Pembacaan Jurnal Respir Care 2014;59(12):1880–1887 Selasa, 5 Mei 2015 Ferdy Ferdian

Thrombolysis Versus Anticoagulation for the Initial Treatment of Moderate Pulmonary Embolism:

A Meta-Analysis of Randomized Controlled TrialsChen H, Ren C, Chen H

Abstrak

Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) merupakan penyakit penyumbatan pembuluh darah paru yang dapat mengancam nyawa bila tidak segera diatasi. Diperkirakan insiden PE adalah 6-7 per 10.000 orang dan angka kematian dalam tiga bulan mencapai 17%. Sampai saat ini penggunaan trombolitik sebagai terapi awal pada moderate PE masih menjadi kontroversi. Beberapa penelitian sebelumnya mengatakan bahwa terapi trombolitik tidak memberikan manfaat dalam menurunkan angka kematian secara keseluruhan ataupun rekurensi PE, sedangkan penelitian lain mengatakan sebaliknya. Metaanalisis ini bertujuan untuk memberikan informasi terkini yang membandingkan peran trombolisis dan antikoagulan pada penderita moderate PE.

Data penelitian ini diambil dari publikasi jurnal MEDLINE, Embase database, Cochrane Library, Wanfang dan CNKI database. Peneliti hanya memasukan randomized controlled trials (RCT) yang membandingkan terapi trombolitik pada penderita moderate PE dengan terapi antikoagulan. Keluaran primer yang ditentukan adalah kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE. Keluaran sekunder adalah perdarahan mayor dan perdarahan nonmayor

Terdapat 15 penelitian yang melibatkan 1247 pasien moderate PE. Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, P for heterogeneity = 0.49), meningkatkan kejadian perdarahan mayor secara tidak signifikan (3.57% vs 2.67%, OR 1.34, 95% CI 0.70–2.58) dan kejadian perdarahan nonmayor secara signifikan (12.78% vs 3.65%, OR 4.12, 95% CI 2.37–7.17).

Pemberian terapi trombolitik pada moderate PE masih kontroversi. Guideline PE berdasarkan European Society of Cardiology (ESC) menyebutkan dalam salah satu rekomendasinya bahwa pemberian trombolitik secara rutin pada penderita non-highrisk PE tidak direkomendasikan, kecuali pada pasien tertentu dengan resiko high-intermediete. Beberapa metaanalisis sebelumnya yang hanya mengikutsertakan sedikit penelitian menyebutkan bahwa terapi trombolitik pada moderate PE tidak membawa manfaat, sedangkan metaanalisis ini meliputi banyak penelitian dan menunjukan bahwa terapi trombolitik sebagai terapi inisial moderate PE dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE.

Hasil dari metaanalisis ini menunjukan bahwa pemberian trombolitik secara signifikan menurunkan angka kematian secara keseluruhan serta rekurensi PE pada pasien moderate PE. Namun, perdarahan nonmayor juga meningkat secara signifikan.

CRITICAL APPRAISAL

ARE THE RESULTS OF THIS META-ANALYSIS VALID?• Is this a meta-analysis of randomized trials? Ya, peneliti hanya memasukan

randomized controlled trials (RCT) • Does it describe a comprehensive and detailed search for relevant trials? Ya, peneliti

melakukan pencarian dari database MEDLINE, Embase, Cochrane, Wanfang dan CNKI. Tidak ada batasan bahasa dalam pencarian. Pencarian dilakukan dari Januari 1980 sampai Juni 2013. Pencarian juga dilakukan terhadap referensi artikel dan review-review sebelumnya

• Were the individual studies assessed for validity? YaStudi ini valid

IS THE VALID RESULTS OF THIS STUDY IMPORTANT?• Are the results consistent across studies? Tidak

Tidak semua studi mendukung terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan antikoagulan, namun setelah dilakukan metaanalisis didapatkan hasil bahwa terapi trombolitik dapat menurunkan kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE

• What is the magnitude of the treatment effect? Terapi trombolitik pada moderate PE bila dibandingkan dengan terapi antikoagulan, terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi terjadinya PE secara signifikan (1.94% vs 5.87%, Odds Ratio (OR) 0.37, 95% CI 0.21–0.66, P for heterogeneity = 0.49)Reduksi resiko absolut untuk kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE pada penelitian ini adalah 67% (5.87% pada antikoagulan dan 1.94% pada trombolitik) sehingga memberikan angka Number Needed to Treat (NNT) 26, yang artinya Dibutuhkan 26 pasien diberikan trombolitik pada penderita moderate PE, untuk menghindari 1 pasien meninggal atau mengalami rekurensi PE

• How precise is the treatment effect? 95% confidence interval (CI) 0.21–0.66

Studi ini tidak penting

ARE THE VALID, IMPORTANT RESULT OF THIS STUDY APPLICABLE TO OUR PATIENTS?

• Is our patient so different from those in the study that its results cannot apply? Tidak, pasien kita serupa dengan pasien pasien penelitian ini, yaitu pasien pasien moderate PE

• Is the treatment feasible in our setting? Ya, terapi trombolitik dapat dilakukan di RSUP RSHS

• What are our patient’s potential benefits and harms from the therapy? Pemberian terapi trombolitik dapat menurunkan angka kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE. Pemberian terapi trombolitik meningkatkan resiko perdarahan, sehingga penggunaanya harus tetap berhati hati. Dari hasil penelitian ini didapatkan angka NNT 26, berarti pasien memiliki 1 kesempatan dalam 26 kesempatan untuk tertolong dengan pemberian terapi trombolitik pada moderate PE

Studi ini dapat diaplikasikan

Rekurensi PE & mortalitas (+) (–) Total Trombolitik 12 (a) 605 (b) 617 (a+b)Antikoagulan 37 (c) 593 (d) 630 (c+d)

CER = (c/c+d)(Control Event Rate)CER = 5.87%

EER = (a/a+b)(Experimental Event Rate)EER = 1.94%

RR = EER / CER (Relative Risk)RR = 1.94% / 5.87% = 0.33

RRR = 1 – RR (Relative Risk Reduction)RRR = 1 – 0.33 = 0.67 = 67%Reduksi resiko absolut untuk kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE pada penelitian ini adalah 67% (5.87% pada antikoagulan dan 1.94% pada trombolitik)

ARR = CER – EER (Absolute Risk Reduction)ARR = 5.8% – 1.9% = 3.9%

NNT = 1/ARR (Number Needed to Treat)NNT = 1/0.039 = 25,6 = 26Dibutuhkan 26 pasien diberikan trombolitik, untuk menghindari 1 pasien meninggal atau mengalami rekurensi PE

Rekurensi PE & mortalitas (+) (–) Total Trombolitik 12 (a) 605 (b) 617 (a+b)Antikoagulan 37 (c) 593 (d) 630 (c+d)

CER = (c/c+d)(Control Event Rate)CER = 5.87%

EER = (a/a+b)(Experimental Event Rate)EER = 1.94%

RR = EER / CER (Relative Risk)RR = 1.94% / 5.87% = 0.33

RRR = 1 – RR (Relative Risk Reduction)RRR = 1 – 0.33 = 0.67 = 67%Reduksi resiko absolut untuk kematian secara keseluruhan dan rekurensi PE pada penelitian ini adalah 67% (5.87% pada antikoagulan dan 1.94% pada trombolitik)

ARR = CER – EER (Absolute Risk Reduction)ARR = 5.8% – 1.9% = 3.9%

NNT = 1/ARR (Number Needed to Treat)NNT = 1/0.039 = 25,6 = 26Dibutuhkan 26 pasien diberikan trombolitik, untuk menghindari 1 pasien meninggal atau mengalami rekurensi PE