terapia interdisciplinar expansão rápida e tração da maxila com acompanhamento fonoaudiológico

Artigo de Fonoaudiologia

Terapia Interdisciplinar: Expansão Rápida e Tração Maxilar com Acompanhamento FonoaudiológicoInterdisciplinary therapy: Rapid Maxillary Expansion and Maxillary Protraction with Speech Therapy

* Professor da Disciplina de Motricidade Oral e Oclusão Dentária do Curso de Fonoaudiologia da Universi- dade do Vale do Itajaí - UNIVALI; Residência e Especialização em Ortodontia pelo HRAC - USP, Bauru - SP ** Fonoaudióloga, Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI, Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana - UFSM/UNIFESP. *** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Associação Maringaense de Odontologia.

Marcio Augusto Bortolozo *Marileda Cattelan Tomé **Adriana Rúbia Krüger ***

Palavras-chave:Má-oclusão Classe III. Máscara facial. Expansão rápida da maxila. Tração maxilar. Fonoaudiologia.

ResumoA terapia interdisciplinar propõe a integração dos profissionais na conduta do tratamento das ano-malias craniofaciais. A má-oclusão de classe III pode ser definida como uma discrepância esquelética fa-cial, que com o crescimento vem acarretar distorções morfológicas e funcionais ao paciente. Mesmo sendo de baixa incidência na po-pulação, é bastante preocupante em relação a seu prognóstico. O objetivo deste artigo foi abordar de forma clínica a importância desta interrelação entre os profissionais para a obtenção do equilíbrio entre as estruturas dos sistema estoma-tognático.

INTRODUÇÃOA conduta precoce no tratamen-

to da mordida cruzada posterior e/ou anterior tanto pelo reflexo so-cial como pelo ganho biológico ao crescimento crânio-facial, é unâ-nime na literatura, principalmente quando o padrão facial revela uma

característica morfogenética da má oclusão de Classe III, por deficiên-cia do terço médio da face.

O desenvolvimento ósseo e muscular, por sua vez, estão em íntima relação e alterações como essa podem afetar tanto um quan-to o outro.

Jabur16, falando especificamente de alterações funcionais em casos de Classe III, com alterações ósseas presentes, comenta que tais indiví-duos podem apresentar dificulda-des de vedamento labial e língua alargada, entre outros. Nesse caso, a autora acredita haver uma adap-tação postural em conseqüência do meio próprio.

Tendo em vista as diversas al-terações comumente encontradas nesses indivíduos, apresentaremos um caso clínico com tais carac-terísticas, com o objetivo de de-monstrar o quanto protocolos com utilização de terapias conjuntas no tratamento de tais alterações, podem trazer benefícios para o paciente tratado.

Marcio Augusto Bortolozo

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 69

REVISÃO DA LITERATURAA má oclusão de Classe

III constitui uma discrepância predominantemente esquelética cuja prevalência na população branca oscila entre 1% e 5%29. Na população brasileira a preva-lência é de 3%36. Na população chinesa e japonesa, no entanto, a incidência da má oclusão de Classe III pode alcançar a cifra de 14%30.

Esta má oclusão pode ser definida como uma discrepância esquelética facial caracterizada por uma posição anterioriza-da da mandíbula em relação à base craniana e/ou maxila. Esta discrepância facial pode resultar de uma diversidade de combinações morfológicas entre as bases apicais, maxila e man-díbula, tanto no sentido sagital (prognatismo mandibular, retru-são maxilar ou combinação de ambos) como vertical (excesso ou diminuição da altura facial anterior inferior).

Os pacientes com má oclu-são de Classe III apresentam normalmente retrusão maxilar, protrusão dentária superior, prognatismo mandibular, retru-são dentária inferior e excesso de altura facial anterior inferior. Clinicamente, apresentam um perfil côncavo, uma retrusão da área naso-maxilar, e uma proeminência do terço inferior da face. O lábio inferior é ge-ralmente protruído em relação ao lábio superior. O arco den-tário superior é freqüentemente muito mais estreito que o arco inferior, e o trespasse vertical e horizontal podem variar de re-duzidos a invertidos.

Do ponto de vista funcional, Bianchini2 alerta para o fato de que a constatação das altera-ções funcionais em pacientes com desproporções maxilo-mandibulares, deve levar em conta as relações esqueléticas

que os levam a esses padrões.Em relação aos aspectos fun-

cionais, o grande problema dos indivíduos Classe III envolve o posicionamento lingual. De uma maneira geral, a língua será posicionada sobre a mandíbula por sua maior largura e pro-fundidade em relação à maxila. Marchesan24 aponta que em sua experiência há uma diferença significativa no trabalho miote-rápico entre indivíduos Classe III com face longa e indivíduos Classe III com face curta, evi-denciando que as faces curtas são mais fáceis de tratar pelo fator muscular.

A autora também comenta o fato dos melhores resultados ocorrerem quando o indivíduo é acompanhado precocemente.

O posicionamento habitual da língua é geralmente referido como estando rebaixado. Car-doso, Giellow e Mattos7 a partir da avaliação cefalométrica e fo-noaudiológica de 19 indivíduos com Classe III, encontraram um posicionamento de língua com o dorso rebaixado ocupando 27 a 57% da cavidade oral e o terço anterior da língua “repousando” na face lingual dos incisivos in-feriores.

Bianchini3 ao falar sobre ca-racterísticas da avaliação fono-audiológica em pacientes com perfil côncavo e, portanto, nas situações de Classe III esqueléti-ca, refere que em casos de arco inferior maior e mais profundo, a língua mantém-se baixa no soalho bucal, tendo sua base mais alargada e posição mais plana.

Pode , ainda, apresentar-se hipotô-nica em sua base, porque tem mui-to espaço disponível (Bianchini2, 1995, p. 140).Krakauer21 refere que nos ca-

sos de Classe III, pode-se espe-rar o aparecimento de alterações funcionais. A mastigação, por

exemplo, tende a ser realizada com utilização excessiva do dorso da língua, na tentativa de esmagar o alimento contra o palato. Quanto à deglutição, a autora observou ser comum a realização de movimentos asso-ciados de cabeça e de muscula-tura perioral durante a função, bem como a anteriorização de língua, que geralmente encon-tra-se hipotônica, larga e no soalho da boca.

A diversidade morfológica constituinte da má oclusão de Classe III determina prognósti-cos diferentes para o seu trata-mento não cirúrgico. Esse trata-mento é possível6,35 e depende principalmente do diagnóstico estrutural, da gravidade da dis-crepância, do comprometimento vertical da face e da presença e intensidade de compensação dentária (protrusão dentária superior e retrusão dentária in-ferior). Outro fator relevante é a idade de atuação.

O tratamento da má oclusão de Classe III visa a obtenção de uma face harmoniosa. Portanto, seu diagnóstico e seu prognósti-co de tratamento relacionam-se diretamente com o padrão facial do paciente.

A discrepância esquelética de Classe III é diagnosticada, a princípio, clinicamente pela análise dos traços faciais. Nes-ta análise clínica leva-se em consideração o comprimento e o ângulo da linha queixo-pes-coço, a convexidade da face média e o terço inferior da face. Porém, a complementação pela cefalometria é fundamental para o diagnóstico6.

Segundo Kerr et al.20, pode-se delimitar o tratamento cirúrgico/ortodôntico baseando-se nas medidas cefalométricas.

O trabalho de Chang, Ki-noshita e Kawamoto8 demons-tra que a má oclusão de Classe III


surge precocemente, já a partir da dentadura decídua, sendo visível a participação da mandíbula na configuração facial. Em alguns casos, a Classe III não está es-tabelecida por completo preco-cemente, mas passa a se definir com o crescimento ósseo12,19.

O prognatismo mandibular é considerado o fator fundamen-tal da Classe III, mas a retrusão maxilar compõe esta discrepân-cia com bastante freqüência.

A efetividade do tratamento ortopédico relaciona-se com o comportamento da maxila. Quanto maior for o envolvimen-to maxilar e menor o prognatis-mo mandibular, melhor será o prognóstico do tratamento precoce.

O diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento. Devem ser usados métodos que avaliem o tama-nho da maxila e da mandíbula, suas relações proporcionais e como estão posicionadas no sentido sagital. O envolvimento da maxila é conclusivo para a opção do tratamento precoce e uma avaliação de antecedentes hereditários serve para ajudar a definir o prognóstico.

A opção pela correção em idade precoce é unânime na li-teratura1,9,14,23,26,34.

Se houver oportunidade, o tratamento deve iniciar na den-tadura decídua, após os 5 anos de idade, mas também há um efeito ortopédico significativo na dentadura mista. Contudo, a partir da dentadura permanente, o efeito é limitado essencial-mente a movimentos dento-al-veolares5.

Nos casos de Classe III in-cipiente, em que inicialmente estão envolvidas apenas es-truturas dento-alveolares, o tratamento precoce favorece o desenvolvimento normal da face e pode evitar o estabeleci-

mento de uma Classe III severa, na qual somente o tratamento cirúrgico seria possível5.

De acordo com McNamara Jr.27 a época mais adequada para intervenção precoce num paciente Classe III é na erupção inicial dos incisivos centrais su-periores. Fields apud Proffit31 re-comendou que a tração maxilar fosse iniciada antes dos 9 anos de idade para produzir mais al-terações esqueléticas e menos movimento dentário.

Há indicação para uma ex-pansão prévia27,28,41 mesmo em casos em que a expansão lateral não é necessária, a fim de faci-litar o tracionamento maxilar. Starnbach, Bayne, Cleall e Sub-telny39 perceberam que a expan-são do palato não afetou apenas a sutura inter-maxilar, mas todas as suturas circundantes. Turley41 sugeriu que a expansão maxilar “desarticula” a maxila e inicia uma resposta celular nas suturas que a circundam, permi-tindo uma reação mais positiva das forças de tração.

Em relação à máscara facial, o primeiro autor a estudar e di-vulgar o uso da máscara facial foi Delaire em 1971. Entretanto, cientificamente este aparelho só veio a se tornar mundialmente conhecido através de Petit (Mc-NAMARA, Jr.27) que modificou os conceitos básicos de Delaire, idea-lizando um novo tipo de máscara facial capaz de gerar uma quanti-dade de força maior, diminuindo o tempo de tratamento.

O tratamento traz como re-sultados mudanças esqueléticas e dento-alveolares. Mudanças esqueléticas são os movimentos maxilares anteriores e a rotação mandibular para baixo e para trás com uma diminuição do prognatismo e um aumento do terço inferior da face. Estas mu-danças induzem modificações favoráveis no perfil facial, assim

como uma melhor competência e postura labial. As mudanças dento-alveolares são principal-mente a linguoversão dos incisi-vos inferiores e a vestibulover-são dos incisivos superiores.

A aplicação de força através dos aparelhos de tração é feita normalmente sobre os dentes para obtenção de mudanças esqueléticas. A utilização dos dentes deste modo é necessária, enquanto nenhum outro méto-do de aplicação de forças está disponível. Infelizmente esta aplicação indireta de força limita o potencial de mudança ortopé-dica e freqüentemente provoca movimento dentário indesejá-vel4,17. Jackson, Kokich, Shapi-ro18 relataram inclinação dental significante pela aplicação da força extraoral direcionada an-teriormente para os “splints” dento-suportados em macacos macaca nemestrina.

A utilização de ancoragem esquelética para a aplicação de forças diretamente sobre o osso seria ideal. Dois métodos de ancoragem esquelética já foram relatados: anquilose intencional de dentes13,22 e implantes intra-ósseos11,32,33,38,40. Kokich, Shapi-ro, Oswald, Koskinen-Moffett e Clarren tentaram usar caninos decíduos anquilosados intencio-nalmente para realizar a tração reversa da maxila com algum sucesso. O uso dos dentes decí-duos anquilosados, no entanto, limitou o uso da tração reversa da maxila ao período anterior à reabsorção e esfoliação dos dentes decíduos. Os implantes podem ser colocados em vários pontos ósseos, mas apenas os implantes de titânio osseointe-grados têm mostrado estabilida-de a longo prazo.

Uma pesquisa realizada por Smalley et al.37, demonstrou que as mudanças verticais as-sociadas com o deslocamento


anterior do complexo maxilar podem ser controladas pela mudança da direção da força aplicada nos implantes osseoin-tegrados. Segundo Ishii et al.15, na tração com apoio posterior, há uma movimentação mais anterior da maxila juntamente com uma rotação mais anterior e superior do assoalho nasal, quando comparada com a tra-ção a partir do primeiro pré-mo-lar. Assim, se o paciente apre-sentar uma tendência à mordida aberta, o local de escolha fica um pouco mais para anterior. Autores como McNamara Jr.27 e Turley41, preconizam o uso do apoio em caninos.

Em relação à sobrecorreção esses mesmos autores, reco-mendam uma sobrecorreção do overjet em torno de 2 a 4 mm e a contenção da tração maxilar por 3 a 6 meses com o uso do aparelho à noite.

O estudo realizado por Smal-ley et al.37, em animais encontrou resultados experimentais relati-vamente estáveis. O complexo maxilo-facial recidivou por volta de 20%, e quase toda recidiva ocorreu durante as primeiras duas semanas. Encontrou-se que o movimento esquelético é mais estável que a inclinação dental.

Este estudo demonstrou clara-mente a capacidade de adaptação das articulações suturais. Jackson, Kokich, Shapiro17,18, encontraram relação entre o grau de recidiva e o tempo de contenção.

CASO CLÍNICOPaciente leocoderma, com

4 anos e 2 meses de idade, do gênero feminino. Quanto ao histórico de desenvolvimento a mãe relata nascimento prematu-ro e dificuldade no aleitamento, mesmo artificial, tendo neces-sidade do uso complementar de sonda para alimentação. Até o quinto mês sua nutrição foi realizada com mamadeira e leite no copinho, pois não tinha muito estímulo para sucção. A partir do quinto mês passou a ter complemento com papinhas. Manteve hábito de chupeta até os dois anos de idade. Quanto à herança genética não relatou característica semelhante deste padrão facial na família.

Análise facialNa avaliação em norma fron-

tal (Fig. 1A) observa-se uma face mesocéfala, simétrica, com equi-líbrio dos terços médio e inferior. Os lábios em repouso mantêm-se entreabertos e há participação

do mento no selamento labial. Em norma lateral (Fig. 1B), o perfil é reto tendendo a cônca-vo, com deficiência na projeção do osso zigomático, um bom ângulo naso-labial, linha e ân-gulo queixo pescoço aceitáveis. A equivalência de crescimento entre maxila e osso zigomático alerta quanto à posição da maxi-la, revelando sua contribuição na arquitetura da face.

Exame intrabucal e demodelos

Na fase da dentição decídua, o exame intrabucal mostrou:

- um plano terminal mesial do lado direito (Fig. 2A) e reto do lado esquerdo (Fig. 2C), de-vido ao molar cruzado.

- chave de canino em Classe III do lado direito (Fig. 2A) e Classe I do lado esquerdo (Fig. 2C), onde os caninos encontram-se cruzados.

- mordida cruzada posterior uni-lateral do lado esquerdo (Fig. 2C).

- mordida cruzada anterior com pequena abertura da mor-dida (Fig. 2B).

- espaço primata no arco in-ferior e diastemas entre caninos e incisivos laterais, o que não ocorre no arco superior, evi-denciando uma provável atresia maxilar (Fig 2 A,B,C).

FIGURA 1 - Fotos extra bucais iniciais.

A B C


- postura lingual inadequada com interposição no repouso.

Avaliação radiográficaA radiografia panorâmica (Fig.

3) mostra um desenvolvimento normal da oclusão, compatível com a idade cronológica, sem anomalias presentes. Na análise cefalométrica (Quadro 1) po-demos constatar um perfil reto com NA.Pog reduzido a 1.92º, um padrão de crescimento ten-dendo a vertical com os ângulos SN.Gn = 66.57º, (GoGn).(SN) = 37.57º. A relação entre as bases apicais mostra um ANB de 0.42º, considerado baixo pela idade da paciente, em que seria mais aceitável 4.0º de ANB. O com-primento efetivo da maxila (CoA) é de 75.58mm e da mandíbula (CoGn) é de 96,66mm tendo uma diferença significante maxi-lo-mandibular de 21mm.

Na análise de McNamara o Nperp-A é de -3,0mm, chaman-do a atenção quanto à posição da maxila já que o Nperp-Pog de -8,15mm está próximo do nor-mal para a idade da paciente.

Avaliação FonoaudiológicaBaseando-se na premissa de

que forma não deve ser prioriza-da sobre a função ou vice-versa, a paciente foi encaminhada para avaliação fonoaudiológica.

FIGURA 2 - Fotos intra bucais iniciais.

A B C

FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 4 - Radiografia cefalométrica.

Padrão de Esqueleto Cefálico Inicial Final

NA.Pog 1,92º 9,36º

SN.Gn 66,57º 67,83º

Ocl.SN 23,25º 20,67º

(GoGn).(SN) 37,57º 34,79º

Avaliação Clássica - Riedel Inicial Final

SNA 75,24º 81,50º

SNB 74,83º 77,02º

ANB 0,42º 4,48º

SND 70,27º 73,47º

Avaliação de McNamara Inicial Final

Co-A 75,58 mm 82,04 mm

Co-Gn 96,66 mm 102,52 mm

Diferença Mx - Md 21,08 mm 20,48 mm

Alt. Facial Ant. Inferior 62,17 mm 64,38 mm

QUADRO 1Medidas cefalométricas pré e pós expansão e tração maxilar.


Bianchini3 ressalta que o principal objetivo da avaliação fonoaudiológica é verificar se existem desequilíbrios muscu-lares e funcionais que possam interferir de maneira negativa na funcionalidade do sistema esto-matognático. A autora acrescenta que tais desequilíbrios podem interferir no tratamento que está sendo realizado ou os que estão em andamento.

Na primeira avaliação fo-noaudiológica, realizada em abril de 2001, S. apresentava as seguintes características im-portantes:

Aspectos morfológicos:• Língua e lábios de aspecto

volumoso, sendo que o segmen-to inferior do lábio mostrava-se hipofuncionante;

• pouca tensão da língua em resposta à contra-resistência;

• posição habitual de repouso da língua contra dentes anterio-res (Fig. 2B, Fig. 5);

• os lábios não mostravam postura totalmente alterada, sendo que S. ora mantinha lábios entreabertos e ora veda-dos;

• dificuldade na execução do movimento de sucção de língua contra o palato e de lateraliza-

ção labial;• musculatura facial adequada;Aspectos funcionais:• mastigação unilateral es-

querda, com lábios entreabertos e movimentos compensatórios de região perioral;

• deglutição com projeção lingual anterior para todas as consistências testadas, adaptada à alteração oclusal apresentada;

• fala: projeção lingual na produção dos fonemas /t/ e /d/ e dessonorização de fonemas sonoros;

Felício10 comenta que a normalização das funções, ge-ralmente não se dá apenas em conseqüência da correção or-todôntica, porque os músculos tendem a manter os mesmos níveis e padrões de atividade.

O tratamento fonoaudiológi-co, por sua vez, pode fortalecer o tratamento ortodôntico, pelo fato de ser um atendimento se-manal em que há um processo terapêutico mais estreito entre o profissional e o paciente.

No caso de S., havia alteração funcional, o que justificava não somente o uso de um dispositivo mecânico, mas também de um trabalho funcional associado.

Diagnóstico e Planejamento Ortodôntico

A análise facial evidencia a tendência esquelética de Cl. III principalmente no sorriso, des-tacando uma retroposição ma-xilar (Fig. 1A,B,C). A etiologia multifatorial da Cl. III dificulta

bastante o tratamento quando a genética está codificada ao prognatismo mandibular. A relação de caninos de Cl. III do ponto de vista oclusional (Fig. 2 A, B, C) alerta a uma deficiência dento alveolar caracterizada por uma maxila atrésica com o arco superior sem diastema, já que o espaço primata é evidente ape-nas no arco inferior.

Tratamento OrtodônticoTendo em vista as altera-

ções relatadas, a terapia res-tringiu-se a um tracionamento maxilar com prévia expansão, proporcionando uma resposta semelhante ao seu crescimento, deslizando a maxila para trás, deslocando para frente e para baixo. A desarticulação das suturas promovida pela expan-são rápida é necessária mesmo quando a maxila não necessita de aumento transversal.

Dessa forma preconizou-se o aparelho tipo Haas com gancho (Fig. 6) para protração maxilar e o uso da máscara facial (Fig. 7) foi solicitado assim que observou-se a abertura da sutura palatina, evidenciada pelo diastema entre os incisivos. Após a consolidação da sutura palatina mediana o aparelho tipo Haas foi substituído

FIGURA 5 - Paciente na primeira avaliação fonoaudiológica

FIGURA 7 - Máscara facial tipo Petit.FIGURA 6 - Expansor tipo Hass com gancho para tracionamento.


e tração maxilar. O giro espacial horário esperado da mandíbu-la, assim como o deslocamento anterior e inferior da maxila são evidenciados na sobreposição dos traçados cefalométricos inicial e final (Fig. 10).

A terapia de expansão e tração maxilar resultou em um ganho de 6.46mm no comprimento maxilar no período de 2 anos e 2 meses. Considerando-se que o incremen-to anual médio do comprimento maxilar (Co-A) segundo o padrão Bolton para esta faixa etária é de 1.6mm, o ganho real obtido pelo tratamento foi de aproximada-mente 3.26mm.

Tratamento FonoaudiológicoS. iniciou o tratamento fo-

noaudiológico após a expansão maxilar, durante a fase de tração maxilar com o uso da máscara facial. Neste período a mesma

FIGURA 10 - Terradiografias inicial, final e sobreposição basio-nasio centrado na fissura pterigomaxilar.

FIGURA 8 - A) Seqüência da pré-expansão; B) contenção com grade e gancho para tracionamento, C) pós-expansão e D) após erupção dos primeiros molares.

A B

C D

FIGURA 9 - Fotos intra-bucais com grade impedidora e gancho para tração.

Resultado Pós Terapia Orto-dôntica

As medidas cefalométricas vêm justificar as alterações mor-fológicas resultantes da expansão

por uma contenção fixa com grade impedidora e gancho (Fig. 8B, Fig. 9) para tração maxilar e a expansão conseguida se man-teve estável (Fig. 8 C, D).


recusava-se a fazer uso da más-cara. Iniciou-se, portanto, um trabalho de estímulo ao uso da máscara facial com o reconhe-cimento da região oral e sobre a importância da respiração nasal associado ao trabalho de outras funções.

Tal terapêutica foi instituí-da baseada nos pressupostos de Marchesan24 que refere que não é possível o fonoaudió-logo mudar uma função sem que o paciente compreenda a necessidade da mudança. A autora comenta, ainda, sobre a dificuldade de colocação da língua em posição adequada quando há um espaço, no caso a mordida aberta ante-rior, no qual a língua tende a projetar-se.

Em relação à grade escolhida para contenção lingual, acredi-ta-se que esta mostrou-se como um elemento complementar para eficiência do tratamento, uma vez que, associada ao tra-tamento fonoaudiológico, impe-dia a ação mecânica inadequada da língua ao mesmo tempo em que o trabalho de reeducação funcional ocorria.

No caso de S., considera-se como fator positivo o uso de contenção com grade não fixa-da em placa de acrílico, possibi-litando a postura da língua no repouso, por não haver altera-ção da pressão intra-oral.

Felício10 ao comentar sobre dispositivos de contenção lin-gual, discute que o ideal seria que grades, ou qualquer outro dispositivo usado para cor-reção dentária, respeitassem os limites funcionais do seu usuário.

A fala, por exemplo, é emi-nentemente controlada por retroalimentação auditiva e sensório-oral10, isso faz com que, em caso de uma grade mal adaptada ao tamanho da

cavidade oral e até mesmo desrespeitando as dimensões da língua, o usuário seja le-vado a fazer compensações, até que acusticamente sua fala fique o mais próximo do normal. Essas compensações, muitas vezes, podem ser vis-tas, quando a criança “joga” a língua por baixo da grade, ou quando, sendo grande demais para a cavidade, contida em espaço pequeno atrás da gra-de, provoque imprecisão arti-culatória. Podem ocorrer ainda compensações tais como, pro-jeção da língua contra a grade ou um maior abaixamento da mandíbula, alterando relações posturais importantes.

Trabalhou-se também, com orientação sobre as novas posturas de repouso a serem assumidas pela língua e pelos lábios.

Sobre tal aspecto, Marche-san24 propõe um trabalho di-recionado ao selamento labial quando a mordida permite fazê-lo. Tal trabalho, segundo ela é, muitas vezes, preferencial ao próprio trabalho com a lín-gua, pois com a pressão correta dos lábios sobre os dentes, pode ser favorecido o fechamento da mordida.

O trabalho para a fala foi realizado através da conscien-tização de S. ao escutar-se em material gravado ou observar-se em vídeo. Utilizou-se ainda dos pressupostos da fonologia para a alteração da dessonorização na fala42.

Quanto à exercitação da musculatura alterada, essa foi realizada gradativamente com exercícios específicos para cada grupo muscular com variação quanto à freqüência, intensida-de e duração.

A faixa etária de S. exigia um trabalho lúdico e, principalmen-te, o apoio constante da família

que serviria como coadjuvante na continuidade do trabalho desenvolvido.

Nesse caso, especificamente, devido à dificuldade encontra-da pelo ortodontista no uso da máscara facial, optou-se por utilizar o apoio de situações que despertassem o interesse de S. pela melhora no aspecto estéti-co. Para tal utilizou-se de ma-terial elucidativo (modelos em gesso, fotos, radiografias, etc...) e de “cartas terapêuticas”, como mostra o exemplo na figura 12. (foram omitidos nomes). Nessas cartas eram tratadas questões relativas ao processo terapêutico de um personagem fictício que vivia a mesma situação apre-sentada por S. As cartas eram escritas pela fonoaudióloga e enviadas pelo correio e da mes-ma forma, S. respondia a carta (ditada pela paciente e escrita pela responsável) enviando-a para o endereço do suposto per-sonagem (clínica).

Tal estratégia colaborou para que S. refletisse acerca de uma situação problema, estimulan-do-a para o uso da máscara e da grade impedidora.

Vale ressaltar, em relação ao processo terapêutico, o que refere Marchesan25 quando enfatiza que é possível alcançar mudanças, desde que sejam contextualiza-das. A autora refere, ainda, que

isso significa considerar as ca-racterísticas e as condições de cada paciente [...] o terapeuta será um elemento importante quando entender a mudança dentro de um processo pessoal, social e cultural (MARCHE-SAN25, 1998, p. 230).A terapia fonoaudiológica

foi realizada num total de 31 sessões conjuntamente ao trata-mento ortodôntico.

Atualmente, observa-se normalidade nas questões mus-culares, sendo que S. consegue


realizar os movimentos que antes não conseguia com lín-gua e lábios. Quanto à postura de repouso labial, está em fase de automatização, sendo pou-cas as vezes que S. precisa ser lembrada de manter os lábios fechados, segundo observações da responsável. Quanto ao pa-drão mastigatório, há o uso de ambos os lados e um adequado manejo do bolo alimentar. Na fala, tanto a alteração fonológi-ca de dessonorização, quanto a projeção dos fonemas /t/ e /d/, foram suprimidos.

O repouso de língua, tão importante para o caso, e

que talvez representasse um fator adaptativo e também perpetuante da alteração den-tária, também encontra-se em adequação. Nesse caso, como houve a remoção dos dispo-sitivos S. está ainda em fase de reconhecimento do novo espaço oral.

Atualmente todos os apara-tos mecânicos foram removidos e S. receberá acompanhamento fonoaudiológico de controle, pois com a retirada do disposi-tivo de contenção da língua, a condição funcional pode ser a garantia da estabilidade do tra-tamento realizado.

RESULTADOS E CONCLUSÕESA terapia de expansão e

tração maxilar realizada com acompanhamento fonoaudioló-gico devolveu à paciente uma relação oclusional, estética e funcional mais favorável. (Fig. 13,14,15,16) Esses resultados possibilitam que o equilíbrio forma-função seja mantido du-rante o crescimento.

É importante ressaltar como aspecto fundamental para o su-cesso do tratamento, o diagnós-tico precoce tanto dos problemas facial e oclusal, quanto do fun-cional, alertando para a impor-tância da terapia interdisciplinar.

FIGURA 11 - Paciente após 31 sessões de terapia fonoaudiológica. FIGURA 12 - Exemplo de “Carta terapêutica” enviada à fonoaudióloga pela paciente.

FIGURA 13 - Fotos extra bucais, frente e perfil, pré e pós tratamento.

A B C D


FIGURA 14 - Fotos sorrindo. Pré-protração maxilar e pós-protração maxilar.

FIGURA 15 - Fotos intra bucais pré-terapia; lateral esquerda, frente, lateral direita.

FIGURA 16 - Fotos intra bucais pós-terapia, observar relação canina de Cl. II e degrau distal dos molares decíduos.

AbstractInterdisciplinary therapy sug-gests professional integration to conduct the craniofacial anomalies treatment. Class III malocclusion can be defined as a facial skeletal discrepancy, that growth can provide the patient morphological and

functional disorders. Despite the low incidence income among population, there is a concern in relation to its prognostic. The purpose of this article was to approach in a clinical way the importance of this relationship among pro-

fessionals, to achieve the har-mony of the stomatognathic system structures.

Key words: Class III malocclu-sion. Facial Mask. Rapid Maxil-lary Expansion. Maxillary Pro-traction. Speech pathology.


REFERÊNCIAS

1 - BELL, R. A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient’s age. Am J Orthod, St. Louis, v. 81, p. 32-37, Jan. 1982.

2 - BIANCHINI, E. M. G. Desproporções maxilomandibulares: atuação fonoaudiológica com pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: MARCHESAN, I. Q. (Org.). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise,1995. p. 129- 145.

3 - BIANCHINI, E. M. G. Avaliação Fonoaudiológica da motricidade oral - Distúrbios miofuncionais orofaciais ou situações adaptativas. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 6, n. 3, p. 73-82, maio/jun. 2001.

4 - BRANDT, H. C.; SHAPIRO, P. A.; KOKICH, V. G. Experimental and postexperimental effects of posteriorly directed extraoral traction in adult Macaca fasicularis. Am J Orthod, St. Louis, v. 75, p. 301-317, 1979.

5 - CAPELOZZA FILHO, L. et al. Tratamento ortodôntico cirúrgico do prognatismo mandibular: comentários através de caso clinico. Ortodontia, São Paulo, v. 23, p. 48-60, 1990.

6 - CAPELOZZA FILHO, Leopoldino et al. Expansão rápida e tração extrabucal reversa da maxila na dentadura mista: Comentários através de caso clínico. Ortodontia, São Paulo, v. 23 , n. 3, p. 66-78, 1990.

7 - CARDOSO, K. R.; GIELLOW, I.; MATTOS,M. C.F. Posicionamento habitual de língua nos padrões faciais antero-posteriores. In: MARCHESAN, I. Q. (Org.). Tópicos em Fonoaudiologia 1997/1998. São Paulo: Lovise, 1998. p. 233-251.

8 - CHANG, H.; KINOSHITA, Z.; KAWAMOTO, T. Craniofacial pattern of Class III deciduous dentition. Angle Orthod, Appleton, no. 2, p. 139-144, 1992.

9 - CLIFFORD, F. O. Cross-bite correction in the deciduous dentition: principles and procedures. Am J Orthod, St. Louis, no. 59, p. 343-349, Apr. 1971.

10 - FELÍCIO, C. M. de. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos. São Paulo: Pancast, 1999

11 - GRAY, J. B.; STEEN, M. E.; KING, G. J.; CLARK, A. E. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod, St. Louis, v. 83, p. 311-317, Apr. 1983.

12 - GUYER, E. C. et al. Components of class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod, Appleton, v. 56, p. 7-30, 1986.

13 - GUYMAN, G.; KOKICH, V. G.; OSWALD, R. J. Ankylosed teeth as abutments for palatal expansion in the rhesus monkey. Am J Orthod, St. Louis, v. 77, p. 486-499, May 1980.

14 - HABERSON, V. A.; MIERS, D. R. Midpalatal suture opening during functional posterior crossbite correction. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, p. 310-313, 1978.

15 - ISHII, H. et al. Treatment effect of combined maxillary protraction and chin cup appliance in severe skeletal class III cases. Am J Orthod Dent Orthop, St. Louis, v. 92, p. 304-312, 1987.

16 - JABUR, L. B. Avaliação fonoaudiológica In: FERREIRA, F. V. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo: Artes Médicas, 1996. p. 275-301.

17 - JACKSON, G. W.; KOKICH, V. G.; SHAPIRO, P. A. Experimental response to anteriorly directed extraoral force in young Macaca nemestrina. Am J Orthod, St. Louis, v. 75, p. 319-333, 1979.

18 - JACKSON, G. W.; KOKICH, V. G.; SHAPIRO, P. A. Experimental and postexperimental response to anteriorly directed extraoral force in young Macaca nemestrina. Am J Orthod, St. Louis, v. 76, p. 318-333, 1979.

19 - JACOBSON, A. et al. Mandibular prognathism. Am J Orthod, St. Louis, v. 66, p. 140-171, 1974.

20 - KERR, W. J. S. et al. Class III malocclusion: surgery or orthodontics? Br J Orthod, London, v. 19, p. 21-24, 1992.

21 - KRAKAUER, L. H. Alteração de funções orais nos diversos tipos faciais. In: MARCHESAN, I. Q. (Org.). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1995. p. 147-154.

22 - KOKICH, V. G.; SHAPIRO, P. A.; OSWALD, R. J.; KOSKINEN-MOFFETT, L.; CLARREN, S. K. Ankylosed teeth as abutments for maxillary protraction: A case report. Am J Orthod, St. Louis, v. 88, no. 4, p. 303-307, Oct. 1985.

23 - KUTIN, G.; HAWES, R. R. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod, St. Louis, v. 56, p. 491-504, 1969.

24 - MARCHESAN, I.Q. O trabalho Fonoaudiológico nas alterações do sistema estomatognático. In : MARCHESAN I. Q. et al (Org.). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1994.

25 - MARCHESAN, I.Q. Uma visão compreensiva das práticas fonoaudiológicas: a influência da alimentação no crescimento e desenvolvimento craniofacial e nas alterações miofuncionais. São Paulo: Pancast, 1998

26 - MATHEWS, R. Translational movement of first deciduous molars into second molar positions. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, p. 276-285, 1969.

27 - MCNAMARA Jr., J. A. An Orthopedic Approach to the Treatment of Class III Malocclusion in Young Patients. J Clin Orthod, Boulder, no. 21, p. 598-608, Sept. 1987.

28 - NANDA, R. Biomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. Am J Orthod, St. Louis, v. 78, p. 125-139, Aug. 1980.

29 - NGAN, P. W.; HAGG, U.; YIU, C.; et al. Treatment response to maxillary expansion and protraction. Eur J Orthod, London, v. 18, p. 155-168, 1996.

30 - NGAN, P. W.; HAGG, U.; YIU, C.; WEI, H. Y. Treatment response and long-term dentofacial adaptations to maxilary expansion and protraction. Semin Orthod, Orlando, v. 3, no. 4, p. 255-264, Dec. 1997.

31 - PROFFIT, W. R. Contemporary Orthodontics. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992. p. 456-464.

32 - ROBERTS, W. E.; SMITH, R. K.; ZILBERMAN, Y.; MOZSARY, P. G.; SMITH, R. S. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod, St. Louis, v. 86, p. 95-111, Aug. 1984.

33 - SHERMAN, A. J. Bone reaction to orthodontic forces on vitreous carbon dental implants. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, p. 79-87, 1978.

34 - SILVA FILHO, O. G. et al. Avaliação das alterações dentarias e esqueléticas ocorridas na dentadura mista após o uso do expansor fixo tipo quadri-helice. Ortodontia, São Paulo, n. 18, p. 23, 1985.

35 - SILVA FILHO, O. G. et al. Expansão ortopédica da maxila em estágios precoces do desenvolvimento oclusal: confecção laboratorial e apresentação de caso clínico. R Bras Odont, Rio de Janeiro, v. 46, 25-35, 1989.

36 - SILVA FILHO, O. G.; FREITAS, S. F.; CAVASSAN, A. O. Prevalência de Oclusão Normal e Má Oclusão em Escolares da Cidade de Bauru (São Paulo). Parte I: relação sagital. R Odont USP, São Paulo, v. 4, n. 2, p. 130-137, abr./jun. 1990.

37 - SMALLEY, W. M. et al. Osseointegrated titanium implants for maxilofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dent Orthop, St Louis, v. 94, no. 4, p. 285-295, Oct 1988.

38 - SMITH, J. R. Bone dynamics associated with the controlled loading of bioglass-coated aluminum endosteal implants. Am J Orthod, St. Louis, v. 76, p. 618-636, 1979.

39 - STARNBACH, H.; BAYNE, D.; CLEALL, J.; SUBTELNY, J. D. Facioskeletal and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 36, p. 152-164, 1966.

40 - TURLEY, P. K.; SHAPIRO, P. A.; MOFFETT, B. C The loading of bioglass-coated aluminum oxide implants to produce sutural expansion of the maxillary complex in the pigtail monkey. Arch Oral Biol, New York, no. 25, p. 459-469, 1980.

41 - TURLEY, P. K. Orthopedic Correction of Class III Malocclusion with Palatal Expansion and Custom Protraction Headgear. J Clin Orthod, Boulder, no. 22, 314-325, May 1988.

42 - YAVAS, M; Hernandorena, C.L. M; LAMPRECHT, R. R. Avaliação fonoaudiológica da criança: reeducação e terapia. Artes Médicas: Porto Alegre, 1992.


terapia interdisciplinar expansão rápida e tração da maxila com acompanhamento fonoaudiológico

Documents

com o objetivo

e uma proeminncia

indivduos com classe

ocluso classe

maxila e mandbula

o posicionamento habitual

uma retruso

giellow e mattos7