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PÍLDORAS

FORMATIVAS

Dra. Mª Guadalupe Guijarro de Armas

Hospital Universitario de Getafe

Novedades de la nueva clasificación de

la OMS en tumores tiroideos

e implicaciones pronósticas de la 8ª

edición TNM en Cáncer de Tiroides

El cáncer de Tiroides aparece en el 5-10% de los

nódulos tiroideos.

Es el tumor endocrino maligno más frecuente.

Supone el 1-2% del total de tumores malignos.

Incidencia variable según el país.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

5º en frecuencia

Los datos para 2019 en EEUU son:

●52,070 nuevos casos (14,260 enhombres y 37,810 en mujeres).

●2,170 muertes por CT (1,020 hombres y1,150 mujeres).

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta.

EN ESPAÑA…

7.1

0.30

En España…

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE

TUMORES TIROIDEOS OMS 2004

CARCINOMAS▪Carcinoma papilar▪Carcinoma folicular▪Carcinoma pobremente diferenciado▪Carcinoma indiferenciado (anaplásico)▪Carcinoma escamoso▪Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia▪Carcinoma mucinoso▪Carcinoma medular▪Carcinoma mixto medular y de células foliculares▪Tumor de células foliculares fusiformes con diferenciacion de tipo timo (SETTLE)▪Carcinoma con diferenciación de tipo Timo (CASTLE).

ADENOMA FOLICULAR Y TUMORES RELACIONADOS•Adenoma folicular•Tumor trabecular hialinizante

OTROS TUMORES•Teratoma•Linfoma y plasmocitoma primario•Timoma ectópico•Angiosarcoma•Tumores de músculo liso•Tumores de vaina de nervio periférico•Paraganglioma•Tumor fibroso solitario•Tumor de células dendríticas foliculares•Histiocitosis de células de Langerhans•Tumores secundarios

Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, Rosal J, et al. WHO Classification of Tumors of Endocrine Organs, 4th edition Lyon:IARC;2017

❖Patrón de clasif icación.

❖Adición de un grupo tumoral Bordeline.

❖Una nueva variante histológica de Ca. Papilar de tiroides.

❖3 subtipos de Carcinoma folicular.

❖Tumores de células de Hurthle como una entidad separada.

❖Adopción de criterios de Turín para el diagnóstico de

Carcinoma pobremente diferenciado.

¿QUÉ HA CAMBIADO?

•Tumores foliculares de potencial maligno incierto (FT-UMP): Tumoresencapsulados o bien del imi tados, célu las fol iculares bien di ferenciadas sinnúc leos de CP y cuest ionable invas ión capsular o vascular.

•Tumor folicular bien diferenciado de potencial maligno incierto (WDT-UMP): Tumor encapsulado o bien del imi tado compuesto por células fo l icularescon caracterís t icas nucleares de CP total o parc ia lmente desarrol ladas ycuest ionable invas ión vascular o capsular.

→Datos de seguimiento son l imi tados.

→Pronóst ico excelente.

→Mx <0,2% de los casos.

Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, Rosal J, et al. WHO Classification of Tumors of Endocrine Organs, 4th edition Lyon:IARC;2017.

Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of thyroid gland neoplasms. Endocrinol Diabet Nutr.2018;65(3):133-135.

Es una neoplasia no invas iva de células fol iculares de t i ro ides con patrón decrecimiento fo l icular y característ icas nuc leares de CP.

Supone el reconoc imiento de la baja agresividad biológ ica de los tumorespreviamente designados como Variante fol icular encapsulada del carc inomapapi lar s in invas ión capsular o vascular.

Mutaciones en la fami l ia genes RAS.

Fusiones de genes PPARG y THADA.

Pueden haber mutaciones BRAF K601E pos i t ivos, pero BRAF V600E y reordenamientos RET Negat ivos.

TUMOR FOLICULAR NO INVASIVO CON

ALTERACIONES NUCLEARES DE CARCINOMA

PAPILAR (NIFTP).


Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of thyroid gland neoplasms. Endocrinol Diabet Nutr.2018;65(3):133-135.

→Se requiere examen completo de la cápsula para descartar invasión.

1. Cápsula completa.

2. Ausencia de Invasión capsular y vascular.

3. Patrón de crecimiento fol icular : < 1% papilas, ausencia de cuerposde psamoma y < 30% de patrón de crecimiento sól ido, trabecular oinsular.

4. Característ icas nucleares de Carcinoma Papilar.

5. No necrosis.

6. Escasa act ividad prol i ferativa (menos de 3 mitosis por 10 campos de400X).

→Con estos cri terios pueden ser tratados mediante Hemit iroidectomía.

→Mx <1% en primeros 15 años de tratamiento.

Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, Rosal J, et al. WHO Classification of Tumous of Endocrine Organs, 4th edition Lyon:IARC;2017.

Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of t hyroid gland neoplasms. Endocrinol Diabet Nutr.2018; 65(3):133-135.

NUEVA VARIANTE HISTOLÓGICA DE CA.

PAPILAR▪ >30% células con características en clavo.

▪ Elevado índice de proliferación.

▪ Extensión extratiroidea frecuente.

▪ Mayor recurrencia y Mx ganglionares y a distancia.

▪ Presentan con frecuencia IHQ positiva para p53 y

mutación BRAFV600E.


Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of thyroid gland neoplasms. Endocrinol Diabet Nutr.2018; 65(3):133-135.

• Mujeres jóvenes.

• Poliposis adenomatosa familiar.

• IHQ débil para Tg y característica la

tinción nuclear para beta catenina.



→ Se divide en tres subtipos:

CF Mínimamente invasivo (Invasión capsular sólo).

CF encapsulado angioinvasivo.

CF ampliamente invasivo.

→Variantes: Células claras, células en anil lo de sello,

células fusiformes o células con patrón glomeruloide.

→LA VARIANTE ONCOCÍTICA NO SE CONSIDERA UNA

VARIANTE DEL CF, SINO UNA ENTIDAD

INDEPENDIENTE .

CARCINOMA FOLICULAR DE

TIROIDES

Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, Rosal J, editores. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs, 4th edition Lyon:IARC;2017.

Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of thyroid gland neoplasms. Endocrinol DiabetNutr.2018; 65(3):133-135.

Adenoma células de Hurthle.

- Tumor de células de Hürthle sin invasión capular y/o

vascular.

- Es un tumor benigno.

Carcinoma de células de Hurthle (Oncocítico):

- Mínimamente invasivo.

- Encapsulado angioinvasivo.

- Ampliamente invasivo.

TUMORES CÉLULAS DE HURTHLE

(ONCOCÍTICOS)


Cameselle-Teijeiro JM, Sobrinho-Simoes M. New WHO classification of Thyroid tumors: a pragmatic categorization of thyroid gland neoplasms. Endocrinol DiabetNutr.2018; 65(3):133-135.

Tumor de célu las de Hürth le con Invasión capsular y/o vascular.

Hombres > Mujeres. Edad avanzada.

Son tumores más grandes y se presentan en estadios pato lógicossuperiores.

Menores índices de supervivencia de pacientes que con carcinomafol icu lar.

Relat ivamente resistente al radioyodo.

Se puede diseminar a los gangl ios l in fát icos cervica les.

CARCINOMA CÉL. HURTHLE



Tumor con evidencia limitada de diferenciación folicular.

Morfológicamente intermedio entre Ca. diferenciado y

anaplásico.

OMS 2017: Inclusión de algoritmo diagnóstico (consenso de

Turin) para su definición: Patrón sólido, trabecular ó insular,

Núcleos irregulares, convolucionados, Mitosis (3/10c.g.a.) ó

Necrosis, Ausencia de alteraciones nucleares de carcinoma

papilar.

CA. POBREMENTE DIFERENCIADO



Volante M, Collini P, Nikiforov YE, Sakamoto A, Kakudo K, Katoh R, et al. Poorly differenciated thyroid carcinoma: The Turin proposal for the use of uniform diagnostic criteria and an algorithmic diagnostic approach. Am J Surg Pathol.2007;31(8):1256-64.

8ª versión de la clasificación TNM de laAJCC

Implicaciones de la nueva estadificación

TNM en Cáncer de Tiroides.

Evitar el exceso de tratamiento en pacientes con

enfermedad de bajo riesgo de mortalidad, que son la

mayoría de los CDT.

OBJETIVO DEL CAMBIO TNM

Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK,Washington MK, Gershenwald JE, Compton CC, Hess KR,Sullivan DC, Jessup JM, Brierley JD, Gaspar LE, Schilsky

RL, Balch CM, Winchester DP, Asare EA, Madera M,Gress DM, Meyer LR 2017 AJCC Cancer Staging Manual. Eighth edition. Springer, New York.

Formación multidisciplinar en CDT. Implicaciones del nuevo TNM en CDT. Emma Anda.

Cambio en e l cor te de edad de r iesgo (de 45 a 55 años).

No inc lus ión de la mínima invasión extratiroidea en la c las i f icación.

Nueva subclas i f icación dentro de T3 (T3a y T3b).

Exclusión de las adenopatías centra les para c las i f icar a los pac ientes ≥

55 años en e l es tadio I I I . Pasan a estadio I I independientemente de la

reg ión.

Cambios en N.

Cambios en Ca. Anaplásico: No todos son T4 .

¿QUÉ HA CAMBIADO RESPECTO A

LA 7ª EDICIÓN?

Kim M, Kim YN, Kim WG, Park S, Kwon H, Jeon MJ, et al. 2017 Optimal cut-off age in the TNM staging system of differentiated thyroid

cancer: is 55 years better than 45 years? Clin Endocrinol (Oxf) 86:438–443.

Tuttle M , Haugen B and Perrier ND. 2017 Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for

Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid 27(6): 751-6.

8ª VERSIÓN DE LA CLASIFICACIÓN TNM DE

LA AJCC

Tuttle M , Haugen B and Perrier ND. 2017 Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid 27(6): 751-6.

➢Tumor con una dimensión

máxima ≤2 cm l imitado al

tiroides:

+ T1a: Tumor ≤ 1 cm.

+ T1b: Tumor >1 cm pero

≤2 cm.

T1


➢Tumor >2 cm pero ≤ 4 cm de dimensión

máxima, limitado al tiroides.

T2


➢Tumor >4 cm limitado al tiroides o con

cualquier tamaño con extensión

extratiroidea grosera afectando a

musculatura extratiroidea

(esternotirodeo, esternohioideo, tiroideo

u omohioideo).

+ T3a: Tumor >4 cm limitado al

tiroides.

+ T3b Cualquier tamaño con extensión

extratiroidea grosera afectando a

musculatura extratiroidea

(esternotirodeo, esternohioideo, tiroideo

u omohioideo).

T3


➢ Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula tiroidea con extensión extratiroidea:

+T4a: Tumor de cualquier tamañocon extensión extratiroidea queinvada tejido subcutáneo, laringetráquea, esófago o nervio laringeorecurrente.

+ T4b: Tumor de cualquier tamañocon extensión extratiroidea queinvada la fascia prevertebral, arteriacarótida o vasos mediastínicos.

T4



LA AJCC


➢ No evidencia de Metastásis ganglionares

locoregionales.

+ N0a: Uno o más ganglios linfáticos, en los

que no se objetiva neoplasia en el examen

histológico o citológico.

+ N0b: No se objetivan rasgos radiológicos o

clínicos que indiquen presencia de metástasis

en los ganglios linfáticos .

N0


Se objetivan Mx en ganglios linfáticos locorregionales:

+ N1a: Mx (uni o bilaterales) en ganglios del grupo VI o VII

(pretraqueales, paratraqueales, prelaringeos o mediastino

superior).

+ N1b: Mx (unilaterales, contralaterales o bilaterales) en

ganglios linfáticos cervicales laterales (Grupos I -V) o

retrofaríngeos .

N1


METÁSTASIS A DISTANCIA


Kim M, Kim WG, Oh H-S, Park S, Kwon H, Song DE et al. 2017 Comparison of the Seventh and Eighth Editions of the American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer

Control Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 27(9): 1149-55.


LA AJCC

Kim M, Kim WG, Oh H-S, Park S, Kwon H, Song DE et al. 2017 Comparison of the Seventh and Eighth Editions of the American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer

Control Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 27(9): 1149-55.

7ª edición 8ª edición

<45 añosSuperv. 10 años

<55 añosSuperv. a 10

años

ICualquier T y N

Cualquier T y N

M0 97-100% I Cualquier T y N M0 98-100%

II M1 95-99% IICualquier T y N

M1 85-95%

≥45 años ≥ 55 años

I T1 N0 M0 97-100% I T1 o T2 N0 M0 98-100%

II T2 N0 M0 97-100% II

T1 o T2

T3a/b

N1a/b

Cualquier

N

85-95%

IIIT1 o T2 N1a M0 88-95% III T4A

Cualquier

NM0 60-70%

T3 N0 o N1a

IVA

T1 o T2 o

T3N1b 50-75% IVA T4b

Cualquier

NM0 <50%

T4aCualquier

N

IVB T4bCualquier

NM0 IVB Cualquier T y N M1

IVC Cualquier T y N M1


CA. ANAPLÁSICO

- Enfermedad intratiroidea: IVA.

- Extensión extratiroidea o

afectación cervical: IVB.

- Enfermedad a distancia: IVC.Tuttle M , Haugen B and Perrier ND. 2017 Updated American Joint Committee on

Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic

Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid 27(6): 751-6.

CONCLUSIONES 8ª VERSIÓN TNM

• La 8ª versión TNM supone reclasificar a un 23-35% de los pacientes con CDT a estadios más bajos

que los previos, con un incremento en los estadios I y II.

• Cuidado con el estadio II en los pacientes >55 años, ya que habrá un grupo de pacientes con

mayor probabilidad de recurrencia (ETE, adenopatías).

• En el estadio III se agrupan los pacientes con enfermedad cervical más agresiva sin

metástasis a distancia.

•El pronóstico vital en los estadios III y IV es menor que en la edición previa.

•El riesgo de mortalidad global de los pacientes con CDT es bajo, pero la tasa de

persistencia/recurrencia es mayor, con la morbilidad que ello supone. Es fundamental utilizar la

clasificación de Riesgo de recurrencia (bajo-intermedio-alto) y la estratificación dinámica de

respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo.

▪ Am e r i c a n C a n c e r So c ie t y : C a n c e r F a c t s a n d F ig u r e s 2 0 1 9 . A t l a n t a .

▪ Am i n M B , E d g e S , G r e e n e F , B yr d D R , B r o o k l a n d R K ,W a s h i n g t o n M K, G e r s h e n w a l d J E , C o m p t o n C C , H e s s

K R , Su l l i v a n D C , J e s s u p J M , B r i e r l e y J D , G a s p a r L E , Sc h i l s k y R L , Ba l c h C M , W in c h e s t e r D P , As a r e E A ,

M a d e r a M , G r e s s D M , M e ye r L R 2 0 1 7 AJ C C C a n c e r S t a g in g M a n u a l . E i g h t h e d i t i o n . Sp r i n g e r , N e w Yo r k .

▪ As io l i S , M a le t t a F , Pa g n i F , e t a l . C y t o m o r p h o l o g i c a n d m o l e c u l a r f e a t u r e s o f h o b n a i l v a r i a n t o f p a p i l l a r y

t h yr o i d c a r c i n o m a : c a s e s e r i e s a n d l i t e r a t u r e r e v i e w . D ia g n C yt o p a t h o l 2 0 1 4 ; 4 2 : 7 8 – 8 4 .

▪ C a m e s e l l e - T e i j e i r o J M , So b r i n h o - S im o e s M . N e w W H O c l a s s i f i c a t i o n o f T h y r o i d t u m o r s : a p r a g m a t i c

c a t e g o r i za t i o n o f t h yr o i d g l a n d n e o p la s m s . En d o c r i n o l D ia b e t N u t r . 2 0 1 8 ; 6 5 ( 3 ) : 1 3 3 - 1 3 5 .

▪ D e L e l l i s R A , L l o yd R V , H e i t z P U , e t a l . W H O C la s s i f i c a t i o n o f T u m o u r s : Pa t h o l o g y a n d G e n e t i c s o f T u m o u r s

o f En d o c r i n e O r g a n s . 3 r d e d . L yo n , F r a n c e : I AR C ; 2 0 0 4 .

▪ F o r m a c ió n m u l t i d i s c i p l i n a r e n C D T . I m p l i c a c i o n e s d e l n u e vo T N M e n C D T . Em m a An d a .

▪ H a u g e n B R , A le x a n d e r EK , B ib l e K C , e t a l . : 2 0 1 5 Am e r i c a n T h yr o i d A s s o c i a t i o n M a n a g e m e n t G u id e l i n e s f o r

Ad u l t Pa t i e n t s w i t h T h yr o i d N o d u l e s a n d D i f f e r e n t i a t e d T h y r o i d C a n c e r : T h e A m e r i c a n T h yr o i d As s o c ia t i o n

G u id e l i n e s T a s k F o r c e o n T h yr o i d N o d u le s a n d D i f f e r e n t i a t e d T h yr o i d C a n c e r . T h yr o i d . 2 6 ( 1 ) : 1 – 1 3 3 .

▪ K im M , K im YN , K i m W G , Pa r k S , K w o n H , J e o n M J , e t a l . 2 0 1 7 O p t im a l c u t - o f f a g e i n t h e T N M s t a g i n g

s ys t e m o f d i f f e r e n t i a t e d t h yr o i d c a n c e r : i s 5 5 ye a r s b e t t e r t h a n 4 5 ye a r s ? C l i n En d o c r i n o l ( O x f ) 8 6 : 4 3 8 – 4 4 3 .

BIBLIOGRAFÍA

K im M , K im W G , O h H - S , P a r k S , K w o n H , S o n g D E e t a l . 2 0 1 7 C o m p a r i s o n o f t h e S e ve n t h a n d E i g h t hEd i t i o n s o f t h e Am e r i c a n J o in t C o m m i t t e e o n C a n c e r / U n i o n f o r I n t e r n a t i o n a l C a n c e r C o n t r o l T u m o r - N o d e -M e t a s t a s i s S t a g in g Sys t e m f o r D i f f e r e n t i a t e d T h yr o i d C a n c e r . T h yr o i d 2 7 ( 9 ) : 1 1 4 9 - 5 5 .

L a m , A l f r e d K i n g - y i n . P a t h o lo g y o f E n d o c r i n e T u m o r s U p d a t e : W o r l d H e a l t h O r g a n i za t i o n N e w C l a s s i f i c a t i o n2 0 1 7 — O t h e r T h yr o i d T u m o u r s . AJ SP . 2 0 1 7 ; 2 2 : 2 0 9 - 1 6 .

L lo yd R V , O s a m u r a R Y , K lo p p e l G , R o s a l J , e d i t o r e s . W H O C l a s s i f i c a t i o n o f T u m o r s o f En d o c r i n e O r g a n s , 4 t he d i t i o n L yo n : I A R C ; 2 0 1 7 .

Sh t e i n s h n a id e r M . , M u a l l e m Ka lm o v i c h L , K o r e n S . t , O r K . , C a n t r e l l D . , Be n b a s s a t C . 2 0 1 8 R e a s s e s s m e n t o fD i f f e r e n t i a t e d T h yr o i d C a n c e r Pa t i e n t s U s i n g t h e E ig h t h T N M / AJ C C C la s s i f i c a t i o n S ys t e m : A C o m p a r a t i v eS t u d y. T h yr o i d . 2 0 1 8 F e b ; 2 8 ( 2 ) : 2 0 1 - 2 0 9 .

Su n g H o o n N a m , M i R ye Ba e , J o n g - L ye l R o h , , G yu n g yu p G o n g , K yu n g - J C h o b , Se u n g - H o C h o i , So o n Yu h lN a m , Sa n g Yo o n K i m . A c o m p a r i s o n o f t h e 7 t h a n d 8 t h e d i t i o n s o f t h e AJ C C s t a g i n g s ys t e m i n t e r m s o fp r e d i c t i n g r e c u r r e n c e a n d s u r v i v a l i n p a t i e n t s w i t h p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i n o m a . O r a l O n c o lo g y 8 7 ( 2 0 1 8 )1 5 8 – 1 6 4 .

T u t t l e M , H a u g e n B a n d P e r r i e r N D . 2 0 1 7 U p d a t e d Am e r i c a n J o i n t C o m m i t t e e o n C a n c e r / T u m o r - N o d e -M e t a s t a s i s S t a g i n g S ys t e m f o r D i f f e r e n t i a t e d a n d An a p la s t i c T h yr o i d C a n c e r ( E i g h t h Ed i t i o n ) : W h a t C h a n g e da n d W h y? T h yr o i d 2 7 ( 6 ) : 7 5 1 - 6 .

Vo l a n t e M , C o l l i n i P , N i k i f o r o v YE , Sa k a m o t o A , Ka k u d o K , Ka t o h R , e t a l . Po o r l y d i f f e r e n c i a t e d t h y r o i dc a r c i n o m a : T h e T u r i n p r o p o s a l f o r t h e u s e o f u n i f o r m d i a g n o s t i c c r i t e r i a a n d a n a lg o r i t h m ic d i a g n o s t i ca p p r o a c h . A m J Su r g Pa t h o l . 2 0 0 7 ; 3 1 ( 8 ) : 1 2 5 6 - 6 4 .

BIBLIOGRAFÍA

Merck Sharp & Dohme de España, S.A. Josefa Valcárcel, 38-28027 Madrid. Visítenos en: www.msd.es

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PÍLDORAS FORMATIVAS

ESF-03884 (Creado: Abril 2019)

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