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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013 1

Vol. 22 | n 1 | 2013 ISSN 0871 - 6099

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIAJournal of the Portuguese Society of Anesthesiology

rgo Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 20132

Tratamento da trombose venosa profunda

Com um s medicamento oral

Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composio: Cada comprimido revestido por pelcula contm 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Far-macutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmi-

co em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficincia cardaca congestiva, hiperten-so, idade 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio. Tratamento da trombose veno-

sa profunda (TVP) e preveno da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) aps uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administrao: Preven-o do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico: A dose recomendada, que tambm a dose mxima recomendada, de 20 mg uma vez por dia.

No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e preveno da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento

inicial da TVP aguda de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras trs semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuao do tratamento e preveno da TVP recorrente e EP. A experincia com Xarelto nesta indicao durante mais de 12 meses limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes

por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O doente deve continuar no dia seguinte a toma diria e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma

diria (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diria, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para preveno do acidente vascular cerebral e embolismo sistmico, o tratamento com

AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for 3,0. Em doentes tratados para TVP e na preveno da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for 2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente at o INR ser 2,0. Durante os dois primeiros dias do perodo de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padro do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinaes do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR no deve ser determinado antes das 24 horas aps a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes parentricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentrico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administrao seguinte do medicamento parentrico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupo de um medicamento parentrico em administrao contnua (ex.: heparina no fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentricos: Administrar a primeira dose do anticoagulante parentrico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave: Na preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes com fibrilhao auricular no-valvular, a dose recomendada de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e preveno da TVP recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Aps isto, a dose recomendada 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinticos. Xarelto deve ser utilizado com precauo em doentes com compromisso renal grave. No necessrio ajuste posolgico: compromisso renal ligeiro, populao idosa, sexo, peso corporal. No recomendada a utilizao em doentes com taxa de depurao da creatinina


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Artigo de Opinio

A ANeSteSiologiA e A MediciNA iNteNSiVAJoANA EStIlIStA | PAIS MArtINS

Consensos

eRRAtA

cARtA dA ANeSteSiologiA e diReitoS do cidAdo

declARAo de coiMbRA

Artigo de Reviso

PRofilAxiA do tRoMboeMboliSMo VeNoSo No doeNte ciRRgico

CrIStINA AMArAl, JorgE tAVArES

Casos Clnicos

AboRdAgeM ANeStSicA de doeNte coM ANgioedeMA heReditRio

luS CoNCEIo, HldEr MArtINHo, MArtA AzENHA

edeMA PulMoNAR de PReSSo NegAtiVAFtIMA PINHAl , lCIA rEbElo, VErA MoNdIM,

MANuElA botElHo

Artigo Histrico

histrias da histria da Anestesiologia PortuguesaA coNSultA dA doR No SeRVio

de ANeSteSiologiA do iPo, liSboAJoS MANuEl CASEIro, JorgE tAVArES

editorial ANtNIo AuguSto MArtINS

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fichA tcNicA

editoRAntnio Augusto Martins

editoReS ASSociAdoSIsabel Arago, Lucindo Ormonde, Rosrio Orfo

coNSelho editoRiAlDaniela Figueiredo, Fernado Abelha, Hugo Vilela, Joana Carvalhas, Jorge Reis, Jorge Tavares, Jos Lus Ferreira, Lus Agualusa, Paulo S Rodrigues, Rui Arajo, Slvia Neves

DIRECO DA SPAPresidenteLucindo Palminha do Couto OrmondeVice PresidenteIsabel Maria Marques de Arago FeshSecretrrioMaria do Rosrio Lopes Garcia Matos OrfotesoureiroMaria de Ftima da Silva Dias Costa GonalvesVogalRui Nuno Machado Guimares

ASSEMBLEIA GERAL Presidente Jos Antnio Benito Bismark de Melo1 SecretrioMaria Rosrio Santos Rocha Tavares Fortuna2 SecretrioAntnio Manuel Coelho Marques Costa

CONSELHO FISCAL Presidente Maria Manuela Marques Proena1 VogalPedro Augusto da Conceio Santos Garcia2 VogalMaria Lusa Graa Teixeira Almeida Gomes

SPACentro de Escritrios do Campo GrandeAv. do Brasil, n 1, 5 andar, sala 71749-028 Lisboa

tel.: (+351) 913 609 330e-mail: [email protected]

iSSN 0871-6099tiragem: 2500 exemplares - Publicao peridicaPropriedade e Administrao da Sociedade Portuguesa de Anestesiologiadepsito legal n 65830/93Preo Avulso: 7,5 / nmeroAssinatura: 4 edies / 30

distribuio: Gratuita aos Scios da Sociedade Portuguesa de AnestesiologiaDesign, Concepo Grfica e Paginao:letra Zen [email protected] (+351) 936 206 030

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Vol. 22 | n1 | 2013 - ISSN 0871-6099revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA


A via area supragltica I-gel est agora indicado para reanimao e pode ser inserido emmenos de 5 segundos com utilizao em pacientes com um peso de 30-90 Kgs+,

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Revista_SPA_1_curvas

quinta-feira, 29 de Dezembro de 2011 18:14:56


Antnio Augusto Martinseditor da Revista da SPA

EditorialCaros colegas,

A necessidade de participao ativa dos anestesiologistas em projetos fundamentais para a nos-sa especialidade pode e deve traduzir-se em propostas concretas. Neste sentido, publicamos neste nmero da revista, em artigo de opinio, o texto A Anestesiologia e a Medicina Intensiva / Seco da Medicina Intensiva da SPA fundamentos para a sua criao. As origens ou causas do relativo distanciamento da especialidade por esta rea so do conhecimento de todos. A proposta em causa a criao da Seco da Medicina Intensiva da SPA pode constituir um passo importante para o congregar de vontades e expresso da Anestesiologia nesta competncia tal como est definida pela unio Europeia dos Mdicos Especialistas / Seco de Anestesiologia.

A multidisciplinariedade um conceito integrante da vivncia hospitalar. A sua prtica diria visa pro-porcionar o mais elevado nvel de cuidados a prestar ao doente. um dos aspetos mais relevantes, em paralelo com os aspetos clnicos, sublinhado na introduo do artigo de reviso Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico. Salienta-se, aqui, o conceito de responsabilidade mul-tidisciplinar (no s clnica, mas com potenciais implicaes mdico-legais) que o Programa Cirurgia Segura, Salva Vidas vem reforar.

Neste mbito de responsabilidade partilhada e, na qual o tema da profilaxia do tromboembolismo venoso est includa na Lista de Verificao de Segurana Cirrgica e o ndice de Apgar Cirrgico, a recente Norma da direo-geral da Sade (n 02/2013 de 12/02/2013) torna esta check--list um procedimento obrigatrio em todos os blocos operatrios do Servio Nacional de Sade e das entidades com ele contratadas, sendo considerado o padro mnimo de qualidade clinica. 1 Esta norma vem referida no dirio da repblica, 2 srie N 38 22 de fevereiro de 2013, por despacho n 2905 que refora o carcter obrigatrio da referida norma, atravs de sistemas informticos, e responsabiliza o diretor do bloco operatrio na aplicao do programa. 2

Na seco de casos clnicos reportam-se duas situaes:

- uma patologia rara, o Angioedema Hereditrio, entidade de transmisso autossmica hereditria dominante. o episdio de crise na sua apresen-tao clnica mais grave envolve o edema das estruturas da via area com uma elevada taxa de mortalidade. So revisitados aspetos relevantes de teraputicas, atualmente disponveis, que permitem abordar esta patologia com alguma segurana.

- um edema pulmonar de presso negativa, entidade clnica de baixa frequncia que ocorreu no ps-operatrio imediato em doente jovem e sem patologia associada.

Na continuidade das Histrias da Histria da Anestesiologia Portuguesa relata-se a implementao da Consulta da dor no Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Lisboa e no que representou de importncia para a abordagem especfica da teraputica da dor, em particular da crnica.

E, por fim, duas notas finais:

o Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 15 a 17 de Maro 2013 realiza-se em Cascais sob o tema do doente Crtico. um tema abrangente e transversal para a nossa especialidade.

A conjuntura econmica adversa em que vivemos produz constrangimentos de toda a ordem pelo que o esforo solicitado, neste aspeto, ser de uma dimenso maior.

Apela-se participao dos anestesiologistas para o maior evento anual da Sociedade e de grande importncia para todos.

uma nota de apreenso pela suspenso da publicao em papel da revista do CAr. um veculo de comunicao com uma histria importante na divulgao da Anestesia regional (e no s) em lngua portuguesa e, que por razes que o seu editor enquadra em editorial, vai deixar de nos acompanhar na sua verso impressa. Esperamos que tal situao seja transitria e de curta durao.

os meus melhores cumprimentos,

Bibliografia

1. direo geral de Sade. Normas e orientaes. disponvel em www.dgs.pt/?cr=23652

2. dirio da repblica. disponvel em dre.pt/pdf2sdip/2013/02/038000000/0718007180.pdf

Antnio Augusto MartinsEditor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia


1Assistente Hospitalar de Anestesiologia, UCI Polivalente, Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, Portimo

2Chefe de Servio de Anestesiologia, Coordenador da UCI, Hospital S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

inquestionvel a importncia do papel da Anestesiolo-gia moderna como vasta rea da cincia mdica que re-ne o conhecimento no mbito da Anestesia e Medicina do Peri-operatrio, da Medicina Intensiva, da Medicina da dor e da Medicina de Emergncia.

Em Portugal, na ausncia de mdicos diferenciados em Medicina Pr-Hospitalar, verifica-se que mais de 65 % dos mdicos que trabalham nas Viaturas Mdicas de Emer-gncia e reanimao so Anestesiologistas. da mesma forma, a grande maioria das unidades de dor so parte integrante dos Servios de Anestesiologia. os Anestesiolo-gistas foram, adicionalmente, pioneiros no desenvolvimen-to da Medicina do doente Crtico, muito embora represen-tem actualmente uma pequena percentagem de mdicos vocacionados para os Cuidados Intensivos. A sondagem CoMPACCS (Commitee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Medicine),1 desenvolvida entre 1996 e 1999, verificou que os Anestesiologistas representavam apenas 6,1 % de todos os Intensivistas a exercerem nos Estados unidos, apesar de se encontrarem particularmente treina-dos para a abordagem do doente Crtico. Esta tendncia tambm se verifica na Europa e surge numa altura em que h uma recorrente necessidade de Intensivistas.

Na maior parte dos Estados-Membros da unio Euro-peia os Cuidados Intensivos so um componente integral do Internato de Anestesiologia. Adicionalmente, os Anes-tesiologistas so frequentemente chamados para papis organizacionais na maioria das unidades de Cuidados In-tensivos (uCIs).

As Necessidades da Medicina Perioperatria

Em entrevista dada ao jornal Pblico em outubro de 2010, por ocasio das comemoraes do dia Mundial da Anestesiologia, o Presidente da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia dr. lucindo ormonde referia que, poca em Portugal, existiam menos de metade dos Anestesio-logistas necessrios. Esta poder ser uma das razes que fez diminuir a representao dos Anestesiologistas nas uCIs, uma vez que, na escassez, so muitas vezes redi-reccionados para o bloco operatrio, onde a sua ausncia pode acarretar perdas mais visveis para as Instituies Hospitalares. Estas medidas economicistas podem, em l-

tima anlise, fazer com que a Anestesiologia se torne uma Especialidade mais limitada.

Como reconhecimento da importncia da Medicina In-tensiva nas boas prticas do Anestesiologista, foi recen-temente modificada a estrutura do Internato de Especia-lidade: A Portaria n. 49/2011 de 26 de Janeiro, tendo em considerao o desenvolvimento da especialidade e a sua diferenciao em novas reas, aumentou para cinco anos o tempo mnimo de formao e o estgio de Medicina In-tensiva para 9-12 meses sendo que, pelo menos 6 meses consecutivos em unidade/Servio Polivalente.2

Esta importante medida, um reforo do peso do Anes-tesiologista, no tratamento do doente crtico e na sua for-mao como Especialista do peri-operatrio.

A Realidade dos Cuidados Intensivos em Portugal

Em Portugal existem mais de 150 Servios Hospitalares que prestam Cuidados Intensivos, no entanto o nmero de unidades de nvel C substancialmente menor.

desconhece-se o nmero exacto de Anestesiologistas a exercerem a sua actividade em tempo total ou parcial nas unidades de Cuidados Intensivos, unidades de Cuidados Intermdios e unidades de Cuidados Ps-operatrios.

contudo uma realidade, que o nmero de Anestesio-logistas afeto a to importante actividade e a uma rea onde a Anestesiologia perita, tem vindo a diminuir ao lon-go dos ltimos anos. Em Fevereiro de 2011, encontravam--se apenas 68 Anestesiologistas inscritos no Colgio de Medicina Intensiva e destes, um nmero significativo, no dedicado aos Cuidados Intensivos.

No pode ser ignorado o desejo de vrios autores 3 e da atual direo do Colgio da Subespecialidade de Me-dicina Intensiva da ordem dos Mdicos, (composta por sete elementos, no sendo nenhum Anestesiologista), da criao da Especialidade Primria de Medicina Intensiva. A Sociedade Europeia de Anestesiologia (ESA), o Conse-lho Europeu de Anestesiologia da uEMS (EbA) e o Comit Multidisciplinar dos Cuidados Intensivos da uEMS (MJCIM) so contra esta proposta. o Colgio de Anestesiologia da ordem dos Mdicos e a Sociedade Portuguesa de Aneste-siologia, concomitantemente, manifestaram tambm pu-blicamente, a sua discrdia contra esta iniciativa.

Como referem Hugo Van Aken, Jannicke Mellin-olsen e Paolo Pelosi no editorial do N28 do European Journal of Anaesthesiology de 2011,4 os Cuidados Intensivos so considerados como uma rea demasiado complexa para ser abordada por uma nica especialidade. A estreita coo-

Artigo de opinio

A Anestesiologia e a Medicina intensivaSeco de Medicina intensiva da SPA fundamentos para a sua criaoJoana Estilista 1, antnio Pais Martins 2


perao entre mdicos de vrias especialidades , indis-cutivelmente, um valor acrescido nos cuidados a prestar ao doente crtico e um patrimnio que no pode ser dela-pidado.

A Medicina Intensiva como uma especialidade primria, em vez de subespecialidade, tenderia a impedir esta m-tua comunicao e colaborao entre profissionais de dife-rentes reas, com conhecimento especfico, experincia e habilidades complementares.

Por isso, nesta altura conturbada, recebemos com agra-do a notcia do tema do prximo Congresso Anual da So-ciedade Portuguesa de Anestesiologia, intitulado doente Crtico. Acreditamos que se trata de um reconhecimento merecido por parte da Sociedade Portuguesa de Aneste-siologia aos Anestesiologistas que desenvolvem a sua ac-tividade nas unidades de Cuidados Crticos, em todas as suas vertentes.

A criao da Seco de Medicina Intensiva da Socieda-de Portuguesa de Anestesiologia, como plo aglutinador e dinamizador de todos os interessados nesta rea do sa-ber mdico, torna-se assim imperativa no contexto actual, onde a influncia, o interesse e a participao dos Anes-tesiologistas na rea da Medicina Intensiva tem vindo a decrescer de ano para ano.

Referncias

1. Cooper rA. The COMPACCS Study: questions left unanswered. The Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care So-cieties. Am J respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):10-1.

2. dirio da repblica, 1. srie N. 18 26 de Janeiro de 2011.

3. Moreno rP, rhodes A. Intensive care medicine: a specialty co-ming to LIFE. lancet 2010; 376:12751276.

4. Hugo Van Aken, Jannicke Mellin-olsen and Paolo Pelosi: Inten-sive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol 2011; 28:313-315.


ErrAtA

Na edio da revista da SPA Vol 21, N4, 2012 o ndice referenciava na seco de Consensos dois textos:

Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado

Declarao de Coimbra

Estes textos foram elaborados e apresentados durante as comemoraes do dia Mundial da Anestesiologia a 16 de outubro, 2012.

Por lapso, na edio da Revista o texto relativo Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado ficou omisso facto que lamentamos.

de igual modo, na declarao de Coimbra, na sua introduo Ns, diretores de Servio e departamentos de Anestesiologia Portugueses, reunidos em Coimbra , foi apontada a necessidade de objetivar os subscritores efetivos.

A revista da SPA, pela necessidade de corrigir estas lacunas, reproduz a totalidade dos textos em causa e solicitou Coordenao deste projeto os respetivos subscritores dos documentos.

A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Diretores de Servio e de Departamento de Anestesiologia subscritores dos documentos:

Centro Hospitalar Alto Ave, EPECentro Hospitalar de Leiria-Pombal, EPECentro Hospitalar de Lisboa Central, EPECentro Hospitalar de Oeste NorteCentro Hospitalar de Setbal, EPECentro Hospitalar de Torres VedrasCentro Hospitalar de Vila Nova Gaia-Espinho, EPECentro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE AveiroCentro Hospitalar do Porto, EPECentro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPECentro Hospitalar Mdio Tejo, EPECentro Hospitalar So Joo-Porto, EPECentro Hospitalar Tondela-Viseu, EPECentro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, EPEHospital Central do FunchalHospital de BragaHospital de Faro, EPEHospital de Santo Esprito Angra Herosmo-AoresHospital Distrital da Figueira da Foz, EPEHospital Distrital de Santarm, EPEHospital do Divino Esprito Santo Ponta Delgada AoresHospital Dr. Francisco Zagalo, EPE OvarHospital Joo Crisstomo CantanhedeHospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPEInstituto Portugus de Oncologia Dr. Francisco Gentil, EPE PortoInstituto Portugus de Oncologia, Dr. Francisco Gentil, EPE CoimbraInstituto Portugus de Oncologia, Dr. Francisco Gentil, EPE LisboaUnidade Local de Sade de Castelo Branco, EPEUnidade Local de Sade Matosinhos, EPEUnidade Local de Sade Nordeste, EPEUnidade Local de Sade Norte Alentejano, EPE

Presidente da Sociedade Portuguesa de AnestesiologiaPresidente do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

consensos


cARtA dA ANeSteSiologiA e diReitoS do cidAdo

o mdico anestesiologista perito nas reas da Anestesia para procedimentos cirrgicos e exames complementares, Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e Medicina da dor. o mdico responsvel pela segurana do cidado doente nas situaes crticas e de grande vulnerabilidade, no mbito das suas competncias.

Direitos do cidado

Acesso sem discriminao Medicina Peri-opera-tria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e Medicina da dor;

Receber cuidados prestados por anestesiologistas com competncia e treino nas diversas reas;

Aceder a estes cuidados em tempo til;Privacidade e intimidade no decurso da assistncia

anestesiolgica prestada;Confidencialidade de toda a informao clnica e

elementos identificativos;Fim de vida com dignidade, apoiado por mdicos

com competncia em Medicina da dor e formao em cuidados paliativos;

Respeito pelo testamento vital;Apresentar sugestes e reclamaes.

Informao adequada

Ser avaliado e informado numa consulta de Anestesia; Ser informado sobre a tcnica anestsica, analgsica,

cuidados peri-operatrios e complicaes possveis.

Ato anestesiolgico de qualidade e seguro

Cuidados peri-operatrios prestados por um anestesio-logista;

Vigilncia intraoperatria assegurada por um anestesio-logista que controle as suas funes vitais;

Vigilncia ps-operatria em Unidades de Cuidados Ps-anestsicos, onde o anestesiologista possa dar conti-nuidade prestao de cuidados relacionados com a recu-perao das funes vitais e com o controlo da dor;

Avaliao e orientao no ps-operatrio em consulta de follow-up, por anestesiologistas.

teraputica da dor, qualquer que seja a sua causa, por forma a evitar sofrimento desnecessrio e reduzir a morbi-lidade que lhe est associada

Garantia de adequado controlo da dor aguda ps-ope-ratria proporcional agressividade do ato cirrgico e ado-tando modelos organizados de interveno (unidades de dor Aguda);

Ter acesso preveno e controlo da dor provocada ou consequente aos exames de diagnstico e tratamentos mdicos;

Adequado controlo doutras formas de dor aguda resul-tantes de trauma ou de patologia de qualquer origem;

Escolha informada entre vrias tcnicas de analgesia de trabalho de parto prestada por anestesiologistas;

Preveno da dor crnica ps-operatria; Ser referenciado, em tempo til, para consulta de Medi-

cina da dor dotada de recursos humanos e materiais ade-quados.

Medicina Intensiva e de Medicina de Emergncia

Receber assistncia mdica pr e intra-hospitalar de emergncia, adequada e clere;

Receber o mximo tratamento disponvel desde que proporcional s suas necessidades, e com real beneficio para si;

Ser informado, bem como os familiares prximos, sobre o diagnstico, prognstico e eficcia dos meios teraputi-cos utilizados;

A teraputica que produza amnsia, com ponderao e de acordo com quadro clnico de dor e ansiedade, tendo em conta a perda de autonomia e de memria resultantes;

suspenso de tratamentos fteis e absteno do encarniamento teraputico;

A ser acompanhado pelos familiares, na morte cons-ciente, quando o conhecimento mdico e os meios tcnicos disponveis no permitem salvar a vida ou evitar sequelas compatveis com uma qualidade de vida eticamente acei-tvel.

O mdico anestesiologista deve:

Fornecer ao cidado todas as informaes relativas aos cuidados anestesiolgicos, de modo claro e esclarecedor, dentro dos limites legais da sua prtica profissional e tendo em conta os recursos disponveis. obter o consentimento informado para o procedimento proposto;

Assegurar a confidencialidade de toda a informao cl-nica e elementos identificativos do cidado;

Manter-se treinado e atualizado cientificamente.

O cidado deve:

Fornecer ao anestesiologista todas as informaes neces-srias, nomeadamente doenas e teraputicas associadas incluindo as alternativas, para a obteno de um correto dia--gnstico e adequada abordagem anestesiolgica;

Colaborar com o anestesiologista, respeitando as in-dicaes que lhe so recomendadas e por ele livremente aceites.

consensos

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013 11

declARAo de coiMbRA

Ns, diretores dos Servios e departamentos de Aneste-siologia Portugueses, reunidos em Coimbra no dia 16 de outubro de 2012, no mbito das comemoraes do dia Mundial da Anestesiologia, sob a gide da Sociedade Por-tuguesa de Anestesiologia e, em torno do tema A Aneste-siologia e os direitos dos Cidados,

Conscientes dos contributos sociais, humanistas e perso-nalistas que esta especialidade d aos direitos de cidadania.

Reafirmando a importncia do direito de todas as mu-lheres analgesia do trabalho do parto, com vista a um parto sem dor,

destacando a importncia da segurana do doente, da segurana da anestesia e do tratamento da dor.

Reafirmando o nosso compromisso com a emergncia mdica e os cuidados intensivos,

Enaltecendo o direito a um final de vida com dignidade,

levando em considerao as reas em que os Aneste-siologistas so peritos, reconhecidas no seio da uEMS - unio Europeia dos Mdicos Especialistas Anestesia,

Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e Medicina da dor,

AcoRdAMoS

1. reforar a nossa interveno junto dos cidados, cri-ando laos de proximidade que reforcem o conhecimento dos avanos e da excelncia da Anestesiologia Portuguesa.

2. Reafirmar que os mdicos anestesiologistas so peri-tos nas reas da Anestesia para procedimentos cirrgicos e exames complementares de diagnstico, Medicina Peri--operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e Medicina da dor.

3. Considerar a importncia do conhecimento destes mdicos especialistas na actividade de cuidados pali-ativos, destacando o papel da sociedade e do Estado no acesso dos cidados a estas unidades, contribuindo para a dignidade no fim da vida.

4. destacar a importncia do acesso de todos os cidados s mais modernas tcnicas anestsicas, independentemente da regio, do hospital ou do procedimento, com o objectivo de contribuir para a coeso nacional.

5. Promover a criao ou desenvolvimento de unidades de tratamento de dor aguda, integradas nos servios de anestesiologia.

6. Insistir na referenciao dos cidados com dor crnica para a consulta de medicina da dor dotada com os recur-sos humanos e materiais adequados situao clnica.

7. Reafirmar os valores e os princpios dos direitos dos cidados a:

a. Acesso sem discriminao Medicina da dor, Me-dicina Peri-operatria, Medicina Intensiva e Medicina de

consensos

Emergncia;b. receber cuidados prestados por Anestesiologistas que

tenham competncia e treino nas diversas reas;c. Acesso a estes cuidados em tempo til.

8. Que todos os hospitais portugueses disponham de Servios de Anestesiologia com autonomia e independn-cia funcional, administrativa, tcnica e cientfica.

9. destacar o requerido papel do Estado para incentivar as polticas de investigao e de ensino em Anestesiologia.

10. reiterar junto de todas as Faculdades de Medicina Portuguesas a importncia e a exigncia cientfica da in-tegrao do ensino da Anestesiologia nos programas cur-riculares do curso de medicina.

11. realizar os esforos necessrios para que se possam du-plicar em 3 anos o nmero de doutorandos em Anestesiologia.

12. Valorizar as melhores prticas para responder ade-quadamente aos desafios colocados pelas dificuldades fi-nanceiras do Pas, apoiando os esforos de rigor oramen-tal e de execuo financeira das instituies, atravs da reorganizao dos servios, do rigor na prescrio clnica e da valorizao do trabalho em equipa.

13. Promover junto das administraes hospitalares a necessidade de acreditao dos servios e das prticas clnicas, como instrumento de qualidade.

14. Que, em consequncia, se disponibilizem os meios organizacionais que permitam a constituio de servios ou departamentos consistentes e abrangendo as reas em que os anestesiologistas so peritos.

15. Estimular o intercmbio com servios congneres nacionais e internacionais, atravs de uma plataforma a implementar com os vrios agentes sociais profissionais.

16. Valorizar a participao dos anestesiologistas em misses humanitrias e atividades de solidariedade e compromisso social.

17. defender o fortalecimento do investimento dos hos-pitais em equipamentos mais seguros e em estruturas mais modernas e adequadas para as diversas reas de actividade da Anestesiologia, enfatizando o papel chave que deve cumprir, nesse contexto, o financiamento inter-nacional atravs dos programas de coeso existentes.

18. Promover franco dilogo junto das administraes hospitalares para que estas tomem conscincia da im-portncia essencial e crescente no contexto da econo-mia, da organizao, da cidadania e da qualidade de que os servios de Anestesiologia so promotores da melhoria da qualidade assistencial e da eficincia hospitalar.

19. Reafirmar o apoio da Anestesiologia portuguesa declarao de Helsnquia sobre a segurana do doente.

coimbra, 16 de outubro, 2012diretores de Servio de Anestesiologia Portugueses


THE SURGICAL PATIENT PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM Anesthesiologys role of a multidisciplinary responsibilityCristina aMaral 1, JorgE tavarEs 2

PRofilAxiA do tRoMboeMboliSMo VeNoSo No doeNte ciRRgico O papel da anestesiologia numa responsabilidade multidisciplinarCristina aMaral 1, JorgE tavarEs 2

Em 2009, o departamento de Segurana do Paciente da organizao Mundial de Sade, aps o Programa de

Higienizao das Mos, lanou um segundo desafio com o objetivo de prevenir os eventos adversos relacionados com a cirurgia escala global sob o lema A Cirurgia Segura Sal-va Vidas.1 o programa pretendia implementar uma lista de Verificao de Segurana Cirrgica (LVSC), da qual fazia parte a enumerao de itens relacionados comunicao interdisciplinar efetiva, anestesia, cirurgia e aos proce-dimentos de enfermagem. Portugal teve o mrito de ade-

Artigo de Reviso

1 Assistente Hospitalar Graduada, Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar de S. Joo EPE, Porto.

2 Chefe de Servio, Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar de S. Joo EPE, Porto. Professor Catedrtico, Anestesiologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

ResumoA eficcia da profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico est demonstrada e tem um grande impacto epidemiolgico e econmico.Os recursos e indicaes em termos de teraputica profiltica devem ter em conta os fatores de risco especficos do doente, aqueles inerentes ao procedimento cirrgico e os relacionados com a prpria anestesia.Apesar do evidente contributo para a melhoria do prognstico, as recomendaes de profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico continuam a no estar completamente implementadas nos hospitais. Este facto prende-se com vrias barreiras, desde o desconhecimento das recomendaes, dificuldade em avaliar diferentes graus de risco e populaes de risco adicional, ao receio de complicaes associadas, at ainda no integrada responsabilidade multidisciplinar. Acresce a necessidade de reforar a importncia do registo de execuo e do controle de processo. os reguladores j puseram em prtica programas no sentido de vencer estas barreiras, mas estamos longe de um nvel de excelncia transversal a todo o doente cirrgico.o objectivo deste artigo apresentar as mais recentes recomendaes de preveno do tromboembolismo venoso no doente cirrgico, nomeadamente as do nono consenso do American College of Chest Physicians e as suas implicaes na conduta anestsica, procurando estratgias para vencer algumas das barreiras existentes sua implementao.

Palavras-chave: - Profilaxia; - Tromboembolismo venoso; - Doente cirrgico;- Fatores de risco;- Anestesia;- Recomendaes

AbstractThe effectiveness of prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients is demonstrated and has great economic and epidemiological impact.

The features and indications in terms of prophylactic therapy should take into account the specific risk factors of the patient, those inherent to the surgery and related to anesthesia itself.

Despite the obvious contribution to improving the prognosis, the recommendations of venous thromboembolism prophylaxis in surgical patient is still not fully implemented in hospitals. This relates to various barriers since the lack of recommendations and the difficulty of assessing different degrees of risk and additional risk populations, the fear associated complications, to the still not integrated multidisciplinary responsibility. Furthermore theres a need to reinforce the importance of execution and registration of process control. The regulators have already implemented programs in order to overcome these barriers, but we are far from a level of excellence across the entire surgical patient.

The purpose of this article is to present the latest recommendations for the prevention of venous thromboembolism in surgical patient, including the ninth consensus of the American College of Chest Physicians and the implications for anesthetic management, seeking strategies to overcome some of the barriers to their implementation.

Keywords: - Prophylaxis; - Venous Thromboembolism; - Risk factors;- Anesthesia;- Recommendations

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rir a este programa a 15 de dezembro de 2009 com um aditamento relevante, que foi o da introduo da profilaxia tromboemblica.2

A Entidade reguladora da Sade (ErS) em parceria com a Siemens - Joint Commission e uma Comisso de Acom-panhamento de peritos nacionais, implementaram o pri-meiro Sistema Nacional de Avaliao na rea da Sade (SINAS), em 2010. 3 A avaliao de desempenho come-ou nas reas cirrgicas de ortopedia e ginecologia. As recomendaes da Joint Comission4 abrangem mltiplos indicadores, nos quais est includa a profilaxia tromboem-blica.

Esto criados dois programas, redundantes como con-vm, ao processo de preveno do tromboembolismo ve-noso (tEV) no doente cirrgico em Portugal.

reconhecidamente uma responsabilidade multidiscipli-nar,5 esta atribuio no per-operatrio tem recado sobre a responsabilidade dos anestesiologistas, quer ao elabora-rem a lVSC, quer ao avaliarem os diferentes graus e popu-laes de risco com adaptaes teraputicas ao ndice de massa corporal ou insuficincia renal para a preveno do tEV. Acresce a necessidade de adaptar esses regimes posolgicos anestesia loco-regional, to frequente em algumas das especialidades cirrgicas avaliadas e que se estende ao ps-operatrio. o facto de alguns dos pa-cientes submetidos a cirurgia estarem hipocoagulados no pr-operatrio refora a necessidade de uma colaborao mais estreita da anestesiologia no sentido de otimizar os doentes para tcnicas loco-regionais. Sendo que, estas mesmas tcnicas demonstraram contribuir para uma si--gnificativa reduo do TEV quando comparadas anes-tesia geral.6

anestesiologia compete atuar como um catalisador de eficincia das fases do peri-operatrio, pelo que a sua in-terveno no processo de preveno da trombose venosa no pode ser ignorada, sob risco de criar um hiato. A nvel mdico-legal comea a haver casos de atribuio de culpa parcial ao anestesiologista pela omisso da teraputica preventiva adequada. 7

ultrapassar as barreiras implementao das recomen-daes, requer uma reflexo sobre epidemiologia, patofi-siologia, racional da preveno, fatores de risco e hiatos, ainda existentes, na profilaxia do TEV. Tratando-se de um importante problema de sade pblica, que ao contrrio de muitos outros pode ser significativamente reduzido pela boa prtica mdica, necessrio sensibilizar todos os in-tervenientes.

ePideMiologiA

A trombose venosa profunda (tVP), mais frequente a nvel dos membros inferiores, e a embolia pulmonar (EP), constituem duas preocupantes apresentaes do tEV.

A TVP tem uma incidncia intra-hospitalar de cerca de 25 % em doentes com fatores de risco, em cerca de um tero dos quais d origem a EP, sendo, que noutros tantos, a longo pra-

zo, tm como sequela a sndrome ps-trombtico (SPt).7

de acordo com o estudo ENdorSE, a EP responsvel por cerca de 10 % das mortes hospitalares e constitui a maior causa de morte intra-hospitalar evitvel.8 A sua pro-filaxia uma estratgia prioritria para melhorar a segu-rana dos pacientes nos hospitais.9

o ENdorSE foi um estudo de avaliao do cumprimento internacional das recomendaes do stimo consenso do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre preven-o do tEV.8 o estudo revelou, que nos hospitais portu-gueses o risco de TEV de 52,7 %, dos quais 68,9 % no doente cirrgico e 38.5 % no mdico.10 A taxa de profilaxia adequada nos doentes em risco foi de 58,5 % ( 59 % doen-tes cirrgicos e 57,6 % doentes mdicos). Cerca de 38 % dos doentes cirrgicos, que no preenchiam critrios, recebe-ram profilaxia anticoagulante, ficando expostos a riscos desnecessrios. o estudo mostra tambm, que o tEV motivo de internamento em 1 % dos doentes.

Comparativamente, a taxa de profilaxia no doente cirr-gico de outros pases participantes no ENdorSE foi supe-rior portuguesa: Alemanha (94 %), Hungria (87 %), Sua (85 %), Repblica Checa (84 %) e Espanha (83 %).

A prevalncia do tEV desconhecida.7 Em cerca de 50 % dos casos assintomtico7 e 25 % dos doentes com EP tm morte sbita como manifestao inicial da doena.11

Aps um primeiro episdio de tromboembolismo alguns pacientes tm episdios recorrentes. Em alguns destes o primeiro episdio no foi diagnosticado e noutros surge quando param a teraputica anticoagulante.12

Como complicao do tEV surgem duas sequelas crni-cas relacionadas recorrncia. uma delas o SPt, que na maioria dos doentes ocorre um a dois anos aps o primeiro evento.13 outra a hipertenso tromboemblica pulmonar crnica.8 Esta ocorre em cerca de 2-4 % de doentes aps EP e definida por uma presso arterial pulmonar mdia superior a 25 mmHg, que persiste por seis meses aps o diagnstico de EP.12

Sem tromboprofilaxia, a incidncia de TVP varia entre 10-20 % para o total de doentes, mdicos e cirrgicos; sobe para 15-40 % naqueles submetidos a cirurgia major geral, ginecolgica, urolgica ou neurocirrgica e nas artroplas-tias do joelho e da anca, que atinge o seu valor mais alto entre 40-60 %.9

Em 2007, cerca de 12 % das mortes anuais na Unio Europeia estavam associadas ao tEV.14 Este considera-do um importante problema de sade pblica na Europa, tendo grande impacto econmico e estando o seu custo direto nos cuidados hospitalares avaliado em mais de 3 mil milhes de euros por ano.15 Nos EuA a proporcionalidade dos nmeros semelhante.15, 16

PAtofiSiologiA

Virchow descreveu uma trada, classicamente aceite, de fatores responsveis pela trombose: alteraes do fluxo

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico


sanguneo e da coagulao e injria endotelial.7,17

os trombos ocorrem em reas de estase ou turbuln-cia, como cspides valvulares, seios venosos da pelve e regio gemelar, veia cava superior, sistema porta, cmaras cardacas direitas e zonas de trauma vascular e insero de cateteres.7 um trombo no resolvido endogenamente pode estreitar o lmen do vaso ou migrar. A sua massa formada por glbulos rubros, fibrina e menos frequente-mente plaquetas e leuccitos.7

o tEV partilha com a aterotrombose fatores de risco e patofisiologia (inflamao, hipercoagulabilidade e injria endotelial).12,18 Nesta abordagem mais recente, refor-ado o papel do tEV na contribuio para uma sndrome panvascular, que consiste em doenas coronria, arterial perifrica e cerebrovascular.12 Alguns dos seus fatores de risco so comuns aterosclerose.19 o estudo Atherosclero-sis Risk In Communities,20 mostra que concentraes de protena C- reativa acima do percentil 90 esto associadas a um aumento significativo do risco de TEV, evidenciando o papel da inflamao neste processo.

RAcioNAl PARA A PRofilAxiA do teV

os fundamentos da preveno do tVE baseiam-se na sua eficcia, natureza silenciosa da doena, elevada pre-valncia nos hospitais e suas consequncias potencial-mente fatais. 21 Esta preveno constitui uma das medidas com melhor custo/eficcia da medicina e tem sido alvo das recomendaes de vrios organismos responsveis pela avaliao da qualidade da sade a nvel mundial.4,21,22,23,24

Em 2010, o National Institute for Healt and Clinical Ex-cellence (NICE) do reino unido, formulou orientaes para a preveno do TEV, com base em intervenes eficientes. Nelas ficou sublinhada a necessidade de validar modelos de predio de risco.22

As recomendaes de 2012 do ACCP 25 enfatizam a pon-derao do risco individual do paciente na deciso da te-raputica profiltica. Em alguns estudos,8 a presso para fazer profilaxia a todos os doentes, resultou em que alguns deles fizessem teraputica desnecessria.

outro fator a ponderar o risco de hemorragia e a re-lao de benefcio com a hipocoagulao, que pode ficar condicionada, quer pela cirurgia, quer pela anestesia.25 As recomendaes da European Society of Anaesthesiology26 e da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia,27 ambas de 2010, em relao hipocoagulao, nem sempre so res-peitadas no peri-operatrio, pelo que a incidncia de com-plicaes e potencial averso teraputica podem condu-zir a um aumento da morbilidade dos pacientes.

uma das inovaes do nono consenso do ACCP a consi-derao dos valores e preferncias do paciente e restrio dos outcomes somente aqueles, que para ele so impor-tantes.23,28

Contrariamente verso anterior, nesta, o ACCP indica a aspirina como uma opo, embora no de primeira linha,

na preveno do tEV, mesmo em cirurgia major ortop-dica (evidncia de qualidade moderada).23,29 tambm so includas recomendaes em relao aos novos anticoa-gulantes apixabam, rivaroxabam, ambos inibidores diretos do fator Xa e etexilato de dabigatrano, inibidor direto da trombina.25,29,30

o ACCP estrutura as recomendaes em trs tipos de pacientes: no cirrgico,31 cirrgico no ortopdico25 e cirr-gico ortopdico.29 A esta estruturao, no alheia a dife-rente incidncia de tEV nos trs grupos. Esta abordagem, que tambm utilizada nas orientaes do NICE, simpli-fica a aplicao de protocolos, o que contribui para uma mais fcil implementao. Alm disso, no doente cirrgico em per e ps-operatrio imediato, a ponderao do risco de hemorragia um fator limitante de regimes terapu-ticos de anticoagulantes em substituio dos profilticos.

fAtoReS de RiSco de teV

ESPECFICOS DO PACIENTE

o risco de tEV aumenta exponencialmente com a ida-de. Com uma incidncia anual de 1/10.000 abaixo dos 40 anos, comparativamente, aumenta dez vezes entre os 60- 69 anos e 100 vezes acima dos 80 anos.21,32,33

A malignidade est associada a um aumento do risco de tEV,22,25 de 5 a 7 vezes comparativamente populao geral; agravado pela cirurgia, quimioterapia e cateterismo venoso central.21 Caprini refere um risco, somente, 2 a 5 vezes superior em cirurgia oncolgica, que varia com o tipo de cancro (gstrico, pancretico, ginecolgico, renal e colo-retal, com maior risco).34

Alguns autores atribuem obesidade um aumento do risco de tEV de 2 a 3 vezes, para um ndice de massa cor-poral (IMC) superior a 30 Kg.m-2.21,35 Esta associao pode estar relacionada a outros fatores especficos do doente, como a idade35 ou ter maior influncia em certos proce-dimentos como a cirurgia baritrica.25 A EP foi a principal causa de morte ps- operatria encontrada neste ltimo grupo. Caprini associa o aumento de risco a um IMC su-perior a 25 Kg.m-2.34 Independentemente do peso da obe-sidade no risco de TEV, a profilaxia farmacolgica nestes doentes deve estar ajustada em funo do IMC, sob pena, de ela prpria se converter numa barreira s boas prticas.

um grupo especial de risco a gravidez e puerprio. Comparativamente a mulheres no grvidas, h um au-mento de risco de tEV de 10 vezes na gravidez e de 25

vezes no puerprio.21 A co-existncia de trombofilia um fator aditivo de risco.21 o aumento da idade da primeira gravidez, tambm em Portugal outro fator adicional de risco.36

A teraputica hormonal na mulher21,22,37 e o uso de anti--psicticos 37,38 esto associados ao aumento do risco de tEV.


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Histria pessoal de tEV no provocada, representa no s um fator de risco, como tambm de recorrncia de tEV (taxa de 5 % por ano).22,25 outros fatores de recorrncia so: sexo masculino, obesidade e trombofilias.21

A doena cardiovascular, coronariopatia, insuficincia cardaca congestiva e acidente vascular cerebral (AVC) tambm aumentam o risco de tEV.21 A trombose venosa cerebral (TVC) responde por cerca de 0.5 % do AVC. Numa pesquisa feita em Portugal, 87 % dos doentes atingidos por tVC tinham fatores de risco vascular.39

outros fatores envolvidos no tEV so a existncia de veias varicosas,21,22 doena pulmonar obstrutiva crnica,25 infeo aguda severa21,22,25 e doena inflamatria intesti-nal.21,22

No Quadro 1 esto enunciados os fatores de risco espe-cficos do paciente, entre outros.

RELACIONADOS COM O INTERNAMENTO

o internamento hospitalar, se superior a dois dias, con-diciona um aumento do risco de tEV de 10 vezes.25,22 A imobilidade se superior a 3-4 dias tem igual impacto.21 A admisso em cuidados intensivos aumenta o risco.22

RELACIONADOS COM A ANESTESIA

A anestesia geral comporta um risco 2 a 3 vezes superior ao do bloqueio do neuro-eixo, relativamente ao tEV.21 Se a durao da anestesia superar as duas horas, o risco au-

menta.25 o NICE refere que um procedimento anestsico- cirrgico superior a 90 minutos ou a 60 se envolver a pelve e membros inferiores aumenta o risco de tEV.22

o cateterismo venoso central, tambm contribui para o tEV, sendo que o acesso femoral tem um risco 11,5 vezes superior ao subclvio.40 As recomendaes da American Society of Anesthesiologists Task Force de 2012 podem ajudar a ultrapassar alguns riscos, nomeadamente preferir acessos na parte superior do corpo, usar ecografia, sobre-tudo, em alguns casos, confirmar presses diretas e fazer controlo radiolgico sempre que necessrio.41

A desidratao referida como fator de risco de tEV.22 No per- operatrio, perdas relacionadas exposio ou hemorragia obrigam a fazer reposio ou compensar es-tado prvio.

outros fatores independentes de risco relacionados com complicaes cirrgicas como infeo urinria, insuficin-cia renal aguda, transfuses, enfarte de miocrdio peri- operatrio e pneumonia,25 podem ser modificados pelo de-sempenho da anestesiologia.

RELACIONADOS COM A CIRURGIA

As recomendaes de 2012 do ACCP, classificam o risco cirrgico do doente no ortopdico em quatro categorias: muito baixo, baixo, moderado e alto.25 Ao muito baixo ris-co corresponde a maior parte da cirurgia de ambulatrio. o risco baixo o que est associado apendicectomia, colecistectomia laparoscpica, prostatectomia transure-tral, herniorrafia inguinal, mastectomia e cirurgia da coluna para doena no maligna. J a laparotomia, cirurgia gine-colgica para doena no maligna, cirurgia cardaca e a maior parte da cirurgia torcica (exceto pneumectomia ou cirurgia alargada) tm risco moderado. o risco elevado en-globa a cirurgia baritrica, ginecolgica para malignidade, pneumectomia, craniotomia, traumatismo cranioencefli-co e medular e outros traumatismos major.

A admisso cirrgica urgente por doena inflamatria ou intra-abdominal, aumenta o risco de tEV.22

Em cirurgia plstica e reconstrutiva, estudos observacio-nais mostram, que a tEV uma complicao frequente na abdominoplastia e reconstruo mamria.42 Nos quei-mados, quanto maior o tamanho da superfcie de rea corporal atingida e o nmero de intervenes cirrgicas necessrias, maior o risco. o internamento em cuidados intensivos tambm agrava o risco de tEV.43

A diviso das orientaes em doente cirrgico no or-topdico e cirrgico ortopdico, enfatiza o alto risco asso-ciado cirurgia ortopdica major. o tEV a causa mais comum de readmisso ao hospital aps artroplastia da anca e o risco no doente ortopdico mantem-se elevado pelo menos nos dois primeiros meses de ps-operatrio.9

fatores de risco de teV

- Idade > 60 anos 21,22,25 - Malignidade 21,22,25

- Obesidade (IMC> 30Kg.m-2) 21,22

- Veias varicosas 21,22

- Histria pessoal 21,22,25 ou familiar (1 grau) de TEV 21,22

- Trombofilias 21,22,25

- Doena cardiovascular (AVC, Coronariopatia, ICC) 21 - Doena pulmonar obstrutiva crnica 25 - Infeo aguda severa 21,22,25

- Doena inflamatria intestinal 21,22

- Outros estados trombticos (S. metablico, Infeco crnica HIV, Anemia falciforme, S. nefrtico) 21,22

- Contracetivos 21,22,25

- Teraputica de substituio hormonal 21,22,25

- Tamoxifeno, 21,22 raloxifeno 21

- Gravidez e puerprio 21,22,25

- Antipsicticos 37,38

- Imobilidade (>3 dias) 21,22

- Internamento 21,25

- Anestesia (> 2h) 25

- Anestesia geral 21,25

- Cateterismo venoso central 21,22,25

- Complicaes cirrgicas 25

- Desidratao 22

Quadro 1 Fatores de risco de TEV



ESTRATIFICAO DO RISCO E RECOMENDAES PARA O DOENTE CIRRGICO NO ORTOPDICO

Uma das dificuldades na implementao das guidelines a estratificao adequada dos doentes nas respetivas classes de risco. tm sido elaborados alguns mtodos de avaliao de risco (MAr) dependentes de fatores de ris-co especficos do doente e de risco cirrgico. As limitaes destes modelos so a complexidade, dificuldade de aplica-o ou falta de validao.25

o ACCP considera dois MAr. o de rogers, mais difcil de aplicar e no validado externamente;44 e o de Caprini, va-lidado atravs de um grande estudo retrospetivo de doen-tes de cirurgia geral, vascular e de urologia45 e modificado pelo autor em 2009.46 Este tambm foi validado em cirur-gia plstica e reconstrutiva.47 Nenhum dos dois foi valida-do especificamente em ginecologia.25 o Quadro 2 mostra o MAR de TEV modificado de Caprini.

Por motivos prticos, consideraremos o MAr de Caprini, ao qual feita correspondncia quantitativa com o MAr de rogers pelo ACCP.

A estimativa do risco base atravs dos grupos a valida-da no estudo de bahl et al.48 No Quadro 3 esto relaciona-dos o risco base e o MAr de Caprini para o doente cirrgico no ortopdico, bem como as respetivas recomendaes teraputicas.

Anderson e Spencer descreveram uma relao aditiva, segundo a qual um paciente com cinco ou mais fatores de risco tem um risco de TEV prximo de 100 %.49

MAR de teV de caprinifator de risco Pontos

Idade 41-60 anosIMC > 25 Kg.m-2

Gravidez ou puerprioHistria de feto morto espontneo inexplicado ou aborto recorrenteContracetivos orais ou teraputica hormonal de substitu-ioVeias varicosasEdema dos membros interioresSpsis (< 1 ms )Doena pulmonar grave, incluindo pneumonia (< 1 ms)Enfarte agudo do miocrdioInsuficincia cardaca congestiva (< 1 ms)Histria de doena inflamatria intestinal Alectuamento de paciente mdico

1

Idade 61-74 anosMalignidadePreviso de alectuamento (> 72h)Imobilizao por gessoCirurgia aberta majorCirurgia laparoscpica (>45min)Cirurgia artroscpicaCateter venoso central

2

Idade 75 anosHistria de TEVHistria familiar de TEVFator V LeidenProtrombina 20210AAnticoagulante lpicoAnticorpos anticardiolipinaOutras trombofiliasElevao da homocistena sricaTrombocitopenia induzida pela heparina

3

AVCArtroplastiaFratura da pelve, anca ou pernaTraumatismo medular agudo (< 1 ms)

4

Quadro 2 - Modelo de avaliao do risco de TEV modificado de Caprini

doente cirrgico no ortopdico

Risco de teV MAR caprini Recomendaotipo de cirurgia

Muito baixo (< 0,5%) 0

Deambulao precoce(Grau 1B)

Maior parte da cirurgia de ambulatrio

Baixo (~1,5%)

1-2Profilaxia mecnica prefervel com CPI

Apendicectomia, cole-cistectomia laparo-scpica, prostatectomia transuretral, herniorragia inguinal, mastectomia uni ou bilateral, cirurgia da coluna para doena no maligna

Moderado (~3%)

- sem risco de hemorragia

- com risco de hemorragia major ou con-tra-indicao farmacolgica

34

HBPM, HNF (Grau 2B) ou Profilaxia mecnica prefervel com CPI (Grau 2C)

Laparatomia, cirurgia ginecolgica para doena no maligna

Cirurgia cardaca, maior parte da cirurgia torcica

Cirurgia da coluna para malignidade

Profilaxia mecnica prefervel com CPI (Grau 2C)

Elevado (~6%)

- sem risco de hemorragia

- associado a malignidade sem risco de hemorragia

- com contra-indicao / indisponibili-dade de HBPM ou HNF

5

HBPM ou HNF (Grau 1B)

Profilaxia mecnica (Grau 2C)

HBPM ou HNF +

Profilaxia mecnica e HBPM durante 4 semanas

Baixa dose de aspi-rina (160mg) (Grau 2C) ou fondaparinux (Grau 2C)

Profilaxia mecnica (se risco de hemor-ragia ou conse-quencia graves da mesma) prefervel com CPI ou ambas

Cirurgia baritrica , ci-rurgia ginecolgica para malignidade, pneumecto-mia, craniotomia, TCE, traumatismo medular e outros traumatismos major

Recomendaes do nono consenso do American College of Chest Physicians 2012. Neste quadro tido em conta o MAR de estratificao de risco de Caprini.

cPi = compresso pneumtica intermitente.

hbPM = Heparina de baixo peso molecular.

hNf = Heparina no fraccionada.

Quadro 3 Recomendaes para a preveno de TEV no doente cirrgico ortopdico em funo do risco base, MAR de Caprini e tipo de cirurgia


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RiSco de heMoRRAgiA

Alguns estudos identificaram maior risco de hemorragia em pacientes submetidos a cirurgia gstrica para maligni-dade, duodenopancreatectomia, resseo heptica parcial e cirurgia abdominal complexa.25

Noutros procedimentos, como a craniotomia e a cirurgia da coluna vertebral e medular temida a severidade das complicaes hemorrgicas.

Em cirurgia cardaca, sobretudo no programada, h maior risco de hemorragia com a associao a antiagre-gantes ou se mais de cinco enxertos vasculares.25 A cirur-gia torcica alargada tambm comporta aumento do risco.

o bloqueio do neuro-eixo deve respeitar as recomen-daes existentes relativamente aos intervalos de admi-nistrao de anticoagulantes e antiagregantes pr e ps procedimento.26,27,29 o hematoma epidural pode causar invalidez permanente, se no for evitado ou diagnosticado atempadamente.

As guidelines existentes, incluindo as do ACCP, referem que a administrao pr-operatria de anticoagulante uma opo e no uma condio. Situaes excecionais, podero requerer alternativa de tcnica anestsica.

A regra adotada que o tempo de intervalo entre a sus-penso do anticoagulante e a execuo do bloqueio seja duas vezes a semivida de eliminao do frmaco.26 As doses teraputicas de anticoagulante, tomando a enoxa-parina como exemplo, exigem 24H de intervalo, quer para a introduo, quer para a remoo de cateteres ( Classe IIC, nvel b).26,27 A tromboprofilaxia bidiria tambm deve respeitar 24h de intervalo (Classe IIb, nvel C).26 A profilaxia em dose nica diria requer 12h de intervalo (Classe IIa, nvel C).27 necessria monitorizao neurolgica no ps--operatrio, at remoo dos cateteres.26

A administrao de anticoagulante seguinte puno do neuro- eixo ou remoo do cateter deve cumprir pelo me-nos quatro horas de diferena (Classe IIa, nvel C).26 tendo em conta a associao de potenciais complicaes ps- operatrias o ACCP recomenda, que o anticoagulante seja administrado 12 horas aps a cirurgia.

Como a maior parte dos anticoagulantes tm eliminao renal, o anestesiologista deve proceder ao ajuste da dose em funo do clearance de creatinina.

A aprovao de novos anticoagulantes para cirurgia ma-jor ortopdica implica adaptaes semivida plasmtica destes frmacos (exemplo: rivaroxabam t de 5-9H, dabi-gatran t de 12-17H, fondaparinux t de 18H).26

Em relao antiagregao com aspirina ou anti-infla-matrios no esteroides, em monoterapia, a American So-ciety of Regional Anesthesia (ASrA), no condiciona o blo-queio.50 J relativamente ao clopidogrel e ticlopidina, e tendo em conta as recomendaes da ASrA, as Nrdicas51 e a semi-vida dos frmacos, aconselhvel suspender o primeiro cinco dias antes e a segunda dez dias. 27

Outros fatores condicionantes da profilaxia tromboembli-

ca pelo risco de hemorragia encontram-se no Quadro 4.

RecoMeNdAeS PARA A PRofilAxiA do teV No doeNte oRtoPdico

Embora no se consiga quantificar de que forma dois ou mais fatores de risco interagem e contribuem para o risco global de TEV do paciente, estes esto classificados em funo dos odds ratio (or) em major (> 10), moderado (2- 9) e minor (< 2).52

A cirurgia ortopdica da anca e joelho, fratura da bacia e membros inferiores, cirurgia plvica e abdominal major e os traumatismos major, nomeadamente o vertebro-medular, tm um or superior a dez.52

o risco minor inclui idade, obesidade, imobilidade, gravi-dez, cirurgia laparoscpica e veias varicosas.

fatores de risco para hemorragia Major

- Hemorragia ativa

- Hemorragia major prvia

- Discrasia sangunea

- Falncia heptica ou renal

- Trombocitopenia

- HTA no controlada

- Enfarte agudo

- Anticoagulante, antiagregante ou trombolticos

- Bloqueio do neuro-eixo (recomendaes das sociedades de anestesiologia)

- Cirurgia abdominal complexa ou para malignidade

- Pancreaticoduodenotomia

- Resseo heptica

- Cirurgia cardaca (AAS, clopidogrel nos ltimos 3 dias, IMC>25kg.m-2, cirurgia no programada, 5 ou mais enxer-tos, geriatria)

- Cirurgia Torcica (Pneumectomia, resseo alargada)

- Procedimentos cuja hemorragia > severidade das com-plicaes

- Craniotomia

- Cirurgia da coluna

- Trauma Medular

Baseado nos fatores de risco enunciados pelo nono con-senso do American College of Chest Physicians 2012

Quadro 4 Fatores de risco para hemorragia Major a ponderar na terapu-tica anticoagulante



gio e ao enfermeiro. Articular essa informao com o clnico de medicina familiar para assegurar, que as reco-mendaes pr-operatrias e a durao ps-operatria da teraputica so cumpridas.

6. Criar programas ao longo da cadeia de execuo do processo, idnticos aqueles que os anestesiologistas hoje praticam, nomeadamente com tempo preciso da adminis-trao e dose de frmaco. Cultivar uma poltica de apren-dizagem com o erro.

7. Introduzir sistemas de alerta eletrnicos,53,54,55 se pos-svel ligados aos protocolos de profilaxia.

8. Validar modelos de avaliao de risco para a popu-lao interessada, que sejam simples e fceis de aplicar.

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eStRAtgiAS PARA MelhoRAR A PRe-VeNo do teV

1. Erradicar hiatos relacionados prescrio, aqui ana-lisados, como sejam: conhecimento da farmacocintica e da farmacodinmica dos frmacos; ajuste da dose de frmaco ao peso e insuficincia renal; cumprimento do tempo necessrio de suspenso do anticoagulante, antes e depois da cirurgia e do bloqueio do neuro-eixo; profilaxia do TEV durante o perodo recomendado; estratificao do risco e majorao pelo or, na presena de fatores de risco isolados. Assegurar que a preveno mecnica cumpre as regras teraputicas relativamente presso pretendida e ao tempo de utilizao diria.

2. Informao do paciente. uma das melhores tcnicas de preveno, para assegurar o cumprimento da teraputi-ca e diagnosticar deteriorao da condio clnica.

3. Consulta do paciente em relao ao esquema tera-putico que prefere (exemplo: anticoagulantes orais versus subcutneos) para garantir adeso. Consulta ainda, sobre o objetivo em termos de qualidade de vida.23,28

4. Cultivar uma poltica de melhoria contnua da qualida-de em relao ao tEV nas instituies hospitalares, atra-vs da criao de protocolos de preveno, diagnstico e tratamento.53 Avaliao da performance.38,53,54

5. Sensibilizar, atravs de aes de formao53,55 todos os profissionais envolvidos, desde o anestesista, ao cirur-

No Quadro 5 esto as recomendaes para trombopro-filaxia no doente cirrgico ortopdico em funo dos vrios tipos de cirurgia.

doente cirrgico ortopdicotipo de cirurgia Pontos

Leses isoladas distais ao joelho requerendo imobilizao

No fazer profilaxia farmacolgica (Grau 2C)

Artroscopia do joelho sem histria de TEV

No fazer profilaxia farmacolgica (Grau 2B)

cirurgia Major

Artroplastia total da anca e joelho

Cirurgia para fratura da anca

Sugerida profilaxia teraputica 35 dias

HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, HNF, AVK, aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C) no mnimo 10-14 dias

HBPM, fondaparinux, HNF, AVK, aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C) no mnimo 10-14 dias

Recomendaes do nono consenso do American College of Chest Physicians 2012. hbPM = Heparina de baixo peso molecular. hNf = Heparina no fracionada. cPi = Compresso pneumtica intermitente. AVK = Antagonistas da vitamina K.

Quadro 5 Recomendaes para a profilaxia do TEV no doente cirrgico ortopdico


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ANESTHESIA MANAGEMENT FOR ELECTIVE SURGERY IN A PATIENT wITH HEREdITARY ANGIOEdEMAlus ConCEio1, HldEr MartinHo2, Marta azEnHa3

AboRdAgeM ANeStSicA de doeNte coM ANgioedeMA heReditRio PRoPoSto PARA ciRuRgiA electiVAlus ConCEio1, HldEr MartinHo2, Marta azEnHa3

caso clnico

SummaryThe hereditary angioedema is an uncommon disease with dominant autossomic transmission, caused by a C1 inhibitor deficiency. This causes an uncontrolled activation of the classic pathway of the complement and of the cascade of kinins, being implicated in episodes of angioedema with possible involvement of the superior airways.

The authors describe the anesthetic management of a 36 year old patient diagnosed with hereditary angioedema type I submitted to a general anesthesia for an elective cholecystectomy. Some preventive measures like the preoperative administration of 1000 units of C1 inhibitor concentrate were taken to avoid the angioedema of the airways. The authors briefly expose the pathophysiology, clinical manifestations and the anesthetic implications in the management of patients with this pathology.

o angioedema hereditrio (AH) uma patologia rara (1/50.000 1/150.000) de transmisso autossmica do-minante causada por uma mutao no gene que codifica a produo do inibidor da frao C1 do complemento) levan-do a deficincia quantitativa (AH tipo I) ou qualitativa (AH

tipo II) do inibidor de C1.1,2 Esta patologia manifesta-se ha-bitualmente durante a segunda dcada de vida, por epis-dios de angioedema no pruriginoso, rapidamente progres-sivo e bem demarcado das estruturas da face e pescoo, extremidades, genitais e parede intestinal (podem simular um ventre agudo). As crises podem surgir espontaneamen-te (a maioria) ou ser precipitadas por traumatismos fsicos e psicolgicos, infeces, consumo de anti-inflamatrios no esteroides (AINEs), Inibidores da Enzima de Converso de Angiotensina (IECAs) ou Antagonistas dos receptores II da Angiotensina (ArA II). Habitualmente perduram por 2 a 5 dias antes da sua resoluo espontnea.1,3,4,5,6 o edema das estruturas da via area constitui, sem dvida, a sua apresentao mais grave, com mortalidade em 30 40 % dos casos.1,3,4,5,7 Por isto, pela necessidade frequente de manipulao da via area, estes doentes apresentam um

1Interno Complementar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra,

2Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

3Assistente Hospitalar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Servio de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Resumoo angioedema hereditrio uma entidade rara, com transmisso autossmica dominante, causada por deficincia no inibidor de C1. Esta condiciona uma ativao descontrolada da via clssica do complemento e da cascata das cininas, sendo responsvel por episdios de angioedema com possvel comprometimento da via area.os autores descrevem um caso clnico de um doente com 36 anos com angioedema hereditrio tipo I proposto para colecistectomia electiva sob anestesia geral, tendo sido tomadas algumas medidas preventivas para evitar o angioedema da via area, nomeadamente a administrao pr-operatria de 1000 unidades de concentrado de inibidor de C1. Descrevem sucintamente a fisiopatologia, clnica e implicaes anestsicas na abordagem de doentes com esta patologia.

Palavras-chave: - Anestesia; - Angioedema Hereditrio; - Inibidor de C1;

Keywords: - Anesthesia; - Hereditary angioedema; - C1 Inhibitor

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Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva

risco anestsico consideravelmente acrescido, pelo que o Anestesiologista ao confrontar-se com um caso destes de-ver ter uma ideia da conduta a implementar de modo a evitar que a condio evolua para uma situao dramtica e de difcil resoluo. os relatos sobre abordagem anest-sica de doentes com AH no abundam. Este caso, apesar de ter decorrido sem intercorrncias, pretende servir para alertar para os perigos e cuidados a implementar.

caso clnico

doente do sexo masculino, de 36 anos, ASA II, proposto para colecistectomia por via laparoscpica. tinha antecedentes de litase vesicular e crises espordicas de dor abdominal asso-ciada a angioedema da face (aproximadamente um episdio por ano, desde os 20 anos de idade). Aos 26 anos foi subme-tido a orquidectomia esquerda por seminoma, no se tendo registado qualquer intercorrncia durante o internamento. H 5 anos, a sua irm teve um episdio de edema sbito da via area, tendo necessitado de receber suporte ventilatrio no Servio de Medicina Intensiva. Na sequncia da investigao etiolgica deste episdio, foi estabelecido o diagnstico de AH tipo I. o estudo do complemento do doente revelou baixo nvel de C4 (0,02 g/l, N: 0,16-0,38 g/l), baixo nvel de inibidor de C1 (< 0,045 g/l, N: 0,319-0,385 g/l) e actividade funcio-nal do inibidor de C1 normal (45,65 %, N: >41 %). O doente tem outros familiares afectados por esta patologia, nomea-damente a sua me, a tia materna e respetiva filha.

Ao exame objectivo, o doente no apresentava sinais su-gestivos de via area difcil. Pesava 70 Kg, media 1,70 m e o restante exame fsico era normal. Estava medicado com danazol 50 mg dirios e 2 semanas antes do internamen-to aumentou-se a dose diria para 100 mg e assegurou--se a sua manuteno para os 3 primeiros dias de ps--operatrio.

No dia da cirurgia a medicao pr-anestsica foi dia-zepam 5 mg oral e antes do transporte para o bloco ope-ratrio, administrou-se ao doente 1000 u de concentra-do de inibidor de C1 por via endovenosa. Foi submetido a anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil em perfuso, curarizado com atracrio e entubado sob la-ringoscopia clssica com tubo orotraqueal de calibre 8,5 mm cujo cuff foi insuflado a uma presso de 20 cm H2o. A profilaxia de nuseas e vmitos ps-operatrios foi as-segurada com ondansetron 4 mg ev e a analgesia com paracetamol 1g ev e tramadol 150 mg ev. Para alm da monitorizao standard, vigiou-se a profundidade anest-sica recorrendo ao bispectral Index System (Active Medi-cal Systems) e a funo neuro muscular ao Train-of-four (TOF Watch). No final da cirurgia, a reverso do bloqueio neuromuscular foi alcanada com neostigmina 30 g.kg-1 e atropina 15 g.kg-1. o despertar foi rpido e aps a ex-tubao, com o doente completamente desperto e colabo-rante, este no apresentava qualquer sinal de dificuldade respiratria nem disfonia. A cirurgia teve uma durao de 50 minutos e durante os atos anestsico e cirrgico no houve qualquer intercorrncia a registar. Aps a cirurgia, o

doente permaneceu em vigilncia na unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (uCPA) por 4 horas, foi depois transferido para a unidade de Cuidados Cirrgicos Intermdios (uCCI), tendo tido alta para o domiclio ao fim de 48 horas.

discusso

Para se entender a doena e os meios de atuao a pro-mover h que haver uma clara compreenso da sua fisio-patologia e isto comea pela noo da funo biolgica do inibidor de C1, a primeira frao a ser ativada na via cls-sica do complemento (Figura 1). Este consiste num siste-ma funcional de 20 protenas plasmticas que interagem entre si formando uma cascata enzimtica, permitindo a amplificao da resposta humoral que culmina na forma-o do complexo de ataque membrana e eliminao do agente agressor. Esta cascata controlada apertadamen-te por inibidores para que uma reaco excessiva no lese o prprio hospedeiro.

o inibidor de C1 (C1-INH) uma importante protena re-guladora daquela cascata, uma vez que controla a activa-o do Complexo de C1 da Via Clssica do Complemento. Em doentes com dficit deste inibidor h uma activao descontrolada que cursa com consumo exagerado de C4 e C2. 1,5

Figura 1 Sistema complemento (adaptado de Robbins & Cotran. Patologia Bases Patolgicas das Doenas, Elsevier 2005) 8

Mas o Inibidor de C1 tem tambm papel regulador do sis-tema calicrena-cinina, que fundamental para o desen-volvimento das crises. Embora inicialmente se pensasse que as crises de AH se deviam produo de fragmentos de C2 cinina libertados aquando da formao de C4b2a do Complemento, estudos mais recentes comprovaram que eles se devem ao efeito da bradicinina produzida pela ativao descontrolada da cascata das cininas perante o deficit de Inibidor de C1. Na realidade, a produo desequi-librada da bradicinina o mecanismo que est na gne-se das crises de AH pelos seus efeitos vasodilatadores e aumento marcado da permeabilidade vascular, causando edema e inflamao (Figura 2).1,9,10


Figura 2 Fisiopatologia do AH (adaptado de Kaplan AP. J Allergy

Clin Immunol 2010) 11

O AH classificado em 3 tipos. O tipo I o mais comum (80 85 % dos casos) e caracteriza-se por marcada su-presso dos nveis de Inibidor de C1. o tipo II corresponde a 15-20 % dos casos e caracteriza-se por nveis normais de Inibidor de C1, mas a sua funo est diminuda.12 Ambos os tipos so causados por mutaes em 11q11-q23, o gene que codifica a produo de Inibidor de C1, estando descri-tas mais de 200 mutaes diferentes, e a sua transmisso hereditria autossmica dominante.1,4 recentemente foi descrita uma terceira apresentao, mais frequente em mulheres. Esta no est relacionada com deficincia de Inibidor de C1, mas sim com uma mutao no gene F12, que codifica o Factor de Hageman (XII), que provavelmente resulta numa produo exagerada de bradicinina.1,2,4,6 tem uma transmisso ligada ao cromossoma X e a sua preva-lncia ainda desconhecida. Aproximadamente 20-25 % dos doentes no apresentam histria familiar prvia, pelo que a doena devida a mutao de novo.1,13

o diagnstico de AH baseia-se nos dados obtidos pela histria clnica e em exames laboratoriais (doseamento de C4 e teste quantitativo e de avaliao funcional do inibidor de C1). No caso exposto o doente manifestava episdios sugestivos da enfermidade crises recorrentes de dores abdominais associadas a angioedema facial. Alm disto havia antecedentes familiares concretos. os exames labo-ratoriais revelaram baixos nveis de C4, alterao presente em 99 % dos doentes com esta patologia provocada pelo consumo daquela fraco do complemento por falha na inibio da cascata. Constatou-se tambm uma queda dos valores do inibidor de C1, tendo o teste qualitativo compro-vado que a sua funo era normal. tudo isto permite-nos afirmar que o nosso doente sofria da AH do tipo I.

No tratamento do AH podem considerar-se 3 nveis de actuao: a profilaxia a longo prazo, profilaxia de curto prazo para procedimentos de alto risco e o tratamento de episdios agudos.

A profilaxia a longo prazo est indicada para doentes que sofrem crises frequentes e graves e quando h ansiedade significativa com perda de qualidade de vida.1,7 Consiste na medicao com andrognios atenuados (danazol ou es-

tanazolol), que atuam aumentando a sntese heptica de C2, C4 e de inibidor de C1. dado os seus efeitos adversos (hirsutismo, teratogenia, surgimento de adenomas hepti-cos), a administrao destes frmacos desaconselhada em crianas e mulheres em idade frtil e deve ser titulada menor dose possvel para prevenir crises.1,4,9

A profilaxia de curto prazo necessria quando vo ocorrer procedimentos que iro implicar risco de desenvol-vimento de uma crise (estomatolgicos, endoscopia, cirur-gia otorrinolaringolgica, entre outros).3 Caso os doentes j faam profilaxia com andrognios atenuados, a dose diria deve ser aumentada para o dobro com pelo menos 5 dias de antecedncia at 3 dias aps o procedimento. Mas para alm disto fundamental recorrer infuso de concentra-do de inibidor de C1 (15-20 unidades.Kg-1 de peso corpo-ral) que deve ser administrado cerca de 1 a 2 horas antes do incio do procedimento. A utilizao do concentrado de inibidor de C1 segura e na maioria dos casos obtm-se um excelente resultado. o seu incio de aco estabelece--se em aproximadamente 15 minutos e o efeito protetor perdura por 2 dias.4,9 No entanto, trata-se de uma terapia dispendiosa e disponvel em poucos centros.9

Quanto ao tratamento dos episdios agudos, nas cri-ses graves com atingimento da via area, face, pescoo ou manifestaes intestinais, o tratamento de escolha a injeco subcutnea de 30 mg de icatibant (que um antagonista dos receptores b2 da bradicinina) ou a infuso endovenosa de concentrado de inibidor de C1.14 Se o epi-sdio agudo ocorrer num centro em que esta teraputica no est disponvel pode optar-se pela administrao de plasma humano (10 ml Kg-1 peso corporal) que contm ini-bidor de C1. Contudo, o plasma humano pode exacerbar o quadro clnico uma vez que tambm contm cininas e C2 e C4, substracto para a activao da cascata das cininas e do sistema complemento.1,2

A adrenalina e os corticosteroides no so eficazes, uma vez que o mediador em causa no a histamina, mas sim a bradicinina.1 Quando a obstruo respiratria grave e no responde teraputica mdica, h que proceder intubao traqueal. o edema das vias areas pode agravar-se durante as tentativas de entubao, pelo que pode haver necessidade de recorrer cricotirotomia ou traqueostomia.7

os doentes com AH apresentam risco anestsico acres-cido pelo risco de desenvolvimento de edema da via area, pelo que a sua preveno essencial. Pensa-se que o trau-ma e o stress provoquem uma queda dos nveis de inibidor de C1 abaixo de um nvel crtico, provocando ativao da cascata das cininas. Assim sendo, neste caso clnico em particular, foram tomados os cuidados apropriados e as medidas preventivas imperativas que, acreditamos, contri-buram para que houvesse um bom desfecho:

o doente estava medicado com danazol 50 mg dirios. Esta dose foi aumentada para o dobro, 2 semanas antes, e continuada at 3 dias aps o procedimento.

Foi assegurada a disponibilidade de concentrado de ini-bidor de C1 na farmcia do hospital, o qual foi administra-


Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013 23


do aproximadamente 1 hora antes da induo anestsica.

necessrio ter em mente que a profilaxia medicamen-tosa geralmente protectora, mas pode no o ser em to-das as situaes, nomeadamente quando a manipulao das estruturas da via area intensa, como em procedi-mentos otorrinolaringolgicos.15

A medicao pr-anestsica torna-se importante nestes doentes para diminuir o stress, possvel causa de crise.

Sempre que possvel, o anestesiologista dever prefe-rir tcnicas de Anestesia locorregional, em detrimento da Anestesia geral, para evitar a manipulao da via area, que um importante desencadeador de crise. No caso re-ferido havia necessidade de realizar Anestesia geral com intubao orotraqueal, tendo esta sido efectuada delica-damente, de forma a minimizar o traumatismo das estru-turas da via area.

No h limitaes na escolha dos frmacos anestsicos, nomeadamente em relao aos relaxantes musculares, in-cluindo succinilcolina. Est desaconselhada a utilizao de IECAs uma vez que a Enzima de Converso da Angiotensi-na um catabolizante da bradicinina. A utilizao de AINEs deve ser evitada pois estes inibem a sntese de prostaglan-di

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