The treatment of the hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in

the present state of our knowledge

the hypertension may be an importantcompensatory mechanism which should not be tampered with, even were it

certain that we couldcontrol it.

White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326.

TARİHTE HİPERTANSİYON

40-49

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 180

50-59

60-69

70-7980-89

Mor

talit

e

140 160Sistolik

Kan Basıncı (mmHg)

Yaş256

70 110

128

64

32

16

8

4

2

1

80 90 100Diyastolik

Kan Basıncı (mmHg)

40-49

50-59

60-69

70-7980-89

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903–13

Yaş

Mor

talit

e

Kan BasKan Basııncncıı –– Kalp HastalKalp Hastalığıığına Bana BağğllııMortalite Mortalite İİlilişşkisi kisi

İzole Sistolik HT

(%)

0

−10

−20

−30

−40

−50

0

−10

−20

−30

−40

−50

(%)

İİnmenme KAHKAH GenelGenel KVKVNonNonKVKV

Fatal Fatal vevenonnon--fatal fatal olaylarolaylar MortalitMortalitee

Sistolik-Diyastolik HT

İİnmenme KAHKAH GenelGenel KVKVNonNonKVKV

Fatal Fatal vevenonnon--fatal fatal olaylarolaylar MortalitMortalitee

Antihipertansif Tedavi ve KV Risk

ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003

<0.01<0.01 <0.01<0.01

<0.001<0.001

NSNS

<0.001<0.001

<0.001<0.001

0.020.020.010.01

NSNS

<0.001<0.001

Kardiyovasküler Olay ve Sistolik Kan Basıncı

Sistolik Kan Basıncı Farkı mmHg (referans - çalışma)

1.50

1.25

1.00

0.75

0.50

0.25

–5 0 5 10 15 20 25

Odds oranı (çalışmal/referans)

PROGRESS/PerPROGRESS/PerNORDILNORDIL

STONESTONE

ATMHATMHPATSPATSHOPEHOPE

PART2/SCATPART2/SCAT

STOP2/ACEIsSTOP2/ACEIs RENAALRENAAL

UKPDS L vs HUKPDS L vs H

HOT L vs HOT L vs HH

MIDAS/NICS/VHASMIDAS/NICS/VHAS

UKPDS C vs AUKPDS C vs A

ALLHATALLHAT

CAPPPCAPPP

STOP2/CCBs STOP2/CCBs INSIGHTINSIGHT

HOT M vs HHOT M vs H

HEPHEP EWPHEEWPHE

STOP1STOP1RCT70RCT70--8080

PROGRESS/ComPROGRESS/Com

MRC2MRC2MRC1MRC1SystSyst--ChinaChinaSystSyst--EurEur

SHEPSHEP

p<0.0001 odds oranı vs. SKB fark

Staessen et al. Lancet 2001;358:1305–15

Sistolik KB’da

Her 5mm Hg’lik düşme

KV Riskte Azalma

<65y % 11.9

>65y % 9.1

Kardiyovasküler Olay ve Sistolik Kan Basıncı

Blood Pressure Lowering Treatment Trialsts Collaboration. BMJ 2008

Renin Anjiotensin Sistemi

KAN BASINCI KONTROLÜ

Kan BasKan Basııncncıı = = Kalp debisi Kalp debisi xx Perifer vaskPerifer vasküüler direnler dirençç

HHipertansiyonipertansiyon = = ArtmArtmışış KDKD ve/veyave/veya ArtmArtmışış PPVDVD

↑↑ ÖÖnynyüükk

↑↑ SSııvvıı VolVolüümmüü

Renal Renal NaNaBirikimiBirikimi

AAşışırrıı NaNaalalıımmıı

GenetiGenetikkfafakkttöörrlerler

↑↑ KontraktiliteKontraktilite↑↑ Kalp Kalp HHıızzıı

VaVazokonstriksiyonzokonstriksiyon

SSeempatimpatikk SinirSinirSistemiSistemi

ReninRenin--AAnnjjiotensiniotensin--AAldosteron ldosteron SiSistemstemii

Kaplan (1994)Kaplan (1994)

AT1-Reseptör-Blokerler

Alfa-1-Blokerler

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Diuretikler

Beta Blokerler

Rezerpin (1949)

Captopril (1981)

Losartan (1995)

Verapamil (1963)

Kalsiyum AntagonistlerNifedipine (1975)

ACE-Inhibitörleri

Propranolol (1965)

Furosemid (1964)

Prazosin (1977)

HCTZ (1958)

manlarFrag

ACE

BradikininRenin

ACE

AT1

ANG II

AT2

ANG II

Anjiotensinojen

AT1Reseptör Bloker

ANG I

RAAS Blokajı: ACE inhibitörleri / AT1-R Blokerler

ACEİ ACEİ

ACE inhibit. ARB

?

Hipertansiyon

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Baza

l KB

göre

değ

işim

(mm

Hg)

Doz öncesi

Doz sonrası 1-12 st

SKB DKB

Heran et. al Cochrane Database 2008 CD 003823

ACE İnhibitörleri: Antihipertansif Etkinlik n:12954

Bazal KB 157/101mmHg

8

11

65

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Baza

l KB

göre

değ

işim

(mm

Hg)

Doz öncesi

Doz sonrası 1-12 st

SKB DKB

ARB’ler: Antihipertansif Etkinlikn:13451

Bazal KB 156/101mmHg

8

12

5

7

Heran et. al Cochrane Database 2008 CD 003822

Tedaviye Cevap

İlaç seçimi

• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması

– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi

Kan Basıncı Değerlendirme Yolu Hedef Organ HasarıKan Basıncı Değerlendirme Yolu Hedef Organ Hasarı

Mancia et al. Circulation 1997

P<0.01

P<0.01

HOH: Hedef Organ Hasarı

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Klinik 24 saatlik

LVM

I ile

kor

elas

yon

kats

ayısı(r) SKB

DKB

Albüminüri ve Kan Basıncı Takibinde Kullanılan Ölçüm Metodu

110

130

150

170

190

Klinik

SKB

(Mm/h

g)

Sancho et.al. Blood Press Monitor 2006

Normoalbuminürik

***

* P< 0,05

Ev ölçümleri AKB Ölçümü

Mikroalbuminürik

**

** P= 0,001

Hedef Organ Hasarı İle Sadece Ev ve AKB Ölçümleri Arasında Korelasyon

Kan Basıncında Sabah Gözlenen Ani Artış

Tedavi edilmeyen hipertansifler Normotansifler

9 12 15 18 21 24 3 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 9

50

200

150

100

Günün saati (s) Günün saati (h)

Sistolik (ortalama+SH)

Diyastolik (ortalama+SH)

Kan

bası

ncı(

mm

Hg)

Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797.

Kan basıncında sabahın erken saatlerindeki

ani artış

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0

10

20

30

40

50İnme (n=1,167)M.Infarkt (n=2,999)

6:000:00 12:0018:00

Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476

Gün içerisindeki zaman

Kan Basıncında Sabah Gözlenen Ani Artış ve KV Olaylar

Sere

brov

askü

ler

olay

lar

(2 s

aat

başına

)

Myo

kard

İnf

arkt

üsleri

(Saa

t başına

)

4445464748495051525354

1. Çeyrek 2.Çeyrek 3.Çeyrek 4.Çeyrek

Sabah SKB Artışı (1-4 Çeyrek)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Olay/

Ölüm

SVK/saat2.7 *KV olaylar*KV ölüm**

SVK/

saat

2.7

Gosse et al. J Hypertens 2004;22:1113–1118.

Sabah Kan Basıncında Ani Artış ve KV Hasar

Hipertansiflerde Sistolik Kan BasıncıVariasyonu ve İnme

24 Saatlik KB/Gece KB

Sistolik KB’daHer 5mm Hg’lik variasyonİnme riskinde % 80 artış

Pringle et.al J Hypertens. 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Has

ta (

%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Hast

a (

%)

Bazalde sessiz SV enfakt SVO (41 aylık takip)

n = 466 n = 53

Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406.

Sabah Kan Basıncında Ani Artış ve KV Hasar

Artış olanArtış olmayan Artış olmayan Artış olann = 53n = 466

Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril

AKBM

2–5 hafta

AKBMAKBM

6 hafta2 hafta 6 hafta

R 2.5 mg R 5 mg R 10 mg

T 40 mg T 80 mg T 80 mg

E RPlasebo

Ramipril

Telmisartan

Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Telmisartan 80 mgRamipril 10 mg

2 4 10 14126 8 16 18 20 22 24Doz alımı sonrası zaman (saat)

p < 0.001 Telmisartan 80 vs Ramipril 10 mg 24 saat, sabah, güniçi ve gece

24 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril

Baza

la gö

re d

eğişim

mmHg

Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Baza

l de

ğere

gör

e de

ğişm

(m

mHg)

*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril

*

*

Doz öncesi son 6 saat

Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril

SKB DKB

Telmisartan 80 mg

Ramipril 10 mg

Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0Telmisartan 80 mgRamipril 10 mg

2 4 10 14126 8 16 18 20 22 24

p < 0.001 Telmisartan 80 vs Ramipril 10 mg 24 saat, sabah, güniçi ve gece

24 saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril

Baza

la g

öre

değişi

m m

mH

g

Doz alımı sonrası zaman (saat)

Lacourcière et al. Hypertension 2004;44:576.

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Baza

l değe

re g

öre

değişm

(mmHg)

*

*

*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril

Doz öncesi son 6 saat

Son 6 Saatlik Kan Basıncı Kontrolü: Telmisartan/Ramipril

SKB DKB

Telmisartan 80 mg

Ramipril 10 mg

Lacourcière et al. Hypertension 2004;44:576.

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Ram

ipri

le g

öre

değişm

(mm

Hg)

*

*p < 0.0001 Telmisartan vs Ramipril

Telmisartan ile Ramiprile Göre Son 6 Saatlik Kan Basıncı Farkı (n:1613)

8. Hafta 14. Hafta

Sistolik KB

Diyastolik KB5,8

4.2 4.1

3

*

*

*

William et al. J Human Hypertens 2009

0 6 12 18 24

Telmisartan

Irbesartan

Olmesartan

Candesartan

Valsartan

Losartan

Eprosartan

Plazma yarı ömrü (h)

Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637–645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16

Yarınlanma Ömrü

-3

-2

-1

0

Losa

rtan

a gö

re d

eğişm (mmHg)

*

*p < 0.0001 Telmisartan vs Losartan

Antihipertansif EtkinlikTelmisartan ve Losartan (n: 1832)

Ofis KB AKB

Sistolik KB

Diyastolik KB1.52

2.772.47 2.49

*

*

*

Xİ et. al.Am J Hypertens 2008

-4

-3

-2

-1

0

*

*p < 0.005 Telmisartan vs

Antihipertansif EtkinlikTelmisartan ve ACE inhibitörleri

Perindopril RamiprilEnalapril

ACE

inh

. gö

re d

eğişim

mmHg

**

Zou et. al.J Human Hypertens 2009

İlaç seçimi

• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması

– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi

• Ek kazanımlar

100

90

70

60

50

40

300 3 6 9 12 15

80

Olays

ız s

ağka

lım o

lasılığ

ı(%

)

Zaman (yıl)

Tedavi Altındaki Hipertansif Diyabetik Hastalarda Kardiyovasküler Olaylar

Verdecchia et al. Hypertension. 2004;43:963–969

Diyabet yok

Yeni başlayan diyabetÖnceden bilinen diyabet

Risk ArtRisk Artışıışı3 Kat3 Kat

Diyabetik

DM olmayan/gelişmeyen

0.5 1.0 1.5 2

1.3 (1.16–1.77)

2.2 (1.99–2.45)

Odds Oranı

Yeni DM Gelişen

2.5

Tedavi Altındaki Hipertansif Hastalarda Kardiyovasküler Olaylar

(n: 15245 4.2 yıllık Takip)

Aksnes et. al. Hypertension. 2007

Mikroalbüminüri

tGFH<60 ml/dk/1.73 m2

0.25 0.5 1.0 1.5 2

1.3 (1.1–1.6)

1.4 (1.0–1.9)

Odds Oranı

Metabolik Sendrom ve Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik Böbrek Hastalığı

1.3 (1.0–1.6)

DM gelişenlerde KBH riskinde artış

Lucove et.al AJKD 2008

Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi

ARB

ACE inh

KKB

Plasebo

Beta bloker

Diüretik

O.57(O.46-0.72) p < 0.0001

O.67(O.46-0.72) p < 0.0001

O.75 (O. 62-0.90) p=0.002

O. 77 (O.63-0.94) p=0.009

O. 90 (O.75-1.09) p=0.30

0.50 0.70 0.90 1.26

Ref

Yeni DM Gelişim Riski

N: 143153

Elliot WJ et.al Lancet 2007 369:201-207

ACE inh

ARB’ler

0.25 0.5 1.0 1.5

0.72 (0.63.0.84)

Odds Oranı

0.73 (0.64 –0,84)

Andreaws et.al AmJ Cardiol 2008

Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi

İlaç seçimi

• Etkin kan basıncı kontrolü– 24 saatlik KB kontrolü sağlaması

– KB’da ani yükselmelerin engellenmesi

• Ek kazanımlar

• Yan etki

4

6

8

10

12

ONTARGETİlaç Bırakma Oranları

%

1.yıl 2.yıl

Ramipril

Telmisartan

Ontarget Invest NEJM April 2008

0

1

2

3

4

5

ONTARGETİlaç Ara Verme /Bırakma Oranları

Ontarget Invest NEJM April 2008

%

*

Hipotansiyon Senkop Öksürük İshal

*

Anjioödem Renal problem

*p<0,001 Telmisartan vs Ramipril

Ramipril

Telmisartan

Prehipertansif Hipertansif hasar Hipertansif klinik hastalık

Hastalık seyri 10-50 yıl

KV hastalık riski

İlaç sayısı

HİPERTANSİYON:•Lipid bozukluğu

•Glukoz bozukluğu

•KB düzensizlikleri

•Obezite

HEDEF ORGAN HASARI:•Albüminüri

•SVH / SV disfonksiyonu

•Damar yapısında değişiklikler

•GFH azalma

Genetik + Çevresel Faktörler

KV HASTALIK:•KAH/KKY

•İlerlemiş renal hastalık

•İnme/TIA

•PVH

Kılavuzlar Klinik Çalışmalar

RAS Blokerleri İle Yapılan Çalışmalar

ACE inhibitörleriARB’ler

GISSI-3ISIS-4

AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANT

SOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITE IIVal-HeFT

CONSENSUS

ALLHATANBP2INVESTLIFE

HOPE

EUROPA

RAS Blokajı Bazal KV Risk İlişkisi

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

EUROPA

PROGRESSHOPE-DM

LIFE

ANBP-2

STOP-2SCOPE

Kontrol grubunda olay sıklığı (%/yıl)

UKPDS

CAPPP

ALLHAT

LIFE-DMHOPER

Raz

alm

asıA

CEi

/A2A

vs

kont

rol

VALUE

997

998

999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

20010

20011

20012

KALP KALP YETMEZLYETMEZLİĞİİĞİ

KV Hastalık

MI SONRASI

RENAL

ELITE IIVal-HeFT

CHARMI-Preserve

OPTIMAALVALIANTVALIANT

LIFESCOPE

VALUEONTARGET

TRANSCEND

IDNTIDNTRENAALRENAAL

IRMA 2

TRENDY

ORIENTROADMAP

AT1-R Blokerler

İnme

Kardiyovasküler Ölüm

0.25 0.5 1.0 1.5 2

1.01 (0.95–1.07)

Odds Oranı

KV Kazanım: ACE inhibitörleri vs. ARB’lerN:49249

Myokard infarktüsü

Reboldi et al. J Hypertens 2008

Total Mortalite

0.92 (0.85-0.98)

1.03 (0.97-1.10)

1.03 (0.98-1.08)

ARBdaha iyi

ACE inh daha iyi

Post MI ölüm

0.25 0.5 1.0 1.5 2

1.06 (0.56–1.62)

Odds Oranı

KV Kazanım: ACE inhibitörleri vs. ARB’lerN:49249

KKY bağlı ölüm

Shibata et.al Int J Clin Pract 2008

1.09 (0.74-1.60)

1.05 (0.97-1.14)

ARBdaha iyi

ACE inh daha iyi

KKY bağlı hastaneye yatış

•• HipertansiyonHipertansiyon

•• Kalp YetersizliKalp Yetersizliğğii

•• MI sonrasMI sonrasııSV disfonksiyonuSV disfonksiyonu

KanKanııt tablosut tablosu

VarVar

??

VarVar

•• Nefropati/KBYNefropati/KBY

VarVar

VarVar

??

VarVar

VarVar

ACEIACEI ARBARB

•• Koroner arter Koroner arter hastalhastalığıığı ?? ??

ACE inh ARB Yaşam Tarzı