Travel Risk Assessment 

Travel Risk Assessment – v01 ‐ 25/25/2018 

The Independent General Practice  Reference Number 

The Independent General Practice (IGP) provides private healthcare services in the form of medical consultation, examination, treatment, immunisation, 

diagnosis  and  medical  management  services.  As  part  of  this  service,  IGP  will  process  personal  and  sensitive  information,  which  will  be  relevant, 

proportional and limited to the patient’s individual circumstances, symptoms or requirements.  

The IGP may share your data with additional third parties such as clinical experts, specialists, consultants, screening centres, laboratories, referrers 

and/or nominated pharmacy in the provision of medical services. IGP and any third parties processing this information are required to ensure that they 

meet an appropriate level of information security, confidentiality and the standards set by the General Data Protection Regulation (GDPR). As a 

healthcare provider, we have a legal responsibility to retain medical records for a minimum of 10 years. For more information, IGP’s Privacy Policy and 

Patient Guide is available on reception or at www.theigp.co.uk. 

Title  Date of Birth (DD/MM/YYYY) 

First Name  Last Name 

Please provide details of your travel itinerary and purpose of visit 

Destination(s)  Date of Travel:  Length of stay  Away from medical help, if so, how long for? 

Type of Trip:  Business  Pleasure  Other   

Holiday type:  Package  Self‐Organised        Back Packing   

Camping  Cruise Ship     Trekking   

Accommodation:  Hotel  Relatives / Family Home  Other   

Company:  Alone  With Family / Friend(s)  In a Group   

Area:  Urban  Rural  Altitude   

Planned activities:  Safari  Adventure  Other   

Vaccination History ‐ Have you ever had any of the following vaccinations / Malaria tablets and if so when? 

Diphtheria  Tetanus  Polio 

Whooping Cough    Hepatitis A    Typhoid   

Cholera    Hepatitis B    Rabies   

Jap B Encephalitis    Tick‐Borne    Meningitis ACWY   

Yellow Fever    Malaria    Other   

Please provide details of any other vaccine(s) you have had: 

Do you have a history of serious illness such as blood disorder, poor immunity, diabetes, heart, lung, thymus, etc.?     Yes    No   

Are you on any current medication?    Yes    No   

Do you have any allergies (eggs, antibiotics, nuts) or have you had a serious reaction to a vaccine given to you before?   Yes    No   

Does having an injection make you feel faint?   Yes    No   

Do you or any close family members have epilepsy?   Yes    No   

Do you have any history or mental illness including depression or anxiety?     Yes    No   

Have you recently undergone radiotherapy, chemotherapy or steroid treatment?     Yes    No   

Are you pregnant or planning pregnancy or breast feeding?     Yes    No   

Have you taken out travel insurance & informed the insurance company of any medical condition?    Yes    No   

If YES to any of the above, or if you have any further information which may be relevant please provide details: