
era menor em um número significativo de indivíduos com má oclusão de Classe III,
especialmente em pacientes com má oclusão de Classe III com mordida aberta. E que o
contrário é visto com freqüência em pacientes com má oclusão de Classe II esquelética.
O ângulo articular é um dos dois ângulos que podem ser alterados com o
tratamento ortodôntico. Se a mordida for aberta através da extrusão dos dentes
posteriores ou se for aberta através da distalização dos molares superiores, este ângulo
vai aumentar. Em contrapartida se a mordida através da movimentação dos dentes
posteriores para anterior, este ângulo vai diminuir. A média para este ângulo é de 143º
±6º. Um ângulo articular de valor alto, diminui o prognatismo facial fazendo com que a
face se torne mais retrognática, enquanto uma diminuição no mesmo faz com que a face
seja mais prognática (Figura 8).
25
Figura 8 - Redução em 10º do ângulo articular. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)
A morfologia mandibular, de uma maneira geral, é predeterminada através
de como o corpo e o ramo mandibular se relacionam. Jarabak afirma ser possível dizer
que a estrutura mandibular é a parte central, ao redor da qual a face gira. Por esta razão
tentou fracioná-la para que ela de fato se tornasse a determinante da direção do
crescimento da porção inferior da face.
Afirma que para estimar mais precisamente a direção de crescimento é
necessário ir além de aceitar o ângulo goníaco ou |Go-Gn-SN como simples fatores da
26
morfologia mandibular. Apesar de ser verdade que a morfologia mandibular, de uma
maneira geral, é determinada pelo ângulo goníaco, a maneira como o ramo ascendente e
o corpo mandibular se relacionam para formar o ângulo goníaco determina como seu
crescimento vai influenciar a estrutura facial.
Para que seja possível determinar a relação angular com que o ramo
mandibular e o corpo são unidos, o ângulo goníaco precisa ser dividido em duas partes.
Isto é feito desenhando uma linha de profundidade facial do násio (N) ao ângulo
goníaco (|Go). Isto divide o ângulo goníaco em superior e inferior (Figura 9).
Figura 9 - Divisão do ângulo goníaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)
O ângulo superior indica a inclinação do ramo enquanto o inferior indica a
inclinação no corpo da mandíbula. Se o ângulo superior é grande, 50º ± 2º sendo a
27
média, incremento de crescimento remanescente vai ser mais anterior. Crescimento no
ramo vai fazer com que a porção mais inferior da face seja mais prognática.
Conhecendo a direção deste incremento de crescimento é muito importante
para o clínico que tem como objetivo a redução de uma má oclusão de Classe II, 1ª
Divisão.
Se o ângulo superior é grande (58º a 65º), o incremento de crescimento
remanescente vai ser sagital em mandíbulas onde o ângulo inferior é pequeno (60º a
70º) (Figura 10). Com isso, faz-se necessário no final do tratamento deixar o overjet
aumentado. Isso vai permitir aos incisivos uma certa liberdade até que os incrementos
de crescimento mandibulares ocorram. A não ser que este ajuste seja feito, ou os
incisivos inferiores vão começar a se apinhar ou os dentes anteriores vão começar a
adquirir uma relação de Classe III.
Vai ocorrer com o crescimento, um arranjo dos dentes anteriores
mandibulares em Classe III no pós tratamento, em mandíbulas onde tanto a porção
inferior quanto a superior do ângulo goníaco são grandes, podendo levar a uma
mordida aberta a medida em que ocorre recidiva e que o crescimento facial continua.
Em estruturas faciais onde a porção superior do ângulo goníaco é pequena
(43º a 48º) o incremento de crescimento remanescente da mandíbula vai ser para baixo
ou para baixo e para trás. Em alguns casos onde o incremento de crescimento do ramo e
significativo, uma altura considerável é adicionada à face posterior. Em outros onde o
comprimento de ramo é pequeno, pouco é adicionado ao incremento vertical, apesar de
a divergência para trás da face posterior aumentar.
O estudo de uma amostra estatisticamente significativa de pacientes tratados
(200) observados por 5 anos após o tratamento oferece algumas pistas sobre o que pode
ser esperado sobre o crescimento do ramo ascendente e da altura facial posterior.
Foi encontrado que pacientes que possuíam os maiores incrementos verticais
começaram com uma razão dos comprimentos da base posterior do crânio para a altura
do ramo de 3:4. A base posterior do crânio atingia de 30 a 34 mm em comprimento aos
11 a 12 anos de idade em garotos, e 28 a 30 mm em garotas da mesma idade. A altura
do ramo nos garotos era de 40 a 46 mm e nas garotas de 38 a 40 mm.
28
Figura 10 - Diminuição em 10º do ângulo goníaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 147)
Garotos na porção mais alta desta amostra, teriam um aumento na altura do
ramo de 1 a 2 mm por ano durante o período mais ativo de crescimento, enquanto as
garotas teriam incrementos de 0,75 mm a 1,25 mm por ano. O comprimento da base
posterior do crânio aumentaria 0,5 a 1 mm por ano em garotos e 0,25 a 0,5 mm por ano
em garotas.
Quando a razão de 3:4 era presente, crianças possuindo faces pequenas
apresentariam um crescimento mandibular para baixo favorável, mas esse incremento
29
seria de cerca da metade do incremento das crianças que possuíam altura facial posterior
maiores.
Se a razão existente entre a base posterior do crânio e a altura do ramo
estivesse em torno de 1:1, e a porção superior do ângulo goníaco fosse pequena, a face
posterior iria raramente atingir uma altura posterior apropriada, fazendo com que a face
fosse divergente para posterior ou retrognática.
Os ângulos, razões e incrementos descritos acima são um parâmetro bastante
preciso para determinar a direção de crescimento. Os incrementos, no entanto, são
médias porque o desvio padrão e coeficiente de variação são altos, e também porque o
somatotipo através da observação dos pais não é um critério infalível. Levando todos os
fatores em consideração, estes valores de incremento de crescimento entre a base
posterior do crânio e a altura do ramo oferecem uma abordagem sensata para a previsão
do crescimento da face posterior.
O ângulo do queixo é o segundo dos dois ângulos mencionados
anteriormente que podem ser alterados com o tratamento ortodôntico. Este ângulo é
formado pela intersecção do plano que vai do ponto infradental à tangente do pogônio e
pelo plano mandibular. Uma vez que este ângulo é influenciado em grande parte pela
inclinação dos dentes inferiores e pela posição do processo alveolar com relação à base
apical mandibular, deve-se considerar que uma redução ortodôntica de qualquer um
destes ângulos vai diminuir o ângulo de prognatismo dental (Figura 11). Seu valor é de
64º ± 6º.
Os três ângulos (sela, articular e goníaco) associados a base posterior do
crânio e mandíbula possuem somados um valor médio de 396º ± 6º (Figura 12). Sendo o
desvio padrão grande (± 6º), deve ser considerado que várias combinações de ângulos
existem em uma população. É razoavelmente seguro admitir que não é a média o que
importa na determinação do padrão de crescimento, mas as várias combinações que
podem ser encontradas no estabelecimento da média.
Uma análise de crescimento esquelético deve, para ter um significado, levar
em consideração outros componentes faciais além dos mencionados. Duas outras
medidas, aumento no comprimento do ramo e do comprimento do corpo mandibular,
são importantes na determinação do crescimento mandibular e do prognatismo facial
(Figura 13, A).
30
Figura 11 - Aumento de 10º no ângulo do queixo. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)
31
Figura 12 - Valores médios para os ângulos sela, articular e goníaco. Fonte:
Jarabak (1972, p. 151)
32
Figura 13 - A, Aumento de 10 mm do ramo mandibular. B, Aumento de 10 mm do
corpo mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 151)
O crescimento do corpo mandibular contribui pouco no prognatismo facial,
porém tende a aumentar o prognatismo mandibular. Atenção ao fato de que pode
aumento do prognatismo mandibular é clinicamente importante, pois o que pode ser
uma boa relação sobremordida-sobressaliência dos dentes anteriores imediatamente
após o tratamento, pode se transformar em uma relação de Classe III e mordida aberta
como um resultado de um aumento da altura do ramo e do comprimento do corpo
mandibular. Isto geralmente ocorre em estruturas craniofaciais onde o ângulo sela ou os
ângulos sela e articular são pequenos e o comprimento do corpo mandibular e a base do
crânio guardam uma relação de 1,1:1, onde a altura do ramo e maior que 46 mm, e onde
a porção superior do ângulo goníaco é grande (58º a 64º) entre 11 a 12 anos de idade.
O crescimento mandibular, mais especificamente o crescimento do
comprimento do corpo mandibular, é um fator importante na determinação do
prognatismo mandibular (Figura 13, B). Pacientes que possuem um ângulo goníaco
33
pequeno (ângulo goníaco superior grande e ângulo goníaco inferior pequeno) e um
ramo ascendente longo geralmente possuem prognatismo mandibular. Este prognatismo
começa a se manifestar no início da puberdade e continua até o crescimento facial se
completar.
Jarabak observou que em pacientes onde a proporção existente entre o corpo
mandibular e a base anterior do crânio é de 1:1 ou próximo disso aos 10 a 11 anos de
idade, o comprimento do corpo mandibular vai aumentar entre 1 a 1,5 mm por ano para
cada milímetro de aumento no comprimento da base anterior do crânio (Figura 14). A
base anterior do crânio (S-N) vai continuar a crescer enquanto houver desenvolvimento
dos seios frontais. O crescimento total nos garotos dos 11 anos à maturidade facial varia
entre 2 e 7 mm dependendo da altura corpórea, enquanto nas garotas 2 mm é a
quantidade de aumento do comprimento da base anterior do crânio geralmente
observada.
Em casos onde o comprimento do corpo mandibular é de 3 a 5 mm maior do
que a base anterior do crânio dos 10 aos 11 anos de idade, o incremento de crescimento
é de 1,2mm por ano em neutroclusões e más oclusões de Classe II, a 1,5 mm por ano.
Pode até ser de 2 mm em más oclusões de Classe III.
34
Figura 14 - Proporção existente entre base anterior do crânio e corpo mandibular.
Fonte: Jarabak (1972, p. 152)
Onde o incremento de crescimento é de 1,2 a 1,4 mm por ano maior do que o
da base anterior do crânio em neutroclusões e más oclusões de Classe II, onde a altura
do ramo é maior que 46 mm, e onde a porção superior do ângulo goníaco é maior e a
porção inferior é menor, a má oclusão deve ser tratada com uma sobressaliência de 2 a 3
mm, para prevenir que o crescimento pós-tratamento da mandíbula leve a um
apinhamento dos dentes anteriores da mesma à medida que eles entram em contato com
os dentes anteriores da maxila.
Jarabak afirma que apesar de a análise de Björk proporcione um método
distinto de fracionamento do complexo craniofacial, fazendo dela uma ferramenta ideal
35
para estudar diferentes grupos étnicos, a porção da análise que lida com o arranjo das
porções existente entre as partes anterior e posterior da base do crânio, assim como a
porção relacionada à morfologia mandibular, tem aplicação direta na coordenação dos
objetivos do tratamento em relação ao potencial de crescimento remanescente.
Tipos de Crescimento Facial
Jarabak classificou como sendo no sentido horário, para baixo e para frente e
no sentido anti-horário (Figura 15). Apesar de ser possível prever as direções de
crescimento em áreas específicas do complexo dentocraniofacial, incrementos exatos
são difíceis de prever, a não ser que nós saibamos alguma coisa a respeito dos
somatotipos dos pais.
Afirma que uma vez que a previsão exata do incremento em milímetros não
é possível, ele tenta extrapolar informações para ajudar no planejamento do tratamento a
respeito das direções em que o crescimento vai ocorrer e como isto vai se encaixar no
plano de tratamento. Com o objetivo de uma classificação geral, o crescimento
craniofacial pode ser dividido em três categorias de acordo com a direção: no sentido
horário, para baixo e para frente e no sentido anti-horário. Embora essa classificação
possa parecer uma simplificação de um processo complexo envolvendo aumento de
tamanho e maturação (crescimento de desenvolvimento), ela é bastante descritiva,
portanto nós podemos relacioná-la ao planejamento do tratamento.
Jarabak definiu o crescimento no sentido horário como sendo quando está
ocorrendo um crescimento da parte anterior da face para baixo (para baixo e para frente
ou para baixo e para trás), em uma taxa maior do que a face posterior. E o crescimento
no sentido anti-horário como sendo quando está ocorrendo um crescimento na altura
facial posterior e na profundidade facial para baixo e para frente ou para baixo e para
trás em uma taxa maior do que a face anterior. O crescimento para baixo ocorre quando
a altura facial anterior cresce em uma mesma magnitude que a altura facial posterior e a
sínfise mandibular se move quase que somente para baixo.
36
Figura 15 - A, Crescimento no sentido horário. B, Crescimento no sentido anti-
horário. Fonte: Jarabak (1972, p. 153)
Altura e Profundidade Facial
Altura Facial Anterior e Posterior
Os incrementos de crescimento das alturas faciais anterior e posterior
podem ser facilmente conferidos medindo de sela (S) a gônio (Go), para a altura facial
posterior, e de násio (N) ao mentoniano (Me), para a altura facial anterior (Figura 16).
37
Figura 16 - Alturas faciais anterior e posterior. Fonte: Jarabak (1972, p. 156)
38
Se a face posterior é curta, nós podemos esperar que a face seja mais
retrognata. Seus incrementos faciais posteriores também serão menores do que os de
uma face ortognata com crescimento facial no sentido anti-horário onde a diferença
existente entre as alturas faciais anterior e posterior é menor do que os de uma face com
crescimento no sentido horário e onde o comprimento do ramo contribui mais com a
altura facial posterior.
Em um estudo com 200 pacientes 5 anos ou mais após o tratamento, com
idades variando entre 17 e 20 anos, a média da razão entre a altura facial posterior e a
altura facial anterior foi de 62%. Os valores obtidos no grupo iam de 44% (em pacientes
com síndrome de Pierre Robin) a 86%. Faces com valores de 2% a 4% da média
possuíam uma tendência de crescimento para baixo. Faces com valores abaixo da média
possuíam uma tendência de crescimento divergentes para posterior, isto quer dizer que
ocorria um crescimento na altura facial anterior maior do que o na altura facial
posterior. Faces com valores acima de 65% possuíam uma tendência a um crescimento
maior na altura facial posterior do que na altura facial anterior. Em casos onde a razão
entre as alturas faciais posterior e anterior estava entre 65% a 82%, ou maior, o
crescimento da altura facial posterior era consideravelmente maior e a face crescia no
sentido anti-horário.
Profundidade e Comprimento Facial
A profundidade facial corresponde à distância de násio (N) a gônio (Go)
medida em milímetros, enquanto o comprimento facial corresponde à distância linear de
sela (S) a intersecção do plano facial com plano mandibular (Figura 17).
A profundidade facial aumenta com o crescimento em quase todas as faces.
Seus incrementos, no entanto, são maiores onde as duas porções do ângulo goníaco
estão abaixo da média, do que quando a porção superior do ângulo goníaco é grande e a
porção inferior é pequena.
O comprimento facial, uma conseqüência dos crescimentos vertical e
horizontal combinados, será maior quando os incrementos de crescimento da porção
39
inferior da face forem mais horizontais do que verticais.
Figura 17- Profundidade facial e comprimento facial. Fonte: Jarabak (1972, p.
157)
Análise da Dentição
Afirma que os benefícios clínicos imediatamente obtidos através do uso da
cefalometria no tratamento são obtidos através da avaliação da relação dos dentes com
40
as bases ósseas em perfil. E que apesar de uma infinidade de medidas poderem ser
usadas para definir relação de dentes com partes relacionadas (na maior parte bases
ósseas), somente utilizou oito em sua análise por elas revelarem informações
consideradas desejáveis pela relação com estruturas afetadas pelo tratamento
ortodôntico.
Relação dos Incisivos Superiores e Inferiores ao Plano Facial
Considera o plano facial (N-Po) como o limite anterior do complexo
craniofacial. Por isso, é uma referência ideal de como os dentes superiores e inferiores
podem se relacionar, assim como por estar relacionado à base apical maxilar
determinando o ângulo de convexidade facial. Se os dentes anteriores inferiores
estiverem posicionados posteriormente ao plano facial, o queixo será mais proeminente
e os lábios retraídos.
Os incisivos inferiores posicionados anteriormente ao plano facial dão à
porção inferior da face uma proeminência dentária. E para que os dentes anteriores
mandibulares estejam em uma posição considerada ideal com relação à sua base apical
eles devem estar posicionados de 2 mm atrás do plano facial a 2 mm a frente (Fig. 18).
Jarabak em diversas situações tanto inclinou quanto realizou um movimento
de corpo dos incisivos de sua posição atrás do plano facial para 1 ou 2 mm à frente dele
e observou que a posição era bastante estável e em melhor harmonia com a face, 4 a 7
anos após o tratamento.
41
Figura 18 - Relação ideal dos dentes mandibulares ao plano facial. Fonte: Jarabak
(1972, p. 159)
Para avaliar clinicamente o quanto os dentes anteriores mandibulares
precisam ser movimentados, para posterior ou para anterior, no tratamento da má
oclusão onde a disparidade existente entre os dentes e as bases apicais é grande, Jarabak
sugere o uso de um template representando os incisivos inferiores é posicionado sobre
seu ápice assim como em 2 mm anterior ao plano facial. Jarabak utilizou tanto a relação
dos incisivos superiores e inferiores com o plano facial quanto o método proposto por
42
Steiner da avaliação dos incisivos superiores e inferiores linearmente e angularmente
com suas respectivas bases ósseas e acreditou que os dois métodos são igualmente
apropriados para a determinação da relação dos dentes anteriores com as respectivas
bases ósseas.
Relação dos Incisivos Inferiores ao Plano NB e a Pog
Para relacionar os incisivos inferiores com a sínfise mandibular, foi
proposto um método por Holdaway8,9. Ele é descrito na análise de Steiner10-12. Dois
fatores entram nessa avaliação. O primeiro é o ângulo formado pelo incisivo central
inferior e o plano N-B. O segundo é a razão obtida através da relação do incisivo
inferior com o plano NB por um lado, e com o pogônio (Pog) por outro. Utilizou os
valores de Holdaway da razão (1-NB para 1-Pog) como sendo ideal quando 1:1,
aceitável quando 2:1 e relação pobre quando 3:1 ou mais.
Jarabak optou pelo método de Holdaway por achar mais prático e
significativo do que outros disponíveis porque leva em consideração o desenvolvimento
da sínfise mandibular, que é importante na avaliação da convexidade facial.
Relação dos Incisivos Superiores ao Plano NA
Relacionar os incisivos superiores à sua respectiva base óssea é tão
importante para a estética facial quanto relacionar corretamente os incisivos inferiores à
sua base apical. Expressando o ângulo do incisivo central superior no plano sela-násio
(1 a S-N) ou no plano de Francfort (1 a Po-Or) ou ainda à base apical naso-maxilar (1 a
N-A) relaciona os incisivos superiores no sentido antero-posterior a estruturas do crânio
ou da face. Isto determina sua inclinação axial com relação a estas estruturas faciais. A
inclinação axial dos incisivos superiores (100º a 105º com relação a S-N) influencia a
estética facial.
43
Relação Linear dos Incisivos ao Plano SN
Afirma que à medida que o longo eixo do incisivo superior com relação a
N-A é aumentado, os dentes se tornam mais proeminentes fazendo com que o lábio
superior aparente ser mais curto e fino. Se, no entanto, este ângulo é diminuído, os
incisivos se tornam mais verticalizados e o lábio superior aparenta ser mais longo,
achatado e grosso. Se este ângulo for reduzido mais ainda, as coroas destes dentes vão
adquirir um aspecto de estarem inclinados para lingual. A medida linear desejada, de
acordo com Steiner, da incisal do incisivo central superior a N-A é de 4 mm. Esta é a
mesma medida linear como se fosse para o incisivo central inferior a N-B.
Ângulo de Convexidade Facial
Jarabak acreditou ser importante considerar o ângulo de convexidade facial
(N.Â.Pog) apesar de os dentes não estarem envolvidos nos cálculos desta medida
porque a relação das bases ósseas apicais entre si influencia a relação axial dos dentes.
Em maloclusões que apresentam um grande ângulo de convexidade facial a inclinação
axial dos dentes superiores e inferiores é maior do que em maloclusões com ângulo de
convexidade facial pequeno. Apesar de esta ser a condição geralmente encontrada,
existem exceções. Existem maloclusões onde a base apical maxilar está localizada
anteriormente com relação à base do crânio enquanto a mandibular está localizada
posteriormente, fazendo com que somente os dentes mandibulares tenham uma
inclinação maxilar consideravelmente maior com relação à sua base.
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Relação dos Molares Inferiores à Sínfise
Considera importante no planejamento do tratamento ortodôntico observar a
distância linear ente a posição dos molares inferiores e a sínfise, pois essa relação dente-
base apical, obtida através das distâncias tanto da coroa quanto da raiz mesial do
primeiro molar inferior a uma tangente à borda posterior da sínfise, pelo fato de essas
medidas, apesar de indiretamente, fornecerem informações a respeito do grau de
sobremordida que pode ocorrer nos períodos de contenção e pós-contenção. Se a
distância entre estes dois pontos do primeiro molar inferior à sínfise diminui, por
conseqüência do tratamento ortodôntico, indica que os molares foram movidos para
anterior, o que vai resultar no aumento da sobremordida após os dentes terem se
assentado em função. Se a raiz e a coroa do primeiro molar inferior se moverem em
diferentes quantidades, vai significar que o molar inferior se inclinou durante o
tratamento. Se os primeiros molares inferiores forem movidos para posterior, as
distâncias existentes entre coroa e raiz mesial do primeiro molar inferior até a tangente à
borda posterior da sínfise irão aumentar.
Ângulo Interincisal
O ângulo interincisal, medida em graus obtida através do cruzamento dos
longo eixos dos incisivos centrais superiores e inferiores, é de considerável importância
clínica. Apesar da grande variação da norma (130° a 150°), geralmente é suficiente o
tratamento de uma protrusão severa dos dentes anteriores com uma angulação entre
128° a 133°, assim como tratar sobremordida e sobressaliência não maiores do que 2
mm, a não ser que o padrão de crescimento seja no sentido anti-horário (nesse caso,
uma sobressaliência maior vai ser necessária). Steiner oferece uma série de valores que
podem ser usados para a obtenção de uma relação harmoniosa entre a inclinação
existente entre os incisivos centrais superiores e inferiores.
45
Perfil de Tecido Mole
Apesar da existência de diversos métodos para a avaliação do perfil de
tecido mole, optou pela Linha E de Ricketts (Figura 19) pela sua simplicidade e
confiabilidade e também por ser possível a sua utilização na cadeira sem a necessidade
do cefalograma. Com qualquer peça que for reta sendo posicionada na ponta do nariz e
na ponta do queixo, acompanhando a linha média do paciente, contanto que os lábios do
paciente não fossem muito proeminentes, a distância dos lábios à peça pode ser
prontamente avaliada. Uma relação desejável é obtida quando o lábio inferior toca
levemente a peça e o lábio superior está entre 2 a 4 mm atrás da mesma. Como o
ortodontista precisa se antecipar à relação dos dentes com outras estruturas na face
adulta quando estiver fazendo o planejamento do tratamento de um paciente em
crescimento, ele precisa se preparar para as mudanças que as estruturas, que não os
dentes, podem levar a ocorrer nos tecidos moles. O nariz e o queixo são os dois pontos
usados para determinar a posição dos lábios na avaliação do perfil de tecido mole.
Qualquer mudança que ocorrer tanto no nariz quanto no queixo vai influenciar a relação
dos lábios com estas estruturas. O nariz, sendo o mais sujeito a alterações dos dois, vai
ter grande influência na relação dos lábios com a linha “E” do perfil de tecido mole.
46
Figura 19 - Método de Ricketts para a avaliação do perfil de tecido mole. Fonte:
Jarabak (1972, p. 164)
47
AVALIAÇÃO DA TENDÊNCIA DE CRESCIMENTO MÉTODO BJÖRK
JARABAK
Maia ressaltou a importância de avaliar o crescimento facial do paciente
para que seja possível influenciá-lo positivamente. Para tanto demonstrou através de
uma única radiografia a determinação da tendência de crescimento facial segundo Björk
– Jarabak com o objetivo de facilitar as decisões na clínica.
ANÁLISE DE FONSECA
Fonseca, após milhares de análises feitas em sua clínica, além de ressaltar a
importância da avaliação do ângulo Sela (N-S-Ar) realizou algumas modificações no
método proposto por Jarabak para que seja possível obter informações mais precisas
com relação ao paciente.
Para tanto associou o método proposto por Jarabak aos valores apresentados
no Atlas de Crescimento Craniofacial por compor uma amostra da população brasileira,
acrescentando o ponto F ao longo da extensão da base anterior do crânio (S-N),
correspondendo ao comprimento da média da população brasileira para determinado
sexo e idade, pois no caso de um paciente com base anterior do crânio aumentada ou
diminuída, a determinação da posição correta da maxila e da relação intermaxilar,
podem ficar comprometidas.
INFLUÊNCIA DA BASE DO CRÂNIO NA MÁ OCLUSÃO
Louis M. Andria afirma que, apesar da extensa literatura no que diz respeito
à influência da base do crânio no desenvolvimento da má oclusão, tanto defendendo que
a flexão da mesma não influencia a má oclusão ou o prognatismo mandibular, assim
como defendendo que a flexão da base do crânio é um fator, encontrou indicações de
que a porção posterior da base do crânio é o que determina a influência da base do
crânio no desenvolvimento do prognatismo mandibular.
48
3 CONCLUSÃO
A possibilidade de interferir no crescimento do paciente exige um constante
aprimoramento de métodos de avaliação com o objetivo de antever os resultados desse
crescimento para que seja possível proporcionar sempre a melhor conduta para o
restabelecimento do equilíbrio do sistema estomatognático.
O método proposto por Jarabak, considerando aspectos de crescimento
descritos por Björk se apresenta bastante eficiente, como demonstrado por Maia. A
implementação de Fonseca reflete valores da população brasileira, assim como
considera variações individuais no comprimento da base do crânio, o que poderia levar
a conclusões errôneas.
A relação existente entre face e crescimento da base do crânio ainda é tema
constante de debate com o objetivo de determinar a participação ou não da base do
crânio no desenvolvimento da má oclusão.
Sendo a superfície facial uma conseqüência do crescimento e
desenvolvimento das estruturas do complexo dentocraniofacial, se fazem necessários
mais estudos para determinar a participação ou não da base do crânio no
desenvolvimento de más oclusões.
49
REFERÊNCIAS
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Angle Orthod, v. 1, n. 2, p. 45-66, 1931.
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Angle Orthod, v. 7, n. 4, p. 209-233, 1937.
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