tese n c e f n correlations between posture and jaw relations … · 2016. 6. 16. · jaw relations...

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Abstract

The interactions between posture and the function or dys-function of the craniomandibular system have been well-documented in scientific research studies and case studies.

For clinicians, who engage in functional diagnostics andtreatment procedures, being aware of these correlationsoften is a prerequisite for them to understand the etiologyand pathogenesis of craniomandibular dysfunction or disorder (CMD).

Observing these correlations also helps prosthodontiststo avoid problems related to the occlusal design and inte-gration of dental restorations. This is important insofar, asa majority of the lawsuits on record following dental treat-ment concern reconstructions of the jaw relation or ofocclusal surfaces.

This article therefore discusses the basic mechanisms ofinteraction between the postural interferences and thefunction of the spine and the jaw relation. The correlationshave been explained in such a way that they can be easilycomprehended by clinicians for whom judging someone’sbody posture is not part of their daily routine. This articlefocuses on the postural failure loading on the sagittal, frontal

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CLINICAL APPLICATION KLINISCHE ANWENDUNG

Zeitschrift für kraniomandibuläre Funktion 2009;1(2):149–163

Correlations between posture and jaw relations

Zusammenhänge zwischen Körperhaltungund Kieferrelation

H. W. Danner1, H. A. Jakstat2, M. O. Ahlers3

1 Dr. med.RehaCentrum Hamburg

2 Prof. Dr. med. dent.Vorklinische Propädeutik und WerkstoffkundePoliklinik für Zahnärztliche Prothetik und WerkstoffkundeZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Leipzig

3 Priv.-Doz. Dr. med. dent.CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf, undPoliklinik für Zahnerhaltung und Präventive ZahnheilkundeZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

1 Dr. med.Rehabilitation Center Hamburg, Germany

2 Prof. Dr. med. dent.Department of Prosthetic Dentistry, Dental Materials andSpecial Care, Center for Dental and Oral Medicine, University of Leipzig, Germany

3 Priv.-Doz. Dr. med. dent.CMD-Centre Hamburg-Eppendorf, Germany,andPoliclinic for Restorative and Preventive DentistryCenter for Dental and Oral MedicineSchool of Dental MedicineUniversity-Hospital Hamburg-Eppendorf, Germany

Zusammenfassung

In wissenschaftlichen Studien und Kasuistiken sind Inter-aktionen zwischen der Körperhaltung und der (Dys-) Funk-tion des kraniomandibulären Systems hinlänglich belegt.

Funktionsdiagnostisch und -therapeutisch tätigenZahnärzten ermöglicht die Kenntnis dieser Zusammen-hänge häufig erst das Verständnis der Ätiologie undPathogenese kraniomanibulärer Dysfunktionen (CMD).

Restaurativ tätigen Zahnärzten hilft die Beachtungjener Zusammenhänge, um Probleme in der Kauflächen-gestaltung und der Inkorporation von Zahnersatz zu ver-meiden. Dies ist wichtig, da ein Großteil aktenkundigerStreitfälle nach zahnärztlichen Behandlungen im Zusam-menhang mit Rekonstruktionen der Kieferrelation bzw.der Kauflächen auftritt.

Gegenstand des Beitrages ist daher die Schilderung derGrundlagen und Mechanismen, die den Interaktionenzwischen der Körperstatik und der Funktion der Wirbel-säule und der Kieferrelation zugrunde liegen. Die Zusam-menhänge sind dabei so dargestellt, dass sie auch fürZahnärzte, die nicht täglich die Körperhaltung beurteilenverständlich nachvollziehbar werden. Schwerpunkte des

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and transverse planes as well as on dysfunctions of the cer-vical spine and other spine segments, particularly in theregion of the sacroiliac joint, and their reciprocal effects withthe craniomandibular system.

Keywords: malposition, dysfunction, vertebral column,cervical spine, sacroiliac joint, craniomandibular dys-function (CMD), craniomandibular disorder (CMD),jaw relation, body posture

Introduction

Numerous scientific studies1 have already been publishedabout the interaction between craniomandibular dys-functions (CMD) on the one hand, and the posture (orfaulty posture) and the function (or dysfunction) of the(cervical) spine on the other hand. That these interac-tions exist, can be considered proven on the basis ofexemplary articles, and it is supported by the fact that anincreased number of CMD patients show malpositions ordysfunctions of the cervical spine2,3. Vice versa, otherauthors have shown that an increased number of patientswith malpositions and dysfunction of the cervical spinealso show signs of CMD4-9. At the same time, orthopedicdisorders or disease patterns can present clinically asCMD10-13.

Beside these descriptive studies, there also are pre-sentations of the mechanisms of interaction. According tothese, CMD can also affect the peripheral parts of thebody (Ritter). In the early 1990s Lotzmann’s researchgroup was able to demonstrate that and how changingthe jaw relation leads to a faulty posture14-17. Converse-ly, changes of body posture, especially in the region of thecervical spine and the atlanto-occipital joint and atlanto-axial joint, influence the jaw position18,19.

There are case reports supporting this theory thatdescribe how conditions that had previously been resis-tant to treatment with a monodisciplinary approach onlyshowed improvement after interdisciplinary dental andorthopedic/physiotherapeutic treatment20-23.

It is therefore essential for prosthodontists and/or clin-icians working in the field of functional diagnostics to gainsome insight into possible problems of interaction, to beable to anticipate them or, in case the patient is alreadysuffering from CMD, to consider these problems and solvethem. This article will therefore describe the correlationsin such a way that they can be easily understood and subsequently recognized by non-physiotherapists/non-orthopedists.

Beitrages sind dabei die Fehlstatiken in sagittaler, fronta-ler und transversaler Ebene sowie Fehlfunktionen der Halswirbelsäule und weiterer Wirbelsegmente, insbeson-dere im Bereich des Ileosakralgelenkes und ihre Wechsel-wirkungen mit dem kraniomandibulären System.

Indizes: Fehlstatik, Fehlfunktion, Wirbelsäule, Hals-wirbelsäule, Ileosakralgelenk, kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Kieferrelation, Körperhaltung

Einleitung

Zur Interaktion zwischen kraniomandibulären Dysfunk-tionen (CMD) sowie der Haltung bzw. Fehlhaltung undder Funktion bzw. Fehlfunktion der (Hals-) Wirbelsäuleexistieren mittlerweile zahlreiche wissenschaftliche Studi-en1. Die Existenz derartiger Interaktionen kann aufgrundexemplarischer Beiträge als bewiesen gelten: Dafür spricht,dass Patienten mit CMD gehäuft Fehlhaltungen und Fehl-funktionen der Halswirbelsäule aufweisen2,3. Im Gegen-zug haben andere Autoren gezeigt, dass Patienten mitFehlstatik und Fehlfunktion der Halswirbelsäule vermehrtauch Anzeichen von CMD aufweisen4-9. Zugleich könnenorthopädische Krankheitsbilder klinisch als CMD impo-nieren10-13.

Neben diesen deskriptiven Studien existieren auch Dar-stellungen zu den Mechanismen der Interaktion. Demnachkönnen CMD auch Auswirkungen auf die Körperperiphe-rie haben (Ritter). Die Arbeitsgruppe um Lotzmann konn-te Anfang der 1990er Jahre nachweisen, auf welche Weiseund in welcher Form Veränderungen der Kieferrelation zuFehlhaltungen führen14-17. Umgekehrt wirken Änderungender Körperhaltung, insbesondere im Bereich der Halswir-belsäule und der oberen Kopfgelenke, auf die Kieferposi-tion ein18,19. Hierzu passend existieren Fallberichte, in denenbeschrieben wird, wie zuvor monodisziplinär therapie-resistente Situationen erst nach der interdisziplinären zahn-ärztlichen und orthopädisch-physiotherapeutischen Be-handlung eine Besserung zeigten20-23.

Daher ist es für den restaurativ und/oder funktions-diagnostisch tätigen Zahnarzt erforderlich, einen Einblickin mögliche Interaktionsprobleme zu bekommen, umdiese zu antizipieren bzw. im Erkrankungsfall berück-sichtigen und lösen zu können. In diesem Beitrag sollendaher die Zusammenhänge so dargestellt werden, dasssie auch für Nicht-Orthopäden/-Physiotherapeuten ver-ständlich nachvollziehbar sind und in der Folge erkanntwerden können.

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CLINICAL APPLICATION Danner et al Correlations between posture and jaw relations

Journal of Craniomandibular Function 2009;1(2):149–163

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Functional anatomy

To better understand the correlation between posture andjaw position, it is essential to know the three functionalplanes of the entire musculoskeletal system, particularly withregard to the vertebral column and extremities (Fig 1). Thethree planes are: • The sagittal plane, that cuts through the body like an

arrow from the front to the back; • the frontal plane that is parallel with the facial plane

and• the transverse plane that corresponds with the cross-

section parallel to the ground.

Funktionelle Anatomie

Zum Verständnis der Zusammenhänge zwischen Haltungund Kieferposition ist die Kenntnis der drei Funktions-ebenen des gesamten Haltungsorgans erforderlich, ins-besondere mit Blick auf die Wirbelsäule und die Extremi-täten (Abb. 1). Die drei Ebenen sind:• die Sagittalebene, die wie ein Pfeil von vorn nach hin-

ten durch den Körper geht, • die Frontalebene, die parallel zur Gesichtsebene liegt

und• die Transversalebene, die der Schnittebene parallel

zum Boden entspricht.

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Danner et al. Zusammenhänge zwischen Körperhaltung und Kieferrelation KLINISCHE ANWENDUNG


Fig 1 The three anatomic planes: sagittal, frontal and transverse.

Abb. 1 Die drei Körperebenen sagittal, frontal und transversal.

Fig 2 Physiologic curves of the vertebral column (1 = cervical lordosis, 2 = thoracic kyphosis, 3 = lumbarlordosis, 4 = sacral kyphosis).

Abb. 2 Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule (1 = HWS-Lordose, 2 = BWS-Kyphose, 3 = LWS-Lordose, 4 = Sacrum-Kyphose).

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Different conditions can occur in each of the three planes.To facilitate understanding, these conditions are describedseparately for each of the functional planes below.

Sagittal planeThe physiologic curves of the spine lie in this plane. Theyare a sequence of curvatures in anterior or posterior direc-tion that are functionally necessary (Fig 2). Downwardthey are named:• Lordosis of the cervical spine (cervical lordosis) • Kyphosis of the thoracic spine (thoracic kyphosis) • Lordosis of the lumbar spine (lumbar lordosis) • Kyphosis of the sacrum (sacral kyphosis)

Due to the osseous fusion of the vertebrae, the sacralkyphosis is functionally irrelevant and is only mentionedfor the sake of completeness.

Malpositions in the functionally relevant regions of thecervical, thoracic or lumbar spine within the sagittal planecan occur in the form of a “plus” or “minus” variety, i.e. as excessive curvature or straightening of the affect-ed segment (Fig 3). It has to be taken into account, how-ever, that the lumbar spine becomes increasingly erectwith age, i.e. the curvatures are flattened out as the pos-ture develops from a more dynamic type towards a morestatic type.

In addition to these curvatures of the spinal columnthere are deviations of extremities and their joints fromtheir physiologic axis in the sagittal plane. This can result,for example in a reduced ability to extend the hip or kneejoints. Naturally, the hip and knee joints take a position ofzero degrees extension and flexion. This corresponds toa complete extension of both joints resulting in a verticalposition of the leg without curvature to the front or back.

Deviations from this posture cause interactions withother parts of the body. A reduced ability to extend thehips, i.e. a persistent flexion of the hip joints, leads to analtered body posture. This is due to the fact that the bodyhas a tendency to take the most economic posture pos-sible. This generally requires the perpendicular of thecenter of gravity of the body to fall between the feet asthe base. The reduced extension of the hip joints wouldcause a forward tilt of the pelvis and would thus causethe upper body to project to the front, with the conse-quence that the perpendicular would fall in front of thefeet. This results in a continuous effort of the strap mus-cles of the back to keep the body from “tilting over”forwards completely. This persistent flexion of the hip isusually compensated for by a consecutive increase of the

In jeder dieser drei Ebenen kann es zu unterschiedlichenProblemen kommen. Zugunsten der besseren Verständ-lichkeit sind diese nachfolgend für jede Funktionsebenegetrennt dargestellt.

SagittalebeneIn der Sagittalebene liegen die physiologischen Krüm-mungen der Wirbelsäule. Es handelt sich dabei um einefunktionsnotwendige Abfolge von nach anterior und pos-terior gerichteten Krümmungen (Abb. 2). In absteigen-der Reihenfolge werden unterschieden:• Halswirbelsäulenlordose (HWS-Lordose), • Brustwirbelsäulenkyphose (BWS-Kyphose), • Lendenwirbelsäulenlordose (LWS-Lordose) • Kreuzbeinkyphose (Sacrum-Kyphose)

Die Kreuzbeinkyphose ist durch die knöcherne Fusion derWirbelkörper funktionell ohne Belang und wird hier nurder Vollständigkeit halber erwähnt.

Eine Fehlstellung der Sagittalebene in den funktionellrelevanten Bereichen HWS, BWS und LWS kann sowohlals „Plus-“ als auch als „Minus-Variante“ auftreten, alsoals übermäßige Krümmung oder Begradigung der Wir-belsäule im betreffenden Segment (Abb. 3). Dabei mussberücksichtigt werden, dass es in der Lendenwirbelsäuleim Laufe des Alters zu einer zunehmenden Aufrichtungder Wirbelsäule, d. h. Abflachung der Krümmungen imRahmen einer Umentwicklung vom dynamischen zumeher statischen Haltungstypus kommt.

Zusätzlich zu diesen Krümmungen der Wirbelsäulegibt es auch Achsabweichungen der Extremitäten undihrer Gelenke in der Sagittalebene. So kann es z. B. zueinem Streckdefizit der Hüft- oder Kniegelenke kommen:Normalerweise nehmen die Hüft- und Kniegelenke imaufrechten Stand eine Stellung von 0° für Streckung undBeugung ein. Dies entspricht einer kompletten Streckungbeider Gelenke; die Folge ist eine Vertikalstellung des Bei-nes ohne Krümmung nach vorn oder hinten.

Abweichungen von dieser Haltung verursachen auchWechselwirkungen in anderen Körperregionen. EinStreckdefizit der Hüften – also eine persistierende Hüft-beugung – führt beispielsweise zu einer Haltungsverän-derung. Die Ursache hierfür ist das Bestreben des Körpers, eine möglichst ökonomische Haltung einzu-nehmen. Dazu ist es grundsätzlich erforderlich, dass dasLot des Körperschwerpunktes zwischen die Füße als Stand-fläche fällt. Durch die verminderte Streckung im Hüftge-lenk käme es zur Beckenkippung nach vorn und somit zueinem Überhang des Körpers in die gleiche Richtung, mit

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curvature of the lumbar spine. If this faulty postureexceeds the lumbar spine’s capacity for compensation,however, then the correction of posture can migratealong the entire vertebral column up to the head (Fig 4,right).

Hyperextensibility of the knee joints can often befound in patients with hyperlaxity of ligaments. This alsoresults in an increased anterior inclination of the pelvis andsubsequently in a compensatory increase of the curvatureof the lumbar spine. The consequence can be a transmis-sion of this excessive curvature up to the region of thehead and neck (Fig 4, left).

These examples of malpositions of the lower limbscan, of course, occur both symmetrically on the rightand left side of the body or on one side only. In the latter case an additional alteration occurs in the frontalplane causing the body to be twisted in all three dimen-sions.

der Folge einer Verlagerung jenes Lotes vor die Füße. Hie-raus resultiert eine Daueranstrengung der Rückenhalte-muskulatur, um den Körper nicht vollends nach vorn „kip-pen“ zu lassen. In der Regel wird diese persistierendeHüftbeugung konsekutiv durch eine vermehrte Krüm-mung der Lendenwirbelsäule korrigiert. Überschreitet dieFehlhaltung allerdings die Kapazität der Lendenwirbel-säule zur Kompensation, so kann die Haltungskorrekturauch entlang der gesamten Wirbelsäule bis hin zum Kopfweitergetragen werden (Abb. 4, rechts).

Eine andere Formvariante mit Überstreckbarkeit derKniegelenke ist häufig bei Hyperlaxizität der Bänder anzu-treffen. Auch hier führt die vermehrte Beckenkippungnach anterior in der Folge zu einer kompensatorischenZunahme der Krümmung der Lendenwirbelsäule. Konse-kutiv kann es zu einer Fortleitung dieser übermäßigenKrümmung bis in den Kopf-Hals-Bereich kommen (Abb.4, links).

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Fig 3 “Minus variety/type” (left): redu-ced inclination of the pelvis and flat-tening out of the lumbar lordosis withincreased erectness of the vertebralcolumn and “plus variety/type” (right):increased inclination of the pelvis, andconsequently with increased lumbar lor-dosis and cranial compensation.

Abb. 3 Minus-Variante in Form einerverminderten Beckenkippung mit Abfla-chung der LWS-Lordose und zuneh-mender Aufrichtung der Wirbelsäule(links) sowie Plus-Variante mit vermehr-ter Beckenkippung, konsekutiv ver-mehrter LWS-Lordose und Kompensati-on nach kranial (rechts).

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Effects of postural changes on the position of the mandible

The emergence of craniomandibular dysfunctions can bedue or partly due to interaction of the posture of the headand the position of the mandible. The postural changesdescribed previously have possible effects on the positionof the mandible via the interaction between hyoid mus-cles and head and jaw movements:• when the head is moved backwards horizontally

(translation) or the head is bent forwards towards thebreast bone (inclination), the push of the soft tissuescauses the mandible to protrude.

• in contrast to this, moving the head forwards hori-zontally or tilting the head backwards (reclination)leads to the retrusion of the mandible due to the ten-sion of the hyoid muscles (Fig 5).

Diese exemplarischen Fehlhaltungen der unterenExtremität können auf der rechten und linken Körper-seite symmetrisch auftreten, aber natürlich auch einsei-tig. In letzteren Fällen kommt es dann zusätzlich zu einerVeränderung in der Frontalebene und somit zu einer drei-dimensionalen Verwringung des Körpers im Raum.

Auswirkungen der Haltungsveränderungen auf die Kieferposition

Für die Entstehung von kraniomandibulären Dysfunk-tionen oder einer Beteiligung daran ist insbesondere derZusammenhang zwischen der Kopfhaltung und der Kieferposition relevant. Mögliche Auswirkungen derbeschriebenen Haltungsveränderungen auf die Kiefer-position entstehen infolge der Interaktion zwischen hyoi-daler Muskulatur mit der Bewegung des Kopfes und Kiefers:

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Fig 4 Hyperextensibility of the knee-joints (e. g. in hyperlaxi-ty of ligaments) resulting in (left) increased anterior inclinationof the pelvis and in compensatory increase of the curvature ofthe lumbar spine; or (right) reduced ability to extend the hipwith compensation in the knee joint and lumbar spine.

Abb. 4 Überstreckbarkeit der Kniegelenke (z. B. bei Hyperla-xizität der Bänder), resultierend in einer vermehrten Becken-kippung nach anterior und einer kompensatorischen Zunahmeder Lendenwirbelsäulenkrümmung (links); Streckdefizit derHüften mit Kompensation im Kniegelenk und in der Lenden-wirbelsäule (rechts).

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This means that postural changes can create the physicalconditions for an altered position of the mandible. In thisrespect, the altered position of the jaw depends indirectlyfrom influences on body posture. In turn, the latter can bealtered (maybe only temporarily) by disturbances or dis-orders–such as tense muscles, but mostly through malpo-sitions acquired at work.

A typical example for such a secondary, work-relatedmalposition is the reclined position of the head that istaken by people wearing glasses with progressive lenseswhen they have to read from a computer monitor. Pro-gressive lenses often have a reading zone in the lower por-tion, as usually, the text to be read is rather close, in thelower part of the viewer’s field of vision. This is usuallytrue for reading books etc. that lie on a desk. When read-ing from a computer monitor, however, the text to be readis normally in front of the reader. To be able to focus, wear-ers of progressives have to tilt their heads backwards (recli-nation). This is accompanied by a change of the posture of the cervical and thoracic spine. Wearers of progressivelenses almost inevitably change their reading habits frommoving their eyes towards moving their heads. This is theonly way they can focus, as the reading focus area of thelenses has to be aligned with the ocular fundus and the textto be read. This increasingly unnatural posture often caus-es alterations of the muscles and the small vertebral joints,

• Bei der horizontalen Rückwärtsverlagerung des Kop-fes nach hinten (Translation) und der Neigung desKopfes nach vorn zum Brustbein (Inklination) erzeugtder Schub der Weichteile jeweils eine Protrusion derMandibula.

• Im Gegensatz dazu, führt bei der horizontalen Vor-wärtsverlagerung und bei der Neigung des Kopfesnach hinten (Reklination) der Zug der hyoidalen Mus-kulatur zu einer Retrusion der Mandibula (Abb. 5).

Haltungsveränderungen können somit körperliche Vor-aussetzungen für eine veränderte Kieferposition schaf-fen. Die Veränderung der Kieferposition ist insofern indi-rekt abhängig von den Einflüssen auf die Körperhaltung.Diese wiederum kann durch Beschwerden oder Erkran-kungen – wie Verspannungen, vor allem aber durchantrainierte Fehlhaltungen bei der Arbeit – verändert sein.Dieser Zustand ist möglicherweise nur vorübergehend.

Ein typisches Beispiel für eine solche sekundäre,arbeitsbedingte Fehlhaltung ist die Reklinationspositiondes Kopfes bei der Benutzung von Gleitsichtbrillen wäh-rend einer lesenden PC-Tätigkeit. Viele Gleitsichtbrillensind so aufgebaut, dass sie im unteren Bereich das Lesenermöglichen, da sich der Text in der Regel vorn unten imGesichtsfeld des Betrachters befindet. Dies trifft bei-spielsweise beim Lesen von Büchern etc. auf dem

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Fig 5 Interactions between head andjaw positions (adapted from reference19, further developed from an illust-ration from references 18 and 24).

Abb. 5 Zusammenhang zwischenKopf- und Unterkieferposition (nach19 in Weiterentwicklung einer Dar-stellung aus 18 und 24).

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such as muscle tension or blockades of the vertebral joints,and these in turn will also cause discomfort eventually.

The reciprocal influence of the cervical spine and thestomatognathic system can therefore give rise to disordersor aggravate existing disorders of the craniomandibular sys-tem. Patients will usually first turn to their clinician for treat-ment. If in such a situation, the jaw relation is corrected, asubsequent correction of posture (e.g. through physio-therapy or through special reading glasses) that would elim-inate the malposition would constitute another alterationthat would require the dental treatment to be “undone”.In such a case, both the patient and the dentist can countthemselves lucky if they anticipated this development andonly reversible techniques were used to correct the dys-functional jaw relation (i.e. occlusal splints). Glasses withprogressive lenses undeniably offer user convenience bycombining several components in one lens. The authors willtherefore risk the prognosis that the growing and wide-spread use of glasses with progressive lenses in combina-tion with the increased use of computers in the workplacewill cause an increase of such problems.

Frontal planeFor the frontal plane, reciprocal effects of malpositions ofthe vertebral column with the jaw relation are relevant forthe interaction of medical and dental aspects. As describedabove, “descending” effects of the jaw relation on thevertebral column have been demonstrated. In the otherdirection, a malposition of the vertebral column can havean “ascending” effect on the jaw relation via the alteredmuscle function.

The pelvis as the “baseplate” of the vertebral columnplays a key role in this process. Physiologically, the posi-tion of the pelvis in the frontal plane is straight (Fig 6).Pelvic malpositions can therefore (via transmission throughmalpositions of the vertebral column) alter the jaw posi-tion. Possible causes for such pelvic obliquities are asym-metric malpositions of the legs, but also differences of thegrowth in height of the large long bones of the lower limbs.Symmetric bowlegs or knock-knees may be interesting forthe clinician, and it makes sense from a didactic point ofview to acquaint oneself with the effects on joint positions(Fig 7). However, with respect to function mainly unilat-eral malpositions are relevant (Fig 8) as these can cause leglength discrepancies with age even if the legs originally hadthe same length, as a consequence of a bowleg or knock-knee. This can cause an anatomical pelvic obliquity that hasan effect on the jaw position via the vertebral column. Ifthese problems are aggravated, e.g. in the course of

Schreibtisch zu. Dagegen liegt der Betrachtungswinkelbeim Lesen von Texten am PC-Bildschirm eher vorn.Diese Lese-Fokussierung führt zu einer Reklination desKopfes, also der Neigung nach hinten. Damit einher gehteine Stellungsänderung der Hals- und Brustwirbelsäule.Beim Tragen einer Gleitsichtbrille erfolgt somit zwangs-läufig eine Umstellung des Lesens von der Augenbewe-gung zur Kopfbewegung. Nur so kann eine Fokussierungerfolgen, da der optimale Lesefokus der Brille in die ent-sprechende Linie zwischen Augenhintergrund und Textgebracht werden muss. Durch diese unphysiologischeHaltung kommt es häufig zu Veränderungen der Mus-kulatur und der kleinen Wirbelgelenke, wie z. B. Ver-spannungen oder Blockierungen der Wirbelgelenke – die schlussendlich dann selbst Beschwerden erzeugen.

Durch die wechselseitige Beeinflussung der HWS unddes stomatognathen Systems kann es somit zum Auftre-ten oder zur Zunahme von Beschwerden im kranioman-dibulären System kommen. Patienten werden sich in derRegel zuerst an den Zahnarzt wenden und sich dort behan-deln lassen. Kommt es in dieser Situation zu einer Korrek-tur der Kieferrelation, würde eine spätere Korrektur derHaltung – beispielsweise durch Physiotherapie oder durcheine spezielle Lesebrille – eine Rückführung der Fehlhal-tung in den korrigierten Ursprungszustand herstellen– undsomit zu einer erneuten Veränderung führen, in Folgederer die durchgeführte zahnärztliche Behandlung „rück-gängig“ gemacht werden muss. In diesem Fall können sichPatient und Behandler glücklich schätzen, wenn sie dieseEntwicklung vorhergesehen haben und lediglich reversi-ble Techniken zur Korrektur der gestörten Kieferrelationeingesetzt haben (Okklusionsschienen). Die Autorenwagen daher die Vorhersage, dass die Verbreitung vonGleitsichtbrillen, ohne ihren Anwendungskomforts bestrei-ten zu wollen, mit der vermehrten PC-Nutzung am Arbeits-platz eine Zunahme derartiger Probleme verursachen wird.

FrontalebeneIn der Frontalebene ist für die Interaktion von Medizinund Zahnmedizin insbesondere die Wechselwirkungzwischen Fehlstellungen der Wirbelsäule und der Kiefer-relation relevant. Wie eingangs erläutert, konnten hier-bei „absteigende“ Wirkungen der Kieferrelation auf dieWirbelsäule nachgewiesen werden. Umgekehrt kanneine Fehlstellung der Wirbelsäule über die veränderteMuskelfunktion auf die Kieferrelation „aufsteigend“wirken.

Eine der Schlüsselrollen kommt dabei dem Becken alsGrundplattform der Wirbelsäule zu. Normalerweise ist

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osteoarthritis of the knee joint, rehabilitation with a knee-joint endoprosthesis may be carried out. This will usuallyalso correct the leg length discrepancy. According to themodel described above, the secondary effect on the jawposition of the bowleg or knock-knee that has been causedby osteoarthritis should cease following the knee replace-ment.

One non-surgical option to compensate for pelvicobliquity of anatomic origin is to have suitable footorthotics or corrective shoes (Fig 8, right). This also suc-cessfully corrects the pathologic effect and will have theconsequence that all joints above the corrected joint aswell as the joints of the contralateral leg will no longer besubject to improper or excessive biomechanical stress. Inaddition, by balancing the pelvic position the previouslyaffected jaw position will also be balanced.

die Stellung des Beckens in der Frontalebene gerade(Abb. 6). Eine Fehlstellung des Beckens kann somit – fort-geleitet über Wirbelsäulenfehlstellungen – die Kieferpo-sition verändern. Zu den Ursachen derartiger Becken-schiefstände können asymmetrische Fehlstellungen derBeine zählen, aber auch ein unterschiedliches Längen-wachstum der großen Röhrenknochen der unteren Extremität. Die Auswirkungen von symmetrischen O-Bein- oder X-Bein-Stellungen auf die Gelenkstellun-gen werden in Abbildung 7 verdeutlicht. Funktionell sindallerdings vor allem einseitige Fehlstellungen relevant(Abb. 8), da diese, auch bei ursprünglich gleichlangenBeinen, im Laufe des Alterungsprozesses in Folge einesX- oder O-Beines eine Beinlängendifferenz verursachenkönnen. Dadurch kann ein anatomischer Beckenschief-stand entstehen, der über die Wirbelsäule auf die Kie-ferstellung einwirkt. Bei einer Zunahme dieser Probleme,z. B. in Folge einer Kniegelenksarthrose, wird mögli-cherweise eine endoprothetische Versorgung des Knie-gelenkes erfolgen; hierdurch wird in der Regel auch dieBeinlängendifferenz wieder korrigiert. Nach dem geschil-derten Modell sollte eine sekundär mit dem arthrotischbedingten O- oder X-Bein entstandene Wirkung auf dieKieferposition im Anschluss an eine Knie-Endoprothe-sen-Implantation zurückgehen.

Eine Möglichkeit für den nichtoperativen Ausgleicheines anatomisch bedingten Beckenschiefstandes bietenentsprechende Einlagen oder Schuhzurichtungen (Abb.8, rechts). Auch hier wird die zuvor bestehende patho-logische Einwirkung erfolgreich korrigiert, mit der Folge,dass die darüber befindlichen Gelenke nicht mehr fehl-oder überbelastet werden. Dies betrifft auch die Gelen-ke des kontralateralen Beines. Zudem wird mit dem Aus-gleich der Beckenstellung die zuvor ebenfalls betroffeneKieferposition ausgeglichen.

Beckenschiefstände müssen aber nicht nur eine Folgeanatomischer Längendifferenzen sein, sondern könnenauch auf funktionelle Veränderungen zurückgehen, wiez. B. auf die Verkürzung einer Muskelgruppe, die zueinem Streckdefizit der Hüfte führt. Derartige Verände-rungen kommen bei Langstreckenautofahrern vor, dieein Automatikgetriebe nutzen: Während hierbei das linkeBein immer entlastet liegt, befindet sich das rechte Beinin einer deutlich stärkeren Beugung. Wenn diese Fehl-belastung kontinuierlich und längerfristig besteht undkeine Ausgleichsdehnungen durchgeführt werden, kanndurch die Verkürzung dieser Hüftbeugemuskeln ein einseitiges Streckdefizit entstehen. Die Folge ist eine ein-seitige funktionelle Beinlängendifferenz.

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Fig 6 The position of the pelvis in the frontal plane.

Abb. 6 Die Stellung des Beckens in der Frontalebene.

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Pelvic obliquity does not necessarily originate inanatomic length discrepancies, but can also be due tofunctional changes such as the contraction of a musclegroup leading to a reduced ability to extend the musclesat the hips. Such changes can occur in long distance dri-vers who have cars with automatic transmission: while theleft leg always lies unbent in cars with automatic trans-mission, the right leg is kept in a pronounced flexed posi-tion. If this improper stress is applied continuously andover a long period of time, and if no stretching exercisesare carried out for compensation, this can give rise to aunilateral reduction of the ability to extend the musclescaused by contraction of the hip flexors and result in afunctional unilateral leg length discrepancy.

Both anatomic and functional leg length discrepanciescause a twisting of the pelvis in two or even three dimen-sions. The body’s need to compensate this results in mal-positions of the vertebral column. There is, however, noway of knowing which system will be the first to lose its

Anatomische und funktionelle Beinlängendifferen-zen verursachen gleichermaßen eine Verdrehung bzw.Verwringung des Beckens. Auf Grund des hierdurcherforderlichen Kompensationsbedarfes kommt es zu Fehl-haltungen in der Wirbelsäule. Dabei ist es nicht eindeutig,welches System zuerst dekompensiert und Beschwerdenerzeugt – die Wirbelsäule oder das kraniomandibuläre Sys-tem. Für die „normale“ restaurative Praxis ist es daher hilf-reich, selbst Fehlstellungen der unteren Extremität in derFrontalebene zu erfassen und zu berücksichtigen.

TransversalebeneAuch in der Transversalebene gibt es speziell an der Hals-wirbelsäule mannigfaltige degenerative oder auch anla-gebedingte Veränderungen, die nicht reversibel sind,daher auch durch eine Therapie nicht zurückgehen – undsomit hier nicht berücksichtigt werden müssen. Darüberhinaus treten aber häufig auch Blockierungen der Wir-belsäule auf, die zu einer vorübergehenden Einschrän-

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Fig 7 Symmetric “knock-knees” or“bowlegs”, and their impact on jointpositions. If such malpositions of limbsoccur unilaterally, this can result in mal-positions of the pelvis.

Abb. 7 Symmetrische X-Bein- oder O-Bein-Stellungen (rechts) und derenAuswirkungen auf die Gelenkstellun-gen; treten derartige Fehlstellungen der Extremitäten einseitig auf, können daraus Fehlstellungen des Beckensresultieren.

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ability to compensate and start causing pain (the verte-bral column or the craniomandibular system). For “nor-mal” prosthodontic procedures it is therefore useful forclinicians to record and consider any malpositions of thelower limbs in the frontal plane themselves.

Transverse planeThere is a variety of degenerative or congenital alterationsin the transverse plane, especially in the cervical spineregion, that are irreversible and will thus not abate undertreatment (so there is no need to discuss them here). Apartfrom that, blockades of the vertebral column can often befound, which lead to a transient limitation of rotationalmovements e.g. of the cervical spine in one direction.

These blockades can be quiescent, i.e. without symp-toms, but still lead to functional disorders. Blockades of thecervical spine influence the function of the deep musclesdirectly at the vertebral column and subsequently also thesuboccipital muscles. Through this effect and through

kung, z. B. der Rotation der Halswirbelsäule in die eineoder andere Richtung führen.

Diese Blockierungen können teilweise „stumm“, d. h. beschwerdefrei sein, aber trotzdem zu funktionel-len Störungen führen. Dabei wirken die Blockierungender HWS auf die Funktion der tiefen Muskulatur direktan der Wirbelsäule ein und später zudem auch auf diesuboccipitale Muskulatur. Hierdurch und durch Schon-haltungen werden Fehlstellungen der HWS erzeugt.Umgekehrt können Blockierungen auch die Folge vonFehlstellungen der HWS sein und so sowohl direkt alsauch über die überlastete Muskulatur auf die Kieferpo-sition einwirken.

In der Regel verschwinden diese Blockierungen nachwenigen Tagen bis Wochen spontan. Allerdings gibt esauch häufig Blockierungen, die persistieren und zu Folge-erscheinungen führen, insbesondere zu muskulärenHypertonien, die in das kraniomandibuläre System ein-wirken – muskulär und durch Schmerzprojektion. Das

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Fig 8 Malposition of the pelvis due todifferences of the growth in height ofthe large long bones of the lower limbs(left); and compensation with the helpof a unilateral orthotic or correctiveshoe (right).

Abb. 8 Fehlstellung des Beckens infolgeeines unterschiedlichen Längenwachs-tums der großen Röhrenknochen derunteren Extremität (links) sowie Aus-gleich über eine einseitige Einlage oderSchuhzurichtung (rechts).

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(unconsciously taken) antalgic postures, these blockadescreate malpositions of the cervical spine. Vice versa, block-ades can be the consequence of malpositions of the cervi-cal spine and can affect the jaw position, both directly andvia the overloaded muscles. These blockades usually disap-pear spontaneously within a few days or weeks. In manycases, however, there are blockades that persist and lead toaftereffects–hypertonia in particular, which affects the cran-iomandibular system via the muscles and through projec-tion of pain. The adequate means of testing this functionallimitation is to test the active cervical mobility in rotationalmovements. The patient is asked to actively turn their head.If a difference between the two sides is noted, the patientshould present to an orthopedist. If no difference is notice-able, the passive cervical mobility is examined, i.e. theexaminer guides the head movement with a slight exten-sion and in an orthograde medial position of the head.Again, asymmetry of the ability to rotate the cervical spineconfirms the presence of malfunction. If no alteration isdetectable in the medial position, this does not rule out ablockade. This can be understood against the backgroundthat several cervical blockades in different regions can com-pensate each other. For example, an existing blockade ofthe atlanto-occipital joint and the atlanto-axial joint withrestricted mobility towards the right and a blockade of thelower cervical spine with restricted mobility towards theleft side could, if they are looked at only in their joint effect,point towards a symmetric restriction of mobility–andcould thus feign normal conditions. To be able to detectthese kinds of effects the cervical spine has to be exam-ined in functional positions with the head bent forwardsand backwards (inclination and reclination). The upper cer-vical spine is tested in inclination, while the lower cervicalspine is tested in reclination of the head.

Treatment of these blockades is not carried out by theclinician, unblocking is achieved by a chiropractor, ortho-pedist or mobilized by a physiotherapist. Additionally, muscular infiltration injections with local anesthetics andneural therapy can be helpful.

Relevance for dental treatment

According to tradition, to patients, their teeth and theirbody are two entirely separate things (not counting manypeople’s belief that any “poisonous” substances from theteeth can cause problems in their whole body). It can there-fore happen, that malpositions of the jaw are first seen bya clinician before the patient consults an orthopedist. Thiscan set the course for fundamental treatment mistakes, if

adäquate Mittel für die Beurteilung dieser funktionellenEinschränkung ist die Prüfung der aktiven HWS-Beweg-lichkeit in der Rotation. Hierfür wird der Patient gebe-ten, den Kopf selbst aktiv zu drehen. Sollte dabei schoneine Seitendifferenz auftreten, ist eine Vorstellung beimOrthopäden sinnvoll.

Für den Fall, dass keine Seitendifferenz auftritt, wirdzunächst die passive HWS-Beweglichkeit untersucht,d. h. die passiv geführte Bewegung des Kopfes in leich-ter Extension und in der orthograden Mittelstellung desKopfes. Erneut gilt, dass eine Asymmetrie in der Rotati-onsfähigkeit der HWS eine Fehlfunktion bestätigt. Liegtbei der Prüfung in Mittelstellung keine Veränderung vor,schließt dies jedoch eine Blockierung nicht aus. Hierbeisollte beachtet werden, dass sich in der HWS Blockie-rungen in verschiedenen Bereichen gegenseitig ausglei-chen können. So kann z. B. eine Blockierung der Kopf-gelenke mit Einschränkung nach rechts und eineBlockierung der unteren Halswirbelsäule mit Einschrän-kung nach links in der Summationsbetrachtung eine sei-tengleiche Einschränkung signalisieren – und damit einevermeintliche Normalität vortäuschen. Um derartigeEffekte aufzudecken, sind Untersuchungen in vor- undrückgebeugten Funktionsstellungen der HWS erforder-lich (Inklination und Reklination). Dabei wird in Inklina-tion die obere Halswirbelsäule isoliert getestet, in Rekli-nation die untere Halswirbelsäule.

Die Therapie derartiger Blockierungen erfolgt nichtzahnärztlich, sondern durch chirotherapeutische, ortho-pädische Deblockierung oder physiotherapeutischeMobilisierung. Hilfreich können zudem Infiltrationen derMuskulatur mittels Lokalanästhetika sein („Quaddelung“)oder auch die Neuraltherapie.

Relevanz für die zahnärztliche Praxis

Für unsere Patienten sind nach überlieferter TraditionZähne und Körper zwei voneinander getrennte Dinge –wenn man einmal davon absieht, dass jegliche „Gifte“aus den Zähnen vermeintlich Unheil im gesamten Körperanrichten können. So kann es vorkommen, dass bei Fehl-stellungen der Kieferposition zuerst der Zahnarzt konsul-tiert wird und nicht der Orthopäde. Wenn kein interdis-ziplinärer Austausch und ein gemeinsames Vorgehenerfolgen, kann es zu einer fundamentalen Fehlentwick-lung in der Behandlung kommen.

Die Autoren hatten die Behandlung einer Zahnarzt-helferin durch ihren Hauszahnarzt und Arbeitgeberbeobachtet und auf die Notwendigkeit einer vorherigen

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no interdisciplinary communication takes place and nointerdisciplinary approach is taken.

The authors had the opportunity to observe the treat-ment of a dental assistant by her family clinician and employer and pointed the latter at the necessity of an ortho-pedic/physiotherapeutic correction of the existing malposi-tion prior to dental treatment. The patient refused this, underreference to her work load and her family circumstances,and the treating dentist finished the restoration. A fewmonths later, i.e. within the warranty period–the patientbegan to suffer from severe back pain. She therefore wentto see an orthopedic specialist on her own initiative. Inde-pendently of the authors, this specialist initiated exactly thestabilizing treatment that the clinician had previously sug-gested, with the consequence, that the back pain abated,but now the bite, which had only just been restored by thefamily clinician, did no longer fit. The restorations, that hadalready been cemented, had to be redone completely. Thisstory still had a happy ending in as much as it convinced theclinician to considerably improve on his education in func-tional diagnostics and treatment.

Conclusions

We can therefore conclude that interactions between thecraniomandibular system and the vertebral column withall its joints, ligaments, muscles and nerves do exist, whichwas demonstrated by research studies and clinical cases.

“The mechanisms of interaction work in both directions”,i.e. an influence on orthopedic/physiotherapeutic conditionsas well as on dental conditions is possible and very often theprimary cause can no longer be established.

Consequently, teamwork of clinicians, physicians andphysiotherapists is required for functional diagnostics.There is no better way of illustrating that dentistry isindeed a medical specialty. Clinicians will therefore haveto recognize and fulfil their role as medical specialists,while orthopedists on the other hand will have to recog-nize the interaction of the vertebral column and associat-ed structures with the craniomandibular system. In thelong run this will lead to an integrated medical and den-tal treatment, for the sake of the physical well-being ofpatients, and also to reduce the mental strain on the clin-ician and physicians.

orthopädisch-physiotherapeutischen Korrektur der Fehl-haltung hingewiesen. Die Patientin lehnte dies mit demHinweis auf die Arbeitsbelastung und die familiärenLebensumstände ab und der behandelnde Zahnarztbeendete die Restauration. Einige Monate später, nochin der Gewährleistungsfrist, traten stärkere Rückenbe-schwerden ein. Die Patientin suchte daher von sich auseinen Orthopäden auf. Dieser leitete eine Stabilisations-behandlung ein, in deren Folge die Rückenbeschwerdenzurückgingen. Dafür passte jetzt die gerade vom Haus-zahnarzt restaurierte Bisslage nicht mehr und die schonzementierte Restauration musste komplett erneuert wer-den. Nach dieser Erfahrung verbesserte der Zahnarztseine Kenntnisse im Bereich Funktionsdiagnostik und –therapie.

Schlussfolgerungen

1. Zwischen dem kraniomandibulären System und demgesamten Achsenorgan liegen Interaktionen vor, derenExistenz durch Studien und Fälle klinisch belegt ist.

2. Die Mechanismen der Interaktion laufen in beideRichtungen, d. h. eine Beeinflussung sowohl in dieorthopädisch-physiotherapeutische als auch in diezahnmedizinische Richtung ist möglich und kann sehrhäufig auch ursächlich nicht mehr voneinandergetrennt werden.

3. Dies erfordert in der Konsequenz für die funktionel-le Diagnostik eine inhaltliche Zusammenarbeit zwi-schen Zahnärzten, Ärzten und Physiotherapeuten.Dabei wird deutlich, dass die Zahnmedizin als Teilbe-reich der Medizin verstanden werden muss. DieZahnärzte sollten daher ihre Rolle als Medizinererkennen und ausfüllen; umgekehrt müssen Ortho-päden die Interaktion des Achsenorgans mit dem kra-niomandiulären System anerkennen. Die Therapiewird gleichermaßen von Zahnmedizin und Medizinvervollständigt. Dies hat sowohl eine Verbesserungdes körperlichen Wohls der Patienten als auch eineverringerte mentale Belastung der behandelnden(Zahn)Ärzte zur Folge.

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Addresses/AdressenDr. Horst-W. DannerRehaCentrum HamburgJungestraße 10, 20535 Hamburg www.rehahamburg.de, E-Mail: [email protected]

Dr. Horst-W. DannerRehabilitation Centrum HamburgJungestraße 1020535 Hamburg www.rehahamburg.de, e-mail: [email protected]

Prof. Dr. med. dent. Holger A. JakstatVorklinische Propädeutik und WerkstoffkundePoliklinik für Zahnärztliche Prothetik und WerkstoffkundeZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Leipzig, Nürnberger Straße 57, 04103 Leipzig

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Priv.-Doz. Dr. med. dent. M. Oliver Ahlers CMD-Centre Hamburg-Eppendorf,Falkenried 88 (CiM), Haus C, 20251 HamburgandPoliclinic for Restorative and Preventive DentistryCenter for Dental and Oral Medicine

Prof. Dr. med. dent. Holger A. JakstatDepartment of Prosthetic Dentistry, Dental Materials and Special Care Center for Dental and Oral MedicineUniversity of LeipzigNürnberger Straße 57, 04103 Leipzig

Priv.-Doz. Dr. med. dent. M. Oliver AhlersCMD-Centrum Hamburg-EppendorfFalkenried 88 (CiM), Haus C, 20251 HamburgundPoliklinik für Zahnerhaltung und Präventive ZahnheilkundeZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

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tese n c e f n correlations between posture and jaw relations … · 2016. 6. 16. · jaw relations...

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