11

TEMA XXIV:TEMA XXIV:

TERAPTERAPÉÉUTICA ANTIMICROBIANAUTICA ANTIMICROBIANA

22

33

11. Inhibidores de la s. Inhibidores de la sííntesis de la pared celular ntesis de la pared celular

Al inhibir la sAl inhibir la sííntesis de la pared bacteriana, la bacteria ntesis de la pared bacteriana, la bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio hipotsensible se encuentra indefensa en un medio hipotóónico y se nico y se inician una serie de procesos que terminan con su inician una serie de procesos que terminan con su destruccidestruccióónn..

ΒΒ--LACTLACTÁÁMICOS:MICOS:

Extensa familia de antibiExtensa familia de antibióóticos que comparten ticos que comparten una cierta semejanza en:una cierta semejanza en:

�� su estructura qusu estructura quíímica (anillo mica (anillo ββ--lactlactáámicomico))�� un mecanismo de acciun mecanismo de accióón n �� una hipersensibilidad cruzada. una hipersensibilidad cruzada.

44

Es el grupo mEs el grupo máás amplio y el de mayor importancia por:s amplio y el de mayor importancia por:-- su potente accisu potente accióón bactericida. n bactericida. -- su amplio espectro su amplio espectro -- su favorable farmacocinsu favorable farmacocinééticatica-- Sus escasos efectos adversosSus escasos efectos adversos

El principal mecanismo deEl principal mecanismo dedefensa de las bacterias defensa de las bacterias frente a estos ffrente a estos fáármacos esrmacos esla produccila produccióón de n de ββ--lactamasaslactamasas,,enzimas que destruyen elenzimas que destruyen elanillo anillo ββ--lactlactáámicomico y con y con ééllla actividad del antibila actividad del antibióótico.tico.Gran cantidad de bacteriasGran cantidad de bacteriasorales son productoras de orales son productoras de ββ--lactamasaslactamasas. .

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AA--PENICILINAS PENICILINAS La vLa víía de administracia de administracióónn tradicionalmente usada ha sido tradicionalmente usada ha sido

la la parenteralparenteral, ya que se inactivan por el medio , ya que se inactivan por el medio áácido cido estomacal. Tambiestomacal. Tambiéén n oraloral, muy usados, muy usados

Escasas reacciones adversasEscasas reacciones adversas: : �� alteraciones gastrointestinalesalteraciones gastrointestinales�� alaléérgicas que pueden llegar a ser muy graves. rgicas que pueden llegar a ser muy graves. �� contraindicadas en pacientes que ya han demostrado contraindicadas en pacientes que ya han demostrado

ser alser aléérgicos a rgicos a ββ--lactlactáámicosmicos en generalen general

AA--1) Penicilinas de espectro reducido 1) Penicilinas de espectro reducido Penicilina G:Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no fue la primera penicilina descubierta, no activa vactiva víía oral. Uso: infecciones estreptoca oral. Uso: infecciones estreptocóócicas, cicas, meningocmeningocóócicascicas, s, síífilis. Infecciones filis. Infecciones odontogodontogéénicasnicas severas.severas.Penicilina VPenicilina V: : áácido resistente, vcido resistente, víía oral. Menos activa que a oral. Menos activa que penicilina G. penicilina G. Uso en OE: infecciones agudas Uso en OE: infecciones agudas odontogodontogéénicasnicas

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AA--2) Penicilinas resistentes a 2) Penicilinas resistentes a ββ-- lactamasaslactamasasMeticilina. VMeticilina. Víía parenteral. Menos activa y ma parenteral. Menos activa y máás ts tóóxica que xica que

la la FlucloxacilinaFlucloxacilina. Menor uso. . Menor uso. FlucloxacilinaFlucloxacilina. V. Víía oral para infecciones cuta oral para infecciones cutááneas, por neas, por

cirugcirugíía a maxilofacialmaxilofacial y parotiditis y parotiditis

AA--3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de 3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de ββ--lactamasaslactamasas ((SulbactamSulbactam óó ÁÁcido clavulcido clavuláánico) nico)

�� Estas combinaciones presentan un espectro de acciEstas combinaciones presentan un espectro de accióón aun n aun mayor. mayor.

�� Ampicilina. Activa vAmpicilina. Activa víía oral. Se puede asociar a a oral. Se puede asociar a SulbactamSulbactam. . Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE por su moderada actividad frente a anaerobios. por su moderada actividad frente a anaerobios.

�� Amoxicilina. Activa vAmoxicilina. Activa víía oral. Muy usada: infecciones a oral. Muy usada: infecciones orofacialesorofaciales agudas (pulpitis, agudas (pulpitis, abcesosabcesos), del tracto ), del tracto respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y tejidos blandos, profilaxis. tejidos blandos, profilaxis.

Se puede asociar con Se puede asociar con áácido clavulcido clavuláánico, aunque nico, aunque ééste puede ste puede producir nproducir nááuseas, vuseas, vóómitos y diarreas.mitos y diarreas.

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BB-- CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS

Ventajas frente a las penicilinas: Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acciespectro de accióón amplio n amplio vida media elevadavida media elevadason resistentes a son resistentes a ββ-- lactamasaslactamasas

Desventajas: son mDesventajas: son máás caras y peor toleradas (s caras y peor toleradas (nefrotoxicidadnefrotoxicidad, , alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas.alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas.

88

No son fNo son fáármacos de eleccirmacos de eleccióón en las infecciones leven en las infecciones leve--moderadas de origen dental. moderadas de origen dental.

Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones nosocomialesnosocomiales (adquiridas en el hospital) (adquiridas en el hospital)

�� Primera generaciPrimera generacióón: buena actividad frente a n: buena actividad frente a GramGram ::CefalexinaCefalexina�� Segunda generaciSegunda generacióón: mn: máás activas frente a s activas frente a GramGram negativos : negativos :

CefaclorCefaclor , Cefuroxima, Cefuroxima--axetiloaxetilo�� Tercera generaciTercera generacióón: muy activas frente a n: muy activas frente a GramGram negativos: negativos:

Cefotaxima y Cefotaxima y CefiximaCefixima

C C -- MONOBACTMONOBACTÁÁMICOSMICOS

�� •• AztreonamAztreonam. Espectro reducido. Muy resistente a b. Espectro reducido. Muy resistente a b--lactamasaslactamasas. . Uso: vUso: víía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario. a parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario.

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DD--CARBAPENEMESCARBAPENEMES

�� •• ImipenemImipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b. Amplio espectro. Muy resistente a b--lactamasaslactamasas. . NefrotoxicidadNefrotoxicidad

Uso: infecciones resistentes o Uso: infecciones resistentes o polimicrobianaspolimicrobianas. En OE: infecciones . En OE: infecciones maxilofacialesmaxilofaciales muy graves. muy graves.

EE-- GLUCOPOGLUCOPOÉÉPTIDOSPTIDOS

•• Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a bVancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b--lactamasaslactamasas. .

TTóóxico para el oxico para el oíído y el rido y el riñóñón. n. Uso: infecciones graves por Uso: infecciones graves por GramGram + resistentes o al+ resistentes o aléérgicos a brgicos a b--lactlactáámicosmicos. No se usa en OE. . No se usa en OE.

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2. Inhibidores de la s2. Inhibidores de la sííntesis de protentesis de proteíínas nas

TETRACICLINASTETRACICLINAS

�� Es una de las familias de antibiEs una de las familias de antibióóticos mticos máás antigua. Amplio s antigua. Amplio espectro de acciespectro de accióón. La rn. La ráápida proliferacipida proliferacióón de cepas n de cepas resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita su eficacia. su eficacia.

�� Doxiciclina: de elecciDoxiciclina: de eleccióón en tratamiento de n en tratamiento de periodontitisperiodontitis y y como tratamiento complementario a las tcomo tratamiento complementario a las téécnicas de cnicas de raspaje y alisado. raspaje y alisado.

�� MinociclinaMinociclina�� Las tetraciclinas en OE son una alternativa vLas tetraciclinas en OE son una alternativa váálida a las lida a las

penicilinas en alpenicilinas en aléérgicos a rgicos a ββ-- lactlactáámicosmicos..

1111

�� Efectos indeseables:Efectos indeseables:•• Trastornos digestivos, se alivian con la administraciTrastornos digestivos, se alivian con la administracióón n

conjunta de alimentos aunque su absorciconjunta de alimentos aunque su absorcióón disminuye si se n disminuye si se administra con alimentos que contengan calcio, hierro, administra con alimentos que contengan calcio, hierro, magnesio... ya que forma magnesio... ya que forma quelatosquelatos con ellos. con ellos.

•• HipoplasiaHipoplasia dental y coloracidental y coloracióón amarillenta permanente en n amarillenta permanente en niniñños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo. os, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo.

�� Contraindicaciones Contraindicaciones •• Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia •• NiNiñños menores de 12 aos menores de 12 añños os •• Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravarPacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar

1212

BB--)CLORANFENICOL)CLORANFENICOL

Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras alternativas tiene un alternativas tiene un uso muy restringidouso muy restringido

Su uso estSu uso estáá mmáás extendido en pas extendido en paííses en vses en víías de desarrollo por su as de desarrollo por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entbajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entéérica. rica.

Efectos adversos: Efectos adversos: •• Alteraciones hematolAlteraciones hematolóógicas (depresigicas (depresióón medular y aplasia n medular y aplasia

medular) medular) •• ““SSííndrome grisndrome gris”” del recidel reciéén nacido que es incapaz de n nacido que es incapaz de

metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje elevado de los casos (fue una autelevado de los casos (fue una autééntica epidemia en los ntica epidemia en los aañños 60). os 60).

1313

CC--) MACR) MACRÓÓLIDOSLIDOS

�� Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Su espectro antibacteriano abarca a bacterias GramGram + + especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) por lo que representan la alternativa de eleccipor lo que representan la alternativa de eleccióón para n para pacientes alpacientes aléérgicos a penicilinas. rgicos a penicilinas.

�� La importancia de los macrLa importancia de los macróólidos ha aumentado en los lidos ha aumentado en los úúltimos altimos añños por la mayor frecuencia de infecciones os por la mayor frecuencia de infecciones producidas por bacterias poco sensibles a otros producidas por bacterias poco sensibles a otros antibiantibióóticos (ticos (LegionellaLegionella, , CampylobacterCampylobacter). As). Asíí, el n, el núúmero mero de macrde macróólidos ha experimentado un considerable aumento lidos ha experimentado un considerable aumento buscando:buscando:

-- mayor espectro de accimayor espectro de accióón n -- mejor absorcimejor absorcióón oral n oral -- mayor semivida (menor nmayor semivida (menor núúmero de dosis y mejor cumplimiento del mero de dosis y mejor cumplimiento del

tratamiento por parte del paciente) tratamiento por parte del paciente) -- menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal)menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal)-- menor nmenor núúmero de interacciones. mero de interacciones.

1414

Eritromicina: Eritromicina: -- presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor

enzimenzimáático de numerosos ftico de numerosos fáármacos) lo que aumenta sus rmacos) lo que aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, warfarinawarfarina, , metilprednisolonametilprednisolona, , carbamacepinacarbamacepina..

-- Aumenta la biodisponibilidad de digoxina Aumenta la biodisponibilidad de digoxina -- La administraciLa administracióón con algunos antihistamn con algunos antihistamíínicos puede nicos puede

producir arritmiasproducir arritmias

AzitromicinaAzitromicina: : -- Vida media muy larga, una Vida media muy larga, una úúnica nica ministraciministracióónn/d/díía en tan a en tan

solo tres dsolo tres díías de tratamientoas de tratamiento-- No presenta interacciones de importancia clNo presenta interacciones de importancia clíínica. nica. -- Es el macrEs el macróólido de eleccilido de eleccióón. n.

1515

DD--)LINCOSAMIDAS)LINCOSAMIDAS

�� Se asemejan a los macrSe asemejan a los macróólidos por su espectro y su modo de lidos por su espectro y su modo de acciaccióón. n.

�� ClindamicinaClindamicina: f: fáármaco relevante en clrmaco relevante en clíínica odontolnica odontolóógica gica por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran capacidad de penetracicapacidad de penetracióón en estructuras n en estructuras óóseas. seas.

�� Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales.evitando su uso indiscriminado en casos triviales.

�� Inconvenientes; Inconvenientes; administraciadministracióón cada 6 horas y efectos n cada 6 horas y efectos secundarios gastrointestinales. secundarios gastrointestinales.

1616

EE--) AMINOGLUC) AMINOGLUCÓÓSIDOSSIDOS

�� Activos frente a Activos frente a GramGram negativos aerobios. Margen negativos aerobios. Margen terapterapééutico muy estrecho (monitorizaciutico muy estrecho (monitorizacióón y control de la n y control de la funcifuncióón renal), uso generalmente hospitalario. n renal), uso generalmente hospitalario.

�� AdministraciAdministracióón parenteral (n parenteral (imim, , iviv) ya que son bases y v) ya que son bases y víía a oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con frecuencia, resistentes a otros antibifrecuencia, resistentes a otros antibióóticos). ticos).

•• Estreptomicina: Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (tuberculosis, meningitis (imim) )

•• Neomicina: Neomicina: infecciones digestivas graves (vinfecciones digestivas graves (víía oral, no se a oral, no se

absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.

1717

•• EspectinomicinaEspectinomicina: tratamiento de infecciones por gonococos : tratamiento de infecciones por gonococos resistentes a penicilinas.resistentes a penicilinas.

•• Gentamicina. Gentamicina. El mEl máás usado s usado �� Efectos adversos: graves Efectos adversos: graves

�� OtotoxicidadOtotoxicidad, irreversible , irreversible �� NefrotoxicidadNefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia renal , ojo en pacientes con insuficiencia renal �� ParParáálisis o bloqueo muscular lisis o bloqueo muscular �� Contraindicados en embarazo Contraindicados en embarazo

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3. Inhibidores de la s3. Inhibidores de la sííntesis de ntesis de áácidos nucleicoscidos nucleicosAA--) ) QUINOLONASQUINOLONAS

�� Las nuevas Las nuevas quinolonasquinolonas presentan un presentan un amplio espectroamplio espectroantibacteriano, buena absorciantibacteriano, buena absorcióón n oraloral y escasa incidencia de y escasa incidencia de reacciones adversas. reacciones adversas.

�� Indicadas en infecciones Indicadas en infecciones de la pielde la piel (heridas y (heridas y úúlceras, lceras, generalmente en pacientes diabgeneralmente en pacientes diabééticos) y de ticos) y de tejidos blandostejidos blandos, , infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE. infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE.

�� Efectos indeseables:Efectos indeseables:•• AlergiasAlergias•• Contraindicadas en mujeres embarazadas y niContraindicadas en mujeres embarazadas y niñños os

�� ÁÁcido cido nalidnalidííxicoxico�� NorfloxacinoNorfloxacino�� Ciprofloxacino Ciprofloxacino �� OfloxacinoOfloxacino�� EnoxacinoEnoxacino

1919

BB--) NITROIMIDAZOLES) NITROIMIDAZOLES

•• Metronidazol Metronidazol •• TinidazolTinidazol •• OrnidazolOrnidazol

ÚÚtiles frente a la mayortiles frente a la mayoríía de agente anaerobios. a de agente anaerobios. OE: indicados en OE: indicados en periodontitisperiodontitis, raspaje y alisado y gingivitis , raspaje y alisado y gingivitis

ulceronecrotizanteulceronecrotizante aguda (GUNA). aguda (GUNA). Su eficacia aumenta asociSu eficacia aumenta asociáándolos a ndolos a ββ--lactlactáámicosmicos (amoxicilina) o (amoxicilina) o

macrmacróólidos (lidos (espiramicinaespiramicina).).

Efectos indeseables: en general son leves Efectos indeseables: en general son leves --Alteraciones gastrointestinales Alteraciones gastrointestinales --Anorexia Anorexia --XerostomXerostomííaa

Interacciones: Interacciones: -- Efecto Efecto AntabusAntabus con el alcohol con el alcohol -- Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes

orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento). orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento).

2020

CC--) RIFAMPICINA) RIFAMPICINAProfilaxis de meningitis. Profilaxis de meningitis.

Efectos indeseables Efectos indeseables -- HepatotoxicidadHepatotoxicidad-- Alteraciones gastrointestinalesAlteraciones gastrointestinales-- NefrotoxicidadNefrotoxicidad-- Anemia hemolAnemia hemolíítica tica -- Potente inductor enzimPotente inductor enzimáático (interacciones) tico (interacciones)

2121

4. Inhibidores de la s4. Inhibidores de la sííntesis de ntesis de áácido fcido fóólicolicoAA--) ) SULFAMIDASSULFAMIDAS

•• Amplio espectro Amplio espectro •• Gran afinidad por proteGran afinidad por proteíínas plasmnas plasmááticas que condiciona ticas que condiciona

numerosas interacciones farmacolnumerosas interacciones farmacolóógicas, desplazan la gicas, desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el recibilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el reciéén n nacido (nacido (kernicteruskernicterus) )

Tratamiento de infecciones respiratorias y urinariasTratamiento de infecciones respiratorias y urinariasEfectos indeseables:Efectos indeseables:•• Alergias, alteraciones hematolAlergias, alteraciones hematolóógicas, gicas,

hephepááticas, renales y digestivasticas, renales y digestivas

1) 1) SistSistéémicas. Vmicas. Víía oral con efectos sista oral con efectos sistéémicosmicos: : Sulfadiazina, Sulfadiazina, SulfisoxazolSulfisoxazol , Sulfametoxazol, , Sulfametoxazol, SulfadoxinaSulfadoxina

2) 2) Insolubles. Efecto local intestinalInsolubles. Efecto local intestinal: : SulfasalazinaSulfasalazina�� TTóópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutpicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutááneas: neas: Sulfadiazina argSulfadiazina argééntica ntica

2222

BB--)) TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM

•• Amplio espectro Amplio espectro •• Infecciones urinarias y respiratorias Infecciones urinarias y respiratorias •• VVíía oral e a oral e iviv•• Alergias Alergias

CC--) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL) ) �� AsociaciAsociacióón sinn sinéérgica de ambos antibirgica de ambos antibióóticos (ticos (CotrimoxazolCotrimoxazol es es

mmáás eficaz que la suma de ambos por separado). s eficaz que la suma de ambos por separado). �� Uso: infecciones urinarias, neumonUso: infecciones urinarias, neumoníía, a, shigellosisshigellosis ((““diarrea del diarrea del

viajeroviajero””). En OE: ). En OE: sialoadenitissialoadenitis. .