tasa de Éxito de la colangioscopia en la … · 2021. 3. 29. · elástico; el cuello tiene forma...

Int. J. Adv. Multidiscip. Res. (2021). 8(3): 6-38

6

International Journal of Advanced Multidisciplinary ResearchISSN: 2393-8870www.ijarm.com

(A Peer Reviewed, Referred, Indexed and Open Access Journal)DOI: 10.22192/ijamr Volume 8, Issue 3 -2021

Research Article

TASA DE ÉXITO DE LA COLANGIOSCOPIA EN LACOLEDOCOLITIASIS DE DIFÍCIL TRATAMIENTO -EXPERIENCIA INICIAL EN EL CENTRO MÉDICO NAVAL

TTE. FRAG. SSN MC.N. Efraín Vásquez Zárate.Investigador Principal

TTE. NAV. SSN. MC.CIR. GRAL. ENDOSC. Rafael Acuña Prats.Director De Investigación

TTE. NAV. SSN. MC.CIR. GRAL. ENDOSC. Rafael Acuña Prats.TTE. CORB. SSN. MC. M en C.B. MOL. Gabriel Lara HernándezAsesor(Es) y Colaborador(Es)

SECRETARÍA DE MARINA ARMADA DE MÉXICOUNIVERSIDAD NAVALESCUELA DE POSGRADOS EN SANIDAD NAVAL

I. RESUMEN

La obstrucción de la vía biliar es un problema común a nivel mundial. De lospacientes con litiasis vesicular, el 12% de pacientes cursan con cálculos en la víabiliar y este porcentaje aumenta a 25% en pacientes mayores de 60 años. El CentroMédico Naval proporciona atención médica a estos pacientes, en los que la mayoríade las obstrucciones son secundarias a cálculos en la vía biliar. Para ellos, lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una primera opción; sinembargo, para los pacientes que no obtienen mejoría con este método, se buscanalternativas terapéuticas como la colangioscopia. Este es un método de recienteintroducción a nivel mundial y nacional. En el Centro Médico Naval se hanrealizado procedimientos con el sistema SpyGlass DS Boston Scientific durante 4años a la fecha, y por ello, aún no se conoce totalmente la utilidad, los efectosadversos y la tasa de éxito de estos procedimientos.

Debido a lo anterior, se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivosobre los expedientes clínicos y la bitácora de procedimientos endoscópicos detodos los pacientes que fueron sometidos a colangioscopia. Con esa información, serealizó el análisis estadístico de las variables de la edad, el género, las indicacionesdel estudio, los procedimientos terapéuticos, los hallazgos, las complicaciones y losdías de estancia intrahospitalaria.

Palabras clave:

Colangiopancreatografía retrógradaendoscópica,colangioscopia,Sistema SpyGlassDS BostonScientific, litotripsia,esfinterotomía.

DOI: http://dx.doi.org/10.22192/ijamr.2021.08.03.002


7

En total, se han realizado 19 colangioscopias, de las cuales se excluyeron 4, entre2016 y 2019. La edad media de estos pacientes fue de 73 años, con una media de 1día de estancia intrahospitalaria. 13 de 15 pacientes con colangioscopia tuvieron unresultado exitoso; esto es, se logró un86.6% de éxito.14 de las colangioscopiasfueron positivas a coledocolitiasis y en una, se encontró estenosis indeterminada.Cinco pacientes no tenían ninguna CPRE previa a la colangioscopia, mientras que 5pacientes si la tenían, 3 tenían dos CPRE previas y 2 pacientes tenían hasta 3 CPREprevias. Además, siete pacientes tuvieron de 1 a 5 litos mayores a 2 cm dediámetro, 3 pacientes tuvieron de 6 a 10 litos, 4 pacientes tuvieron más de 11 litos yun paciente tuvo estenosis. Adicionalmente, a 10 pacientes se les realizó litotripsiacon láser, a dos pacientes litotripsia con esfinterotomía, a dos pacientes litotripsia,esfinterotomía y precorte y a un paciente no se le realizó ninguna intervenciónterapéutica adicional. Solamente 2 pacientes mostraron pancreatitis posterior a laCPRE. Por último, al considerar todos los casos, los que fueron no exitososrealmente se debieron a fallas con el equipo, por lo que podría hablarse de un 100%de éxito clínico con 86.6. % de éxito técnico.

Gracias a este estudio, se ha determinado la tasa de éxito de la colangioscopia conapoyo del SpyGlass DS Boston Scientific (86.6%) y se conoce mejor que variablesson las más importantes para asegurar el éxito de dicho procedimiento. Así,lacolangioscopia es un nuevo método alternativo para los casos difíciles decoledocolitiasis en el CEMENAV.

II.INTRODUCCIÓN

El Centro Médico Naval presta atenciónmédica apacientes con patologías obstructivas de la víabiliar. Los síndromes obstructivos representan unproblema común en la población de la Secretariade Marina (SEMAR), siendo la causa más comúnla coledocolitiasis. Para estos casos, la primeraopción terapéutica es realizar una colangiografíaendoscópica (CPRE), que resuelvegran parte deestos casos. No obstante, no siempre es factible laresolución de la coledocolitiasis por CPRE, ydebe optarse por otros métodos alternativos.

El SpyGlass DS es un sistema de recienteintroducción para el tratamiento obstructivo de lavíabiliar, del cual aún no se conocen losbeneficios y ventajas que ofrece dentro delentorno hospitalario del Centro Médico Naval.Por ello, se decidió estudiar el alcance terapéuticoque ha tenido en este hospital, mediante el análisisdel éxito de su uso, definiendo el éxito como elaclaramiento total de la vía biliar durante laprimera colangioscopia. Como este centromédiconocuenta con un reporte dirigido sobre losestudios con colangioscopia,se busca aquídemostrar su utilidad mediante el análisis de sus

principales indicaciones, sus complicaciones y losdías de estancia intrahospitalaria.

Es un estudio que no requiere de recursoseconómicos adicionales para realizarse, ya quehace uso de los datos históricos en el hospital yque no implica riesgo para los pacientes, porqueserá un estudio retrospectivo. De forma muyimportante, sentará las bases para tomardecisiones acerca de la frecuencia de uso delequipo y su impulso en otros entornoshospitalarios con necesidades similares.

Para la colangioscopiaen el CEMENAV se utilizael sistema SpyGlass DS Boston Scientific, que esun endoscopio que permite la visión del tractobiliar y del conducto pancreático (conducto deWirsung)y que se utiliza como métododiagnósticoy terapéutico.Existen estudios realizados en otrospaíses que demuestran la utilidad que ha tenido elSpyGlass DS en el tratamiento de lacoledocolitiasis, en el diagnóstico de neoplasiasintraductales y que demuestran resultadossuperiores al complementarse con la CPREconvencional(1–4). En México, se sabe de unestudio reciente realizado en el Instituto Nacionalde Cancerología, en el que se demostró la


8

sensibilidad y especificidad del SpyGlass DS parael diagnóstico de cáncer, así como su éxito enpoco tiempo de uso, con pocos efectosadversos(5).

Con el propósito de analizar la experiencia de lacolangioscopia con SpyGlass DS en elCEMENAV, se diseñó un estudio descriptivo,transversal y retrospectivo, con un muestreo noaleatorio e intencional que arrojó 15 pacientestratados en los primeros 3 años del equipo ennuestro entorno hospitalario, en los cuales seanalizaron variables como sus datosdemográficos, la tasa de éxito de la intervención,las principales indicaciones para su uso, lascomplicaciones derivadas y los días de estanciaintrahospitalaria, y todas ellas analizadasestadísticamente. Los resultados obtenidos sediscutieron para comparar con los datos obtenidosen los estudios realizados en otros países, paraentender el alcance que podría lograrse con suamplia utilización dentro de la SEMAR.

Para mostrar nuestra investigación, se integró lapresente tesis. En ella, se describe primeramentelos antecedentes de la vía biliar y suscaracterísticas, los padecimientos más frecuentesy su tratamiento, incluyendo la colangioscopiacon SpyGlass DS. Posteriormente se describen losestudios conocidos sobre este procedimiento y seprocede a describir el diseño de nuestro estudio adetalle, junto con los resultados y su respectivadiscusión. Para finalizar, describimos nuestrasprincipales conclusiones y las recomendacionesderivadas de nuestro análisis.

Con este trabajo, esperamos sentar las bases parala decisión de continuar el uso del procedimientode colangioscopia con SpyGlass DS en el entornohospitalario del CEMENAV e impulsar suadquisición en más unidades de nuestrainstitución para el beneficio de los pacientes querequieren atención de alto nivel para eltratamiento de sus padecimientos obstructivos devía biliar.

III. ANTECEDENTES

A. MARCO TEÓRICO

a. Vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano en forma de sacoque mide entre 7 y 10 cm de largo,aproximadamente. Este órgano ocupa un volumende almacenamiento de 30 a 50 mL y se ubica en elborde inferior del hígado.

La anatomía de la vesícula está conformada de unfondo, cuerpo, infundíbulo y cuello (Figura 1). Elfondo es el extremo redondeado que sobrepasa 1 a2 cm del borde inferior del hígado; el cuerpo es elárea de mayor almacenamiento provista de tejidoelástico; el cuello tiene forma de embudo, la cualse conecta con el conducto cístico y tiene unacurvatura que forma el infundíbulo o bolsa deHartman. Para su riego sanguíneo, la vesículabiliar cuenta con la arteria cística. La inervaciónestá a cargo del nervio vago y ramas simpáticasque pasan a través del plexo celiaco(6).


9

Figura 1. Anatomía de la vía biliar.

La vía biliar extrahepática está formada por elconducto hepático derecho e izquierdo, elconducto hepático común, el conducto cístico y elcolédoco, siendo el conducto hepático izquierdomás largo que el derecho y más propenso adilatarse en caso de una obstrucción distal. Elconducto hepático común mide de 1 a 4 cm delongitud, con un diámetro aproximado de 4 mm, yestá localizado enfrente de la vena porta y a laderecha de la arteria hepática. En el conductohepático común se une el conducto cístico yforman el conducto colédoco. En la porciónadyacente del cístico al cuello de la vesícula, haypliegues mucosos llamados válvulas deHeister(6).

El conducto colédoco posee una longitud de 7 a11 cm, con un diámetro aproximado de 5 a 10 mmy está conformado por 4 porciones(6):

Supraduodenal, con una dirección inferioren el borde libre del ligamento hepatoduodenal ala derecha de la arteria hepática y enfrente de lavena porta

Retroduodenal, que pasa por detrás de laprimera porción del duodeno y se separalateralmente de la vena porta y las arteriashepáticas Intrapancreática, la cual desciende pordetrás de la cabeza del páncreas en un surco o laatraviesa y penetra en la segunda porción delduodeno, donde se une con el conductopancreático Intramural, en la que continua de maneraoblicua 1 a 2 cm dentro de la pared del duodenoantes de abrirse a la ampolla de Váter.

La unión del colédoco con el pancreático puedeadoptar 3 formas: 70% se unen fuera de la paredduodenal y atraviesan la pared duodenal como unconducto único; 20% se une dentro de la pared delduodeno y tiene un conducto corto común ydesemboca en el duodeno en la misma abertura; el10% desembocan por aberturas separadas. Elesfínter de Oddi es una gruesa capa de musculoliso circular que rodea al colédoco en el ámpulade Váter, que controla el flujo de bilis y laliberación del jugo pancreático al duodeno enalgunas ocasiones(6).


10

Los conductos biliares extrahepáticos estánrecubiertos por mucosa cilíndrica con un sistemaglandular en el colédoco. Este último no tiene unacapa muscular definida, y la irrigación de losconductos biliares está dada por las arteriasgastroduodenal y hepática derecha(6).

b. Formación y composición de la bilis

El líquido biliar se produce en el sistema hepáticoy se excreta a los canalículos biliares de maneracontinua, produciéndose una cantidad de 500 a1000 mL diariamente. Ante una estimulaciónvagal, el flujo de bilis aumenta, mientras que anteuna estimulación esplácnica, este flujo disminuye.La producción de flujo biliar es estimulada por lasecretina en el duodeno; esta sustancia, a su vez,es secretada gracias a la acción del ácidoclorhídrico, de los ácidos grasos y las proteínasque pasan por el intestino delgado. Finalmente, labilis fluye desde el hígado a los conductoshepáticos y hacia el conducto hepático común, através del colédoco y luego a la segunda porcióndel duodeno. Cuando el esfínter de Oddi seencuentra intacto, el flujo biliar se dirige a lavesícula biliar en sentido retrógrado(6).

La bilis está compuesta por electrolitos, agua,sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentosbiliares. Las principales sales biliares son elcolato y elquenodesoxicolato y se sintetizan en elhígado a partir del colesterol. Es en el hígadodonde se conjugan con glicina y taurina, queactúan como ácidos biliares y ayudan a ladigestión y absorción de las grasas. En el intestinose absorbe cerca del 80% de los ácidos biliaresconjugados en el íleon terminal y el resto esdesconjugado por las bacterias intestinales,formando ácidos biliares secundarios desoxicolatoy litocolato. Estos ácidos biliares se absorben enel colon, se transportan al hígado, se conjugan ysecretan en la bilis. Es así como el 95% de ácidosbiliares se reabsorbe y regresa al hígado a travésde la circulación enterohepática. El 5% restante seexcreta en las heces(6).

El color de la bilis se debe a la presencia delpigmento diglucurónido de bilirrubina, que es elproducto metabólico de la degradación de la

hemoglobina y que se encuentra en la bilis en unaconcentración 100 veces mayor que en elplasma(6).

El esfínter de Oddi regula el flujo de la bilis alduodeno, evita la regurgitación del contenidoduodenal al árbol biliar y deriva la bilis a lavesícula biliar. Este esfínter mide de 4 a 6 mm delargo y maneja una presión basal en reposo de 13mmHg, maneja contracciones fásicas de casicuatro por minuto y una amplitud de 12 a 140mmHg(6).

c. Detección de patologías en vesícula biliar ybilis

Existe una amplia batería de métodosdiagnósticos para los casos de sospecha deenfermedad en la vía biliar. En primer lugar, losestudios de laboratorio incluyen la biometríahemática y pruebas de función hepática.

El ultrasonido es el estudio inicial en pacientescon sospecha de alguna enfermedad de la víabiliar y es mediante este método que se detectancálculos con una sensibilidad y especificidadsuperiores al 90%. La colecistografía oral fuedesplazada por el ultrasonido, la cual consistía enla administración de una sustancia radiopaca, quese absorbe, se excreta por el hígado y pasa a lavesícula biliar y que permitía observar loscálculos en una placa, como si se tratara dedefectos de llenado en la imagen de una vesículaopacificada(6).

La gammagrafía biliar proporciona informaciónanatómica y funcional del sistema hepatobiliar,mediante la captación hepática de unradionúclido. El principal uso de la gammagrafíaes el diagnostico de colecistitis aguda, en la queno se observa la imagen de la vesícula biliar y sellena con rapidez el colédoco y el duodeno y en lacual, la prueba de obstrucción del conductocístico indica con firmeza el diagnóstico decolecistitis aguda. El llenado de la vesícula biliary el colédoco, con ausencia o retraso del llenadodel duodeno, indican obstrucción del ámpula deVáter(6).


11

Actualmente, la principal aplicación de latomografía computarizada es definir con claridadel árbol biliar extrahepático, así como estructurasadyacentes. Es el estudio de elección ante lasospecha de una afección maligna de la vesícula,el sistema biliar extrahepático y estructurasadyacentes, en especial la cabeza del páncreas(6).

La colangiografía transhepática percutánea serealiza bajo guía fluoroscópica. En esta, se abordade manera percutánea un conducto biliarintrahepático, luego se pasa un cable guía y uncatéter, con los cuales se realiza unacolangiografía y las intervenciones terapéuticasnecesarias. Este estudio es más útil en pacientescon estenosis y tumores del conducto biliar, yaque define la anatomía del árbol biliar proximal alsegmento afectado(6).Los estudios con imágenes de resonanciamagnética proporcionan detalles anatómicos delhígado, de la vesícula biliar y del páncreas. Tieneuna sensibilidad y especificidad del 95 y del 89%,respectivamente, para detectar coledocolitiasis(6).

Para realizar una colangiopancreatografíaretrograda endoscópica (CPRE), se requiere de unduodenoscopio y canular el colédoco con elpaciente sedado(6). Las ventajas incluyen laobservación directa de la región ampollar y elacceso directo al colédoco distal paraintervenciones terapéuticas. Cuando se trata de loscálculos del colédoco, el procedimientodiagnóstico de elección y terapéutico en lamayoría de las ocasiones es la CPRE. En manosexpertas, el éxito de la canulación del colédocosupera el 90% y las complicaciones más comunesson la pancreatitis y la colangitis en el 5% de loscasos. La endoscopia intraductal ofreceaplicaciones terapéuticas tales como la litotripsiaelectrohidráulica o con láser.Para realizar unaecografía endoscópica, se requiere realizar unaendoscopia con un transductor en la porción másdistal, lo cual tiene importancia particular en lavaloración de tumores y su posibilidad deresección(6).

d. Enfermedades de vía biliar

Una de las enfermedades causadas por loscálculos biliares es la coledocolitiasis. En estecaso, loscálculos (o litos) pueden ser pequeños ograndes, únicos o múltiples y se hallan en el 6 al12% de las personas con cálculos en la vesículabiliar. Estas cifras aumentan con la edad, ya quedel 20 al 25% de los pacientes mayores de 60años con litiasis sintomática, también tienencálculos en el colédoco y la vesícula biliar. Estoscálculos pueden ser primarios cuando se formanen los conductos biliares o secundarios, cuando seforman en la vesícula biliar y migran al cístico yal colédoco. Por lo regular, son de colesterol, adiferencia de los primarios, que suelen ser depigmento pardo. Los cálculos primarios seacompañan normalmente de estasis biliar einfección(6).

Los cálculos se pueden ocultar en el conductocístico, en la bolsa de Hartmann, en los conductosintrapancreáticos, en variaciones anatómicas delconducto biliar común o bien, se ocultan cuandoson cálculos adherentes y cálculos difíciles delconducto biliar. Estos factores impiden sucorrecta visualización en los estudios de imagen oinvasivos(7).

Por otro lado, se denominan cálculos retenidoscuando se dejan de manera deliberada en su sitiodurante la operación o se diagnosticaron despuésde la colecistectomía y los que se diagnosticanmeses o años después, se denominanrecurrentes(6).

1. Coledocolitiasis

La coledocolitiasis puede causar colangitis opancreatitis. El dolor causado por un cálculo en elcolédoco es similar al de un cólico biliaroriginado por un cálculo impactado en elconducto cístico. Este padecimiento se acompañaen ocasiones de náuseas y vómitos, acolia ycoluria, así como de hipersensibilidad epigástricao en el cuadrante superior derecho e ictericia. Otraforma de presentación suele ser con síntomasintermitentes, con dolor e ictericia transitoriadebidos a un cálculo impactado en la ampolla, que


12

actúan como una especie de válvula. Lasalteraciones químicas más comunes son aumentode la bilirrubina, de la fosfatasa alcalina y de lastransaminasas séricas(6).

Ante la sospecha de un cuadro de coledocolitiasis,el ultrasonido es el primer estudio por realizar, yaque comprueba la presencia de cálculos en lavesícula biliar y determina el tamaño delcolédoco. Los datos sugestivos de coledocolitiasisson cálculos biliares, ictericia, dolor biliar ycolédoco dilatado en más de 8 mm. La resonanciamagnética en este caso también es útil, con unasensibilidad y especificidad del 95 y 89%,respectivamente, y detecta cálculos mayores de 5mm de diámetro; sin embargo, el estándar idealpara la coledocolitiasis es el ultrasonidoendoscópico(6).

Una vez que se evidencian cálculos en elcolédoco mediante colangiografía endoscópica, lomás apropiado es realizar unaesfinterotomía conextracción de litos, seguida de unacolecistectomía laparoscópica. También, se puederealizar una colangiografía intraoperatoria durantela colecistectomía y, en caso de ser apto, serealiza exploración de vías biliares por elconducto cístico o una coledocotomía por víalaparoscópica. Si no se dispone de experiencia oinstrumental, se deja un drenaje en el conductocístico y, al día siguiente, se debe realizar unaesfinterotomía endoscópica. Por último, si esteprocedimiento no fuera factible, entonces serealiza exploración abierta del colédoco concolocación de una sonda en T(6).

2. Colangitis

La colangitis aguda es una infección bacterianaascendente vinculada con una obstrucción parcialo total de los conductos biliares. La bilis hepáticay la de los conductos biliares es estéril por el flujocontinuo de la misma y la presencia de sustanciasantimicrobianas como las inmunoglobulinas; porlo tanto, el impedimento mecánico de los litosocasiona contaminación e infección biliar.

Aparte de los cálculos biliares, otras causas decolangitis son las estenosis malignas y benignas,los parásitos, la instrumentación de losconductos,las prótesis permanentes y lasanastomosis bilioentéricas obstruidas. Losmicroorganismos más comúnmente aislados enlos casos de colangitis son Escherichiacoli,Klebsiellapneumoniae, Streptococcusfaecalis,Enterobacter y Bactertoidesfragilis(6).

La colangitis puede presentarse desde una formadiscreta, intermitente o como una septicemiafulminante, y la presentación más común esdurante la edad avanzada y en el sexo femenino,acompañada de fiebre, dolor en el epigastrio ocuadrante superior derecho e ictericia, que enconjunto se denomina la Triada de Charcot, ycuando se le agrega septicemia y desorientación,se denomina pentada de Reynolds. Es comúnobservar leucocitosis, elevación de bilirrubinas,aumento de la fosfatasa alcalina y de lastransaminasas. La ecografía es el estudioóptimopara el diagnóstico; sin embargo, la pruebadiagnóstica definitiva es mediantecolangiopancreatografia retrógrada endoscópica(CPRE). La colangitis aguda se acompaña de unatasa de mortalidad total de 5% y ésta aumentacuando hay afecciones de otros órganos osistemas(6).

El tratamiento inicial es mediante antibióticos,reanimación con líquidos intravenosos y drenajerápido de la vía biliar, una vez estabilizado elpaciente. El 15% de los pacientes no responden alas medidas básicas de reanimación y necesitandrenaje urgente de la vía biliar de maneraendoscópica, percutánea o quirúrgica(6).

e. Tratamiento de patologías de vía biliar

Dentro de los procedimientos para tratarpatologías de la vesícula y vías biliares están lacolangiografia intraoperatoria. En esta, seutilizafluoroscopía, donde se inyecta un medio decontraste por un catéter introducido en elconducto cístico. Gracias a este método sereconocen cálculos en el 7% de los pacientes, sedelinea la anatomía y se observan otras lesiones.


13

También se puede realizar una colangiografíaintraoperatoria selectiva cuando el paciente tieneantecedente de alteraciones de las pruebas defuncionamiento hepático, pancreatitis, ictericia,un conducto grande y cálculos pequeños y unconducto dilatado en la colangiografíapreoperatoria(6).

Los cálculos también pueden tratarse medianteuna exploración laparoscópica del colédoco. Siestos litos son pequeños, pueden llevarse alduodeno mediante irrigación con solución salina através del catéter de colangiografía, después derelajar el esfínter de Oddi con glucagón. Si estono tiene éxito, se pasa un catéter con globo por elcístico y se llega hasta el colédoco para extraerlos.Lo siguiente puede ser avanzar mediantefluoroscopía yusar una canastilla de alambre paracaptar los cálculos. Si se requiere, el siguientepaso es la coledoscopía flexible(6).

Una vez extraídos los litos, se liga y se corta elcístico; en ocasiones, en necesario realizar unacoledocotomía. En ese caso, se introduce elcoledoscopio flexible y se extraen los cálculos, sesutura la coledocotomía y se deja una sonda en Tpara la descompresión de los conductos biliares.Todo lo anterior es excepcional, ya que en laactualidad, la primera opción para lacoledocolitiasis antes de la cirugía es lacolangiografia endoscópica(6).

1. Colangioscopia y colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica (CPRE)

Enfocados en el tratamiento obstructivo de la víabiliar y pancreática, la primera opción es laCPRE.La CPRE es considerada como unprocedimiento endoscópico de terapia avanzadaempleado para el tratamiento no quirúrgico o confines terapéuticos de patologías pancreáticas y dela vía biliar(8).

Este procedimiento emplea una combinación deendoscopia luminal y proyección de imágenesfluoroscópicas para diagnosticar y tratarenfermedades asociadas al sistema

pancreatobiliar. Para ello, utiliza unduodenoscopio que se introduce a través delesófago y del estómago hasta la segunda porcióndel duodeno, en donde se visualiza la papiladuodenal mayor (una protuberancia pequeña decolor rosa en el cruce de los pliegues duodenaleshorizontales y verticales).La gran mayoría de lospacientes antes de someterse a una CPRE ya sehan realizado pruebas de imagenología paradocumentar patologías que pueden ser tratadaspor este método; por ello, la colangiografía opancreatografía se realizan con el fin de confirmaro caracterizar mejor una lesión potencial y sonseguidas por una intervención si el tratamientoestá indicado.Una vez que el esfínterotomo estáen la posición adecuada, se usa una guíahidrofílica para la canulación, la cual pasa a travésde los lúmenes del esfínterotomo hacia elconducto biliar o el Wirsung. Por esta guía sepueden pasar varios accesorios, como globos deextracción de litos, globos para dilatar estenosis ocatéteres, stents, cepillos para toma de biopsia ycolangioscopios para visualización intraductal(9).

Actualmente, la CPRE sigue siendo el estándar deoro para la detección y tratamiento de la litiasisbiliar ductal. Los litos pequeñospueden sertratados durante una esfinterotomía, con la cual selogra la extracción y el restablecimiento del flujode la bilis, evitando una infección ascendente dela vía biliar(9).

La CPRE con esfinterotomía endoscópica tieneuna tasa de éxito del 85 al 90%. En el 10 al 15%restantes, se emplean técnicas o dispositivosadicionales para el tratamiento(10). A pesar de lagran utilidad de la CPRE, las principaleslimitaciones de este procedimiento son lavisualización indirecta del sistema pancreatobiliary la aplicación de radiación mediante lafluoroscopía. También cabe mencionar queexisten grados de dificultad de la CPRE (Tabla 1),lo cual podría influir en el éxito no obtenido dealgunos procedimientos, para los cuales se hanempleado métodos alternativos como elcolangioscopio(5,7,8,11).


14

En el año 1941 se experimentó por primera vez lavisualización del árbol biliar medianteendoscopia, convirtiéndose en una herramientadiagnóstica intraoperatoria. En 1968, se introdujola colangiopancreatografia retrógrada endoscópica(CPRE) y, para el año 1970, se introdujo lacolangioscopia retrograda por vía oral o tambiénllamada colangioscopia per-oral (POC). En estesistema, un endoscopio de fibra óptica ultrafina se

inserta a través del canal del duodenoscopio yluego al conducto biliar o pancreático; sinembargo, tiene las desventajas de una baja calidadde imagen, una inadecuada irrigación intraductal,falta de capacidad del canal de trabajo, un costoelevado, la necesidad de ser realizado por 2endoscopistas (el que manipula el duodenoscopioy el del colangioscopio) y fragilidad en la partedistal del equipo (12,13).

Tabla 1.- Clasificación de la American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) para los grados dedificultad de una CPRE(8).

Grados Procedimiento biliar Procedimiento pancreático

Grado 1 Colangiograma diagnóstico Pancreatograma diagnóstico

Citología de cepillado biliar Citología pancreática

Esfinterotomía estándar y remocióndelitos menores de 10 mm

Dilatación estenosis/derivación/drenajepor estenosis extrahepática o derrame debilis.

Grado 2 Colangiograma diagnostico conanatomía Billroth II

Pancreatograma diagnóstico conanatomía Billroth II

Remoción delitos mayores de 10 mm enel conducto biliar común

Canulación papilar menor

Dilatación estenosis/derivación/drenajepara tumores hiliares o estenosisintrapancréaticas benignas

Grado 3 Manometría del esfínter de Oddi Manometría del esfínter de Oddi

Colangioscopia Pancreatoscopia

Cualquier terapia de anatomía Billroth II Cualquier terapia pancreática,incluyendo drenaje de pseudoquiste

Remoción delitos intrahepáticos olitotripsia


15

Las estenosis biliares indeterminadas y ciertoscasos de coledocolitiasis son ejemplos desituaciones difíciles que no se pueden resolvermediante colangiografiaendoscópica. En estoscasos, la visualización directa de las vías biliaresmediante colangioscopia es de suma importancia,ya que se pueden tomar biopsias dirigidas,visualizar directamente las lesiones o aplicarterapias asistidas como litotripsiaelectrohidráulica o láser(12).

La principal limitación de la CPRE es la vistabidimensional del árbol biliar, lo que provocaciertos desafíos para delimitar la etiología de lasestenosis biliares. Además, los cepilladosobtenidos por medio de la CPRE tienen unasensibilidad del 30 al 40%; por ello, se hanbuscado otras alternativas detratamiento(13,14).En comparación, lacolangioscopia permite la visualización directa dela vía biliar al mostrar lesiones sospechosas yfacilitar intervenciones por medio de láser olitotripsia electrohidráulica(14).

Se han descrito tres tipos de colangioscopia; la dedoble operador, la de operador único y la técnicadirecta; sin embargo, la de operador único es laque ha tenido mayor auge como para considerarlala técnica estándar, debido a su facilidad de uso ymayor disponibilidad(15).

La evaluación de las patologías de la vía biliarsigue siendo compleja, a pesar de los avances dela tecnología y la llegada de la resonanciamagnética y la tomografía computarizada(16).

Actualmente, lacolangioscopia se considera uncomplemento de la CPRE, porque visualizacorrectamente las lesiones indeterminadas y guialos tratamientos paliativos en casos demalignidad, gracias a las imágenes intraductalesque se logran obtener, además que permite latoma de biopsias bajo visión directa. La ventajaprincipal de la colangioscopia es la visualizaciónde vasos sanguíneos dilatados y tortuosos,estenosis, lesiones infiltrativas y masasintraductales. Sin embargo, esta debe realizarsepor endoscopistas con experiencia y se reservapara estenosis indeterminadas con ultrasonido

endoscópico negativo previo, con toma debiopsias convencionales de tejido y para cálculosbiliares y pancreáticos refractarios al tratamientocon dilataciones con globo, tratamientosmecánicos o ambos(16).

En el 2005 se creó el sistema digital SpyGlassDS, el cual consiste en un sistema de dispositivomulticanal o SpyScope, como sistema digital,integrado al catéter de un solo uso, para eliminarel reprocesamiento y degradación de la imagen.Este sistema proporciona una imagen superior, demejor resolución y un 60% más campo de visión,equivalente a 110° y posee un controladorintegrado(12,17–19).El colangioscopio puedemoverse en 4 direcciones: 2 canales para irrigarsoluciones, 1 canal para alojar el dispositivodigital CCD y 1 canal para los dispositivosaccesorios, como fórceps miniaturizado parabiopsias o sonda para la litotripsiaelectrohidráulica o asistida por láser(12).

En el 2007, el sistema de colangioscopia oral deun solo operador SpyGlass DS se puso en marchaen EE. UU. que permite que un solo médicorealice el procedimiento y se superen lasdeficiencias del sistema anterior(12,17).Además,permite tomar biopsias selectivas de la vía biliaren las estenosis indeterminadas, con unasensibilidad para el diagnóstico de estenosissuperior con respecto a la CPRE convencional (81vs. 53%)(20).

La colangioscopia con un solo operadorproporciona mayor visualización al sitio que sedesea acceder, disminuye el riesgo de hemorragiay perforación, ya que la litotripsia puede serelectrohidráulica o por láser(12). Para los nuevossistemas, se desarrollaron dispositivos, comoondas de choque enfocadas a la fragmentaciónintraductal de cálculos difíciles(litotripsiaelectrohidráulica), donde las descargas bajo elagua generan ondas de presión hidráulicas de altafrecuencia, o con láser, donde la fragmentaciónocurre por la formación inicial de plasma en lasuperficie del cálculo y luego se absorbe laenergía de la luz infrarroja para producir una ondafuerte que causa la trituración del lito(1,17).


16

La colangioscopiase usa como métododiagnóstico y terapéutico para evaluar lascomplicaciones biliares después del trasplantehepático, el cual afecta del 10 al 25% de pacientesreceptores, donde muestran síntomas biliares,fugas, estenosis, cálculos y lodo biliar, gracias alas imágenes de alta resolución que arroja estemétodo(21). Su mayor uso diagnóstico es en lasestenosis biliares indeterminadas con toma debiopsias y visualización de colangiocarcinomas ysu mayor uso terapéutico es para el tratamiento delos cálculos biliares con litotripsiaintraductal yterapia paliativa de los tumores malignos noresecables de la vía biliar(12,17). Con el uso delSpyGlass DS, la precisión del diagnóstico variade un 72 al 85%, con una sensibilidad del 49 al82%, una especificidad del 82 al 100%, un valorpredictivo positivo del 100% y un valor predictivonegativo del 69 al 100%(14).El diagnostico visualmás frecuente durante las colangioscopias son loscambios inflamatorios intraductales y estenosisbenignas con una sensibilidad del 100% y unaespecificidad del 77% para su diagnóstico.Cuando falla el método convencional para laextracción de litos, se recurre a la colangioscopiacon una tasa de éxito del 100%(5).

2. Aplicación clínica de colangioscopia y CPRE

Las aplicaciones clínicas que se han estudiado sonlas siguientes:

a. Eliminar cálculos difíciles de la vía biliar:Los cálculos impactados en la vía biliar son másgrandes que el diámetro de la vía biliar y no sepuede remover con una esfinterotomíaendoscópica con el uso de una canastilla y/oextracción con balón y/o dilatación con balón delámpula de Váter y requieren técnicas deextracción más avanzadas. Cerca del 85% de loscálculos biliares se pueden extraer por CPREconvencional. Los cálculos que no se puedenextraer es debido a que son mayores de 15 mm dediámetro, se encuentran impactados, sonmúltiples, son intrahepáticos, tienen consistenciadura con variantes en su forma (triangulares ocúbicos) o por alteraciones anatómicas delpaciente (forma y tamaño del conducto biliar,

presencia de divertículos duodenales o cálculosproximales a una estenosis)(Tabla 2)(5,14,17,18).b. Cálculos extrahepáticos:La eliminacióncompleta de estos cálculos concolangioscopia conlitotripsia intraductal tiene un éxito del 71-100%de los pacientes. Con este sistema se ha tratado lacoledocolitiasis en el embarazo durante el 1ertrimestre, ya que elimina la exposición a laradiación durante la extracción del cálculo(17,22).c. Cálculos intrahepáticos: Aquí el éxito dela colangioscopia es limitado debido a laincapacidad para avanzar el colangioscopio através de los conductos hepáticos estrechos yestenosis intrahepáticas(17).d. Estenosis indeterminadas: Una estenosisque no se puede determinar después de estudiosde laboratorio clínico, estudios de imagenología oCPRE. Con la colangioscopia, se logra unavisualización directa y la capacidad de tomarmuestras citológicas.Este procedimiento se haadoptado como una alternativa de primera líneaen pacientes pos-trasplantados de hígado quellegan a presentar estenosis como complicación,porque permite evaluar con más precisión lossitios de estenosis y favorece una alternativaterapéutica sin necesidad de someter al paciente acolangiografías o endoscopiasfrecuentes(12,14,17,23,24).e. Visualización: Mediante lacolangioscopiase han encontrado hallazgos sugestivos demalignidad, tales como masas intraductales ynódulos, proyecciones de la mucosa vellosa y delos vasos tumorales(17,22).f. Biopsia dirigida: Es ventajoso obtenerbiopsias bajo visión directa en las estenosisindeterminadas. La sensibilidad por este métodova desde el 71 al 100% y con una especificidaddel 96- 100%(4,17,25).g. Terapia de ablación:De esta forma, seadministra la terapia fotodinámica con unfotosensibilizador por vía intravenosa que seacumula en las células tumorales. Con laexposición fotosensible del tumor, se genera unareacción citotóxica, seguida de isquemia, necrosisy apoptosis de las células tumorales. Esta terapiase ha empleado en el esófago deBarret,principalmente(17).


17

h. Otras variadas aplicaciones: Estasaplicaciones incluyen: tratamiento para lamigración de prótesis biliares, colocación deguías, acceso a la vesícula biliartranspapilarmediantecanulación,colangiopancreatoscopiatranspapilar,drenaje de la vesícula biliar a través del cístico,evaluación del trasplante hepático y accesos a lasestenosis difíciles gastrointestinales o delWirsung,tratamiento de las pancreatitis crónicaspor cálculos en la vía biliar sin tratamientoquirúrgico innecesario, toma de biopsias para

definir márgenes quirúrgicos intraoperatorios pararesecciones pancreáticas, estudio de defectos dellenado indeterminados de los conductos biliaresvistos en colangiorresonancias o CPRE, en casosde infecciones fúngicas, parasitarias y estudio depacientes con hemobilia(12,14,17,22,26–28).Seha postulado como una alternativa al tratamientoquirúrgico en pacientes con Síndrome de Mirizzitipo II, ya que permite la colocación de un stenten el conducto cístico, así como para casos dediagnóstico en pancreatitis autoinmune(22).

Tabla 2. Factores involucrados en un lito difícil de la vía biliar(10)

Categoría Condiciones Razones de dificultad

Características delos pacientes

Condición inestable Riesgo de eventos adversos

Coagulopatía Riesgo de sangradoAnatomía Anatomía alterada

quirúrgicamenteInserción del Scope, canulaciónbiliar

Divertículo periampular Canulación biliarEstenosis biliar Extracción del lito

Características delos cálculos

Litos grandes Necesidad de litotripsia

Calculo impactado Necesidad de colangioscopia oesfinterotomía con precorte

Endoscopista Con menos experiencia Menos habilidades yconocimientos

3. Tecnología SpyGlass DSy SpyScopeparacolangioscopia y CPRE

La pancreatoscopia con SpyGlass DS tiene dosindicaciones principales: en las neoplasiaspapilares intraductales mucinosas del conductopancreático principal y para las estenosisindeterminadas del conducto pancreático(29,30).

Es muy poco frecuente que la técnica para canularla vía biliar falle con el SpyScope. De hecho, eléxito para avanzar dentro del sistema biliar parallegar a una lesión objetiva es muy alto,superando el 90% y los casos no exitosos que sehan registrado se deben a litos muy distales o a undiámetro limitado del conducto. En sí, existen dos

contraindicaciones para realizar unapancreatoscopia; colangitis activa y un diámetropequeño del conducto (menos de 5 mm)(31,32).

En materia de seguridad, se considera unprocedimiento seguro con pocos efectos adversos,entre los cuales figuran colangitis, pancreatitis,sangrado, hemobilia, bacteriemia, dolorabdominal, hipotensión, náuseas, abscesohepático, radiculopatía, perforación,hiperamilasemia e hiperlipasemia sin pancreatitisclínica(12,17,22).Como parte del manejoposoperatorio de una colangioscopia en áreas deestenosis hiliares, intrahepáticas o fugas, seadministran antibióticos durante 5 días encolangitis y 7 días en casos de infección(32).


18

La colangioscopiade un solo operador ha tenidomayor disponibilidad y utilidad en los últimosaños. Sin embargo, la disponibilidad con elsistema endoscópico aun es limitada y esindispensable que el responsable de realizar lacolangioscopiasea un endoscopista con ampliaexperiencia en vía biliar(32).

El reto actual es el limitado acceso a estos nuevossistemas. Junto con él, se suman los obstáculosrelacionados con obtener una calidad de imagenadecuada, hacer uso en un canal terapéuticorelativamente pequeño, enfrentar los altos costospara el procesador y del mantenimiento(17). Sinembargo, si se adopta el sistema SpyGlass DSpara el tratamiento de los cálculos difíciles de lavía biliar, se evita aproximadamente el 27% de losprocedimientos endoscópicos convencionales yhay un ahorro de hasta un 11% del presupuestoasignado. Es más, para el caso de las estenosisindeterminadas, emplear este sistema evita el 31%de los procedimientos y ahorra un 5% delpresupuesto(12).La declaración del Consenso deExpertos Asiáticos que se publicó en el 2015sobre la colangiopancreatoscopia recomienda eluso de la colangioscopia y la litotripsia guiada porSpyGlass DS para el tratamiento de los cálculosdifíciles del colédoco cuando las técnicasconvencionales fallan(13).

El avance en la tecnología para elcolangioscopiodigital se enfoca actualmente equiparlo con unamejor calidad de imagen, una mejor funcionalidadpara el canal de trabajo y una mayor facilidad deuso. Con esto, el riesgo de radiación, tanto para elendoscopista y su equipo de trabajo, disminuyecon la visualización directa de las lesiones. Seprevé que la tasa de detección de lesionespremalignas aumentará así, junto con la detecciónde cáncer incipiente en la vía biliar. El futuro delcolangioscopio se centrará en la introducción denuevos accesorios para las aplicacionesterapéuticas, por lo que el acceso tecnológico y laadecuada capacitación del endoscopistarepresentan un reto determinante de lacolangioscopia(5,15).

B. MARCO DE REFERENCIA

En el estudio llamado “La eficacia del SpyGlassDS guiado en la litotripsia electrohidráulica”,publicado en el año 2014 en Arabia Saudita porAbdulraham M. Aljebreen, se estudiaron 13pacientes con los siguientes resultados:aclaramiento de la vía biliar en el 100% de lospacientes, estenosis biliar en 15.4% de los casos,cálculos intrahepáticos en el 30.8% de lospacientes, con un solo cálculo en el 46.1% deellos, con dos litos en el 38.5% y 3 o más litos enel 15.4% de los casos, y el efecto adverso máscomún fue la colangitis en el 10% de ellos(1).

En otro estudio realizado en Hong-Kong, Chinaen el año 2016 por John TC Wong ycolaboradores, se evaluó la eficacia y la seguridadde un nuevo colangioscopio operador digitalperoral para guiar la litotripsia láser con SpyGlassDS. En este estudio se evaluaron a 17 pacientescon un lito en la vía biliar de aproximadamente 20mm de diámetro, en los cuales se logróaclaramiento de la vía biliar en el 94% de loscasos, se realizó litotripsia en 8 pacientes debido aun lito impactado y 2 pacientes desarrollaroncolangitis(2).

Tiing León Ang en el 2018 en Singapur realizó unestudio para examinar la eficacia y seguridad dela colangiopancreatoscopia por medio del sistemaSpyGlass DS, donde se incluyeron 47 pacientessometidos acolangiopancreatoscopia. Lasprincipales indicaciones fueron cálculos delconducto biliar común en 59.6% de estospacientes, estenosis indeterminadas del conductobiliar común en 36.2% de los pacientes, estenosisdel conducto pancreático en 2.1% de estospacientes y migración proximal de la prótesis enel conducto biliar en 2.1% de los casos. Laextracción completa del cálculo se logró en el92.9% de los pacientes, con un correctodiagnóstico mediante la visualización de lasestenosis. La sensibilidad y especificidad de lasbiopsias tomadas con SpyBite fueron del 81.8% y100%, respectivamente. La prótesis migrada seextrajo por completo. Las complicaciones


19

observadas solo fueron 1 paciente conpancreatitis, la sospecha de perforación en unpaciente que se trató de manera conservadora y 5pacientes con colangitis(4).

Por último, un estudio realizado en la unidad deEndoscopia del Instituto Nacional deCancerología de la Ciudad de México del 25 deagosto del 2010 al 1º de junio del 2012, se evaluóla utilidad de la colangioscopia de un solooperador usando el sistema SpyGlass DS y secomparó con el ultrasonido endoscópico y laCPRE convencional. Se incluyeron 36 pacientescon ictericia indeterminada y se encontró que lascausas fueron: estenosis maligna en 14 pacientes,coledocolitiasis en 13 pacientes, estenosisbenignas en 7 pacientes y colangitis esclerosanteen 2 pacientes. En 15 pacientes se sospechómalignidad y se confirmó en 14 de ellos. A losotros 21 pacientes se les tomó biopsia bajo visióndirecta porcolangioscopia, en los que en 14 seconfirmó malignidad y los 7 restantes fueronnegativos, saliendo de cirugía con estenosispostoperatoria en 5 casos y con colangitisesclerosante en 2 casos. Se concluyó con unasensibilidad del 82.3% y una especificidad del63.5% para el diagnóstico de cáncer medianteimagenología, adicional a la toma de biopsia(3).

IV. JUSTIFICACIÓN

Hoy en día, el Centro Médico Naval(CEMENAV) no cuenta con estudios queevidencien la eficacia que ha tenido el SpyGlassDSdesde el inicio de su uso como tratamientoterapéutico de la vía biliar. Por ello, existen dudasentre médicos y personal involucrado sobre elbeneficio de su uso para los pacientes. Es de vitalimportancia resolver dichas incógnitas respecto aléxito de este nuevo sistema, ya que sus resultadosimpactan en la salud de los pacientes, en losrecursos humanos, materiales y económicos delhospital destinados al equipo.

En este contexto, este estudio se enfocó endescubrir aspectos acerca del uso del SpyGlassDS bajo los siguientes aspectos: a) elaclaramiento de la vía biliar logrado (tasa de

éxito) durante la colangioscopia como métodoterapéutico; b) los procedimientos másfrecuentemente realizados durante lacolangioscopia; c) los casos de éxito y falla; d) eltiempo de estancia intrahospitalaria y e) lascomplicaciones más frecuentes.

Es importante destacar que se destinan recursosexclusivamente para este tipo de padecimientosen el CEMENAV; sin embargo, no es un equipoal alcance de todos los hospitales pertenecientes ala SEMAR, por lo que este estudio también otorgaargumentos para continuar el uso de este sistema,mejorar los aspectos técnicos de su uso y/o buscarotras alternativas de tratamiento para optimizarlos recursos económicos destinados a estospadecimientos.

Se sabe que hasta 12% de los pacientes concolelitiasis tienenlitos en la vía biliar y enpacientes mayores de 60 años, este porcentajeaumenta hasta un 25%, lo que se evidencia en elCEMENAV al considerar que en los últimos 3años se han realizado 360 CPRE, con unporcentaje de ellos con falla al primer intento, queobliga a buscar otros métodos o regresar a laendoscopía convencional. Este problema afectaevidentemente a los pacientes derechohabientes ymilitares del CEMENAV e indica unaproblemática mundial en los pacientes en edadadulta y de la tercera edad, principalmente. Porello, esta investigación también busca mejorar lacalidad de atención en estos procedimientos ycorregir los efectos adversos asociados. Así,también se contribuye a la nueva era en el manejode la coledocolitiasis difícil, sobre el cual seconoce poco a nivel nacional e internacional ysirve de punto de partida en nuestra instituciónpara la investigación y el tratamiento depatologías de la vía biliopancreática.


20

V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el Centro Médico Naval se otorga atenciónmédica a pacientes con enfermedades de la víabiliar, tales como los cálculos biliares, a quienesse les ofrece como primera opción unacolangiopancreatografia retrograda endoscópica(CPRE) como tratamiento terapéutico. Sinembargo, con este método convencional nosiempre se logra un 100% de éxito, lo que hacenecesario buscar métodos alternativos detratamiento. Para ello, se ha optado por lacolangioscopia con SpyGlass DS,que es unanueva modalidad de tratamiento iniciada hace 3años en este nosocomio. Hasta el momento, no secuenta con estudios donde se documente laeficacialograda con este sistema, así comotampoco se tiene información acerca de lascomplicaciones o efectos adversos que se hanpresentado con su uso. Por ello, se requiere unestudio que permita conocer estos datos, paramejorar la seguridad y eficacia en la prestacióndel servicio médico.

Con base en lo anterior, se encontró que desde elaño 2016, en el CEMENAV se han realizado 360colangiografías endoscópicas y de éstas, 19 se hansometido a colangioscopias como una alternativade tratamiento obstructivo de la vía biliar. Essabido que el elevado costo del SpyGlass DSesuna limitante para su uso; sin embargo, existenestudios que evidencian sus ventajas respecto alos métodos convencionales. De hecho, deacuerdo con la experiencia diaria observada en elCEMENAV, ningún paciente con coledocolitiasisresuelta con SpyGlass DS ha tenidocomplicaciones severas o eventos adversos fatalesy escasos pacientes han tenido que reingresar oser reprogramados para otro estudio o alternativade tratamiento, lo que implica el uso de unaterapéutica adicional, y el gasto de más recursoshumanos, materiales y económicos para suatención.

Así, esta investigación se centra en analizar lautilidad de este nuevo sistema de tratamientoendoscópico en nuestro entorno hospitalario.

VI. HIPÓTESIS

El uso de la colangioscopia mediante SpyGlassDS en el Centro Médico Naval (CEMENAV)tieneuna tasa de éxito del 100% en el tratamiento de lacoledocolitiasis, y por lo tanto, debe ser utilizadacon mayor frecuencia para este padecimiento enel CEMENAV.

VII. OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL

Determinar las características de éxito de lacolangioscopia con SpyGlass DS para eltratamiento de la coledocolitiasis en elCEMENAV, principalmente con base en la tasade éxito medida como el aclaramiento totallogrado en la vía biliar.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Determinar los procedimientosterapéuticos más frecuentes que se han realizadocon la colangioscopia con SpyGlass DS en elCEMENAV.- Determinar los hallazgos que se hanobtenido durante la colangioscopiacon SpyGlassDS en el CEMENAV para el tratamiento de lacoledocolitiasis.- Determinar las complicaciones másfrecuentes con el empleo de la colangioscopia conSpyGlass DS en el CEMENAV.- Determinar el promedio de estanciaintrahospitalario en pacientes sometidos a laColangioscopia con SpyGlass DS en elCEMENAV.- Determinar el aclaramiento total logradoen la vía biliar de los casos sometidos acolangioscopia con SpyGlass DS en elCEMENAV.


21

VIII. DISEÑO DEL ESTUDIO

A. TIPO DE ESTUDIO

Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo

B. UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL

La investigación fue desarrollada en el área deEndoscopia y en el área de Cirugía general delCentro Médico Naval (CEMENAV), desde el mesde enero al mes de diciembre del 2019.

C. POBLACIÓN DE ESTUDIO

La población objetivo se integró por todos lospacientes que se registraron en la bitácora de lasala de Endoscopia, mismos que fueroncandidatos a la realización de CPRE.

La población elegible fue conformadaúnicamentepor aquellos pacientes sometidos a unacolangioscopia con apoyo de sistema SpyGlassDSbajo indicación de coledocolitiasis.

D. TIPO DE MUESTREO

En este estudio, el muestreo realizado fue noprobabilístico, e intencional, ya que se eligieronde forma dirigida los casos del universo delCEMENAV con base en los criterios de inclusión.

E. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LAMUESTRA

No se pudo calcular el tamaño de la muestramediante una formula específica, ya que lapoblación fue elegida bajo los criterios deinclusión determinados por el investigador y entretodos los pacientes ingresados al área deEndoscopia. Además, se incluyeron algunosestudios fuera de las fechas establecidas, decisióntomada con el fin de aumentar la cantidad depacientes y obtener resultados estadísticamentesignificativos.

F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:pacientes con coledocolitiasis, pacientessometidos a colangioscopia con el sistemaSpyGlass DS y pacientes sometidos a 1, 2 o 3colangioscopias.

G. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

El criterio de exclusión de este estudio fue elsiguiente: pacientes sometidos a colangioscopiacon indicación de estenosis indeterminada osospecha de tumores.

H. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

Los criterios de eliminación para este estudiofueron: pacientes con hallazgo de tumores osospecha de cáncer en la colangioscopia ypacientes con defunción durante la hospitalizaciónque no permitió encontrar su expediente en elsistema HIS.

I. OPERACIONALIZACIÓN DEVARIABLES

Las variables de este estudio son las que seidentificaron y se enlistan en la Tabla 3 acontinuación. Todas ellas se eligieron paradescribir a la población de la muestra y elresultado de su intervención de colangioscopiacon SpyGlass DS. En la misma tabla, se describela definición, el tipo, la escala de medición y losvalores esperados para cada una de las variableselegidas.

Al tratarse éste de un estudio de tipo descriptivo,nuestra variable compleja independiente es elresultado después de la colangioscopia con elSpyGlass DS, mientras que el resto de lasvariables son variables de contexto.


22

Tabla 3. Definición de variables del studio

Variable Definición Tipo Escala de medición ValoresCaso exitoso Aclaramiento total

de la vía biliardurante la primeracolangioscopia

Cualitativa Nominal ExitosoNo exitoso

Variable Definición Tipo Escala de medición ValoresCPRE previa Numero de

colangiografíasrealizadas antes dela colangioscopiaexitosa

Cuantitativa Discreta(discontinua)Ordinal

1,2,3,4,5

Edad Número de añoscumplidos almomento delestudio, basados enel expedienteclínico

Cualitativa Nominal 18 a 100 años

Género Fenotipo delpaciente.

Cualitativa Nominal MasculinoFemenino.

Indicación delestudio

Motivo pararealizar el estudio,causa que ocasionala obstrucción de lavía biliar.

Cualitativa Nominal ColedocolitiasisEstenosisTumorFistula

Terapéuticarealizada

Procedimientoquese realiza durantela colangioscopiaenla vía biliar o demanera intraductal

Cualitativa Nominal EsfinterotomíaSeptotomíaPrecorteColocación deprótesisDilataciónLitotripsia

Hallazgos Hallazgosmacroscópicos quese observan duranteel procedimiento.

Cualitativa Nominal LitosTumoresEstenosisCompresiónextrínseca

Complicaciones Efectos adversosque se presentancomo consecuenciadel procedimientoen las primeras 24horas.

Cualitativa Nominal PancreatitisColangitisHemorragiaPerforación

Días de estanciaintrahospitalaria

Número de díasque el pacientepermanece en elárea dehospitalización.

Cuantitativa Discreta(discontinua)Ordinal

1, 2, 3 ,4 ,5, 6, 7,8, 9, 10


23

J. DISEÑO ESTADÍSTICO

Una vez conformada la base de datos de los casosmuestreados, el tipo de estadística para esteestudio es la descriptiva, para la cual se calcularonmedidas de tendencia central y de dispersión parael análisis descriptivo de las variables, así comoproporciones y medidas de frecuencia.

K. MATERIALES Y MÉTODOS

El método de investigación comenzó con labúsqueda de información científicaa nivelinternacional, nacional y local acerca del empleode la colangioscopiaconSpyGlass DS en pacientescon obstrucción de la vía biliar.Subsecuentemente, se redactó el protocolo deinvestigación. Se realizó el muestreo en labitácora de la sala de Endoscopia desde el año2016 hasta el año 2019 de entre todos lospacientes sometidos a CPRE, considerando loscriterios de inclusión, exclusión y eliminación.Una vez elegidos los casos, se consultó elexpediente clínico para corroborar la ficha deidentificación del paciente, los antecedentespersonales, el seguimiento, los estudios previos, laforma en que se llegó al diagnóstico, la indicacióndel estudio, los resultados de los estudiosparaclínicos y de imagenología, la integración dela documentación necesaria para elprocedimiento, los hallazgos y los procedimientosrealizados, la evolución que tuvo el pacientedurante las próximas 24 a 72 horas post-procedimiento, y la evolución que tuvo en lasconsultas subsecuentes.Todos los resultados seasentaron en una base de datos y se llevó a cabo elanálisis estadístico correspondiente.

El material utilizado para este estudio incluyó:

El sistema HIS del CEMENAV. Sistemapara obtener información digital de losexpedientes clínicos de los pacientes(antecedentes personales, estudios previos ypatologías base). El sistema LABSIS del CEMENAV:Sistema para investigar datos delaboratorioclínico(niveles de amilasa y lipasa).

Los expedientes clínicos de los pacientes:Documentos con los resultados de lascolangiografías, las colangioscopias y laevolución post-procedimiento. Formatos de captura de información yequipo de cómputo personal con los softwaresMicrosoft Office Word (creación de estedocumento), Excel 2016 (tabulación de datos) yStata MP 14.2 (para creación de gráficas).

El presente estudio de investigación fuedesarrollado por el Tte. Frag. SSN. MCN.Residente de tercer año del servicio de cirugíageneral Efraín Vásquez Zarate. El asesor clínico ycoordinador fue el C. Tte. Nav. SSN. MC. Cir.Gral. Endosc. Rafael Acuña Prats y el enfoquemetodológico fue asesorado por el C. Tte. Corb.SSN. MC. M en C.B. MOL. Gabriel LaraHernández.

Declaramos que no se requirieron recursoseconómicos para esta investigación. Tampoco fuenecesario emplear consentimientos informados,ya que no existió contacto con los pacientes deningún tipo.

IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Bajo los principios de una buena práctica médicay con base en la actual bioética global quecontempla un modelo principalista para el buenactuar médico, se tomaron en cuenta algunosprincipios básicos. Si bien es cierto que elpresente estudio no implica intervención directasobre los pacientes, hace uso de su información demanera indirecta. Por lo tanto, se contemplaronlos 4 principios básicos de la bioética: 1) labeneficencia para un beneficio del paciente queacude a buscar asistencia sanitaria; 2) el respeto ala autonomía del paciente, asumiendo derecho delos pacientes morales a decidir sobre sus propiosvalores y creencias personales acerca de cualquierintervención que se vaya a realizar sobre supersona; 3) la justicia, ya que todos los humanossomos iguales en dignidad y derechos en cadaintervención sanitaria y 4) la no maleficencia quetrata de no causar daño al paciente.


24

Por otro lado, la investigación estuvo apegada alos principios de la declaración de Helsinki de laAsociación Médica Mundial, acerca de losprincipios éticos para las investigaciones médicasen seres humanos y al informe Belmont, sobre losprincipios y guías éticas para la protección de losderechos humanos sujetos a investigación.

Como referencia nacional, la investigación sebasó en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012 que establece los criterios para laejecución de proyectos de investigación para lasalud en seres humanos, así mismo la Ley Generalde Salud en materia de investigación para lasalud, la cual considera que el desarrollo de lainvestigación para la salud debe atender aspectoséticos que garanticen la dignidad y el bienestar dela persona sujeta a investigación.

En el CEMENAV se solicitó a la dirección,mediante el oficio S/N de fecha 26 de junio del2019, realizar el proceso de investigación en elhospital, con el uso declarado de expedientesclínicos en físico y digital, así como el sistemadigital de laboratorio e imagenología. En el oficioNúmero 3339/EPSN/628/19 fechado el 19 deagosto del 2019 y emitido por el Centro deEstudios Navales en Ciencias de la Salud, seautorizó la elaboración y desarrollo del trabajo deinvestigación. Adicionalmente, la investigación

fue evaluado y autorizado por el comité deBioética del CEMENAV.Todas las actividades de nuestro estudio sonclasificadas como investigación sin riesgo, ya quese utilizó información de los archivos clínicos,imágenes y resultados de laboratorio, todos enfísico y digital.

Por último, se declara que no existe conflicto deintereses por parte de los investigadores. Elmanejo de la información cumple con los aspectoséticos de privacidad y confidencialidad y seutilizará para fines académicos y de investigación.

X. RESULTADOS

Los resultados de esta investigación sobre lautilización de la colangioscopia con SpyGlass DSen el CEMENAV desde 2016 a 2019 se detallanen las secciones siguientes.

A. DEMOGRAFÍA DE LOS CASOSANALIZADOS

En la tarea de muestreo en el área de Endoscopia,se localizaron un total de 360 procedimientos decolangiografías, distribuidas en los 4 añosanalizados desde la adopción de la tecnología delSpyGlass DS, de los cuales, solo el 5.28%corresponden a las colangioscopias (Tabla 4).

Tabla 4. Colangiografías realizadas en el área de Endoscopia del CEMENAV.

Año Procedimientos

Colangiografías Colangioscopias2016 68 2

2017 126 12

2018 95 4

2019 71 1

Se encontró que se realizaron colangioscopias conel sistema SpyGlass DS a 19 pacientes en total eneste periodo de tiempo. De ellos, se excluyeron 4casos debido a que no cumplieron con loscriterios de inclusión. En la Tabla 5 se enlistan

todas las características de los 15 casosencontrados para colangioscopias con SpyGlassDS en el CEMENAV en los cuatro años desde suadopción.


25

Tabla 5. Base de datos de pacientes considerados en el estudio.

NP EDAD GÉNEROCPREPREVIA

INDICACIÓNDELESTUDIO TERAPÉUTICA HALLAZGOS COMPLICACIONES

DÍASDEEIH

CASO DE 1ªCOLANGIOSCOPIA

1 74 M 2 Coledocolitiasis Litotripsia

5-10 Cálculosde 2 cmdiámetro Ninguna 2 Exitoso

2 88 M 0 ColedocolitiasisLitotripsia conesfinterotomía

Múltiples litosde 2 cmdiámetro Ninguna 2 Exitoso

3 73 F 1 Coledocolitiasis Litotripsia1- 5 cálculos de2 cm diámetro Ninguna 1 Exitoso

4 78 F 2

Coledocolitiasis+ Estenosis dela vía biliar Litotripsia


5 25 F 1 Coledocolitiasis Litotripsia

Múltiples litosde 2 cmdiámetro Ninguna 2

No exitoso (falla porruptura de la fibra delaser)


1 -5 Cálculosde 2 cmdiámetro Ninguna 1

No exitoso (falla porno poder pasar por elcanal de trabajo)


1 - 5 cálculosde 2 cmdiámetro Pancreatitis post-CPRE 3 Exitoso


26

8 33 F 0 ColedocolitiasisLitotripsia conesfinterotomía

1- 5 Cálculosde 2 cmdiámetro Ninguna 3 Exitoso

9 36 F 0 Coledocolitiasis

Litotripsia,precorte yesfinterotomía


10 75 F 0 Coledocolitiasis

Litotripsia,precorte yesfinterotomía

1- 5 cálculos de2 cm diámetro Ninguna 1 Exitoso

11 89 F 3 Coledocolitiasis Litotripsia1- 5 Calculo de2 cm diámetro Ninguna 1 Exitoso


5 - 10 Cálculosde 2 cmdiámetro Pancreatitis post-CPRE 5 Exitoso

13 46 F 2 Coledocolitiasis NingunoEstenosis de lavía biliar Ninguna 1 Exitoso


5- 10 Cálculosde 2 cmdiámetro Ninguna 1 Exitoso


1 -5 Cálculosde 2 cmdiámetro Ninguna 1 Exitoso


27

Dentro de las características demográficas de lospacientes sometidos a colangioscopia conSpyGlass DS, se encontró que de los 15 casos

considerados para este estudio, 2 (13.33%) fueronpacientes masculinos y 13 (86.67%) femeninos(Figura 2).

Figura 2. Género de los pacientes incluidos en el estudio.

De los 15 casos considerados en este estudio,sometidos a colangioscopia con SpyGlass DS,fueron pacientes con una mediana de edad de 73

años, en un rango de edades de 25 a 89 años(Figura 3).

Figura 3. Edad de los pacientes incluidos en el studio


28

B. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOSASOCIADOS A LA COLANGIOSCOPIACON SpyGlass DS

En este estudio, las colangioscopias con SpyGlassDS estuvieron asociadas solo en la tercera partede los casos, con éxito en la primera ocasión que

se realizaron, sin necesidad de CPRE previa(33.33%). En el 66.67% de los casos, se encontróque los pacientes habían sido sometidos a CPREprevias, 33.33% solo una previa, 20% con dosprevias y 13.33% de los casos con 3 CPREprevias (Figura 4).

Figura 4. Número de CPRE previas de pacientes sometidos a colangioscopias.

La colangioscopia con SpyGlass DS fue indicadapara dos casos en particular de entre los casosestudiados. El 93.33% de los pacientes cursaban

coledocolitiasis, mientras que el resto de ellostenían coledocolitiasis adicional a una estenosisde la vía biliar (Figura 5).

Figura 5. Principales indicaciones de la colangioscopia.


29

En los casos considerados para este estudio, lasaplicaciones terapéuticas realizadas durante lacolangioscopia con SpyGlass DS fueron litotripsiaen el 66.67% de los casos, litotripsia conesfinterotomía en 13.33% de los casos y

litotripsia, precorte y esfinterotomía en el 13.33%,mientras que 6.67% de los casos, no fue necesariorealizar ninguno de estos procedimientos durantela intervención (Figura 6).

Figura 6. Aplicaciones terapéuticas de la colangioscopia.

C. HALLAZGOS DURANTE LACOLANGIOSCOPIA CONSpyGlass DS

Durante la realización de los procedimientos decolangioscopia con SpyGlass DS entre los casosestudiados, se encontró que casi la mitad de los

pacientes tenían 1-5 cálculos de 2 cm de diámetro(46.67%), mientras que el resto de los pacientestenían 5 a 10 cálculos de 2 cm de diámetro (20%),o más de 10 cálculos de 2 cm de diámetro(26.67%) y que 6.67% de los pacientespresentaron estenosis de la vía biliar (Figura 7).

Figura 7. Hallazgos de la colangioscopia


30

D. COMPLICACIONES DURANTE LACOLANGIOSCOPIA CON SpyGlass DS

Prácticamente no se presentaron complicacionesimportantes durante la realización de la

colangioscopia con SpyGlass DS entre los casosconsiderados en este estudio. De hecho, solo el13.33% de los pacientes presentaron pancreatitiscomo complicación (Figura 8).

Figura 8. Complicaciones de la colangioscopia.

E. TIEMPO DE ESTANCIAINTRAHOSPITALARIA DEBIDA ACOLANGIOSCOPIA CON SpyGlass DS

El tiempo de estancia intrahospitalaria (EIH)relacionado con la colangioscopia con SpyGlass

DS en el CEMENAV fue corto para todos loscasos, con una mediana de 1 día de EIH y unmáximo de 2 días para los pacientes consideradosen este estudio (Figura 9).

Figura 9. Días de estancia intrahospitalariaasociados a la colangioscopia.


31

F. ÉXITO LOGRADO CON LACOLANGIOSCOPIA CON SpyGlass DS

Finalmente, la característica principal de esteestudio, el éxito logrado con la colangioscopia

con SpyGlass DS en el CEMENAV, fue del86.6%, con base en los procedimientos en que selogró el aclaramiento de la vía biliar de formatotal durante el procedimiento, tal como muestrala siguiente figura (Figura 10).

Figura 10. Casos exitosos y fallidos de la colangioscopia

XI. DISCUSIÓN

Tal como se ha podido apreciar en el transcursode esta investigación, la utilidad del nuevosistema SpyGlass DS para hacer la colangioscopiaen el CEMENAV resulta especialmente valiosa,ya que ayuda a resolver patologías relacionadascon la coledocolitiasis.

En la característica más importante evaluada, eléxito de la colangioscopia, se encontró que la tasade éxito fue del 86.6%, que es un poco más bajoque lo que se ha encontrado en otros estudios(94%) (1–4), pero que es un porcentaje de éxitobastante alentador para su continuado uso en elCEMENAV, Además, parte de lo provocó estabaja en el porcentaje en el éxito de losprocedimientos, fue que los dos estudios entre los15 considerados que no se catalogaron comoexitosos, sufrieron de fallas técnicas del equipo almomento de la intervención, específicamente enel sistema del colangioscopio.

En principio, el universo total de colangiografíasrealizadas en el área de Endoscopia delCEMENAV fue de un total de 360procedimientos. De ellos, solo apenas 5.27%fueron de colangioscopias con el SpyGlass DS,que se realizaron desde su adquisición en 2016hasta el 2019 que se analizó en este estudio. Elporcentaje bajo de uso en el total decolangiografías se debe principalmente a que seelige el uso de SpyGlass DS solo para casosespecíficos de coledocolitiasis. Al analizar losresultados de este estudio, es aconsejablecomenzar a utilizar el equipo en otro tipo deaplicaciones terapéuticas para aprovechar suversatilidad y eficacia, así como los costos de suuso y mantenimiento en el CEMENAV.

Ahora bien, la demografía de la población de esteestudio fue muy particular. En total, se pudieronidentificar 19 casos de colangioscopias conSpyGlass DS atendidos en estos 4 añosanalizados. De ellos, solo se consideraron para el


32

estudio 15, ya que los otros cuatro no cubrieron los criterios de inclusión. Estos 15 pacientes, lagran mayoría son femeninos, en un 86.67% de loscasos.También, estos pacientes cuentan con unamediana de edad de 73 años, aunque el rango deedad en que se encontraron es desde los 25 años,con solo 5 de los casos (33.33%) siendo pacientesmenores de 50 años. Esto pareciera de esperar, yaque la mayoría de los pacientes concoledocolitiasis suelen ser pacientes de edadgeriátrica, mientras que los casos en pacientesjóvenes suelen ser debidos a una predisposicióngenética; sin embargo, la edad no parece ser unfactor determinante de la coledocolitiasis enestudios con mayor cantidad de casos(33).

En cuanto a los procedimientos terapéuticos queson más atendidos mediante una colangioscopiacon el SpyGlass DS en las instalacioneshospitalarias del CEMENAV, como ya semencionó anteriormente, se trataronprincipalmente de casos de coledocolitiasis(93.33%) y un caso de coledocolitiasis conestenosis de la vía biliar. Como lo indica laliteratura, y la experiencia previa, este tipo depadecimientos requieren intervención quirúrgica,tanto para el diagnóstico como para el tratamientoy por lo tanto, es más que indicado el uso delSpyGlass DS para realizar estos procedimientos(34).

Cabe destacar que de las colangioscopias conSpyGlass DS consideradas en este estudio, soloen la tercera parte de los casos hubo éxito sinnecesidad de CPRE previa, en el resto de loscasos, todos los pacientes habían sido sometidos auna CPRE previa, ya sea 1 en 33.3% de los casos,2 en el 20% de los casos y 3 en el 13.33% de loseventos. La exploraciónendoscópica de la víabiliar es un método efectivo y seguro delocalización y extracción de cálculos de la víabiliar, que en carácter exploratorio es de granutilidad y se muestra en el porcentaje de casos quelo requieren en estos casos revisados (35,36).

Ahora bien, las aplicaciones terapéuticasrealizadas durante el procedimiento decolangioscopia con SpyGlass DS en elCEMENAV estuvieron relacionadasprincipalmente con la litotripsia, pero solo con

ella en el 66.67% de los casos, ya que se asociócon esfinterotomía en 13.33% de los casos y conprecorte y esfinterotomía en el otro 13.33% de loscasos. Para la minoría de casos, un 6.67%, no fuenecesario realizar ninguna de estas aplicacionesterapéuticas durante la intervención.La litotripsiaen conjunto con la esfinterotomía en el medioendoscópico son procedimientos que comúnmentese realizan simultáneamente, tanto para casos delitos grandes como pequeños, ya que puedentratarse de casos difíciles en los que esta técnicaparticipa en una intervención quirúrgica mayor,como la que se estudió aquí (37,38).

Durante la intervención con el SpyGlass DS, loshallazgos en litos que se observaron indicaron quecasi la mitad de los pacientes tratados tenían de 1a 5 cálculos de 2 cm de diámetro (46.6%),mientras que el resto de los pacientes mostraronmás cálculos. De ellos, el 20% de los pacientesmostró entre 5 y 10 cálculos de 2 cm de diámetro,el 26.67% tenía más de 10 cálculos de 2 cm dediámetro y el 6.67% restante de los pacientespresentaban estenosis de la vía biliar, notable almomento de la intervención. El tamaño yporcentaje de los cálculos encontrados sonconsistentes con los hallazgos en otros estudios (yen algunos, donde encontraron cálculos de mayortamaño entre sus pacientes),lo que indica que laaplicación y tratamiento son los correctos alutilizar el SpyGlass DS para el tratamiento de lacoledocolitiasis como se hace en el CEMENAV(4,39).

En cuanto a las complicaciones encontradas por larealización de la colangioscopia con SpyGlassDS, no se presentaron complicacionesimportantes. De hecho, solo se presentaron en13.33% de los pacientes, esto es, 2 pacientes, quepresentaron pancreatitis, que cedióaproximadamente a las 48 horas con manejoconservador. En otros estudios, lascomplicaciones fueron también en un bajoporcentaje y principalmente colangitis, con soloun caso con pancreatitis como en nuestro hospital.La colangioscopia ha mostrado que tiene tasas decomplicaciones muy similares a otros métodosendoscópicos, aunque parece que mayores tasas


33

de colangitis; aunque aquí no se observó estacomplicación, la pancreatitis también puede sermitigada adecuadamente de forma profiláctica yaprovechar que no es una complicación mayor yen una tasa bastante reducida (1–4,40).

Al analizar el tiempo de estancia intrahospitalaria(EIH) relacionado con la colangioscopia conSpyGlass DS en el CEMENAV se encontró quefue bastante corto para todos los casos, con unamediana de 1 día de EIH y un máximo de 2 díaspara los pacientes considerados en este estudio.Esto está en total concordancia con las prácticasen otros centros hospitalarios, donde las prácticascon equipo endoscópico han reducido en tiempoútil las estancias de los pacientes que sonsometidos a procedimientos para tratamiento decoledocolitiasis y aplicaciones terapéuticassimilares, además de reducir los eventos adversossufridos (pancreatitis, colangitis o sangradoextenso), por lo que esta es una razón más paraoptar por el uso del SpyGlass DS en el entornohospitalario con mayor frecuencia (41,42).

Por último, el resultado más importante de estaintervención quirúrgica, el aclaramiento totallogrado en la vía biliar de los casos sometidos acolangioscopia con SpyGlass DS en el entorno delCEMENAV fue muy interesante, del 86.6%.Aunque pareciera un poco menor que en otrosestudios similares, es bastante positivo y seconsidera que podría haber llegado al 100% deéxito debido a que los dos casos que no fueronexitosos, no lo fueron porque el equipo falló enese momento, probablemente debido a algunafalla de mantenimiento (1–4). Sin embargo, esteporcentaje de éxito es suficiente para continuar eluso y motivar su extensión a otros procedimientosque requieran una visualización extraordinaria yuna mejora en los tiempos de recuperación y sincomplicaciones que la técnica ofrece.

XII. CONCLUSIONES

Esta investigación se centró en determinar lascaracterísticas de éxito de la colangioscopia conSpyGlass DS como procedimiento terapéutico enel Centro Médico Naval (CEMENAV) desde elinicio de su uso en el área de Endoscopia. Se

determinó así que se han realizado 19intervenciones de este tipo en el CEMENAV,donde la tasa de éxito fue del 86.6%, y sobre todo,con solo un 13.33% de complicaciones derivadas(pancreatitis).

También destaca que todos los pacientes quefueron sometidos a este procedimiento tuvieronresuelto su cuadro clínico, lo cual hace delSpyGlass DS un instrumento útil para la atenciónmédica de coledocolitiasis en el CEMENAV, quees la indicación principal para la cual se utilizaeste procedimiento y en la cual se resolvieron,sobre todo, cálculos/litos de más de 2 cm dediámetro.

Nuestra investigación sirve como soporte paraotros estudios en México respecto a este tema. Porahora, el uso del SpyGlass DSes una alternativaexitosa en el CEMENAV para el tratamiento decoledocolitiasis, por lo que se recomienda que seintroduzca en muchos hospitales del país,empezando en aquellos pertenecientes a nuestrainstitución.

XII. RECOMENDACIONES

Lacolangioscopia con SpyGlass DS tiene clarasventajas sobre la CPRE convencional, sobre todoen que se logra una visión directa de maneraintraductal de la vía biliar, lo que lleva al éxitoobtenido con este método terapéutico. Noobstante, el costo es una limitante para muchoshospitales y es el principal motivo de que no loutilicen.

En el CEMENAV, la introducción de este sistemaha tenido éxito gracias a los recursos económicosque se le destinan; sin embargo, se podríanoptimizar los recursos con una planeación previae incluso con integración académica de variosespecialistas previo a los procedimientos.

Se plantean las siguientes recomendaciones confines de investigación y optimización de recursos:1. Continuar el uso de este métodoterapéutico para captar una población más amplia,para realmente evaluar estadísticamente el éxito


34

de la colangioscopia con SpyGlass DS en elentorno hospitalario del CEMENAV.2. Realizar estudios de comparación entre lacolangioscopia con SpyGlass DScon la CPREconvencional, para evaluar la tasa de éxito, lasventajas y las desventajas de cada procedimientoen el entorno hospitalario del CEMENAV, paraoptimizar los recursos económicos, materiales yhumanos.3. Antes de realizar una colangioscopia conSpyGlass DS, promover la sesión de casosclínicos entre especialistas y médicos residentes,así como las personas involucradas para buscarlas mejores alternativas optimizando los recursos.4. Realizar estudios prospectivos paraseguimiento de los pacientes sometidos alSpyGlass DS y determinar si es necesario realizarun nuevo procedimiento deíndole similar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aljebreen A, Alharbi O, Azzam N, Almadi M.Efficacy of spy glass-guidedelectrohydrauliclithotripsy in difficult bileduct stones. Saudi Journal of Gastroenterology[Internet]. 2014 Nov 1 [cited 2020 Dec 7];20(6):366. Available from:http://www.saudijgastro.com/text.asp?2014/20/6/366/145329

2. Wong J, Tang R, Teoh A, Sung J, Lau J.Efficacy and safety of novel digital single-operator per oral cholangioscopy-guided laserlithotripsy for complicated biliary stones.Endoscopy International Open [Internet]. 2017Jan [cited 2020 Dec 7];05(01):E54–8.Available from: /pmc/articles/PMC5361876/?report=abstract

3. Ramírez Solís ME, Hernández Guerrero A, dela Mora Levy JG, Alonso Lárraga JO.Colangioscopia endoscópica de un solooperador en el abordaje diagnóstico integral delos pacientes con estenosis biliar de etiologíaindeterminada. Experiencia inicial en México.Endoscopia. 2014 Oct 1;26(4):112–7.

4. Ang TL, Kwek ABE. Safety and efficacy ofSpyGlass cholangio pancreatoscopy in routineclinical practice in a regional Singaporehospital. Singapore medical journal [Internet].2019 Oct 1 [cited 2020 Dec 7]; 60(10):538–

44. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30556090/

5. Ramírez Escutia PM, Farca Belsaguy A,Angulo Molina D, Estradas Trujillo J. Utilidaddel SpyGlass en la vía biliar [Internet]. Vol.61. 2016 [cited 2020 Dec 7]. Available from:www.medigraphic.org.mx

6. Charles B F. Schwarts Principios de Cirugía.10a. McGraw Hill Interamericana Editores,editor. 2015.

7. Averbukh LD, Miller D, Birk JW, Tadros M.The utility of single operator cholangioscope(Spyglass) to diagnose and treatradiographically negative biliary stones: Acase series and review [Internet]. Vol. 20,Journal of Digestive Diseases. BlackwellPublishing; 2019 [cited 2020 Dec 7]. p. 262–6.Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30864292/

8. Wah-Suárez M. Uso de indicadores de calidaden CPRE. Endoscopia Julio-Septiembre[Internet]. 2018 Sep 9 [cited 2020 Dec7];30(3):95–100. Availablefrom:www.amegendoscopia.org.mx

9. Tlatoa-Ramírez HM, Ocaña-Servín HL, Fierro-González MA, Mondragón-Chimal MA,Bermeo-Méndez J. Colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica en pancreatitis biliaraguda. ¿Herramienta diagnóstica oterapéutica? Revisión sistemática de laliteratura 2008-2013. Medicina eInvestigación [Internet]. 2015 Jan 1 [cited2020 Dec 7];3(1):3–10. Available from:http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medicina-e-investigacion-353-articulo-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica-pancreatitis-biliar-S221431061500028X

10. Nakai Y, Sato T, Hakuta R, Ishigaki K, SaitoK, Saito T, et al. Managementofdifficultbileductstonesbylargeballoon,cholangioscopy, enteroscopy andendosonography [Internet]. Vol. 14, Gut andLiver. Editorial Office ofGut and Liver; 2020[cited 2020 Dec 7]. p. 297–305. Availablefrom:/pmc/articles/PMC7234877/?report=abstract


35

11.Ridtitid W, Luangsukrerk T,Angsuwatcharakon P, Piyachaturawat P,Aumpansub P, Hurst C, et al. Uncomplicatedcommon bile duct stone removal guided bycholangioscopy versus conventionalendoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surgical Endoscopy[Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2020 Dec 7];32(6):2704–12. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29101557/

12.Derdeyn J, Laleman W. Current roleofendoscopiccholangioscopy [Internet]. Vol.34, Currentopinion in gastroenterology. NLM(Medline); 2018 [cited 2020 Dec 7]. p. 301–8.Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29901513/

13. Karagyozov P, Boeva I, Tishkov I. Role ofdigital single-operatorcholangioscopy in thediagnosis and treatment of biliary disorders.World Journal of Gastrointestinal Endoscopy[Internet]. 2019 Jan 16 [cited 2020 Dec7];11(1):31–40. Available from:/pmc/articles/PMC6354115/?report=abstract

14. Tieu AH, Kumbhari V, Jakhete N, OnyimbaF, Patel Y, Shin EJ, et al. Diagnostic andtherapeutic utility of SpyGlass®peroralcholangioscopy in intraductal biliarydisease: Single-center, retrospective,cohortstudy. Digestive Endoscopy [Internet].2015 May 1 [cited 2020 Dec 7];27(4):479–85.Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25394296/

15. Navaneethan U, Moon JH, Itoi T. Biliaryinterventions using single‐ operatorcholangioscopy. Digestive Endoscopy [Internet].2019 Sep 21 [cited 2020 Dec 7];31(5):517–26.Available from:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/den.13361

16. el Hajj II, Shah RJ. Digital single-operatorcholangioscopy: fully disposableyet valuable [Internet]. Vol. 84,Gastrointestinal Endoscopy. Mosby Inc.; 2016[cited 2020 Dec 7]. p. 656–8. Available from:http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.06.038

17. Ayoub F, Yang D, Draganov P v.Cholangioscopy in the digital era [Internet].Vol. 3, Translational Gastroenterology andHepatology. AME Publishing Company; 2018[cited 2020 Dec 7]. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30505969/

18. Wong J, Tang R, Teoh A, Sung J, Lau J.Efficacy and safety of novel digital single-operator per oralcholangioscopy-guided laserlithotripsy for complicated biliary stones.Endoscopy International Open [Internet]. 2017Jan [cited 2020 Dec 7];05(01):E54–8.Available from:/pmc/articles/PMC5361876/?report=abstract

19. Ogura T, Imanishi M, Kurisu Y, Onda S, SanoT, Takagi W, et al. Prospective evaluation ofdigital single‐ operatorcholangioscope fordiagnostic and therapeutic procedures (withvideos). Digestive Endoscopy [Internet]. 2017Nov 4 [cited 2020 Dec 7];29(7):782–9.Available from:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.12878

20.Rey JW. Efficacy of Spy Glass TM –directedbiopsy compared to brush cytology inobtaining adequate tissue for diagnosis inpatients with biliary strictures .World Journalof Gastrointestinal Endoscopy [Internet]. 2014[cited 2020 Dec 7];6(4):137. Available from:/pmc/articles/PMC3985154/?report=abstract

21. Hüsing-Kabar A, Heinzow HS, Schmidt HHJ,Stenger C, Gerth HU, Pohlen M, et al. Single-operatorcholangioscopy for biliarycomplications in liver transplant recipients.World Journal of Gastroenterology [Internet].2017 Jun 14 [cited 2020 Dec 7];23(22):4064–71. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28652659/


36

22. Pereira P, Peixoto A, Andrade P, Macedo G.Peroralchol angio pancreatoscopy with theSpyGlass® system: What do weknow 10 yearslater [Internet]. Vol. 26, Journal ofGastrointestinal and . Romanian Society ofGastroenterology; 2017 [cited 2020 Dec 7]. p.165–70. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28617887/

23. Woo YS, Lee JK, Noh DH, Park JK, Lee KH,Lee KT. SpyGlass cholangioscopy-assistedguide wire placement for post-LDLT biliarystrictures: a case series. Surgical Endoscopy[Internet]. 2016 Sep 1 [cited 2020 Dec7];30(9):3897–903. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26684207/

24. Laleman W, Verraes K, van Steenbergen W,Cassiman D, Nevens F, van derMerwe S, et al.Usefulness of the single-operatorcholangioscopy system SpyGlass in biliarydisease: a single-center prospective cohortstudy and aggregated review. SurgicalEndoscopy [Internet]. 2017 May 1 [cited 2020Dec 7];31(5):2223–32. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27604370/

25. Siiki A, Rinta-Kiikka I, Koivisto T, VasamaK, Sand J, Laukkarinen J. Spyglass single-operatorperoralcholangioscopy seemspromising in the evaluation of primarysclerosing cholangitis-related biliary strictures.Scandinavian journal of gastroenterology[Internet]. 2014 Nov 1 [cited 2020 Dec7];49(11):1385–90. Available from:https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00365521.2014.940376

26. Bekkali NLH, Murray S, Johnson GJ, BandulaS, Amin Z, Chapman MH, et al.Pancreatoscopy-Directed ElectrohydraulicLithotripsy for Pancreatic Ductal Stones inPainful Chronic Pancreatitis Using SpyGlass.Pancreas [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2020Dec 7];46(4):528–30. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28196019/

27. Ohtsuka T, Gotoh Y, Nakashima Y, OkayamaY, Nakamura S, Morita M, et al. Role ofSpyGlass-DStm in the preoperativeassessment of pancreatic intraductal papillarymucinous neoplasm involving the mainpancreatic duct. Pancreatology. 2018 Jul1;18(5):566–71.

28. Arnelo U, Siiki A, Swahn F, Segersvärd R,Enochsson L, del Chiaro M, et al. Single-operatorpancreatoscopy is helpful in theevaluation of suspected intraductal papillarymucinous neoplasms (IPMN). Pancreatology[Internet]. 2014 [cited 2020 Dec 7];14(6):510–4. Available from:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25287157/

29. Miller CS, Chen Y-I. Current role ofendoscopic pancreatoscopy. Current Opinionin Gastroenterology [Internet]. 2018 Sep 1[cited 2020 Dec 7];34(5):309–15. Availablefrom: https://journals.lww.com/00001574-201809000-00007

30. Reuterwall M, Lubbe J, Enochsson L, LundellL, Konradsson M, Swahn F, et al. The clinicalvalue of ERCP-guided cholangiopancre-atoscopy using a single-operatorsystem. BMCGastroenterology [Internet]. 2019 Feb 26[cited 2020 Dec 7];19(1):35. Available from:https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-019-0953-9

31. Zimmer V. Long-scope position insertionfor achallenging bileduct accessby a novel digitalsingle-operatorcholangioscope (SpyGlass DS)in periampullary diverticulum. JGH Open[Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2020 Dec7];3(1):94–5. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6386735/

32. Shah RJ. Innovations in IntraductalEndoscopy. Cholangioscopy andPancreatoscopy. Vol. 25, GastrointestinalEndoscopy Clinics of North America. W.B.Saunders; 2015. p. 779–92.


37

33. Karamanos E, Inaba K, Berg RJ, Resnick S,Okoye O, Alexopoulos S, et al. TheRelationship between Age, Common BileDuctDiameter and Diagnostic Probability inSuspected Choledocholithiasis. DigestiveSurgery [Internet]. 2017 Aug 1 [cited 2020Dec 12];34(5):421–8. Available from:https://www.karger.com/Article/FullText/455272

34. Bove A, Panaccio P, di Renzo R, Palone G,Ricciardiello M, Ciuffreda S, et al. How tochoose themost appropriate technique for thesingle-stage treatment of cholecysto-choledocolithiasis? Gastroenterology Report[Internet]. 2019 Aug 1 [cited 2020 Dec12];7(4):258–62. Available from:https://academic.oup.com/gastro/article/7/4/258/5511579

35. Rivera A, Eduardo J, Coto N, Francisco J.Manejo laparoscópico de coledocolitiasis[Internet]. Vol. 7, Revista Clínica de laEscuela de Medicina de la Universidad deCosta Rica. 2017 [cited 2020 Dec 12].Available from:www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr

36. Fabian H, Muñoz M. Factores predictivos decoledocolitiasis en pacientes llevados a CPRE,con diagnóstico de colelitiasis en el HospitalUniversitario Nacional de Colombia[Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 12].Available from:https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/75646

37. Cohello R, Bordas JM, Guevara MC, Liach J,Mondelo F, Ginès A, et al. Mechanicallithotripsy during retrograde cholangiographyin choledocholithiasisun treatable byconventional endoscopics phincterotomy.Gastroenterología y hepatología [Internet].1997 Mar 1 [cited 2020 Dec 12];20(3):124–7.Available from:https://europepmc.org/article/med/9162531

38. Fujita R, Yamamura M, Fujita Y. Combinedendoscopic sphincterotomy and percutaneoustranshepatic cholangioscopiclithotripsy.Gastrointestinal Endoscopy. 1988 Mar 1;34(2):91–4.

39. Katsinelos P, Galanis I, Pilpilidis I,Paroutoglou G, Tsolkas P, Papaziogas B, et al.The effect of indwelling endoprosthesisonstone size or fragmentation after long-termtreatment with biliary stenting for large stones.Surgical Endoscopy and Other InterventionalTechniques [Internet]. 2003 Oct 15 [cited2020 Dec 12];17(10):1552–5. Available from:https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-002-9240-9

40.Yodice M, Choma J, Tadros M. TheExpansion of Cholangioscopy: Establishedand Investigational Uses of SpyGlass inBiliary and Pancreatic Disorders. Diagnostics[Internet]. 2020 Feb 29 [cited 2020 Dec12];10(3):132. Available from:https://www.mdpi.com/2075-4418/10/3/132

41. Lenze F, Bokemeyer A, Gross D, Nowacki T,Bettenworth D, Ullerich H. Safety, diagnosticaccuracy and therapeutic efficacy of digitalsingle-operatorcholangioscopy. UnitedEuropean gastroenterology journal [Internet].2018 Jul 8 [cited 2020 Dec 12];6(6):902–9.Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30023068


38

42. Siiki A, Rinta-Kiikka I, Koivisto T, VasamaK, Sand J, Laukkarinen J. Spyglass single-operator peroralchol angioscopy seemspromising in the evaluation of primarysclerosingcholangitis-related biliary strictures.Scandinavian journal of gastroenterology[Internet]. 2014 Nov 1 [cited 2020 Dec12];49(11):1385–90. Available from:https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00365521.2014.940376

Access this Article in Online

Website:www.ijarm.com

Subject:Medical Sciences

Quick Response Code

DOI:10.22192/ijamr.2021.08.03.002

How to cite this article:TTE. FRAG. SSN MC.N. Efraín Vásquez Zárate, TTE. NAV. SSN. MC.CIR. GRAL. ENDOSC.Rafael Acuña Prats, TTE. NAV. SSN. MC.CIR. GRAL. ENDOSC. Rafael Acuña Prats,TTE.CORB. SSN. MC. M en C.B. MOL. Gabriel Lara Hernández. (2021). TASA DE ÉXITO DE LACOLANGIOSCOPIA EN LA COLEDOCOLITIASIS DE DIFÍCIL TRATAMIENTO -EXPERIENCIA INICIAL EN EL CENTRO MÉDICO NAVAL. Int. J. Adv. Multidiscip. Res. 8(3):6-38.DOI: http://dx.doi.org/10.22192/ijamr.2021.08.03.002

tasa de Éxito de la colangioscopia en la … · 2021. 3. 29. · elástico; el cuello tiene forma...

Documents