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Therapiekonzepte beim Dialyse-assoziierten Shunt-Steal-
Syndrom (DASS)K. Linni, Th. Hölzenbein
Univ. Klinik f. Gefäß- & Endovaskuläre Chirurgie
Paracelsus Medizinische UniversitätSalzburg
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Inzidenz, Prädiktion, Pathophysiologie
< 5% nach Shuntanlage Diabetiker, multiple
Voroperationen Retrograder Flow Kollateralen High-Flow (Frauen)
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Symptome und Diagnostik bei DASS
Akut-Subakut-Chronisch (Prothese vs Autolog)
Stadien (I-IV)
Ischämie der oberen Extremität
Cardiale Belastung
Klinik, US, Angio, Flowmetrie
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Therapieziele bei DASS
Verbesserung der Durchblutung
Erhalt des Shunt
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Therapiekonzepte bei DASS
Ligatur Behandlung von Inflowstenosen/Verschlüssen Shuntflowreduktion (Banding) 1
Proximalisierung der Anastomose (PAI) 2
Revision Using Distal Inflow (RUDI) 3
Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 4
1. ZanowJ, Petzold K, Petzold M, Krueger U, Scholz H: Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring. J Vas Surg 2006;44:1273-78
2. Zanow J, Krueger U, Scholz H: Proximalization of the arterial inflow: a new tehnique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1216-21
3. Minion DJ, Moore E, Endean E: Revision using distal inflow: a novel approach to dialysis-associated steal syndrome. Ann Vasc Surg 2005;19:625-28
4. Schanzer H, Schwartz M, Harrington E, Haimov M: Treatment of ischemia due to „steal“
by arteriovenous fistula with distal artery ligation and revascularization. J Vasc Surg 1988;7: 770-773
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Ligatur bei DASS
Shuntligatur bei
Akuter Symptomatik (v.a. bei Shuntprothesen 5)
Multimorbiden Patienten
Limitierten Graftmöglichkeiten
Persistierenden Symptomen trotz Voreingriffen
Ligatur der distalen A. radialis Seitenastligatur
5. Sheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM: Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischemia (HAIDI) is related to access type. Nephrol Dial Transplant 24:3198-3204, 2009
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Banding
Gefäßwiderstand vs Effektivität der Dialyse Pulse, DP, Oxymetrie, Flow Raffnaht Kunststoffmanschette (Cuff) MILLER (Minimally Invasive
Limited Ligation Endoluminal-
Assisted Revision)6
6. Miller GA, Goel N, Friedman A, et al: The MILLER banding procedure is an effective method for treating dialysis-associated steal syndrome. Kidney Int 2010;77:359-66
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PAI
Größeres Kaliber Weniger Druckabfall Mehr Kollateralen Eher bei Low-Flow Shunts Vorteil: Keine Ligatur Nachteil: Kunststoff
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PAI
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DR(IL) - RUDI
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Vorteile - Nachteile RUDI
- Vorteile: keine Ligatur an der Arterie
Shunt-, Bypassverschluß: keine Ischämie
- Nachteil: Schwierige Anastomose am Shunt
Ligatur erfordert relativ viel Dissektion
Nicht möglich bei peripherer AVK DRIL
- Vorteile: nahezu immer möglich
keine Manipulation am Shunt- Nachteil: Ischämie bei Bypassverschluß möglich
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Resultate DRIL
Huber et al, JVS 2008; (48) 926-33
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Algorithmus bei DASSInflow Stenose PTA
Konservativ
Stadium II/IIIStadium I Stadium IV
Anastomose OP Risiko Ligatur
Distale A. radialis
Proximale A. radialis, A. brachialis
Ligatur A. radialis
High-Flow Low-Flow
Banding, RUDI PAI, DR(IL)
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Bypass bei Ischämie
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Bypass bei Ischämie
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Resultat
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PostOP Duplex
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DRIL bei zu hohem Shuntvolumen
Indikation- Cardiale Belastung- Shunterhalt- KEIN peripherer Steal
Pathophysiologische Absicht:- Shunterhalt- Reduktion durch Wiederstand (A. radialis)- Flußumkehr in der A. radialis
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DRIL bei hohem Shuntvolumen
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DRIL bei hohem Shuntvolumen
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Resultat
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Schlußfolgerung
Funktionelle Gefäßchirurgie Indikationsstellung IntraOP Flußmessungen Die hämodynamische Verbesserung ist oft nur
gering im Vergleich zur Klinik Die Resultate sind ermutigend