the effect of surgical delay on acute infection.ppt

8/13/2019 The Effect of Surgical Delay on Acute Infection.ppt

1/33

Efek Penundaan Operasi

terhadap infeksi akut pada 554

fraktur terbuka pada anak

Journal reading taken from JBJS,Volume 7-A. Number 1. January 2005

Adam Moeljono


2/33

Latar Belakang

Gustillo dan Anderson

Untuk pencegahan infeksi pada fraktur

terbuka menyatakan :

There is universal agreement that open

fractures require treatment

(kesepakatan universal bahwa frakturterbuka memerlukan perawatan segera)


3/33

Sejarah Era Pra antibiotik

Hippocrates (460-337 SM ) melakukan debridemen

untuk membantu pencegahan infeksi pada luka

Selama berabad-abad keyakinan ini menjadi panutan Tahun 1881 , Carl Reyher

debridemen pada fraktur terbuka menurunkan risiko

infeksi dan kematian selama perang Franco-Prussia

Tahun 1898 , Friedrichdebridemen operatif yang dikerjakan dalam waktu

kurang dari 6 jam menurunkan angka infeksi terhadap

luka jaringan lunak pada babi new guinea


4/33

Sejarah Pasca Era Antibiotik

Patzakis dan Wilkins (pada dewasa) Meneliti angka infeksi pada fraktur yang didebridemen < 12 jam

setelah terjadi cedera dibandingkan dengan yang >12 jam.

Hasil 12 jam : 7% atau 50 dari 708 tjd infeksi

Kreder dan Armstrong (pada anak) Debridemen < 6 jam vs > 6jam

Hasil < 6 jam : 3% atau 1 dari 40 tjd infeksi

2% atau 1 dari 64 tjd infeksi


5/33

Tujuan penelitian

Untuk menentukan apakah debridemen yang

tertunda sampai dengan >7 jam atau lebih akan

mempengaruhi angka kejadian infeksi di tempatfraktur terbuka pada pasien anak.

RS rujukan sering menerima pasien yang

tertunda karena transportasi sampel yang

tertunda


6/33

Materi dan metode

Retrospektif review, dari catatan medik

tahun 1989 s/d 2000 ada satu dari 6

RS rujukan anak di Amerika Utara.

Dilakukan seleksi pada 587 pasienanak dengan 605 fraktur terbuka


7/33

Materi dan metode

Kriteria Eksklusi :

pasien meninggal,

luka tembak,

pasien dengan data waktu yang tidak jelas (45 sampel),

folow up tidak lengkap (3 sampel),

debridemen terlambat lebih dari 72 jam (3 sampel).

Didapatkan 536 pasien dengan 554 fraktur terbuka.(memenuhi syarat)


8/33

Materi dan metode

Protokol standar dari semua institusiantibiotik

intravena untuk semua anak dengan kasus fraktur

terbuka kurang dari 24 jam.

Pemilihan antibiotik, penutupan luka serta metode fiksasi

ditentukan oleh ahli bedah di institusi terkait.

Rentang waktu antara pertama terjadinya luka dengan

debridemen operatif dihitung dari waktu transfer serta

rekam medik.


9/33

Materi dan metode

Grup fraktur diklasifikasikan menurut

tabel gustillo dan anderson.

Luka terbuka grade III tidak dibedakan

menurut sub tipe karena keterbatasansampel


10/33

Materi dan metode Suatu fraktur dikategorikan sebagai INFEKSI

apabila :

1. Kultur intra operatif positif, memerlukan antibiotik

treatment atau perlu tambahan debridemen.

2. Kultur negatif namun memerlukan antibiotiktreatment atau tambahan debridemen.

3. Terdiagnosis klinis infeksi

Kriteria dibuat ketat supaya tidak melewatkan

kasus infeksi


11/33

Materi dan metode

Pasien dengan kultur positif namun secara klinis tidak

sesuai, serta tidak memerlukan debridemen, tidak

digrupkan sebagai infeksi

Infeksi dalam dan infeksi permukaan dipisahkan.

Tidak diketahui ada/tidaknya infeksi lanjut

Infeksi pada tempat insersi pin (traksi skeletal) tidak

dimasukkan dalam luka infeksi


12/33

Analisis statistik

Analisis univariate untuk menetukan distribusi data.

Data diklasifikasikan menjadi 3 grup sesuai dengan

waktu perawatan (debridemen): grup I : Kurang dari 6 jam

grup II :7 s/d 24 jam

grup III :Lebih dari 24 jam

Karena hanya ada 8 sampel pada grup terakhir, makauntuk kepentingan statistik grup II dan III disatukan.


13/33

Analisis statistik

Sampel di klasifikasikan sesuai dengan kriteria

Gustillo dan Anderson. Tipe I, II, III.(Lihat Tabel I)

Untuk membandingkan tingkat infeksi dan waktuperawatan digunakanlah Fischer exact test.

Mantel-Haenszel chi square test dipakai untuk

menentukan apakah extremitas atas dibandingkan

dengan extremitas bawah merupakan faktorconfounding (pengacau)


14/33

Analisis statistik

Analisis kekuatan untuk mendeteksi

perbedaan 20% pada tingkat infeksi.

Dengan p < 0,05. Kekuatan analisisnyaadalah 80%

Analisis menggunakan Statistical AnalysisSystem versi 8.2 (SAS institute North

Carolina)


15/33

Tabel I . Klasifikasi Fraktur terbuka (Gustillo

dan Anderson)

Tipe I Luka 1cm , tanpa kerusakan

jaringan lunak yang luas

Tipe III Kontaminasi luas

A : kerusakan jaringan lunak yg luas

B : Bone expose

C : gangguan neurovascular


16/33

Hasil

554 fraktur terbuka pada 536 anak

Mean Umur pada waktu terjadi trauma adalah :

8,8 4,0 tahun (range 0,218 tahun) Distribusi lokasi fraktur (lihat tabel lI)

Klasifikasi sampel menurut Gustillo dan Anderson

Tipe I : 302 fraktur (55%)

Tipe II : 154 fraktur (28%)

Tipe III : 98 fraktur (18%)


17/33


18/33

TABEL II. Distribusi Fraktur terbuka

menurut lokasi

Tibia / fibula 190

Radius / ulna 178

Hand / metacarpals 54

Femur 37

Humerus 36

Foot / metatarsals 24

Elbow 14

Ankle 13

Patella 3

Pelvis 2

Others 3

Total 554


19/33

Delay Jumlah Fraktur

tipe I tipe II tipe III Total

0 - 6 jam 173 110 61 344

7 - 24 jam 126 40 36 202

25 - 72 j 3 4 1 8

Total 302 154 98 554

Tabel III. Distribusi fraktur terbuka berdasarkan waktu

debridemen serta klasifikasi Gustillo anderson


20/33

Delay Tingkat infeksi (dalam persen)

tipe I tipe II tipe III Total

0 - 6 jam 2% (3 of 173) 3% (3 of 110) 10% (6 of 61) 3% (12 of 334)

7 - 24 jam 2% (2 of 126) 0% (0 of 40) 6% (2 of 36) 2% (4 of 202)

25 - 72 j 0% (0 of 3) 0% (0 of 4) 0% (0 of 1) 0% (0 of 8)

Total 2% (5 of 302) 2% (3 of 154) 8% (8 of 98) 3% (16 of 554)

Tabel IV. Tingkat Infeksi menurut waktu

debridemen dan klasifikasi gustillo anderson


21/33

Hasil

Tingkat infeksi antara waktu debridemen

< 6 jam dgn >7 jam : perbedaan tidak

bermakna (p=0,43)

Untuk fraktur terbuka tipe I, waktu

debridemen < 6 jam dgn >7 jam :

perbedaan tidak bermakna (p=1,00) Untuk tipe II (p=0,56) dan III (p=0,71) , juga

tidak bermakna.


22/33

Hasil

Analisis kekuatan memerlukan

sedikitnya 11.390 kasus untuk

mendeteksi 20% perbedaan tingkatinfeksi.

Fraktur di extremitas atas maupun

bawah bukan merupakan faktor

confounding (p=0,28)


23/33

Diskusi

Premis kedokteran modern untuk fraktur terbuka :

Irigasi segera

Debridemen segeraMampu menurunkan angka infeksi.

Didukung oleh pernyataan Gustillo dan Anderson

yang menyatakan : open fractures requireemergency treatment, including adequate

debridement and copious irrigation


24/33


25/33

Diskusi

Dengan 4 pendekatan yang mereka lakukan :

1. tipe III dirawat dengan delayed primary closure

2. Internal fiksasi tidak lagi digunakan

3. Fraktur terbuka dirawat sebagai emergensi

4. Antibiotik diberikan sebelum operasi.

Kelemahan penelitian Gustillo dan Anderson adalah :

Tingkat angka infeksi tidak bisa ditentukan dari pengamatan 4

hal tersebut diatas yang juga merupakan data retrospektif.


26/33

Diskusi

Merrit :70 pasien, waktu injury vs waktu

debridemen tidak signifikan thd infeksi

Bednar dan Parikh : 82 pasien dgn fraktur terbukapada dewasa karena trauma benda tumpul. 76% (62)

debridemen 724 jam setelah injury. Tingkat infeksi

adalah 5% (4 dari 82) dengan tanpa peningkatantingkat infeksi pada penundaan operasi.


27/33

Diskusi

Krader dan Armstrong : 50 fraktur terbuka pada tibiapada anak. Penundaan operasi


28/33

Diskusi

Patzakis dan Wilkins : 1025 fraktur terbuka

melaporkan angka infeksi adalah 4,7 % (17

dari 364) ketika antibiotik dimulai dalam 3 jamserta 7,4% (49 dari 661) ketika antibiotik

dimulai lebih dari 4 jam setelah injury.

Kesimpulan : salah satu hal terpenting adalah

pemberian antibiotik segera.


29/33


30/33

Diskusi

Penelitian ini tidak cukup sampel untuk

menentukan bahwa tidak ada perbedaan antara

yang didebridemen < 6 jam dan > 7 jam. Tidakada faktor lain selain waktu, infeksi dan

klasifikasi gustillo anderson.

Faktor lain yang bisa diteliti yaitu : tipe fiksasi,metode penutupan luka, tipe antibiotik, yang

mungkin tidak bisa dilakukan karena

keterbatasan sampel


31/33

Diskusi

Pada penelitian ini yang diteliti hanyalah

efek dari penundaan operasi terhadap

infeksi.

Fraktur terbuka memerlukan lebih dari

sekedar pencegahan infeksi, sepertipreservasi viabilitas jaringan lunak serta

status vaskuler.


32/33

Diskusi

Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa,

pada anak dengan fraktur terbuka yang

menerima terapi antibiotik, debridemenoperatif dalam waktu 6 jam menawarkan

sedikit keunggulan dibandingkan

debridemen dalam waktu 24 jam dalam hal

pencegahan infeksi.


33/33

Terimakasih

the effect of surgical delay on acute infection.ppt

Documents