tombini_surviving sepsis camapign dati preliminari.ppt

8/15/2019 Tombini_Surviving sepsis camapign dati preliminari.ppt

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“Le Urgenze Pneumologi

Surviving Sepsis Campaign(Identifcazione della “earlysepsis”): dati preliminari

Dott.ssa Tombini Valeria

U.O. di Medicina d’Urgenza

e Pronto Soccorso

Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano


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1. Che cos’è la sepsi

!. Perch" è #n problema att#ale

$. Perch" interessa #n dipartimento di emergenza

%. Che cos’è la S#r&i&ing Sepsis Campaign

'. (l nostro progetto


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)a sepsi è #na sindrome complessa che è di*cile de+nire,diagnosticare e trattare. -lc#ni dei sintomi della sepsi come laebbre o la tachicardia o la dispnea sono generici e si possono

riscontrare in #na serie di altre sit#azioni. Ciò crea ilproblema del ritardo nella diagnosi o addirittura dellaormulazione di una diagnosi errata

/0Sepsis: a study of doctors knowledge about sepsis in ve Europeancountries and the US”; ESIC and SCC: !anuary "##$%&

! C"e cosa è la sepsi#


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“Le Urgenze Pneumologiche in Pronto

Soccorso” - Pavia 24 Novembre 200

S(S2 sindrome della risposta in+ammatoria sistemica

1. T- 3 $45C, 6 $75C

!. 8C 3 9:btm

$. 8 3 !:;min o PaCO! 6 $! mm 3 1!.:::, 6%.:::? o 31:@ di orme immat#re

Inezione! SI"S Se#si Se#si Shoc$

trauma severa settico

isposta in+ammatoria sistemica ad #na moltit#dine di ins#lti clinicise&eri maniestata da ! o piA delle seg#enti condizioni

'one (C) et al& *CC+,SCC consensus conference: denitions for sepsis and organfailure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis& Chest $#$;$-../00& $11"

atot I) Sprung C2& 3enition of sepsis& Intensive Care ed& "##$; "4:S5/1


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Sepsi2 risposta in+ammatoria sistemica ad #na inezionedoc#mentata

Chi sono i pazienti a rischio di sepsiB Pazienti con importanti copatologie /ins#*cienza cardiaca terminale, ins#*cienza renale

terminale

B Paziente neoplastico

B Paziente anziano

B Paziene imm#nodepresso /per CT, splenectomia, de+cit genetico,


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Sepsi gra&e

Dis#nzioni d’organo2E Cardiocircolatorio P-S69:mm


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ShocK settico

Un sottogr#ppo di pazienti con sepsi gra&e e&ol&e &erso lo shocK

settico caratterizzato da #na ipotensione persistente, non re&ersibilemalgrado #n’adeg#ata reintegrazione di liL#idi.

UHST( P-N(HJT( JHCHSS(T-JO D( -=HJT( (JOTOP( OV-SOPHSSO(

Inezione! SI"S Se#si Se#si Shoc$

trauma severa settico

'one (C) et al& *CC+,SCC consensus conference: denitions for sepsis and organfailure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis& Chest $#$;$-../00& $11"

atot I) Sprung C2& 3enition of sepsis& Intensive Care ed& "##$; "4:S5/1


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Criptic ShocK /i&ers et al, !::$

B $%S & !'' mmg ma

B )attati 3 % mMol;)

B SVO!c 6 F:@

Ipossia

tissutale

S*+,c


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)a sepsi se&era e lo shocK settico sono com#ni e associate a ele&ata mortalitI e sostanzialecons#mo di risorse sanitarie.

, $erc"- la sepsi - un problema attuale#

)a mortalitI per sepsi è stata sostanzialmente stabile in trials clinici condotti sin dalla +ne degli anni’F:.

Ogni anno m#oiono +no a 1$'.::: H#ropei e !1'.::: -mericani con #na percent#ale di mortalitI ad#n mese dalla diagnosi che &aria ra il $:@ e 7:@. Diariamente nel mondo m#oiono, per ca#sa dellasepsi, 1%:: persone. )a sepsi e le s#e complicanze sono L#indi responsabili di tanti morti L#antol’inarto miocardico ac#to /9,$@ della mortalitI totale.

( reparti piA interessati da L#esta patologia sono sic#ramente le terapie intensi&e o&e addiritt#ra il!'@ della mortalitI dei pazienti è da ascri&ere a tale condizione.

#esto rappresenta #n gra&e problema non solo dal p#nto di &ista sanitario, ma anche dal p#nto di&ista economico. Jegli Stati Uniti è stato calcolata #na cira di circa ':.::: per la c#ra di #n solopaziente settico, il che signi+ca #n costo di 11 milioni di dollari ogni anno? in H#ropa la spesa ann#asi aggira s#i F milioni di e#ro.

H’ atteso #n a#mento della reL#enza della sepsi dal momento che si ha #n in&ecchiamento dellapopolazione generale e ci sono sempre n#o&e tecnologie che s#pportano e prol#ngano la &itasopratt#tto in ambito oncologico e nelle ins#*cienze renali e cardiache terminali.


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H’ piA probabile che il trattamento abbia eQetto e che le complicanze

della sepsi se&era siano e&itate se la terapia appropriata- iniziata subito.

. $erc"/ interessa un dipartimento diemergenza#

0ivers 12 et al 1arly goal3directed t"erapy in t"e

tratment o severe sepsis and septic s"oc4 N Eng JMed ,''!5 .67: !.893!.

)o st#dio di 0ivers ha dimostrato, per la prima &olta negli #ltimi!: anni, #n’a#mento della sopra&&i&enza a !4 giorni dei pazienticon sepsi se&era e shocK settico tramite l’applicazione della1;


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B

In3"ospitalmortality

(all

patients)

'

!','

.'

6'

7'8' Standard t"erapy1;


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Jonostante il pre&isto a#mento dei pazienti settici in#t#ro, ci sono importanti opport#nitI di migliorarne il

trattamento.

( miglioramenti possono essere perseg#iti con2

Surviving Sepsis Campaign

Eidenti+cazione precoce dei pazienti tramite l’#tilizzo dide+nizioni globalmente accettate

E#tilizzo precoce delle terapie piA appropriate eadottando 0standards o care.


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6 C"e cos@- la Survivig SepsisCampain#

1. (mplementare l’attenzione, la comprensione e la conoscenza!. Cambiare i comportamenti

$. (n#enzare la politica p#bblica

%. De+nire gli 0standards o care nella sepsi se&era

'. id#rre la mortalitI associata alla sepsi del ,7? entro il ,''A.

Jel !::! è nata la 0S#r&i&ing Sepsis CampaignESSC, #na campagnadi sal#te mondiale, g#idata da HS(CM /H#ropean SocietR o (ntensi&eCare Medicine, (S8 /(nternational Sepsis 8or#m e SCCM /SocietR oCritical Care Medicine, &olta ad a#mentare la consape&olezza ed amigliorare la prognosi dei pazienti aQetti da sepsi se&era o da shocKsettico con l’impegno di2


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B Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

B Phase 2 Linee guida basatesull’evidenza

B Phase 3 Alicazione ed divulgazione

S#r&i&ing Sepsis Campaign

)a ase 1 ha ato inizio nellOttobre !::! con laDichiarazione di >arcellona eQett#ata al meeting dellaH#ropean SocietR o (ntensi&e Care Medicine, nell’intento dimigliorare la sopra&&i&enza dei pazienti aQetti da sepsise&era o da shocK settico. )a dichiarazione proclama&a iltentati&o della S#r&i&ing Sepsis Campaign di rid#rre la

mortalitI nella sepsi se&era, del !'@ in ' anni.


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)a ase (( della campagna è stata indirizzata alla stes#ra di linee

g#ida basate s#ll’e&idenza per il trattamento della sepsi se&era


Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Phase 2 Linee guida basatesull’evidenzaPhase 3 Alicazione ed divulgazione

S#r&i&ing Sepsis Campaign /SSC =#idelines or Management o Se&ere Sepsisand Septic ShocK

Dellinger P, Carlet M, Mas#r


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)a terza e piA importante ase della S#r&i&ing Sepsis

Campaign è l’applicazione e la dilgazione delle linee g#idadal momento che solo cambiamenti nel comportamento delmedico al letto del malato a&ranno eQetto s#l miglioramentodell’o#tcome. )a creazione delle linee g#ida, anche secostit#isce #n importante componente del processo, nonmodi+ca i comportamenti da sola.

Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Phase 2 Linee guida basatesull’evidenzaPhase 3 Alicazione e divulgazione



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Jell’ambito delle linee g#ida della SSC riconosciamoondamentalmente d#e b#ndles2

1. (l Bresuscitation bundle’ che raccoglie t#tte leraccomandazioni per la gestione del paziente setticod#rante le prime 7 ore dopo il riconoscimento della sindrome

!. (l !"anage"ent bundle’ con le raccomandazioniconcernenti le mis#re da seg#ire d#rante la prima giornata/!% h.


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BMis#razione dei lattati serici.

BHseg#i le emocolture prima della somministrazionedell’antibiotico /grado D

BSomministra antibiotici ad ampio spettro entro $ oredall’ammissione del Dipartimento di Hmergenza o entro 1oradall’ammissione in Terapia (ntensi&a /grado D

BControlla la onte di inezione /grado H

1=0+ D1 $0I>1 8 +01

Sepsis resuscitation “bundle”


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BPressione &enosa centrale2 4X1! mm 1 8 +01


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Somministrare #n s#pporto di liL#idi minimo di!:ml;Gg di cristalloidi /o #n eL#i&alente di colloidi.

In caso di ipotensione eFo lattati & 6mmolFD (.8 mgFdl):

+biettivo: mantenere la$*C &9 mmg e G!,

mmg

Sepsis resuscitation “bundle”


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)a rianimazione con i #idi consiste nell’in#sione di

cristalloidi o di colloidi nat#rali o arti+ciali.

on esiste evidenza c"e supporti la superioritH degli uni rispettoagli altri( colloidi sono associati a minor edema perierico e i cristalloidi a #n costonettamente ineriore.

(l 0reintegro &olemico in pazienti con sospetta ipo&olemia/sospetta inadeg#ata circolazione arteriosa de&e essereeseg#ito con '::E1::: ml di cristalloidi e $::E':: ml dicolloidi in#si in $:’.

;rado C

;rado 1


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Somministrare &asopressori per ipotensione nonresponsi&a all’iniziale somministrazione di liL#idi.

+biettivo: mantenere una >%$ 87mm g

Sepsis resuscitation“bundle”


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;rado <

Sia la noradrenalina che la dopamina sono i &asopressoridi prima scelta.

>asse dosi di dopamina non andrebbero #sate per laprotezione renale come parte del trattamento della sepsise&era, perch" non sono e*caci;indicate./>ellomo , et al. 2ancet !:::? $'72!1$9E!1%$.

;rado E

)a vasopressina do&rebbe essere #tilizzata nei pazienti inshocK rerattario all’opport#na rianimazione con i #idi e allealte dosi dei com#ni &asopressori

;rado 1

S i it ti


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#ando siano stati raggi#nti i d#e precedenti obietti&i ma la

SVO!c sia ancora 6 F:@, trasondere =C +no all’ottenimentodi #n


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&'2

(v'2 ) (a'2 *

('

VO2: consumo di O2, CaO2 contenuto arterioso di O2, CO output cardiaco.

(l conten#to di ossigeno &enoso misto /C&O! si mis#ra nellaarteria polmonare e riette la relazione tra le richieste di O!dell’intero organismo e la gittata cardiaca in condizioni di #na

concentrazione di O! costante.

S*+,c 3 Degge di Jic4

Posta come costante l’estrazione tiss#tale di ossigeno, pera#mentare il C&O! è necessario2

1. a#mentare il conten#to arterioso di O! /agendo s#llaconcentrazione di


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B( corticosteroidi per &ia endo&enosa /idrocortisone !::E$:: mg;die sonoraccomandati nei pazienti in s"oc4 settico che richiedono l’in#sione di &asopressoriper mantenere #n’adeg#ata pressione arteriosa, nonostante #n’adeg#ata #idoterapia.

;rado C

Sepsis management “bundle”

1=0+ D1 $0I>1 ,6 +01

B)a r"%$C è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte /-P-C


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+rganizzare un protocollo

aMdabile

D I C 1 1 ; L I


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De+nire ed applicare nel nostro pronto soccorso#n protocollo per la diagnosi e la terapia dellasepsi se&era o dello shocK settico basato s#lleraccomandazioni della SSC.

1ducazione e implementazione

7 Il nostro progetto


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Sensibilizzazione delpersonale medico edinermieristico s#l tema

sepsi.

-ggiornamento circale n#o&e metodiche

diagnostiche eterape#tiche.

Coin&olgimento deglispecialisti /chir#rghi,

inetti&ologi, microbiologi, ecc.ecc. all’interno del nostro

progetto.

Costit#zione di #n protocolloa*dabile per l’arr#olamento ed il

trattamento dei pazienti all’internodel Pronto Soccorso secondo il

[res#scitation b#ndle’.

Preparazione di #na schedaper la raccolta dei datirig#ardanti l’inter&ento

eQett#ato s# ogni singolopaziente.

-nalisi mensile dei datiraccolti e &eri+ca

dell’a*dabilitI del modello allaricerca di e&ent#ali lac#ne

correggibili.

TEAM

DEDICATO

Il nostro protocollo approccio temporale


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.Nora

8Nora

1segui le emocolture prima dellasomministrazione dell@antibiotico

Somministra antibiotici ad ampiospettro

Controllo della onte di inezione

B $ressione venosa centrale: 9O!, mmg

B $ressione arteriosa media 87 mmg

B diuresi '7 mD 4g3!F"r3!

B Saturazione venosa centrale di +,(vena cava superiore) PSv+,Q '?


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Criteri di arruolamento

3 14 anni

Una inezione accertata o pres#nta

-lmeno d#e ra i seg#enti criteri di S(S 1E 8ebbre /temperat#ra centrale 3 $4.$ 5C !E (potermia /temperat#ra centrale 6$75C $E 8c 39: bpm opp#re 3! DS per ( &alori normali rispetto all’etI %E Tachipnea 'E )e#cocitosi /conta => 31!,::: \)X1 7E )e#copenia /conta => 6%::: \)X1 FE PC 3! SD maggiore del &alore normale

Una pressione sistolica 6 9: mm


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0isultati

D#rante i primi % mesi di st#dio abbiamo raccoltoi dati di !$ pazienti. )’adesione alla raccolta èstata del F9,!@ /controllo tramite SDO.

OR1G1NE 2E33A SE4S1

39%

48%

4% 9%

polmonare urinaria cutanea indefinita

56A2RO C31N1CO 21 4RESEN7A81ONE

74%

26%

shock settico

sepsi severa


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B I lattati sono stati dosati nel A72? dei casi

!N dosaggio: 96 RF3 88 mmol

,N dosaggio: 7! RF3 .9 mmol

B>iglioramento della perusione

B>iglioramento outco"e


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)e emocolture sono state prele&ate in 1F pazienti

/.A?, ma di L#este % sono state raccolte dopol’inizio della terapia antibiotica

Una terapia antibiotica ad ampio spettro è stata

somministrata entro le prime $ ore al A62? dei

nostri pazienti.


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$%>

+biettivi

raggiunti

0icovero+spedaliero

-genti&asoatti&i

Cristalloidi

Colloidi

4E1! mm


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C*C

$*C

P53

Svc'2

'biettivi

raggiunti

"icovero

's#e/aliero

5genti

vasoattivi

Cristalloidi

Colloidi

-2 mm7g

869 mm7g

: 69 mm7g

"(; 7t:0=

8>0=

:>0=

inotro#i

: >0=

P r o t o c o l o r + a r

l , o a l - . i r e c t e /

h e

r a # ,

" i v e r s 1

N + n

g 3 e / 2 0 0 4


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Un C*C è stato posizionato solo nel 92.? dei nostri

pazienti /1F pz

)a saturazione venosa centrale di ossigeno e la

$*C sono stati mis#rati nel .2? dei pazienti

Una $*C di 4E1! mm


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$%>

'biettivi

raggiunti

"icovero

's#e/aliero

-genti&asoatti&i

Cristalloidi

Colloidi

4E1! mm


39/45


)a miglior a*dabilitI spetta al raggi#ngimento di #na$%> ottimale /37' mm


40/45

$%>

+biettivi

raggiunti

0icovero+spedaliero

-genti&asoatti&i

Cristalloidi

Colloidi

4E1! mm


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)a nostra mortalitH a $: giorni ris#lta del ..2.? #esta

dato è ineriore alla mortalitI riportata in precedentip#bblicazioni rig#ardanti pazienti con shocK settico o sepsi

se&era?

pazienti c"e “genericamente” aeriscono alpronto soccorso

pazienti meno critici al momento dellapresentazione


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Mantenere alta l’attenzione s#l nostro progetto

Sensibilizzare il personale all’importanza delle emocolt#re intempi adeg#ati e all’#tilizzo corretto di #na terapia antibioticaad ampio spettro

Sensibilizzare il personale all’importanza di indicizzare laterapia al raggi#ngimento di #na PVC e di #na SVO!cadeg#ate indipendentemente dai &alori pressori

$+SIKI+%01 ID C*C 1 L=IDIKK%0D+

$10 >ISL0%01 $*C 1 S*+,c

C0I=IC1 %DD1 DI11 ;LI


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Malliani -. >ioethics, the S#r&i&ing Sepsis Campaign, and the ind#strR. 6ien 7lin 6ochenschr .!::7?11427$E%. )and#cci, Dante. The s#r&i&ing sepsis g#idelines2 0)ost in translation. Crit Careed. !::%? $!21'94E17::. HichacKer P, Jatanson C, Danner ). S#r&i&ing Sepsis ^ Practice

=#idelines, MarKeting Campaigns, and Hli )illR. 8ew Eng ! ed. !::7? $''217%:E!. Vi&iani M,Sil&estri ), &an Saene


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Di atto a t#tt’oggi non esistono grossi st#di randomizzati econtrollati che &adano ad indagare l’e*cacia di diQerenti approcci

terape#tici, nei pazienti con sepsi se&era e shocK settico, intermini di rid#zione della mortalitI.

Sebbene L#asi t#tte le raccomandazioni conten#te nelle lineeg#ida della S#r&i&ing Sepsis Campaign siano di grado intermedioe L#alche st#dio abbia posto il d#bbio che eQetti&amente si possaparlare di e&idenceEbased g#idelines, a t#tt’oggi sembra potersiaQermare che l’#nico modo per rid#rre in maniera signi+cati&a lamortalitI dei pazienti con sepsi se&era e shocK settico sia

l’applicazione della 1;


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=razie

accogli i dati, raccogli i dati, raccogli i dati.
http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.ilunatici.it/Lunatici/Laboratori/images/Tot%C3%B2%2520megafono.JPG&imgrefurl=http://www.ilunatici.it/Lunatici/Laboratori/LabAdesso.htm&h=195&w=227&sz=16&hl=it&start=53&tbnid=XsrMDURnwEsV6M:&tbnh=93&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Dmegafono%26start%3D36%26ndsp%3D18%26svnum%3D10%26hl%3Dit%26lr%3D%26sa%3DN

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