Tiflitis, Mucositis

Herberth Maldonado Briones

Infectología Pediátrica

Hospital -Roosevelt

Marchetti O. Infections in the neutropenic cancer patient. Chapter 73 in Infectious diseases.-3rd ed

Fig. 73.4 Sites of infection in febrile neutropenic patients with

hematologic malignancies (n=889). Data are derived from three

consecutive studies of the EORTC-IATG conducted between 1991 and2000

Tiflitis

Enterocolitis neutropénica, colitis neutropénica, cecitis

Fiebre, dolor abdominal intenso y a la palpación en el paciente neutropénico con cancer

Otros síntomas

Nausea (75%), vómitos (67%), diarrea (92%, 54% con sangre), disminución de ruidos intestinales (62%), distensión abdominal (54%), rebote y defensa (58%), masa palpable en cuadrante inferior derecho (58%)

En etapas tempranas dificil distinguir tiflitis de efectos de quimioterapia, especialmente en ausencia de fiebre

Importante prestar atención a sintomas gastrointestinales y a la reevaluación frecuente

Principios

La tiflitis es causada por la erosión de la mucosa del colon inducida por la quimioterapia, con estasis e invasión de microorganismos.

Debido a las características anatómicas, el ciego es el sitio mas común de invasión bacteriana

Se asocia a la administración de agentes quimioterapéuticos que se sabe alteran el tracto gastrointestinal (etoposido, citarabina, metrotexate) y ocurre predominantemente en pacientes con LMA o LLA

Un tercio de los pacientes presenta bacteremia, los aislamientos más frecuentes corresponden a la flora colónica.

AINE’s

Nafcilina

Anemia Aplastica

Neutropenia Cíclica

Supresión medular por Tx renal o de MO.

LES

VIH

Talasemia menor

Sindrome de Felty

Causas no Oncologicas de EN

CGP

BGN

Clostridium spp

Enterococos

CMV

Candida spp

Patógenos

Davila ML. Neutropenic enterocolitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:44–7.

TAC de abdomen

Engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis, Nodularidad

Ultrasonido

Engrosamiento de la pared intestinal

Rx de Abdomen

Aire en colon derecho + Neumotosis

Estudios de Imagen

Robert L. Cloutier, MD. Neutropenic Enterocolitis. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 415–422

Abordaje

Estudio por toxina de C.difficile

Pacientes no tóxicos, estables, sin fiebre y con síntomas gastrointestinales leves:

Observación cercana, ultrasonido abdominal, (grosor de pared intestinal debe ser cuidadosamente interpretado)

Antibióticos no indicados en ausencia de signos o síntomas específicos o significativos

Pacintes no tóxicos, estables, con fiebre y sintomas gastrointestinales leves:

Manejo con antibióticos: monoterapia Meropenem

Paciente tóxico o gravemente enfermo, con hallazgos abdominales que sugieren tiflitis

Ingreso a UCI, ayuno, Meropenem

Asociar vancomicina en presencia de sepsis, choque, hipotensión, rigidez, émbolos sépticos, hipoxemia o distrés respiratorio no explicado, hipoperfusión

Incluir 2 drogas anti-Pseudomonas si se conoce colonización por P.aeuruginosa

Asociar Vancomicina si hay historia de quimioterapia intensiva (ARAC) que produzca daño mucoso extenso (mucositis confluente fibrinosa, ulceración, dolor, ulceración superficial, necrosis, hemorragia), profilaxis con quinolonas (Ciprofloxacina) o sospecha de infección por B.cereus

Paciente tóxico o gravemente enfermo, con hallazgos abdominales que sugieren tiflitis

Evitar narcóticos

Estudios de imagen (no altera el manejo excepto en caso de encontrar gas libre)

Si no hay mejoría tras 72-96 horas o luego de 1 semana de terapia antibiótica de amplio espectro, iniciar cobertura empírica antifúngica

Continuar antimicrobianos intravenosos hasta que la neutropenia y los síntomas abdominales resuelvan, o hasta que el diagnóstico de tiflitis se haya descartado

Celulitis perianal

Menos frecuente que hayan lesiones perirrectales en niños en comparación a los adultos

Mucositis perirrectal provee un foco para formación de abscesos o celulitis, usualmente bacterias entéricas (gram negativos y anaerobios)

La mayoría de los casos pueden ser tratados efectivamente utilizando antibióticos solaente

Imipenem o una cefalosporina de tercera generación en combinación con metronidazole o clindamicina es apropiado, en ocasiones un aminoglucósido es recomendado.

Mucositis

Inflamación de la mucosa gastrointestinal (predominantemente) o respiratoria.

Efecto adverso común de la quimioterpia debido a ruptura del tejido de crecimiento rápido

Si hay infección, se presenta típicamente secundaria

Infección primaria puede ocurrir en algunos casos (Estomatitis herpética)

Peterson DE. New strategies for management of oral

mucositis in cáncer patients. J Support Oncol 2006; 4: 9-13.

0 – 2 días2 – 10 días

10 – 15 días

14 -21 días

Principios

En el paciente neutropénico, el grado de severidad de la mucositis se correlaciona con la incidencia de infección sistémica más que el grado de neutropenia

Las infecciones generalmente reflejan la flora normal presente en el sitio de la mucositis

Abordaje y manejo

Mucositis leve, no complicada

Higiene oral y enjuages antibacterianos

No se recomienda terapia antibiótica

Infección asociada con mucositis

Fiebre presente, ulceración localizada o linfadenitis.

Infecciones leves: clindamicina en pacientes no neutropénicos

Abordaje y manejo

Mucositis con infección en paciente neutropénico: antibiótico de amplio espectro

Mucositis grado 3 o mayor + fiebre: Vancomicina (Cefepime o Meropenem)

independientemente del conteo de neutrófilos (strep. α-hemolítico)

Mucositis severa: asociar Clindamicina para añadir cobertura a Capnocytophaga

Linfadenopatía cervical dolorosa en pacientes recibiendo cobertura de amplio espectro, considerar linfadenitis por Candida spp.

Prevención y tratamiento

Ruiz-Esquide, Gonzalo, Nervi, Bruno, Vargas, Alex, & Maíz, Alberto. (2011). Tratamiento y prevención de la mucositis oral asociada al tratamiento del cáncer. Revista médica de Chile, 139(3), 373-381