BELINI AUGUSTO VILLALBA FREIRE-MAIA

A influncia da obstruo das vias areas superiores na

determinao do tipo facial

So Paulo

2010

BELINI AUGUSTO VILLALBA FREIRE-MAIA

A influncia da obstruo das vias areas superiores na

determinao do tipo facial

Tese apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Odontologia. rea de concentrao: Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Joo Batista de Paiva

So Paulo

2010

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogao da Publicao Servio de Documentao Odontolgica

Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Freire-Maia, Belini Augusto Villalba

A influncia da obstruo das vias areas superiores na determinao do tipo facial / Belini Augusto Villalba Freire-Maia; orientador Joo Batista de Paiva. -- So Paulo, 2010.

96p. : fig., tab.; 30 cm. Tese (Doutorado) -- Programa de Ps-Graduao em Odontologia. rea de

Concentrao: Ortodontia -- Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

1. Obstruo das vias respiratrias Tipo facial - Evidncias. 2. Ortodontia. I. Paiva, Joo Batista de. II. Ttulo.

CDD 617.64 BLACK D42

FOLHA DE APROVAO

Freire-Maia BAV. A influncia da obstruo das vias areas superiores na determinao do tipo facial. Tese apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Odontologia. Aprovado em: / /2010

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a)._______________________Instituio:_________________________

Julgamento: ______________________Assinatura:__________________________

Prof(a). Dr(a)._______________________Instituio:_________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._______________________Instituio:_________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._______________________Instituio:_________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._______________________Instituio:_________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

DEDICATRIA Deus, meu Porto Seguro.

Adriana, mais do que minha esposa, minha amada companheira e amiga de todas as

horas. Sem voc este trabalho no seria possvel.

Aos meus queridos Augusto e Lucas, mais do que meus amados filhos, meus

grandes amigos e preciosidades da minha vida.

A Drtia e Ademar, mais do que meus queridos pais, meus conselheiros

e modelos para a minha vida pessoal e acadmica. Minha admirao.

Ao Professor Titular do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria,

Joo Batista de Paiva, pela oportunidade, orientao, incentivo, e ainda, pela

alegria, simplicidade e amizade demonstrada durante o curso. Meu muito

obrigado.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Aos Professores Doutores Richard Louis Voegel e Renata Cantisani Di Francesco

por terem aberto to generosamente as portas do Ambulatrio de Otorrinolaringologia

do Hospital das Clnicas da FMUSP, que alm de tornar possvel a realizao

deste trabalho, me deram a oportunidade de trabalhar com pessoas to

competentes.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Julio Wilson Vigorito, inicialmente responsvel pelo curso de Ps-

Graduao em Ortodontia da Universidade de So Paulo, pela confiana e oportunidade

novamente concedida.

Aos Profs. Drs. Joo Batista de Paiva, Jorge Abro, Jos Rino Neto, Gladys

Cristina Dominguez-Rodriguez, Solange Mongeli de Fantini, Andr Tortamano e Lylian

Kazumi Kanashiro pelos ensinamentos transmitidos nos seminrios e agradvel convvio.

A Profa. Dra. Renata Cantisani Di Francesco pela cordialidade, pacincia e por ser

to prestativa nos ensinamentos da especialidade otorrinolaringolgica.

Ao Prof. Dr. Ademar Freire-Maia pela disposio e pacincia na reviso, elaborao

do abstract e correo ortogrfica, assim como para a Profa. Dra. Dertia Villalba Freire-

Maia pelas conversas acadmicas.

Dra. Adriana Costa Sacilotto Freire-Maia pelo fundamental apoio e na ajuda

quando surgiam dvidas.

Aos meus sogros Dr. Hermnio Sacilotto Junior e Rosa Maria Arruda Costa

Sacilotto pelo incentivo e apoio.

Aos meus queridos irmos Silvia e Ademar; cunhados Fbio, Alexandre, Yeda,

Aline, Neto e Mrcia; e sobrinhos Fabiana, Fabinho, Jos Guilherme, Isabella, Isadora e

Lorenzo, pelo amor e, principalmente, pela grande torcida.

Ao meu amigo e scio, Dr. Paulo Augusto Leal de Carvalho, pelas discusses

ortodnticas, pelo convvio nos nossos projetos e, principalmente, pela amizade fraterna.

Aos alunos da 4 turma do curso de Doutorado na rea de Ortodontia Gilberto

Vilanova Queiroz, Klaus Barretto dos Santos Lopes Batista, Luciana Flaquer Martins e

Ricardo Fidos Horliana, pelo companheirismo, alegrias, ensinamentos e principalmente pela

amizade que ficar para sempre.

Aos colegas Mestres Andr Felipe Abro, Gustavo Adolfo Watanabe Kanno,

Hiroshi Miasiro Junior, Miguel Ferragut Attizzani, Mnica Nacao; aos Doutores Alael

Barreiro Fernandes de Paiva Lino, Cristiane Aparecida de Assis Claro, Jos

Hermenergildo dos Santos Jnior, Silvia Augusta Braga Reis, Vilmar Antonio Ferrazzo;

aos Mestrandos Annelise Nazareth Cunha Ribeiro, Carolina Pedrinha de Almeida, Edson

Illipronti Filho, Luiz Vicente de Moura Lopes; e Doutorandos Ana Cristina Soares

Santos Haddad, Fbio de Abreu Vigorito, Fernando Penteado Lopes da Silva, Priscila

Campanatti Chibebe Catharino, Siddhartha Uhrigshardt Silva e Soo Young Kim

Weffort pela agradvel convivncia durante o curso.

Dra. Natlia Eiko Maruyama por tornar as segundas feiras de manh, no curso de

Typodont Fundecto, mais prazerosas.

Ao colega Dr. Fernando Stefanato Buranello por tornar as segundas-feiras tarde,

no Ambulatrio de Otorrinolaringologia do HC, mais prazerosos, e pelas belas ilustraes que

gentilmente realizou.

Aos colegas Drs. Honrio Cavalheiro Junior e Alael Barreiro Fernandes de Paiva

Lino pela disposio na incluso dos pacientes desta amostra nas clnicas de Ortodontia.

Aos queridos funcionrios da Disciplina de Ortodontia da FOUSP, Edina Lcia Brito

de Souza, Viviane Tkaczuk Passiano e Marinalva Januria de Jesus pelo carinho, alegre

convvio e imensa disposio em ajudar. Vocs so 10.

Aos tcnicos da Disciplina de Ortodontia, Antonio Edilson Lopes Rodrigues pela

grande ajuda nos trabalhos com os pacientes e Ronaldo Carvalho pela pronta disposio em

ajudar e pelas brincadeiras, tornando o curso mais agradvel.

Aos funcionrios da Disciplina de Odontopediatria, Marize Morais de Paiva, Maria

de Ftima Pereira da Silva e Julio Csar de Lima Farias pela simpatia e disposio em

ajudar.

secretria do meu consultrio, Raiana Martins, pela ajuda sempre quando precisei

e pela alegria com que executa todas as tarefas.

s funcionrias da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da

USP, Maria Mrcia Alves, Maria Marilede Alves e Lucivania Lima da Silva, e

funcionrios do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do HC pela simpatia e ajuda num local

totalmente estranho a mim.

Aos funcionrios da Biblioteca, em especial a Maria Cludia Pestana pela ateno e

na reviso e adequao deste trabalho s normas exigidas.

s funcionrias da ps-graduao Catia Tiezzi dos Santos, Nair Hatsuko Costa e

Alessandra Moreira de Lima.

Ao Rogrio Scurcitto Prado pela elaborao da anlise estatstica desta pesquisa.

Aos pacientes e responsveis que se dispuseram em se deslocar at a Faculdade para

a realizao dos exames.

Ao Srgio e sua equipe pela ateno e execuo das cpias e encadernao.

CAPES pela bolsa de doutorado concedida.

Instruir-te-ei e te ensinarei o caminho que deves seguir; e sob a as minhas

vistas te darei conselho

Salmo 32:8

RESUMO

Freire-Maia BAV. A influncia da obstruo das vias areas superiores na

determinao do tipo facial. (Tese de Doutorado). So Paulo: Universidade de So

Paulo, Faculdade de Odontologia da USP; 2010.

O objetivo neste trabalho foi de analisar a geometria nasal, a nasofaringe e a

orofaringe, em crianas respiradoras orais com indicao de cirurgia desobstrutiva

das vias areas superiores, e verificar a existncia de uma possvel influncia direta

da respirao na determinao do tipo facial. Foram avaliadas 657 crianas e,

dentre elas, foram selecionadas 75, que se submeteram a avaliao

otorrinolaringolgica por meio de exames clnico, de radiografia cavum e/ou

nasofibroscopia, e com as quais ficaram evidenciadas as obstrues das vias areas

superiores com indicao cirrgica. Ao final 41 crianas (21 do gnero masculino e

20 do feminino), entre 6,16 e 14,66 anos de idade, brasileiras, leucodermas, sem

histria de tratamento ortodntico ou otorrinolaringolgico cirrgico (remoo de

tonsilas faringeanas, palatinas, ou estruturas internas da cavidade nasal), aceitaram

participar do estudo. Foram obtidas telerradiografias em norma lateral para a

determinao do tipo facial e realizado o exame de rinometria acstica para a

obteno da rea transversal mnima da cavidade nasal. A anlise estatstica dos

dados (ANOVA, Razo de Verossimilhanas, anlises de varincias com medidas

repetidas com dois fatores, comparaes mltiplas de Bonferroni, teste Kruskal-

Wallis; com nvel de significncia de 5%) e a interpretao dos resultados obtidos

no mostraram diferena estatisticamente significativa na rea total em MCA1 e

MCA2 entre os tipos faciais (p > 0,05). Alm disso, a obstruo das tonsilas

faringeanas e palatinas avaliadas separadamente ou combinadas no variou

estatisticamente segundo os tipos faciais (p = 0,582 para tonsila faringeana e p =

0,733 para tonsila palatina; e p = 0,925 quando combinadas). Conclui-se que, no

presente estudo, no foi encontrada evidncia de que a obstruo das vias areas

superiores tenha influncia determinante na definio do tipo facial.

Palavras-Chave: cavidade nasal, crescimento e desenvolvimento, rinometria

acstica.

ABSTRACT

Freire-Maia BAV. The influence of the obstruction of the superior airway in the

determination of the facial type (Tese de Doutorado). So Paulo: Universidade de

So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2010.

The objective of this paper was to analyze the nasal geometry, the

nasopharynx and the oropharynx in oral breathing children with indication for surgery

clearence upper airway, in order to verify the existence of a possible direct influence

of breathing in the determination of the facial type. A group of 657 children was

evaluated and, among them, 75 were selected for otorhinolaryngologic evaluation

through clinical exams, cavum radiography and/or nasal endoscopy , when the

obstruction of the upper airway with surgical indication has been confirmed. From this

subgroup, 41 children agreed to participate in the study (21 males: 20 females), with

ages between 6,16 and 14,66 years, brazilians, whites, with no history of orthodontic

treatment nor otorhinolaryngologic surgery (removal of the pharyngeal or palatine

tonsils or internal structures of the nasal cavity). Radiographs were taken in lateral

norm for the determination of the facial type and the acoustic rhinometry exam was

performed for the determination of the nasal minimal transversal area. The statistical

analyses of the data were made with the variance analysis (ANOVA), likelihood ratio

test, analyses of variance with measures repeated with two factors, Bonferroni

multiple comparisons, and Kruskal-Wallis test. The significance level was chosen as

0.05. No statistically significant difference was detected in the total area in MCA1 and

MCA2 between the facial types. Besides that, the obstruction of the pharyngeal or

palatine tonsils, taken separately or in combination, did not vary statistically

according to the facial pattern (p = 0.582 for pharyngeal tonsil; p = 0.733 for palatine

tonsil; and p = 0.925 when combined). Therefore, in the present study, no evidence

has been found that the obstruction of the superior airway has determinant influence

in the determination of the facial type.

Keywords: nasal cavity, growth and development, acoustic rhinometry.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 4.1 - Estao de trabalho para realizao do exame de rinometria acstica .48 Figura 4.2 - Exame de rinometria acstica................................................................51 Figura 4.3 - Ficha de exame de rinometria acstica .................................................52 Figura 4.4 - Exame clnico das tonsilas palatinas... ..................................................53 Figura 4.5 - Radiografia cavum.................................................................................54 Figura 4.6 - Hipertrofia da tonsila faringeana vista pela nasofibroscopia. .................55 Figura 4.7 - Paciente posicionado em PNC orientada para obteno da

telerradiografia em norma lateral... ........................................................56 Figura 4.8 - Padro facial Vert (Ricketts)... ............................................................59

Quadro 4.1 - Clculo do tipo facial - VERT................................................................60 Quadro 4.2 - Classificao do tipo facial VERT......................................................60

Grfico 5.1 -.......Valores mdios e respectivos erros padres de MCA1 segundo lado e tipo facial .....................................................................................63

Grfico 5.2 -.......Valores mdios e respectivos erros padres de MCA2 segundo lado

e tipo facial .....................................................................................63

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1- Descrio da idade segundo o tipo facial e resultado da comparao.62 Tabela 5.2 - Descrio do gnero segundo o tipo facial e resultado do teste de

associao............................................................................................62

Tabela 5.3 - Descrio das reas (cm2) segundo o lado e o tipo facial.....................64

Tabela 5.4 - Resultado da ANOVA com medidas repetidas para as reas segundo o lado e o tipo facial.................................................................................64

Tabela 5.5 - Resultado das comparaes mltiplas de Bonferroni para a rea MCA1 entre os tipos faciais.............................................................................65

Tabela 5.6 - Descrio da rea (cm2) MCA1 e MCA2 segundo os tipos faciais e resultado das ANOVAs.........................................................................65

Tabela 5.7 - Resultado das comparaes mltiplas de Bonferroni para a rea total

MCA1 entre os tipos faciais..................................................................66 Tabela 5.8 - Distribuio das tonsilas segundo o tipo facial......................................66 Tabela 5.9 - Descrio do grau de obstruo das tonsilas palatinas e faringeanas

associadas aos tipos faciais e resultado das comparaes.................67 Tabela 6.0 - Descrio da associao entre as tonsilas palatinas e faringeanas e os

tipos faciais...........................................................................................67

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

AT: rea total mnima da cavidade nasal

cm: Centmetro - unidade de medida

cm2: Centmetro quadrado unidade de medida de rea

cm3: Centmetro quadrado unidade de medida de volume

ERM: Expanso rpida da maxila

Fem.: Feminino

Masc.: Masculino

mm: Milmetro unidade de medida

MCA: rea transversal mnima da cavidade nasal

MCA1: rea transversal mnima da cavidade nasal de 0 at 22mm da entrada

da cavidade nasal

MCA2: rea transversal mnima da cavidade nasal de 22 at 54mm da entrada

da cavidade nasal

PNC: Posio Natural da Cabea

VERT: Tipo Facial

SUMRIO

1 INTRODUO ..................................................................................................... ..17

2 REVISO DA LITERATURA .................................................................................20

2.1 Tipo facial/crescimento facial/respirao .......................................................20

2.2 Avaliao otorrinolaringolgica.......................................................................34

2.3 Rinometria acstica .......................................................................................... 36

3 PROPOSIO ...................................................................................................... .46

4 CASUSTICA - MATERIAL E MTODOS .............................................................47

5 RESULTADOS...................................................................................................... .62

6 DISCUSSO ......................................................................................................... .68

7 CONCLUSES ..................................................................................................... .78

REFERNCIAS........................................................................................................ .79

APNDICES ........................................................................................................... . 86

ANEXOS ...................................................................................................................91

17

1 INTRODUO

A Ortodontia, como toda cincia, possui temas que, desde o incio da

especialidade, geram discusso sem que se tenha chegado a um consenso. Dentre

esses temas, podemos destacar a relao causa-efeito entre respirao e

crescimento craniofacial. Esse assunto gera muito interesse na especialidade, pois o

profissional se depara constantemente com crianas e adolescentes com sinais e

sintomas de obstruo nasal e, ao mesmo tempo, desequilbrios dentofaciais.

As causas da obstruo da cavidade nasal podem ser atresia coanal (ssea

ou membranosa), estreitamento das narinas, desvio de septo, tecido linfide

hipertrfico, rinite alrgica, neoplasias, plipos, traumas e iatrogenias (Rubin, 1979).

A regio de maior resistncia nasal e de maior importncia para o fluxo areo se

encontra na poro anterior das cavidades nasais, que compreende a narina e a

vlvula nasal (Nigro, 2004).

As tonsilas faringeanas e palatinas, que fazem parte de estruturas linfticas

conhecidas como anel de Waldeyer, tm recebido ao longo dos anos ateno

especial dos ortodontistas, visto estarem relacionadas s funes da lngua, e,

principalmente a funo respiratria. A hipertrofia da tonsila faringeana participa,

muitas vezes, associada hipertrofia das tonsilas palatinas, da obstruo das vias

areas superiores (Loureno et al., 2005).

Vrios mtodos de avaliao tm sido propostos, ao longo dos anos, para

tentar mensurar a poro anterior da cavidade nasal. Nesse contexto foi introduzido

a rinometria acstica, que um mtodo no invasivo, reprodutvel, de fcil execuo

e que requer mnima cooperao do paciente. O exame permite avaliar reas

seccionais por toda a extenso da cavidade nasal, sendo til para medir a geometria

nasal (Fisher et al., 1993; Corey et al. 1997). til na avaliao de mudanas na

patncia nasal do indivduo aps alteraes de postura (sentado, posio supina e

deitado de lado), obstruo mecnica (uma narina bloqueada mecanicamente),

variaes de temperatura e umidade (Lal et al., 2006), aps exerccios fsicos

(Fonseca et al., 2006), e mecanoterapia ortodntica (Marchioro et al., 2001), alm de

possibilitar na identificao de alteraes da permeabilidade nasal, no

acompanhamento ps-operatrio, e na avaliao dos efeitos de medicamentos (Lal

et al., 2006; Trindade et al., 2007). um mtodo que apresenta alta correlao com

os dados obtidos pela tomografia computadorizada, principalmente nos segmentos

18

anteriores (Mamikoglu et al. 2000; Terheyden et al., 2000), com a vantagem de ser

de menor custo. A anlise feita pelos sons refletidos da cavidade nasal em

resposta a uma onda sonora incidente emitida por uma fonte acstica (Trindade et

al, 2007).

O diagnstico da obstruo respiratria da naso e orofaringe pode ser

realizado inicialmente por exames clnicos e radiogrficos. A radiografia cavum por

ser um mtodo simples, fcil, confortvel e de baixo custo para avaliar o tamanho

das adenides e o grau de obstruo das vias areas superiores (Loureno et al.,

2005), o exame por imagem mais utilizado, alm disso, apresenta fortes

correlaes entre parmetros clnicos, cirrgicos e outros exames complementares

(Araujo Neto et al., 2004; Kinderman et al., 2008). Se, por ventura, estes

procedimentos (exame clnico e radiogrfico) se mostrarem insuficientes na

determinao da causa da obstruo, a nasofibroscopia fornece mais informao

sobre essa regio, tendo em vista que ela permite visualizar todas as estruturas

presentes na nasofaringe e o grau de obstruo das vias areas superiores de forma

dinmica. Desta forma, a nasofibroscopia se apresenta como mtodo a ser realizado

em casos duvidosos, fornecendo uma avaliao adicional do grau de obstruo da

cavidade nasal e da nasofaringe, conduzindo com segurana ao diagnstico final

(Oliveira et al., 2001; Loureno et al., 2005).

Pode-se fazer uma analogia das vias areas superiores (cavidade nasal, naso

e orofaringe) com um tubo com diferentes reas transversais internas que podem

facilitar ou dificultar a passagem do ar para os pulmes (Paiva, 2006). Como a

fisiologia respiratria vital ao ser humano, uma vez que as estruturas internas

preencham grande parte do espao interno deste tubo, dificultando, ou at

impedindo a passagem do ar, o indivduo ir se adaptar, alterando seu modo de

respirao de nasal para oral. Para alguns autores esta mudana poderia influenciar

no desenvolvimento morfolgico da face e dos dentes (Subtelny, 1954; Harvold et al.

1973; Rubin ,1979; Tourne, 1990; Santos Pinto, 1993), e que a remoo cirrgica da

obstruo permitiria o restabelecimento da respirao nasal e, consequentemente,

redirecionando o crescimento craniofacial de vertical para horizontal (Kerr, 1989). J

para outros pesquisadores, o tipo facial determinado geneticamente logo nos

primeiros anos de vida (Broadbent, 1937; Karlsen, 1998), mantendo-se constante

(Isaacson, et al. 1971), sendo duvidosa a influncia direta de fatores externos, como

o padro respiratrio (Kluemper et al., 1995), e, que intervenes mdicas e terapias

19

cirrgicas para aliviar a obstruo nasal em crianas (adenoidectomia ou

amigdalectomia) no tm mostrado afetar a forma final da face (Shapiro, 1988).

Para verificar a influncia da respirao na determinao do tipo facial,

propusemo-nos a investigar a obstruo das vias areas superiores, desde a poro

anterior da cavidade nasal at a regio das tonsilas palatinas, em pacientes que

apresentam indicao cirrgica para o tratamento dessa obstruo.

20

2 REVISO DA LITERATURA

A reviso da literatura foi dividida em trs tpicos relacionados aos assuntos:

tipo facial/crescimento facial/respirao, avaliao otorrinolaringolgica e rinometria

acstica.

2.1 Tipo facial/crescimento facial/respirao

Broadbent (1937) estudou radiograficamente crianas com um ms de vida

at a fase adulta, comprovando a importncia do estudo cefalomtrico no

acompanhamento do crescimento craniofacial. Para o autor, o padro craniofacial se

estabelece logo nos primeiros anos de vida, mantendo-se constante em crianas

normais, que na definio do autor so aquelas que so saudveis de corpo e de

mente; so psquica, mental e emocionalmente desenvolvidas; e que apresentam

um progresso de desenvolvimento compatvel com a idade.

Brodie (1946) afirmou que o padro de crescimento proporcional, o que

significa que a desarmonia est presente antes do nascimento e no pode ser

mudada pelo tratamento. O pesquisador assegurou que a face mantm sua

proporo por toda vida. Desse modo, por exemplo, a altura nasal pode

corresponder a 43% do total da face em um indivduo e 50% em outro, mas, se

essas porcentagens se manifestarem cedo, elas no se alteraro durante toda a

vida. Em estudo longitudinal dos trs meses de vida at 18 anos de idade, Brodie

no encontrou nenhum caso em que tenha acontecido qualquer grande alterao no

padro morfogentico do crnio humano, tendo se estabelecido muito cedo.

Subtelny (1954) escreveu sobre a importncia do tecido adenoideano em

ortodontia, afirmando que obstrues no espao nasorespiratrio poderiam

influenciar no desenvolvimento morfolgico da face e dos dentes. A funo

nasorespiratria inadequada, com funo muscular pobre dos lbios, pode ser

diretamente responsvel pelo aumento gradual da protruso do arco dentrio

superior. Uma vez irrompidos atravs do processo alveolar, os dentes estariam

sujeitos influncia direta ou indireta de vrios fatores ambientais, que poderiam

afetar sua posio dentro do processo alveolar. A obstruo do espao nasal,

acompanhada de modificaes ambientais, poderia provocar influncias nocivas ao

21

desenvolvimento da dentio. O autor afirmou que, por necessidade, a respirao

atravs da cavidade oral requer numerosas adaptaes musculares, dentre as quais

o abaixamento da mandbula, acompanhada da lngua que, nesta posio, no se

contrape fora sagital da musculatura peribucal, podendo resultar num arco

maxilar atrsico e projetado anteriormente. Segundo o autor, quando o tratamento

ortodntico for concludo na presena de obstruo da nasofaringe, o potencial de

recidiva da malocluso ser muito grande.

Ricketts (1968) observou em indivduos em que as tonsilas estavam

presentes, havia alta freqncia de efeitos colaterais. Dessa forma, descreveu as

caractersticas de um indivduo com sndrome da obstruo respiratria. O autor

percebeu tambm que, para aumentar o espao areo e, consequentemente, o fluxo

de ar, a cabea se estendia ou inclinava para trs. Uma vez realizada a

adenoidectomia, eliminando, assim, a obstruo do espao areo nasal, e a

respirao passava de oral para nasal, ocorriam consequentemente mudanas na

postura da cabea.

Isaacson et al. (1971) citaram que h uma relativa proporo entre os

crescimentos horizontais e verticais, tendo sido constante em um determinado

indivduo, caracterizando um vetor de crescimento relativamente estvel.

Segundo Harvold et al. (1973), estudos pilotos demonstraram que o macaco

rhesus pode servir como modelo experimental em estudos da etiologia da m

ocluso dentria. Partindo deste princpio, os autores estudaram 18 primatas

machos, que tiveram o nariz obstrudo por um tampo de silicone, e os compararam

com outros sem tamponamento. O grupo experimental apresentou mudanas

morfolgicas consistentes, tais como: rachadura dos lbios superiores, adaptao do

formato da lngua, mudana na inclinao dos incisivos superiores, aumento da

altura facial inferior, aumento do ngulo gonaco e maior inclinao do plano

mandibular; caractersticas no encontradas no grupo controle.

Schendel et al. (1976) relataram que havia uma morfologia facial clinicamente

reconhecvel, a sndrome da face longa, e que, at ento, tinha sido

incompletamente descrita na literatura. Os autores avaliaram clinicamente a esttica,

a morfologia esqueltica e a ocluso de 31 adultos com esta sndrome. Ao final,

encontraram que essa deformidade dentofacial est associada ao crescimento

vertical excessivo da maxila.

22

Rubin (1979) descreveu as caractersticas presentes nos indivduos

respiradores orais: face longa, mordida aberta anterior, palato profundo, expresso

inerte, gengiva anterior inflamada devido ausncia de selamento labial, inclinao

excessiva do plano mandibular e malocluso de classe II. A etiologia da obstruo

das vias areas podem ser congnita, adquirida ou desenvolvida. As causas de

origem congnita so a atresia coanal, que pode ser ssea ou membranosa, e

estreitamento das narinas. As causas adquiridas so desvio de septo, tecido linfide

hipertrfico, rinite alrgica, neoplasias, plipos, traumas e iatrogenias. Se ambos os

pais tem histria de alergias, o descendente direto tem 70% de chance de

desenvolv-la; e quando apenas um dos pais alrgico, a probabilidade cai para

50%. A maior causa de obstruo nasal durante os primeiros seis meses de vida a

alergia a alimentos, em especial ao leite de vaca, que deve ser evitado quando h

histrico familiar.

Ricketts et al. (1982) descreveram as caractersticas dos trs tipos faciais.

- Dolicofacial, com direo de crescimento predominantemente vertical, face

longa e estreita. Perfil facial convexo. A musculatura hipotnica, ngulo mandibular

muito inclinado, e devido direo de crescimento vertical da mandbula h

tendncia mordida aberta anterior. Devido face e as narinas serem estreitas,

tornam estes pacientes mais propensos a terem dificuldades de respirar pelo nariz.

Geralmente est associado com malocluso Classe II diviso1 e mordida aberta

anterior.

- Mesofacial, apresenta equilbrio entre os vetores de crescimento horizontal e

vertical, sendo o prognstico de tratamento mais favorvel. Como caractersticas

dentrias normalmente apresentam formas das arcadas ovides, com maxila e

mandbula proporcionais, com conseqente perfil harmnico.

- Braquifacial, apresenta predomnio de crescimento horizontal sobre o vertical,

levando a faces curtas e largas, com mandbula forte e quadrada. Este padro

geralmente associado a malocluso Classe II diviso 2 e mordida profunda. No

sentido transversal, as arcadas dentrias so amplas, opostas das triangulares

presentes nos dolicofaciais. Apresenta prognstico mais favorvel do que seu

antagonista, o dolicofacial.

Com o objetivo de descrever as caractersticas dentofaciais verticais de

crianas e adultos com faces longas, normais e curtas e identificar os fatores

morfolgicos associados com a face longa, Fields e colaboradores (1984)

23

radiografaram (telerradiografia) 42 crianas de 6-12 anos de idade e 42 adultos com

variados tipos faciais verticais. O estudo demonstrou que os padres verticais faciais

em faces longas e normais de crianas e adultos podem ser identificados

clinicamente e que as diferenas esto localizadas abaixo do plano palatino. As

diferenas esquelticas que levam a desproporo na altura facial inferior em

crianas com face longa e curta, em comparao com as de face normal, so

relacionadas com a morfologia mandibular, mas no no comprimento do corpo e do

ramo, mas sim no ngulo gonaco, que acentuadamente aumentado ou diminudo,

respectivamente. Os dados encontrados mostram apenas uma eventual tendncia

na direo de altura de ramo mandibular curto nas crianas com face longa, mas

estatisticamente insignificante. No entanto, segundo os autores, talvez porque um

significante alongamento do ramo ainda no tenha ocorrido na amostra pr-

adolescente. Os autores finalizam afirmando que o padro facial se estabiliza cedo,

mas podem ocorrer eventos durante a adolescncia que ampliam ou mantm as

diferenas.

No estudo sobre mudanas longitudinais em diferentes tipos faciais, Bishara e

Jakobsen (1985) tiveram como objetivo descrever e comparar o relacionamento

dentofacial nos trs tipos faciais (dlico, meso e braquifacial). Para tanto,

acompanharam as mudanas longitudinais e transversais que ocorreram em 35

indivduos (20 do gnero masculino e 15 do feminino), com idades entre 5 e 25,5

anos. Os autores verificaram que a maioria da amostra (77%) apresentou o mesmo

tipo facial aos 5 e aos 25,5 anos de idade. Segundo eles, os outros 23% que

mudaram de tipo facial j eram borderline entre dois tipos faciais e que fatores

epigenticos foram os responsveis pelas mudanas. Portanto, segundo os

pesquisadores, h uma forte tendncia de se manter o tipo facial original com a

idade. Os autores ilustram esta situao com um fato curioso. Dois gmeos

monozigticos foram separados logo aps o nascimento, voltando a se encontrarem

somente na fase adulta. A infncia e adolescncia foram muito diferentes entre eles,

sendo que um foi criado em um ambiente domstico estvel, enquanto o outro em

um ambiente fsica e mentalmente adverso. Na fase adulta houve uma diferena

considervel de altura entre eles (8,3 cm), mas o padro se manteve igual,

mostrando a fora do fator gentico na sua determinao.

Shapiro (1988) afirmou controversa a relao entre a obstruo nasal e

crescimento facial. Muito da controvrsia se relaciona a falta de conhecimento

24

profundo em quantificar a respirao nasal e oral e tambm pela falta de estudos

longitudinais. Intervenes mdicas no tm demonstrado influenciar o padro de

crescimento facial em crianas alrgicas. Para o autor, terapias cirrgicas para

aliviar a obstruo nasal em crianas (adenoidectomia ou amigdalectomia) no tm

mostrado afetar a forma final da face como esperado. Shapiro concluiu que embora

a literatura demonstre um relacionamento entre obstruo da respirao nasal e

crescimento facial, o clnico deveria ser cauteloso em prescrever terapias agressivas

ou em prometer resultados drsticos.

Nanda (1988) realizou um estudo longitudinal dos 3 aos 18 anos de idade

para avaliar o padro de crescimento vertical da face. A amostra consistiu de 16

meninos e 16 meninas leucodermas, sem tratamento ortodntico. As crianas foram

radiografadas anualmente e divididas em grupos com mordida aberta esqueltica e

com mordida profunda esqueltica. O autor concluiu que indivduos com mordida

aberta e profunda crescem distintamente. Como caracterstica, os indivduos com

mordida aberta apresentam altura facial ntero-inferior aumentada (Ans-Me), e

profunda, aumento da altura facial ntero-superior (N-Ans). Segundo Nanda, o

padro de desenvolvimento de cada tipo facial se estabelece bem precocemente,

antes mesmo da irrupo dos primeiros molares permanentes e bem antes do surto

de crescimento puberal.

Durante 5 anos, Kerr (1989) acompanhou longitudinalmente 52 crianas,

sendo que 26 (13 meninos e 13 meninas) aps a realizao de cirurgia para a

remoo das adenides e 26 como controle (13 meninos e 13 meninas). Todas as

crianas do grupo experimental passaram de respiradoras orais para nasais.

Quando comparadas ao grupo controle, as crianas com 5 anos ps-adenoidectomia

mostraram tendncia em direo normalidade de crescimento, de tal forma que se

tornaram menos dolicocfalas nas caractersticas faciais. Essa mudana ocorreu por

alterao na posio espacial e na forma da mandbula, com direo de crescimento

mais para anterior.

Martins et al. (1989) avaliaram cefalometricamente a influncia da hipertrofia

amigdaliana de 120 adolescentes leucodermas com malocluso, sendo 60 de classe

I e 60 classe II, diviso 1, de ambos os gneros na faixa etria de 7 a 10 anos de

idade. Os resultados indicaram que a hipertrofia amigdaliana influenciou

significativamente as medidas verticais da face, de tal forma que caracterizou uma

significante tendncia de crescimento vertical na regio anterior da face. Os autores

25

salientaram, porm, que o padro facial um fator predisponente. Segundo eles, um

adolescente com padro esqueltico braquifacial, com musculatura forte,

provavelmente no sofrer influncias do fator amgdalas hipertrficas, j que

provavelmente a dimenso transversa da faringe seja maior; por outro lado, o

dolicofacial estaria mais propenso s alteraes clnicas decorrentes da obstruo.

Silva Filho et al. (1989) lembram que a nasofaringe que se situa entre a

cavidade nasal e a bucofaringe, acima do palato mole, devido a sua importncia no

processo respiratrio, parte da faringe de maior interesse na ortodontia. A face

adenidea, ou sndrome da face longa, ou ainda sndrome da obstruo respiratria,

possuidora das seguintes caractersticas: face longa e estreita (reflexo de um

crescimento predominantemente vertical), narinas pouco desenvolvidas, lbios

entreabertos com hipotonia do superior e hipertonia do inferior, expresso vaga e

inerte, protruso ocasional dos incisivos superiores e atresia maxilar. Essas

alteraes do padro facial no so conseqncias diretas da respirao oral, mas

representam alteraes secundrias e compensatrias. Neste estudo, os

pesquisadores determinaram cefalometricamente as dimenses da nasofaringe em

crianas de 7 anos de idade, com padro craniofacial normal e respirao nasal. A

amostra consistiu de 47 crianas do gnero masculino e 54 do feminino. A

porcentagem da nasofaringe destinada passagem do ar correspondeu, em mdia,

a 47% da profundidade total. As concluses a que chegaram os autores foram que,

em crianas respiradoras nasais e portadoras de ocluso normal, o espao

faringeano no influencia a morfologia craniofacial e que a inter-relao funo

respiratria x morfologia craniofacial mais complicada do que qualquer predio

matemtica, dependendo de uma intricada interao gentica e ambiente.

Para Tourne (1990) a mudana do padro respiratrio nasal para oral

proporciona adaptaes funcionais que tem sido associado h muitos anos com

desvios do padro de crescimento craniofacial. Vrias caractersticas dentrias e

morfolgicas tm sido associadas diminuio da capacidade respiratria nasal, tais

como: aumento da altura facial anterior inferior, aumento do plano mandibular e

ngulo gonaco e palato ogival, perfil facial convexo. Estas caractersticas presentes

no indivduo resultam na sndrome da face adenoideana, ou mesmo sndrome da

face longa, que so decorrentes, talvez, do maior fator etiolgico na induo do

crescimento vertical excessivo - a respirao oral. H uma corrente que considera a

respirao oral como principal fator etiolgico ao desenvolvimento da sndrome da

26

face longa; j outra escola preconiza a hereditariedade como principal fator e que a

respirao via boca no teria nenhuma influncia direta, mas seria conseqncia de

estreitamento das dimenses nasofaringeanas em tipos faciais estreitos.

Woodside et al. (1991) citaram que as contribuies dos fatores ambientais

para o desenvolvimento facial tm demonstrado associao entre a obstruo das

vias areas e variaes indesejveis na morfologia facial. Resolveram ento testar a

hiptese de que o restabelecimento da respirao nasal em crianas com obstruo

nasofaringeana severa influencia a direo e a quantidade do crescimento

maxilomandibular. Para tanto, eles selecionaram 60 pacientes sem tratamento

ortodntico, que haviam se submetido a adenoidectomia para liberar uma obstruo

nasal severa, comprovada pela medio do fluxo areo por rinomanometria

posterior. As medies foram refeitas um ms e um ano aps a remoo. Aps a

cirurgia, 48 crianas (80%) passaram de respiradores orais para respiradores nasais.

Numa segunda fase, foram selecionadas 38 crianas (22 meninos e 16 meninas)

que estiveram disponveis para o estudo cinco anos aps a cirurgia. O grupo

controle constou de 37 crianas (20 meninos e 17 meninas) que no tinham histria

de obstruo nasal, alergia nasorespiratria ou otite mdia, nem se submetido a

tratamento ortodntico. As anlises cefalomtricas demonstraram que o crescimento

mandibular foi mais horizontal aps a adenoidectomia, quando comparado ao grupo

controle, melhorando a projeo do mento na face.

Santos Pinto et. al. (1993) avaliaram as conseqncias da reduo do espao

nasofaringeano ocasionadas por diferentes situaes de tonsila faringeana (ausente

a obstrutiva) no desenvolvimento dentofacial. Analisaram 75 pacientes de 8 a 14

anos de idade, brasileiros, leucodermas, de ambos os gneros, por meio de modelos

de gesso e telerradiografias. Observaram que os ngulos Ns.PO; NS.GoMe e NS.Gn

foram influenciados pela reduo do espao nasofaringeano, com conseqente

ocorrncia de um padro de crescimento vertical. Constataram tambm que o

espao nasofaringeano menor ou igual a 4mm j suficiente para resultar em

alteraes dentoesquelticas importantes.

Kluemper et al. (1995) comentam que tratamentos mdicos e cirrgicos so

realizados com a inteno de modificar a respirao e, consequentemente,

restabelecer o crescimento facial. Essa crena clnica continua. Devido falta de

evidncias conclusivas de uma relao entre respirao oral e crescimento facial, ou

que tais modalidades de tratamento possam modificar o modo de respirao, os

27

autores se avaliaram cefalometricamente 102 pacientes com idades entre 7 e 53

anos, sendo que mais de 50% da amostra estavam entre 11 e 16 anos. Como

resultado, os pesquisadores encontraram que: (1) as anlises cefalomtricas so

pobres indicadores de obstruo nasal e no deveriam ser utilizadas para se tomar

decises clnicas; (2) morfologia facial e modo de respirao no esto

relacionados.

Segundo Enlow e Hans (1998), os determinantes genticos e funcionais do

desenvolvimento do osso esto nos tecidos moles que iro regular as atividades

histognicas dos tecidos conjuntivos osteognicos. Sendo assim, o crescimento no

programado no prprio osso, mas nos msculos, lngua, lbios, bochechas, vasos

sangneos, espao areo, tonsilas, adenides, etc. Se a forma da face de uma

criana est equilibrada, o crescimento equilibrado vai mant-la assim; por outro

lado o crescimento desequilibrado vai alterar o padro facial para um estado de

desequilbrio. Os diferentes tipos faciais presentes so conseqncia deste binmio

equilbrio/desequilbrio, alm das variadas formas da cabea, diferenas tnicas e as

variaes do dimorfismo sexual. Os autores apresentaram em seu livro as

caractersticas que diferem uma face braquicfala de uma dolicocfala. A primeira

apresenta um nariz mais curto no sentido vertical, protrusivo e com a ponta mais

arredonda, alm de ser mais grosso e ter uma exposio maior das narinas; j no

dolicocfalo, o nariz mais longo e estreito, e sua extremidade mais pontuda e

voltada para baixo (o que aumenta com a idade). No dolicocfalo, devido natureza

verticalmente longa da face mdia, ocorre rotao da mandbula para baixo e para

trs, resultando em uma face retrogntica; em contrapartida, na face braquicfala a

mandbula tende a ser protruda, conferindo um perfil mais reto ou at mesmo

cncavo, e internamente se caracteriza por palato e arco maxilar mais largo, porm

mais curto e raso. Em diversos pases da Europa continental, o tipo facial

predominante o dolicocfalo, enquanto na Europa central, predomina o tipo

braquicfalo. Em vrias partes do mundo, devido migrao populacional, houve

uma distribuio muito mais desordenada das formas ceflicas. Conforme os

pesquisadores, o desenvolvimento de qualquer regio da face no totalmente

programado individualmente, mas susceptveis a controles externos regio.

Joseph et al. (1998), com o objetivo de comparar as dimenses da

nasofaringe, orofaringe e hipofaringe de indivduos com tipos faciais hiper e

normodivergentes, bem como determinar se h variaes entre os tipos faciais,

28

selecionaram 50 pacientes (27 experimentais e 23 controles). Para enquadr-los nos

diferentes tipos faciais, foi utilizado o ngulo FMA (ngulo formado entre os planos

de Frankfurt e mandibular), da seguinte forma: FMA maior do que 33 e

incompetncia labial de 4mm ou mais hiperdivergente (grupo experimental); FMA

menor do que 33 (com mnimo de 17) - normodivergente (grupo controle), com

mnimo apinhamento dentrio e esttica aceitvel. Os grupos se assemelhavam

muito em idade, gnero, e caractersticas raciais. Foram, ento, feitas

telerradiografias em norma lateral dos pacientes em posio natural da cabea. Os

dados mostraram que todos os pacientes do grupo hiperdivergente apresentaram

dimenso da faringe no sentido ntero-posterior mais estreita quando comparada

com as medidas obtidas no grupo normodivergente. Esse estreitamento foi

percebido especificamente na nasofaringe, ao nvel de palato duro, e na orofaringe,

ao nvel de extremidade de palato mole e da mandbula. Houve ainda um

estreitamento da parede posterior da faringe ao nvel da borda inferior da terceira

vrtebra cervical. Os autores concluram que a dimenso mais estreita do espao

areo no sentido ntero-posterior em pacientes hiperdivergentes pode ser atribuda

s caractersticas esquelticas comuns nesses indivduos, tais como retruso de

maxila e da mandbula e excesso maxilar vertical.

Com o propsito de analisar e comparar a morfologia craniofacial e

incrementos de crescimento, Karlsen (1998) estudou cefalometricamente dois

grupos de 12 meninas dos 6 aos 18 anos de idade (aos 6, 9, 12, 15 e 18 anos de

idade). Na avaliao inicial, um dos grupos apresentava relao normal entre as

bases sseas, enquanto o outro tinha moderada protruso mandibular. O autor

concluiu que as diferenas morfolgicas entre os grupos j existiam aos 6 anos de

idade e no apareceram novas diferenas mais tarde. As relaes sagitais no

pioraram com o crescimento e as diferenas existentes inicialmente entre os grupos

permaneceram relativamente imutveis dos 6 aos 18 anos de idade. Os dados

obtidos so favorveis hiptese de que o padro craniofacial determinado nos

primeiros anos de vida e raramente muda com o tempo.

Sadowsky (1998) lembrou que a poca de tratamento para alcanar timos

resultados um assunto de extrema importncia para o ortodontista. Uma vez

estabelecido, o padro morfogentico no pode ser alterado e que o crescimento

muito prprio de cada indivduo. As mdias de tendncias de crescimento de uma

populao servem apenas como guias, j que a predio para o indivduo mais

29

complexa e problemtica. O autor concluiu que o centro do problema em relao

poca de tratamento se a ortopedia dentofacial possvel. Segundo ele, o grau de

alterao ortopdica e sua durao por enquanto so indeterminados.

Fujiki e Rossato (1999) realizaram uma extensa reviso da literatura, tendo

constatado que, apesar de ser um assunto que vem sendo discutido h vrias

dcadas, o tema respirao x morfologia facial est longe de ser unanimidade,

quando se refere determinao de qual o fator primrio, o gentico ou o

ambiental. Segundo os autores, a maioria das pesquisas considera a respirao

nasal como estmulo primrio dos espaos funcional nasal, bucal e faringeano, e que

os fatores genticos so secundrios aos fatores ambientais. No entanto, muitos

pesquisadores contestam essa hiptese, alegando que as pesquisas feitas no

apresentam metodologia confivel, comprometendo assim os resultados, sendo

frgil para sustentar tais afirmaes. Por fim, apesar de citarem a face longa, entre

outras, como caracterstica dos portadores de hipertrofia adenoideana, os autores

concluram que, devido utilizao imprecisa de metodologia de alguns trabalhos,

mais pesquisas so necessrias, antes de se poder afirmar que a hipertrofia

adenoideana obstrutiva um agente etiolgico isolado de alteraes craniofaciais.

Gregoret (1999) escreveu que o bitipo facial de suma importncia, pois

juntamente com a idade e o sexo, fornece elementos para o correto planejamento. O

autor tambm alertou sobre mecnicas prejudiciais ao tipo de padro do paciente.

Provavelmente, segundo ele, a falta de percepo desses dados podem ter levado a

muitos planejamentos ortodnticos equivocados. Segundo Gregoret, indivduos que

apresentam padro dolicofacial apresentam narinas mais estreitas tornando-os mais

propensos a serem respiradores orais, alm disso, devido ao predomnio de

crescimento vertical, torna o prognstico mais duvidoso quando comparado aos

outros tipos faciais.

Alcazar et al. (2004) procuraram comparar os espaos naso e bucofarngeo

de 40 pacientes com m ocluso de classe I e 40 com classe II, diviso 1, de ambos

os gneros, com idade mdia de 11 anos e 6 meses (com idades entre 8 e 15 anos),

sem histria de tratamento ortodntico, remoo de tonsilas, respiradores nasais e

orais. Os dois grupos foram subdivididos de acordo com o padro de crescimento

facial: normal e vertical. Como resultado, obtiveram que apenas o espao

nasofarngeo no grupo classe I, com padro de crescimento vertical, apresentou-se,

estatisticamente, menor do que nos outros grupos com crescimento normal. O

30

espao bucofarngeo no sofreu alterao significativa entre os grupos. No houve

presena de obstruo dos espaos naso e orofarngeo em nenhum dos grupos

avaliados, o que levou os autores a concluso de que mesmo tendo na amostra

respiradores orais, o motivo dessa obstruo pode estar relacionada a outras

possveis causas, como tamanho das narinas, desvio de septo, deformidades das

conchais nasais.

Bishara (2004) avaliou as caractersticas de diferentes tipos faciais: longo,

mdio e curto. A primeira questo foi: com que freqncia s pessoas mudam seu

tipo facial entre os 5 e os 25 anos de idade? A maioria da populao (77%), segundo

os estudos, apresenta o mesmo tipo facial aos 5 e aos 25 anos de idade. Isto

significa que a maioria das pessoas tem forte tendncia a manter o mesmo padro

facial com o crescimento, mas as diferenas entre os trs tipos faciais,

principalmente nas relaes verticais, aumentaram com a idade, tornando-se bem

evidente na fase adulta. Dessa forma, o padro facial ficou mais definido com a

idade. Bishara citou o caso de dois gmeos monozigticos que foram separados ao

nascimento e viveram sob condies bem distintas, sendo um em ambiente

domstico e outro em condies bem adversas (fsica e mentalmente). Quando

comparados na fase adulta, a diferena em altura foi significativa, com o lactante

normal sendo 8,3cm mais alto do que o outro; o interessante que, mesmo assim,

o padro esqueltico deles foi semelhante. Mesmo a maioria (77%) mantendo o

padro facial dos 5 aos 25 a nos de idade, 23% dos indivduos mudaram na

classificao de tipo facial, o que poderia ser explicado porque as mudanas

ocorreram principalmente nos casos limtrofes entre dois tipos faciais (mdio para

longo ou do curto para o mdio). O autor comenta que difcil determinar o por qu

dessas mudanas, mas elas podem ser devidas a expresso gentica tradia ou o

resultado de influncias ambientais, ou at mesmo uma combinao de ambos os

fatores. Em relao s curvas de crescimento, elas se mostram com tendncias

similares nos trs tipos faciais, ou seja, independentemente do tipo facial, a curva

demonstra uma relao paralela, claro que com magnitude maior das curvas para as

dimenses faciais verticais no tipo facial longo. Outra questo levantada : quanta

variao existe nas caractersticas dentofaciais de cada tipo facial? Mesmo dentro

de um mesmo tipo facial, h variao de tamanho e na relao das diferentes partes

do complexo dentofacial, tornando cada paciente um indivduo nico, devendo ser

tratado como tal.

31

Segundo Proffit et al. (2005), a respirao oral tem sido culpada por muitos

problemas nos seres humanos durante o desenvolvimento dentofacial. Mas, at que

ponto ela pode causar deformidades dentofaciais? Esses autores citaram o trabalho

de Harvold et al. (1981), no qual ficou demonstrado que o tamponamento total das

narinas de macacos resultava em mudanas na postura mandibular e

desenvolvimento do prognatismo mandibular. Proffit e cols lembraram que o ser

humano se adapta mais rapidamente respirao oral, alm do que raramente

apresenta obstruo nasal total, como realizado na pesquisa de Harvold et al.

(1981). Quando jovens desenvolvem obstruo nasal total, ocorre uma rotao

acentuada da mandbula para baixo e para trs, e o crescimento resulta em

indivduos com face longa. Mas, ser que a respirao parcialmente obstruda

resultar em face longa? De acordo com Proffit et al., esta pergunta difcil de ser

respondida por duas razes. A primeira, porque difcil quantificar a extenso da

respirao oral; e a segunda, porque muito difcil monitorar como a criana respira

em intervalos de tempo muito extensos. Esses pesquisadores concluram que a

maioria dos indivduos com face longa apresenta respirao normal, mas que a

obstruo respiratria pode levar a um crescimento cuja conseqncia ser a face

longa, embora esta possa no ser necessariamente um fator predisponente para

muitas crianas. A viso geral dos autores de que a maioria dos indivduos mostra

os sinais de seu problema de crescimento ainda quando jovem e continua a crescer

de uma forma que mantm ou at gradualmente agrava o problema, sendo pouco

provvel que o fator gentico no exera influncia nisso. Provavelmente

necessria a interao de fatores genticos e ambientais para criar um problema

grave, mas ao final - admitem - pouco se sabe sobre os fatores ambientais e sobre

como eles interagem com os mecanismos de controle gentico.

Menezes (2006) relatou que raro um padro de respirao exclusivamente

oral. O mais comum o indivduo respirar parte via oral e parte via nasal, sendo,

portanto, uma respirao mista. Desta forma, o termo respirador oral imprprio; por

conseguinte, a melhor forma de denominar um indivduo com essa caracterstica

seria insuficiente respirador nasal.

Silva (2006) citou que, prximo dos cinco anos de idade, a dimenso vertical

da face alcana cerca de 80% do seu potencial de crescimento, e de 85-90% no

sentido transversal, o que significa que o tratamento ortopdico para a correo de

deformidades faciais s possvel em 10-15% nas dimenses transversais e de

32

20% nas verticais. A altura facial sofre proporcionalmente o dobro do incremento de

crescimento em relao largura, enquanto que as vias areas superiores

apresentam aumento na dimenso vertical (altura) e sagital (profundidade), duas

vezes maior em mdia do que o aumento transversal. Os padres tipolgicos

verticais, segundo o autor, aparentemente se definem em idades precoces e podem

ser divididos em dois tipos. Um deles a mordida aberta, resultante de um padro

de crescimento hiperdivergente, em que h a presena de ngulo gonaco obtuso,

corpo mandibular longo, rotao anti-horria da maxila, conseqncias de hbitos

deletrios como suco digital ou interposio de lngua (comprometimento na

regio dentoalveolar) e respirao oral (desvio do crescimento das bases sseas). O

outro a mordida profunda, resultante de um padro de crescimento hipodivergente

com caractersticas opostas ao padro hiperdivergente. A altura facial posterior

apresenta-se aumentada em relao anterior. As alteraes do padro de

crescimento facial variam, dependendo da severidade de fatores tais como a poca

de crescimento em que o indivduo se encontra; a hereditariedade, principalmente

quanto ao padro de crescimento facial; e o tempo de atuao do fator etiolgico. H

maior tendncia a alteraes nos padres de face longa comparado com os de face

larga. Os fatores responsveis pela obstruo das vias areas como, traumatismos,

intervenes cirrgicas, infeces, corpos estranhos, neoplasias e crescimento e

desenvolvimento insuficientes das vias areas, levam a uma adaptao

neuromuscular de forma que a respirao passe de nasal para oral. As

caractersticas faciais decorrentes, segundo o autor, so: aumento da altura facial

inferior (rotao horria da mandbula para baixo e trs), ausncia de selamento

labial passivo, base alar estreita, ausncia de reflexo alar durante a respirao,

narinas estreitas, presena de reas escuras abaixo dos olhos causadas pelo

congestionamento venoso, irritao ao redor do vestbulo nasal e por fim a

respirao oral. Internamente, atresia maxilar, palato ogival, mordida cruzada

posterior, relao dentria de classe II de Angle e abaixamento de lngua. As

tonsilas palatinas e farngeas (adenides), que fazem parte do anel linftico de

Waldeyer, dobram de tamanho na infncia regredindo de tamanho a partir dos 8

anos de idade.

Linder-Aronson et al. (2006) tiveram como objetivo comparar variveis

dentofaciais de 17 crianas que sofriam de sndrome de obstruo e apnia do sono

(SOAS), com as variveis correspondentes em 17 crianas com padro de

33

respirao normal (grupo controle), e estudar o desenvolvimento dessas variveis

prospectivamente durante um perodo de 5 anos aps o tratamento de SOAS

(adenotonsilectomia), e comparar as alteraes registradas com as mudanas que

ocorreram no grupo controle. Em comparao com o grupo controle, as crianas

com SOAS apresentavam a mandbula mais inclinada posteriormente, a maxila mais

inclinada para anterior, maior altura da face anterior inferior, e espao reduzido das

vias areas. Cinco anos ps-tratamento, no houve diferena estatisticamente

significativa entre os grupos. Os autores concluram que a SOAS em crianas tem

um efeito desfavorvel sobre o desenvolvimento de vrios componentes

dentofaciais, no entanto, se a SOAS diagnosticada e tratada logo, pode ser

alcanada uma normalizao quase completa da morfologia dentofacial.

Schwertner et al. (2007) avaliaram 358 crianas (174 do gnero masculino e

184 do feminino) com idade entre 7 e 11 anos da cidade de Foz do Iguau (PR).

Pela anlise facial encontraram que o tipo facial com maior prevalncia foi o

mesocfalo, com 78,7%, seguido pelo dolicocfalo, com 17,4% e o braquicfalo,

com 3,9%.

Silva Filho et al. (2008) avaliaram a face, quer no sentido vertical como no

sagital, de 2009 crianas (1027 do gnero masculino e 982 do feminino) com idades

entre 3 e 6 anos. Todas se encontravam no perodo de dentadura decdua sem a

presena de qualquer dente permanente parcial ou totalmente irrompido. Os autores

consideraram que, apesar de a face nessa fase estar longe de alcanar s

dimenses definitivas e que isto pode levar a algum receio no momento do

diagnstico ou na adoo de uma conduta em longo prazo, a tendncia de que a

configurao facial se mantenha constante durante a fase de crescimento. Isto

acontece porque o crescimento preserva o padro, visto ser o fator gentico

determinante na sua conduo, permitindo, desta forma, a identificao da

configurao facial nessa fase. A anlise facial das crianas pela vista frontal foi

classificada em dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Como resultado, foram

classificadas 272 crianas (13,54%) como braquifaciais, 1297 (64,56%) como

mesofaciais, e 440 (21,90%) como dolicofaciais. Na discusso, os autores

salientaram que no h na literatura um estudo epidemiolgico realizado por

ortodontistas sobre a diversidade da face infantil, sendo um assunto muito pouco

explorado.

34

Castro e Vasconcelos (2008) observaram em 90 indivduos respiradores

nasais (55 do gnero masculino e 35 do feminino), com idades entre 9 e 16 anos,

no haver variao estatisticamente significativa dos tamanhos dos espaos areos

naso e bucofarngeos quando comparados com os tipos faciais braqui, meso e

dlico, e nem entre os gneros. Os autores afirmaram poder descartar a influncia

do tipo facial nos tamanhos dos espaos areos naso e orofarngeo.

2.2 Avaliao otorrinolaringolgica

Para Cohen, Koltai e Scott (1992) a radiografia lateral da nasofaringe um

exame adequado na avaliao pr-operatria de crianas com suspeita de

hipertrofia adenoideana.

Deutsch (1996) defendeu, quando bem indicado, a realizao de

amigdalectomia ou adenoidectomia em crianas com apnia obstrutiva do sono e

obstruo das vias areas superiores. A maioria dos pacientes que se beneficiariam

da cirurgia pode ser identificada por uma histria completa e exame fsico.

Ocasionalmente, outros mtodos de avaliao, como a radiografia cervical lateral ou

polissonografia, so teis. As indicaes para amigdalectomia e adenoidectomia so

variadas. Amigdalectomia e a adenoidectomia permanecem procedimentos valiosos

para os pacientes cuidadosamente selecionados.

Brodsky (1999) relatou que o diagnstico da hipertrofia de amgdala

realizado atravs de exame clnico. Com a criana sentada, o exame da cavidade

oral deve ser realizado com iluminao adequada (podendo ser realizada com

lanternas comuns), e abaixadores de lngua (posicionados no 1/3 mdio da lngua

dentro da boca, sem provocar reflexo de vmito). Dependendo do grau de obstruo

proporcionado na orofaringe, as tonsila palatinas foram classificadas em 4 diferentes

graus, a saber: grau I - obstruo amigdaliana de at 25% da orofaringe; grau II -

obstruo de 25-50%; grau III - obstruo de 50-75%; e grau IV - obstruo maior

que 75% da luz da orofaringe. Foram consideradas como hipertrofiadas aquelas

classificadas como graus III e IV.

Monteiro et al. (2000) compararam o diagnstico da hipertrofia da tonsila

faringeana feito entre a radiografia simples em perfil da nasofaringe e a

endoscopia nasal. Os resultados apresentaram igualdade entre os mtodos,

35

mostrando-se a endoscopia superior, apenas pela sua objetividade e

simplicidade de realizao.

Oliveira et al. (2001) relataram que a investigao diagnstica da

obstruo nasal crnica na criana pode ser inicialmente dirigida pelos dados

clnicos e radiolgicos. Em pacientes em que os dados clnicos apontam para

obstruo nasal crnica e o rX de cavum torna-se insuficiente para confirmar a

causa desta obstruo, a nasofaringoscopia se impe como fundamental para

elucidar o diagnstico, conduzindo com segurana ao tratamento cirrgico.

Para Darrow e Siemens (2002), as indicaes para adenoidectomia e

amigdalectomia incluem hiperplasia adenoideana, amigdalite hemorrgica, com

apnia obstrutiva do sono, insuficincia de crescimento, ou crescimento dentofacial

anormal, suspeita de doena maligna, obstruo das vias areas superiores,

disfagia e halitose.

Araujo Neto et al. (2004) realizaram uma reviso da literatura na qual afirmam

que a radiografia da nasofaringe (radiografia cavum) o exame por imagem mais

utilizado para a avaliao do tamanho da tonsila faringeana. A tonsila faringeana na

radiografia se apresenta como uma imagem radiopaca, de contorno convexo

anterior, localizada na parede posterior da nasofaringe. Desde a dcada de 60

vrios mtodos de mensurao das tonsilas tm sido estudados, sem que exista um

consenso sobre qual o mais adequado. Os autores concluram que existem

correlaes positivas fortes entre parmetros clnicos, cirrgicos e de outros exames

complementares com a radiografia cavum (RC) na avaliao da hipertrofia

adenoideana. Unido ao baixo custo, vasta disponibilidade e simplicidade do exame,

essa observao refora a escolha da RC como mtodo inicial de avaliao

complementar.

Loureno et al. (2005) lembraram que a tonsila farngea ou adenides a

extenso superior do anel linftico de Waldeyer e est localizada na poro alta da

cavidade nasofarngea, prxima tuba auditiva e coana. Ela desempenha um

papel relevante nas otites mdias recorrentes e freqentemente sua hipertrofia

responsvel pela obstruo das vias areas superiores. A tonsilectomia um

tratamento comumente realizado para doenas crnicas das tonsilas e ainda o

procedimento cirrgico mais freqente e mais antigo realizado em crianas e adultos

jovens. Estudos de imagem utilizando-se o raio-X do cavo um mtodo simples,

fcil e confortvel para avaliar o tamanho das adenides e o grau de obstruo das

36

vias areas superiores. Um estudo nasofibroscpico da nasofaringe pode fornecer

uma informao melhor sobre essa regio, tendo em vista que ele mostra todas as

estruturas presentes na nasofaringe e o grau de obstruo das vias areas

superiores de forma dinmica. O estudo de Loureno e cols. comparou o grau de

hipertrofia e de obstruo das vias areas superiores, usando os dois mtodos

acima, em crianas de 3 a 10 anos de idade. A hipertrofia da tonsila faringeana

participa, muitas vezes associada hipertrofia das tonsilas palatinas, da doena

respiratria obstrutiva das vias areas superiores. A radiografia lateral da face, com

penetrao para partes moles, para a visualizao da regio do cavo um estudo

facilmente acessvel para o mdico e relativamente cmodo para a criana,

constituindo-se num mtodo simples para a determinao do tamanho, forma e

posio das adenides. Em casos duvidosos, a nasofibroscopa, fornece uma

avaliao definitiva do estado da cavidade nasal e da nasofaringe.

Kindermann et al. (2008) avaliaram o tamanho da tonsila faringeana de 130

crianas (2-12 anos de idade; 74 meninos e 56 meninas) por meio de radiografias e

endoscopia nasal de fibra tica flexvel. Como resultado os autores encontraram

associao estatisticamente significativa, demonstrando forte correlao entre os

mtodos.

2.3 Rinometria acstica

Para o estudo da geometria da cavidade nasal Hilberg et al. (1989) aplicaram

um mtodo acstico que fornece uma estimativa da rea transversal em funo da

distncia. Concluram que a rinometria acstica um mtodo preciso para medir a

geometria da cavidade nasal, fcil de executar e potencialmente til para a

investigao de alteraes fisiolgicas e patolgicas do nariz.

Para Warren et al. (1988) a maioria dos mdicos concorda que uma

respirao nasal prejudicada resulta obrigatoriamente em respirao oral. Alguns

acreditam que a respirao oral influencia o crescimento craniofacial, enquanto

outros discordam. O termo respirao oral confuso porque raramente ocorre uma

respirao totalmente via boca. Uma combinao entre a respirao nasal e oral

mais usual. Aps analisarem 116 indivduos adultos, os autores observaram que

97% dos indivduos com rea transversal nasal menor que 0,4 cm2 eram

37

respiradores orais, em certa medida. Cerca de 12% dos indivduos com uma via

area adequada foram assumidos como respiradores orais habituais. Os resultados

indicam que o limite da alterao da respirao nasal e oral muito estreito (0,40-

0,45 cm2). Ao final os pesquisadores reafirmaram a tese de que rea transversal

38

rea transversal mnima obtida foi de 0,29cm2. No foram encontradas diferenas

significativas entre meninos e meninas.

Cole e Roithmann (1996) relataram que a vlvula nasal responsvel pela

metade da resistncia nasal de toda a via respiratria. Verificaram que h uma

entrada triangular limitada pela cartilagem lateral superior e pelo septo nasal e que

mais posteriormente, h um segundo estreitamento, onde se encontra a concha

nasal inferior.

Corey et al. (1997) descreveram que a rinometria acstica avalia a geometria

da cavidade nasal com reflexes acsticas e fornece informaes sobre as reas de

seco transversal nasal e o volume nasal em uma dada distncia; um mtodo

no invasivo, de fcil execuo em um perodo de tempo relativamente curto, e

mnima cooperao do paciente. A ressonncia magntica tambm um mtodo

no invasivo que pode ser usado para descrever a anatomia da cavidade nasal sem

nenhum efeito adverso conhecido para o paciente; a desvantagem que limitada

para a visualizao ssea, sendo mais indicada para mucosa, que uma estrutura

importante na patncia e volume nasal. Tal como a tomografia computadorizada, a

ressonncia procedimento de alto custo para ser utilizado rotineiramente. Para

avaliar a preciso das informaes obtidas da cavidade nasal pela rinometria

acstica e compar-las com as obtidas pela ressonncia magntica, os

pesquisadores selecionaram cinco indivduos adultos saudveis (duas mulheres e

trs homens). Nos primeiros 6cm da cavidade nasal aps a aplicao de

descongestionante nasal por 3-4 vezes em cada cavidade nasal (spray de

oximetazolina 0,05%), foram encontradas medidas estatisticamente bem

correlacionadas entre os dois mtodos.

Corey et al. (1999) a fim de avaliarem a preciso anatmica da rinometria

acstica, executaram a rinometria acstica e endoscopia com um endoscpio rgido

em 85 indivduos, aps o uso de descongestionante tpico. Os autores concluram

que as medidas nasofaringeanas realizadas pela rinometria se mostraram muito

prximas das encontradas pela endoscopia.

Paiva (1999) realizou uma pesquisa com 25 pacientes dos gneros masculino

e feminino, leucodermas, entre 05 e 10 anos de idade, portadores de atresia maxilar,

com ou sem mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, que se submeteram a

expanso rpida da maxila, utilizando o aparelho tipo Biederman modificado.

Utilizando a rinomanometria e a nasofibroendoscopia, comparou o espao livre da

39

nasofaringe, a condutncia respiratria nasal total e a freqncia respiratria destes

pacientes, antes e aps a expanso rpida da maxila. Aps a anlise estatstica e a

interpretao dos resultados obtidos, verificou que houve aumento, estatisticamente

significante, da porcentagem do espao livre da nasofaringe. O mesmo no

aconteceu com a condutncia respiratria nasal total que no apresentou aumento

estatisticamente significante, enquanto que na freqncia respiratria encontrou uma

diminuio, estatisticamente significante. Ao aplicar o teste da correlao entre o

aumento da porcentagem do espao livre da nasofaringe, do valor da condutncia

respiratria nasal total e da diminuio da freqncia respiratria, aps a expanso

rpida da maxila, no encontrou correlao entre estas alteraes.

Mamikoglu et al. (2000), com o objetivo de analisar a eficincia e a

confiabilidade da rinometria acstica na leitura e reconhecimento do desvio de septo

nasal, compararam os dados obtidos de 24 pacientes submetidos a rinometria

acstica com os dados encontrados pela tomografia computadorizada. Como

resultado foi encontrada alta correlao entre a rea transversal mnima e os dados

obtidos pela tomografia computadorizada. De acordo com os autores, o diagnstico

de desvio de septo nasal pode ser confirmado pela rinometria acstica.

Terheyden et al. (2000) estudaram a validao da rinometria acstica pelo

exame de tomografia computadorizada. Para isso, analisaram seis indivduos

saudveis, trs homens e trs mulheres. Os pesquisadores encontraram alta

correlao entre os dois mtodos no segmento anterior nasal, vlvula nasal e istmo

nasal, validando o uso da rinometria acstica como meio de diagnstico at o nvel

das conchas nasais, quer intraindivduo como interindivduo. Em segmentos mais

posteriores a correlao diminuiu, mas no foi retirado, de todo, o valor clnico da

rinometria nessa rea, j que a boa reprodutibilidade permite comparaes

intraindivduos.

Marchioro et al. (2001) analisaram uma amostra de 27 indivduos (11 do

gnero masculino e 16 do feminino) em fase de dentadura mista, leucodermas, com

idade variando entre 6,75 e 11,67 anos. Eles avaliaram os efeitos da expanso

rpida da maxila na rea mnima de seco transversa nasal. Todos os participantes

apresentavam mordida cruzada posterior. Os pacientes foram submetidos

expanso rpida da maxila (ERM) e a rinometria acstica foi aplicada para a

obteno dos valores da rea mnima de seco transversa nasal. Em relao a

expanso, os exames foram realizados em trs tempos: antes (T1), imediatamente

40

aps (T2) e 90 dias aps (T3). Em T1 os valores encontrados para a rea tranversal

mnima foram de 0,35cm2 para a cavidade nasal esquerda e de 0,33cm2 para a

cavidade nasal direita, e total de 0,68cm2. Constatou-se um aumento da rea

mnima de seco transversa nasal, de T1 para T2 em 24 indivduos (88,89%) e de

T1 para T3 em 21 indivduos da amostra (77,78%). Estas variaes corresponderam

a aumentos de rea de 17,5% e 16,25%, respectivamente, no tendo sido

encontradas diferenas estatisticamente significativas entre T2 e T3. Os autores

concluram que a ERM produz aumento substancial e estvel da rea mnima de

seco transversa nasal nos tempos estudados.

Carlini et al. (2002) relataram que a rinometria acstica um mtodo bem

conhecido para avaliar a patncia nasal atravs de ondas de som. O mtodo produz

informaes grficas das reas transversais, as distncias entre essas reas, a

distncia das narinas e o volume nasal. Os autores avaliaram 40 crianas, com

idades entre 7 e 13 anos com queixas de obstruo nasal, utilizando os mtodos

convencional e modificado de rinometria acstica. Todos os pacientes foram

submetidos a exame endoscpico da cavidade nasal, e apenas crianas com

moderada hipertrofia de conchas nasais inferiores, sem histria ou evidncia clnica

de rinite infecciosa e tonsilas faringeanas ocupando menos de 70% das vias areas

foram includas no estudo. Como resultado, os pesquisadores encontraram os

seguintes valores de reas transversais mnimas: MCA1 LD = 0,44cm2, MCA1 LE =

0,44cm2; MCA2 LD = 0,35cm2, MCA2 LE = 0,44cm2.

Nigro (2004) lembrou que na poro anterior das cavidades nasais (da narina

a vlvula nasal) est localizada a regio de maior resistncia nasal e de maior

importncia para o fluxo areo e onde se localizam os segmentos mais estreitos da

cavidade nasal, sendo de suma importncia para a fisiologia nasal.

Fonseca et al. (2006) relataram que as estruturas nasais geram uma

resistncia que representa aproximadamente 50-60% da resistncia respiratria total

e que vrios fatores podem alter-la, tais como idade, temperatura ambiente,

postura corporal, medicamentos, hiperventilao, processo inflamatrio da mucosa

nasal, fatores hormonais, ingesto de lcool e exerccio fsico. Aps a avaliao de

19 indivduos submetidos a exerccios fsicos, os autores constataram, por meio da

rinometria acstica, que o volume nasal aumenta significativamente. Esse aumento,

porm, transitrio, ocorrendo uma maior reduo nos primeiros dez minutos aps

cessado o exerccio, e retornando aos valores de repouso nos dez minutos

41

seguintes. O aumento inicial da permeabilidade nasal j era esperado pelos autores,

visto que j est comprovado na literatura que ocorrem alteraes vasculares na

parede nasal lateral que atravs do descongestionamento da mucosa produz

reduo da resistncia nasal, permitindo aumento do volume areo nasal.

Lal et al. (2006) utilizaram a rinometria acstica para avaliar as mudanas na

patncia nasal aps alteraes na postura, obstruo mecnica unilateral,

temperatura e umidade. A amostra contou com oito indivduos adultos que se

submeteram a rinometria acstica nas seguintes condies: 1) sentados (controle),

2) posio supina, 3) deitado de lado, 4) uma narina bloqueada mecanicamente, 5)

compressa de gelo no pescoo por 15 minutos, 6) bebendo gua gelada, 7) bebendo

gua quente, 8) nebulizador nasal, e 9) descongestionante oximetazolina. A posio

supina causou aumento na congesto da mucosa nasal, assim como a aplicao de

compressa de gelo. A posio deitado de lado produziu diminuio de volume. A

obstruo mecnica produziu diferentes resultados, dependendo do tamanho da

cavidade obstruda. Quando a cavidade menor era bloqueada, houve aumento no

significativo no volume, por outro lado quando a obstruo era na cavidade maior, o

volume diminuiu, mas no significativamente. Beber gua quente ou o uso do

nebulizador diminuram, de maneira significativa, o volume da cavidade nasal,

enquanto que a gua fria diminuiu a vasoconstrio, sendo indicada para

sangramento das fossas nasais. Indivduos com volumes de cavidade nasal

unilateral prximo da mdia tiveram um aumento no volume total aps administrao

tpica do descongestionante. A utilizao da oximetazolina aumentou o volume

nasal total. Os valores para o volume total nasal retornaram aos valores iniciais

depois de 15 minutos de cessado todos os estmulos.

Paiva (2006), por meio da rinometria acstica, rinomanometria e

telerradiografia em norma frontal, realizou um estudo comparativo da geometria

nasal e da resistncia respiratria em diferentes tipos faciais. Para tanto, selecionou

100 indivduos (57 do gnero feminino e 43 do masculino) brasileiros, leucodermas,

com idades entre 6,33 e 10,59 anos (mdia = 8,09 anos), sem tratamento

ortodntico ou otorrinolaringolgico cirrgico. Como resultado, o autor encontrou os

seguintes valores para a rea total mnima das cavidades nasais (AT) - (soma dos

valores mdios para rea transversal mnima, MCA1, das cavidades nasais direitas e

esquerdas):

-- Braquifaciais (26) 0,62cm2 (desvio padro 0,19cm2)

42

- Mesofaciais (39) 0,58 cm2 (desvio padro de 0,16cm2)

- Dolicofaciais (35) 0,59 cm2 (desvio padro de 0,21cm2)

Estatisticamente no houve diferena significativa entre as mdias das

medidas dos tipos faciais. No houve correlao entre a mnima AT com CNT. As

medidas transversais da cavidade nasal obtidas por meio da telerradiografia frontal

no so teis como elemento de diagnstico da cavidade nasal associada ao

espao aeronasal.

Houve correlao negativa entre a resistncia respiratria (RRT) e a rea

transversal mnima (AT), ou seja, quanto menor o valor da rea total (AT) maior o

valor da resistncia respiratria total (RRT).

Paiva (2006) concluiu que:

1. No houve correlao entre os valores da rea Transversal Nasal Mnima x

tipo facial

2. No houve correlao entre os valores da Resistncia Respiratria Nasal x

tipo facial

3. No houve correlao entre os valores da Distncia Transversal Nasal x tipo

facial

4. No houve correlao entre os valores da Resistncia Respiratria Nasal e a

Distncia Transversal Nasal

5. Houve correlao negativa entre a Resistncia Respiratria Nasal e a rea

Transversal Mnima

O autor finalizou afirmando que influncia da respirao

predominantemente oral no desequilbrio do crescimento craniofacial, tendo como

conseqncia o aumento da altura facial anterior e inferior, a atresia do arco maxilar

e a rotao horria do plano mandibular, aplica-se uma relao muito forte entre

causa-efeito que no tem sustentao na literatura. Entretanto, ao analisarmos os

dados da presente pesquisa no encontramos relao entre a geometria nasal e o

tipo facial, nem relao da resistncia respiratria com tipo facial. Em vista disso,

temos que repensar a relao causa e efeito da respirao com o crescimento

facial.

A rinometria acstica um mtodo no invasivo que permite avaliar reas

seccionais e volumes por toda a extenso da cavidade nasal, sendo til para medir a

geometria nasal, identificar alteraes da permeabilidade e no acompanhamento

ps-operatrio e aps a utilizao de recursos medicamentosos nas vias areas

43

nasais. A anlise feita pelos sons refletidos da cavidade nasal em resposta a uma

onda sonora incidente emitida por uma fonte acstica. Trindade et al. (2007) tiveram

o objetivo de definir valores referenciais, a partir de amostra brasileira, para o

volume de trs segmentos da cavidade nasal, incluindo a nasofaringe, utilizando a

rinometria acstica. Para tanto, selecionaram 30 adultos sem evidncias de

obstruo nasal (14 do gnero masculino e 16 do feminino) com idades entre 18 e

30 anos. Para se chegar ao nmero 30 da amostra, 54 voluntrios responderam um

questionrio especfico para determinar sinais e sintomas de obstruo nasal atuais

e/ou anteriores. Alm disso, a permeabilidade nasal ao fluxo respiratrio foi avaliada

por meio de um espelho posicionado na entrada das narinas. Os autores

comentaram, em relao ao tamanho da amostra, que a anlise de 30 pacientes, na

verdade, correspondeu obteno de medidas em 60 cavidades nasais, o que

representa nmero significativo para os propsitos do estudo. Foram medidos os

volumes de trs segmentos da cavidade nasal: entre 10-32mm em relao narina

correspondente regio da vlvula nasal (V1), entre 33-64mm correspondente

regio de cornetos (V2) e entre 70-120mm correspondente regio da nasofaringe

(V3) antes e 10 minutos aps o uso de 5 gotas de vasoconstritor nasal tpico (VC)

cloridrato de xilometazolina a 0,1%. No foram encontradas diferenas

estatisticamente significantes entre a narina esquerda e direita. Em relao aos

gneros, foram encontradas diferenas significativas em V1 antes e aps a aplicao

de VC e para V2 apenas aps a aplicao. Os valores encontrados aps o uso tpico

de vasoconstritor foram significativamente maiores do que os obtidos antes da

aplicao nos trs segmentos analisados.

Gomes et al. (2008) utilizando a mesma amostra do estudo de Trindade

(2007) tiveram como objetivo definir valores referenciais a partir de amostra

brasileira, de reas de seco transversa da cavidade nasal por meio da rinometria

acstica. Foram medidas as reas de seco transversais nasais (cm2) em trs

segmentos da cavidade nasal: 2o entalhe da curva area-distncia (regio da vlvula

nasal AST1), no 3 entalhe (poro anterior da concha nasal mdia e inferior

AST2) e no 4 entalhe (poro posterior da concha nasal mdia e inferior AST3).

Como resultado chegaram aos seguintes valores: AST1 vlvula = 0,570,16cm2

(masculino) e 0,510,10cm2 (feminino); AST2 poro anterior das conchas =

1,000,36cm2 (masculino) e 0,960,27cm2 (feminino); AST3 poro posterior das

conchas = 1,430,53cm2 (masculino) e 1,400,36cm2 (feminino). No foram

44

encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os gneros. Os autores

concluram que h importncia no uso da rinometria acstica como forma de

avaliao da permeabilidade nasal e para melhor entendimento da fisiologia naso-

respiratria.

Paiva et al. (2009) afirmaram que o maior desafio em estabelecer uma

relao entre o padro respiratrio e o crescimento facial quantificar o grau dessa

relao. Os autores lembraram que a estrutura facial determinada na primeira

dcada de vida e que em um futuro prximo, utilizando exames mais objetivos para

medir a cavidade nasal, entre eles a rinometria acstica, um estudo longitudinal,

durante a fase de crescimento, pode responder questes que persistem at hoje. Os

pesquisadores, atravs do exame de rinometria acstica em 50 crianas (25

meninos e 25 meninas), com idade mdia de 8 anos e 7 meses, encontraram a

mdia de rea transversal de 0,28 cm2 na cavidade nasal direita e 0,29 cm2 na

cavidade nasal esquerda, no gnero feminino, e, 0,27 cm2 na cavidade nasal direita

e 0,30 cm2 na cavidade nasal esquerda, no gnero masculino.

Paiva et al. (2010) com o objetivo de avaliar a rea transversal mnima da

cavidade nasal durante a fase de crescimento reavaliaram 29 crianas da amostra

de 100 do estudo de Paiva (2006). Todas eram brasileiras e leucodermas (15 do

gnero feminino e 14 do masculino). As mesmas foram avaliadas em dois momentos

distintos: M1 entre 6,83 e 8,66 anos de idade; e M2 (36- 48 meses aps o estudo

inicial) entre 9,83 e 12,41 anos. Nos dois momentos, os exames foram realizados

com o mesmo equipamento e seguindo o mesmo protocolo. O software utilizado

para realizar o exame fornece os valores das reas transversais mnimas em dois

pontos distintos, conhecidos como MCA1, que a menor rea transversal localizada

entre os pontos 0mm e 22mm da narina, e de MCA2, localizada entre 22mm e

54mm.

45

Idade e rea transversal mnima nos Momentos 1 e 2.

Feminino Masculino Amostra Medida Momento

Mdia DP N Mdia DP N Mdia DP N

M 1 0,31 0,07 15 0,33 0,10 14 0,32 0,09 29 MCA1 LE

M 2 0,30 0,14 15 0,34 0,12 14 0,32 0,13 29

M 1 0,30 0,09 15 0,24 0,12 14 0,27 0,11 29 MCA1 LD

M 2 0,33 0,10 15 0,32 0,10 14 0,33 0,09 29

M 1 0,41 0,11 15 0,43 0,16 14 0,42 0,13 29 MCA2 LE

M 2 0,36 0,19 15 0,44 0,20 14 0,40 0,20 29

M 1 0,35 0,14 15 0,30 0,15 14 0,33 0,15 29 MCA2 LD

M 2 0,42 0,13 15 0,36 0,14 14 0,39 0,13 29

M 1 0,61 0,14 15 0,57 0,16 14 0,59 0,14 29 MCA1 AT

M 2 0,62 0,19 15 0,66 0,15 14 0,64 0,17 29

M 1 0,76 0,18 15 0,73 0,22 14 0,75 0,20 29 MCA2 AT

M 2 0,78 0,25 15 0,81 0,24 14 0,79 0,24 29

A mdia da rea transversal da cavidade nasal de MCA encontrada para as

meninas foi de 0,300,09cm2 (M1) e de 0,300,14cm2 (M2), enquanto que para os

meninos foi de 0,240,12cm2 (M1) e de 0,320,10cm2 (M2). As medidas de MCA do

lado esquerdo, e da rea total no sofreram alterao, nem entre gnero e nem no

tempo (p > 0,05), enquanto que para o lado direito aumentaram com o tempo

independente do gnero (p < 0,05). Concluso: No houve alterao significativa da

rea transversal mnima da regio anterior da cavidade nasal durante o perodo

estudado.

46

3 PROPOSIO

Aps a reviso da literatura, e com o objetivo de avaliar a influncia da obstru