technician walk-through evaluation · complete this questionnaire by observation. you may ask...

Today's Date: 20

LOCATION DATA

COMPLETE THIS QUESTIONNAIRE BY OBSERVATION. YOU MAY ASK PARTICIPANT ANY QUESTIONS TOCOMPLETE ITEMS THAT ARE UNCLEAR.

HEATS

TECHNICIAN WALK-THROUGHEVALUATION

2. How many stories (FLOORS) are in thisbuilding? (COUNT ONLY FLOORS WITHFINISHED ROOMS FOR LIVING PURPOSESOR FINISHED BASEMENT)

HOUSE CHARACTERISTICS

# of floors =

First VisitSecond Visit

Indicate the type of visit:

Interviewer/Technician ID:

House ID:

4. Exterior siding material (INCLUDINGFOUNDATION): Mark all that apply.

WoodBrickVinyl/aluminumConcrete Block

StuccoAsbestos/asphaltOther, Specify

5. Types of foundation: Mark all that apply. SlabCrawl spaceFull basement

Combination crawl space/basementDon't knowOther, Specify

1

GPS Unit #:

GPS Waypoint:

Mobile home or trailerOne family house/townhouse detached from any other houseOne family house/townhouse attached on one side to another unitOne family house/townhouse attached on both sides to housesBuilding with 1 - 4 apartments, condos, or co-opsBuilding with 5 - 20 apartments, condos, or co-opsBuilding with 21 - 49 apartments, condos, or co-opsBuilding with 50 or more apartments, condos, or co-opsOther, Specify

1. Which of the following best describesthis building? Include all apartments, flats,etc., even if vacant. Mark one.

3. If the residence is an apartment, whatfloor is the apartment located on?

Floor location:

Julian Date: Area:

5554202924

Underneath the main living quartersSame level as the main living quartersOther, specify

9. Where is the attached garage?

10. Is there a doorway leading directly fromthe garage into the living quarters?

YesNo

7. Does this house or apartment have a hot tubor Jacuzzi?

YesNo

8. Is there a garage attached to this house orapartment?

YesNo [GO TO 11]

6a. If yes, where is the swimming poollocated?

6. Does this residence have a swimming pool? YesNo [GO TO 7]

HEATS

TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION

11. If there is a detached garage, what is thedistance between the house or apartment andthe detached garage? Please circle theappropriate unit.

feetmeters

12. How many rooms are in each floor of thishouse or apartment? (DO NOT COUNTBATHROOMS, PORCHES, BALCONIES,FOYERS OR HALF ROOMS)

First floor Second floor Other floor

13. On which floor do respondents spendmost of their waking time?

1st floor2nd floor

Other, Specify

14. Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in the following rooms.Please mark all that apply.

ROOM Flooring Type Mildew or Water Damage? Dusting Scale

A. Kitchen Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo

VERY CLEANAVERAGEVERY DUSTY


YesNo

Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

B. Breakfast Area

20354202927

HEATS


C. Living Room Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


D. Dining Room Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


E. Family Room Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


14. Continued...Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in thefollowing rooms. Please mark all that apply.


F. Bedroom 1 Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


G. Bedroom 2 Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


H. Bedroom 3 Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


30730202925

HEATS


G. Bedroom 4 Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


H. Other Wood flooringTileVinylCarpetArea rugOther

YesNo


14. Continued...Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in thefollowing rooms. Please mark all that apply.


4

Stove/Oven Type Exhaust Type Type of Ventilation

15. Indicate the stove type.Indicate also the type ofexhaust and ventilation.

GasElectricPropane

Telescopic exhaustHorizontal downdraft exhaustExhaust above the stoveNo exhaust in the kitchen

Vented outsideNot vented outsideRecirculation vent

Please identify the following appliances in the kitchen.

15a. How many burners arethere in the stove?

16. Indicate the oven type. GasElectricPropane

16a. How many conventionalovens (non-microwaveovens) are there in thekitchen?

17. Is there a microwave in thekitchen?

YesNo

1053202924

HEATS


Fuel Type Condition Location

Please indicate the presence of the following appliances in the house/apartment, and if YES, visually identifyor ask the participant about their location and condition.

Appliance

18. Washer

Has one?

YesNo

GasElectric

GoodMediumPoor

19. Dryer YesNo

GasElectric

GoodMediumPoor

19a. If YES, is the dryervented?

YesNo

20. Water Heater YesNo

GasElectric

GoodMediumPoor

21. Heating Unit YesNo

GasElectric

GoodMediumPoor

22. Air-Conditioning Unit YesNo

GasElectric

GoodMediumPoor

23. Is the study participant the person who regularlyperforms household cleaning?

YesNo

YesNo

24. Identify the location of stored cleaning compounds, paints, and pesticides. If present, identify on the floorplan and describe the condition of the containers and/or storage area.

ROOM Are cleaning suppliesstored in the ...?

Condition of Containersand/or Storage Areas

A. Kitchen Good conditionPoor condition

YesNo

B. Bathroom Good conditionPoor condition

YesNo

C. Utility Room Good conditionPoor condition

YesNo

D. Other, specify Good conditionPoor condition

YesNo

E. Other, specify Good conditionPoor condition

53718202924

HEATS

TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION25. Are any pets present inside the house? No

Yes, please specify

FLOOR PLAN AND HOUSE VOLUME

26. What is the house volume, based on the floorplan and on the perimeters measured? ENTERTHE VALUE IN CUBIC FEET. cubic feet

DRAW A SKETCH OF EACH FLOOR PLAN ON THE GRAPH PAPER SUPPLIED

Include each of the following:

1. Location of doors.2. Identify location of samplers, CATs, and sources of PMCH and PDCH.

Measure the area and height of each room/hallway/bathroom in the house. Circle the unit of measure used.

ROOM AREA HEIGHT

a. Living Room sq. ft.sq. m.

feetmeters

b. Dining Room sq. ft.sq. m.

feetmeters

c. Family Room sq. ft.sq. m.

feetmeters

d. Kitchen sq. ft.sq. m.

feetmeters

e. Breakfast area sq. ft.sq. m.

feetmeters

f. Bedroom 1 sq. ft.sq. m.

feetmeters

g. Bedroom 2 sq. ft.sq. m.

feetmeters

h. Bedroom 3 sq. ft.sq. m.

feetmeters

i. Bedroom 4 sq. ft.sq. m.

feetmeters

j. Bathroom 1 sq. ft.sq. m.

feetmeters

k. Bathroom 2 sq. ft.sq. m.

feetmeters

l. Bathroom 3 sq. ft.sq. m.

feetmeters

m. Hallway sq. ft.sq. m.

feetmeters

n. Other, specify sq. ft.sq. m.

feetmeters

61267202921

HEATS

TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATIONTake a picture of the outside of the house including the street.

PHOTO OF THE OUTSIDE OF THEHOUSE

NOTES:

Identify the location of stored cleaning compounds, paints, and pesticides. Note any spray cans.

PHOTO OF THE STORED CLEANINGCOMPOUNDS AND SPRAY CANS

NOTES:

PHOTO OF THE STORED CLEANINGCOMPOUNDS AND SPRAY CANS

77504202921

8

Today's Date: 20

HEATS


FIRST FLOOR

9

Today's Date: 20

HEATS


SECOND FLOOR

10

Today's Date: 20

HEATS


OTHER FLOOR, SPECIFY: _______________________________

HEATS

TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATIONINDICATION FOR THE TECHNICIAN: To answer the following questions you can help yourself by checkingthe attached maps in which the house and potential sources are shown.

27. Are all the plants, factories or refineries shown in the map present?

NoYes, specify distance

On the map, please indicate potential sources not shown and/or those that are no longer present.

28. Indicate the nearest intersection (to helpidentify the house)

29. Verify the information on the map for the following potential sources of dust, smoke, odors, or vapors:MARK ALL THAT APPLY.

200 FT 0.5 MILE

Dry cleaner within 200 ft?Gas station within 200 ft?Furniture refinisher within 200 ft?Restaurant within 200 ft?Bakery within 200 ft?Other sources within 200 ft, specify

Dry cleaner within 0.5 mile?Gas station within 0.5 mile?Furniture refinisher within 0.5 mile?Restaurant within 0.5 mile?Bakery within 0.5 mile?Other sources within 0.5 mile, specify

30. Verify the presence of any of the following and add the name on the space provided. MARK ALL THATAPPLY.

Provide the neighborhood map [Google Map] showing nearby sources, 200 ft and 0.5 miles, and radiicircles from the study residence.

feetmeters Specify:

Major Thoroughfare

Truck loading/unloading

Airport

Flight path

Shipping facility

Bus depot

Train depot

Unpaved roads

Other, specify

119644202928

Today's Date: 20

LOCATION DATA

HEATS

CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE


PARTICIPANT INFORMATION

3. Age:

5. Gender: MaleFemale

8. Race/Ethnicity: WhiteBlack/African AmericanAsian/Asian-American/Pacific IslanderAmerican IndianEskimo or Aleut

Hispanic Mexican AmericanHispanic WhiteHispanic Black

UnknownOther

Hispanic

9. Country that best resembles thechild's family traditions:



House ID:

4. Place of Birth: Country, if different from the US.:

State/Province (City):

6. Approximate Height: inft

7. Approximate Weight: lbs

10. Name of the School attended bythe child:

1. Was this form completed by someone otherthan the participant?

2. Relation to the Participant:

11. Name of the after schoolprogram or daycare attended bythe child:

Julian Date:

YesNo

years old

1

Area:

1291194445

HEATS

CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE

12. What grade is the child currently enrolled in?

16. How many hours per week does the child workor participate in extra curricular activities?

13. Is the child attending school full or part time? Full timePart time

hours/week14. How many hours per week does he/she goes toschool or daycare?

15. Does your child work or participate in a job orEXTRA CURRICULAR activities after school or onweekends?

YesNo [GO TO 25]

15a. If YES, indicate if it is indoor oroutdoor. Describe his/her job or activitieson the space provided. Please indicate thezip codes where the activities occur.

Indoor

Outdoor

Specify activity:

Zip code:

Specify activity:

Zip code:

hours/week

hours/week

Work

Activities

17. Is most of the work or activity time SPENTOUTSIDE the home?

YesNoDon't know

18. Is most of the work or activity spent in a DUSTYenvironment?

YesNoDon't know

19. Is most of the work or activity spent in a SMOKYenvironment, like near fires, cooking stoves or heavycigarette smoking?

YesNoDon't know

20. Is most of the work or activity spent with oraround CHEMICALS, PAINTS, SOLVENTS,CLEANERS OR PESTICIDES?

YesNoDon't know

21. If the child works, what type of business orindustry does he/she work at? [EXAMPLES: SALES,MANUFACTURING, CONSTRUCTION]

Primary Job:

Secondary Job:

22. What kind of work does the child perform?[EXAMPLES: SALES, CONSTRUCTION, TYPIST,CLEANER, LABORER]

27507194441

HEATS

CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE23. What are the most important activities or dutiesat this job? [EXAMPLES: TYPING, CAR REPAIRS,FILING, FINISHING CONCRETE]

24. Which of these best describes the work oractivity area where the child spends MOST ofhis/her working time? Mark one.

OfficeRetail/CommercialIndustrialOutdoors

Motor VehicleOther, specify

25. How much smoke (from fires, cooking stove,cigarette smoking) is the child exposed to wherehe/she goes to school?

A lot of smoke most of the timeSome smoke most of the timeSome smoke occasionallyNever smokyDon't know

26. How many hours per week does the childroutinely spend away from home? hours/week

27. Aside from attending school, where does the child spend time when away from home? Mark all that apply.

YES NO

A. Another home

B. A relative's home

C. Day care/After School Center

D. Other School

E. Work

F. Other, specify

ZIP CODE

25a. Please specify the source of smoke atthe school. Mark all that apply.

FiresCooking stovesCigarette SmokeOther, specify

34655194442

HEATS

CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE28. What methods of transportation does the child typically use? Answer all that apply.

A. Car, taxi, pick-up truck, or vanIf yes, please specify how long he/sherides it

YesNo

B. Bus/School BusIf yes, please specify how long (inminutes) you ride it, and how long (inminutes) you wait for it in the morning(AM) and afternoon (PM).

YesNo

AM ride time:

PM ride time:

AM wait time:

PM wait time:

C. MotorcycleIf yes, please specify how long it takes. Yes

No

AM minutes:

PM minutes:

D. BicycleIf yes, please specify how long it takes.

YesNo

AM minutes:

PM minutes:

E. WalkIf yes, please specify how long it takes.

YesNo

AM minutes:

PM minutes:

AM minutes:

PM minutes:

F. Other methodIf yes, please specify method and howlong it takes.

NoYes, specify

AM ride time:

PM ride time:

END OF QUESTIONNAIREThank you for your participation.

48753194445

Fecha de hoy: 20

Datos de Ubicación

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS

Identificación delEntrevistador/Técnico:

Información del Participante

3. Edad:

5. Sexo: NiñoNiña

8. Raza/Ethnia: BlancoNegro o Afro-AmericanoAsiático, Asiático Americano o de las Islas del PacificoIndio AmericanoEsquimal o Aleut

Hispano México AmericanoHispano BlancoHispano Negro

No séOtro, especifique

Hispano

9. ¿Cuál es el país al que más se parecenlas tradiciones familiares del niño/a?

Primera VisitaSegunda Visita

Indique el tipo de visita:

Código de Casa:

4. Lugar de nacimiento: País, si es diferente de los Estados Unidos

Estado/Provincia (Ciudad):

6. Altura Aproximada: pulgadaspies

7. Peso Aproximado: libras

10. Nombre de la escuela a la que va elniño/a:

1. ¿Este formulario fue completado por alguienotro que el participante?

2. Relación con el participante:

11. Nombre de la guardería (daycare) oprograma al que va el niño/a después dela escuela:

Fecha de Julian:

SíNo

años

1

Area:

0209427161

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS12. ¿A qué grado va el niño/a?

16. ¿Cuántas horas a la semana trabaja o participael niño/a en actividades extracurriculares?

13. ¿Es el niño/a estudiante de tiempo completo oparcial?

CompletoParcial

horas/semana14. ¿Cuántas horas por semana va a la escuela oguardería (daycare)?

15. ¿Participa el niño/a en algún trabajo o actividadEXTRACURRICULAR después de las horas de claseo durante los fines de semana?

SíNo [VAYA AL 25]

15a. Si contesto Sí, por favor especifique sies en un sitio interior o al aire libre,especifique el tipo de actividad y el códigopostal donde tienen lugar.

Interior

Aire Libre

Especifique el tipo deactividad:

Código postal:

Código postal:

horas/semana

horas/semana

Trabajo

Actividades

17. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está enactividades FUERA DE LA CASA?

SíNoNo sé

18. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está enactividades en un ambiento CON POLVO?

SíNoNo sé

19. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está enactividades en un ambiente con HUMO (HUMADO),por ejemplo, cerca de fuegos, estufa de cocina ohumo de tabaco?

SíNoNo sé

20. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está enactividades alrededor de QUIMICOS, PINTURAS,SOLVENTES, LIMPIADORES O PLAGUICIDAS?

SíNoNo sé

21. Si el niño trabaja, ¿qué tipo de negocio oindustria es? [POR EJEMPLO: MANUFACTURA DETV Y RADIO, ZAPATERIA, CONSTRUCCION,ESCUELA, VENTAS, ETC.]

Trabajo principal:

Trabajo secundario:

Especifique el tipo deactividad:

22. ¿Qué clase de trabajo realiza? [POR EJEMPLO:VENTAS, TRABAJADOR DE ALMACENAMIENTO,MECANOGRAFO, CONSTRUCCION]

26273427168

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS23. ¿Cuáles son las actividades o tareas másimportantes en ese trabajo? [POR EJEMPLO:MECANOGRAFIA, RETOCANDO CONCRETO,ARCHIVO]

24. ¿Cuáles de estos ambientes describe el área detrabajo donde pasa la mayoría de su tiempo cuandoestá en el trabajo? Marque una.

OficinaVentas/ComercialIndustriaAire libre

AutomóvilOtro, especifique

25. ¿Cuánto humo (de fuegos, estufas de cocina,tabaco) hay en lugar donde el niño/a va a laescuela? Marque una.

Mucho humo la mayoría del tiempoAlgo de humo casi siempreAlgo de humo algunas vecesNo hay humoNo sé

26. ¿Cuántas horas a la semana pasanormalmente el niño/a fuera de la casa? horas/semana

27. ¿Además de atender a la escuela, dondé pasa el niño/a el tiempo cuando no está en casa, por favormarque todos los que procedan y especifique el código postal del lugar si es que lo sabe?

Sí No

A. Otra casa

B. Casa de un familiar

C. Guardería/Centro después de la escuela

D. Otra escuela

E. Trabajo

F. Otro, especifique

Código Postal

25a. Indique el origen del humo en laescuela.

FuegosEstufas de cocinaCigarillosOtro, especifique

39911427160

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS28. ¿Qué tipo de transporte usa el niño habitualmente? Marque todos los que correspondan.

A. Coche, taxi, troca, o furgoneta.Especifique cuánto tiempo (en minutos) lelleva.

SíNo

B. Autobús/Bus escolarEspecifique cuánto dura el viaje (enminutos) en la mañana (AM) y tarde(PM), cuánto tiempo espera (enminutos) en la mañana (AM) y tarde(PM).

SíNo

Duración del viaje AM:

Duración del viaje PM:

Tiempo de espera AM:

Tiempo de espera PM:

C. MotocicletaEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo



D. BicicletaEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo



E. CaminandoEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo



Duración delviaje AM:

Duración delviaje PM:

F. Otro métodoSi es sí, especifique el método ycuánto tiempo (en minutos) le lleva.

NoSí, especifique



FIN DEL CUESTIONARIOMuchas gracias por su participación.

44785427164

Today's Date: 20

LOCATION DATA

HEATS

ACTIVITY QUESTIONNAIRE




House ID:


Was this form completed by someoneother than the participant?

Relation to the Participant:

Questions 1 to 12 ask about things that you may have done or been in contact with during the 24hours of the study. Please check YES or NO.

1. Did you pump gas (self-service) in the last 24hours?

YesNo

2. Did you spill any gasoline on your skin? YesNo

[GO TO 3]

3. Did you sit in a car while it was beingrefueled (full-service)?

YesNo [GO TO 5]

4. Were the car windows open when refueling? YesNo

5. Did you spend at least 15 minutes in anenclosed garage with a parked car that had theengine running or had been recently parked?

YesNo

6. What is the make, model and year of any vehicle(s) you drove or rode in?

Make: Model: Year:

7. Did you clean a fireplace or wood stove? YesNo

8. Did you start or tend a fire in a fireplace orwood stove?

YesNo

9. Did you use an outdoor grill or burn wood,leaves or trash?

YesNo

Julian Date:

Make: Model: Year:

Make: Model: Year:

YesNo

1

Area:

9444193701

HEATS

ACTIVITY QUESTIONNAIRE10. Were any tobacco products smoked in thehome? If YES, for how long?

YesNo

11. Did you wear any face or body powder, hairspray, deodorant or perfume, after shave?

NoYes, please specify items used

12. Did you use air freshener (aerosol)? YesNo

Hours: Minutes:

Questions 13 to 26 refer to activities you may have done in the last 24 hours. For each questionanswer YES or NO. If YES, please enter the amount of time, in hours and/or minutes.

14. Did you travel on roadways or highways inthe last 24 hours? If YES, please indicate theamount of time you spent on major roadwaysand highways.

YesNo

13. Did you wait at the bus stop fortransportation to go to school or work? If YES,please indicate wait time (in minutes).

YesNo

AM wait time:

PM wait time:

16. Did you spend time indoors, besides yourhome, with someone who was smoking?

Yes/No Hours Minutes

YesNo

15. Did you travel on neighborhood streets inthe last 24 hours? If YES, please indicate theamount of time you spent on localneighborhood streets.

YesNo

17. Did you spend time in a vehicle withsomeone who was smoking?

YesNo

18. Did you spend time swimming in indoor oroutdoor pools?

YesNo

19. Did you spend time using cleaning supplies(cleaners, waxes, and polishes)?

YesNo

20. Did you spend time in an enclosedworkshop or garage used as a workshop?

YesNo

21. Were doors and windows at yourhouse/apartment left open for ventilation?

YesNo

22. Did you take a bath? YesNo

23. Did you take a shower? YesNo

20761193704

HEATS


Yes/No Hours Minutes

24. Did any other members of the householdtake showers? If YES, enter the TOTAL TIMEthat all members of the household were in theshower.

YesNo

25. Did you write using felt-tip markers orhighlighters?

YesNo

26. Were there any candles, oil or incense burntin the house or apartment?

YesNo

The next set of questions are about things that may have happened in your home. Please think onlyabout the last 24 hours. In the past 24 hours, the time of the study, were any of the following itemsused in your home? If YES, write for how long in hours and/or minutes.

27. Was a central air conditioner used in thelast 24 hours?

Yes/No/Don't Know Hours Minutes

YesNoDon't know

27a. If YES, specify at what temperature itwas set and for how long it was in use. ºF

RecirculateOutdoor IntakeDon't know

27b. What type of central air conditioning unitwas used?

28. Have you or anybody in the household useda window or wall air conditioning unit(s) in thelast 24 hours?

YesNoDon't know

28a. If YES, specify at what temperature itwas set. ºF

RecirculateOutdoor IntakeDon't know

28b. What type of wall/window airconditioning unit was used?

28c. List the rooms in which thewindow/wall unit was used and forhow long it was in use.

36847193705

HEATS


29. Was a whole house attic fan used in the last24 hours? If YES, please specify how long itwas in use.

YesNoDon't know

30. Was a portable or ceiling fan used in thelast 24 hours? If YES, please specify how longit was in use.

YesNoDon't know

31. Was a window fan blowing in (not an ACunit) used in the last 24 hours? If YES, pleasespecify how long it was in use.

YesNoDon't know

Yes/No/Don't know Hours Minutes

32. Was a stove exhaust fan used in the last 24hours? If YES, please specify how long it wasin use.

YesNoDon't know

32a. If YES, indicate the type of exhaust used.

32b. If YES, indicate the type of ventilation.

Telescopic exhaustHorizontal downdraft exhaustExhaust above the stoveNo exhaust fan

Vented outsideNot vented outsideRecirculation vent

33. Was a bathroom fan used in the last 24hours? If YES, please specify how long it wasin use.

YesNoDon't know

34. Was a wood or coal burning stove orfurnace used in the last 24 hours? If YES,please specify how long it was in use.

YesNoDon't know

34a. If YES, indicate if you saw or smelledunusually heavy smoke or other fumescoming into the room.

Yes, there was smoke or fumes.No, there was no smoke or fumes.

35. Was an oil burning furnace used in the last24 hours? If YES, please specify how long itwas in use.

YesNoDon't know



36. Was a kerosene space heater used in thelast 24 hours? If YES, please specify how longit was in use.

YesNoDon't know

49978193703

Hours Minutes

HEATS




37. Was an unvented gas fired space heaterused in the last 24 hours? If YES, pleasespecify how long it was in use.

YesNoDon't know



5

38. Did you or anybody in the household light afireplace in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how long it was in use.

YesNoDon't know



39. Did you or anybody in the household usethe oven or range to warm the kitchen in last 24hours? If YES, please indicate how long it wasin use.

YesNoDon't know

40. Did you or anybody in the household use aforced air central heating unit in last 24 hours?If YES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

41. Did you or anybody in the household use anelectrostatic precipitator in last 24 hours? IfYES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

42. Did you or anybody in the household use anultrasonic humidifier in last 24 hours? If YES,please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

43. Did you or anybody in the household useother air cleaning devices in the last 24 hours?If YES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

43a. If YES, select the one that best describesthe type air cleaning device.

Portable HEPA filterOdor reducersOther, specify

44. Did you or anybody in the household use adishwasher in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how long it was in use.

YesNoDon't know

Yes/No/Don't know

7220193701

Hours Minutes

HEATS


45. Did you or anybody in the household use aclothes washer in the last 24 hours? If YES,please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

46. Did you or anybody in the household use aclothes dryer in the last 24 hours? If YES,please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

6

47. Did you or anybody in the household bringany dry cleaned items into the house orapartment in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how many hours after the study periodthe dry cleaned item was brought into thehome?

YesNoDon't know

48. Did you or anybody in the household usefurniture or floor wax/polish in last 24 hours? IfYES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

49. Did you or anybody in the household usenail polish remover in last 24 hours? If YES,please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

The following questions are about things that you may have used or may have been used bysomeone near you in the last 24 hours. If YES, write for how long in hours and/or minutes. Mark allthat apply.

Hours Minutes

50. Did you or anybody in the household usepaints or solvents (paint thinners, removers, ortypewriter correction fluid) in the last 24 hours?If YES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know

You handled them yourselfSomebody else near you handled them

50a. If YES, please specify who handled theitem.

51. Did you or anybody in the household useglues and adhesives (contact cement, superglues and aerosol adhesives that containchemical solvents) in the last 24 hours? If YES,please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know



Yes/No/Don't know

Yes/No/Don't know

3591193708

HEATS


52. Did you or anybody in the household use agasoline lawn mower in the last 24 hours? IfYES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know



7

Hours Minutes

53. Did you or anybody in the household use achain saw or other gasoline equipment in thelast 24 hours? If YES, please indicate how longit was in use.

YesNoDon't know



54. Did you or anybody in the household use asander and or a saw in the last 24 hours? IfYES, please indicate how long it was in use.

YesNoDon't know



55. Did you or anybody in the household usepesticides in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how long it was in use.

YesNoDon't know



56. Did you or anybody in the household vacuumin the last 24 hours? If YES, please indicate howmuch time was spent doing the activity.

YesNoDon't know

You did them yourselfSomebody else near you did them

56a. If YES, please specify who did theactivity.

57. Did you or anybody in the household sweepindoors in the last 24 hours? If YES, please indicatehow much time was spent doing the activity.

YesNoDon't know



58. Did you or anybody in the household dustindoors in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how much time was spent doing theactivity.

YesNoDon't know



Yes/No/Don't know

1946193700

Hours Minutes

HEATS


59. Did you or anybody else in the householdbeen use cleaning solutions (includinghousehold cleaners and chemicals) in the last24 hours? If YES, please specify how long itwas in use.

YesNoDon't know



YesNoDon't know



60. Did you or anybody in the householdgarden in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how much time was spent doing theactivity.

YesNoDon't know



61. Did you or anybody in the household dowood work in the last 24 hours? If YES, pleaseindicate how much time was spent doing theactivity.

YesNoDon't know



62. Did you or anybody in the household dowelding or metal work in the last 24 hours? IfYES, please indicate how much time was spentdoing the activity.

YesNoDon't know


63b. If YES, please specify who did theactivity.

63. Did you or anybody in the household broil,smoke, grill or fry INSIDE the house in the last24 hours? If YES, please indicate how muchtime was spent doing the activity.

YesNo

63a. If YES, did you turn on the kitchen orstove fan?

8

YesNoDon't know

64. Did you or anybody in the household broil,smoke, grill or fry OUTSIDE the house in thelast 24 hours? If YES, please indicate howmuch time was spent doing the activity.



64b. If YES, what is the distance between thegrill and the house? Circle the unit ofmeasure used.

feetmeters

Yes/No/Don't know

3258193708

Hours Minutes

HEATS


YesNoDon't know



65. Did you or anybody in the household dowork or repair in your car or any other enginearound the house in the last 24 hours? If YES,please indicate how much time was spentdoing the activity.

65b. If YES, please specify what kind of repairwas done.

YesNoDon't know

66. During the last 24 hours (the study period)did you operate or were you near dieselengines (e.g. bus terminal or truck stop) in thelast 24 hours? If YES, please indicate howmuch time was spent doing the activity.

YesNoDon't know

67. If the house has an attached garage, didyou or someone else in the house open theoutside door of your garage in the last 24hours? If YES, please indicate how long thegarage door was left open.

9

68. During the last 24 hours (the study period) did you or anyone else PARK a car or other motor vehiclein...Mark all that apply.

YES NO DON'T KNOWa. A garage attached to your home?b. A detached garage?c. A carport attached to your home?d. A driveway or yard?

If YES, indicate the distance to the house: feetmeters

69. During the last 24 hours (the study period) did you or anyone else START a car or other motor vehiclein...Mark all that apply.


If YES, indicate the distance to the house: feetmeters

70. During the last 24 hours (the study period) were there any diesel vehicles parked in...Mark all that apply.


If YES, indicate the distance to the house:feetmeters

Yes/No/Don't know

0848193700

Fecha de hoy: 20

Datos de Ubicación

HEATS

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES



Indentificación delEntrevistador/Técnico

Código de casa:

Información del Participante¿Este formulario fue completado poralguien otro que el participante?

Relación con el participante:

Las preguntas 1 al 12 son acerca de cosas que usted podría haber hecho o con las cuales podríahaber estado en contacto durante las 24 horas del estudio. Por favor marque Sí o No.

1. ¿Le puso gasolina a un carro/coche (ustedmismo) en las últimas 24 horas?

SíNo

2. ¿Le cayó gasolina en su piel? SíNo

[VAYA AL 3]

3. ¿Estuvo sentado en un carro/coche/automóvilmientras otra persona le ponía gasolina?

SíNo [VAYA AL 5]

4. ¿Estaban abiertas las ventanas del carromientras le ponían gasolina?

SíNo

5. ¿Pasó usted por lo menos 15 minutos en ungaraje cerrado con un carro/automóvil estacionadoque tenía el motor encendido o que se habíaestacionado recientemente?

SíNo

6. ¿Cuál es la marca, modelo, y año del carro/coche/automóvil que usted manejó o en el que estuvo?

Marca: Modelo: Año:

7. ¿Limpió usted una chimenea o una estufa demadera?

SíNo

8. ¿Encendió o vigiló usted el fuego de unachimenea o de una estufa de madera?

SíNo

9. ¿Usó usted una parrilla al aire libre o quemómadera, hojas, o basura?

SíNo

Fecha de Julian:



SíNo

1

Area:

6564634015

HEATS

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES10. ¿Alguien fumó algún producto de tabaco ensu casa? Si es Sí, por favor indique por cuántotiempo.

SíNo

11. ¿Usó polvo/talco para la cara o para elcuerpo, laca para el cabello, desodorante operfume en aerosol, loción de afeitar? Indiquelos productos que usó.

NoSí, indique los productos que usó

12. ¿Usó ambientadores (en aerosol)? SíNo

Horas: Minutos:

Las preguntas 13 a 24 se refieren a actividades que usted podría haber hecho en las últimas 24 horas.En cada pregunta, conteste Sí o No. Si es Sí, por favor estime la cantidad de tiempo en horas y/ominutos.

14. ¿Ha viajado en calles o carreteras en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, especifique lacantidad de tiempo.

SíNo

13. ¿Esperó en la parada de transporte para ir ala escuela o trabajo? Si es Sí, indique porcuánto tiempo (en minutos).

SíNo

Tiempo de espera en la mañana:

Tiempo de espera en la tarde:

16. ¿Pasó usted tiempo en un sitio cerrado,además de en casa, con alguien que estabafumando?

Sí/No Horas Minutos

SíNo

15. ¿Ha viajado en las calles de comunidadesen las últimas 24 horas? Si es Sí, especifique lacantidad de tiempo.

SíNo

17. ¿Pasó usted tiempo en un vehículo conalguien que estaba fumando?

SíNo

18. ¿Pasó usted tiempo nadando en albercascubiertas o al aire libre?

SíNo

19. ¿Pasó usted tiempo usando productos delimpieza (limpiadores, ceras, pulidoras)?

SíNo

20. ¿Pasó usted tiempo en un taller cerrado oen un garaje que se usa como taller?

SíNo

21. ¿Se dejaron las puertas y ventanas abiertaspara ventilar la casa?

SíNo

22. ¿Tomó usted un baño de inmersión? SíNo

23. ¿Tomó usted una ducha? SíNo

20267634019

HEATS


Sí/No Horas Minutos

24. ¿Tomaron duchas otros miembros de sufamilia (casa)? Si es Sí, escriba el TIEMPO totalen que se usó la ducha.

SíNo

25. ¿Escribió usted con marcadores/plumones(felt-tip marker) o remarcador (highlighter)?

SíNo

26. ¿Encendió velas o quemó incienso o aceitearomático en la casa o apartamento?

SíNo

El próximo grupo de preguntas son acerca de cosas que podrían haber pasado en su casa. Porfavor piense solamente en las últimas 24 horas. En las últimas 24 horas, el tiempo del estudio,fueron usados algunos de los sieguientes artículos en su casa? Si es Sí, escriba por cuánto tiempoen horas y/o minutos.

27. ¿Se usó aire acondicionado central en lasúltimas 24 horas?

Sí/No/No sé Horas Minutos

SíNoNo sé

27a. Si es Sí, por favor especifique a quétemperatura se puso y por cuánto tiempo seuso.

ºF

RecirculaciónAire de afueraNo sé

27b. ¿Qué tipo de unidad central de aireacondicionado fue utilizado?

28. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado Ud. uotra persona en la casa una(s) unidad(es) deaire acondicionado de ventana o pared?

SíNoNo sé

28a. Si es Sí, por favor especifique a quétemperatura se puso. ºF

RecirculaciónAire de afueraNo sé

28b. ¿Qué tipo de unidad de aireacondicionado de ventana/pared fue utilizado?

28c. Indique en qué habitación(es) fueusada la unidad de aire acondicionadode ventana o pared y por cuántotiempo se usó.

32080634014

HEATS


29. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un ventilador en el ático para toda la casa?Si es Sí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

30. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un ventilador portátil o de techo? Si es Sí,por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

31. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un ventilador de ventana que sopla airehacia dentrocual no es una unidad de aireacondicionado?Si es Sí, por favor indique eltiempo en uso.

SíNoNo sé


32. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un extractor de humos de cocina/hornalla horno? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

32a. Si es Sí, indique et tipo de extractor dehumos.

32b. Si es Sí, indique el tipo de ventilación.

Extractor TelescópicoExtractor HorizontalExtractor por encima de la estufaNo hay extractor de humos de cocina

Con ventilación hacia el exteriorSin ventilación hacia el exteriorRecirculación

33. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un ventilador de baño? Si es Sí, por favorindique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

34. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa una estufa/horno/caldera de madera ocarbón? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

34a. Si es Sí, indique si usted vio u oliómucho humo u otros vapores en el cuarto.

Sí, había humo o vaporesNo, no había humo ni vapores

35. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un horno/caldera de petróleo? Si es Sí,por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé



36. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un calentador de queroseno? Si es Sí, porfavor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

40977634017


HEATS




37. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en lacasa un calentador de gas sin ventilación? Sies Sí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé



5

38. ¿Usted o alguien de la casa encendió unachimenea en las últimas 24 horas? Si es Sí, porfavor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

Sí, había humo o vaporesNo, no habia humo ni vapores

38a. Si es Sí, indique si usted vio u olió humou otros vapores en el cuarto.

39. ¿Usted o alguien de la casa utilizó el hornoo una hornilla para calentar la cocina en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique eltiempo en uso.

SíNoNo sé

40. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unacalefacción central de aire forzado en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique eltiempo en uso.

SíNoNo sé

41. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unprecipitador electrostático en las últimas 24horas?Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

42. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unhumidificador ultrasónico en las últimas 24horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

43. ¿Usted o alguien de la casa utilizó otrosaparatos de limpieza del aire en las últimas 24horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

43a. Si es Sí, por favor indique el tipo deaparato de limpieza del aire.

Filtro portátil HEPAReductor de oloresOtro, especifique

44. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unalavadora de platos en las últimas 24 horas? Sies Sí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

4063634017


HEATS


45. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unalavadora de ropa en las últimas 24 horas? Si esSí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

46. ¿Usted o alguien de la casa utilizó unasecadora de ropa en las últimas 24 horas? Sies Sí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

6

47. ¿Usted o alguien trajo a la casa ropa de latintorería en las últimas 24 horas? ¿Si es Sí,cuántas horas después del comienzo delestudio se la trajo?

SíNoNo sé

48. ¿Usted o alguien de la casa usó cera paralustrar muebles o el piso en las últimas 24horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé

49. ¿Usted o alguien de la casa usó quitaesmalte de uñas en las últimas 24 horas? Si esSí, por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé

Las próximas preguntas son acerca de cosas que usted podría haber usado o podrían haber sidousados por alguien cerca de usted en las últimas 24 horas. Marque todo lo que corresponda. Si esSí, escriba por cuánto tiempo.

Sí/No/No sé Horas Minutos50. ¿Usted o alguien de la casa usó pinturas osolventes (diluyentes oquitadores/removedores de pintura, fluidos decorrección para máquina de escribir) en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique eltiempo en uso.

SíNoNo sé

Los usó ustedEstuvo cerca de alguien que los usó

50a. Si es Sí, por favor indique quien usó losartículos.

51. ¿Usted o alguien de la casa usó gomas depegar y adhesivos, como cemento de contacto,super-gomas, y adhesivos de aerosoles quecontienen solventes químicos en las últimas 24horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en

SíNoNo sé



2434634017

HEATS


52. ¿Usted o alguien de la casa usó una cortadorade sacate/césped de gasolina en las últimas 24horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé



7


53. ¿Usted o alguien de la casa usó una sierra decadena u otro equipo de gasolina en las últimas24 horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo enuso.

SíNoNo sé



54. ¿Usted o alguien de la casa usó una lijadoray/o serrucho en las últimas 24 horas? Si es Sí,por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé



55. ¿Usted o alguien de la casa fumigó/rocióinsecticidas en las últimas 24 horas? Si es Sí,por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé



56. ¿Usted o alguien de la casa aspiró en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.

SíNoNo sé

Los hizo ustedEstuvo cerca de alguien que los hizo

56a. Si es Sí, por favor indique quien hizo laactividad.

57. ¿Usted o alguien de la casa barrió dentro de lacasa en las últimas 24 horas? Si es Sí, por favorindique cuánto tiempo pasó haciendo estaactividad.

SíNoNo sé



58. ¿Usted o alguien de la casa quitó polvo enlas últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.

SíNoNo sé



6546634015


HEATS


59. ¿Usted o alguien de la casa usó productosde limpieza (incluyendo limpiadores y químicospara el hogar) en las últimas 24 horas? Si es Sí,por favor indique el tiempo en uso.

SíNoNo sé



SíNoNo sé



60. ¿Usted o alguien de la casa trabajó en eljardín en las últimas 24 horas? Si es Sí, porfavor indique cuánto tiempo pasó haciendoesta actividad.

SíNoNo sé



61. ¿Usted o alguien de la casa hizo carpinteríaen las últimas 24 horas? Si es Sí, por favorindique cuánto tiempo pasó haciendo estaactividad.

SíNoNo sé



62. ¿Usted o alguien de la casa trabajó conmetales/soldando en las últimas 24 horas? Sies Sí, por favor indique cuánto tiempo pasóhaciendo esta actividad.

SíNoNo sé


63b. Si es Sí, por favor indique quien hizo laactividad.

63. ¿Usted o alguien de la casa asó, ahumó,cocinó a la parrilla o frió DENTRO de la casa enlas últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.

SíNo

63a. ¿Si es Sí, prendió/encendió el ventiladorde la cocina o de la estufa?

8

SíNoNo sé

64. ¿Usted o alguien de la casa asó, ahumó,cocinó a la parrilla o frió FUERA de la casa enlas últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.


64a. Si es Sí. por favor indique quien hizo laactividad.

64b. Si es Sí, por favor indique la distanciaentre la parrilla y la casa? Elija la unida demedida que fue usada.

piesmetros

3811634017


HEATS


SíNoNo sé



65. ¿Usted o alguien de la casa trabajó en oreparó su coche o algún otro motor en su casaen las últimas 24 horas? Si es Sí, por favorindique cuánto tiempo pasó haciendo estaactividad.

65b. Si es Sí, por favor indique el tipo dearreglo o trabajo.

SíNoNo sé

66. ¿Ha manejado usted o ha estado cerca demotores de diesel (por ejemplo estación decamión/autobús, parada de furgón) en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.

SíNoNo sé

67. ¿Si la casa tiene un garaje pegado, abrióusted la puerta de afuera de este garaje en lasúltimas 24 horas? Si es Sí, por favor indiquecuánto tiempo mantuvo la puerta abierta.

9

68. ¿Usted o alguien más estacionó un carro/automóvil u otro vehículo automotor durante las últimas 24horas en... Marque todo lo que corresponda.

Sí No No sé

a. ¿un garaje pegado a su casa?b. ¿un garaje separado de su casa?c. ¿una cochera abierta unida a su casa?d. ¿una driveway o yarda

Si es Sí, indique la distancia a la casa: piesmetros

69. ¿Usted o alguien más arranco/prender un carro/automóvil o otro vehículo automotor durante las últimas24 horas en... Marque todo lo que corresponda.

Sí Noa. ¿un garaje pegado a su casa?b. ¿un garaje separado de su casa?c. ¿una cochera abierta unida a su casa?d. ¿una driveway o yarda?

Si es Sí, indique la distancia a la casa: piesmetros

70. ¿Hubo algún vehículo de diesel estacionado alrededor de la casa durante las últimas 24 horas...Marquetodo lo que corresponda.

Sí Noa. ¿un garaje pegado a su casa?b. ¿un garaje separado de su casa?c. ¿una cochera abierta unida a su casa?d. ¿una driveway o yarda?

Si es Sí, indique la distancia a la casa:piesmetros

No sé

No sé

2671634010

HEATS

ACTIVITY LOG

November 2007

This instrument is based in part on the RIOPA and DEARS Questionnaires. No part of this survey may be used without

permission from the HEATS team. Credit for all sections of this survey should be given to the HEATS Team.

INSTRUCTIONS FOR RECORDING YOUR ACTIVITIES: 1. You may fill in the activity log at your convenience; however, recording your activities several times during the day may be

more accurate. Draw a line through the hours in the log to show time spent in each location. Note that each hour is divided in 15 minute intervals.

2. Indoor locations in the category of “Other” are places such as supermarkets, the mall, the movie theater, houses of relatives

and friends, etc. 3. Outdoor locations include all those places where you are breathing outside air, for example: the yard of your house, walking

from place to place outdoors, waiting for the bus, etc. 4. The neighborhood is any place that you could easily walk to within 10 minutes (approximately 0.5 miles). 5. “In Vehicle” refers to whenever you are inside your or someone else’s car or a public transportation vehicle. It is important

to note if the vehicle has the windows open or close. 6. You may write any activity or event you observed, which you think could be important, in the comments section, for

example: you are in a place where people are smoking or you have cooked the family meal using the barbecue grill.

Today’s Date: ____ ____/ ____ ____/ 20 ____ ____

Indicate the type of visit: First Visit Second Visit

If the participant is less than 10 years old, please indicate if the form was completed by someone else and indicate his/her relation to the participant.

PARTICIPANT INFORMATION Was this form completed by someone other than the participant?

Yes

No

Relation to participant ____________________________________________________

LOCATION DATA

House ID: _____________________________________ Interviewer/Technician ID: ________________________________________________

Julian Date:

Area:

HEATS – ACTIVITY LOG

Start Date (MM/DD/YYYY): _______________________ Start Time (HR:MIN): ______:_____ AM / PM

Day of the week: MONDAY TUESDAY WEDNESDAY THURSDAY FRIDAY SATURDAY SUNDAY

ACTIVITY LOG – Morning to Evening Hours

7 AM

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6PM

Indo

or

Home Kitchen Other room

School Work Other

Out

door

Neighborhood less than 0.5 miles

Out of Neighborhood more than 0.5 miles

less than 2 miles more than 2 miles

Veh

icle

Open windows

Vent on Vent off

Closed windows

AC on off

Heat on off

Vent open close

Comments/Observations:


Start Date: _______________________ Today’s Date: ______________________________

Day of the Week:

Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun

ACTIVITY LOG – Evening to Morning Hours Hours

7 PM 8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6AM

Indo

or


School Work Other

Out

door




Veh

icle

Open windows

Vent on Vent off

Closed windows

AC on off

Heat on off

Vent open close


HEATS – ACTIVITY LOG Today’s Date: _______________________

Day of the Week: Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun ACTIVITY LOG – Morning to Evening Hours

7 AM

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6PM

Indo

or


School Work Other

Out

door




Veh

icle

Open windows

Vent on Vent off

Closed windows

AC on off

Heat on off

Vent open close



Start Date: _______________________ Today’s Date: ______________________________

Day of the Week: Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun ACTIVITY LOG – Evening to Morning Hours Hours

7 PM 8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6AM

Indo

or


School Work Other

Out

door




Veh

icle

Open windows

Vent on Vent off

Closed windows

AC on off

Heat on off

Vent open close


HEATS

ACTIVIDADES DIARIAS

Noviembre 2007

Este instrumento está basado en parte en los registros de actividades de RIOPA y de DEARS. Ninguna parte de este

instrumento puede ser usada sin la autorización del studio HEATS. Se debe dar debido reconocimiento al equipo de

trabajo del Estudio HEATS del uso de todas las secciones.

INSTRUCCIONES PARA LLENAR SU REGISTRO DE ACTIVIDADES: 1. Usted puede rellenar el registro de actividades a su conveniencia. Sin embargo, el registro sera mas exacto si lo hace varias

veces al día. Trace una línea a través de las horas para indicar el tiempo que pasó en cada lugar. Note que usted puede rellenar las casillas en intervalos de 15 minutos.

2. Los sitios cerrados o interiors (adentro) en la categoría “Otro” incluyen sitios como supermercados, centros comercialer

(malls), cine, casas de parientes o amigos, etc. 3. Los sitios abiertos o al exterior (afuera) incluyen todos los sitios donde usted puede respirar aire exterior, como por ejemplo

el jardín de su casa, o al caminar de un lado a otro en un espacio abierto como la vereda, etc. 4. Se define como vecindario o barrio cualquier lugar al que usted puede llegar caminando fácilmente en 10 minutos

(aproximadamente 0.5 millas). 5. “Auto” se refiere a cuando usted está en su automóvil, en el de otro persona, o en transporte público. Es importante escribir

si las ventanas estaban abiertas o cerradas. 6. En la sección de comentarios, usted puede anotar cualquier actividad o evento que haya observado y que usted piensa que

puede ser importante. Por ejemplo, si usted estuvo en un lugar donde hubo gente fumando o si usted preparó una parrillada para su familia.

Fecha de hoy: ____ ____/ ____ ____/ 20 ____ ____

Indique el tipo de visita: Primera Visita SegundaVisita

Si el participante es menor de 10 años, Por favor indiques si la forma fue completada por otra persona y indique la relación de esta persona al participante.

INFORMACION DEL PARTICIPANTE ¿Esta forma fue completada por alguien otro que el participante?

Sí

No

Relación con el participante

____________________________________________________

DATOS DE UBICACION

Identificación de casa:___________________________ Identificación del investigador: _____________________________________

Fecha de Julian: Area:

HEATS – ACTIVIDADES DIARIAS

Fecha de empiezo (MM/DD/YYYY): _______________________ Hora de empiezo (HR:MIN): ______:_____ AM / PM

Día de la Semana: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ACTIVIDADES – de Mañana a Tarde Horas

7 AM

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6PM

Den

tro

En la Casa Cocina Otro cuarto

En la Escuela En el Trabajo Otro

Fuer

a En el barrio menos de 0.5 millas Fuera del barrio más de 0.5 millas

menos de 2 millas más de 2 millas

Aut

omóv

il

Ventanas abiertas

Ventilador prendido Ventilador apagado

Ventanas cerradas

AC (aire)

Sí No

Calen-tador

Sí No

Venti-lador

Abierto Cerrado

Comentarios/Observaciones:


Fecha de hoy: ___________________________

Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom ACTIVIDADES – de Tarde a Mañana Horas Horas

7 PM 8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6AM

Den

tro



Fuer



Aut

omóv

il

Ventanas abiertas


Ventanas cerradas

AC (aire)

Sí No

Calen-tador

Sí No

Venti-lador

Abierto Cerrado



Fecha de hoy: _______________________

Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom ACTIVIDADES – de Mañana a Tarde Horas

7 AM

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6PM

Den

tro



Fuer



Aut

omóv

il

Ventanas abiertas


Ventanas cerradas

AC (aire)

Sí No

Calen-tador

Sí No

Venti-lador

Abierto Cerrado



Fecha de hoy: ___________________________

Día de la semana: Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom ACTIVIDADES – de Tarde a Mañana Horas Horas

7 PM 8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6AM

Den

tro



Fuer



Aut

omóv

il

Ventanas abiertas


Ventanas cerradas

AC (aire)

Sí No

Calen-tador

Sí No

Venti-lador

Abierto Cerrado


Today's Date: 20

LOCATION DATA

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE



3. Gender: MaleFemale

6. Race/Ethnicity: WhiteBlack/African/African-AmericanAsian/Asian-American/Pacific IslanderAmerican IndianEskimo or Aleut

Hispanic Mexican AmericanHispanic WhiteHispanic Black

UnknownOther, specify

Hispanic

7. Country that best resembles yourfamily traditions:



House ID:

2. Place of Birth: Country, if different from the US.:

State/Province (City):

4. Approximate Height: inft

5. Approximate Weight: lbs

No schooling or Kindergarten onlyPrimary or middle school (grades 1 - 8)Some high school (grades 9 - 11)High school graduate (grade 12 or GED)Some College or Technical SchoolCollege GraduateSome Graduate SchoolGraduate degree

8. How much school have youcompleted?

Julian Date:

1. Age: years old

1

Area:

4040266136

HEATS


12. What type of business or industry do you workat? [EXAMPLES: MANUFACTURING, RETAIL,RESTAURANT, CONSTRUCTION, GAS STATION,SCHOOL]

15. Which of these best describes the work oractivity area where you spend MOST of yourworking time? Mark one.

OfficeRetail/CommercialIndustrialOutdoors

Motor VehicleOther, specify

16. How much smoke is in your work place (fromfires, cooking stoves, or cigarette smoking)?Mark one.

A lot of smoke most of the timeSome smoke most of the timeSome smoke occasionallyNever smokyDon't know

9. Which of the following best describes yourcurrent work or school status? [READ ALL THECHOICES FIRST, THEN MARK THE BEST ANSWER.]

Working full timeWorking part timeWorking and studying part timeFull time studentSelf-employed, working at home, or full time homemakerOut of work now, but usually employedRetiredDisabled or unable to work

Primary Job:

Secondary Job:

13. What kind of work do you perform?[EXAMPLES: STOCK CLERK, TYPIST, MECHANIC,CONSTRUCTION, CLEANER, CARPENTER]

14. What are YOUR most important activities orduties at this job? [EXAMPLES: TYPING, FILING,STOCKING SHELVES, FINISHING CONCRETE]

10. How many hours a week do you typically spendat work and/or school?

hours/week

hours/week

11. Is most of this work or school time spentoutside your home?

YesNo

16a. Please specify the source of smoke inthe workplace. Mark all that apply.

FiresCooking stovesCigarette SmokeOther, specify

Work

School

24551266133

HEATS


19. What methods of transportation do you typically use? Answer all that apply.

A. Car, taxi, pick-up truck or vanIf yes, please specify how long you ride it. Yes

No

B. BusIf yes, please specify how long (inminutes) you ride it, and how long (inminutes) you wait for it in the morning(am) and afternoon (pm).

YesNo

AM ride time:

PM ride time:

AM wait time:

PM wait time:

C. MotorcycleIf yes, please specify how long it takes. Yes

No

AM minutes:

PM minutes:

D. BicycleIf yes, please specify how long it takes.

YesNo

AM minutes:

PM minutes:

E. WalkIf yes, please specify how long it takes.

YesNo

AM minutes:

PM minutes:

AM minutes:

PM minutes:

F. Other methodIf yes, please specify method and howlong it takes.

NoYes, specify

20. Could you please specify the jobs of othermembers of this household?

18. Do you typically work with or around chemicals,paints, solvents, cleaners, or pesticides?

NoYes, please specify

Unspecified chemicalsPaintsSolventsCleanersPesticides

17. Do you work in a DUSTY environment? YesNo

AM ride time:

PM ride time:

21. What is the approximate gross annualincome for all family members in thishousehold? Mark one.

Less than $24,999$25,000 - $49,000$50,000 - $74,999$75,000 - $99,999

$100,000 or moreDon't knowWish not to answer

34842266136

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIREOwned by you or someone in this household?Rented?Occupied without payment, for example in exchange for maintenance?Subsidized housing?

22. Is this house or apartment...Mark one.

23. About when was this building first BUILT?If you are not sure, ask other householdmembers. Mark one.

2005 to present1995 to 20041985 to 19941970 to 1984

1955 to 19691900 to 1954Before 1900Don't know

24. When did you MOVE INTO this house orapartment? If you are not sure, ask otherhousehold members. Mark one.

2005 to present2000 to 20041990 to 19991980 to 1989

1970 to 19791969 or earlierDon't know

25. Prior to this current address, what were the last 3 places where you lived? Please specify the dates (YYYY)when you were at the residence.

City State/Province Zip Code

Wish not to answer

26. Where do you get water for generalhousehold use? Answer all that apply.

Private wellPublic or commercial water system

Some other source, specify

Don't know

Name:

Name:

to

Year when inresidence (YYYY)

to

to

27. Which water source is used most often forcooking? Mark one.

Tap or faucetBottled waterBoth, tap and bottledDon't know

28. Do you treat or filter your water at home? YesNoDon't know

[GO TO 28a]

28a. Please specify the type of watertreatment system or filter used in thehome. Mark all that apply.

Charcoal filterReverse OsmosisSoftenerDistillingOther, specify

41342266138

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE29. Is this treatment... For the entire house?

On the kitchen faucet?Other, specify

30. Are any gasoline powered devices storedin any room or attached garage in this houseor apartment? Do not include cars, vans or trucks.Do include motorcycles, gas-powered lawn mowers,trimmers, blowers, boat engines, etc.

YesNoDon't know

31. Where do you normally park your motor vehicles and how many in each location? Mark all that apply.

Garage

Driveway

Street

Yard

Other, specifyCarport

# of vehicle(s)

32. How often do you open the windowsand/or doors of the house to either cool downor ventilate the house?

AlwaysFrequentlyRarely

NeverDon't know

# of vehicle(s)

33. Is air conditioning (refrigeration) used tocool this house or apartment?

YesNo [GO TO 37]

34. Which types of air conditioning units do you use? Mark all that apply.

YesNo

# of rooms:YesNo Which rooms?

YesNo

A. Central unit/units

B. Window or wall unit/units

C. Portable unit/units

D. Evaporative cooler YesNo

E. Other YesNo Specify:

51401266134

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE35. During which month(s) do you usually keep the air conditioning running to cool this house or apartment?Mark YES or NO for EACH month.

YES NOA. JanuaryB. FebruaryC. MarchD. AprilE. MayF. June

G. JulyH. AugustI. SeptemberJ. OctoberK. NovemberL. December

YES NO

36. At what temperature do you usually STARTusing air conditioning to cool this house orapartment? Mark one.

70 - 75 degrees F76 - 80 degrees F81 - 85 degrees F86 - 90 degrees F

91 - 95 degrees F+ 95 degrees FDon't know

37. Is there any kind of heating device usedduring the winter to warm up this house orapartment?

YesNo

39. Which fuels are used for heating this house or apartment? Mark all that apply.

YES NOA. Gas: from underground pipesserving the neighborhood

B. Gas: bottled or from a tank

C. Electricity

D. Other fuel, specify

YES NO

38. Does this house or apartment have aCENTRAL HEATING system with ducts thatblow air into most rooms?

YesNo

40. Do you use any of the following to warm up the house or apartment? If YES, please specify how manyand how often do you use them.

YES NO

A. Unvented Gas Heaters

IF YES,HOW MANY?

IF YES, HOW OFTEN DO YOUUSE IT

< once a month1-3 times a month1-2 times a week

3-5 times a week> 5 times a week

B. Kerosene Heaters



C. Kitchen Stove < once a month1-3 times a month1-2 times a week


63265266134

41. During which month(s) do you usually keep the heating device running/on to warm this house orapartment? Mark YES or NO for EACH month.

YES NOA. JanuaryB. FebruaryC. MarchD. AprilE. MayF. June

G. JulyH. AugustI. SeptemberJ. OctoberK. NovemberL. December

YES NO

42. At what temperature do you usuallySTART using heating devices (this may be thethermostat reading)? Mark one.

Below 64 degrees F64 - 70 degrees F

71 - 74 degrees FDon't know

HEATS


D. Wood burning Stove



What do you burn in it? WoodCoalArtificial logsOther, specify

E. Fireplace < once a month1-3 times a month1-2 times a week


What do you burn in it? WoodVented gas flameArtificial logsOther, specify

40. Continued...Do you use any of the following to warm up the house or apartment? If YES, please specifyhow many and how often do you use them.

YES NOIF YES,

HOW MANY?IF YES, HOW OFTEN DO YOU

USE IT

43. Do you use any of the following PRODUCTS in this house or apartment? Mark all that apply.

YES NOA. MothballsB. Fabric deodorizersC. Room deodorizersD. Room air fresheners

YES NOE. Toilet solid deodorizersF. Scented candles

H. IncenseG. Unscented candles

44. Do you use any other products in yourhouse or apartment that have a strongscent/smell/fumes?

NoYes, specify

74528266137

HEATSADULT BASELINE QUESTIONNAIRE

Room(s) where the product is usedType of cleanerBrand name

Kitchen Bath Living Laundry Other, specify

45. TYPES OF CLEANERS - Please specify the brand name of the cleaning product(s) you use in the home or apartment and specify the type of cleaner, theroom where it is used, and the how often it is used.

More thanonce a day

Everyday

At leastonce aweek

At leastonce every

month

On average, how often are these productsused in the home or apartment?

COMMENTS:

82439433895

47. If you have pets, mark all pets in the house and specify if they are kept indoor or outdoor. For any thatyou answer YES, please specify the number of pets.

YES NO

A. Dogs

B. Cats

# of pets

C. Gerbils

D. Hamsters

E. Rabbits

F. Guinea Pigs

H. Other, specify

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE46. Do you have any HOUSE PETS? Yes

No [GO TO 48]

OUTDOORINDOOR

G. Birds

49. In the past year, was the inside of this house or apartment PAINTED? Mark one.

YesYes, but I don't know or remember whenNo, not paintedDon't know

DATE PAINTED: Month/Year: 20 # of rooms:

50. In the past year, were new carpets or rugs installed? Mark one.

YesYes, but I don't know or remember whenNo, not carpetedDon't know

DATE CARPETED: Month/Year: 20 # of rooms:t d

The next questions refer to things that may have happened in your house in the past year.

48. In the past year, has there been a major RENOVATION to this house/apartment, such as adding a room,putting up or taking down a wall, replacing windows, refinishing floors? When was the last one? Mark one.

YesYes, but I don't know or remember whenNo, not renovatedDon't know

DATE OF RENOVATION: Month/Year: 20

94416266133

HEATS

ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE51. Within the last six (6) months were rugs, drapes or furniture cleaned by either a professional or a memberof the household? Mark one.

YesYes, but I don't remember whenNo, not professionally cleanedDon't know

In the house?Somewhere else?

DATE CLEANED: Month/Year: 20

51a. Where were these items cleaned...

51b. Please specify which items werecleaned.

52. Did you go to the dry cleaners? YesNo

The next two questions refer to things that you may have done or been in contact with during the week beforethe study.

YesNo

53. In the last week, did you bring homeany items from the cleaners that weredry-cleaned?

The following questions are about health conditions that you (or any household member) may have.

54. Do you or any other member of thehousehold have/had any respiratory illness?

YesNoDon't know

[GO TO 55]

55. Please specify who has it, and for each one of the household members that has a respiratory illnessindicate if it was diagnosed by a doctor/nurse, and when the condition started.

YES NO

A.

Who has the respiratory illness?

Did the doctor/nurse tellyou that you/they had it?

Do you/they haverespiratory illness now?

YES NO

How old where you/theywhen respiratory illness

started?

B.

C.

D.

END OF QUESTIONNAIRETHANK YOU FOR YOUR PARTICIPATION.

104164266133

Fecha de hoy: 20

Datos de Ubicación

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS

Identificación del investigador:

Información del Participante

3. Sexo: HombreMujer

6. Raza/Ethnia: BlancoNegro o Afro-AmericanoAsiático, Asiático Americano o de las Islas del PacificoIndio AmericanoEsquimal o Aleut

Hispano México AmericanoHispano BlancoHispano Negro

No séOtro, especifique

Hispano

7. ¿Cuál es el país al que más separecen sus tradiciones familiares?



Identificación de la casa:

2. Lugar de nacimiento: País, si es diferente de los Estados Unidos

Estado/Provincia (Ciudad):

4. Altura Aproximada: pulgadaspies

5. Peso Aproximado: libras

Ninguno o solo preescolarPrimaria o escuela intermedia (grado 1 - 8)Alguna enseñanza secundaria (grado 9 - 11)Graduado de escuela secundaria (grado 12 o GED)Alguna enseñanza universitaria o escuela técnicaTítulo de licenciatura recibidoAlguna enseñanza universitaria de Post-GradoTítulo de post grado recibido

8. ¿Cuántos años de escuela ha completado usted?

Fecha de Julian:

1. Edad: años

1

Area:

7385633791

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS9. ¿Cuál de las descripcionessiguientes describe mejor su trabajo osu situación escolar, actual? [PRIMEROLEA TODAS LAS OPCIONES, LUEGOMARQUE UNA.]

Trabajando tiempo completoTrabajando medio tiempoTrabajando y estudiandoEstudiante de tiempo completoTrabaja por su cuenta, trabaja en la casa o trabaja como ama de casaSin trabajo por el momento pero empleado usualmenteJubiladoIncapacitado o sin poder trabajar

10. ¿Usualmente, cuántas horas por semana pasausted en sus trabajos y/o asiste a clases porsemana?

horas/semana

horas/semana

11. ¿Pasa la mayoría de este tiempo trabajando oestudiando fuera de la casa?

SíNo

Trabajo

Escuela

12. ¿En qué tipo de negocio o industria trabajaustedes? [EJEMPLOS: MANUFACTURA DE TV YRADIO, ZAPATERIA, ESCUELA]

Trabajo Principal:

Trabajo Secundario:

13. ¿Qué clase de trabajo realiza usted?[EJEMPLOS: TRABAJADOR DEALMACENAMIENTO/DE INVENTARIOS,MECONAGRAFO, AGRICULTOR/CAMPESINO]

15. ¿Cuáles de estos ambientes describemejor el área de trabajo donde usted pasa lamayoría de su tiempo cuando está en eltrabajo?

OficinaVenta al por menor/comercioIndustriaAire libre

AutomóvilOtro, especifique

14. ¿Cuáles son las actividades o tareas másimportantes en este trabajo? [EJEMPLOS:MECANOGRAFIA, ARCHIVANDO, RETOCANDOCONCRETO]

16. ¿Cuánto humo hay en su lugar de trabajohabitual (por ejemplo humo de fuegos, cocinas,o humo de cigarillos)?Marque una.

Mucho humo la mayoría del tiempoAlgo de humo casi siempreAlgo de humo algunas vecesNo hay humoNo sé

16a. Indique el origen del humo en sutrabajo. Marque todos los que correspondan.

FuegosEstufas de cocinaCigarrillosOtro, especifique

26494633791

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS

19. ¿Qué tipo de transporte usa usted habitualmente? Marque todos los que correspondan.

A. Coche, taxi, troca, o furgonetaEspecifique cuánto tiempo (en minutos) lelleva.

SíNo

B. AutobúsEspecifique cuánto tiempo espera (enminutos) en la mañana (AM) y tarde(PM), cuánto dura el viaje (enminutos) en la mañana (AM) y tarde(PM).

SíNo



Tiempo de espera AM:

Tiempo de espera PM:

C. MotocicletaEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo

D. BicicletaEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo

E. CaminandoEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

SíNo

Duración delviaje PM

F. Otro métodoEspecifique cuánto tiempo (en minutos)le lleva.

NoSí, especifique

20. ¿Qué tipo de trabajos realizan otros miembrosde esta casa?






Duración del viaje PM:Duración del

viaje AM

17. ¿Trabaja usted en un ambiente con MUCHOPOLVO?

SíNo

18. ¿Trabaja usted típicamente con o cerca deproductos químicos, pintura, solventes,limpiadores o plaguicidas?

NoSí, por favor, indique cuales

Químicos no especificadosPinturaSolventesLimpiadoresPlaguicidas



21. ¿Aproximadamente cuál es el ingreso totalanual, incluya todos los miembros de lafamilia que viven en esta casa? Marque una.

Menos de $24,999$25,000 - $49,000$50,000 - $74,999$75,000 - $99,999

$100,000 o másNo séNo deseo contestar

31940633792

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOSDe usted o de alguien de la casa?Rentada o alquilada?Ocupada sin pagar, por ejemplo a cambio de mantenimiento?Vivienda subvencionada?

22. ¿Es esta casa o apartamento...Marque una.

23. ¿Mas o menos, cuándo fue CONSTRUIDOeste edificio/casa? Si no esta seguropregúntele a otros miembros de la casa.Marque una.

2005 al presente1995 a 20041985 a 19941970 a 1984

1955 a 19691900 a 1954Antes de 1900No sé

24. ¿Cuándo se mudó usted a esta casa oapartamento? Si no está seguro pregúntele aotros miembros de la casa. Marque una.

2005 al presente2000 a 20041990 a 19991980 a 1989

1970 a 1979Antes de 1969No sé

25. ¿Antes de vivir aquí, cuáles fueron los últimos 3 lugares en donde vivió? Por favor especifique las fechas(YYYY) cuándo usted estuvo en la residencia.

No deseo contestar

26. ¿De dónde viene el agua para el usogeneral de su casa? Marque todo lo quecorresponda.

Pozo privadoSistema de agua público o comercial

Alguna otra fuente, especifique

No sé

Nombre:

Nombre:

Ciudad Estado/ProvinciaCódigoPostal

a

Año cuando en laresidencia (YYYY)

a

a

27. ¿Qué fuentes de agua usa con másfrecuencia para cocinar? Marque una.

Llave o grifoAgua embotelladaAmbas, de llave y embotelladaNo sé

28. ¿Usted trata o filtra el agua en su casa? SíNoNo sé

[VAYA AL 28a]

28a. Especifique el tipo de sistema detratamiento o filtro de agua que usa en sucasa. Marque todo lo que corresponda.

Filtro de carbónOsmosis ReversaSuavizanteDestilaciónOtro, especifique

41504633798

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS29. ¿Es este tratamiento... Para toda la casa?

Para la llave de agua o grifo de la cocina?Otro, especifique

30. ¿Guardan algún aparato que use gasolinaen uno de los cuartos, sótano, o garaje unido ala casa? No incluya carros/autos,microbuses/camiones, o camionetas/trocas. Incluyamotocicletas, cortadora de césped de gasolina,recortadora, sopladores, motores de botes/lanchas, etc.

SíNoNo sé

31. ¿Dondé se parquean normalmente los vehículos motorizados, y cuántos se parquean en cada lugar? Marquetodo lo que corresponda.

32. ¿Qué tan frecuentemente abre lasventanas y/o puertas de esta casa oapartamento para enfriar o ventilar la casa?

SiempreFrecuentementeRaramente

NuncaNo sé

Garaje

Driveway

Calle

Yarda

Otro, especifiqueCochera (carport)

# de vehículo(s) # de vehículo(s)

33. ¿Se usa el aire acondicionado(refrigeración) para enfriar esta casa oapartamento?

SíNo [VAYA AL 37]

34. ¿Qué tipos de unidades de aire acondicionado usa usted? Marque todas las que sean.

SíNo

# de cuartos:SíNo ¿Cuáles cuartos?

SíNo

A. Unidad(es) central(es)

B. Unidad(es) de ventana opared

C. Unidad(es) portátiles

D. Evaporador SíNo

E. Otro SíNo Especifique

53281633792

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS35. ¿Durante qué mes(es) tiene normalmente funcionando el aire acondicionado? Marque Sí o No para CADAde los meses.

Sí NoA. EneroB. FebreroC. MarzoD. AbrilE. MayoF. Junio

G. JulioH. AgostoI. SeptiembreJ. OctubreK. NoviembreL. Diciembre

Sí No

36. ¿A qué temperatura usualmente empieza autilizar el aire acondicionado para enfriar estacasa o apartamento? Marque una.

70 - 75 grados F76 - 80 grados F81 - 85 grados F86 - 90 grados F

91 - 95 grados F+ 95 grados FNo sé

37. ¿Se utiliza algún tipo de aparato paracalentar esta casa o apartamento en elinvierno?

SíNo

39. ¿Qué fuentes de energía o combustibles utiliza usted para calentar esta casa o apartamento? Marque todolo que corresponda.

Sí NoA. Gas: de tuberías subterráneasque sirven al vecindario

B. Gas: embotellado o de tanque

C. Electricidad

D. Otras energías, especifique

Sí No

38. ¿Tiene esta casa o apartamento un sistema decalefacción central con ductos que soplan aire a lamayoría de los cuartos?

SíNo

40. ¿Utiliza usted alguno de los siguientes aparatos para calentar su casa o apartamento? Si es sí, por favorespecifique cuántos tiene y cuán frecuentemente los usa.

Sí No

A. Calentadorportátil de gas sinventilación

Si es Sí,¿Cuántos? Si es Sí ¿Cuán frecuentemente?

< una vez al mes1-3 veces por mes1-2 veces por semana

3-5 veces por semana> 5 veces por semana

B. Calentadoresde Queroseno



C. Estufa de lacocina



60725633792

41. ¿Durante qué mes(es) tiene normalmente funcionado la calefacción? Marque Sí o No para CADA uno de losmeses.

Sí NoA. EneroB. FebreroC. MarzoD. AbrilE. MayoF. Junio

G. JulioH. AgostoI. SeptiembreJ. OctubreK. NoviembreL. Diciembre

Sí No

42. ¿A qué temperatura usualmente empieza ausar la calefacción (esto podría ser laregulación del termostato)? Marque una.

Por de bajo 64 grados F64 - 70 grados F

71 - 74 grados FNo sé

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS40. Continuación...¿Utiliza usted alguno de los siguientes aparatos para calentar su casa o apartamento? Sies sí, por favor especifique cuántos tiene y cuán frecuentemente los usa.

Sí NoSi es Sí,

¿Cuántos? Si es Sí, ¿Cuán frecuentemente?

D. Estufa de Madera< una vez al mes1-3 veces por mes1-2 veces por semana


¿Qué quema en ella? MaderaCarbónLeña artificialOtro, especifique

E. Chimenea< una vez al mes1-3 veces por mes1-2 veces por semana


¿Qué quema en ella? MaderaLlama de gasLeña artificialOtro, especifique

43. ¿Utiliza usted en su casa alguno de los siguientes productos? Marque todos los productos usados.

Sí NoA. NaftalinaB. Desodorantes de Tejidos:C. Desodorantes ambientales:D. Purificadores ambientales:

Sí NoE. Desodorantes sólidos de inodoroF. Velas olorosas

H. InciensoG. Velas sin olor

44. ¿Usa usted en su casa o apartamentoalgún otro producto que tenga un aromafuerte o produzca humos?

NoSí, especifique

72675633798

HEATSCUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS

Cuarto(s) en donde los productos se usanTipo de limpiadorNombre del producto

Cocina Baño Sala Lavadero Otro, especifique

45. TIPOS DE LIMPIADORES - Por favor indique la marca de los productos de limpieza que usa en su casa o apartamento y el tipo de limpiador que usa enlos cuartos y cada cuánto los usa.

Más de 1vez al día

Cadadía

Al menos unavez cadasemana

Al menosuna vez cada

mes

¿Cuán frecuentemente se usan dichosproductos en la casa o apartamento?

COMENTARIOS:

81361159534

47. Si tiene usted animales domésticos, marque todos los que tenga. Por favor especifique cuántos hay y sise mantienen normalmente dentro o fuera de la casa o apartamento.

Sí No

A. Perros

B. Gatos

Si es Sí,# de animales

C. Jerbiles

D. Hámsters/ratones

E. Conejos

F. Conejillos de India/cuy

H. Otros, especifique

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS46. ¿Tiene usted animales domésticos? Sí

No [ VAYA AL 48]

FueraDentro

G. Pájaros

Las siguientes preguntas son sobre cosas que han podido haber pasado en su casa o apartamento duranteel último año.

48. ¿En el último año, han hecho alguna RENOVACION importante a esta casa o apartamento, como porejemplo añadir un cuarto, poner o quitar una pared, reemplazar ventanas o barnizar pisos? ¿Cuándo fue laúltima vez? Marque una.

SíSí, pero no sé cuandoNo, no hemos renovadoNo sé

FECHA DE RENOVACION: Mes/Año: 20

49. ¿En el último año, se ha PINTADO el interior de esta casa o apartamento? ¿Cuándo fue la última vez?Marque una.

SíSí, pero no sé cuandoNo, no hemos pintadoNo sé

FECHA QUE PINTO: Mes/Año: 20 # de cuartos pintados

50. ¿En el último año, se han instalado en esta casa o apartamento alfombras o moquetas? ¿Cuándo fue laúltima vez? Marque una.

SíSí, pero no sé cuandoNo, no hemos instalado alfombras/moquetasNo sé

FECHA DE LA ALFOMBRRA: Mes/Año: 20 # de cuartos conalfombras nuevas

98072633795

HEATS

CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS51. ¿Durante los últimos seis meses se limpiaron, por una compañía profesional o por ustedes mismos, lasalfombras, cortinas o muebles? ¿Cuándo fue la última vez? Marque una.

SíSí, pero no sé cuandoNo, no hemos contratado profesionales para limpiarNo sé

Dentro de la casaFuera de la casa

FECHA QUE SE LIMPIO: Mes/Año: 20

51a. ¿Dónde fueron limpiadas las alfombras, cortinas, omuebles?

51b. Por favor, especifique cualesarticulos fueron limpiados.

52. Durante la última semana, ¿Fue usted a latintorería?

SíNo

Las siguientes preguntas se refieren a cosas que usted pudo haber hecho o haber estado en contacto condurante la semana anterior al estudio.

SíNo

53. Durante la última semana, ¿Trajo usted a lacasa algún artículo que hubiera sido limpiadoen seco?

La próximas preguntas que se harán son acerca de su salud.

54. ¿Tiene usted o algún otro miembro deesta casa o apartamento alguna enfermedadrespiratoria?

SíNoNo sé

[ VAYA AL 55]

55. Por favor especifique qué miembros de la casa tienen dicha enfermedad respiratoria y conteste lassiguientes preguntas.

Sí No

A.

¿Quién tiene la enfermedadrespiratoria?

¿La enfermedad fueconfirmada por el doctor

o enfermera?¿Tiene(n) usted/ellos la

enfermedad ahora?

Sí No

¿Su(s) edad(es)cuando comenzó la

enfermedad?

B.

C.

D.

Fin del CuestionarioMuchas gracias por su participación.

106702633793

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