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Tips prácticos para la interpretación de la literatura médica
Dr. Alberto HeartPediátra-Neonatólogo
Medicina basada en la Evidencia
EBM
Experiencia clínica
Valores y expectativas del paciente
Mejor evidencia disponible
Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Practice (1985)
Dave Sackett
“La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera mantenerse actualizado de las publicaciones más relevantes, debería estudiar 19 artículos al día, 365 días al año.”
Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310:1085-6.
Nuestros libros están anticuados
No recomiendan algunos
tratamientos incluso 10 años después de
que se haya demostrado su
eficacia.
Continúan recomendando
tratamientos hasta 10 años después de
que se haya demostrado su
inutilidad.
Errar es de humanos
To Err Is Human: Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of HealthCare in America, Institute of Medicine
33.6 millones de admisiones en EU (1997)
Muertes por error médico 44,000 (Colorado y Utah)98,000 (NY)
Muertes por
Accidentes de tráfico
CA de mama
SIDA 16,516
42,297
43,458
Comparable a la 8ª causa de muerte en EU
Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5.
En resumen, el problema es…
Libros se desfasan rápidamente
Abundancia de revistas e información (de todo tipo…)
Formación médica continua tradicional no sirve para mejorar la práctica clínica
Ciclo de la MBE
Preguntar
Adquirir
Evaluar
Aplicar
1. Identificar el tipo de pregunta2. Formular la pregunta clínica
1. Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica
2. Procedimiento de búsqueda
1. Detección de sesgos2. Evaluación objetiva de la
magnitud y relevancia de los resultados
1. Aplicar la evidencia a mi paciente2. Generar estrategias de atención 3. Evaluación de las medidas
implementadas
Tips para la interpretación de la
evidencia
Morant et al. 2009
Díaz et al. 2010
Heart et al. 2011
Wilson et al 2012
Heart et al. 2008
Promedio
123 0 1 2 3
RR
Forest plot
Morant et al. 2009
Díaz et al. 2010
Heart et al. 2011
Wilson et al 2012
Heart et al. 2008
Promedio
123 0 1 2 3
RR
Forest plot
PrecisiónMagnitud
OR
233 21 434
Entendiendo las medidas de riesgo
• Mundo de probabilidades
Riesgo Probabilidad de que ocurra un evento
Tasa de eventos Proporción de personas que presentan un evento
Medidas de comparación
Relación aritmética
A - B
Relación proporcional
A / B
Medidas de riesgo
RR
RRR
RD
NNT
TEE/TEC
1 (o 100%) – RR = RD/TEC
TEE - TEC
1(o 100%)/RD
TEE: Tasa de eventos en grupo experimentalTEC: Tasa de eventos en grupo control (riesgo basal)
Medidas de riesgo
10
20
30
40
50
60
4030
RRR 25%
RD 10
20 157.5 RRR
25%
RD 5
¿Cuánto es la disminución proporcional?¿Cuánto es la disminución aritmética?
• Los clínicos no sólo son afectados por los resultados de los estudios, sino también por como se interpretan
– Dependiendo de la forma en que se mida el efecto la percepción del mismo puede variar
Medidas de riesgo
RD = 1% NNT 100/RD NNT 100
Colesterol Malo=
Muerte
IAM
Discapacidad
Variables suaves o blandas
Curiosidades sobre los diseños metodológicos
Análisis por intención a tratar (Intention to treat analysis o ITT)
Análisis por protocolo (Per protocol analysis )
100 80
60
20
60/90
20/90
- 20 66%
22%
100 80
60
20
- 20 60/80
20/80
75%
25%
ITT
Diluye el efecto
Magnifica los resultados
+ 10 a cada lado
