tema psychiatric emergencies during pregnacy and postpartum
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A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un período de relativo bienestar psíquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psíquica y que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo para mujeres vulnerables. La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna de las enfermedades psiquiátricas. El embarazo, contrariamente a lo que se pensaba hace años, no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afectan al curso y a la aparición de éstos. La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado que es del 20-40%1. A pesar de la morbilidad asociada a los trastornos psiquiátricos, hasta la fecha ha habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante, pero actualmente se está produciendo un cambio de tendencias en el abordaje terapéutico de estas enfermedades psiquiátricas en estas pacientes.TRANSCRIPT
Manejo de Urgencias psiquiátricas en
embarazo, lactancia y postparto
Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía
Tutor: Dra. Sterling Mariana Arróliga
SERVICIO DE EMERGENCIAS
OBJETIVO GENERALDefinir el manejo de las urgencias psiquiátricas durante el embarazo, lactancia y puerperio
OBJETIVOS Objetivos específicos
1. Señalar los factores de riesgo para la aparición de trastorno mental durante el embarazo, lactancia y el puerperio
2. Advertir las consideraciones generales que deben tenerse sobre el uso de psicofármacos
3. Señalar las complicaciones en el gestante con tratamiento psiquiátrico.
4. Describir los condicionamientos terapéuticos generales y por grupos farmacológicos.
5. Enumerar consejos prácticos sobre el uso de psicofármacos en gestantes.
INTRODUCCIÓN
La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna enfermedad mental.
El embarazo no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a la aparición de éstos
Es fundamental la información del riesgo-beneficio asociados al tratamiento médico.
INTRODUCCIÓN
Talidomida, 1958 Se estima que el consumo de psicofármacos en
mujeres en edad fértil es del 30% La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha
estimado que es del 20-40% Tendencia a evitar el tratamiento farmacológico
en la mujer gestante La enfermedad psiquiátrica se considera la
principal variable relacionada con la mortalidad materna
Oates M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
INTRODUCCIÓN
El embarazo y el puerperio son períodos de particular susceptibilidad para las enfermedades psiquiátricas.
En el periodo prenatal existen influencias dramáticas hormonales y fluctuaciones.
Las enfermedades mentales durante el embarazo y en el postparto son frecuentemente en las salas de emergencias Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Rachel L. Glick, Jon S. Berlin, Avrim Fishkind
Lippincott Williams & Wilkins, 2008 - 538 páginas
PREVALENCIA Depresión/ansiedad en el embarazo: 8.5 al 11% (Gaines, et. al, 2005).
Depresión Posparto: 10 – 20% (Evans G, et. al, 2007) Trastorno de Pánico Posparto 11% de las madres
primerizas. (Wisner, Peindl and Hanusa, 1996). Trastorno Obsesivo-Compulsivo Posparto: 3 al 5%
(Brandes et al, 2004). Trastorno de Psicosis Posparto: 1 y 4 de cada 1,000
partos (Gaines, et. al, 2005). Hay un 10% de infanticidio/suicidio asociado con la
psicosis posparto por lo que resulta imperativo tratar este trastorno inmediatamente
EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
EMBARAZO
LACTANCIA
PUERPERIO
SITUACIONES
1. La paciente embaraza en la que se inicia un enfermedad psiquiátrica
2. La paciente con enfermedad mental que se mantiene con tratamiento psicofarmacológico y desea concebir
3. La paciente que tomando tratamiento psiquiátrico queda embarazada inadvertidamente
PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO
Factores para iniciar tratamiento
1. Análisis riesgo – beneficio 2. Evaluación de riesgo para el feto y la lactancia3. Riesgo de herencia del trastorno4. Antecedentes familiares y personales de
respuestas a determinados fármacos.5. Eficacia del fármaco6. Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la
madre.
CONSIDERACIONES
Etapa que se administra el fármaco• Primer trimestre• Tercer trimestre
Tipo y dosis del psicofármaco
Propiedades del psicofármaco• Peso molecular• Solubilidad• Metabolización
FACTORES DE RIESGO
Primípara
Estado civil
Estado socioeconómi
co
Antecedentes de
enfermedad mental
Abandono del tratamiento
Poco soporte social y familiar
Deprivación del sueño
FACTORES DE RIESGO
Complicaciones obstétricas en la
gestación y el postparto
Gestación no deseada
Antecedentes familiares
Ansiedad Materna
Violencia doméstica
Historia de trastorno disfórico
premenstrual
Mayor número de ingresos
Modificaciones fisiológicas e implicaciones en la farmacocinética
Modificaciones del
embarazo
e implicaciones
farmacocinéticas
Factores que contribuyen en la
función de
barrera e
intercambio
de sustan
cias
FISIOLOGÍA
Estimulan el eje HPA Noradrenalinda
Amigdala
Estrógeno
Inhibidor Corteza prefrontal
Hipocampos
Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas
Stress System Disregulation in Perinatal and Pospatrum
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y GESTACIÓN
Enfermedad Complicaciones
Esquizofrenia Gestaciones son planificadas
• El máximo riesgo es Muerte perinatal
• Episodio psicóticoParto prematuroParto pretérminoBajo peso para la edad gestacional
Trastorno BipolarAlto riesgo de exacerbación de los síntomas durante el puerperio inmediato
Depresión Parto pretérmino y bajo peso
Consideraciones sobre el uso de
psicofármacos
Embarazo confirmado
Complicaciones de
psicofármacos durante el embarazo
Gravedad del cuadro
psiquíatrico
Psicoterapia insuficiente?
Beneficios vrs riesgos
Antecedentes embrioteratoge
nia
Amenorrea enmascarada
COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Madre
Propias de la enfermedad psiquiátrica
Efectos secundarios de los
psicofármacos
COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICOEmbrión - Feto
Primer Trimestre
AbortosToxicidad
Teratogénesis
Tercer trimestre
S.F.A.
Parto
Parto prolongadoParto distócico
Asfixia
PSICOFÁRMACOS EN EMBARAZO LACTANCIA Y PUERPERIO
ANTIDEPRESIVOS
ISRS
Primer trimestreAnencefaliaCraneosinostosisOnfalocele
Tercer trimestre
Distrés respiratorioLlano débilHipotoníaTaquipnea transitoria
ATD Estudios menos exhaustivos y menos rigurosos
Otros Datos limitados
VenlafaxinaDuloxetinaReboxetinaMirtazapinaBupropión
Riesgo incrementado de malformaciones congénitas o efectos adversos neonatales
ANTIDEPRESIVOS En agosto 2009, el Colegio Estadounidense de
Obstetricia y Ginecología y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría emitieron una recomendación conjunta sobre el tratamiento de la depresión durante el embarazo.
Hasta la fecha podríamos afirmar que: Si existiera un aumento de riesgo para las malformaciones
congénitas, ese riesgo es muy bajo.
En caso de existir ese riesgo, no hay un IRS más seguro que otro, ya que todas las drogas de este tipo han sido asociadas con un aumento de riesgo de malformaciones en algún estudio.
Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2009;114:703-13.
ANTIDEPRESIVOS
Evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con depresión mayor leve
En embarazadas con un episodio de depresión mayor de intensidad moderada o grave se recomienda iniciar o mantener el tratamiento con los antidepresivos.
Mantener la medicación en las pacientes que han presentado con anterioridad recurrencias al intentar retirar el tratamiento
De los ISRS → la fluoxetina. ATD → Desipramina o nortriptilina
ANTIPSICÓTICOS
Durante la gestación se recomienda la sustitución del estabilizante del ánimo y las benzodiacepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones congénitas asociado a la utilización de los estabilizantes del ánimo en el primer trimestre de embarazo.
Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre
No se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito
Se debe utilizar dosis bajas pero si requieren dosis mayores o estén en politerapia deben suspender la lactancia materna.
Se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo.
ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos típicos
Haloperidol Ha mostrado mayor seguridad en su usoDe elección en la depresión psicótica
ClorpromacinaMejor estudiadoTratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos.
Tioridacina Mayor peso al nacimiento
Potencia
Alta Baja
Acción farmacológica
RápidaLiberación Retardada
(Depot)
ANTIPSICÓTICOSAntipsicóticos atípicos
Clozapina B
Diabetes gestacional materna, CefalohematomaHiperpigmentación de pliegues, Hipotonía, Convulsiones neonatales, Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales
Olanzapina C
Problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión, exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo
Risperidona C
incidencia de muerte súbita y de prematuridad, abortos espontáneos, oligohidramnios. Con 4-6 mg/día no se han observado alteraciones en el neurodesarrollo.
Retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de lamortalidad fetal.Con dosis de 200 mg/día los valores en leche materna son bajos
Quetiapina C
Teratogenia
Fisura palatinaLabio leporino Incremento de la incidencia
Síndrome de exposición
Retraso del crecimiento, dismorfia, retraso mental y psicomotor, hipotonía, hipotermia, respiración débil.
Bajo riesgo de producir malformaciones congénitas
Loracepam es la benzodiacepina de elección durante la gestación al tener menor concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia.
BENZODIACEPINAS
EUTIMIZANTESPSCOFÁRMACOS
Sales de Litio
Gestación
Cardiopatía de Ebstein, arritmias cardíacas, hipoglicemia, diábetes insípida nefrogénica, polihindramnios, alteraciones tiroides, prematuridad e hipotonía
LactanciaLetargo, hipotonía, alteraciones en electrocardiograma e intoxicación
Valproato 1 -3,8% Defectos de tubo neuralSíndrome valproico Fetal: alteraciones del crecimiento fetal, dismorfia facial, anomalías de los miembros y tabiques cardíacos, retraso de desarrollo y síndrome de asperger. La incidencia global de malformaciones congénitas se sitúa entre el 2,2 y el 5,7%.
Carbamacepina
Dismorfía facial, defectos del tubo neural, labio leporino, malformaciones cardiovasculares y anomalías del tracto urinario, hemorragias neonatales
Lamotrigina Deformaciones faciales. Se asocia con ácido fólico
CONSEJOS PRACTICOS
Evitar terapéuticas innecesarias Favorecer los tratamientos
psicosocioterapéuticos Calcular beneficios – riesgos Es posible que el gestante no tenga
conciencia de enfermedad y niegue terapia oral por lo que habrá que hacer un notificación judicial
Recordar que el 20% de mujeres en edad fértil toma algún psicofármaco con consumo creciente del mismo
CONSEJOS PRACTICOS Máxima prudencia durante la blastogénesis y
organogénesis Evitar tratamientos complicados (IMAO, Litio) Precaución con BDZ en el tercer trimestre y parto El orden de antidepresivos sería imipramina, fluoxetina,
sertralina y citalopram en dosis moderadas Evitar la lactancia si se inicia psicofármacos Antipsicóticos según el orden: Haloperidol,
clorpomacina, risperidona y olanzapina No está probado que los psicofármacos aumenten la
morbilidad teratogénica Del 2 – 3% de todas las teratogenias son desconocidas
BIBLIOGRAFÍA Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Lipson Glick
Rachel, Berlin Jon S, Fishkind Avrim, Zeller L. Scott, Williams & Wilkins, 2008 – 538 páginas
Manual de Urgencias psiquiátricas, Chinchilla Alfonso, Elservier Espaa S.A. Ed 2, 2009 – 792 Páginas.
Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas
Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Oates M. Br Med Bull. 2003;67:219-29.
MUCHAS GRACIAS