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TENS PARA EL TRATAMIENTO DE VEJIGA HIPERACTIVA EN NIÑOS QUE NO

RESPONDEN A OXIBUTININA.DR. MIRGON FUENTES QUINTANA

UROLOGO-PEDIATRA

Definiciones

FRANCO, Israel. Overactive bladder in children. Nature Reviews Urology, 2016, vol. 13, no 9, p. 520.

Fisiopatología

fisiopatología

FRANCO, Israel. Pediatric Overactive Bladder Syndrome. Pediatric Drugs, 2007, vol. 9, no 6, p. 379-390.

FRANCO, Israel.

Overactive bladder in

children. Nature Reviews

Urology, 2016, vol. 13, no

9, p. 520.

versus 16.3%; P <0.02, respectively) The fathers of chil-

dren with LUTS were more likely to have had a delayed

resolution of their nocturnal enuresis than fathers of

children without LUTS40.

Additional evidence supporting a potential genetic

component of OAB symptoms is provided by data from

three twin studies in women41–43; these data confirm the

existence of a genetic predisposition to urinary inconti-

nence. A genome-wide association (GWAS) study con-

ducted in women found that mutations in zinc finger

protein 521 (ZNF521), ADAM metallopeptidase with

thrombospondin type 1 motif 16 (ADAMTS16), and

citron rho-interacting serine/threonine kinase (CIT)

genes might have a role in urge urinary incontinence

in women44. A meta-analysis of published studies that

investigated potential genetic markers in men with

LUTS revealed that, although few putative genetic risk

variants have been reliably detected across the various

included studies, having the rs731236 variant of the gene

that encodes the vitamin D receptor reduces the risk of

LUT symptoms, with a moderate level of hetero geneity

observed for this conclusion. In men, vitamin D levels

were not associated with LUTS, but low sero tonin

levels and high adiponectin and glucose levels were

correlated with the occurrence of LUTS45.

Obesity in women is associated with an increased

risk of OAB13. Corticotropin-releasing factor (CRF) is a

known neurotransmitter that has modulatory effects on

signalling in the spinal cord and has been associated with

metabolic syndrome and psychiatric disorders. Mutations

in CRF signalling pathways might be a common factor in

patients with this pattern of comorbid symptoms. A simi-

lar association between obesity and an increased risk of

psychiatric problems also exists in children46,47.

Obesity in children has been linked with an increased

risk of OAB48–50 and faecal incontinence51. A population-

based study conducted in children (5–12 years of age) in

Taiwan revealed that 14.0% and 10.7% of the children

were overweight and obese, respectively, without any

gender disparity being observed48. Obese children had

higher urgency symptom scores than those of children

of a normal weight. Data from a multivariate analysis

showed that significant risk factors for OAB include

younger age and obesity, but not gender; being over-

weight; obstructive sleep apnoea-related symptoms; and

stressful events48. Some urologists in the adult field are of

the opinion that the effects of obesity on bladder func-

tion might be caused by modifications of body structure,

causing a change in the gravitational centre of the body

and in the compression of pelvic structures, similar to the

phenomenon observed in pregnant women.

An association exists between increased urinary

incontinence and obesity in children52,53. Furthermore,

faecal incontinence and constipation are also more likely

to be observed in children with obesity52. Data published

in 2004 revealed an increased incidence of obsessive-

compulsive behaviour in chronically obese boys and

girls, as well as an increased incidence of depression in

chronically obese boys54. This association between obes-

ity, incontinence and constipation might all be linked to

a possible problem with disinhibition in the frontal lobe,

which can, potentially, explain all three phenomena55.

Disorders such as depression, anxiety, ODD and various

other neuropsychiatric disorders, or at least the proclivity

towards such disorders, which then can be activated later

in life is widely known to have a genetic component56.

EpigeneticsCortisol modulates dopaminergic projections in the PFC

with a remarkable degree of lateralization. Dopaminergic

projections to the right hemisphere have an enhanced sen-

sitivity to stressors that are perceived as severe and uncon-

trollable, such as those that arise from social conflict57.

Thus, chronic psychological stress can disinhibit reflex-

ive circuits through a cortisol- induced dysfunction in the

right PFC that is caused by a prolonged activation of the

hypothalamic- pituitary-adrenal (HPA) axis. Wood et al.58

have published urodynamic data that confirm a signifi-

cantly greater frequency of nonmicturition contractions

(P <0.05) and greater bladder wall thickening (bladder-

to-body weight ratio 0.37 ± 0.01 versus 0.32 ± 0.01 in con-

trol animals; P = 0.0006) in socially stressed rats compared

with unstressed control animals. On the basis of these

findings, it can be postulated that the reduction in activity

of the PFC can result in an inability to inhibit the urge to

urinate, and might lead to urge incontinence, bladder-wall

thickening and faecal incontinence.

In a study by Romens et al.59 researchers demon-

strated that these effects of social stress are also relevant

in children, revealing that children who have experienced

physical maltreatment have epigenetic changes in the

NR3C1 gene, which encodes the glucocorticoid receptor

(GR) compared with those who have not experienced

such treatment. Specifically, the maltreated children had

greater methylation of several sites within exon 1F of the

Basal gangliaHypothalamus

PMC

Anteriorcingulate

cortex

Sacrale erentoutput

Sacrala erent

input

Insula Cerebellum

ThalamusPrefrontal

PAG

Nature Reviews | UrologyFigure 3 | Schematic depiction of probable connections between the forebrain

and brainstem structures in the control of micturition. Arrows show probable

directions of connectivity, although these do not preclude transmission of information

in the opposite direction. PAG, periaqueductal grey; PMC, pontine micturition centre.

Reproduced with permission obtained from John Wiley & Sons Inc © Fowler, C. J. &

Griffiths, D. J. A decade of functional brain imaging applied to bladder control.

Neurourol. Urodyn. 29, 49–55 (2010).

REVIEWS

524 | SEPTEMBER 2016 | VOLUME 13 www.nature.com/nrurol

Importancia


Como Funciona

FRANCO, Israel. Pediatric Overactive Bladder Syndrome. Pediatric Drugs, 2007, vol. 9, no 6, p. 379-

390.

Antecedentes

• En 1994 Brindley utilizo neuroestimuladores sacrales implantables por primera vez para diversas patologías urinarias, siendo este el precursor para trabajos futuros 1..

• En 1999 Stoller introdujo la neuroestimulacion tibial posterior, para tratar disfunción del piso pélvico 2. .

• 2010 y 2011 Peters y Macdiarmind validan resultados a largo plazo de neuroestimulacion tibial posterior demostrando resultados buenos a largo plazo.

Brindley, G. S. "The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: general description." Spinal Cord 32.12 (1994): 795.

Stoller, M. L. "Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction." INTERNATIONAL UROGYNECOLOGY JOURNAL 10.1 (1999): P99-P99.

MacDiarmid, Scott A., et al. "Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder." The Journal of

urology 183.1 (2010): 234-240.

• Neuroestimulacion trascutanea sacral es iniciada y popularizada por u. Barroso en 2006.

• En 2013 u. Barroso realizo un estudio comparativo entre neuroestimulaciontranscutanea sacral (TENS) y neuroestimulacion transcutanea posterior tibial (PTNS), demostrando efectividad mayor en relación a mejora de los síntomas de urgencia a favor TENS.

Barroso Jr, Ubirajara, et al. "Nonpharmacological treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and transcutaneouselectrical stimulation: a pilot study." BJU international 98.1 (2006): 166-171

Barroso, Ubirajara, et al. "Posterior tibial nerve stimulation vs parasacral transcutaneous neuromodulation for overactive bladder in children." The Journal of urology 190.2 (2013): 673-677.

• 2015 Quintiliano comparo terapia farmacológica con oxibutinina vs TENS; demostrando efectividad similar en ambos brazos del estudio, pero sin efectos adversos en el brazo de TENS y 13 % de abandono por efectos adversos en el brazo de antimuscarinico.

Quintiliano, Fábio, et al. "Transcutaneous parasacral electrical stimulation vs oxybutynin for the treatment of overactive bladder in children: a

randomized clinical trial." The Journal of urology 193.5S (2015): 1749-1753.

DISEÑO METODOLOGICO

• ENSAYO CLINICO PROSPECTIVO.

• SE RECLUTARON 11 NIÑOS QUE MANTUVIERON URGENCIA URINARIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CON OXIBUTININA:

• Inclusión

• CUESTIONARIO OAB-V8 CON UN PUNTAJE MAYOR A 8

• Exclusión

• Alteraciones neurológicas al examen físico

• alteraciones del desarrollo psicomotriz

• alteraciones ecográficas de las vías urinarias.

• Inicialmente, los pacientes fueron tratados con oxibutinina a dosis de 0,3mg/kg/dia durante 2 meses, uso continuo, asociado a uroterapia con medidas comportamentales y dietéticas padronizadas.

• Después de 2 meses de tratamiento los pacientes que aun presentaban urgencia y puntuación en el cuestionario OAB-V8 mayor a 8 puntos, fueron reclutados para iniciar tratamiento con electroestimulacion sacraltranscutanea (TENS)

• Todos los niños y los padres fueron capacitados para llenar los cuestionarios de síntomas urinarios cuestionario OAB-V8 y estreñimiento con la escala de bristol al inicio y al final del tratamiento así como diarios miccionales durante 2 días antes de iniciar el tratamiento y al final del tratamiento donde fueron recolectados frecuencia miccional, volumen promedio de las micciones capacidad mínima y capacidad máxima vesical.

• Además fueron solicitados a todos los niños examen general de orina y ecografía renal y de vías urinarias.

• Se ofrecieron consentimientos informados a los padres de familia y los niños para autorizar la realización de estimulación eléctrica transcutanea sacral(TENS).

CONSENTIMIENTOINFORMADO

NombredelProtocolo : TENSPARAELTRATAMIENTODEVEJIGAHIPERACTIVAENNIÑOSQUENORESPONDENA

OXIBUTININA

Patrocinador

: Estudiosinpatrociniodeempresasmedicaso

farmacéuticasInvestigadorResponsable : Dr.MirgonFuentesQuintanaDepto. : Urologia-HNMAV

CorreoElectrónico : [email protected]

TeléfonodeContacto :

Elpropósitodeestainformaciónesayudarleatomarladecisióndepermitirparticiparasuhijo/hija,familiarorepresentado,ono-,enunainvestigaciónmédica.

Tomeeltiempoquerequieraparadecidirse,leacuidadosamenteestedocumentoyhágalelaspreguntasquedeseealmédicooalpersonaldelestudio.

Esteestudionoestásiendofinanciadoporempresasmedicasofarmacéuticas.

Elpropósitodeestainvestigaciónesdeterminarsilosniñosquenopresentaronmejora con el tratamientoprevio conoxibutinina, presentaranmejora contratamientofisioterapéuticoconelectroestimulacióntranscutaneasacral.

Ustedhasidoinvitado/aaparticiparenesteestudioporquesuhij@yarecibió

tratamientoconoxibutininasinmejoradelsíntomaurinariodeurgencia(ganasdeorinar,lomasrápidoposible).

Elpropósitodeesteestudioesdeterminar/evaluarsilosniñ@squeaunpresentanurgenciaurinariadespuésdeltratamientofarmacológicoconoxibutinina,

presentaranmejoraconTENS.Suhij@oapoderad@serásometidoaterapiafisioterápicaconelectroestimulación

sacraltranscutanea,loquesignificaqueseleaplicarandostransductoresdesuperficie(parches)enlaregiónsacral(zonalumbarbaja)yseaplicaraenergíaatravésdeunequipotransductorespecíficamentediseñadoparaestepropósito,esto

nocausadolorenestudiosclínicospreviosynoestaasociadoaefectosadversosenlosestudiosclínicosprevios.

Seesperaquesuhij@participeporuntiempoaproximadode7semanasenterapias

3vecesporsemanalosdíaslunesmiércolesyviernes;hastacompletarunnumerode20sesiones.

procedimiento

• Aplicado con generador neurodyn evolution, FES ,TENS (Ibramed) usando electrodos de superficie reutilizables a nivel parasacral bilateral altura S3 con gel transductor, usando corriente bifásica con una frecuencia de 10Hz pulsos de 700 milisegundos durante 20 minutos por terapia.

• Se realizo TENS 3 veces por semana durante 7 semanas completando en total 20 sesiones.

Estadística

femenino

masculino

Categoría

3; 27,3%

masculino

8; 72,7%

femenino

genero

1er cuartil 6,0000

Mediana 7,0000

3er cuartil 9,0000

Máximo 14,0000

6,3020 9,8799

6,0000 9,2466

1,8606 4,6732

A-cuadrado 0,92

Valor p 0,012

Media 8,0909

Desv.Est. 2,6629

Varianza 7,0909

Asimetría 1,47357

Curtosis 1,42183

N 11

Mínimo 6,0000

Prueba de normalidad de Anderson-Darling

Intervalo de confianza de 95% para la media

Intervalo de confianza de 95% para la mediana

Intervalo de confianza de 95% para la desviación estándar

14121086

Mediana

Media

109876

Intervalos de confianza de 95%

Informe de resumen de edadEDAD

1er cuartil 7,0000

Mediana 9,0000

3er cuartil 11,0000

Máximo 14,0000

7,3272 10,6728

6,9178 11,0822

1,7398 4,3697

A-cuadrado 0,35

Valor p 0,400

Media 9,0000

Desv.Est. 2,4900

Varianza 6,2000

Asimetría 0,760035

Curtosis 0,135276

N 11

Mínimo 6,0000





14121086

Mediana

Media

1110987


numero de micciones inicio Tratamiento

1er cuartil 51,000

Mediana 65,000

3er cuartil 74,000

Máximo 100,000

53,517 76,119

50,507 74,493

11,753 29,521

A-cuadrado 0,18

Valor p 0,891

Media 64,818

Desv.Est. 16,822

Varianza 282,964

Asimetría 0,649065

Curtosis 0,562013

N 11

Mínimo 42,000





100908070605040

Mediana

Media

706050


volumen promedio inicio tratamiento

1er cuartil 18,000

Mediana 23,000

3er cuartil 31,000

Máximo 34,000

18,560 28,349

17,671 31,082

5,090 12,785

A-cuadrado 0,18

Valor p 0,883

Media 23,455

Desv.Est. 7,285

Varianza 53,073

Asimetría -0,223730

Curtosis -0,654444

N 11

Mínimo 11,000





353025201510

Mediana

Media

32282420


puntuacion inicial oab v-8

no

si

Categoría

3; 27,3%

si

8; 72,7%

no

enuresis pre tratamiento

DESPUES DEL TRATAMIENTO

no

si

Categoría

4; 36,4%

si

7; 63,6%

no

urgencia pos tratamiento

1er cuartil 5,0000

Mediana 5,0000

3er cuartil 6,0000

Máximo 8,0000

4,6112 6,1161

4,9178 6,0000

0,7826 1,9656

A-cuadrado 0,73

Valor p 0,040

Media 5,3636

Desv.Est. 1,1201

Varianza 1,2545

Asimetría 1,19903

Curtosis 2,33354

N 11

Mínimo 4,0000





87654

Mediana

Media

6,05,55,04,5


Informe de resumen de numero de micciones final TxNUMERO DE MICCIONES FINAL TRATAMIENTO

1er cuartil 81,000

Mediana 98,000

3er cuartil 112,000

Máximo 114,000

84,125 105,512

80,589 112,000

11,122 27,934

A-cuadrado 0,25

Valor p 0,677

Media 94,818

Desv.Est. 15,917

Varianza 253,364

Asimetría -0,548422

Curtosis -0,543730

N 11

Mínimo 65,000





110100908070

Mediana

Media

1101009080


volumen miccional promedio final TX

1er cuartil 0,0000

Mediana 1,0000

3er cuartil 7,0000

Máximo 12,0000

0,0912 6,2724

0,0000 7,3288

3,2144 8,0734

A-cuadrado 1,36

Valor p <0,005

Media 3,1818

Desv.Est. 4,6004

Varianza 21,1636

Asimetría 1,31121

Curtosis 0,14524

N 11

Mínimo 0,0000





121086420

Mediana

Media

86420


oab-v8 final del tratamiento

no

si

Categoría

2; 18,2%

si

9; 81,8%

no

enuresis pos tratamiento

CONCLUSIONES

• Tazas de curación de 64% en pacientes refractarios a la monoterapia con oxibutinina; y reducción en los síntomas en todos los pacientes, sin efectos adversos.

• La vejiga hiperactiva refractaria a oxibutinina, se presento principalmente en pacientes del genero femenino 73% vs 27%.

• En nuestro trabajo se presento un aumento en el volumen miccional promedio de mas o menos 30 ml.

• Disminución en el numero de micciones diarias de una media de 9 micciones por día al inicio del tratamiento reduciendo la media a 5,3 micciones por día al final del tratamiento, lo cual esta relacionado con la mejora en la urgencia urinaria valor p 0.05.

• Respecto de la enuresis solo 1 de los 3 pacientes que la presentaban mejoro.

• DEMOSTRAMOS QUE LA ELECTROESTIMULACION TRANSCUTANEA SACRAL ES UNA TERAPIA SEGURA, LIBRE DE EFECTOS ADVERSOS, Y QUE DEBE DE SER CONSIDERADA EN PACIENTES EN LOS QUE FALLA LA TERAPIA FARMACOLOGICA INICIAL (OXIBUTININA).

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