temmuz july aĞustos august cİlt 25 volume 25 sayi...

4TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YAYINI|THE PUBLICATION OF TURKISH MEDICAL ASSOCIATION

SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ DERGİSİ|JOURNAL OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YAYINI|THE PUBLICATION OF TURKISH MEDICAL ASSOCIATION

ISS

N 1

30

0-0

85

3E

-IS

SN

21

48

-53

48

TEMMUZAĞUSTOS

2016 CİLT 25SAYI 4

JULY AUGUST2016 VOLUME 25ISSUE 4

Prof. Dr. M. Raşit Tükel

Yeter Canbulat

Prof. Dr. Şükrü Hatun

Doç. Dr. Özen Aşut

Dr. Füsun Sayek

Hazırlık ve Tasarım / Preparation and Design

Yayın KuruluEditorial Board

Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Owner and Responsible Editor

Dr. Aylin Sena BelinerDoç. Dr. Aysun Balseven Odabaşı

Doç. Dr. Orhan Odabaşı

Kurucu Yayın Yönetmenleri / Founding Editors

Yayın Yönetmenleri / Editors

Yardımcı Yayın Yönetmenleri / Assistant Editors

Bilimsel Danışma Kurulu / Advisory Board

Acil Tıp / Emergency MedicineDoç. Dr. Bülent Erbil

Adli Tıp / Forensic MedicineProf. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Hamit Hancı

Aile Hekimliği / Family MedicineDr. Mehmet Özen

Beslenme ve Diyetetik / Nutrition and DieteticsProf. Dr. Gülden Pekcan

Çocuk Cerrahisi / Paediatric SurgeryProf. Dr. Onur Özen

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları/PaediatricsProf. Dr. Ufuk Beyazova Dr. Ali Süha ÇalıkoğluProf. Dr. Şükrü HatunProf. Dr. Nural KiperProf. Dr. Serdar Kula Prof. Dr. Figen Şahin Prof. Dr. S. Songül Yalçın Dr. Adnan Yüce

Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları/Paediatric PsychiatryProf. Dr. Bahar Gökler Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir

Deri Hastalıkları / DermatologyProf. Dr. Ertan Yılmaz

Tıp Tarihi ve Etik / Medical History and EthicsProf. Dr. Berna Arda Prof. Dr. Nüket Örnek Büken

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon /Physical Medicine and Rehabilitation Doç. Dr. Deniz ErdoğduProf. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal

Genel Cerrahi / SurgeryProf. Dr. Osman Abbasoğlu Prof. Dr. Semih Baskan Prof. Dr. İskender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi

Genel Pratisyenlik / General PracticeDr. Binnaz BaşaranDr. Remzi KarşıDr. Alfert Sağdıç Dr. Mustafa SülküDr. Figen ŞahpazDr. Hakan ŞenDr. Emrah ŞeyhoğluDr. Fatih Şua TaparDr. Yılmaz Yıldız

Halk Sağlığı / Public Health MedicineProf. Dr. Gazanfer AksakoğluProf. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Deniz ÇalışkanProf. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Sibel SakaryaProf. Dr. Şevkat Bahar ÖzvarışDoç. Dr. Özlem Sarıkaya

İç Hastalıkları / Internal MedicineProf. Dr. Erdal AkalınProf. Dr. Murat AkovaProf. Dr. Önder ErgönülProf. Dr. Çetin TurganProf. Dr. Serhat Ünal

Kadın Hastalıkları ve Doğum /Gynaecology and ObstetricsDoç. Dr. Polat DursunProf. Dr. Haldun Güner

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları /OtorhinolaryngologyDoç. Dr. Orhan Yılmaz

Nöroloji / NeurologyProf. Dr. Özden Şener

Ortopedi ve Travmatoloji/OrthopaedicsProf. Dr. Sinan AdıyamanProf. Dr. Muharrem Yazıcı

Psikiyatri / PsychiatryProf. Dr. Berna UluğProf. Dr. Aylin Uluşahin

Tıbbi Farmakoloji / MedicalPharmacology Prof. Dr. Alper İskit

Tıp Bilişimi / Medical InformaticDr. Arif Onan

Tıp Eğitimi / Medical Education Doç. Dr. Melih Elçin

Tıp Hukuku / Medical Law Av. Mustafa Güler

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin süreklieðitimi için iki ayda bir yayýmlanmaktadır. Journal of Continuing Medical Education is published bimonthly by the Turkish Medical Association for the continuingeducation of the physicians working at the primary health care services.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini içinde yer almaktadır. Journal of Continuing Medical Education is indexed by TUBITAK Turkish Medical Database and Citation Index of Turkey.

Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti. Tel: 0 312 397 16 17 / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı Mesa Plaza No: 5/15 Gimat-Yenimahalle / AnkaraVergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: 144 005 6234-Ticaret Sicil No: 131/133 - Baskı Tarih: Eylül 2016

giderilerek tüberküloz tedavisinin başarısının artırıla-bileceğini önermekteler.Tufan Aslı Sezer “Hemşire Adaylarının BilişötesiÖğrenme Stratejilerinin Sınıf Düzeyi ve Akade-mik Başarı Değişkenleri Açısından İncelenmesi”isimli çalışmasında ulaşılan sonuçlar, hemşirelik eğiti-mi programlarının hemşire adaylarının bilişötesi bil-gisini geliştirmeye yönelik etkinliklerin planlanmasıgerektiğini göstermektedir.Dr. Özge Yavuz Sarı ve Dr. Dilek Aslan “Yer Değiş-tirme” Sorunu ve Kısa Küresel Değerlendirmelerisimli çalışmalarında her yıl milyonlarca insanınsavaşlar, açlık, ekonomik sorunlar, doğal afetler,iklim değişiklikleri gibi pek çok nedenle yaşadıklarıalanları terk ederek daha güvenli ortamlara doğrugöç ettiklerini belirtmekteler. Bu denli hızlı olansürecin çok farklı sorunları bulunmaktadır. Sorunlarınçözümü için yazarlar, küresel düzlemde nedenleriortadan kaldıran iyileştirici ve rehabilite edici yakla-şımlara gereksinim bulunduğunu vurgulamaktadırlar. Dr. Gülbahtiyar Demirel ve Dr. Handan Güler“Endojen Oksitosin Salınımı için Alternatif Yön-temler: Meme ve Uterus Uyarımı” isimli çalışma-larında spontan doğum eylemi ile karşılaştırıldığındaelektif sentetik oksitosin indüksiyonu uygulanangebelerde komplikasyon oranlarının daha yüksekolduğu belirtilmektedir. Yazarlar endojen oksitosinve salınımındaki alternatif yöntemler üzerine dikkatçekerek konuya olan duyarlılığın artırılmasını amaç-lamışlardır.Zeynep Sedef Varol ve Meltem Çiçeklioğlu “SağlıkHizmet Sunumunda Toplumsal Cinsiyet Eşitsizli-ği” isimli çalışmalarında toplumsal cinsiyetin sağlıkstatüsünü, sağlık risklerinin dağılımını, sağlık hizmet-lerine erişimi, sağlık hizmet sunumunu etkileyen,sağlıkta iyilik halinin temel belirleyicilerinden biriolduğunu vurgulanmaktalar. Sağlık hizmet sunumusürecinde cinsiyetçi uygulamalara dair eleştiriler “Erilyanlılık”, “Toplumsal cinsiyet rolü ideolojisi”, “Top-lumsal cinsiyet eşitsizliği”, “Toplumsal cinsiyet körlü-ğü” olmak üzere dört başlıkta incelenmektedir.Çalışmanın amacı bu dört başlık altında sağlık hiz-met sunumunda toplumsal cinsiyet eşitsizlikleri ilesağlık eşitsizlikleri arasındaki ilişkiyi tartışmak ve bubağlamda toplumsal cinsiyet duyarlı çözüm önerile-rini değerlendirmektir.Bilimsel ve dostça.

Merhaba,Dr. Özlem Çiçek ve Dr. Kerziban Yenal “Türkiye’deDoğuma Hazırlık Eğitimi ile İlgili Web SitelerininAnalizi” isimli çalışmalarında “gebe eğitimi” ama-cıyla İnternette birçok haberin ve kaynağın olduğuancak bu bilgilerin büyük bir bölümünün konu baş-lıkları biçiminde bilgilendirici olduğu, bilgilerin gün-celliği belirtilmediği için güvenirliği açısından dikkatedilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.Dr. Seval Çoker ve Dr. Onur Hamzaoğlu “AileHekimlerinin Doğrudan Gözetimli Tedavi Strate-jisi İle İlgili Bilgi Düzeyleri ve Uygulama Durum-ları” isimli çalışmalarında bir toplum sağlığı merkezisorumluluk bölgesinde çalışan hekimlerin DoğrudanGözetimli Tedavi Stratejisi’yle ilgili bilgi ve uygula-malarının ortaya koyulmasını amaçlamışlar. Çalışma-da aile hekimlerinin DGTS ile ilgili bilgi düzeylerininve uygulamalarının yeterli olmadığı, DGT’nin öne-minin gereğince kavranamadığı görülmüş. Yazarlarhekimlerin DGTS ve DGT ile ilgili bilgi eksiklikleri

‘denFrom

d• 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 • d

Fotoðraf: “Ürperti” Onur ErdemTTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2015 Sergi Ödülü

Araştırma / Research

Derleme / Review Article

Bu SayýdaIn This Issue

Kapak Fotoğrafı / Cover Photo

Cilt Volume 25Sayı Issue 4

Temmuz Ağustos 2016July August 2016

Türkiye’de Doğuma Hazırlık Eğitimi ile İlgili İnternet Sayfalarının Analizi 131Analysis of the Related Internet Page with the Childbirth Preparation Training in TurkeyDr. Özlem Çiçek, Dr. Kerziban Yenal

Aile Hekimlerinin Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi ile İlgili Bilgi Düzeyleri ve Uygulama Durumları 136Knowledge Levels and Practices of Family Physicians on Directly Observative Treatment StrategyDr. Seval Çoker, Dr. Onur Hamzaoğlu

Hemşire Adaylarının Bilişötesi Öğrenme Stratejilerinin Sınıf Düzeyi ve Akademik Başarı Değişkenleri Açısından İncelenmesi 146An Analysis of Metacognitive Learning Strategies of Nursing Candidates in Terms of Class Levels andAcademic SuccessTufan Aslı Sezer

“Yer Değiştirme” Sorunu ve Kısa Küresel Değerlendirmeler 152The Issue of “Displacement” and Brief Global AnalysisDr. Özge Yavuz Sarı, Dr. Dilek Aslan

Sağlık Hizmet Sunumunda Toplumsal Cinsiyet Eşitsizliği 161Gender Inequality in Delivery of Health CareDr. Zeynep Sedef Varol, Dr. Meltem Çiçeklioğlu

Endojen Oksitosin Salınımı için Alternatif Yöntemler: Meme ve Uterus Uyarımı 167Alternative Methods for Endogenous Oxytocin Release: Nipple and Uterine StimulationDr. Gülbahtiyar Demirel, Dr. Handan Güler

• 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 • dd

Arif Miletli (EFIAP) 1968 Trabzon doğumlu. AnadoluÜniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği mezunu.Konya 'da Sille Sanat Sarayı (SSS) üyesidir. Dernekçatısı altında doğa, belgesel ve gezi fotoğrafçılığıylailgilendi. ‘’Bursada Sağlık Dergisi’’ yayın kurulundagörev yapmakta. 2016 yılı başında EFIAP ünvanınasahip olan Arif MİLETLİ Yurtiçi ve Yurt dışında yir-miden fazla ülkede ödüller kazandı. Kişisel fotoğrafsergisi yanısıra, pek çok karma gösterilerisergilenmiştir. Halen Bursa Halk SağlığıMüdürlüğü'nde Sağlığın Geliştirilmesi ve EğitimBirim sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

STED Fotoğraf Yarışması Büyük ve Başarı ÖdülüArif Miletli “Bakış”STED Fotoğraf Yarışması 2015 başarı Ödül

• 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 •131-135

Dr. Özlem Çiçek1, Dr. Kerziban Yenal 2

*Bu araştırma Uluslararası Katılımlı 2. Doğuma Hazırlık Eğitimi ve Eğiticiliği Kongresi’nde konuşma metni olaraksunulmuştur.1 Dokuz Eylül Ü. Hemşirelik Fak. Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği AD., İzmir2 Şifa Ü. Sağlık Bilimleri Fak. Hemşirelik Bölümü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği AD., İzmir

AbstractObjectives: The purpose of this study to investigatethe content of internet pages related childbirtheducation is analyzed about giving information toparents in Turkey.Methods: It is a descriptive study. Data wasobtained using "pregnant training" and "childbirtheducation" key words via byhttp://www.google.com. Data were collectedbetween August to October 2015. Totally 20 websites were assessed by evaluation form that wascreated by the researchers. Number and percentagewere used to analyze the data.Results: The sample consist of has reached 20internet pages which fulfilling the criteria. It wasfound that 65% of the education given by a singlemember of a profession. Practioners consist of 25%physician, 15% nurse and 10% midwives.Practioners was educated 80% childbirth education,35% active birth, 25% Hypnobirthing, 25% Lamazeand 35% yoga training. Internet pages consist of60% breastfeeding, 55% newborn care, 40%postpartum care nad 30% newborn massage relatedinformation. In addition all web sites consist ofinformation about labor.. Conclusion: Most of the internet pages wereavailabled related to public hospitals, privatehospitals, family health centers, universities, blogs orprivate training centers announcements andadvertisements. When the content of web sitesanalyzed found to be pregnancy, birth and thepostpartum period training. As a result; there aremany news and resources on the internet about“pregnant training” but a large part of thisinformation was informative not a trainer, is notenough information about the date timeliness forthe reliability to follow up. Key words: Pregnancy training, Childbirth educationclasses, Analysis the internet pages, Parentingeducation

ÖzAmaç: Bu araştırmanın amacı; Türkiye’de doğumahazırlık eğitimi ile ilgili bilgi veren internet sayfasıiçeriklerinin, ebeveynlere verdikleri bilgi yönündenincelenmesidir.Yöntem: Tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Veriler“gebe eğitimi” ve “doğuma hazırlık eğitimi” anahtarkelimeleri kullanılarak, http://www.google.com.traracılığı ile elde edilmiştir. Veriler Ağustos-Ekim 2015tarihleri arasında toplanmıştır. Belirlenen 20 internetsayfası araştırmacı tarafından oluşturulandeğerlendirme formu ile değerlendirilmiştir. Verilerinanalizinde sayı ve yüzde kullanılmıştır. Bulgular: Örneklem kritelerine uyan 20 internetsayfasına ulaşılmıştır. Verilen eğitimlerin %65’inin tekbir meslek üyesi tarafından verildiği saptanmıştır.Eğiticilerin %25’i hekim, %15’i hemşire ve %10’uebelerden oluşmaktadır. Eğiticilerin %80’i doğumahazırlık eğitici eğitimi, %35’i aktif doğum, %25’iHypnobirthing, %25’i Lamaze ve %35’i ise yogaeğitimi konusunda eğitim almıştır. İnternetsayfalarının %60’ında emzirme, %55’indeyenidoğan bakımı, %40’ında loğusalık dönemi,%30’unda yenidoğan masajı ile ilgili eğitici bilgileryer almaktadır. Ayrıca tüm web siteleri doğum ileilgili bilgi içermektedir. Sonuç: Ulaşılan internet sayfasının çoğunun kamuhastaneleri, özel hastaneler, aile sağlığı merkezleri,üniversiteler, bloglar ya da özel eğitim merkezleritarafından yürütülen kursların duyuruları vereklamları ile ilgilidir. İnternet sayfalarının içerikleriincelendiğinde gebelik, doğum ve doğum sonudöneme yönelik eğitimler olduğu saptanmıştır. Sonuçolarak; “gebe eğitimi” amacıyla internette birçokhaberin ve kaynağın olduğu ancak bu bilgilerinbüyük bir bölümünün konu başlıkları biçimindebilgilendirici olduğu, bilgilerin güncelliği belirtilmediğiiçin güvenirliği açısından dikkat edilmelidir. Anahtar sözcükler: Gebe eğitimi, Doğuma hazırlıkeğitimi, İnternet sitesi analizi, Ebeveynlik eğitimi

Araştırma

Research

131

Türkiye’de Doğuma Hazırlık Eğitimi ile İlgili İnternet Sayfalarının AnaliziAnalysis of the Related Internet Page with the Childbirth Preparation Training in Turkey

Geliş/Received : 17.12.2015Kabul/Accepted: 04.03.2016

GirişGelişen teknolojilerle birlikte internet kullanımıDünya’da ve Ülkemizde giderek artmaktadır.Önceki yıllarda bilgisayar ve internete ulaşımsınırlı iken, artık birçok evde bilgisayar veinternete ulaşılabilmektedir. Türkiye İstatistikKurumu (1) verilerine göre ülkemizde internetkullanan birey oranı %55,9 iken, bu kişilerin%69,5’inin evinden internete ulaştığıbelirtilmektedir. Bilgisayardan internete ulaşımınyanı sıra akıllı cep telefonları ile de interneteulaşım oldukça yaygındır ve ülkemizde akıllı ceptelefonu kullanım oranı da %96,8 gibi çok yüksekbir orana sahiptir (1). Kadınlar açısından oranlarincelendiğinde bilgisayar kullanımının %45,6,internet kullanımının ise %46,1 olduğugörülmektedir. Tüm bu oranlarla birlikte Türkiyeinternet kullanıcısı sayısı bakımından Dünya’nın14. ülkesi konumundadır. Bu durum ülkemizdepek çok kişinin internet kullandığınıgöstermektedir.

Ülkemizdeki bireylerin internet kullanım amaçlarıincelendiğinde %36,0’sının sağlık ile ilgili birkonuda, %55,9’unun ise eğitimle ilgili bilgiaramak amaçlı olduğu görülmektedir (1).Ülkemizde eğitim düzeyinin artması, yazılı vegörsel medyada doğumlara yer verilmesi, politikaçıdan doğum ve doğum yöntemlerinin çok sıktartışılması doğuma hazırlık eğitimlerini ön planataşımaktadır. Doğuma hazırlık eğitimlerinindoğumdan memnuniyeti ve kadınların bebekleriniolumlu olarak algılama durumunu arttırdığı vemüdahaleli doğum oranını azalttığı gibi birçokyararının olduğu bilinmektedir (2,3,4). Bubilgilerle birlikte doğuma hazırlık eğitimlerininvarlığından haberdar olan bireyler bilgisayar veinterneti bu konuda bilgi edinmek için kullanırduruma gelmiştir. Yenal ve Sevil (2012) araştırmasonucunda, web üzerinden yapılan doğumahazırlık eğitiminin gebelerin günlük yaşamaktivitelerini olumlu yönde etkilediğini saptamıştır.Şu anda ülkemizde yalnızca bir internet sayfasıüzerinden gebe eğitimi yapılmaktadır (5). Ancakdoğuma hazırlık ya da gebe eğitimi ile ilgili bilgiararken karşılaşılan internet sayfalarının gebelerinbilgi gereksinimlerini hangi düzeydekarşılayabildiği ile ilgili bir sonuca ulaşılmamıştır.Bununla birlikte ulaşılan bilgilerin güncellenmetarihi bulunmadığı için güvenilir olup olmadığı ileilgili bilgi verilememektedir.

Doğuma hazırlık eğitimi veren eğiticilerinözellikleri de değişmektedir. Ancak literatürdedoğum ve doğum eğitiminin multidisipliner birolay olduğundan söz edilirken (6), gebelikle ilgiliuzmanlığı olan kişilerin ilgili eğitimleri vermesigerektiği üzerinde durulmaktadır (7). Modahalinde yayılmakta olan doğuma hazırlıkeğitimlerinin, doğum ve doğuma hazırlık eğitimiile ilgili uzmanlığı olmayan diş hekimi ya daişletmeciler tarafından verilmesinin de uygunolmayacağı fikrine ulaşılmaktadır.Bu araştırmanın amacı; Türkiye’de doğumahazırlık eğitimi ile ilgili bilgi veren internet sayfasıiçeriklerinin, ebeveynlere verdikleri bilgiyönünden incelenmesidir.

Gereç ve YöntemAraştırmanın tipi:Araştırma tanımlayıcı tipte birtasarıma sahiptir.

Araştırmanın yeri ve zamanı: Araştırma internetüzerinden, Ağustos-Ekim 2015 tarihleri arasındayapılmıştır.

Araştırmanın evreni: Araştırmanın evrenini ençok kullanılan arama motorlarından birisi olanwww.google.com.tr arama motorunda “gebeeğitimi” ve “doğuma hazırlık eğitimi” anahtarkelimelerini içeren 4.510 internet sayfasıoluşturmaktadır.

Araştırmanın örneklemi: Araştırmanınörneklemini www.google.com.tr aramamotorunda “gebe eğitimi” ve “doğuma hazırlıkeğitimi” anahtar kelimelerini içeren, örneklemölçütlerine uyan 20 internet sayfasıoluşturmaktadır.

Örnekleme dahil etme ölçütleri:- İnternet sayfası dilinin Türkçe olması,

- Duyuru, reklam, haber ve kişisel deneyim ileilgili bilgi içermemesi,

- İnternet sayfasında doğuma hazırlık eğitimi ileilgili bilgi paylaşması,

- İnternet sayfası yöneticisinin sayfadaki bilgilerinaraştırmada kullanılmasına yazılı olarak izinvermesi.

Veri toplama araçları: Araştırmacılar tarafındaninternet sayfalarının incelenmesi için bir veritoplama aracı oluşturulmuş ve veriler bu aracagöre toplanmıştır. Veri toplama aracı; internet

132 • 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 •131-135

sayfasının ismi, eğiticilerin isim, meslek, iş, eğitimözellikleri, DHE ile ilgili ek eğitim bilgileri, internetsayfasının güncellenme tarihi, verilen eğitimlerinisimleri gibi bilgileri içermektedir. Verilerin değerlendirilmesi: Elde edilen verilersayı ve yüzde kullanılarak değerlendirilmiştir.

Araştırmanın etik yönü:İnternet sayfasındansorumlu kişilerden mail yolu ile izin alınmıştır.

Araştırmanın sınırlılıkları: Araştırmanınkurgulanmasında yalnızca Türkçe internetsayfalarının incelenmiş olması araştırmanınsınırlılığıdır.

Bulgular Araştırma kapsamında doğuma hazırlık eğitimi(DHE) ile ilgili bilgi vermek amacıyla web analizsayfaları analiz edilmiştir. Web sayfalarıincelendiğinde DHE ile ilgili bilgi veren sayfaların%65’inin tek eğitimci ile DHE eğitimi ile ilgili bilgi

133

verdikleri saptanmıştır. İncelenen websayfalarında eğitim veren kişilerin %40’ınınhekim, %35’inin psikolog, %25’inin ebe ve%20’sinin hemşire olduğu görülmüştür. Tekeğitimci olarak bilgi sunan web sayfalarındaeğitimcilerin çoğunun hemşire olduğugörülmüştür (Tablo 1). Bu meslek gruplarının yanısıra sağlık alanında eğitimi olmayan doula veyoga eğitmenlerinin de DHE ile ilgili eğitimleryaptıkları belirlenmiştir (Tablo 1).

Eğiticilerin tamamına yakını lisans eğitimisüresince gebelik ile ilgili bilgiler konusundaeğitim almışlardır. Ancak Tablo 2’de de görüldüğügibi eğitimcilerin %80’i özel ya da kamuya aitbirimlerden doğuma hazırlık sınıfı eğitimciliği ileilgili eğitim aldığı da görülmektedir. Bunun yanısıra eğiticilerin %35’i aktif doğum, %35’i yoga,%25’i Hypnobirthing ve %25’i Lamaze eğitimyöntemleri konusunda eğitim almıştır.Katılımcıların bir kısmı da Hypnofertility,hipnoterapi ve pilates konusunda eğitimlikişilerden oluşmaktadır.

Doğuma hazırlık eğitimi ile ilgili bilgi veren websayfalarının içerikleri birbirinden farklıdır. Websayfalarının tamamında doğum ile ilgili eğitim,%60’ında emzirme eğitimi, %55’inde yenidoğanbakımı, %40’ında loğusalık, %35’inde gebelik vepostpartum dönemde yoga ve %30’unde iseyenidoğan masajı ile ilgili eğitici bilgilerbulunmaktadır. Bunların dışında eğitici bilgiverilen diğer konular ise bebek ve çocukta ilkyardım, sezaryen sonrası vajinal doğum, gebelikpilatesi ve EFT’dir (Duygusal özgürleşme tekniği)(Tablo 3).


Tablo 1. Eğitimciler ile ilgili genel bilgiler (n=20)Eğiticilerin Özellikleri n %

Eğitimi veren kişilerek eğitimci 13 65,0Multidisipliner ekip 7 35,0

Eğiticilerin mesleği*Hemşire 4 20,0Ebe 5 25,0Hekim 8 40,0Psikolog 7 35,0Doula (işletmeci) 5 25,0Diş hekimi 1 5,0Yoga eğitmeni 2 10,0

*Multidisipliner ekip ile DHE eğitimi veren ekiplerde birdenfazla meslek elemanı yer almaktadır.

Tablo 2. Eğiticilerin doğuma hazırlık ile ilgili aldıkları eğitimler

Eğiticilerin Eğitimleri n %Doğuma Hazırlık Eğitici Eğitimi 16 80,Hypnobirthing 5 250Hipnoterapi 2 10,0Hypnofertility 1 5,0Lamaze 5 25,0Aktif doğum 7 35,0Yoga 7 35,0Pilates 3 15,0*Bir eğitimci birden fazla konuda eğitim almıştır.

Tablo 3. Eğitimde anlatılan konular

*Bir eğitici birden fazla konuda eğitim vermektedir.

Konu n* %Gebelik ve postpartum yoga 7 35,0Gebelik pilatesi 3 15,0Doğum 20 100,0Emzirme 12 60,0Yenidoğan bakımı 11 55,0Bebek ve çocukta ilkyardım 5 25,0Sezaryen sonrası vajinal doğum 4 20,0Loğusalık 8 40,0Yenidoğan masajı 6 30,0EFT 1 5,0

134

TartışmaAraştırma bulgularına göre DHE ile ilgili bilgiiçeren internet sayfalarının büyük birçoğunluğunun lisans eğitimi süresince doğumkonusunda eğitimli sağlık meslek mensuplarınca

oluşturulduğu ve yürütüldüğü görülmektedir.Ancak çok sınırlı sayıda olsa da diş hekimi veişletmeci gibi eğitimi süresince doğum ile ilgiliherhangi bir eğitimi olmayan kişilerin de DHEyaptıkları görülmektedir (Tablo 1). Geniş kitlelereulaşım sağlayabilecek web sayfalarında bu türsağlık eğitimlerinin sağlık profesyonelleri dışındakişiler tarafından oluşturulması sağlık açısındanrisk oluşturabilir (6). Web sitelerinin kontrolününçok güç olması, yasal açıkların olması nedeniylehalkın doğru eğitim kanallarını seçmeleri yönündebilinçlendirilmesi uygun olacaktır.

Doğuma hazırlık eğitimlerinin amaçları erken vegeç dönem doğuma hazırlık olarak değişmektedir.Erken dönemde çiftlere konsepsiyon öncesi ve ilktrimestır ile ilgili eğitim verilirken, geç doğumahazırlık eğitiminde doğuma hazırlanma veyenidoğan bakımına yönelik hedefler elealınmalıdır. Ayrıca DHE aile merkezli olup, kadınve erkeği birlikte ele almalıdır (8). Websayfalarında babaların gebelik, doğum ve doğumsonu döneme yönelik hazırlanmasında websayfalarının çok aktif olmadığı görülmüştür.

Bilindiği gibi ülkemizde birçok kurum ve kuruluştarafından verilen DHE’lerde tek bir doğumeğitimi felsefesi kullanılmamaktadır (9,10,11).Araştırma sonucumuza göre web sayfalarında yeralan eğitimcilerin, Dünya’da ve ülkemizdepopülerleşen ve DHE için yeterliliklerini arttıracakfarklı eğitim yöntemleri konusunda kendilerinigeliştirdikleri ve eğitim içeriklerini birden fazlafelsefe ve yöntemden yararlanarak oluşturduklarıgörülmektedir (Tablo 2). Eğitimcilerin en fazlaeğitim aldıkları ve eğitim içeriğini oluştururkenfaydalandıkları felsefeler Lamaze, Hypnobirthingve Aktif Doğum felsefeleridir. Lamaze felsefesinintemelleri 1951 yılına dayanmaktadır. FernandLamaze tarafından geliştirilen bu felsefenintemelinde; solunum ve gevşeme egzersizleri ile eştarafından sürekli olarak sağlanan duygusaldestek yer almaktadır (12). Hypnobirthingfelsefesi ise bilinçaltında yer alan ve doğum ileilgili olan korkuların çözümlenmesi yöntemidir(13). Marie Mongan tarafından 1989 yılındadoğum sahnesine çıkmıştır (14). Son olarak AktifDoğum felsefesi ise 1982 yılında Janet Blaskastarafından geliştirilmiş, Aktif doğum yöntemi,doğum eyleminde kadının kendi içgüdülerini vevücudunun fizyolojik cevabını izlemesinin yoluolarak tanımlamaktadır (15). Eğitimlerde


Erişim Adresi: http://fittobepregnant.com/2015/03/01/pregnancy-exercise-new-rules-active-moms/

135

kullanılan felsefe ve yöntemler incelendiğindetümünün çıkış noktasının Grantly Dick-Read’inkorku-ağrı-gerginlik siklusu olduğu görülmektedir.Ancak web sayfasındaki eğitim programlarınınyalnızca bir bölümünde doğum korkusunadeğinilmiştir. Web sayfaları incelendiğinde eğitim içeriklerininhem erken hem de geç gebelik dönemineyönelik; emzirme, yenidoğan bakımı, loğusalık veyenidoğan masajından oluştuğu görülmektedir.Bunların yanı sıra gebelik yogası da eğitimiçeriğinde en fazla yer alan eğitimlerden birisidir.Özellikle ilk kez gebe kalan kadınlar için emzirmeve yenidoğan bakımı son derece merak edilenkonulardır. Ancak bu dönemi gebe ile birlikteyaşayan eşin de hayatında birçok yeniliklerolacağı düşünüldüğünde eğitim içeriklerinin babaadayına yönelik yeterli düzeyde bilgi sunmadığıgörülmektedir. Emzirme ve yenidoğan bakımıkurslarına gebe ve eşi genellikle birlikte katılsalarbile eğitimin odağını anne ve bebek oluşturmaktave eşin doğum sonu yaşayacağı psikolojik durumçok fazla eğitim içeriklerine dahil edilmemektedir.

Sonuç“Gebe eğitimi” ve “doğuma hazırlık eğitimi”anahtar kelimesi kullanılarak ulaşılan websayfalarının büyük bir çoğunluğu kamuhastaneleri, özel hastaneler, aile sağlığımerkezleri, üniversiteler, bloglar ya da özel eğitimmerkezleri tarafından yürütülen kurslarınduyuruları ve reklamları ile ilgili sayfalardır. Bunabağlı olarak kurs içeriği ile ilgili detaylı bilgiyeulaşmak çiftler için zordur.

Eğitim veren kişiler farklı doğum felsefelerikonusunda da eğitim alması ve almayı sürdürmesiDHE’lerin zenginleşmesi açısından önemlidir.Ancak yalnızca eğitimi belgelemek değil alınaneğitimin özelliğini DHE’de aktarabilmek eğitimleredaha fazla katkı verilmesini sağlayacaktır.

Sonuç olarak web ortamında “gebe eğitimi” yada “doğuma hazırlık eğitimi” ilgili çok fazla bilgibulunmaktadır. Ancak eğitimi verecek kişilerinyeterlilikleri ve yer alan bilgilerin güncelliği ile ilgiliyeterli bilgiye ulaşılmamaktadır. Bu durumbilgilerin güvenirliği açısından önemlidir.

Kaynaklar1. Bilim Teknoloji ve Bilgi Toplumu İstatistikleri Türkiye

İstatistik Kurumu. Accessed Ağustos 15, 2015, at http://www.tuik.gov.tr/UstMenu.do?metod=kategorist

2. İsbir GG, Serçekuş P, Çoker H. Doğuma hazırlık eğitiminin doğum deneyimi ve doğumdan memnuniyet üzerine etkisinin incelenmesi. Türkiye Klinikleri Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Özel Sayısı 2015;1(1):10-15.

3. Şeker S, Sevil Ü. Doğuma hazırlık sınıflarının annenin doğum sonu fonksiyonel durumuna ve bebeğini algılamasına etkisi. Türkiye Klinikleri Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Özel Sayısı 2015;1(1),1-9.

4. Yenal K, Sevil Ü. The effects of web-based childbirth education program on activities of daily living of pregnant women. HealthMED 2012;930.

5. Bebeğim Geliyor Esra Ertuğrul Accessed Aralık 10, 2015, at http://www.bebeimgeliyor.com/

6. Deering S, Johnston LC, Colacchio K. Multidisciplinary teamwork and communication training. Semin Perinatol 2011;35(2):89-96.

7. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):1-88.

8. Terzioğlu F. Ebeveynliğe Hazırlanma ve Doğum Öncesi Bakım. In: Taşkın L, ed. Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği. 10th ed. Sistem Ofset Matbaacılık, Ankara; 2011. p.151-79.

9. Serçekuş P. Doğum korkusuna müdahale: Hypnobirthing. TAF Preventive Medicine Bulletin 2011;10(2),239-242.

10. Serçekuş P, İsbir GG. Aktif Doğum Yaklaşımının Kanıta Dayalı Uygulamalar İle İncelenmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin 2012;11(1),97-102.

11. Coşar F, Demirci N. Lamaze felsefesine dayalı doğuma hazırlık eğitiminin doğum algısı ve doğuma uyum sürecine etkisi. SDÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012;3(1):18-30.

12. Lamaze International for Parents Accessed Aralık 10, 2015 at http://www.lamaze.org/History

13. HypnoBirthing The Mongan Method Accessed Aralık 10, 2015, at. http://www.hypnobirthing.com/about/what-is-hypnobirthing-definition/.

14. Mongan M. HypnoBirthing Mongan Yöntemi. Çeviri: Bakkal AK. 2012. Gün Yayıncılık, İstanbul.

15. Active Birth Center Inspiration For Brillant Beginnings Accessed Aralık 10, 2015, at http://activebirthcentre.com/.

İletişim: Özlem ÇiçekE-posta: [email protected]


136

Dr. Seval Çoker1, Dr. Onur Hamzaoğlu2

*Bu araştırma, Halk Sağlığı AD uzmanlık öğrencileri eğitim programındaki Epidemiyolojinin Temel İlkeleri veAraştırma Teknikleri ile Araştırma Planlama ve Uygulama dersleri kapsamında gerçekleştirilmiştir. Bu araştırma, 18.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi’nde (Ekim 2015) poster olarak sunulmuştur.1 Öğr. Gör.; Kocaeli Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD., Kocaeli2 Prof.; Kocaeli Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD., Kocaeli

AbstractIntroduction: This study was conducted to revealthe knowledge and practices of the family physiciansworking in one community health centerresponsibility area about Directly ObservedTreatment Strategy (DOTS).Material and Method: The universe of this cross-sectional study is 29 family physicians who work inthis district. We tried to reach to whole physicianswithout sampling and data was collected by face toface interview technique using a questionnaire whichwas prepared making a literatüre review. Findings: 70.4% of the participants were men and55.6% were 40 years and older. 81.5% of physicianshave been working as a physician for about ten yearsor older and 18.5% worked at tuberculosis controldispensary previously and, they have not been in atraining programme about DOTS after theirgraduation. We found the knowledge point averageof physicians as 45.19±19.35 (min. 0, max. 80). 21of the 24 physicians who administered for directlyobserved treatment (DOT) were ensure that drugswere taken under some supervision.Conclusion and recommendations: In this study wefound that, family physicians' knowledge aboutDOTS and practices about DOT were inadequate,the importance of DGT was not realised properly. Wecan increase the succes of therapy and make easierto get under control the disease by metting theinadequate knowledge of physicians about DOTSand DOT. Key words: Tuberculosis, DOTS, family physicians,DOTS knowledge level, DOT.

Öz

Giriş: Bu araştırmada, bir toplum sağlığı merkezisorumluluk bölgesinde çalışan hekimlerin DoğrudanGözetimli Tedavi Stratejisi’yle (DGTS) ilgili bilgi veuygulamalarının ortaya koyulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel tipteki bu araştırmanınevreni, bölgede çalışan 29 aile hekimidir. Örnekseçilmeden tüm hekimlere ulaşılmaya çalışılmış,literatür taranarak hazırlanan soru formu yüz yüzegörüşme tekniği ile uygulanarak veri toplanmıştır.

Bulgular: Katılımcıların %70.4'ü erkektir ve %55.6'sı40 yaş ve üzerindedir. Hekimlerin %81.5'i 10 yıl veüzeri süredir hekimlik mesleğini yapmaktayken,%18.5'i daha önce verem savaş dispanserinde (VSD)çalışmış ve %18.5'i mezuniyet sonrası DGTS ile ilgilibir eğitim programına katılmamıştır. Hekimlerin bilgipuanı ortalaması 45.19±19.35 (min. 0, max. 80)olarak bulunmuştur. Doğrudan gözetimli tedavi(DGT) uygulayan 24 hekimin 21’i, hastalara ilaçlarıgözetmen eşliğinde içirmektedir.

Sonuç ve Öneriler: Çalışmamızda aile hekimlerininDGTS ile ilgili bilgi düzeylerinin ve uygulamalarınınyeterli olmadığı, DGT’nin öneminin gereğincekavranamadığı görülmüştür. Hekimlerin DGTS veDGT ile ilgili bilgi eksiklikleri giderilerek tüberküloztedavisinin başarısı artırılabilir ve hastalığın kontrolaltına alınması kolaylaştırılabilir.

Anahtar sözcükler: Tüberküloz, DGTS, aile hekimi,DGTS bilgi düzeyi, DGT

Araştırma

Research

Aile Hekimlerinin Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi ile İlgili Bilgi Düzeyleri ve Uygulama Durumları*Knowledge Levels and Practices of Family Physicians on Directly Observative TreatmentStrategy



137

1. GirişTüberküloz (TB), insanlık tarihi kadar eski birhastalık olmasına karşın hala tüm dünyada önemlibir halk sağlığı sorunudur ve dünyanın enölümcül bulaşıcı hastalıklarındandır.Mikobakterium Tüberkülozis’in neden olduğu TBhastalığı, tipik olarak akciğerler kadar diğer vücutbölümlerini de etkileyebilen bir hastalıktır veoldukça bulaşıcıdır. Yaklaşık olarak dünyanüfusunun 1/3’ünün TB bakterisi ile latent olarakenfekte olduğu tahmin edilmektedir (1).Dünyada 2013 yılında tahminen 9 milyon kişideTB hastalığı gelişmiş ve bu hastalıktan 1.5 milyonkişi ölmüştür. 2014 yılında ise 9.6 milyon kişininhastalandığı, 1.5 milyon kişi hastalık nedeniyleöldüğü tahmin edilmektedir. Bununla birlikte,TB’den ölümlerin önlenebilir olduğu göz önünealındığında bu ölümler, kabul edilemeyecekderecede yüksektir (1).

Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2013 yılındaülkemizde 13.409 TB hastası bulunmaktadır veprevalansı yüz binde 17.5’tir. Türkiye’de toplam177 VSD olup bunlardan 3’ü Gölcük, Gebze veİzmit İlçelerinde olmak üzere Kocaeli İli’ndedir(2,3).

Kocaeli, 15 Kasım 2010 tarihinde aile hekimliğisistemine geçmiştir ve o yılki verilere göreKocaeli’de tüberkülozlu hasta sayısı 368,prevalansı yüzbinde 23.6’dır (4). KocaeliVSD’lerine kayıtlı tüberkülozlu hasta sayısı 2013yılında 309, prevalansı yüzbinde 18.3’tür (3).Kartepe İlçesi, İzmit VSD’ye bağlıdır ve Şubat2015 itibariyle Kartepe Bölgesi’nde 18 tüberkülozhastası yaşamaktadır.

Tüberkülozla mücadeleden merkez teşkilattaTürkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı HastalıklarlaMücadele Başkanlığı bünyesindeki “TüberkülozDaire Başkanlığı”, taşrada ise İl Halk SağlığıMüdürlükleri bünyesindeki TB birimlerisorumludur.

Tüberküloz kontrol programlarının başarıyaulaşması için yayma pozitif TB olgularının en az%70’ine kalite kontrollü bakteriyolojik incelemeile tanı konulması ve tanı konulan hastaların%85’inin Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) iletedavi edilmesi gerekmektedir (5). Dünya SağlıkÖrgütü’nün (DSÖ) 1991 yılında temel tedavi

stratejisi olarak kabul ettiği Doğrudan GözetimliTedavi Stratejisi (DGTS), Türkiye’de SağlıkBakanlığı tarafından 6 Temmuz 2006 tarihindeyayımlanan bir genelge ile ülke çapındauygulanmaya başlanmıştır (6). Bu uygulamada TBtanısı alan hastaların önce dispansere kaydıyapılmakta, sonra dispanser hekimi hastayı ilgiliaile hekimine yönlendirmektedir (3).

DSÖ’nün küresel TB kontrol stratejisi olarakönerdiği DGTS şu unsurlardan oluşur:1. TB kontrol aktivitelerinin sürekliliğini vebütünlüğünü sağlamak için hükümetin kararlılıkiçinde olması,

2. Sağlık kurumlarına kendileri başvuransemptomlu hastalarda balgam yaymamikroskopisi yaparak pasif olgu bulma,

3. En azından bütün yayma pozitif olgular için,altı-sekiz aylık rejimler kullanarak standart kısasüreli ilaç tedavisi uygulamak. İyi olgu yönetimi;bütün balgam pozitif yeni olgularda başlangıçdönemi süresince, rifampisin içeren rejimlerdeidame döneminde ve bütün yeniden tedavirejimlerinde DGT uygulamayı gerektirir,

4. Gerekli bütün anti-TB ilaçların düzenli,kesintisiz sağlanması,

5. Her hasta için, olgu özelliklerini, tedavisonuçlarını ve TB kontrol programının bütünününperformansını değerlendirmeye olanak sağlayanstandart bir kayıt ve raporlama sistemi (5).

DGTS’nin gerekli ve temel unsuru olan DGT,görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacınıyuttuğunu gözlemesi ve bu durumunkaydedilmesi esasına dayanır. Bu görevli, eğitimalmış ve denetlenen bir kişidir. Böylece hastanıntedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacıiçtiğinden emin olunur (5).

DGT hastanelerde, VSD’lerde, hasta VSD’ye değilde bir Aile Sağlığı Merkezi’ne (ASM) yakınoturuyorsa yine hastaların özelliklerine ve yapılangözetim planına göre ASM’de, hastanın evinde,belirlenen herhangi bir yerde sağlık görevlisigözetiminde yapılabilir. Dispanserlere ulaşabilecekbölgelerdeki hastaların ilaçları gözetimli olarakdispanserde içirilmelidir. Bu hastalar her gün


138

dispansere gelerek ilaçlarını doktor, hemşire,sağlık memuru gözetiminde, hafta sonu iseilaçlarını bir aile üyesi gözetiminde içmelidirler.Çeşitli nedenlerle hastanın dispansere gelmesi zorise dispanser çalışanları, hastanın evine, işyerineya da birlikte belirledikleri bir yere giderekhastaya ilaçlarını içirmelidirler. Bazen hastalarınbulundukları yerlerde herhangi bir sağlık kuruluşuya da sağlık görevlisi bulunmayabilir. Böyleyerlerde muhtar, öğretmen, imam, bakkal v.b.kişiler gözetmen olarak eğitilerekgörevlendirilebilir. Bu kişilerin belirlenmesindehastaya danışılarak karar verilmesi ve gözetmenolacak kişinin gönüllü olması gerekmektedir (5).

DGT gözetmeni en çok tercih edilenden en azedilene göre şöyle sıralanabilir: VSD sağlıkçalışanı, aile hekimi ya da aile sağlığı elemanı,Toplum sağlığı merkezi (TSM) çalışanı, diğersağlık çalışanları, belediye sağlık işçileri, evdebakım hizmetleri çalışanları, tutuklu vehükümlüler için cezaevi revir görevlileri, diğerkamu çalışanları (öğretmen, imam, muhtar vb),işyeri çalışanları ve aile bireyleri (7). Bir aileüyesinin gözetmen olarak seçilmesi ilk bakıştakulağa hoş gelir, hastalar ve uygulayıcılar içinzahmetsiz bir seçenek olarak görülür fakat, buseçenek sona bırakılmalıdır. Çünkü aile üyeleriarasındaki bağ, hataların gizlenmesine nedenolabilir. Bu gruptaki hastaların ve gözetmenlerinsık sık denetlenmesi gerekmektedir (8).

Tüberkülozla baş etmek, tüm sağlık çalışanlarınınaktif katılımıyla olanaklıdır. Türkiye’de TBhastalığının tanı, tedavi süreçleri VSD’lertarafından sürdürülmektedir. Hastalardakomplikasyon geliştiği ya da ilaçlara karşı dirençgeliştiğinde tedavi yönetimi hastanelerin ilgilikliniklerinde sürdürülmektedir. Aile hekimliğinegeçilmeden önce hastalar ilaçları almak için hergün VSD’ye başvurmakta, sağlık personeligözetiminde ilaçlarını içmekteydiler. Fakat ailehekimliği uygulamasına geçildikten sonra hastalarVSD’lerden ilgili aile hekimlilerineyönlendirilmektedir. En az 3000 hasta sayısı olanaile hekimlerinin bu yoğunlukta bu hizmeti nasılvereceği de büyük bir soru işaretidir (9,19).

Aile hekimleri, kişiye yönelik koruyucu sağlıkhizmetlerle birinci basamakta tanı, tedavi verehabilite edici sağlık hizmetlerini sunmakla

yükümlüdür. Tüberkülozlu hastaların saptanmasıve uygun merkezlere sevk edilip tedavilerininsağlanmasında aile hekimlerine önemli görevlerdüşmektedir. Aile hekiminin tüberküloz ile ilgiligörevleri tanı, tedavi, izlem, kayıt, bildirim vebağışıklama olarak değerlendirilebilir. Tanı için enönemli görevi şüphe etmektir. İki-üç haftadanfazla süren öksürük, kilo kaybı, göğüs ağrısı,nefes darlığı, kanlı balgam öyküsü, halsizlik, ateş,gece terlemeleri ve iştahsızlık problemleri olanhastalardan şüphelenilmelidir (10,11).

Günümüzde de geçerli olan, Sağlık BakanlığıVerem Savaş Daire Başkanlığı’nın 2009/51 SayılıGenelgesi’ne göre aile hekimlerine DGTuygulamalarında da bazı görevler düşmektedir.İlgili maddeler şunlardır;

“Madde 4-b Aile hekimliğine geçilen illerde;verem hastasının dispansere kaydı sonrasındadispanser doktoru, hastayı ilgili aile hekimineyönlendirir. Aile hekimi, hastaya DGT uygulamasıhakkında bilgi verdikten sonra hasta ve ailesiylegörüşerek; hastanın yaşı, genel durumu, çalışmahayatı ve sosyal durumu dikkate alınarak nezaman, kim tarafından (DGT gözetmeni) venerede en uygun DGT uygulaması yapılacağıkararlaştırılır. Sonra EK-1’de yer alan“Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu”doldurularak aynı gün ilgili Verem SavaşıDispanserine ve İl Sağlık Müdürlüğü BulaşıcıHastalıklar Şubesine bildirir. DGT gözetmeni,hastanın tedaviye uyumuna destek olur. Hastayailaçların içirilemediği gün ilgili aile hekimine veVSD’ye durumu bildirir.

Madde 6 Tedavi boyunca DGT uygulamadetaylarındaki değişiklikler ve DGT gözetmenideğişikliği de aynı gün içerisinde EK-1 ile ilgiliyerlere bildirimi yapılır.

Madde 7 Hasta için VSD’de hazırlanan ilaçlar veEK-2’de yer alan “Aylık DGT İzlem Cetveli” DGTgözetmenine ulaştırılır. İlaçlar ve izlem cetveligözetmende kalır, hastaya teslim edilmez.

Madde 8 Verem hastası DGT gözetmeni eşliğindegünlük ilaçlarını içer ve “Aylık DGT İzlemCetveli’ne hasta ve DGT gözetmeni tarafındangünlük imzalar atılır ve ilaç içirilen yer ve saatyazılır.


139

Madde 9 DGT gözetmeni hastanın tedaviyeuyumuna destek olur. Hastaya ilaçlarıniçirilemediği gün ilgili aile hekimine ve VSD’nedurumu bildirir. İlgili aile hekimi ya da dispanserhekimi tarafından tedavisi amacıyla uygulananDGT’nin gerekli olduğu hususunda ikna edilmesisağlanmalıdır” (12).

Aile hekimi tüberküloz tanısı konulan hastalarıbilgilendirip DGT uygulamalıdır. Hastanınizlemiyle ilgili kayıtlar aile hekimince tutulur vetedavinin sonlandırılmasını izlemek de ailehekiminin görevidir. Aile hekiminin diğer birgörevi de riskli grupların değerlendirilmesidir.Performansa dayalı ödeme sistemindetüberküloza ilişkin bir ödeme mevcut olmadığıiçin hekimler TB tanı, tedavi ve izlemi konusundapasif kalmışlardır (10). Aile Hekimliği UygulamaYönetmeliği’nde 16 Nisan 2015 tarihinde yapılanbir değişiklikle, ihtar puanı kesintisi 5 puandan 10puana çıkarılmıştır fakat henüz bu uygulama tamolarak hayata geçirilmemiştir (13).

Tüberküloz, uygun ve yeterli süre tedaviyle büyükoranda iyileşebilen bir enfeksiyon hastalığıdır.Fakat, ilaçların düzensiz kullanımı, ilaç direnci,sağlık personelinin dikkat ve bilgi eksikliklerinedeniyle tüberküloz olgu sayısında büyükdüşüşler olamamaktadır. DSÖ tarafından tavsiyeedilen DGTS uygulaması, ilaç direncininönlenmesi ve hastalığın yayılımının azaltılmasıaçısından çok önemlidir. DGTS’de ilaç alımınındirekt olarak görülmesi, hastaların düzenli takibive standart tedavi rejimi uygulanması başarıoranlarını artırmaktadır(9,18,19).

Bu araştırma ile bir toplum sağlığı merkezi (TSM)sorumluluk bölgesinde çalışan hekimlerin DGTSile ilgili bilgi ve uygulama durumlarının ortayakoyulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Kesitsel tipteki bu araştırma, Kocaeli’deki bir TSMsorumluluk bölgesinde yapılmıştır. Örnekseçilmemiş, tüm ASM’lerde çalışan 29 hekimintümüne ulaşılmaya çalışılmış, araştırmaya 27hekim katılmıştır.

Literatür taranarak araştırmacılar tarafındanoluşturulan soru formu, 2015 yılı Mayıs ayında

hekimler ziyaret edilerek yüz yüze görüşmetekniği ile uygulanmıştır. Soru formlarıuygulanmadan önce araştırma hakkındahekimlere bilgi verilerek sözel olurları alınmıştır.Soru formu, 22 sorudan oluşmaktadır ve 10 sorukapalı uçlu, diğerleri açık uçlu olarak sorulmuştur.İlk yedi soru hekimlerin demografik özellikleri,VSD’de çalışma, DGT ile ilgili eğitim programınakatılma durumu ve bir yıldaki ortalamatüberkülozlu hasta sayısı ile ilgilidir. Bilgi düzeyiniölçen yedi soru bulunmakla birlikte, diğer sorularDGT uygulama durumu ve yaşadıkları sorunlarlailgilidir. Hekimlere bilgi düzeyini ölçmek içinsorulan yedi sorunun her biri 100 puan üzerindenhesaplanmış ve toplanarak toplam bilgi puanıhesaplanmıştır. Toplam puan, 100 üzerindenkarşıladığı değere dönüştürülmüştür. Veriler SPSS20.00 programına girilip analizleri yapılmıştır.

3. BulgularAraştırmaya katılan hekimlerin %70.4’ü (n=19)erkek olup, %55.6’sı (n=15) 40 yaş veüzerindedir. Katılımcıların %81.5’i (n=22) 10 yılve üzeri süredir hekimlik mesleğini yapmaktadır.Yalnızca bir hekimin görev ünvanı uzman iken,hekimlerin %18.5’i (n=5) daha önce VSD’deçalışmıştır ve yine 18.5’i mezuniyet sonrası DGTSile ilgili bir eğitim programına katılmamıştır. Yıldakarşılaşılan ortalama hasta sayısıdeğerlendirildiğinde 25 hekimin toplam hastasayısı beşin altındadır (Tablo 1).

“Bildirimi zorunlu hastalıklarda hangisinibiliyorsunuz?” diye sorulan açık uçlu soruyaverilen yanıtların %55.6’sının (n=15) içindetüberküloz hastalığı var iken, %44.4’ü (n=12)tüberkülozu bildirimi zorunlu hastalık olarakbelirtmemiştir.

“Daha önce DGTS’yi duymuş muydunuz?”sorusuna, iki hekim duymadıklarını ifadeettiklerinden ankete devam edilmemiştir.Hekimlerin %92.6’sı DGTS’yi duymuş olmaklabirlikte iki hekim bilmediğini ifade etmiş,stratejinin tüm bileşenlerine doğu yanıt verenhekim olmamıştır. Hekimlerin %24’ü (n=6)DGTS’yi gözetim altında ilaç içirmek olarakyanıtlarken yine %24’ü gözetim altında ilaçiçirerek düzenli, kesintisiz tedavi uygulamakolarak bileşenlerin yalnızca küçük bir kısmınadoğru yanıt verebilmişlerdir.


140

Soru formunu doldurmayı sürdüren 25 hekime“DGT nedir?” diye sorulduğunda tüm hekimlerin%32’si (n=8) doğru yanıt vermiştir. Hastayagözetim altında ilaç içirmek olarak ifade edenhekimlerin orantısı %60’dır (n=15). Yüzüzerinden puan verildiğinde sekiz hekim tampuan, 17 hekim 50 puan almıştır.

“DGT’nin amacı” sorulduğunda hekimlerin%32’sı (n=8) ilaçların düzenli, kesintisiz olarak

alınması, %16’sı (n=4) ilaç direncini önlemekolarak, %12’si (n=3) ilaçları düzenli, kesintisizolarak almak- tedavide kür sağlamak olarak, yine%12’si ilaçların düzenli, kesintisiz alımı-dirençgelişimini önlemek olarak, %4’ü (n=1) ilaçlarınkesintisiz, düzenli alımı- ilaç direncini önlemek-bulaşı önlemek olarak, %4’ü de ilaçlarınkesintisiz, düzenli alımı- bulaşı önlemek olarakifade etmiştir. İlaçların düzenli ve kesintisiz alımınısağlamak olarak doğru yanıt verenlerin toplamı16 (%64) kişidir.

“Sağlık Bakanlığı’nın DGT Konulu Genelgesi’negöre aile hekimlerine düşen görevler”sorulduğunda %24’ü (n=6) DGT gözetmenliğiyapıp ilaç cetvelini doldurup bildirmek olarakyanıt verirken, %4’ü bilmediğini ifade etmiştir.Aile hekimlerinin görevleri puanlandığında %28’i(n=7) 20 puan, %12’si (n=3) 80 puan almış,yine %12’si 0 puan almıştır.

“DGT gözetmenliği için en uygun kişi”sorulduğunda %68’i (n=17) sağlık personeliyanıtını verirken, %32’si en son düşünülmesigereken aileden biri yanıtını vermiştir.

“DGT uygulanan hastanın VSD’deki kontrolaralığı” sorulduğunda %36’sı (n=9) haftada birkez yanıtını verirken, hekimlerin %32’si “aydabir” doğru yanıtını vermiştir.

Bilgi düzeyini ölçen yedi soruda hekimlerin bilgipuanı ortalaması 45.19±19.35 (min.0, max. 80)olarak bulunmuştur.

“Hekimlere “DGT uygulama durumlarısorulduğunda”, bir hekim hastası olmadığı içinuygulamadığını belirtmiş ve görüşmesonlandırılmıştır. DGT uygulayan 24 hekimeuygulamayı nasıl yaptıkları sorulduğunda; 10hekim gözetmen eşliğinde ilaçların içirilmesinisağladığını, dört hekim DGT gözetmenini ve DGTuygulama yerini/zamanını kararlaştırıp gözetmeneşliğinde ilaçların içirilmesini sağladığını ifadeederken, dört hekim DGT gözetmeni olarakuyguladığını belirtmiştir. Gözetmen olarakuyguladığını ifade eden dört hekimin hepsi dehastaya DGT uygulaması hakkında bilgi verdiğiniifade etmiş, ikisi kendi gözetiminde ilaçlarıiçirirken ikisi gerekli formları doldurup bildirimyaptığını belirtmiştir. Hastanın ilaçlarını gözetmen

Tablo 1. Araştırmaya katılan hekimlerin bazı özelliklerine göre dağılımı

Özellik Sayı YüzdeCinsiyet

Erkek 19 70.4Kadın 8 29.6

Yaş40 yaş altı 12 44.440 yaş ve üzeri 15 55.6

Mesleki çalışma yılı10 yılın altı 22 81.510 yıl ve üstü 5 18.5

Aile hekimi olarak çalışma yılı

2 yıl ve altı 3 11.12 yıldan fazla 24 88.9

Görev ünvanıPratisyen 26 96.3Uzman 1 3.7

Daha önce VSD’de çalışma durumu

Çalışan 5 18.5Çalışmayan 22 81.5

Mezuniyet sonrası DGTS ile ilgili eğitim programına katılma durumu

Katılan 5 18.5Katılmayan 22 81.5

Yılda ortalama tüberkülozlu hasta sayısı

0 3 11.11-2 14 51.93-4 5 18.55 ve üzeri 2 7.42 yılda 1 tane 2 7.44 yılda 2 tane 1 3.7


141

eşliğinde içmesini sağladığını belirten 22 hekimin12’si ilaçları hastanın ailesi gözetiminde, sekizisağlık personeli gözetiminde içirdiği yanıtınıvermiştir. İki hekim de hastaya göre sağlıkpersoneli ya da hastanın ailesinden biri yanıtınıvermiştir.

“DGT uygulamaları sırasında karşılaştığınızherhangi bir sorun var mı?” sorusuna isehekimlerin 16’sı sorunum yok yanıtını verirken,altı hekim hastanın tedaviye uymadığınıbelirtmiştir. DGT uygulanan hastalara en fazlasunulan tavsiye ise, 21 hekim tarafından tedaviyedevamlılık olarak belirtilmiştir.

4. TartışmaBir ülkede Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı’nınbaşarıya ulaşmasında alt yapı, organizasyon,kaynak temini kadar sağlık emekçilerinin deönemli bir rolü bulunmaktadır. Hekimlerin bukonudaki dikkat ve bilgi eksiklikleri hastalığınkontrol altına alınmasını zorlaştırannedenlerdendir.

Araştırmaya katılan hekimlerin %81.5’ininmezuniyetten sonra TB ile ilgili herhangi bireğitim programına katılmaması dikkat çekicidir.Karahan ve arkadaşlarının yaptığı çalışma(%70.9) ile, Kara ve arkadaşlarının yaptığıçalışmalarda (%68.2) da çalışmamızla benzerbiçimde hekimlerin çoğunluğunun mezuniyettensonra TB ile ilgili herhangi bir bilimsel etkinliğekatılmadığı bulunmuşken, Mumcu ve arkadaşlarıbu orantıyı %34.2 olarak bulmuşlardır(14,16,15).

Çalışmamızda hekimlerin tıp fakültesinden mezunolmalarının üzerinden ortalama olarak16.44±8.11 yıl, DGTS’nin Türkiye’deuygulanmaya başlanmasının üzerinden de dokuzyıl geçmiştir. Yeni bilgiye erişim anlamında hizmetiçi eğitimler sürekli hale getirilmez ve SağlıkBakanlığı’nın TB ile ilgili yayınları periferdekihekimlere ulaştırılmazsa hekimlerin bu konudakibilgi düzeylerinin iyi olması beklenemez.

Hekimlerin %55.6’sının tüberküloz hastalığınıbildirimi zorunlu hastalık olarak belirttiğisonuçlarımızla benzer biçimde, daha öncekiçalışmalarda, Karahan ve arkadaşları hekimlerin%49.4’ünün, Çiftçi ve arkadaşları hastane sağlıkçalışanlarının %98.9’unun, Yılmaz ve arkadaşları

hemşirelerin %82.5’inin, Kara ve arkadaşlarıpediatri asistanlarının %91.8’inin TB’nin bildirimizorunlu bir hastalık olduğunu bildiklerinibelirtmişlerdir (14,17,21,16).

Çalışmamızda DGTS’yi duyduğunu belirten 25hekime DGTS’nin bileşenleri sorulduğundastratejinin tüm bileşenlerine doğru yanıt verenhekim olmamıştır. Elazığ’da yapılan bir çalışmadahekimlerin %16.7’si DGTS’nin ne olduğunadoğru yanıt verebilmiş, yine %16.7’si eksik bilgivermiştir (20). Karahan ve arkadaşları, yaptıklarıçalışmada hekimlerin %76.5’inin DGTS’yiduymamış olduğunu, DGTS hakkında bilgisiolduğunu belirtenlerin konu hakkında kabaca birfikri olduğunu ortaya koymuşlardır (14). Yılmazve arkadaşlarının Bursa’da DGTS ile ilgili bir panelöncesinde yaptıkları araştırmada DGTS’nin neolduğuna hekimlerin %81.5’u doğru yanıtvermişken, DGT stratejileri sorulduğunda doğruyanıt orantısı %1.5’e düşmüştür. Yine aynıçalışmanın panel sonrası aynı sorulara verilenyanıtlar sırasıyla %100 ve %43.1’e çıkmıştır (21).Hekimlere yönelik yapılacak eğitimlerin doğruyanıtlama orantısını artırdığını gösteren güzel birçalışmadır bu. Trabzon’da yapılan çalışmada isehekimlerin %89.5’u DGTS’yi duyduğunu,%81.6’sı bu konuda bilgi sahibi olduğunu ifadeetmiştir (15). Pediatri asistanlarıyla ilgili yapılan birçalışmada hekimler %10.9 oaranında DGTShakkında hiçbir fikirleri olmadığını belirtmişlerdir(17).

DGTS’nin temelini oluşturan DGT’nin ne anlamageldiği sorulduğunda, 15 hekim TB hastasınagözetim altında ilaç içirmek olarak tanımlamış,sekiz hekim ise gözetimle birlikte kaydedilmeesasını da belirtmiştir. Elazığ’daki araştırmadahekimlerin %16.7’si DGT’nin ne olduğuna doğruyanıt verebilmişken (29), Çiftçi ve arkadaşlarınınhastane çalışanları üzerinde yaptıkları çalışmadaise doğru yanıtlama orantısı %45.9’dur veçalışanların %23.5’i DGT’yi hiç duymadığını ifadeetmiştir (17). Kara ve arkadaşlarınınçalışmalarında pediatri asistanlarının %81.8’ininDGT’yi doğru bildiği bulunmuştur (16). DGT’ninamacı sorulduğunda, çalışmamızda 16 hekimilaçların düzenli ve kesintisiz alımının sağlanmasıolarak doğru yanıt vermiştir. Bursa’da 2010yılında yapılan çalışmada panel öncesindeDGT’nin amacına verilen doğru yanıt orantısı%78.5, sonrasında ise %96.9’dur (21).


142

Trabzon’da yapılan çalışmada ise, hekimlerin%80.6’sı DGT’nin amacını ilaçların kesintisizalımının sağlanması olarak yanıtlamıştır (15).

Çalışmamızda Sağlık Bakanlığı’nın DGT konulugenelgesine göre aile hekimlerine düşengörevlerin hepsini bilen aile hekimibulunmamaktadır. 2003 yılında birinci basamakhekimleri üzerinde yapılan bir çalışmada sağlıkocaklarının TB kontrolündeki yeri sorulduğundahekimlerin %19.7’si fazla önemi yoktur, %18.2’siyalnızca VSD’ye yönlendirmede yeri olabilir, 22.8’iyalnızca takip olarak yanıt vermiştir ve buçalışmada da sağlık ocaklarının sorumluluğununbilincinde olunmadığı gösterilmiştir (20). Yurdakulve arkadaşları yaptıkları çalışmada sağlık ocağınınTB kontrolündeki yerini sorduklarında,hekimlerden olgu bulma, halk eğitimi,bağışıklama, veremle savaş yanıtlarını almışlardır.Yine aynı çalışmada sağlık ocağının TBkontrolündeki yeri konusunda hekimleringörüşlerini aldıkları soruda olgu bulma, halkeğitimi, bağışıklama konularında önemli rolüolduğu belirtilmiştir (22). TB ile mücadeledekendilerine düşen görevleri tam olarak bilmeyenhekimlerle ne kadar başarıya ulaşılacağıdüşünülmesi gereken bir konudur.

Katılımcılarımızın %32’si DGT gözetmenliği içinen uygun kişiyi aileden biri olarak yanıtlamışlardır.Aile bireyleri DGT gözetmeni olabilirler ama sonçare olarak düşünülmelidirler. Çünkü, aile bireyleriarasındaki bağ hataların gizlenmesine nedenolabilir ve tedaviye uyum açısından sorunçıkarabilir. Bursa’da pratisyen hekimlerle yapılanbir çalışmada DGTS’de ilaçları kimin verdiğisorulduğunda panel öncesinde hekimlerin%35.4’ü doğru yanıt vermişken panel sonrasındadoğru yanıt orantısı %86.2’ye çıkmıştır (21).

DGT uygulanan her hasta ayda bir kez VSD’dekontrol edilir. Balgam yaymasına bakılır,yakınmaları sorgulanır, olanak varsa akciğer filmiçekilir ve en önemlisi DGT uygulaması ile ilgili birsorun olup olmadığı araştırılır (8).Katılımcılarımızın %36’sı VSD’deki kontrolaralığını doğru yanıtlamıştır.

Bilgi puanı kötü olarak değerlendirilen 50 puan vealtı puanına sahip olan 16 hekim (%59.3) varkençok iyi olarak değerlendirdiğimiz 80 ve üzeripuanı yalnızca bir kişi almıştır. DGTS ile ilgili bilgi

düzeyini ölçen benzer bir çalışmayarastlanmamıştır. Mevcut çalışmalar tüberkülozhastalığı, bulaşma yolları ve tedavi rejimleriüzerinedir. Bursa’da hekimlerin DGTS hakkındakibilgilerinin değerlendirildiği çalışmada sorulansorulara panel sonrasında verilen doğru yanıtorantıları artmıştır.

Çalışmamızda hekimlerin %96’sı DGTuyguladığını ifade etmiştir. Mumcu vearkadaşlarının çalışmalarında ise hekimlerin%75.7’si DGT uyguladığını belirtmiştir. DGTuygulamayan hekimler ise gerekçe olarak işyoğunluğu (%25), hastaya ilaç içirmenin göreviolmadığını düşünmek (%16.7) v.b. olarakbelirtmişlerdir (15).

DGT uyguladığını belirten 24 hekime DGT’yi nasıluyguladıkları sorduğumuzda, 10 hekim gözetmeneşliğinde ilaçların içirilmesini sağladığını, beşhekim hastanın ilaçlarını gözetmeni eşliğindealmasını sağlayıp DGT uygulamalarıyla ilgiligerekli formları doldurup bildirim yaptığını, dörthekim DGT gözetmenini ve DGT uygulamayerini/zamanını kararlaştırıp gözetmen eşliğindeilaç içirilmesini sağladığını ifade ederken, dörthekim DGT gözetmeni olarak uyguladığınıbelirtmiştir. DGT gözetmeni olarak DGTuyguladığını belirten dört hekimin ikisi hastayaDGT uygulaması hakkında bilgi verip ilaçlarıgözetiminde içirdiğini belirtmiş, ikisi de ilaçlarıgözetiminde içirip gerekli formları doldurupbildirdiğini ifade etmiştir. Hastanın ilaçlarınıgözetmen eşliğinde içmesini sağladığını belirten22 hekimin 12’si (%54.6) ilaçları hastanın ailesigözetiminde içirmekte, sekizi (%36.4) sağlıkpersoneli gözetiminde içirmektedir. ÇalışmamızdaDGT uygulamaları ile ilgili bildirim yaptığınıbelirten hekim sayısının az olması, hekimlerinuygulamalarının eksik olduğunu göstermektedir.Trabzon’da yapılan çalışmada DGT uyguladığınıbelirten hekimlerin %81.3’ü hastanın ilaçlarını biryakınının gözetiminde almasını sağladığını,%9.4’ü ilaçları hastanın kendisine verdiğini evdeiçtiğini, %3.1’i de hastaya ilaçları kendi içirdiğinibelirtmiştir (15).

Türkiye Verem Savaşı 2013 Raporu’na göre, 2012yılında VSD’ye kaydedilen hastaların %99’ununtedavileri DGT altında başlamıştır ve DGTuygulanan hastaların %79.9’una sağlık personeli,%20.1’ine ev halkı ve diğer gözetmenler


143

tarafından DGT uygulaması yapıldığıbelirtilmektedir. Sağlık personeli DGTuygulamasının %93.8’ini sağlık kuruluşunda,%6.2’si hastanın ev ya da iş yerine giderekuygulanmıştır. Sağlık personeli haricindeuygulanan DGT’nin %89.6’sını ev halkı %10.4’ınıdiğer DGT gözetmenleri uygulamıştır (2).

Hekimlere DGT uygulamalarıyla ilgili karşılaştıklarısorunları sorduğumuzda, dört (%16.7) hekimhastanın tedaviye uymadığını belirtmiştir.Trabzon’da yapılan çalışmada hekimlerkarşılaştıkları sorunları iş yoğunluğunun artması(%17.5), hastanın ilacı alıp almadığınındenetlenememesi (%17.5), hastanın tedaviyeuyumsuzluğu (%16.5) ve hasta izlemindesorunlar (%15.5) olarak açıklamışlardır (15).

Hekimlerin DGT uygulanan hastalara bulunduklarıtavsiyeler sunulduğunda en çok sunulantavsiyeler, hastanın tedaviye devamlılığı vetemizlik önerileri ile ilgilidir. 2000 yılında hekimlerüzerinde yapılan çalışmada katılımcıların %31.4’ühastalara TB ile ilgili çeşitli önerilerin yanı sıraçatal kaşıklarını ayırmalarını önermektedirler. Budurum, hekimlerin TB’un bulaş yolunun iyibilinmediğini göstermektedir (22). Deveci vearkadaşlarının çalışmasonda hekimler, odanınhavalandırılması, odanın güneş alması, kullandığıeşyaların ayrılması, tedaviye devamlılık, temizlik

önerileri gibi tavsiyelerde bulunduklarınıbelirtmişlerdir (20). Sonuçlar çalışmamızınkiylebenzemektedir. Ümraniye’de yapılan birçalışmada ise hekimlerin %65.1’i hastalarına ensıklıkta tedavileri süresince ilaçlarını düzenliiçmeleri gerektiğini, ikinci sıklıkta hastalığınbulaştırıcılığı hakkında, üçüncü sıklıkta ise düzenliolarak kontrole gelinmesi gerektiğiniönerdikklerini belirtmişlerdir (14).

Aile hekimliği ve TB konusunda görüş belirtenTürk Toraks Derneği Tüberküloz Çalışma Grubu,sağlık hizmetleri yönetiminin merkezden periferekaymasını öneren sağlık reformu uygulamalarının,gerekli önlemler alınmayan ülkelerde tüberkülozsorununun ileri derecede ağırlaşmasına yolaçtığını; ASM ve TSM’lerin TB konusundadeneyimlerinin olmadığını, bu nedenle desorunları çözmede, tedaviye uyumsuzluklauğraşmada, temaslı muayenesi ve koruyucutedavileri yapmada, kayıt ve raporlamada yetersizkalındığını belirtmiştir (18).

DGT uygulaması, yalnızca teknik olarak ilaçlarınhasta tarafından alımının gözlenmesi değil, hastave sağlık personeli arasında güven temelli birbağın kurulmasını, personelin gönüllü olarakkatılımını ve tedavinin hasta ve toplum açısındanöneminin iyi kavranıp kavratılmasını gerektiren biruygulamadır. DGT’nin önemi anlaşılmadan başarılıolması beklenemez.

Türkiye’de Verem Savaşı 2013 Raporu’na göre2010 yılında Türkiye’de tüm tedavi boyunca DGTuygulamaları %97.8 iken Kocaeli’de %100 olarakbelirtilmiştir (2). DGT uygulamalarında önemligörevler verilen aile hekimlerinin DGTS ile ilgilibilgi düzeyleri bilinen seviyelerde, bu kadar düşükiken, günümüzde uygulamaların ne kadar etkiliolacağı, tedavi başarısının hangi düzeyde olacağımerak konusudur.

Yapılan çalışmalarda sağlık hizmetlerinin önemlikısmında görevli olan, tüberküloz ile savaşta kilitrol oynayan aile hekimlerinin DGTS ile ilgilieğitime gereksinim duydukları görülmektedir.Tüberküloz ile savaşın kazanılması için tüm sağlıkçalışanlarının aktif katılımı sağlanmalı vetüberküloz ile mücadele çok yönlü olarak elealınmalıdır. Ülkemizde tüberküloz kontrolünün herbasamağında (olgu bulma, tedaviye uyum, kürvb.) sorunlar bulunmaktadır (23).


Erişim Adresi: http://www.first-symptom.com/en/tuberculosis1.html

v

144

5. Sonuç ve Öneriler Çalışma, az sayıda hekime ulaşılarak yapılmış olsada aile hekimliği sisteminde, aile hekimlerininDGTS ile ilgili bilgi düzeylerinin veuygulamalarının yeterli olmadığı, DGTS’ninöneminin gereğince kavranamadığı görülmüştür.

Sağlık hizmetlerinin önemli kısmında görevli olan,tüberküloz ile savaşta kilit rol oynayan ailehekimlerinin DGTS ile ilgili eğitime gereksinimduydukları görülmektedir. Tıp eğitiminde vesonrasında tüberküloz eğitim faaliyetlerikonusuna gereken önem verilmeli ve toplumsalaçıdan bu kadar önemli bir konunun her zamanakılda kalması sağlanmalıdır. Ülkemizde tıpalanında mezuniyet sonrası eğitim daha çokuzmanlık eğitimi olarak alınmakta ve pratisyenhekimler için standart bir eğitim programıbulunmamaktadır. Aile hekimliği uygulamasınadahil olan hekimlerin katıldıkları eğitimprogramında tüberküloz konusunun daha ayrıntılıişlenmesi, DGTS ve DGT’ye daha fazla yerverilmesi, aile hekimlerinin DGTS ile ilgili bilgidüzeylerini artıracak, bilgilerin standardizeolmasına yardımcı olacaktır (9, 20).

Tüberküloz ile savaşın kazanılması için tüm sağlıkemekçilerinin aktif katılımı sağlanmalı vetüberküloz ile mücadele çok yönlü olarak elealınmalıdır. Ülkemizde tüberküloz kontrolünün herbasamağında (olgu bulma, tedaviye uyum, kürvs.) sorunlar mevcuttur (23). Tüberküloztedavisinin başarısızlığında rol oynayanetmenlerden biri de hekimlerin bu konu ile ilgilibilgi eksikliğidir. Hekimlerin DGTS ve DGT ile ilgilibilgi eksiklikleri giderilerek tüberküloz tedavisininbaşarı şansı artırılabilir ve hastalığın kontrol altınaalınması kolaylaştırılabilir. Aile hekimlerinin DGT

uygulamaları gözden geçirilerek eksiklikler, hatalarsaptanmalı ve olması gereken ve gerçekte varolan uygulamalar arasındaki mesafekapatılmalıdır. DGT gözetmenliği seçiminde sağlıkemekçilerinin uygulamaları gerçekleştirmesinindaha verimli bir tedavi sağlayacağı konusundahekimlerde görüş birliği sağlanmalı ve sağlıkemekçilerinin uygulamalara katılımı artırılmalıdır.Sağlık Bakanlığı aile hekimliğinde kullanılan bilgisistemi programına DGT izlemleri de eklenerekDGT uygulamasının rutin işler arasına alınmasıhekimlerin bu konuya daha fazla önemvermelerini kolaylaştıracaktır. DGT uygulayanhekimlerin bazılarının çeşitli sorunlar yaşadığısaptanmış olup bu sorunların çözümüne yönelikçalışmalar planlanmalıdır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında, her ildeen az bir adet olmak üzere her 500.000 nüfusabir verem birimi olacak biçimde yenidenyapılandırma çalışmalarıyla, 2010 yılında 198 olanVSD sayısı 2013 yılında 177’ye düşmüştür.VSD’lerin kapatılması, buralarda çalışan deneyimlipersonelin kaybına yol açacak, TB’nin kontrolaltına alınmasını zorlaştıracak bir uygulama olupkonuyla ilgili bir önlem alınması gerekmektedir.

İletişim: Dr. Seval ÇokerE-posta: [email protected]


Erişim Adresi:http://www.first-symptom.com/en/tuberculosis1.html

Kaynaklar1. 2015 Global Tuberculosis Report, WHO, 2015

(Erişim tarihi: 27.11.2015).2. Türkiye Verem Savaşı 2013 Raporu, TC Sağlık

Bakanlığı, THSK, Ankara, 2014.3. http://tuberkuloz.thsk.saglik.

gov.tr/tuberkuloz/795-doğrudan-gözetimli-tedavi.html (Erişim tarihi: 01.04.2015).

4. Türkiye Verem Savaşı 2012 Raporu, TC Sağlık Bakanlığı, THSK, Ankara, 2013.

5. Özkara Şeref, Arpaz S.Tüberküloz tedavisinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT), Solunum Hastalıkları. 2003;14:150-157.

6. Tanrıkulu A.Ç,Palancı Y,Dağlı C.E.Türkiye’de hekimlerin verem savaş dispanseri görevleri hakkındaki bilgileri.Tüberküloz ve Toraks Dergisi.2009;57(1):32-37.

7. Akdağ R. TC Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi, Ankara :Sağlık Bakanlığı yayın no:862.2011.

8. Özkara Ş, Arpaz S, Özkan S ve ark. Tüberküloz Tedavisinde Doğrudan Gözetimli Tedavi, Türkiye Ulusal Verem Savaş Dernekleri Federasyonu, Ankara:Çağan Matbaacılık.2002.

9. Akalın Ş, Ertaş M, Denizli Merkezi’ndeki Aile Hekimlerinin Tüberküloz Tanı ve Tedavisine Yaklaşımları, Pam Med J., 2014;7(3): 214-217.

10. Öner C, Çatak Binali. Birinci basamakta tüberkülozkontrolü: mevcut durum ve öneriler. TJFMPC.2014;8(1):3-7.

11. Yılmaz F. T, Tuna A. G.Göğüs hastalıkları hastanesinde görev yapan hemşirelerin tüberkülozailişkin bilgi düzeyleri. İUFN Hem.Dergisi.2011; 19 (1):37-44.

12. TC Sağlık Bakanlığı, Verem Savaş Dairesi Başkanlığı2009/51 Sayılı Genelge, Tarih: 28.08.2009.

13. Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı’nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usül ve Esasları Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik,Resmi Gazete Sayı: 2015/7528 Tarih: 16.04.2015.

14. Karahan A, Çalı Ş. Ümraniye’de hekimlerin tüberküloz kontrolü ve DOTS hakkındaki bilgi ve tutumları.STED.2005;14(9): 195-201.

15. Mumcu H. K, Trabzon’da hekimlerin tüberküloz kontrolü ve doğrudan gözetimli tedavistratejisi ile ilgili bilgi ve uygulamaları.STED.2013;22(4):131-137.

16. Kara A, Doğar Ö.Pediatri asistanlarının tüberküloz hakkında bilinç ve bilgi düzeyleri.İzmir Dr Behçet Uz Çocuk Hast.Dergisi.2015;5(1):48-53.

17. Çiftçi F, Torun Ö.Sağlık çalışanlarında tüberküloz

bilgi düzeyi ve risk algılaması. Toraks Dergisi.2007; 8(4):221-226.

18. Aile hekimliği uygulaması ve tüberküloz kontrolü ile ilgili Türk Toraks Derneği görüş bildirgesi (http://www.toraks.org.tr/subNews.aspx?sub=188&notice=764) erişim tarihi:25.05.2015.

19. Çağaltay Karaoğlu S, Esin M. Tüberküloz hastalığında DGT uygulamaları: Sistematik inceleme.İzmir Göğüs Hastalıkları Dergisi.2013;27(1):23-30.

20. Deveci E. S, Turgut T. Birinci basamak hekimlerinin akciğer tüberkülozu konusunda bilgi, tutum ve davranışları ile tedavi yaklaşımları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi. 2003;51(1):40-47.

21. Yılmaz D, Cantepe E. C. Bursa’da çalışan pratisyenhekimlerin DGTS hakkındaki bilgi ve tutumları. Türkiye Klinikleri Arch Lung. 2010;11(1): 1-4.

22. Yurdakul A. S, Birinci Basamak Hekimlerinin Tüberküloz ile ilgili bilgi, tutum ve davranışları. Solunum Hastalıkları.2000;11:48-53.

23. Köse E, Gencer M. Şanlıurfa/ Ceylanpınar Devlet Hastanesi yardımcı sağlık personelinde tüberküloz bilgi düzeyi ve mesleki risk algılamas.Tıp Araştırmaları Dergisi. 2008;6 (2): 86-92.

24. Aile Hekimleri İçin Tüberküloz El Kitabı. TC Sağlık Bakanlığı Ankara İl Sağlık Müdürlüğü, 2011.

25. Çalışır H C. Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi.Özkara Ş, Kılıçaslan Z, ed. Tüberküloz, Toraks Kitapları, Türk Toraks Derneği. Sayı 11,Ekim 2010:615-628.

145• 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 •136-145

146

Tufan Aslı Sezer1

1 Ankara Ü. Sağlık Bilimleri Fak. Hemşirelik Bölümü, Ankara

AbstractObjective: The aim of this research is investigatingthe metacognitive learning strategies of the studentsof Ankara University’s Faculty of Health SciencesNursing Program.Methodology: The survey method was used in thisresearch. The study group consists of 414 nursingcandidates of the 2013-2014 academic year inAnkara University’s Faculty of Health SciencesNursing Program. In this research, the“Metacognitive Learning Strategies Scale” developedby Namlu was used for examining metacognitivelearning strategies of nursing candidates. For thestatistical analysis of the collected data for theresearch, the SPSS 18 package program was used.Findings: The finding obtained with this research, Itwas determined that the score average of nursingcandidates’ metacognitive learning strategies usagelevels was above average. With respect to anotherfinding obtained from this research, metacognitivelearning strategies of nursing candidates indicatesignificant differences in all dimensions in terms ofthe academic success variable. In other words it wasdetermined that students with higher academicsuccess levels use metacognitive learning strategiesmore.Discussion and Conclusion: Metacognitiveinformation is a factor that facilitates learning. Theresults of this research indicate that nursingeducation programs should take precautions in termsof improving the metacognitive information ofnursing candidates.Key words: metacognitive learning, academicsuccess, nursing students, nursing education

Öz

Amaç: Bu çalışmanın amacı Ankara ÜniversitesiSağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümündeöğrenim gören öğrencilerin bilişötesi öğrenmestratejilerini incelemektir.

Yöntem: Araştırmada tarama yöntemi kullanılmıştır.Çalışma grubu 2013-2014 eğitim-öğretim yılındaAnkara Üniversitesi Sağlık Bilimleri FakültesiHemşirelik Bölümünde öğrenim gören 414 hemşireadayı oluşturmuştur. Araştırmanın verileri Namlutarafından geliştirilen “Bilişötesi Öğrenme StratejileriÖlçeği” kullanılmıştır. Toplanan veriler SPSS 18.0programı ile çözümlenmiştir.

Bulgular: Genel olarak elde edilen verilerdoğrultusunda hemşire adaylarının bilgiyi işlemesüreci hakkındaki bilgisinin ve farkındalıklarının iyidüzeyde olduğu söylenebilir. Araştırmada elde edilenbir diğer sonuca göre hemşire adaylarının bilişötesiöğrenme stratejilerinin “Akademik başarı”değişkenine göre tüm alt boyutlarda anlamlıfarklılaşmalar olduğu görülmektedir. Diğer bir deyişleakademik başarısı yüksek olan öğrencilerin bilişötesiöğrenme stratejilerini daha çok kullandıklarıbelirlenmiştir.

Tartışma ve Sonuç: Bilişötesi yeni bilgininöğrenilmesini kolaylaştıran bir etkendir. Buaraştırmada ulaşılan sonuçlar, hemşirelik eğitimiprogramlarının hemşire adaylarının bilişötesi bilgisinigeliştirmeye yönelik etkinliklerin planlanmasıgerektiğini göstermektedir.

Anahtar sözcükler: bilişötesi öğrenme, akademikbaşarı, hemşirelik öğrencileri, hemşirelik eğitimi

Araştırma

Research

Hemşire Adaylarının Bilişötesi Öğrenme Stratejilerinin Sınıf Düzeyi veAkademik Başarı Değişkenleri Açısından İncelenmesiAn Analysis of Metacognitive Learning Strategies of Nursing Candidates in Terms ofClass Levels and Academic Success



147

Giriş ve AmaçÖğrenme temel olarak, bireyin etkin ve bilinçliolarak bir takım stratejiler yoluyla çevreden bilgiedinmesi ve hafızasında var olan bilgilerleedindiği bu bilgiyi harmanlayarak kalıcı davranışdeğişikliklerinin oluşması süreci olaraktanımlanmaktadır (1). Bu süreçte dışsal ve içseletmenler önemli rol oynamaktadır. Dışsaletmenler öğrenmenin gerçekleştiği bağlamsalözellikler, içsel etmenler ise bireyin öğrenmesürecinde kullandığı stratejiler olarak özetlenebilir(2). Öğrenmenin gerçekleşmesi sürecineodaklanan kuramlardan davranışçı kuramöğrenmeyi kısaca uyarıcı-tepki modeliylebetimlerken, bilişsel kuram daha çok içselsüreçlerle ilgilenerek, bilginin zihinde nasılişlendiği üzerine yoğunlaşmaktadır. Davranışçıkuramlardan, bilişsel kuramlara yönelim durumuöğrenme stratejilerine olan ilgiyi beraberindegetirmiştir (3). Öğrenme stratejisi bireyin kendiöğrenme bağlamında, öğrenme sürecinikolaylaştıran tekniklerin her biridir. Bu stratejilerbireyin bilgiyi etkin bir biçimde zihinsel süreçlerleişlemesi ve kalıcı öğrenmenin sağlanmasınıhedeflemektedir.

Literatür incelendiğinde öğrenme stratejileriningenelde ikiye ayrıldığı görülmektedir. Bunlar temelve destek stratejiler, bilişsel ve bilişötesi stratejilerya da dolaylı ve doğrudan stratejiler olarakkullanmışlardır (2,3,4). Ancak bu isimlendirmefarklılıklarına karşın genel olarak ilk kategoribilişsel öğrenme stratejilerini, ikinci kategori isebilişötesi öğrenme stratejileri olarak ifadeedilmektedir (2).

Düşünmeyi düşünme (thinking about thinking)olarak da ifade edilen bilişötesi kavramı ilk kez1970’li yıllarda Flavell tarafından ele alınmış olup“bireyin kendi biliş sistemi ve yapısı hakkındakibilgisi” olarak tanımlanmıştır. Bu tanım daha sadebiçimde ifade edilecek olursa “bireyin nasılöğrendiğine ilişkin bilgisi” olarak betimlenebilir.Biliş herhangi bir şeyi anlama ve farkında olmadurumunu ifade ederken, bilişötesi bu duruma ekolarak onu nasıl öğrendiğinin de farkında olma,nasıl öğrendiğini bilmedir (5). Üstbilişselfarkındalık kısaca bireyin neyi bilip bilmediğininfarkında olması, kendi zihinsel süreçlerini kontroletmesi, öğrenme sorumluluğunu alması, kendiöğrenme stratejilerinin farkında olması, kendiöğrenmesini değerlendirmesi, planlaması, izlemesive bilgisini yönetme stratejilerini kullanmasını

içermektedir (6). Bu açıdan bakıldığında birbireyin bilişötesi bilgisi hakkında farkındalığınınolması, onun daha kolay öğrenmesine veakademik olarak üstün olacağı biçimdeyorumlanabilir. Bu nedenle öğrencilerin üstbilişselbilgi ve becerilerinin akademik başarılarıarasındaki ilişkinin araştırılması çok önemlidir.Literatürde bir çok araştırma akademik başarı ileüstbiliş becerileri arasında önemli bir ilişkiolduğunu (7,8,1,6,9) ve bilişötesi öğrenmestratejisi yüksek olan öğrencilerin problem çözmebecerilerinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir(10,11). Üstbiliş stratejilerinin öğretimi,öğrencilerin uygun problem çözme süreçlerinikeşfetmelerine izin vererek ve farklı durumlardabu süreçleri kullanmalarını sağlayarak, öğrencileriüst düzey bir bilişsel sürece ulaştırmaktadır (12).Eğiticilere öğrencilerin bilişötesi davranışlarınıgeliştirmek için uygulayabilecekleri altı stratejiönerilmektedir. Bunlar (13);

- Öğrencilerin neyi bildiklerine karşın neyibilmediklerinin bilinçli olarak belirlenmesi,- Bir düşünme kelime dağarcığının geliştirilmesiyleöğrencilerin düşünme süreçlerini sözel olaraktanımlayabilmeleri,- Öğrenme süreçlerini yansıtabilmeleri içinöğrenciler için bir düşünme günlüğü ya daöğrenme kütüğünün oluşturulması,- Zaman gereksinimi ve materyallerindüzenlenmesi dahil olmak üzere bireyin kendiöğrenme etkinliklerini düzenleme sorumluluğunuüstlenmesi,- Bu stratejilerin başarılı ya da uygun olupolmadığını gözden geçirme ve değerlendirmebecerisi,- Bireysel görüşme ile rehberli öz-değerlendirmeye katılım ve düşünme süreçlerineodaklanan bir kontrol listesi.

Hemşirelik eğitimi, hemşirelik modellerinetemellenen ve geleneksel uygulamalarda çokgelişen teknolojiler ile birlikte hemşireleri “bilgiliolmaya” ve “eleştirel-bilimsel düşünme”becerilerini geliştirmeye iten bir konuma gelmiştir.Sağlık bakım hizmetlerindeki bu değişimler ilehemşirelik eğitiminde öğrencilere çağdaş bilgi veuygulama esaslarını kavramasını, yaşam boyuöğrenim ilkesini benimsemesini, yeni bilgi vebecerileri birey, aile ve toplumun sağlık bakımındakullanabilmesini gerektirmektedir (14).Hemşirelerin değişen bu rolleri çerçevesindehemşirelik eğitim programları hemşire adaylarına


148

kuramsal ve uygulamalı eğitim yaşantılarısunmalıdır. Kuramsal ve uygulamalı öğretim veöğrenim yaşantılarını içeren bir eğitim olanhemşirelik eğitiminin amacı; tüm potansiyelinikullanabilen bireyler yetiştirmektir (15).Profesyonel hemşirelik eğitimi kültürel ve meslekibilgi, klinik ve kavramsal beceri ve bireyindeğerler sistemi üzerine temellenen ve birey/aileve toplumun bakımını olduğu kadar sağlığınkorunması ve sağlık eğitimi eylemini de içeren bireğitimdir (16). Bu eğitim sürecinde öğrenci, hemkuramsal bilgiyi hem de uygulamalarını klinikortamda yargılamaya ve edindiği bilgileridavranışa dönüştürmeye çalışmalıdır. Buyaşantıların temel kaynağı olan sağlık alanındayer alan bilginin hızla artması ve değişmesi nedeniile kendini geliştiren bu nedenle öğrenmeyi bilenhemşirelerin yetiştirilmesi bir zorunluluk halinegelmiştir. Hemşirelik öğrencileri öğrenme sürecinekatılan, planlama yapabilen, düşünme becerilerinigeliştiren, sorgulayan, kendini ve süreci kontroledebilen, kendini ve yaptıklarını değerlendirenbireyler olmalarını sağlayan bir yapı içindeyetiştirilmesini gerekmektedir (14). Bu nedenledüşünme becerilerine odaklanan ve problemçözmelerini kolaylaştıran bu öğrenme sürecininhemşirelik eğitiminde yer almasının profesyonelhemşireler yetiştirilmesinde önemli katkılarıolacağı düşünülmektedir.

Yukarıda belirtildiği üzere bilişötesi öğrenmestratejisi yüksek olan öğrencilerin problem çözmebecerilerinin daha yüksek olduğu belirlenmiş vebu öğrencilerin öğrenmelerinin daha kolaygerçekleştiği ve daha başarılı olduklarıbelirlenmiştir. Bu nedenle sağlığın geliştirilmesi vesağlık eğitimlerinde önemli yeri olan hemşirelerinüst biliş becerilerine sahip olması ve bu öğrenmeilkelerine göre sağlık bakımını planlayabilmesiprofesyonel hemşireler yetiştirilmesinde önemliolacaktır. Ancak literatür incelendiğinde hemşireadaylarının bilişötesi öğrenme stratejilerininincelendiği ve diğer meslek grubunda yer alacakolan öğrenciler üzerinde yapılan araştırmalarındakısıtlı olduğu belirlenmiştir. Bu bağlamda buaraştırmanın amacı, Ankara Üniversitesi SağlıkBilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü birinci,ikinci, üçüncü ve dördüncü sınıflarda öğrenimgören öğrencilerin bilişötesi öğrenme stratejilerinikullanım durumlarını belirleyerek, bu stratejilerisınıf düzeyi ve akademik başarı değişkenleriaçısından incelemektir.

Yöntem

Araştırma ModeliAraştırmada tarama modeli kullanılmıştır. ”taramamodeli; var olan bir durumu var olduğu şekliylebetimlemeyi amaçlayan araştırmayaklaşımıdır”(17). Bu bağlamda bu araştırmadahemşire adaylarının bilişötesi öğrenme stratejileribelirlenmeye çalışılmıştır.

Çalışma GrubuAraştırmanın çalışma grubunu Ankara ÜniversitesiSağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümünde2013-2014 eğitim-öğretim yılında öğrenim görenhemşire adayları oluşturmaktadır. Araştırmadeğişkenlerinin sınıf düzeylerindeki değişiminigörmek amacıyla birinci, ikinci, üçüncü vedördüncü sınıflarda öğrenim gören 619öğrenciden ulaşılabilen ve gönüllülük esasına görearaştırmaya katılım göstermek isteyen 414hemşire adayından veri toplanabilmiştir. Çalışmagrubunda yer alan hemşire adaylarından 140’ı(%33,8) birinci sınıfta, 107’si (%26,0) ikincisınıfta, 85’i ( %20,5) üçüncü sınıfta, 82’si de(%19,7) dördüncü sınıfta okumaktadır.

Veri Toplama AraçlarıBu araştırmada, hemşire adaylarının bilişötesiöğrenme stratejilerini inceleyebilmek için Namlu(2004) tarafından geliştirilen “Bilişötesi ÖğrenmeStratejileri Ölçeği (BÖSÖ)” kullanılmıştır. Veritoplama aracının kullanımı için, araştırmacıdangerekli izin alınmıştır. BÖSÖ 4 etmen (Planlama,Örgütleme, Denetleme ve Değerlendirme) ve 21maddeden oluşmaktadır. Namlu tarafındanyapılan çeşitli güvenirlik ve geçerlik çalışmalarısonucunda ölçeğin üniversitede öğrenim görenöğrencilerin bilişötesi öğrenme stratejileriniölçmede kullanılabilecek bir ölçme aracı olduğubelirlenmiştir (2).

Verilerin AnaliziAraştırma için toplanan verilerin istatistikselanalizleri için SPSS 18 paket programıkullanılmıştır. BÖSÖ’ye ilişkin elde edilen verilerinnormallik varsayımı testinde Shapiro-WilksNormallik Testi uygulanmıştır. Bu test sonucundaverilerin normal dağılım gösterdiği saptanmıştır.Bu nedenle verilerin analizinde parametriktestlerden t testi ve ANOVA test yöntemlerikullanılmıştır. Araştırmada anlamlılık testlerine0,05 düzeyi esas alınmıştır.


Bulgular Araştırmanın bu bölümünde, hemşireadaylarından toplanan verilerin çözümlemesisonucu elde edilen bulgulara ve bulgulara ilişkinyorumlara alt başlıklar altında aşağıdadeğinilmiştir:

Hemşire Adaylarının Bilişötesi ÖğrenmeStratejileriAraştırmanın birinci alt problemi doğrultusunda,hemşire adaylarının bilişötesi öğrenmestratejilerinin kullanım düzeyi puanlarına ilişkinbetimsel istatistikler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1’de, hemşire adaylarının görüşlerine göretüm boyutlardan elde edilen toplam puanortalamasının 52,2 (4 üzerinden 2,5) olduğugörülmektedir. Alt boyutlar açısındanincelendiğinde hemşire adaylarının “planlamastratejileri” boyutuna ilişkin ortalama puanı =2,1,“örgütleme stratejileri” boyutuna ilişkin ortalamapuanı =2,7, “denetleme stratejileri” boyutunailişkin ortalama puanı =3,2, “değerlendirmestratejileri” boyutuna ilişkin ortalama puanı ise=2,05 olarak belirlenmiştir.

Hemşire Adaylarının Bilişötesi ÖğrenmeStratejilerine İlişkin Puanlarının SınıfDüzeylerine Göre İncelenmesiAraştırmanın ikinci problemi doğrultusundahemşire adaylarının bilişötesi öğrenme stratejileripuan ortalamalarının sınıf düzeyi değişkeninegöre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2’de hemşire adaylarının bilişötesi öğrenmestratejilerine ilişkin ortalama puanlarının sınıfdüzeylerine göre oldukça yakın olduğugörülmektedir. Ancak azda olsa belirlenenfarklılığın istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığıbelirlemek için öncelikle Levene testi uygulanmışolup, dağılımın tüm ölçek ve alt ölçeklerdehomojen (p>0,05) olduğu saptanmıştır. Bunagöre sınıf düzeyi değişkenine ilişkin ortalamapuanların arasındaki farkın anlamlı olupolmadığını belirlemek amacıyla Tek Yönlü Varyans

analizi yapılmıştır. Sonuçlar bu farkın istatistikselolarak anlamlı olmadığını (p>0,05) göstermiştir.

Hemşire Adaylarının Bilişötesi ÖğrenmeStratejilerine İlişkin Puanlarının AkademikBaşarı Durumlarına Göre İncelenmesiAraştırmanın bu alt problemine yanıt bulabilmekiçin öncelikle hemşire adaylarının geçmişdönemlerde elde ettikleri not ortalamalarıkategorilendirilmiştir. Bu bağlamda 414 öğrenci“yüksek, orta, düşük” akademik başarı altsınıflandırılmasına dahil edilmiştir. Araştırmanınüçüncü problemi doğrultusunda hemşireadaylarının bilişötesi öğrenme stratejileri puanortalamalarının akademik başarı değişkenine görebilişötesi öğrenme stratejilerini oluşturan altboyutlarında farklılaşıp farklılaşmadığına ilişkinANOVA testi Analiz Sonuçları Tablo 3’deverilmiştir.

Tablo 3 incelendiğinde, genel olarak hemşireadaylarının bilişötesi öğrenme stratejilerinin başarıdüzeylerine göre anlamlı farklılaşmalar olduğugörülmektedir (p<0,05). Başka bir deyişlehemşire adaylarının bilişötesi öğrenmestratejilerindeki yeterlilik düzeyleri yükseldikçegenel başarı düzeylerinin de arttığı görülmektedir.Hemşire adaylarının bilişötesi öğrenmestratejilerindeki anlamlı farkın kaynağı, TukeyHSD testi analiz sonuçlarına göre, akademikbaşarı düzeyi düşük olan öğrenciler ile ortadüzeyde olan öğrencilerle ve akademik başarıdüzeyi orta düzeyde olan öğrencilerle yüksekdüzeyde olan öğrenciler arasında olan hemşireadaylarından kaynaklandığı görülmektedir.

Sonuç ve TartışmaBireylerin meslek hayatlarında bilişötesi becerilergeliştiren stratejiler kullanabilmesi için önceliklebu stratejilerin bilinmesi ve farkındalıklarınınyüksek olması gerektiği bildirilmektedir (18). Buaçıdan bakıldığında yaşam boyu öğrenenhemşirelerin yetiştirilebilmesinde, kendi bilgi veyetenekleri hakkında farkındalık düzeyleri yüksekolan hemşire adaylarının olması gerekmektedir.

149

Tablo 1. Hemşire adaylarının bilişötesi öğrenme stratejileri kullanım düzeyi puanlarına ilişkin değerlerBoyutlar Madde En En χ ss χ/k

sayısı düşük yüksek puan puan

Planlama stratejileri 6 6,0 24,00 12,7 1,4 2,1Örgütleme stratejileri 6 6,0 24,00 15,9 1,8 2,7Denetleme stratejileri 5 5,0 20,00 15,8 2,1 3,2Değerlendirme stratejileri 4 4,0 16,00 7,8 2,1 2,0Tüm Ölçek 21 21,0 84,00 52,2 6,3 2,5


Bu araştırmada, hemşire adaylarının bilişötesiöğrenme stratejilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.Genel olarak elde edilen veriler doğrultusundahemşire adaylarının bilgiyi işleme sürecihakkındaki bilgisinin ve farkındalıklarının“örgütleme” ve “denetleme” alt boyutlarında iyi,diğer iki alt boyut olan “değerlendirme” ve“planlama”da ise orta düzeyde olduğusöylenebilir. Hemşire adaylarının yoğun geçeneğitimlerinin planlama ve değerlendirme yapmafırsatını engellediği düşünülebilir. Araştırmaylaulaşılan diğer bir sonuca, göre hemşire adaylarınınbilişötesi öğrenme stratejilerinin “Sınıf düzeyi”değişkenine göre anlamlı farklılık göstermediğibelirlenmiştir. Bu sonuç oldukça şaşırtıcıdır.Beklenen durum; sınıf düzeyi arttıkça bilişötesiöğrenme stratejilerinin kullanımının da artmasıdır.Literatür incelendiğinde (19,20,21,22) bu sonuçlaçelişen bulgulara rastlanılmaktadır. Bu durumdaha büyük örneklemlerle çalışılarak ya da dahadetaylı incelemelerin yapıldığı nitel verilerledesteklenerek ortaya konulmalıdır.

Araştırmada elde edilen bir diğer sonuca görehemşire adaylarının bilişötesi öğrenmestratejilerinin “akademik başarı” değişkenine göretüm alt boyutlarda anlamlı farklılaşmalar olduğugörülmektedir. Diğer bir deyişle akademik başarısıyüksek olan öğrencilerin bilişötesi öğrenmestratejilerini daha çok kullandıkları belirlenmiştir.Yapılan araştırmalar (23,24,25), akademikgüdülenme ve öğrencilerin kullandıkları öğrenmestratejileri ile akademik başarı arasında yüksek birilişki olduğunu ortaya koymuştur. Daha önce belirtildiği gibi bilişötesi yeni bilgininöğrenilmesini kolaylaştıran bir etkendir. Buaraştırmada ulaşılan sonuçlar, hemşirelik eğitimiprogramlarının hemşire adaylarının bilişötesibilgisini geliştirmeye yönelik önlemlerin alınmasıgerektiğini göstermektedir. Bu çalışmanınsonuçlarına yönelik olarak uygulayıcılara vearaştırmacılara geliştirilen öneriler aşağıdabelirtilmiştir:

150

Tablo 2. Hemşire adaylarının bilişötesi öğrenme stratejileri puanlarının sınıf düzeyi değişkenine ilişkin değerleriBoyutlar 1. sınıf 2. sınıf 3. sınıf 4 sınıf

χ Sayı χ Sayı χ Sayı χ SayıPlanlama stratejileri 12,9 2,0 12,9 1,7 12,5 1,5 12,6 1,9Örgütleme stratejileri 16,1 3,0 16,2 3,4 15,5 2,8 15,9 3,7Denetleme stratejileri 16,3 2,6 15,5 2,7 15,2 2,5 16,2 2,9Değerlendirme stratejileri 8,1 1,8 7,6 2,0 7,7 1,7 7,9 2,2Tüm ölçek 53,3 7,1 52,2 7,0 50,8 6,3 52,4 6,9

Tablo 2. Hemşire adaylarının bilişötesi öğrenme stratejilerine ilişkin puanlarının akademik başarı değişkenine göre varyans analizi sonuçları

Boyutlar Başarı N χ ss F P Anlamlı farkın düzeyi gözlendiği

değişikliklerPlanlama stratejileri

Düşük (A) 153 12,2 2,1 11,344 0,000* A-B,A-C,B-COrta (B) 137 12,3 1,7Yüksek (C) 124 13,2 1,3

Örgütleme stratejileriDüşük (A) 153 14,1 3,3 3,468 0,023* A-B,A-C,B-COrta (B) 137 14,9 2,9Yüksek (C) 124 15,1 3,1

Denetleme stratejileriDüşük (A) 153 15,5 3,1 3,865 0,015* A-B,A-C, B-COrta (B) 137 15,7 2,8Yüksek (C) 124 16,4 2,5

Değerlendirme stratejileriDüşük (A) 153 7,1 2,2 3,659 0,016* A-B,A-COrta (B) 137 7,7 1,9Yüksek (C) 124 7,7 1,8


Hemşirelik eğitiminde öğrencilerin bilişötesiöğrenme stratejilerini ortaya çıkarabilecek uyguneğitim ortamları yaratılabilir. Hemşirelik eğitiminekayıt olan öğrencilere dönem başında bilişötesiöğrenme stratejilerini belirlemek üzere ölçekuygulanıp, farkındalık algı düzeyleri yeterliseviyede olmayanlara dönem başında etkinliklergerçekleştirilebilir. Öğretim üye/görevlerinebilişötesi öğrenme stratejilerinin öğrencilere nasılkazandırılacağına ilişkin hizmet içi eğitimlerverilebilir. Bu çalışmada yalnızca öğrencilerinkullandıkları bilişötesi öğrenme stratejileri ilesosyo-demografik özellikler ve akademik başarıarasındaki ilişkisi incelenmiştir. Bundan sonrayapılacak araştırmalarda öğretimüyeleri/elemanları ve öğrencilerin öğrenmestratejileri birlikte ele alınarak, eğitim ortamıdeğişkenleri ile birlikte farklı veri toplamateknikleri kullanılarak ortaya konulabilir.

Örneklemi geniş tutup, bu çalışmada elealınmayan değişkenlerde incelenebilir.

achievement (Primary education sixth grade turkish course sample). Kuram ve Uygulamada Eğitim Bilimleri 2011;11(1):148-153

10. Boekaerts M. Self-regulated learning: A new concept embraced by researchers, policy makers, educators, teachers, and students. Learning and Instruction 1997;28(2):161-186

11. Hollingworth R, McLoughlin C. Developing science students’ metacognitive problem solving skills online. Australian Jounral of Educational Technology 2001;17:50-63.

12. Doğan A. Üstbiliş ve üstbilişe dayalı öğretim. Middle Eastern & African Journal of Educational Research 2013;3:6-20.

13. Blakey E, Spence S. Developing metacognition. National association for gifted children, 1990. Accessed June 15, 2014, at http://www.nagc.org/index.aspx?id=205

14. Karadağ G, Uçan Ö. Hemşirelik eğitimi ve kalite. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2006;1(3):42-51.

15. Velioğlu P. Hemşire öğretim elemanları ve hemşire öğrencilerin uygulamalı eğitimi algılamaları In: Hemşireliğin Düşünsel Temelleri, Alaş Ofset Matbaası 1994.

16. Karadağ A, Hisar F ve Özhan Elbaş N. Hemşirelikte profesyonelliğe ilişkin davranışsal envanter. Hemşirelik Forumu 2004;7(4):14-22.

17. Karasar N. Bilimsel araştırma yöntemi. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, 2008.

18. Özcan ZÇ. Sınıf öğretmenlerinin derslerinde biliş üstü beceri geliştiren stratejileri kullanma özelliklerinin incelenmesi. Marmara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi; İstanbul, 2007.

19. Arsal Z. Öğretmen adaylarının öğrenme ve motivasyon stratejileri. XIV. Ulusal Eğitim Bilimleri Kongresi Bildiri Kitabı, 2005:547–561.

20. Hamurcu H. Okulöncesi öğretmen adaylarının kullandıkları öğrenme stratejileri. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2002;23:127-134.

21. İflazoğlu-Saban A, Bal P. Matematik ve sınıf öğretmenliği bölümlerinde okuyan öğrencilerin öğrenme stratejilerinin bazı sosyo-demografik özellikler açısından incelenmesi. Ege Eğitim Dergisi 2010;2:1-19.

22. İflazoğlu-Saban A, Tümkaya S. Öğretmen adaylarının öğrenme stratejileri ile sosyo-demografik özellikler ve akademik başarıları arasındaki ilişkinin incelenmesi. Ege Eğitim Dergisi 2008;9(1):1-22.

23. Soung Youn K. Investigating the relationship between motivational factor and self regulatory strategies in the knowledge construct process, 2001. Accessed August 11, 2014, at http://www.icce.2001.org/cd/pdf/poster3/ KR019.pdf

24. Young SH, Vrongistinos K. In-service teachers’ self-regulated learning strategies related to their academic achievement. Journal of Instructional Psychology 2001;29(3):147-154.

25. Özkal N, Çetingöz D. Akademik başarı, cinsiyet, tutum ve öğrenme stratejilerinin kullanımı. Kuram ve Uygulamada Eğitim Yönetimi 2006;46:259–275.

151

İletişim: Tufan Aslı SezerE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Doğanay A, Demir Ö Akademik başarısı düşük ve

yüksek öğretmen adaylarının ders çalışma sırasında bilişsel farkındalık becerilerini kullanma düzeylerinin karşılaştırılması. Kuram ve Uygulamada Eğitim Bilimleri 2011;11(4):2021-2043.

2. Namlu AG. Bilişötesi öğrenme stratejileri ölçme aracının geliştirilmesi: Geçerlilik ve güvenirlik çalışması. Anadolu Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2004;4(2):123-136.

3. Semenoğlu N. Gelişim Öğrenme ve Öğretim. Ankara. Ertem Matbaacılık; 1997.

4. Oxford RL. Language learning strategies: What every teacher should know. Boston: Heinle & Heinle 1990.

5. Baykara K. Öğretmen adaylarının bilişötesi öğrenme stratejileri ile öğretmen yeterlik algıları üzerine bir çalışma. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2011;40:80-92.

6. Bağçeci B, Döş B, Sarıca R. İlköğretim öğrencilerinin üstbilişsel farkındalık düzeyleri ile akademik başarısı arasındaki ilişkinin incelenmesi. Mustafa Kemal Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2011;8(16):551-556

7. Cautinho SA. The relationship between goals, metacognition and academic success. Educate 2007;7(1):39–47.

8. Vrugt A, Oort FJ. Metacognition, achievement goals, study strategies and academic achievement: pathways to achievemet. Metacognition Learning 2008;30:123-146.

9. Çalışkan M, Sünbül AM. The effects of learning strategies ınstruction on metacognitive knowledge, using metacognitive skills and academic


152

Dr. Özge Yavuz Sarı1, Dr. Dilek Aslan2

1 Arş. Gör.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara2. Prof.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara

AbstractDisplacement is accepted as a global problem intoday’s world. Millions of people are forced to leavetheir homelands and migrate to safer places due tomany reasons like wars, starvation, economic crises,natural disasters and climate changes. World’s“usual” conditions changed rapidly as a result ofdisplacements. The situation causes communities,especially the displaced people, to face with social,economic, cultural, existential and health relatedrisks. The number of displaced people has atendency to increase in the last years. In 2014, eachday 42,500 people and a total of 59.5 million peopledisplaced in the world as a result of conflicts andpersecution. This figure reached 65.3 million with anincrease of 5.8 million people in 2015. This rapidly-developing process brought with many problems andthere need to be curative and rehabilitativeapproaches which resolves the problems globally.Containing all determinants of health and having ahuman rights’ perspective must be a prerequisite forsolutions.Key words: Displacement, Health, Public Health

Öz

Günümüzde insanların kitlesel olarak yer değiştirmesiküresel bir sorun olarak kabul edilmektedir. Her yılmilyonlarca insan savaşlar, açlık, ekonomik sorunlar,doğal afetler, iklim değişiklikleri gibi pek çok nedenleyaşadıkları alanları terk ederek daha güvenliortamlara doğru göç etmektedirler. Bu durum isedünyanın “olağan” koşullarını hızla değiştirmektedir.Yer değiştiren kişiler başta olmak üzere süreçtenetkilenen bütün toplumların var olma, sağlık,ekonomik, sosyal, kültürel, vb. pek çok risklerlekarşılaşmalarına neden olmaktadır. Yer değiştirenkişilerin sayısı son yıllarda artma eğilimindedir.Dünyada 2014 yılı içinde her gün 42,500 insan,toplamda 59,5 milyon kişi çatışmalar ve kötümuamele nedeniyle zorunlu olarak yer değiştirmiştir.Bu rakam 2015 yılında 5,8 milyon artarak 65,3milyon kişiye ulaşmıştır.

Bu denli hızlı olan sürecin çok farklı sorunlarıbulunmaktadır. Sorunların çözümü için küreseldüzeyde nedenleri ortadan kaldıran iyileştirici verehabilite edici yaklaşımlara gereksinimbulunmaktadır. Çözümlerin sağlığın bütünbelirleyicilerini kavrayarak hak temelli üretilmesi birön koşul olmalıdır.

Anahtar sözcükler: Yer değiştirme; Sağlık; Halksağlığı

Dünyada Yer Değiştirme Sorunu ve Güncel AnalizThe Issue Of Global“Displacement” And Updated Analysis


Derleme

Review Article


Her yıl milyonlarca insan savaşlar, açlık veekonomik sorunlar, doğal afetler, iklimdeğişiklikleri gibi pek çok nedenle doğdukları veyaşadıkları toprakları terk etmekte, güvenli veyaşanabilir bir ortam arayışı içine girmektedir(1,2).

Yer değiştirmelerin hareket eden kitlelerin“ayrıldığı” ve “yeni yerleştiği”topraklar/ülkeler/devletlere ilişkin “dar” bir sorunolmadığı; yer değiştirmeye yol açan nedenleritibarıyla çoğunlukla bütün dünyayı ilgilendirenbir konu olduğu bilinmektedir (3).

Bu nedenle, konuyu bütün boyutları ile kavramakson derece önemlidir. Bu yazı kapsamında yerdeğiştirme konusunun küresel düzlemdeyansımaları, yer değiştirmelerin yarattığı sağlık vediğer sorunlar, mevcut durum analizinden yolaçıkarak geleceğe dair öneriler yer almaktadır.

Yer değiştirme sorununu kavramak içinuluslararası literatürde yer alan bazı kavramlarıniyi bilinmesi gerekir. Bu kavramların bazılarıülkeler arasında farklılık gösterse de göç, göçmen,mülteci, varışta mülteci, ülkesinde yerindenedilmiş kişiler için uluslararası literatürde tanımlaraçıktır ve hemen her toplum bu kavramlarıbilmekte ve kullanmaktadır (4,5). Bu yazı içindesıkça kullanılacak olan kavramlardan biri olan“Mülteci” kavramı, İç İşleri Bakanlığı Göç İdaresiGenel Müdürlüğü’nün göç terminolojisikonusunda referans gösterdiği Göç TerimleriSözlüğü’ne göre “Irkı, dini, tabiiyeti, belirli birsosyal gruba mensubiyeti ve siyasi görüşleriyüzünden haklı bir zulüm korkusu nedeniylevatandaşı olduğu ülkenin dışında bulunan ve, sözkonusu korku yüzünden, ilgili ülkeninkorumasından yararlanmak istemeyen kişi” olaraktanımlanmaktadır (4). Mültecilerle ilgili olarak;Türkiye Mültecilerin Statüsüne İlişkin 1951Sözleşmesi’ne göre yapılmış mültecilik statüsütanımına “Avrupa ülkelerinde meydana gelenolaylar nedeniyle” ibaresini eklemiştir (6). Yoğunmülteci akınlarının yaşandığı dönemlerde, bireyselsığınma mülakatları ile ilgili süreç herkes içinuygulanmayabilmektedir. Grup değerlendirmesiyoluyla karar verilen bu durumlarda aksi ispatedilene kadar tüm bireyler varışta mülteci (primafacie) kabul edilmektedir (7,8). Bir ülkeye mülteciolarak kabul edilmek isteyen ve bu konudakiulusal ya da uluslararası belgeler çerçevesinde

yaptıkları başvurunun sonucunu bekleyen kişiler“sığınmacı” olarak adlandırılmaktadır.Sığınmacılar mültecilik taleplerinin reddedilmesidurumunda ülkeyi terk etmek zorunda kalmaktave sınır dışı edilebilmektedirler (4).

Yerinden edilmiş kişiler (internally displacedpeople) tanımı ilk kez Birleşmiş Milletler’in 1992yılında yayınladığı bir raporda kullanılmış olup,geniş kitlelerin silahlı çatışma, iç karışıklıklar, insanhakları ihlalleri, doğal ya da insan kaynaklı afetlernedeniyle ani ve beklenmedik bir biçimde evleriniterk etmeye zorlanmaları anlamını taşımaktadır.Mülteciler gibi koruma ve yardım ihtiyacı içindeolmalarına karşın, ülke sınırlarını geçen bu kişilerinyasal ve kurumsal haklarına sahip değillerdir.Temel hakları uluslararası sözleşmelerle güvencealtına alınmış olsa da, bu hakların teminatı olanotoriteler çoğu zaman zorunlu yer değiştirmelerinsorumlusu konumunda ya da bu hakları güvencealtına alamayacak durumdadır (9).

Yer değiştirme sorunu, ilgilendirdiği insanlarınsayısının çokluğu dışında son yıllardaki hızlı artışıile de dikkat çekmektedir. Son on yıl içinde yerdeğiştiren kişi sayıları yıllık 38 milyon ile 43milyon arasında değiştiğine dair verilerbulunmaktadır. Bu rakamların 2011-2014 yıllarıarasındaki kısa dönemde %40 artarak 59,5milyona ulaştığı görülmektedir. Bu boyuttaki birbüyüme krizlere uygun yaklaşımları geliştirmeyeengel olmakta, birden fazla kez yer değiştirmesıklığında ve güvenlik nedeniyle ikincilhareketlenmelerde artışa neden olmaktadır (10).

Yer değiştirmenin başlıca nedenleriGünümüzde yer değiştirmelerin nedenleri 1951Cenevre sözleşmesinin oluşturulduğu dönemdeöngörülenlerden çok daha karmaşık, gönüllü vegönüllü olmayan yer değiştirmeler arasındakiayrımlar çok daha belirsizdir (1).

Savaş, açlık, kıtlık gibi çoğunlukla insan eliylemeydana gelen durumlar yer değiştirme nedenleriarasında yaşamı da tehdit eden koşullardır (1).

Suriye’deki savaş 2015 yılı itibariyle beşinci yılıiçindedir ve yer değiştirmelerdeki küreseldüzeydeki bu artıştan birincil olarak sorumludur.Dünya genelinde yerinden edilmiş her beş kişidenbiri Suriye vatandaşıdır. Ülke dünyanın en çokmülteci veren ülkeleri içinde 2014 yılında birinci


sıraya yükselmiş, 10 yıldır ilk sırada yer alanAfganistan’ı geride bırakmıştır (10). Afganistan veSuriye dışında Sahra Altı Afrika ülkeleri de sonyıllarda yer değiştirmelerin yoğun yaşandığıbölgeler arasına girmiş, Somali, Güney Sudan,Demokratik Kongo Cumhuriyeti, AfrikaCumhuriyeti, Myanmar, Eritre Devleti veKolombiya’dan binlerce insan 2015 yılı içindesilahlı çatışmalar, şiddet ve insan hakları ihlallerinedeniyle başka ülkelere sığınmışlardır (11).

Seller, depremler, hortumlar ve toprak kaymalarıgibi doğal afetler hem sıklık hem yoğunluk olarakartma eğilimindedir. Bu durum(lar) çoğunluklaülke içi yer değiştirmelere yol açsa da, sınırötesine doğru yer değiştirmelere de benzerkoşulların neden olduğu bilinmektedir.Uluslararası ve bölgesel hukuki düzenlemelerinhiçbiri bu nedenle yer değiştiren kişiler konusunaaçıklık getirmemektedir. Kuraklık ve çölleşme gibiiklim değişikliklerine bağlı durumlar genellikle ülkeiçinde yerinden edilme ile sonuçlanırken, yavaşseyirli ve uzun zaman içinde oluşmaları nedeniylesebep oldukları yer değişmelerin tespit edilmesigüçleşmektedir (1).

Dünyada güncel durum Yer değiştiren toplulukların sayısında gün geçtikçeartış olduğu dikkati çekmektedir (Tablo 1).

Dünyada 2015 yılı içinde her gün 34.000 insan,toplamda 65,3 milyon kişi çatışmalar ve kötümuamele nedeniyle zorunlu olarak yerdeğiştirmiştir. Bu kişilerin (8,6 milyonu ülke içindeyer değiştiren) 12,4 milyonu yaşamlarında ilk kezyer değiştirmek zorunda kalan insanlardır veresmi kayıtlara göre bugüne kadarki en yüksekrakamlara ulaşılmıştır. Yer değiştiren 65,3 milyonkişinin 21,3 milyonunu mülteciler, 3,2 milyonunusığınmacılar ve 40,8 milyonunu ülke içindeyerinden edilmiş kişiler oluşturmaktadır.

Mültecilerin yarıdan fazlası Suriye (4,9 milyon),Afganistan (2,7 milyon) ve Somali’den (1,1milyon) ayrılarak başka ülkelere sığınmışlardır(11).

Uluslararası literatürde belirtildiği üzere mültecilerikabul eden ülkeler arasında 2015 yılında Türkiyeilk sırada yer almaktadır (2,5 milyon kişi).Türkiye‘yi Pakistan (1,6 milyon), Lübnan (1,1milyon), İran (979.400 kişi), Etiyopya (736,100)ve Ürdün (664,100) izlemektedir (11).Günümüzde Orta Doğu ve Afrika’da ortaya çıkanyeni kriz durumları, Suriye, Afganistan,Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Sudan veSomali’de devam eden çatışmalar, kitlesel yerdeğiştirme hareketlerinin kaynağınıoluşturmaktadır. 2014 yılında 219.000 mülteci vegöçmen Akdeniz’i geçerek Avrupa bölgesineulaşmıştır. Bu rakam 2011’deki Arap Baharısırasında yaşanan göçlerin yaklaşık üç katıdır.Avrupa bölgesine olan göçlerin yaklaşık yarısınıSuriye’den ayrılan insanlar oluşturmaktadır.Birleşmiş Milletler Yüksek Komiserliği’ninraporlarına göre yaklaşık 3500 insan, Avrupa’yaulaşmak için çıktıkları yolda Akdeniz sularındakaybolmuş ve hayatlarını kaybetmiştir (10).

Türkiye’de güncel durumSon yıllarda Suriye’den yoğun bir biçimdesığınmacı akını ile karşı karşıya kalan Türkiye,coğrafi konumu nedeniyle tarih boyu göçlereşahit olmuştur. Son 50 yılda Bulgaristan, İran,Afganistan ve Irak, Türkiye’ye göçlerin kaynağınıoluşturan başlıca ülkeler olmuştur. Cumhuriyetinilanından 1989 yılına kadar Bulgaristan’danyaklaşık 800.000 kişi göç ederken, 1979 İrandevrimi sonrası dönemde yaklaşık bir milyon kişiTürkiye’ye göç etmiştir. Körfez savaşının yaşandığı90’lı yılların başında 467.489 kişinin Irak’tanayrılarak Türkiye’ye gelmiştir. Bu göçler dışındaBosna ve Kosova’daki savaşlar nedeniyle 1992-

Tablo 1. Yer değiştiren toplulukların yıllara ve ulaştıkları bölgelere göre dağılımı (10

Yıl Afrika Amerika Asya ve Avrupa Orta Doğu ToplamPasifik ve Kuzey

Afrika

2015 4,403,907 362,599 3,229,642 2,933,761 4,023,032 50,643,4692014 3,619,797 509,341 3,568,538 3,089,398 2,898,533 54,945,4652013 2,889,910 514,796 3,267,531 1,775,087 2,556,538 42,876,5772012 2,748,442 515,346 3,299,340 1,797,099 1,519,027 35,833,335


Tablo 2. Türkiye’de 30.09.2015 itibariyle kayıtlı mülteci ve sığınmacıların yaş, cinsiyet ve geldikleri ülkelere göre dağılımı (12)

Ülke 1-4 5-11 12-17 18-59 >60 ToplamKadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek

Afganistan 2567 2720 4095 4750 2639 4475 11778 33367 349 475 67215İran 472 483 816 944 515 773 6473 11530 158 161 22325Irak 6062 6395 9187 10180 5687 6921 26029 39868 1930 1790 114049Somali 110 137 235 253 253 260 1390 1520 36 41 4235Diğer 272 268 327 411 204 260 3010 5881 85 110 10828Toplam K/E 9483/10003 14660/16538 9298/12689 48680/92166 2558/2577 218652

1999 yılları arasında yaklaşık 37.000 kişiTürkiye’ye göç ettiği bilinmektedir (13).

Türkiye 2014 yılında en fazla sayıda mülteci vesığınmacının giriş yaptığı ülke konumuna gelmişve yaklaşık 10 yıldır ilk sırada yer alan Pakistan’ıgeride bırakmıştır (10). Mülteci ve sığınmacı girişi2015 yılında da artarak devam etmiş ve Türkiyeikinci kez en fazla sayıda mülteci ve sığınmacınıngiriş yaptığı ülke olmuştur. Birleşmiş MilletlerMülteciler Yüksek Komiserliği’nin 2016 Temmuzverilerine göre Türkiye’de 2.728.000 Suriyelibulunmaktadır. Nüfusun yaklaşık yarısını (%49,2)kadınlar oluştururken, %19,9’unu 0-4 yaş arasıçocuklar oluşturmaktadır (14). Suriye dışındaki ülkelerden gelerek Türkiye’yegiriş yapan mülteci ve sığınmacılarla ilgili rakamlarTablo 2’de gösterilmiştir (15).

Türkiye’de Ağustos 2016 itibariyle kayıtlı bulunanSuriyeli sayısı 253.487 kişi olarak bildirilmektedirve bulundukları iller ve çadır-kentlerin yerleşimyerleri aşağıda listelenmiştir (16).

- Hatay (Altınözü 1-2 çadır kentleri, Yayladağı 1çadır kenti, Yayladağı 2 konteryner kenti, Apaydınkonteyner kenti, Güveççi çadır kenti),

- Gaziantep (İslahiye 1-2 çadır kentleri, Nizip 1çadır kenti, Nizip 2 konteyner kenti, Karkamışçadır kenti),

- Şanlıurfa (Ceylanpınar, Akçakale, Viranşehir,Suruç çadır kentleri/Harran konteyner kenti)

- Kilis (Öncüpınar, Elbeyri Beşiriye konteynerkentleri),

- Mardin (Midyat, Nusaybin, Derik çadır kentleri),

- Kahramanmaraş (Merkez çadır kenti),

- Osmaniye (Cevdetiye çadır kenti),

- Adıyaman (Merkez çadır kenti),

- Adana (Sarıçam çadır kenti),

- Malatya (Beydağı konteyner kenti) (16).

Yer değiştirme ve beraberinde getirdiğisorunlarDünyadaki mültecilerin üçte ikisi beş yılı aşkınsüredir sürgün koşullarında yaşamaktadır vebüyük çoğunluğu için bu durumun ne kadarsüreceği belirsizliğini korumaktadır. Gelişmekteolan ülkeler her beş mülteciden dördünübarındırırken, mültecilerin yarıdan fazlası kamplaryerine kentsel alan içinde yaşamaktadır (17).

Kentsel alandaki mülteciler koruma ve yardımalabilecekleri alanların dışında, güvenli barınma vesosyal destek olanaklarından uzak dağınık birbiçimde yaşamaktadır. Gerekli kayıt, izin vebelgelere sahip değillerdir ve bu nedenle gıdadağıtımı, sağlık ve eğitim hizmeti alamamaktadır.Yasal olarak çalışma olanaklarının olmamasıçocuklar, kadınlar ve yaşlılar gibi “incinebilir”gruplar yönünden risk oluşturmaktadır.Şehirlerdeki mülteciler ayrımcılık, şiddet, zorlatahliye, sınır dışı edilme ve geri gönderilme,tecavüz, taciz, insan kaçakçılığı, vb. durumlarlakarşı karşıyalardır. Bu gruplar zaman zaman insanticareti, seks işçiliği ve örgütlü suçların hedefihaline gelebilmektedirler. Kentsel alandakivarlıkları o kentteki altyapı, barınma, sağlık vesosyal servisler yönünden yetersizlikleriarttırabilmekte ve durum yerel halkla mültecilerarasında gerginliklere neden olabilmektedir (1).

Sağlıkla ilgili öne çıkan risklerMülteciler sağlık sorunları yönünden sığındıklarıülkelerdekilere benzer özellikte sorunlarıolmalarına karşın, bazı sağlık sorunları yönündenrisk altında olduklarının bilinmesi gerekmektedir.


Yanık, yaralanma, kaza, kalp ve damarhastalıkları, hipertansiyon, diabetes mellitus gibikronik hastalıkların kontrolü sorunları, vb. öneçıkan sorunlar arasındadır. Boğulmalar da ülkesınırları deniz yoluyla geçmeye çalışansığınmacılar için ciddi bir risktir (18). Diyabet vehipertansiyon gibi bulaşıcı olmayan hastalıklarıngelişmekte olan ülkelerdeki sıklığı %23-35arasında değişmektedir ve göç veren ülkelerintamamına yakınını gelişmekte olan ülkeleroluşturmaktadır. Uzun ve düzenli takipler, akutkomplikasyonlara müdahale, ilaç ve destekleyicicihaz gerektiren tedaviler hastalık sürecininyönetiminde önemli yer tutmaktadır. Sağlıkhizmetlerine erişimin kısıtlanması ve kronikhastalıkların tedavi sürecindeki aksaklıklar bulaşıcıolmayan hastalıklara bağlı morbidite ve mortaliteartışından önemli ölçüde sorumludur (18, 19).

Dünya genelinde mültecilerin %41’i çocukyaştadır ve yaklaşık yarısını kadınlaroluşturmaktadır (17). Toplumsal cinsiyet, belirli birtoplum ya da kültürün kadın ve erkeğecinsiyetlerinden ötürü yüklediği/biçtiği rollerolarak tanımlanmaktadır. Bu roller genelliklekadınları toplumda, toplumsal yaşamda erkeğegöre daha geri bir konuma itmektedir. Üremesağlığı ile ilgili farklı sorunlar bu konuda gündemegetirilebilir, ancak, yer değiştirme ile de ilgiliolarak her türlü şiddetin toplumsal cinsiyeteşitsizliğinin de beslediği öncelikli bir sonuçolduğu unutulmamalıdır. Yer değiştirmedurumlarında şiddete ek olarak iletişim sorunları,çalışma olanaklarında ve sağlık hizmetlerine erişimolanaklarında kısıtlılıklar da kadınların yaşadığısorunlar arasındadır (20). Bulaşıcı olmayanhastalıkların takibinde yaşanan sorunlar gebelikkomplikasyonları olarak ortaya çıkmakta, bebekve annenin yaşamını tehdit etmektedir.Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonları,ishalli hastalıkları öne çıkan sorunlar arasındadır.Ayrıca, gerekli hijyen koşullarının sağlanamamasınedeniyle cilt enfeksiyonları sıklığında artışolmaktadır (18).

Yer değiştiren kişiler savaş, çatışma ya daekonomik kriz ortamlarında ülkelerini tek ederekgeldikleri yerleşim yerlerinde de bazı risklerle karşıkarşıyadırlar. Bu risklerin çoğunluğu kötü yaşamkoşulları ile ilgilidir. Yoksulluğun, barınmaolanaklarının olmamasının hastalıklara zeminhazırlama açısından önemini unutmamak gerekir(18).

Yer değiştirmelerin tamamı, yaşamsal tehlikeleriberaberinde getirmektedir. Özellikle büyüktopluluklar halinde olan yer değiştirmeler, çoksayıda kayıp ile sonuçlanabilen acil durumlardır.Mültecilerde mortalite açısından en riskli dönem,yeni akınların yaşandığı ilk bir gün ve haftadır. Budönemde mortalite riskinin topluma ve daha uzunsüredir mülteci olanlara göre daha yüksek olduğuifade edilmektedir. İlk günlerdeki bu risk artışınıönlemenin tek yolu, yaşamsal öneme sahipkonularda uygun hazırlığın ve yanıtın sağlanmasıile mümkündür. Bu dönemdeki en önemlimorbidite ve mortalite nedenleri kızamık, ishallihastalıklar, akut solunum yolu enfeksiyonları,malarya ve malnutrisyondur. Malnutrisyonölümlerde hem birincil ve ikincil neden olarak yeralmakta, özellikle beş yaş altı çocuklardadoğrudan ölüme neden olabilen bir durum olarakkarşımıza çıkmaktadır (21).

Yer değiştiren insanların hakları Mülteci ve sığınmacılar sosyal ve hukuksal haklarıaçısından tehlikede olan, incinebilir gruplardır.Mülteci ve sığınmacılar konusunda uluslararası veulusal pek çok düzenleme olmasına karşın, budüzenlemelerin gün geçtikçe değişen veçeşitlenen yer değiştirme sorununa hukuki biraçıklık getirmede yetersiz kaldığı görülmektedir(1,22).

Küreselleşme ve dünya geneline yayılanneoliberal politikalar, sosyal haklar konusundaözellikle incinebilir grupları risk altına sokmaktadır.Bu süreç ile birlikte mülteciler ve sığınmacılarkonusuna çözüm arayışlarının yardım kuruluşlarıaracılığı ile yürütülmesi anlayışının yaygınlaşması,devletlerin bu konudaki sorumluluklarını göz ardıetmelerine sebep olmaktadır (22).

Mülteci ve sığınmacı hakları konusunda İnsanHakları Evrensel Bildirgesi, Avrupa İnsan HaklarıSözleşmesi, Mültecilerin Hukuki Statüsüne İlişkin1951 Cenevre Sözleşmesi, 1967 MültecilerinHukuki Statüsüne ilişkin Protokol, Göçmen İşçininHukuki Statüsü Hakkında Avrupa Sözleşmesibaşta olmak üzere pek çok uluslararası hukukidüzenleme olduğunu görülmektedir (23).

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinde sığınma hakkıkavramına yer verilmiş olsa da ulusararası belgeleriçinde mülteci ve sığınmacıların haklarına özelolarak düzenlenmiş ilk hukuki belge 1951


tarihinde Cenevre’de imzalanan MültecilerinHukuki Durumuna Dair Sözleşme’dir. Toplam 46maddeden oluşan bu sözleşme ile mültecilerinsosyal konumları, konut edinme hakları, eğitimhakları ve sosyal yardım konuları açıklığakavuşturulmuştur. Yine bu sözleşmede devletinmülteciler için çalışma ve sosyal güvenlikkonularında adil davranması, maaş düzenlemeleri,toplu iş görüşmeleri, kadınların çalışması, meslekieğitimleri ve iş sağlığı alanındaki hakları elealınmıştır (22).

Türkiye mülteciler konusundaki ilk hukukidüzenleme olan Cenevre sözleşmesini ve 1967tarihli Mültecilerin Hukuki Statüsüne İlişkin NewYork Protokolü’nü çekince koyarak imzalamıştır.Koyulan çekince ile Avrupa ülkelerinden gelenkişiler mülteci olarak kabul edilirken, Avrupadışından gelenler başka bir ülkeye gideceklerisüreye kadar sığınmacı olarak kabul edilmişlerdir.Sığınmacı olarak kabul edilenlerin de barınma,sağlık, eğitim ve temel ihtiyaçlarınınsağlanmasının Türkiye’nin sorumluluğu dahilindeolduğu belirtilmiştir. Avrupa dışından gelenmülteciler Türkiye’de ‘Geçici Koruma Statüsü’nebaşvurmakta ve Birleşmiş Milletler MültecilerYüksek Komiserliği yardımlarındanfaydalanmaktadır. Dünya genelinde mültecileri vehaklarını korumak ve bu kapsamda uluslararasıfaaliyetlerin yürütücülüğünü yapmak amacıylaBirleşmiş Milletler tarafından 1950 yılındaBirleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliğikurulmuştur. Yaklaşık 120 ülkede faaliyetgösteren örgüt dünya genelinde milyonlarcakişiye ulaşmaktadır (24).

Aşağıda devletler tarafından sağlanmasıbeklenen bazı haklar sıralanmıştır:1. Mahkemeye başvurma hakkı2. Gelir getiren işte çalışma hakkı3. Kendi işini kurma hakkı4. Barınma hakkı5. Eğitim hakkı6. Sağlık hizmetine erişim hakkı (Sosyal yardım)7. Varışta mülteci sayılma (prima facie) (25).

Sağlık hakkı ile ilgili evrensel dokuman veyaklaşımlar Sağlık, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi,Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkinBirleşmiş Milletler Sözleşmesi, Avrupa Şartı gibi

pek çok uluslararası belgede bir “insan hakkı”olarak tanımlanmaktadır (26).

Mültecilerin haklarının düzenlendiği 1951Cenevre sözleşmesinde doğrudan sağlık hakkı ileilgili bir madde bulunmamaktadır ancak busözleşmede belirtilen sosyal haklar sağlık hakkınıda kapsamaktadır. Mültecilere özel olarakbelirtilmemiş olsa da bahsedilen uluslararasısözleşmelerin mülteciler için de kapsayıcı olduğuunutulmamalıdır (27).

Evrensel bir hak olan sağlık hakkı tüm insanlar vedolayısıyla mülteciler için ne ifade etmektedir?Dünya Sağlık Örgütü anayasası sağlığı “sadecehastalık ve sakatlığın olmayışı değil, ruhen,bedenen ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali”olarak tanımlar. Sağlığı, sağlığın yokluğunuderecelendiren ölçümlere dayanarakdeğerlendirmek, bu tanımın önemli bir bileşeniolan sosyal iyilik halinin doğru anlaşılmasında vegereklerinin sağlanmasında en büyük engellerdenbirini oluşturmaktadır (28). Toplumun tümbireyleri için olduğu gibi yer değiştirme sorunu ilekarşı karşıya kalan tüm bireyler için de sağlıkhakkı, ruhen ve bedenen korunabildiğidurumlarda bile sosyal iyilik hali bileşeni açısındantehlike altında kalmaya devam etmektedir.

Yer değiştirme durumlarında sağlığın ve sağlıkhaklarının korunması ancak sağlık için gerekli önkoşulların yeni geldikleri ülkelerde sağlanabilmesiile mümkündür. Ottowa bildirgesinde bu önkoşullar barış, barınak, eğitim, gıda, gelir, istikrarlıbir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyaladalet ve hakkaniyet olarak tanımlanmıştır (29).Yer değiştiren kişiler ayrıldıkları ülkelerde, göçyolları üzerinde ve geldikleri yeni ülkelerde bu önkoşulların tümü açısından kırılgan bir grup halinegelmektedir. Göç etmek sağlık için doğrudan birtehlike olarak görülmezken, tüm bu süreçtemaruz kalınan olumsuz koşullar göç edentoplulukları sağlık açısından riskli halegetirmektedir. Sağlık hizmetlerine erişimdekısıtlılıklar, zorla kısırlaştırılma ve tedavi edilme,hizmet sunumunda ayrımcılığa uğrama gibi pekçok durum göç eden topluluklar özelinde tehlikeoluşturmaktadır. Sağlık için gerekli ön koşullarınsağlanamadığı durumlarda yer değiştiren gruplar,kötü sağlık ve yoksulluk arasındaki kısır döngüiçinde kaybolmaktadır (27).


Sağlığın sosyal belirleyicileri ilk bakıştahastalıkların doğrudan nedeni olarakgörülmemekle birlikte, aslında sağlık sorunlarının-nedenlerinin nedenlerini- oluştururlar. Yerdeğiştiren kişilerin yaşamakta olduğu toplumiçinde karşılaştığı sosyal, kültürel, çevresel veekonomik eşitsizliklerin tümü, yaşam kalitesi,sakatlık ve hastalık olmadan geçirilen yaşam yıllarıve iyi sağlık ile doğrudan ilişkilidir. Sağlığın sosyalbelirleyicilerine ilişkin sorunlar, yer değiştirenkişileri ve toplumu sadece sosyal, politik veekonomik sorunlar boyutuyla değil, etik ve ahlakisorunlar boyutuyla da ilgilendirmektedir (30, 31)

Göçmen ve sığınmacıların sağlık haklarınıntanınması, Dünya Sağlık Örgütü AvrupaBölgesi’ndeki ülkelerde sağlık hizmetleri ile ilgilialtyapısı ve sağlık harcamalarından bu konuyaayrılan pay ile ilişkili bir durumdur. Ülkelerin rutinsistemleri içerisinde olağan olmayan bu koşullarınfarklılığı da durumu daha karmaşık halegetirebilmektedir (32).

Türkiye’de sağlık hizmetlerine erişim ile ilgilikonular 2014/6883 sayılı Geçici KorumaYönetmeliği ile belirlenmiştir. Bu yönetmelikuyarınca yer değiştirmek zorunda kalarak ülkeye

giriş yapan kişiler için temel sağlık hizmetleri veacil sağlık hizmetleri, Sağlık BakanlığıKoordinasyonunda bedelsiz olarak sunulmaktadır.Birinci basamakta sunulan sağlık hizmetleri, HalkSağlığı Müdürlükleri merkez ve taşra teşkilatlarıtarafından sunulmaktadır. Birinci basamakta vesevk edilen kurumdaki sağlık hizmetlerine aitharcamalar, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sağlıkuygulama tebliğinde genel sağlık sigortalılar içinbelirlenen tutarları aşmayacak biçimdekarşılanmaktadır. Sağlık hizmetlerine ilişkinfaturalar T.C. Başbakanlık Afet ve Acil DurumYönetimi Başkanlığı (AFAD) tarafındanödenmektedir (33).

Önlemler ve önerilerYer değiştiren toplulukların sorunlarına ilişkinalınacak tüm önlemler ve çözümler, hak temelliyaklaşımların benimsenmesi ve bu temelyaklaşımda fikir birliğinin sağlanmasınıgerektirmektedir. Ülkeler arası çok yönlüişbirliğinin ve uluslararası sözleşmelere uyumungeliştirilmesi, bu sorunla mücadeleyi evrenselboyutta güçlendirecektir. Göç eden topluluklaraduyarlı bir sağlık politikası ve sağlık hizmetlerineadil bir biçimde erişimi sağlayacak sağlık sistemler


Erişim Adresi: http://www.cbc.ca/news/trending/how-to-sponsor-a-refugee-syria-canada-1.3215814

endişelerini ortadan kaldıracaktır. Diyabet,hipertansiyon gibi kronik hastalıklarınkontrolsüzce ilerleyerek yaşamı tehdit edenboyutlara gelmesi önlenebilecektir (34).

Dünya Sağlık Örgütü tarafından mülteciler içinönerilen zorunlu bir tarama programıbulunmamaktadır. Zorunlu taramalarınuygulanması bu toplulukların sağlık hizmetialmaktan uzaklaştırmakta, yüksek risklihastalıkların tespiti zorlaşmaktadır. Önerilen tümmülteci ve göçmen toplulukların sağlıkhizmetlerine erişimlerinin ülkeye giriş yaptıklarıandan itibaren sağlanması, bu hizmetlerin insanhaklarına ve kişisel saygınlıklarına uygun biçimdesunulmasıdır (19, 34). Ancak 2013’te Suriye’degörülen vahşi polio virüs salgını sonrasındaolduğu gibi, mültecilerin salgın görülen ya dabulaşıcı hastalığın endemik olduğu bir bölgedenyeni bir ülkeye gelişleri söz konusu olduğunda,mültecilerde risk taşıyan grupların ilgili etkenleryönünden taranması hastalıkların kontrolüaçısından gerekli müdahalelerdir (36,37).

Yer değiştirmeler gibi kriz durumlarında halksağlığına ilişkin öncelikler ve ihtiyaçlar açık ve netbir çizgide ilerlememekte, süreç boyunca ciddiderecede değişime ve dönüşüme uğramaktadır.Mültecilerin bir ülkeye geldikleri andaki ihtiyaçları(barınma, beslenme, temiz su ve temel sağlıkbakımı) ile aynı bölgeden birkaç ay önce göçetmiş ve kamplarda yaşamakta olan gruplarınihtiyaçlarının (aile planlaması, kronik sağlık

geliştirilmelidir. Göç eden toplulukların sağlığınıdeğerlendiren bilgi sistemlerinin kurulması vedoğru uygulamalar konusunda bilgi paylaşımısağlanması, yer değiştirmelerin nedenlerine vegelen grupların sosyokültürel özelliklerine yönelikgüncel çözümlerin üretilmesinde yararlı olacaktır.Bu süreçte önemli rol oynayacak olan sağlıkhizmet sağlayıcıları ve sağlık profesyonelleri için,kültürlere ve toplumsal cinsiyet sorunlarınaduyarlı özel eğitimler arttırılmalıdır (34).

Birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapanhekimlerin de içinde olduğu sağlık çalışanlarıyukarıda tanımlanan “zor” ve “karmaşık”koşullarda, bireylere ve topluma sağlık hizmetisunumunun düzenlenmesi ve sunumu için temelbir rol üstlenmelidirler, üstlenmektedirler. Buönemli sorumluluğun kesintisiz olarak yerinegetirilebilmesi için ise bütün önlem veuygulamaların destekleyici olabilmesi önemlidir(35).

Sağlık alanındaki bu uygulamaların gündelikyaşamın diğer kesitlerine denk gelen başlıkları(hukuksal, ekonomik, vb) ile de uyumluolabilmesi önemlidir.

Ülkede sağlık hizmetlerine erişimin en önemlibelirleyicisi göç eden toplulukların hukukistatüleridir. Sağlık hizmetlerine hızlı erişiminsağlanması, hastalıkların yayılması ve kontrolününyapılmasını mümkün kılacak, ülke vatandaşlarınıngöç eden topluluklar konusundaki gereksiz


Erişim Adresi: https://swedishsurveyor.wordpress.com/tag/syria/

160

sorunlarına ilişkin tıbbi bakım ve rehabilitasyon)farklılık göstereceği unutulmamalıdır (38).

Gelişmekte olan ülkelerde mültecilerle ilgili halksağlığı surveyans hedefleri, ölümler, malnütrisyonve aşı ile önlenebilir hastalıklar konularınıiçermelidir. Özellikle bebek ve çocukları dakapsayan riskli gruplar öncelikli olmalıdır. Bu gibiolağan olmayan durumların ardından dışkaynaklarla yeni bir surveyans sistemi kurmayaçalışmak yerine, ülke içinde var olan sistemlerinyeniden gözden geçirilmesi çok daha etkiliolmaktadır. Yer değiştirmelerin ön görülemezniteliği de göz önüne alınarak, korunma, erkenuyarı ve hazırlık çalışmaları, sorunların çözümüneyönelik politik, sosyal, kültürel, ekonomik vetoplum tabanlı faaliyetlerle ilgili çabaları daiçerecek biçimde yürütülmelidir (38).

16. https://www.afad.gov.tr/tr/2372/Afet-Raporu-Suriye Erişim Tarihi: 03.08.2016.

17. http://www.un.org/en/globalissues/ briefingpapers/refugees/index.shtml, Erişim Tarihi: 03.08.2016.

18. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/migration-and-health/news/news/2015/09/population-movement-is-a-challenge-for-refugees-and-migrants-as-well-as-for-the-receiving-population/frequently-asked-questions-on-migration-and-health, Erişim Tarihi: 30.10.2015

19. http://www.ttb.org.tr/index.php/goc.html, Erişim Tarihi:26.12.2015.

20. http://www.unhcr.org/3f696bcc4.pdf, Erişim Tarihi: 30.10.2015.

21. http://www.unhcr.org/3ae68bf424.htm Erişim Tarihi: 30.10.2015

22. http://www.sosyalhaklar.net/2014/bildiriler/recber.pdf ErişimTarihi: 01.11..2015

23. İnternet] http://www.goc.gov.tr/icerik/uluslararasi-mevzuat_327_340, Erişim Tarihi: 01.11..2015

24. http://www.unhcr.org.tr/?page=52Erişim Tarihi: 01.11.2015

25.http://www.goc.gov.tr/files/files/multec%C4%B1ler%C4%B1nhukuk%C4%B1statusune%C4%B1l%C4% B1sk%C4%B1nsozlesme.pdf, Erişim Tarihi: 30.11.201526. http://www.who.int/hhr/activities/Right_to_ Health_factsheet31.pdf Erişim Tarihi: 04.11.2015

27. http://publications.iom.int/system/files/ pdf/iml_19.pdf.Erişim Tarihi: 03.11.2015

28. Güler Ç. (2007). John M. Last’tan Sözler. Ankara. Yazıt Yayıncılık, s:6.

29. http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/previous/ottawa/en/.Erişim Tarihi: 5.11.2015

30. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/s2/,Erişim Tarihi: 03.11.2015

31. http://www.halkinsagligi.org/sagligin-sosyal-belirleyicileri-ve-hekimler-kayihan-pala/, Erişim Tarihi: 03.11.2015

32. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0004/289246/WHO-HEN-Report-A5-2-Refugees_FINAL.pdf?ua=1, Erişim Tarihi: 03.11.2015

33. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/ 20141022-15.htm, Erişim Tarihi: 03.11.2015.

34. http://www.who.int/features/qa/88/en/ Erişim Tarihi: 03.11.2015).

35. İlhan B, Aslan D. Istanbul Symposium on War, Migrationand Health, World Medical Journal June 2016;62(2):66-67.

36. Böttcher S, Neubauer K, Baillot A, Rieder G, Adam M, Diedrich S. Stool screening of Syrian refugees and asylumseekers in Germany, 2013/2014: Identification of Sabinlike polioviruses. Int J Med Microbiol. 2015 Oct;305(7):601-6.

37. Scott KC, Taylor EM, Mamo B, Herr ND, Cronkright PJ, Yun K, Altshuler M, Shetty S, Hepatitis B screening and prevalence among resettled refugees - United States, 2006-2011, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jun 5;64(21):570-3.

38. Maxcy-Rosenau-Last, Public Health and Preventive Medicine (2008), Fifteenth Edition, Mc Graw Hill Medical, sf:1288-1299.


İletişim: Dr. Özge Yavuz SarıE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. http://www.un.org/en/globalissues/

briefingpapers/refugees/nextsteps.html Erişim Tarihi: 28.10.2015

2. http://www.wma.net/en/30publications/ 10policies/r6/index.html Erişim Tarihi: 28.10.2015

3. http://www.unhcr.org/news/ latest/2016/6/5763b65a4/global-forced-displacement-hits-record-high.html Erişim Tarihi: 03.08.2016

4. http://www.goc.gov.tr/files/ files/goc_terimleri_sozlugu.pdf, Uluslararası Göç Örgütü, Göç Terimler Sözlüğü, Erişim Tarihi: 28.10.2015

5. https://www.iom.int/key-migration-terms, Erişim Tarihi: 03.08.2016

6. http://www.goc.gov.tr/icerik3/multeci_409_546_549., Erişim Tarihi: 29.10.2015

7. http://www.unhcr.org.tr/?page=61) (Erişim Tarihi: 29.10.2015)

8. http://madde14.org/index.php?title= Var%C4%B1%C5%9Fta_M%C3%BClteci (Erişim Tarihi: 29.10.2015

9. http://www.forcedmigration.org/about/whatisfm, Erişim Tarihi: 28.10.2015

10. http://unhcr.org/556725e69.pdf, Erişim Tarihi: 30.10.2015

11. http://www.unhcr.org/576408cd7 Erişim Tarihi: 03.08.2016

12. http://reporting.unhcr.org/population, Erişim Tarihi: 03.08.2016

13. http://www.goc.gov.tr/icerik3/kitlesel-akinlar_409_558_559, Erişim Tarihi: 29.10.2015

14. (http://data.unhcr.org/syrianrefugees/ country.php?id=224) Erişim Tarihi: 03.08.2016

15. http://www.unhcr.org.tr/uploads/root/tr(30).pdf, Erişim Tarihi: 29.10.2015

Sağlık Hizmet Sunumunda Toplumsal Cinsiyet EşitsizliğiGender Inequality in Delivery of Health Care

Dr. Zeynep Sedef Varol 1, Dr. Meltem Çiçeklioğlu 2

Geliş/Received : 08.12.2015 Kabul/Accepted: 22.04.2016

AbstractGender is one of the primary determinant of well-being in health which effects health status,distribution of health risks, access to health services,delivery of health care. Criticisms regarding sexistpractices in delivery of health care process areexamined in four titles including “Male bias”,“Gender role ideology”, “Gender inequality”,“Gender blindless”. The aim of this study was todetermine the reflections of sexist practices’ in thefield of medicine on physicians’ behaviors duringdelivery of health care under these four titles.Key words: Gender, Inequality, Medical education,Delivery of health care

ÖzToplumsal cinsiyet sağlık statüsünü, sağlık risklerinindağılımını, sağlık hizmetlerine erişimi, sağlık hizmetsunumunu etkileyen, sağlıkta iyilik halinin temelbelirleyicilerinden biridir. Sağlık hizmet sunumusürecinde cinsiyetçi uygulamalara dair eleştiriler “Erilyanlılık “, “Toplumsal cinsiyet rolü ideolojisi”,“Toplumsal cinsiyet eşitsizliği”, “Toplumsal cinsiyetkörlüğü” olmak üzere dört başlıkta incelenmektedir.Bu çalışmanın amacı bu dört başlık altında tıpalanındaki cinsiyetçi uygulamaların hekimlerin sağlıkhizmet sunumu sırasındaki davranışlarınayansımalarının tanımlanmasıdır.Anahtar sözcükler: Toplumsal cinsiyet, Eşitsizlik, Tıpeğitimi, Sağlık hizmet sunumu

1 Arş. Gör.; Ege Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, İzmir2 Prof.; Ege Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, İzmir

Derleme

Review Article


162

GirişToplumsal cinsiyet, toplumda eril düşüncetarafından oluşturulmuş, toplumun cinsiyetlereatfettiği roller, davranışlar ve değerler dizisiniifade etmekte ve kadınlar için dezavantajlı bireşitsizlik modelinin sürdürülmesine nedenolmaktadır (1).

Dezavantaja ya da ayrımcılığa maruz kalangrupların daha avantajlı gruplara göre sistematikolarak daha kötü sağlığa sahip olmalarını ifadeeden ‘sağlık eşitsizlikleri’ toplumsal cinsiyeteşitsizlikleri ile kesişmektedir (2). Toplumsalcinsiyet eşitsizliğinin yarattığı sağlık etkileritoplumun farklı tabakalarındaki, farklı yaşgruplarındaki, farklı sosyal ilişki ağlarındakikadınlarda değişkenlik göstermektedir (3,4).Örneğin İngiltere’de azınlık grubundan birkadının gebelik ve doğumda ölüm riski dahayüksek sınıftaki beyaz bir kadından 20 kez dahafazladır (5). Birbirini kesen farklı sınıfsal, etnik,kültürel tabakalar göz önündebulundurulduğunda kadınların homojen bir grupolmadığı rahatlıkla söylenebilir. Ancak toplumsalcinsiyet eşitsizliğinin tüm sosyal sınıflar için ve herbiçimiyle sağlıktaki eşitsizliklere etkisininbelirlenmesi, bu eşitsizliklerin ortadankaldırılabilmesi için gereklidir (3).

Sağlık eşitsizlikleri 19. yüzyıl boyunca temelolarak toplumsal sınıfla ilişkilendirilmiş, ancak1960’larda toplumsal cinsiyetle deilişkilendirilmeye başlanmış ve 1980 sonrasında datoplumsal cinsiyet sağlığın temel ve sosyalbelirleyicilerinden biri olarak kabul edilmeyebaşlanmıştır (3,6). Toplumsal cinsiyet sağlıkstatüsünü, sağlık risklerinin dağılımını, sağlıkhizmetlerine erişimi, sağlık hizmet alımıaşamalarını etkileyen bir değişkendir (2). Tüm bueşitsizliklerin yanı sıra hekimlerin kadın ile erkeğinarasındaki farklara ve eşitsizliklere dair tutumları,sağlık alanında eşitlik ve adalet açısındanönemlidir (7). Ancak, hekimlerin bu meselelerdeyanlılığı uzun bir süredir akademik literatüre degirmiştir (1,8-10). Bu yanlılık iki biçimde karşımızaçıkmaktadır. Bunlardan birincisi hekimlerin kadınve erkeğin sağlık risklerini eşit olmadığı halde eşitkoşullarda ele almaları, ikincisi ise bir sağlıksorununu ortada sebep yokken toplumsal cinsiyetile ilişkilendirmeleridir (10). Bu çalışmanın amacıtıp alanındaki cinsiyetçi uygulamaların hekimlerin

sağlık hizmet sunumu sırasındaki davranışlarınayansımalarının tanımlanmasıdır.

Toplumsal cinsiyet eşitsizliği doğrudan tıp bilimiiçinde üretilmemektedir ancak tıbbın içindekimevcut bilgi ve uygulamalar bu eşitsizliği yenidenüretmektedir (11). Tıp alanındaki cinsiyetçiuygulamalara getirilen eleştiriler son 50 yıldırkadın hareketinin gündemindedir (11). Tıpbilimine yöneltilen bu eleştiriler dört ana başlıktatoparlanabilir: “Eril yanlılık/ Androsentrik “ (Malebias), “Toplumsal cinsiyet rolü ideolojisi” (Genderrole ideology), “Toplumsal cinsiyet eşitsizliği”(Gender inequality), “Toplumsal cinsiyet körlüğü”(Gender blindless) (12).

Eril yanlılık (Male bias):Sağlık alanında cinsiyet temelli araştırmalarda erildüşünce ve davranış biçimlerinin yanlılığa nedenolduğunu ifade etmek için kullanılan bir terimdir(11). Örneğin erkeklerle özdeşleştirilen koronerarter hastalıklarıyla ilgili bilgi birikimi, daha çokkadın ile ilişkilendirilen romatizmal hastalıklarlailgili bilgi birikiminden daha fazladır (12). Bu bilgibirikimi eşitsizliğinin sonucu olarak kadınlardadaha fazla görülen romatizmal hastalıklar, sağlıkçalışanları tarafından daha önemsiz olarakgörülmektedir. Norveç’de yapılan bir çalışmadahekimler ve tıp öğrencilerinden 38 hastalıktablosunu önem sırasına göre sıralamalarıistenmiştir. Katılımcılar en önemli sağlık sorununukoroner arter hastalığı olarak belirlerken, dahaçok kadında görülen artrit, fibromiyalji, anksiyetebozukluğu gibi hastalıklar sıralamada sonlarda yeralmıştır (8). İngiltere’de birinci basamakhekimlerinin koroner arter hastalığı ile ilgili eril-yanlılığını belirlemek amacıyla yapılan birçalışmada hekimler, koroner arter hastalığını erkekhastalığı olarak tanımlamıştır (13). Bu çalışmada,hekimlerde kadınlar için koroner arter hastalığısürecinin ‘müphem’ olduğuna dair bir algı olduğusaptanmıştır. Yine aynı çalışmada yaşlı erkekhastalarda koroner arter hastalığı riskinin yaşlıkadın hastalara göre daha çok araştırıldığısaptanmıştır (13). İngiltere’de kadınlar içinkoroner arter hastalığının meme kanserinden 10kat daha fazla öldüren bir hastalık, Avrupabölgesinde koroner arter hastalığının kadınlar içindaha riskli bir tablo olduğunu gösteren çalışmalarvarken birinci basamak hekimlerinin eril-yanlı


163

tutumları koruyucu sağlık hizmetinden kadınlarındaha az yararlanmasına sebep olmaktadır (13).Sonuç olarak koroner arter hastalığı erkendönemde fiziksel aktivite-beslenme önerileriyleönlenebilecek-yavaşlatılabilecek bir hastalıkkenbirinci basamak hekiminin koroner arterhastalığını kadın için bir risk olarak görmeyen erilyanlı tutumu nedeniyle kadınlar koruyucuönlemlerden mahrum kalmaktadır (13).

Bu durumun tam tersi bir eril yanlılık tablosu davardır: Örneğin üreme sağlığı konularında kadıncinsiyet kimliği ile ilişkili bilgi birikimine karşınerkek cinsiyet kimliği ve üreme sağlığı ile ilgilisorunlara dair daha az çalışma vardır (14). Ruhsağlığı ile ilgili araştırmalarda da benzer bir durumsöz konusudur. Örneğin depresyon sıklığıkadınlarda erkeklerden iki kat fazla bulunmuştur(15). Ancak aradaki farkın ne kadarının erkeklerintoplumsal cinsiyet rolleri nedeniyle depresyondurumunda hastaneye başvurmaması ile sağlıkkurumuna başvuran erkeklere depresyon tanısıkonmaması nedeniyle olduğu net değildir.Noordenbos (15), 2:1 olan bu oranın depresyontanısıyla maskülen özelliklerin çelişkili olmasıyla,erkeklerin depresyonunun daha çok tükenmişliksendromu tanısı almasıyla ilişkili olabileceğinisöylemiştir. Erkeklerde intihar sıklığının kadınlaragöre daha fazla olmasını, erkeklere depresyontanısı koyarken cinsiyet duyarlı yaklaşımınbenimsenmemesi ile ilişkilendiren çalışmalar davardır (16).

Toplumsal cinsiyet rolü ideolojisi (Gender roleideology):Bu ideolojik yaklaşım toplumsal cinsiyetin, sağlıkhakkına erişimi negatif olarak etkilemesine nedenolmaktadır (12). Bu terim bir yanıyla da sağlıkçalışanlarının ve hekimlerin hastaların cinsiyetinegöre tutumunu ifade eder (11). Toplumsalcinsiyet rolü ideolojisi sağlık hizmet sunumunundeğişik aşamalarında etkili olmaktadır. ÖrneğinNorveç’de yapılan bir çalışmada doktorların vehemşirelerin kadın hastalara doğrudan negatifyaklaşma eğilimi içinde oldukları saptanmıştır. Buçalışmada katılımcılar yanlı tutumlarınınnedenlerini kadınların çok ve dağınık sorusormaları, daha fazla talepkar olmaları,sorunlarının saptanması için daha fazla iletişimegereksinim duyulması olarak belirtmişlerdir (17).Oysa yapılan araştırmalarda kadınların sağlık

sorunlarını daha çok sosyal bağlamda ele aldığı,erkeklerinse bedenlerindeki problemi birmakinanın teknik bir sorunu gibi aktardığıgösterilmiştir (11).

Kadınlar yalnızca kadın oldukları için doğrudan bireril yanlılığa bağlı ayrımcılığa uğrayabilmekteykentanı koyma aşamalarında da bu yanlılıksürmektedir. Örneğin Adams ve arkadaşlarının(13) çalışmasında hekimlerin koroner arterhastalığı olan kadınların belirtilerini psikolojiknedenlere bağlama eğilimiyle kanıt aradıklarıgösterilmiştir.

Sağlık hizmet sunumundaki bu durum tıpalanında teorinin üretim aşamasında, seksist birdil olarak da karşımıza çıkar. Bowker (18),infertilite konusunda kullanılan terminolojinintoplumsal cinsiyet duyarlılığı ile ilgili bir derlemeyapmış ve bu derlemede incelediği bir makalede“sperm fonksiyonunu yerine getiremezse bununsebebi kadının üreme kanalının ‘konuksever’(inhospitale) olmamasıdır” şeklinde bir ifadeninbulunduğunu bildirmiştir. Yine aynı derlemedeBowker, erkeğin otoimmun sisteminin infertiliteyeneden olması durumunda “sperm antibody”terimi kullanılırken kadında sperme karşı“antibody” olduğunda bunun kadının “servikal/mukus karşıtlığı” (mucus/ cervical hostility) olaraktanımlanmasının bias olduğunu bildirmiştir (18).

Toplumsal cinsiyet rolü ideolojisi feminen vemaskülen ayrımının güçlenmesine nedenolmaktadır. Erkeğe rol olarak biçilen ve birhegemonya alanı olarak vaat edilen ‘maskülendavranış kalıbı’ erkek için sağlığı tehdit edenrisklere neden olmaktadır. Erkekler sakatlık veölümle sonuçlanan riskli davranış kalıbı içindeolma, hastalıklarını inkar etme, sağlık kontrolleriniya da tedavilerini yaptırmama eğilimindedir (4).Özellikle adolesan yaş grubunda olmak üzerecinsel yolla bulaşan hastalıklar, HIV geçişi, trafikkazaları, intiharlar maskülen davranış kalıbınedeniyle erkeklerde riski artan durumlardır(19,20). Maskülen davranış kalıbınınormalleştirme hekimlerin tanı ve tedaviaşamasında cinsiyetçi yaklaşmalarına nedenolabilmektedir. Örneğin erkek çocukları kızçocuklarına göre daha fazla dikkat eksikliği vehiperaktivite bozukluğu, davranış bozukluğutanısı almaktadır (11). Ancak her ne kadar bu


164

bozukluklarda ilaç tedavisi popüler duruma gelmişolsa da tabloların ‘maskülen’ olmaklailişkilendirilmesi tedavinin başlanmasındagecikmelere neden olabilmektedir (21).

Toplumsal cinsiyet eşitsizliği (Genderinequality): Toplumsal cinsiyet eşitsizliği hem kadın hem erkekiçin tam olarak sağlıklı olabilmelerinin önündeciddi bir bariyerdir. Sağlık alanında kadın erkekarasında eşitsizlik ve farklılıkların oluşmasındabiyolojik cinsiyetin yanı sıra sağlık hizmetlerindecinsiyetçi bakış açısının da önemli etkisi vardır(11).

Endüstrileşmiş ülkelerde kadınlar erkeklere göredaha fazla hastaneye gitmekte ve daha fazla ilaçalmaktadır (3). Bu ilk bakışta toplumsal cinsiyeteşitsizliği ile ters düşen bir durum gibigörünmektedir. Ancak bu durum, ağır hastalıklaraözgü tedavi süreçlerine kadınların ulaşamamaktaolduğu gerçeğinin üstünü örtmektedir (3).İngiltere’de iskemik kalp hastalığı olan 5891 kadınve erkeğin ulusal veri tabanındaki verileriüzerinden veri birikimi ve tedavi karşılaştırılmasıyapılmış, tetkiklerin açıkça eril yanlılıkla toplandığısaptanmıştır. Bu çalışmada ikincil koruma içinkayıt altına alınan vücut kitle indeksi, kolesteroldüzeyi, kan basıncı gibi ölçümlerin kadınlardadaha az yapıldığı, buna karşın erkeklere dahafazla aspirin reçete edildiği gösterilmiştir (22).

Toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin sağlık sonuçlarınıngörüldüğü bir alan da işçi sağlığı alanıdır.Globalleşen dünyada kadınların iş gücüpiyasasında tuttuğu yer artmıştır ancak meslekiriskler toplumsal cinsiyetten ve kadına yönelikayrımcılığın iş alanındaki yansımalarındanbağımsız ele alınmaktadır (6). Örneğin İsveç’dekadın işçilerin çalışma yaşamına bağlı hastalıkyükü erkeklerinki kadar göz önündebulundurulmamış ve kadınların çalıştıkları çevreselkoşullar göz ardı edilmiştir. Bu yüzden İsveç’de%14’lük çalışamaz durumda olan işçi gücünün%63’ünü kadınlar oluşturmaktadır (6).

Toplumsal cinsiyet körlüğü (Gender blindless): Kadınların sağlık sorunlarını ele alırken üremesağlığı alanı dışında diğer ilişkili ve etkilifaktörlerin gözden kaçırılması sağlık alanındatoplumsal cinsiyet körü yaklaşımın temel sebebidir

(12). Zira biyolojik arka planı temel alarak üretilenbilim, kadının sağlık risklerini bağlamından kopukve depolitize olarak ele almaya neden olan körlükhalidir (6).

Kadın-erkek arasındaki güç asimetrisi vetoplumsal cinsiyet normları klinikte, tıbbiaraştırmalarda ve eğitimde biasa nedenolmaktadır (11). Mesela sağlık alanındaeşitsizliklerle ilgili yapılan çalışmalar daha çokerkekler üzerine yapılmaktadır (23). Tarihselolarak tıp eğitiminin erkek anatomisi üzerindenyapılandırılmış olması da toplumsal cinsiyet körüyaklaşımın bir örneğidir. Norm olarak yalnızcaerkek bedeni üzerinde yapılan çalışmalara görehastalıkların refere edilmesi, tedavi aşamalarındatoplumsal cinsiyetin, çevrenin, psikososyaletkilerin göz ardı edilmesine neden olmuştur (9).Bunun sonucunda tüberküloz, böbrek hastalıkları,depresyon gibi hastalıkların tanı-tedaviaşamalarında cinsiyet eşitsizliği oluşmuş ve bueşitsizlik yeniden üretilmiştir (1,9,24).

Toplumsal cinsiyet körü yaklaşımla ilgili olaraküzerinde durulması gereken bir başka nokta isesağlık çalışanlarının cinsiyetinin bu yaklaşımı nasıletkilediği ile ilgilidir. Yapılan çalışmalarda bulgular,erkek sağlık çalışanlarının kadınlara göre dahacinsiyet körü olduklarını göstermektedir (11).Örneğin Hollanda’da aile hekimleriyle kadınayönelik şiddet üzerine yapılan niteliksel birçalışmada erkek doktorların bazıları kadının seksyapmayı reddettiği noktada şiddeti provokeedebileceğini belirtmişken kadın doktorların hepsicinsel zor kullanmanın haklı gerekçesiolmayacağını kesin bir dille belirtmişlerdir (25).

Sonuç ve Öneriler Toplumsal cinsiyet eşitliğinin oluşmasıkendiliğinden gerçekleşecek bir süreç değildir;eşitsizliğe dair yapısal mekanizmalarınbelirlenmesi ve müdahale hattının bu bağlamdaele alınması gerekmektedir. Bu yüzden çözümamaçlı yapılacak müdahalelerin de sorununsaptanması kadar kapsamlı olması gerekmektedir.Bu bağlamda sağlık alanında toplumsal cinsiyeteşitliğini sağlamak için yapılabilecek müdahaleçalışmaları genel olarak şöyle sıralanabilir:

1. Sağlık sistemini dışarıdan bütüncül bir bakışlacinsiyet eşitsizliği açısından ele almak;

2. Ev içinde ve kamusal alanda cinsiyetçi değer



İletişim: Dr. Zeynep Sedef VarolE-posta: [email protected]

Erişim Adresi: http://www.ntv.com.tr/turkiye/siddet-degil-ozgurluk-gerek,XTiticO-FEWnilCviODm4A

yargıları, normlar ve davranış biçimleriylemücadele etmek; 3. Cinsiyete özgü sağlık risklerini ele almak;

4. Hastalık ve sakatlıkları cinsiyet bazlıkırılganlıklar üzerinden ele almak;

5. Eşitsizlikler nedeniyle sağlığın kötü olmasınınsosyal ve ekonomik sonuçlarını ortadankaldırmak;

6. Toplumsal cinsiyete duyarlı sağlık sistemi vesağlık araştırmaları oluşturmak (9). Sayılanmüdahale alanlarında sağlık çalışanlarınınfarkındalığını yaratmak yeterli değildir; aynızamanda bilgi, tutum, davranış değişikliğiyaratacak sistematik eğitimlerin yapılmasıgereklidir (12).

Sonuç olarak toplumsal cinsiyet rollerinden kökenalan ve cinsiyet ayrımcılığı üzerinden sağlıksistemi içerisinde yeniden üretilen toplumsalcinsiyet eşitsizliğinin ortadan kaldırılması için bueşitsizliğin nedensellik ağı içinde saptanması veardından sağlık sistemini, tıp eğitimini, sağlıkçalışanlarını kapsayacak toplumsal cinsiyet

merkezli müdahalelerin uygulanması gereklidir.Kaynaklar1. Celik HH, Klinge II, Weijden TT Van Der,

Widdershoven GG a M, Lagro-Janssen T a LM. Gender sensitivity among general practitioners: results of a training programme. BMC Med Educ. 2008;8(1):36.

2. Şavran TG. Sağlıkta Toplumsal Cinsiyet Eşitsizlikleri: Eskişehir’de Kırsal ve Kentsel Alanlarda Kadın Sağlığı. Fe J Fem Crit Dergi Fem Elestiri. 2014;6(1):98-116.

3. Wamala S. Gender inequity and public health. Eur J Public Health. 2002;12(3):163-165.

4. Lorber J, Moore LJ. Gender and the Social Construction of Illness. 2nd ed. Oxford: AltaMira Press; 2002.

5. Kmietowicz Z. Reform of NICE needed to boost its credibility. British Medical Journal. 2001;323 (7325):1324.

6. Inhorn MC, Whittle KL. Feminism meets the “new” epidemiologies: toward an appraisal of antifeminist biases in epidemiological research on women’s health. Soc Sci Med. 2001;53(5):553-567.

7. Doyal L. Gender equity in health. N S W Public Health Bull. 2000;11(2):11.

166

8. Album D, Westin S. Do diseases have a prestige hierarchy? A survey among physicians and medical students. Soc Sci Med. 2008;66(1):182-188.

9. Govender V, Penn-Kekana L. Gender biases and discrimination : a review of health care interpersonal interactions. Global public health. 2008;3(1): 90-103.

10. Ruiz MT, Verbrugge LM. A two way view of gender bias in medicine. J Epidemiol Community Health. 1997;51(2):106-109.

11. Verdonk P. Gender Matters in Medical Education: Integrating a gender perspective in medical curricula. Radboud Univ Nijmegen Med Cent, Netherlands. 2007.

12.Verdonk P, Benschop YWM, De Haes HCJM, Lagro-Janssen TLM. From gender bias to gender awareness in medical education. Adv Heal Sci Educ. 2009;14(1):135-152.

13. Adams A, Buckingham CD, Lindenmeyer A, et al. The influence of patient and doctor gender on diagnosing coronary heart disease. Sociol Heal Illn. 2008;30(1):1-18.

14. Kiss a, Meryn S. Effect of sex and gender on psychosocial aspects of prostate and breast cancer. BMJ. 2001;323(7320):1055-1058.

15. Noordenbos G. Worden mannen over het hoofd gezien? Sekseverschillen in de diagnostiek en behandeling van depressie. Tijcschrift voor Genderstudies. 2007;10(4):16-28.

16. Cochran S V., Rabinowitz FE. Gender-sensitive recommendations for assessment and treatment of depression in men. Prof Psychol Res Pract. 2003;34(2):132-140.

17. Foss C, Sundby J. The construction of the gendered patient: Hospital staff’s attitudes to

female and male patients. Patient Educ Couns. 2003;49(1):45-52.

18. Bowker L. Terminology and gender sensitivity: A corpus-based study of the LSP of infertility. Lang Soc. 2001;30(4):589-610.

19. Donald Sabo DFG. Men’s Health and Illness: Gender, Power, and the Body. Vol. 8. Sage Publications; 1995.

20. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. Challenging inequities in health: from ethics to action. In: Östlin P, George A, ed. Gender, health, and equity: the intersections. 1st ed. Oxford University Press; 2001. p.175-188.

21. Benson S, Bernstein G. Practice Parameters for theAssessment and Treatment of Children and Adolescents With Conduct Disorder. J Am Acad Child …. 1997;36(10):122S - 139S.

22. Hippisley-Cox J, Pringle M, Crown N, Meal a, Wynn A. Sex inequalities in ischaemic heart disease in general practice: cross sectional survey. Bmj. 2001;322(7290):832-832.

23. Sacker a, Firth D, Fitzpatrick R, Lynch K, Bartley M. Comparing health inequality in men and women: prospective study of mortality 1986-96. Br Med J. 2000;320(7245):1303-1307.

24. Thorson a, Johansson E. Equality or equity in health care access: a qualitative study of doctors’ explanations to a longer doctor's delay among female TB patients in Vietnam. Health Policy. 2004;68(1):37-46.

25. Wong SHLF, De Jonge A, Wester F, Mol SS, Römkens RR, Lagro-Janssen T. Discussing partner abuse: does doctor’s gender really matter? Fam Pract. 2006;23(5):578-586.


167

Dr. Gülbahtiyar Demirel 1, Dr. Handan Güler1

1 Yrd. Doç.; Cumhuriyet Ü. Sağlık Bilimleri Fak. Ebelik Bölümü Sivas

AbstractPregnant women exposed to elective syntheticoxytocin induction demonstrate higher complication(hyperstimulation, C-section, etc.) rates whencompared to those giving birth spontaneously. Assynthetic oxytocin cannot transcend the cerebralbarrier, endorphin release becomes unbalanced,thereby causing more pain to the woman. Moreover,in economic terms, the woman is faced with highercosts and loss of time at the hospital due to theelective induction of labour. For these reasons,instead of having recourse to elective syntheticoxytocin induction, endogenous oxytocin releasemust be stimulated to the action of birthing.

Endogenous oxytocin release increases the release ofendorphin, a natural painkiller produced by the body,and thus reduces pain. In addition, endogenousoxytocin release improves the Bishop score andstrengthens possibilities for spontaneous birthing.Non-pharmacological methods exist to stimulateendogenous oxytocin release. Two of these methodsare nipple stimulation and uterine stimulation.Therefore, the present review has been conductedwith aim of drawing attention to, and raisingawareness on, endogenous oxytocin and alternativemethods for its release in line with the relevant bodyof literature. Key words: Alternative methods, Endogenousoxytocin, Nipple and uterine stimulation

Öz

Spontan doğum eylemi ile karşılaştırıldığında elektifsentetik oksitosin indüksiyonu uygulanan gebelerdekomplikasyon (hiperstimülasyon, sezaryen vb.)oranları daha yüksektir. Sentetik oksitosin beyinbariyerini aşamadığı için endorfin hormon salınımdengesi bozulur ve kadın daha fazla ağrı duyar. Aynızamanda kadın elektif doğum eylemiindüksiyonundan dolayı hastanede ekonomik açıdanmaliyet ve zaman kaybına uğrar. Bu nedenlerdendolayı elektif sentetik oksitosin indüksiyonu yerinedoğum eylemi için endojen oksitosin salınımıuyarılmalıdır.

Endojen oksitosin salınımı, yine vücut tarafındansalınan doğal bir ağrı kesici olan endorfin hormonunsalınımını artırarak ağrıyı azaltır. Ayrıca endojenoksitosin salınımı Bishop skorunu artırmakta vespontan doğum oranını yükseltmektedir. Endojenoksitosin salınımını uyarabilecek nonfarmakolojikyöntemler vardır. Bunlardan birisi meme başı uyarımı,diğeri ise uterus uyarımıdır. Bu nedenle bu derlemeçalışması ilgili literatür doğrultusunda endojenoksitosin ve salınımındaki alternatif yöntemlerüzerine dikkat çekerek konuya olan duyarlılığınartırılması amacıyla ele alınmıştır.

Anahtar sözcükler: Alternatif yöntem, Endojenoksitosin, Meme ve uterus uyarımı

Endojen Oksitosin Salınımı için Alternatif Yöntemler: Meme ve Uterus UyarımıAlternative Methods for Endogenous Oxytocin Release: Nipple and Uterine Stimulation


Derleme

Review Article


168

GirişGünümüzde doğumun hızlandırılması amacıylaelektif doğum eylemi indüksiyonu sıklıklauygulanmaktadır. Doğum eylemi indüksiyonundaoksitosin indüksiyonu en sık başvurulan tıbbigirişimdir (1,2,3). Tüm gebeliklerin yaklaşık%20–30’unda doğum eylemi için indüksiyonkullanılmaktadır. Örneğin, Amerika’da 1990yılında 9.5 olan indüksiyon yüzdesi 2006 yılında%22.5’e ulaşmıştır (4). Ülkemizde doğum eylemiindüksiyonu kullanımıyla ilgili yeterli veribulunmamakla birlikte kullanımının yaygın olduğubildirilmektedir (5,6).

Doğum eylemi için oksitosin indüksiyonu, belirlibir nedene (postterm gebelik, prematür membranrüptürü, ablasyo plasenta, intrauterin büyümegeriliği, diabet, hipertansiyon, böbrek rahatsızlığıgibi sistemik hastalıklar vb.) bağlı olmaksızınyapılmamalıdır. Spontan doğum eylemi ilekarşılaştırıldığında sentetik oksitosin indüksiyonuuygulanan gebelerde komplikasyon oranları dahayüksektir. Oksitosin indüksiyonununhiperstimülasyon, sezaryen, hipotansiyon,antidiüretik etki, neonatal hiperbilirübinemi,uterus rüptürü, fetal distres vb. gibikomplikasyonları söz konusudur (2,3,7). Aynızamanda kadın elektif doğum eylemiindüksiyonundan dolayı hastanede ekonomikaçıdan maliyet ve zaman kaybına uğrar (8).Elektif doğum eylemi indüksiyonu alan kadınspontan doğum eylemindeki kadına göre 3-4 saatdaha fazla doğum eylemi için hastanede kalırken(9), %17.4-%25 oranında daha fazla ekonomikkayba uğrar (8,9). Bu kadar komplikasyon vekayba neden olan elektif sentetik oksitosinindüksiyonu yerine doğum eylemi için endojenoksitosin salınımı uyarılmalıdır. Bazı çalışmalar

doğumda komplikasyon oranı yüksekolan sentetik oksitosin yerine endojen oksitosinsalınımını uyaracak olan meme başı ya da uterusuyarımı gibi yöntemleri önermektedir (10,11).

Endojen oksitosin salınımını uyarabileceknonfarmakolojik yöntemler vardır. Bunlardan birisimeme başı uyarımı, diğeri ise uterus uyarımıdır.Uterus uyarımı (2) ve meme başı uyarımı doğumuuyarmak için kullanılan mekanik yöntemlerdendir(12,13). Literatürde uterus uyarımı ile ilgili sadecebir çalışmaya, meme başı uyarımı ile ilgili iseüç çalışmaya rastlanmıştır. Meme başı uyarımı

ile ilgili çalışmalar; 1990 yılında Stein vearkadaşları, 1999 yılında Curtis ve arkadaşları,2012 yılında Demirel ve Güler tarafındantarafından yapılmıştır. Stein ve arkadaşlarınınçalışmasında %50, Curtis ve arkadaşlarınınçalışmasında %35 oranında meme başıuyarımının endojen oksitosin salınımını sağlayarakdoğumu uyarmada etkin olduğu bulunmuştur(13,14). Demirel ve Güler tarafından (2012)yapılan çalışmada ise meme başı uyarımının%93.1, uterus uyarımının %87.7 oranındaendojen oksitosin salınımını sağlayarak doğumuuyarmada etkin olduğu belirlenmiştir (15).

Endojen (doğal) oksitosin ile sentetik oksitosinin(farmakolojik) yapıları benzerdir (16). Ancakendojen oksitosin salınımı, yine vücut tarafındansalınan doğal bir ağrı kesici olan endorfinhormonun salınımını artırarak ağrıyı azaltır(17,18,19). Oysa sentetik oksitosin endojenoksitosin gibi beyin bariyerini aşamadığı içinendorfin hormon salınım dengesi bozulur vekadın daha fazla ağrı duyar. Ayrıca endojenoksitosin salınımı Bishop skorunu artırmakta vespontan doğum oranını yükseltmektedir (20). Bunedenle bu derleme çalışması ilgili literatürdoğrultusunda endojen oksitosin ve salınımındakialternatif yöntemler üzerine dikkat çekerekkonuya olan duyarlılığın artırılması amacıyla elealınmıştır.

Endojen OksitosinOksitosin, Yunanca çabuk doğum anlamına gelen“pitocin”, “ossitosin” sözcüklerinden türetilmiştir.İnsanlarda oksitosin geni, 20. kromozom üzerindebulunmaktadır. Hipotalamusun supraoptik veparaventriküler çekirdeklerinden gelen aksonlarınucundan salgılanır ve hipofizin arka lobundadepolanır. Yapıca vazopressine benzeyen, siklikyapıda nanopeptid bir hormondur ve dokuzaminoasitten oluşur. Bir uterotonin olan oksitosinarka hipofize, nörofizin denilen yüksek molekülağırlığına sahip proteinlere bağlanarak taşınır.Buradaki sinir uçlarında, özel keseciklerde pakethalinde depolanırlar. Uyarılar gelip oksitosinsalındığı zaman oksitosine bağlı bulunan nörofizinoksitosinden ayrılır. Hedef dokuya yalnızcaoksitosin ulaştırılır (7,21).

Oksitosin çeşitli hedef hücrelerdeki etkisinikendine özgü reseptörleri ve ayrıca vazopressin


169

V1 ve V2 reseptörlerini aktive ederek oluşturur.Oksitosin reseptörlerinin uterus, meme bezi,beyin, böbrek ve ön hipofizde bulunduklarıgösterilmiştir (22). Oksitosin, hormonal olarak vebeyinde nörotransmiter olarak fonksiyongörmektedir. Koitus sırasında vajinanın uyarılmasınedeniyle oksitosin salgılanması artar. Morfin vebenzeri opiod ilaçlar salgılanmasını inhibe ederler.Çok şiddetli ağrı, vücut sıcaklığının artması vefazla gürültü beyindeki opiaderjik nöron sistemiaracılığıyla oksitosin salgılanmasını azaltır (23).Normal olarak oksitosin plazmada saptanabilirdüzeydedir (1-10 pg/ml). Ovulasyon, gebelik,doğum ve laktasyon dönemlerinde, erkek vekadınlarda bazı stres durumlarında plazmadakimiktarı değişime uğrar. Stres yaratan her birdurum oksitosin salınımının azalması ilesonuçlanacaktır (24). Oksitosinin etki edebilmesiiçin uterusta oksitosin reseptörlerinin belli birdüzeye gelmesi gerekmektedir (25,26).

Uterusta myometrial ve desidual olmak üzere ikitür oksitosin reseptörü vardır. Bu reseptörleroksitosini hızla bağlar ve gebelik haftasıilerledikçe, sayıları da giderek artar.Myometriyumun oksitosine cevabı 20. gebelikhaftasında reseptörlerin oluşmasıyla başlar (27).Doğum eyleminde en yüksek sayısına ulaşanmyometrial oksitosin reseptörlerinin, uteruskontraksiyonlarının başlamasında etkili olduğudüşünülmektedir. Myometriumdaki bu reseptörlergebelik boyunca 80 kat artar ve eylem sırasındabu sayı ikiye katlanır. Gebelik süresince artıpdoğumda en yüksek değerine ulaşan desidualoksitosin reseptörleri, Prostaglandin F2 (PGF2)yapımını uyarır. PGF2, oksitosinle uyarılankasılmaları, hücreler arası aralıkların oluşmasınıkontrol ederek güçlendirir ve bu kasılmalarınsürekliliğini sağlar (28).

Gebelik sırasında, plazmadaki oksitosinkonsantrasyonu giderek artar (29). Gebelikboyunca yavaş olarak artan oksitosin doğumun

başlangıcında artış gösterir (27). Doğumeyleminin başlangıcından hemen önce ani biryükselme olmaz; fakat eylem başladıktan sonraoksitosin salgılanması ve plazma düzeyi daha daartar (24,25,30,31). Özellikle doğumun 1. ve 2.evresinde bu artış daha fazladır (30,31).Reseptörleri artan ve plazma düzeyi yükselenendojen oksitosinin salgılanmasına yol açanetkenlerden biri uterus ve vajinanın genişlemesive mekanik olarak uyarılmasıdır (16,29,32).Endojen oksitosinin salgılanmasına yol açanetkenlerin bir diğeri ise meme areolasındakidokunma reseptörlerinin uyarılması ile afferentsinirlerin ucundan kalkan impulslarınhipotalamusta oksitosin salınması ile ilgilinöronları uyarmasıdır (23,32). Uterusun gerilmesi,uterus ve meme başının uyarılması sonucunda,hipotalamusun paraventriküler ve supraoptiknükleuslarında nörojenik bir refleks başlamakta vefizyolojik uyarılara cevap olarak nörohipofizdenoksitosin salgılanmaktadır. Bu ise uteruskontraktilitesinin daha fazla artmasına nedenolmaktadır (17,26,29,32,33).

Doğumu Uyaran ve Endojen Oksitosin SalınımıSağlayan Yöntemler Uterus Uyarısı: Uterusun uyarılması fizikselmanipülasyon şeklinde uygulanabilir. Uterusuyarısı ile uterin aktivasyon görülür. Doğumsüresince uterus kontraksiyonlarınınkuvvetlenmesiyle, hem uterus hem de doğumkanalından ağrı sinyalleri gönderilir. Bu sinyallerağrı duyusu yaratmaktan başka omuriliktenkaynaklanan nörojenik reflekslerle abdominalkaslarda şiddetli kontraksiyonlara da yol açarlar(29,33). Düz kasları olan organların basitçegerilmesi genellikle onların kasılmasına yol açar.Ayrıca, fetüsün hareketleri ile uterusta yenelenen,aralıklı gerilmeler de düz kasta kontraksiyona yolaçar (29). Doğum eyleminin birinci evresindefetal büyüme, miyometrial gerilme gücü veamniyotik sıvı basıncında anlamlı artış meydanagelir (2).

Tablo 1. Bishop Skorlaması (2)Faktör Skor

0 1 2 3Dilatasyon (cm) 0 1-2 3-4 5-6Silinme (%) 0-30 40-50 60-70 80Seviye -3 -2 -1 ya da 0 +1 ya da +2Kıvam Sert Orta Yumuşak -Pozisyon Posterior Orta hat Anterior -Bishop skoru 5 ve daha az olduğunda sezaryen olasılığı, 6 ve üzerinde olduğunda ise normal doğum olasılığı daha fazladır (4,11).


170

Uterin aktivasyonla birlikte kontraksiyonla ilişkilispesifik proteinlerin (CAPs) indüksiyonu içingerilme gereklidir. Gerilme, gap junction (GJ)proteinlerinin (konneksin 43) yanı sıra oksitosinreseptörlerinin de ekspresyonunu artırır. Oksitosinve reseptörlerinin salınımındaki artış uterinkontraksiyonları sağlayarak doğumu hızlandırır(2). Abdominal kasılmaların bebeğin kuvvetleilerlemesinde katkısı büyüktür. Doğum sırasındauterus kontraksiyonları, uterus fundusununtepesinden başlayarak, aşağıya uterus gövdesinedoğru ilerler. Kontraksiyonların şiddeti tepede vegövdede güçlü, uterusun servikse komşu altsegmentinde zayıftır. Bu nedenle her uteruskontraksiyonu bebeği servikse doğru iten birbaskı yapar (29). Uterus uyarısı için uyarımbasamağı aşağıda yer almaktadır.

Uterus Uyarım Basamağı- Eller yıkanır,- Anne sırtüstü yatırılır,- Uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanır,- Kollar ve bacaklar düz bir biçimde uzatılır,- Bacaklara perine bölgesi de dahil olmak üzereyatak çarşafı örtülür,- Abdomen bölgesi giysisiz bir biçimde açıktabırakılır,- Uygulayıcı uterus uyarımı için her iki elini deuterus fundusuna koyar,- Uygulayıcı bir elinin tüm parmak uçlarını aynıanda uterus dokusuna dıştan ritmik olarakdokunup kaldırır,- Uygulayıcı fundustan başlattığı bu uyarımı yatayçizgiler şeklinde tüm uterusa uygular,- Uygulayıcı işlemi ara vermeden 2 -3 dakikasürdürür.- İşleme 30 dakika ara verilir ve sonra uterusuyarım basamaklarına uygun olarak uygulamayinelenir (2,15).

Meme Başı Uyarısı: Meme başı uyarımı doğumuuyarmak için kullanılan mekanik yöntemlerdenbirisidir (12,13). Meme başının uyarılması fizikselmanipülasyon ya da emme şeklinde uygulanabilir.Meme başı uyarısı ile posterior hipofizdenoksitosin salınımı uyarılır. Salgılanan oksitosinnöral refleksi oluşturarak uterusta kasılmameydana getirir (10,13,26,34). Meme başı uyarısıiçin uyarım basamağı aşağıda yer almaktadır.

Meme Başı Uyarım Basamağı- Eller yıkanır,- Anne sırt üstü yatırılır ya da oturtulur,- Meme çıkarılır ve üzeri örtülür (meme ucunudışarıda bırakacak özellikte kesilmiş yeşil örtü ile),- Uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanır,- Meme ucu baş ve işaret parmağı ileyuvarlanarak ve öne doğru nazikçe çekilerekuyarılmaya başlanır,-Bir meme ucu 2 dakika boyunca uyarılır, sonradiğer meme ucuna geçilir,- Herhangi bir ilaç uygulaması yapılmaz ve tümuygulama ortalama 4-5 dakika sürer,- İşleme 30 dakika ara verilir ve sonra meme başıuyarım basamaklarına uygun olarak uygulamayinelenir (15,35,36).

Uterus ve meme başı uyarısı “serviks uygunluğu”yeterli olmayan kadınlarda etkili değildir(10,13,26,34).

Serviksin Değerlendirilmesi ve BishopSkorlaması:Doğum indüksiyonu serviksin uygun olduğudurumlarda etkindir. Serviksin yumuşaması,silinmesi ve dilatasyonu başarılı vajinal doğum içingereklidir. Serviksin uygun olmadığı durumlardadoğumun uyarılması genellikle eylemin zor veuzun sürmesine neden olmakta, girişimli doğumve sezaryen oranını artırmaktadır (3,8).

Günümüzde Bishop skorlaması, serviksintanımlanması ve bazı değişkenler kullanılarakindüksiyonun süresi ve güvenliğini tahminetmekte, hem multiparlarda, hem nulliparlarda engüvenilir ve basit yöntem olarak kabuledilmektedir (Tablo 1). Bishop skorunda serviksinolgunluğu; dilatasyonun ölçümü, efesman, kıvam,serviksin pozisyonu ve gelen kısmın düzeyideğerlendirilmektedir (11,37). Skorlamada birçoketmen olmasına karşın başarılı doğumla en çokilgisi olan etmenin servikal dilatasyon olduğukabul edilmektedir. Silinme, kıvam ve prezanteolan kısmın durumu orta derecede etkin etmenlerolup serviksin pozisyonunun önemi azdır (2,11).

Meme Başı ve Uterus Uyarımı İle İlgili YapılanÇalışmalarLiteratürde meme başı uyarımı için üç, uterusuyarımı için bir çalışmaya rastlanmıştır. Bu


171

nitelendirdikleri görülmüştür. Çalışmada memebaşı uyarımı kullanılan kadınların %50’inde başarıelde edilmiştir. Bir başka çalışmada ise Demirel veGüler (2012) 390 doğum yapacak gebe kadınüzerinde uterus ve meme başı uyarımınıkarşılaştırmışlarıdır. Doğum eyleminin 1. evresininlatent fazından başlayarak meme başı ve uterusuyarım grubundaki kadınlara uyarımbasamaklarına uygun olarak her yarım saatte biruygulama yapılmıştır. Meme başı uyarımgrubundaki gebelerin (130 gebe) bir meme ucu 2dakika boyunca baş ve işaret parmağı ileyuvarlanarak ve öne doğru nazikçe çekilerekuyarılmış, sonra diğer meme ucuna geçilerek aynıişlem yinelenmiştir. İşlem yaklaşık 4-5 dakikadatamamlanmıştır. Uterus uyarım grubundakigebelere (130 gebe) 2-3 dakika boyunca uterusuyarımı için bir elin tüm parmak uçları aynı andauterus dokusuna dıştan ritmik olarak dokunupkaldırılmış, fundustan başlatılan bu uyarım tümuterusa uygulanarak yapılmıştır. Uyarımgruplarında kontraksiyon varsa bitiminden sonrauygulamaya başlanmıştır. Uygulama süresince her2 saatte bir servikal dilatasyon değerlendirilmiş,servikal dilatasyon 2 saatte 2 cm ilerlememiş ise

çalışmalardan birisinde Curtis ve arkadaşları(1999) 79 kadın üzerinde oksitosin ve meme başıuyarımını karşılaştırmışlardır. Çalışmada kadınlara10 dakika süreyle sürekli bir memeye ya da diğermemeye çalışmanın sonucu etkileyebilecek birçokalternatif değişkeni (destekleyici bir kişi ya dakadının kendisi tarafından el ile ya da en düşükseviyeye ayarlanmış elektrikli meme pompası ileuyarım) birlikte kullandıkları uyarımlaryapmışlardır. Meme başı uyarımını 5 dakika aravererek ve işlem 60 dakika olacak biçimde 4 kezyinelemişlerdir. 60 dakikanın sonunda (4döngüden sonra) her 3 dakikada 1’den azkontraksiyon oluşuyorsa ya da 60 dakikadaservikal değişiklik oluşmuyorsa bu durumbaşarısızlık olarak kabul edilmiştir. Çalışmadameme başı uyarımı yapılan kadınların %65’indebaşarısızlık kabul edilmiştir. Bir diğer çalışmadaStein ve arkadaşları (1990) 84 kadın üzerindememe başı uyarımını 15 dakika süreyle tek taraflıolarak elektrikli meme pompası ilegerçekleştirmeye çalışmışlardır. Araştırmadadinlenme için süre belirtmedikleri ve yeniden 15dakika süreyle diğer memeye devam ettikleri veher 30 dakikalık döngüden sonra 1’den daha azkontraksiyon sıklığını başarısızlık olarak


Erişim Adresi: http://www.babygaga.com/how-to-decide-who-you-want-in-the-delivery-room-with-you/

172

işleme son verilmiştir. İlerleme söz konusu iseuygulamaya devam edilmiştir. Uygulamayabaşlandıktan sonraki 8 saat içerisinde doğumungerçekleşmesi beklenmiş, gerçekleşmemesidurumunda da işlem sonlandırılmıştır.Uygulamaya başlandıktan sonraki 8 saatiçerisinde doğum masasına alınan kadınlarauyarım gruplarına göre meme başı ve uterusuyarımı doğum olmadan önce 1 kez dahayapılmıştır.

Demirel ve Güler’in (2012) yaptıkları çalışmasonucunda meme başı uyarım grubu (1. evre:3.8st, 2. evre:16 dk, 3. evre:5 dk) ve uterus uyarımgrubunda (1. evre:4.0 st, 2. evre:21 dk, 3. evre:6dk) kontrol grubuna (1. evre:6.8 st, 2. evre:27dk, 3. evre:6 dk) göre doğum eyleminin evreleridaha kısa sürmüş, uyarım gruplarında sırasıyla%6.9, %12.3 oranında sentetik indüksiyonuygulanmış ve hiç sezaryen yapılmamıştır. Kontrolgrubunda ise gebelerin %89.2’sine sentetikindüksiyon uygulanmış ve %8.5’ine sezaryenyapılmıştır. Çalışmada endojen oksitosin salınımıiçin uyarım yapılan uterus uyarım grubunda%87.7, meme başı uyarım grubunda %93.1başarı elde edilmiştir (15).Endojen Oksitosin Salınımının UyarılmasındaEbe/Hemşirenin RolüDoğumun ve doğum ekibinin temel amacı, anneve bebeğin sağlık ve güvenliğini artırarak minimaltravma ile komplikasyon düzeyi düşük sağlıklı birdoğumun gerçekleşmesini sağlamaktır (1,30,31).Profesyonel doğum ekibinin önemli bir parçasıolan kadın doğum hemşireleri ve ebeler doğumeyleminde çok önemli rol ve sorumluluklarasahiptir (38,39). Hemşire ve ebeler elektif doğumeylemi indüksiyonunu çok sık bir biçimdeuygulamakta, bakım ve tedavileri sırasında hemfetüs hem de gebede farklı düzeylerdekomplikasyonlarla karşılaşmaktadırlar (40). Bunedenle hemşire ve ebeler sıklıkla uyguladıklarıelektif doğum indüksiyonu ve komplikasyonlarınıazaltmaya yönelik yeni alternatif yöntemleri(meme başı ve uterus uyarımı) kullanıp endojendoğum indüksiyonunu sağlayarak normal vajinaldoğuma hizmet etmelidirler. Hemşire ve ebelerartan endojen oksitosinle birlikte endorfinsalınımını da uyararak annenin daha az ağrıduymasına yardımcı olmalı, sentetik oksitosinkullanımını azaltarak gebe ve fetüs sağlığınınyükselmesine katkı sağlamalıdır. Bu hem gebeningereksiz ağrı çekmesini engelleyerek doğum

eyleminin daha olumlu algılanmasına nedenolacak hem de gereksiz ilaç kullanımınıengelleyecektir. Bu alternatif yöntemlerin anne vefetüsü sentetik oksitosinin yan etkilerinden vekomplikasyonlarından koruyacağı, aile ve ülkeekonomisine katkı sağlayacağı düşünülmektedir.


İletişim: Gülbahtiyar DemirelE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Çıtırke A, Küçükbaş M, Dayıcıoğlu V. Term

gebeliklerde (preeklamtik-diğer) oksitosin/ dinoproston yardımlı gebelik terminasyonlarının gebelik analizi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2009; 40(4):179-185.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetrik. Çev. Ceylan Y, Yıldırım G, Gedikbaşı A, et al. 23. ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2010. ss.500-510.

3. Wilson BL, Effken J, Butler JR. The relationship between section and labor induction. Journal of Nursing Scholarship 2010; 42(2): 130-138.

4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton TD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, Mathews TJ. Births: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports. 57(7). Hyattsville:National Center for Health Statistics; 2009.

5. Şahin NH, Yıldırım G, Aslan E. Evaluating the second stages of deliveries maternity hospital. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 2007; 17(1): 37-43.

6. Demirci N, Gürkan Ö, Arslan H, Ekşi Z. Oksitosin uygulamalarında hekim, ebe ve hemşirenin rolü. Perinatoloji Dergisi 2005; 13(3): 129-137.

7. Tarım E, Kalaycı H. Doğum indüksiyonu. Demir C, Güleç KÜ, çev. ed. Eylem & doğum. 6. baskı. Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi; 2014. s.173-191.

8. Grobman WA. Elective induction: when? ever?. Clinical Obstetrics and Gynecology2007;50(2): 537-546.

9. Maslow AS, Sweeny AL. Elective induction of laboras a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol 2000; 95: 917-922.

10. Hadi H. Cervical ripenning and labor induction:clinical guidelines. Clinical Obstetrics andGynecology 2000; 43: 524-536.

11. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrik. 21. ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2005. ss.40, 267-282, 340-341,470-481,872.

12. Razgaitis EJ, Lyvers AN. Management of protracted active labor with nipple stimulation: a viable tool for midwives?. Journal of Midwifery & Women’s Health 2010; 55(1):65-69.


13. Curtis P. Breast stimulation to augment labor: history, mystery and culture. Birth 1999; 26:123-126.

14. Stein JL, Bardeguez AD, Verma UL, Tegani N. Nipple stimulation for labor augmentation. J Reprod Med 1990; 35: 710-714.

15. Demirel G, Güler H. Doğumun 1. ve 2. evresinde uygulanan uterus ve meme başı uyarımının sentetiko ksitosin kullanımı üzerine etkisi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi; 2012.

16. Chapman L, Durham FR. Labor Interventions. Maternal–Newborn Nursing. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2010. pp.203-211.

17. Uzun M, Sulu N. Oksitosin ve fizyolojik etkileri. Kafkas Ünv. Vet. Fak. Derg 2002; 8(1):91-97.

18. Cabıoğlu T. Endojen opioidler. Genel Tıp Derg 2001; 11(4): 161-167.

19. Akalın PP, Başpınar N, Bucak NM, Çoyan K. Hayvanlarda beta- endorfinin üreme sistemi ile ilişkisi. Erciyes Üniv Vet Fak Derg2011; 8(1):53-61.

20. Franklin O, Adewde IF. Cervical ripening and induction of labor by breast stimulation. Afr J.

Med. Sci 1993; 22(4):81-85.21. Bae SE, Watson ED. A light microscopic and

ultrastructural study on the presence and location of oxytocin in the equine endometrium. Theriogenology 2003; 60:909-921.

22. Çiçek MN, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitabevi; 2006. ss. 217-237, 307.

23. Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Prostaglandinler ve Diğer Prostanoidler. 3. Baskı. Ankara: Uluca

Matbaası;1990. ss. 2917.24. Romano AM, Lothian JA. Promoting, protecting

and supporting normal birth: A look at the evidence. JOGNN 2007; 37: 94-105.

25. Kayaalp SO. Oksitosik İlaçlar. Tıbbi Farmakoloji. 1992. ss.1879-2966.

26. Noyan A. Hipofiz Bezi. Yaşamda ve Hekimlikte Fizyoloji. Ankara: Meteksan; 2008. ss.988-995, 1138-1142.

27. Thurnov GR, Rayburn WF. Cervical ripening agents and uterine stimulants. Drug Therapy in Obstet Gynecol 1993; 3:229.

28. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Prostaglandins. Clinical Gynecologic Endocrinology and İnfertility. 5th Ed. Maryland: Williams and Wilkins; 1994. pp.291-317.

29. Guyton AC, Hall JE. Gebelik ve Laktasyon. Tıbbi Fizyoloji. İstanbul: Yüce Yayım & Nobel Tıp Kitabevleri; 2001. ss. 944-957, 1036-1041.

30. Beebe LA, William FR, Beaty CM, Eberly KL, Stanley JR, Rayburn LA. Indications for labor induction: differences between university and community hospitals. J. Reprod Med 2000; 45(6):469-475.

31. Coonrod, DV, Bay RC, Kishi GY. The epidemiology of labor induction: Arizona. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(4):780-782.

32. Koloğlu S. Oksitosin. Endokronoloji Temel ve Klinik. Ankara: Medikal Network; 1996. ss.55-56.

33. Viero C, Shibuya I, Kitamura N, Verkhratsky A, Fujihara H, et al. Oxytocin: crossing the bridge between basic science and pharmacotherapy. CNS Neuroscience &Therapeutics 2010; 16:138-156.

34. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulationfor cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4:CD003392.

35. Dickason JE, Silverman LB, Schult OM. Mammary Stimulation Test. Maternal- İnfant Nursing Care. St Louis: Mosby; 1994. pp. 257.

36. Taşkın L. Doğum Eylemine Müdahale. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Sistem Ofset Matbaacılık; 2009. ss. 200-250, 368-370.

37. Laughon KS, Zhang J, Troendle J, Sun L, Reddy M.Using a simplified bishop score to predict vaginal delivery. Obstetrics & Gynecology 2011; 117(4):805- 811.

38. Papagni K, Buckner E. Doula support and attitudesof intrapartum nurses: A qualitative study from thepatient’s perspective. Journal of Perinatal Education2006; 15(1): 11–18.

39. Price S, Noseworthy J, Thornton J. Women’s experience with social presence during childbirth. Am J Matern Child Nurs 2007; (32)3: 184-191.

40. Simpson KR, James DC, Knox GE. Nurse-physiciancommunication during labor and birth: Implicationsfor patient safety. Journal of Obstetric, Gynecologicand Neonatal Nursing 2006; 35: 547-556.

STED Yazarlarına Bilgi - 2016Information to STED Authors - 2016

d

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliği'nce birincibasamak sağlık hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerininyenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda bir yayımlanan bilimsel,hakemli bir dergi olup 2005-2007 arasında TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’ndeyer aldı. STED, 2012 yılı başında yeniden TÜBİTAK Türk Tıp Dizini’negirdi. STED'de birinci basamağın çalışma alanına giren konulardayapılmış araştırma yazıları, derlemeler, olgu sunumları yayımlanır.

Yayımlanacak makalelerde aranan özellikler:

- Yazılar daha önce başka yerde yayımlanmamış olmalıdır. Konularınişlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalıdır. Yazılarda yalın, anlaşılırTürkçe kullanılmalıdır. Kapsayıcı ve insancıl bir dil kullanılmalı, cinsel yada ırksal yan tutmadan kaçınılmalıdır.

- Yazılar birinci basamak sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikteolmalı; konuların en sık rastlanan sorunlara yönelik olmasına,hastalıkların en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasına özengösterilmelidir.

- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel çalışmalar için ayrı ayrıetik kurul kararı alınmış olmalı, kararlar metin içinde belirtilmeli ve bel-gelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası geçerli etik kurallara uyulmalıdır(Bakınız, www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikte çalışmalar, etikonaylar olmadan değerlendirmeye alınamayacaktır.

Makale, aşağıda belirtilen bölümlerden oluşmalıdır:

1. Başlık Sayfası: Bu sayfada bulunması gerekenler:

- Başlık: Kısa (en fazla 90 karakter), yeterince bilgi verici ve ilgi çekiciolmalıdır.

- Yazarlar: Her yazarın akademik derecesi, çalıştığı kuruluş ve iletişimbilgileri ile adı soyadı belirtilmelidir. Yazar sayısı birden fazla ise, altıyazara dek adları yazılmalı, altıncıdan sonraki yazarlar "ve ark." biçi-minde belirtilmelidir.

- Metinle ilgili yazışmadan sorumlu yazarın adı, e-posta ve açık adresi,mali destek ve diğer kaynaklar, ana metnin sözcük sayısı, şekil vetabloların sayısı belirtilmelidir.

2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: İkinci sayfada yer alacak öz veİngilizce özette, çalışmanın ya da araştırmanın amaçları, temel işlemler,başlıca bulgular ve varılan sonuçlar bulunmalıdır. Öz ve İngilizce özet150-175 sözcükten oluşabilir. İngilizce özet özün aynen çevirisi olmalıdır.

Özün altında üç ile 10 anahtar sözcük yer almalıdır. Anahtar sözcüklerin,Index Medicus'un Medical Subjects Headings (MeSH) başlığı altındaki"Tıbbi Konu Başlıkları" terimlerinden seçilmesi gerekmektedir. Türkçeanahtar sözcükler için, bu amaçla hazırlanmış MeSH - Medical SubjectHeadings terimlerinin Türkçe karşılıklarını içeren anahtar sözcükler diziniolan Türkiye Bilim Terimleri kullanılmalıdır.(http://www.bilimterimleri.com)

3. Giriş: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belir-tilmelidir.

4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalışmanın gereç ve yöntemi ayrıntılıolarak yer almalıdır. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olanyöntemleri tanımlayınız. Etik kurallara uyum konusunda yapılan işleri veuyulan belgeleri belirtiniz. Kullanılan istatistik yöntemlerini, bilgisayarprogramını ayrıntılı olarak açıklayınız.

5. Sonuçlar: Bulguları metin, tablo ve şekiller üzerinde gösteriniz. Metiniçinde önemli verileri vurgulayıp özetleyiniz. Teknik ayrıntılar ek olarakverilebilir. Bulguları, sayı ve yüzde olarak belirtiniz.

6. Tartışma: Çalışmanın yeni ve önemli yönlerini ve çıkan sonuçlarıvurgulayınız. Bulguların ne anlama geldiğine ve bunların sınırlarına yerverilmelidir. Sonuçların amaçlarla bağlantısı kurulmalıdır. Verilerin tamolarak desteklemediği sonuç ve açıklamalardan kaçınılmalıdır. Önerilerde bu bölümde yer alabilir.

7. Teşekkür: Çalışmaya katkıda bulunanlara, teknik yardımı olanlara,mali ve gereçsel destek verenlere teşekkür edilen bölümdür.

8. Kaynaklar: Kullanılan kaynakların yeni ve aktarılan bilgilerin güncelolmasına dikkat edilmelidir. Kaynakları ana metinde ilk geçtikleri sırayagöre numaralayınız. Ana metin, tablolar ve alt yazılardaki kaynaklarırakamlarla (1,2,4-7) belirtiniz. Dergi adları, Index Medicus'ta kullanıldığıbiçimde kısaltılmalıdır. "Yayımlanmamış gözlemler" ve "kişisel görüşmeler"

kaynak olarak kullanılamaz. En fazla yirmi beş (25) kaynak kullanılabilir.

Kaynaklar aşağıda gösterildiği gibi yazılmalıdır.

Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart transplantation is associat-ed with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3. ya da 1996 Jun 1;124(11):980-3.

Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills fornurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers;1966.

Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Familymedicine: principles and practice. 3rd ed. New York: Springer - Ver-lang;1988. p.521-32.

Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group.Accessed November 12, 2003, at

http://www.clinicalevidence.com

9. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sıraya göre numaraveriniz. Her tablonun bir başlığı olmalıdır. Tablonun her sütununa kısa yada kısaltılmış bir başlık koyunuz. Kullanılan standart dışı kısaltmaları veaçıklayıcı bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sırayla kullanılacaksimgeler: *, †, ?, §.

Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanılmamalı, başka bir kaynağınverileri kullanılıyorsa izin alınmalı ve bu durum belirtilmelidir.

10. Şekiller ve Fotoğraflar: Fotoğraf, şekiller ana metinde ilkdeğinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmışşekiller için kaynak belirtilmelidir.

Yazılarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kılavuzu

1. Sayfa numaraları: Sayfalara başlık sayfasından başlayarak, sıraylanumara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesineyazılmalıdır.

2. Başlıklar: Yazının ana başlıkları ve ara başlıkların baş harfleri büyükolmalıdır.

3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanılmalıdır. Metrikölçümlerden sonra nokta konmamalıdır: 3,5 mmol/L, 11,6 mg/kg gibi.Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararası Birimler Sistemi"ile (SI) uyumlu olarak metrik sistemde bildirilmelidir.

4. Rakamlar: Bir ile dokuz arası rakamları yazıyla yazınız. 10 ve üstünüsayıyla yazınız. İstisna: Dozaj, yüzde, sıcaklık derecesi ve metrik ölçüm-leri her zaman sayıyla belirtiniz. "Tam sayılardan sonra ondalık değerlerinokta ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz."

5. İlaç adları: Tüm ilaçların jenerik adlarını kullanınız. Ticari adlar, ilacınmetinde ilk geçişinde parantez içinde verilebilir.

6. Kısaltmalar: Standart kısaltmalar ve ölçüm birimleri dışında,kısaltmadan olanak ölçüsünde kaçınılmalıdır. Kısaltma, metindeki ilkgeçişinde açık yazılışıyla birlikte verilmelidir. Başlıkta ve özette kısaltmakullanılmamalıdır.

7. Yüzdeler: Yüzde işareti (%) ile belirtilebilir.

8. Yazı tipi: Yazıların sözcük sayısı en az 1.500 en fazla 4.500 olmalıdır.

9. Çeviri: Çeviri yazılarda çeviriyi yapanın adı, unvanı, görevi yazılmışolmalı, çeviri yapılan yazının aslı da (fotokopi olarak) gönderilmelidir.

Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm yazarların imzaladığı bir üstyazıyla gönderilmelidir. Bu yazıda metnin tüm yazarlarca okunduğu veonaylandığı, yazarlık hakkı koşullarının gerçekleştiği belirtilmelidir.

Yazılar; http://dergipark.ulakbim.gov.tr/sted adresi üzerindengönderilir. Yayımlanması uygun görülen yazılarda, belirlenen eksikliklerleilgili düzeltme ve düzenlemeler Yayın Kurulu'nca yapılabilir.Yayımlanmayan yazılar geri gönderilmez. Klinik ve toplumsal araştırmaçalışmalarında yerel etik kurul onayı alınmış olmalıdır. Etik kurulunbulunmadığı yerler için [email protected] e-posta adresinden bilgiistenebilir.

Yazarların Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte çalışmalarını göndermelerigerekmektedir. Yayın Hakkı Devir Formu olmayan çalışmalardeğerlendirmeye alınmayacaktır.

Yayın Hakkı Devir Formuhttp://www.ttb.org.tr/STED/index.php/yazar

• 2016 • cilt volume 25 • sayý issue 4 • d

temmuz july aĞustos august cİlt 25 volume 25 sayi...

Documents