Dra. María Alejandra Rodríguez de Dra. María Alejandra Rodríguez de S.S.Consulta de PsoriasisConsulta de Psoriasis

Unidad Nacional de DermatologíaUnidad Nacional de DermatologíaIVSS, CaracasIVSS, Caracas

Terapias Biológicas en la Infancia

Terapia biológica Una nueva alternativa en el manejo de la psoriasis de moderada a severa.

Nueva generación heterogénea de drogas diseñadas por ingeniería genética .

Son principalmente proteínas blanco-específicas que participan en procesos clave de la inmunogénesis de la psoriasis y otras enfermedades.

Ferrándiz C. Med Clin (Barc) 2007; 22:377-8

Terapias Biológicas en la Infancia

3

Inicialmente los anticuerpos terapéuticos fueron de origen murino, monoclonales; donde el OKT3 está todavía disponible y se utiliza para los rechazos agudos en transplantes de órganos.

Krueger JG. J Am Acad Dermatl 2002; 46: 1-23

Debido a su gran efectividad se produjo un gran interés en esta área y se comenzaron a sintetizar anticuerpos con características cada vez más humanas.

Terapias Biológicas en la Infancia

Quimérica Humanizada Humanas Proteínas de Fusión

InfliximabAlefaceptEtarnercept

Ratón

ReceptorProteína humana

IgG

a.a. individuales

Krueger JG. J Am Acad Dermatl 2002; 46: 1-23 Schön et al, N Engl J Med 2005;352:1899-912

Adalimumab

Terapias Biológicas en la Infancia

MURINOMURINO -OMAB-OMAB

QUIMERICOQUIMERICO -XIMAB-XIMAB

HUMANIZADOHUMANIZADO -ZUMAB-ZUMAB

HUMANOHUMANO -UMAB-UMAB

Anticuerpos.

ximab, zumab, umab.

Alta afinidad por sus

ligandos.

Mayor chance de

producir anticuerpos

bloqueadores.

Receptores.

cept.

Menor afinidad por sus

ligandos.

Baja chance de

producir anticuerpos

bloqueadores.

1. Estructuralmente similares a

proteínas autólogas.

2. Digeridos y procesados, no

metabolizados.

3. Parenterales.

4. Reacciones inmunes relacionadas

con su actividad.

5. Sin interacciones medicamentosas.

6. Los anti-TNF categoría B en el

embarazo.

1. Químicos sintéticos.

2. Metabolizados, con reactivos

intermedios con potencial

inmunogénico.

3. Orales o parenterales.

4. Reacciones inmunes inesperadas,

mediadas por células T.

5. Con interacciones medicamentosas.

6. Categoría C y X en el embarazo.

1. Beneficios:a. Modulan el sistema inmune de modo

específico.b. Permiten el tratamiento de la psoriasis aún

cuando haya daño renal, hepático y/o de médula ósea previos.

2. Inconvenientes:a. Elevado costo.b. Necesidad de manipulación y

almacenamiento con especiales cuidados.c. Situaciones de riesgo frente a las

infecciones, las malignidades, las enfermedades desmielinizantes y la insuficiencia cardíaca.

d. Deben evitar vacunas a virus o agentes vivos.

Inhibición de la activación de Células T

Desviación inmune

Inhibición de citoquinas inflamatorias clave

Infliximab Remicade

Adalimumab Humira

Etarnercept Enbrel

Célula presentadora de antígeno Cel T

Cel T Receptor IL-2

Moléculas de adhesión

Liberación de citoquinas

Disminuciónde las células T patogénicas

Alefacept Amevive

Inhibición del reclutamiento de Leucocitos

Efalizumab Raptiva

N Engl J Med 2005;352:1899-912

Mecanismo de Acción

Terapias Biológicas en la Infancia

La fisiopatología de la psoriasis es igual en todas las edades.Se debe esperar igual resultado al bloquear el TNF en niños y adultos.*1

*1 Sukhatme S. Dermatol Therapy 2009; 22:34-39.

El reconocimiento y tratamiento precoz de la psoriasis, especialmente ,cuando es severa es esencial en la reducción de los problemas psicosociales .Se ha reportado que aproximadamente un 8% de los niños requieren fototerapia u otros tratamientos sistémicos indicando que estos casos son catalogados como severos.*2

*2 Al –Fouzan AS. Pediatr Dermayol 1994; 11(2):116-119

La FDA no ha aprobado el uso de terapias biológicas para menores de 18 años en Psoriasis en placas de moderada a severa.

Los anti-TNF se ha aprobado su uso en enfermedades inmunomediadas en población pediátrica como Enfermedad de Crohn, Artritis Ideopática Juvenil.*1

*1 Sukhatme S. Dermatol Therapy 2009; 22:34-39.

Terapias Biológicas en la Infancia

Los tres anti-TNF disponibles para el uso en población pediatrica en las patologías ya mencionadas son Infliximab, Adalimumab y etanercept.

InfliximabHasta la fecha existen 2 reportes de casos de pacientes pediátricos

Menter y Cush 2004: niña de 13 años con psoriasis >8 años refractaria a todos tratamientos convencionales con excelente respuesta a infliximab (dosis 3,3mg/Kg dosis).

Farnsworth et al 2005: caso niño 14 años con falla terapéutica a tratamientos convencionales e incluso a etanercept con buena respuesta a dosis de 5mg/kg dosis.

AdalimumabHasta la fecha no existen reportes en la literatura del uso de adalimumab en psoriasis pediátrica.

Debido a su eficacia en otras patologías pediátricas probablemente aparecerán reportes o estudios en un futuro próximo.

EtanerceptHasta la fecha existen varios reportes de casos de pacientes pediátricos

Papoutsaki et al 2006: reportó cuatro casos con edades comprendidas entre 6 y 15 años de edad.Kress DW en 2006 reportó 10 niños y adolescentes con psoriasis

Moderada a severa en edades entre 8 y 18 años.Hawrot et al 2006 reporto 9 pacientes entre 8 y 17 años de edad.

Estudio Fase III Multicéntrico Doble-ciego, randomizado, placebo controlado, para demostrar la eficacia y seguridad de etanercept a dosis de 0.8 mg/kg (max. 50 mg) en niños y adolescentes (edades 4-17, N=211) con psoriasis en placa*1.

Paller AS, et al. N Engl J Med. 2008;358:pg241-51

Randomizado,, Doble-ciego suspensión-Retratamiento

Primer punto de quiebrePASI 75

Ran

dom

izac

ión

Tto. Dobre-ciego

12 240semanas

48

Tto. Fase abierta

tamizaje

Placebo(n = 105)

Etanercept 0.8 mg/kg QW (n = 106)

PASI empeoramiento >50%

Brazo de escape *

Etanercept 0.8 mg/kg QW

Etanercept 0.8 mg/kg QW†

(n = 208)

36

PASI 50 no alcanzado

Terapia tópica adicionalEtanercept 0.8 mg/kg QW (n = 59)

Placebo(n = 69)

Etanercept0.8 mg/kg QW

(n = 68)

PASI 75 no alcanzado

Per

dida

de

PA

SI

75 Retratamiento con etanercept 0.8 mg/kg QW

(n = 42)

4

57% PASI 75 vs 11% placebo75% PASI 50 vs 23%27% PASI 90 vs 7%

PASI 75 68% grupo1PASI 75 65% grupo2

Paller AS, et al. N Engl J Med. 2008;358:pg241-51

42%

Se reportaron 3 eventos adversos serios durante la fase abierta del estudio

3 infecciosos: infección por VPH , gastroenteritis, influenzaNo infecciosos: 3 pacientes aumento transitorio de la concentración de Hb.

Etanercept

Casos Clínicos

Escolar 10 añosEtanercept y MTX

Adolescente: 15 años

Paciente femenina de 17 años de edad.

Conocido con Psoriasis desde hace 5 años.

Padre con psoriasis severa en tratamiento con terapia biológica.

Graduación de Bachillerato en próximos 4 meses.

3 meses post enbrel

Paciente masculino 17 años