Perbandingan Antara Operasi Secara Laparoskopi Preperitoneal Transabdominal Dan Operasi Mesh Preperitoneal Pada Pasien Dengan Hernia Inguinalis Ayman M. Elwan, Mohammed A. Abomera, Mahmoud A. Abo Al Makarem and Abd Alhamed H. Mohammedain Journal of the Arab Society for Medical Research 2013, 8:3842

VISUAL ANALOGUE SCALEVisual Analogue Scale (VAS), dimana terdiri dari satu garis , kebiasaannya 100 mm panjang, dimana hujung nya di label dengan nyeri hebat (tidak nyeri dan nyeri yang paling berat dirasakan). Pasien disuruh menunjukkan dimana rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien tersebut.

Tidak nyeriNyeri sangat beratLatarbelakang/Tujuan: Sejarah operasi hernia inguinalis bermula pada zaman Mesir kuno, yang dimulai dengan menggunakan operasi cara Bassini sehingga operasi berbasis mesh secara terbuka dan laparoskopi yang kita lakukan pada hari ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan operasi laparoskopi preperitoneal transabdominal (TAPP) dengan operasi mesh polypropylene preperitoneal terbuka untuk pengobatan hernia inguinalis.Pasien dan metode:Bermula dari Juni 2010 sehingga Juni 2012, 40 orang dewasa dengan hernia inguinal primer telah di pilih untuk mengikuti studi ini dimana telah di jalankan di New Damietta University Hospital. Pasien- pasien tersebut telah dibagi secara acak ke dalam 2 buah kelompok: Kelompok A menjalani operasi laparaskopi TAPP mesh polypropylene preperitoneal dan kelompok B menjalani operasi mesh polypropylene preperitoneal secara terbuka.Hasil:Rata- rata waktu follow up pasien adalah dalam 14.8 bulan. Rata-rata waktu operasi adalah 66.8 menit pada kelompok A dan 47 menit pada kelompok B. Rata- rata waktu rawat inap pasien adalah 1.475 hari pada kelompok A dan 1.575 pada kelompok B. Secara kontralateral dari klinisnya, terdapat hernia inguinal tersembunyi telah jumpai dan di lakukan operasi pada 9 pasien (45%) pada kelompok TAPP. Pada kelompok A, derajat nyeri yang ringan dikeluhkan oleh 12 orang pasien (60%) postoperative inguinal, 7 orang pasien (35%) dengan nyeri sedang dan 1 orang pasien (5%) dengan nyeri berat. Pada kelompok B derajat nyeri yang ringan oleh 6 orang pasien (30%) postoperative inguinal, 10 orang pasien (50%) dengan nyeri sedang dan 4 orang pasien (20%) dengan nyeri berat. Konklusi:Teknik TAPP sangat berkesan dilakukan secara laparaskopi pada pasien dengan hernia inguinal. Prasyarat untuk mendapatkan hasil yang berkesan adalah dengan secara tepat mengaplikasikan teknik yang standar. Biar pada operator yang berpengalaman, semua jenis hernia, termasuk hernia scotalis yang besar bisa di operasi dengan kadar morbiditas dan rekurren yang rendah. Walaubagaimana pun, untuk mendapatkan hasil yang lebih menyenangkan, edukasi tentang program laparaskopi yang baik sangat direkomendasikan.

ANATOMI GROIN DARI PERSPEKTIF INTRAABDOMINAL

TIPE HERNIA DAN ANATOMI HERNIA DARI PERSPEKTIF ANTERIOR

PENGENALANSEJARAH LAPARASKOPI HERNIAPASIEN & METODEKELOMPOK APROSEDUROperator berdiri arah kontralateral dari kedudukan hernia inguinal. Kepala pasien dimiringkan 15 untuk memudahkan pembentukan pneumoperitoneum dan menjauhi bagian abdomen pasien jauh dari bagian yang di operasi. Jarum Veress digunakan untuk membuat pneumoperitoneum. Setelah pembuatan pneumoperitoneum yang memuaskan bagi operator, jarum tersebut di buang dan 10 mm port telah dipasang melalui insisi pada supraumbilical. Dua 5mm port telah dipasang sebagai working port yang akan dipakai pada kiri dan kanan tangannya operator, sejajar dengan umbilicus pada linea midklavikular .

Gambar 1Kedudukan port pada preperitoneal transabdominalPort 10 mm untuk telescope Port 5 mm untuk diseksiHernia di inspeksi terlebih dahulu untuk menentukan tipenya (direk atau indirek) dengan memastikan posisi defek tersebut berkolerasi dengan pembuluh epigastrik inferior dan struktur dari cord .Secara anatomi, pembuluh spermatic terletak di lateral dan vas deferens bertemu dengan cincin internal secara medial dan membentuk inversi V. Pembuluh epigastrik inferior bisa terlihat bergerak ke atas daripada titik ini. Secara kontralateral, jika terjadi hernia tersembunyipada klinisnya iya nya gampang terlihat. Isi dari hernia ini, jika ada, berkurang dengan adanya bantuan dari attraumatic bowel forceps. Struktur pada dinding abdomen posterior, dinamakn arteri iliaka external dan vena di dalam triangle of doom, terlihat selepas berkurang nya isi dari hernia tersebut.

Gambar 2Anatomi laparaskopi regio inguinal. a) pembuluh epigastrik inferior b) cincin internal c) pembuluh spermatik dan d) vas deferensInsisi pada peritoneum bermula pada titik tengah antara umbilikus dan lipatan paha, secara umumnya kira-kira 2 cm di atas cincin internal. Iya nya akan dilewati di atas spina iliaka anterior superior sehingga ke ligamentum umbilikal medialis. Dilakukan prosedur dimana flap dinaikkan dengan diseksi tajam dan tumpul dari arah cephal ke caudal. Lebih mudah dinaikkan flap yang di bawah berbanding menaikkan flap yang dibawah bersamaan dengan yang di atas. Diseksi dilanjutkan sampai ke medial dari simfisis pubis sampai kan terlihat Cave of Retzius.

Pada hernia direk, kantong hernia terdiri dari pouch yang keluar dari peritoneal dengan berbagai jumlah dari lemak extraperitoneal, yang dimana kadang- kadang sangat berlebihan. Setelah diseksi medial, flap tersebut dinaikkan ke lateral dari cincin internal dan setinggi spina iliaka anterior superior. Kantong dari hernia terletak anterior dan lateral dari struktur cord dan disitu tempat dimana diseksi dilakukan. Homeostasis harus terjamin. Polypropylene mesh dengan ukuran 15cm (tansverse)x 12 cm (vertikal) digunakan dalam operasi .Mesh mulai dimasukkan saat operasi melalui 10m di bagian umbilical dengan melepaskan telescope dan setelah itu telescope dipasang kembali. Stapler digunakan untuk melekatkan bagian medial dan atas dari mesh untuk memastikan iya melekat dengan baik ke otot di bawahnya. Secara umumnya 3 jenis stapler sudah mencukupi; satu di bagian medial, dua di bagian atas hujung. Setelah meletakkan mesh tersebut, flap peritoneal diletakkan diatas mesh supaya menutupi dengan baik dan dapat menghalang perlengketan antara bowel dan omentum; bisa digunakan dengan hektar ataupun suture. Gas karbon dioksida di evakuasi untuk mengosongkan kavitas abdomen dan scrotum. Port di buang setelah mengalihkan bagian dinding abdomen anterior. Lapisan dari port kira-kira 10mm ditutp dengan suture vicryl. Insisi kulit ditutup dengan sutur yang mudah.

Gambar 3Mesh polyproylene diletakkan secara laparaskopik ke dalan ruang preperitoneal a) flap atas b) mesh c) flap bawah

Gambar 4Penutupan flap peritoneal dengan menggunaknan mesh KELOMPOK BOperasi preperitoneal polypropylene mesh terbuka dijalankan dengan pasien berada di bawah anestesi regional. Insisi 5- 6 cm di buat dengan kedalam 1 inci diatas dua pertiga medial dari ligamentum inguinal. Insisi dari aponeurosis oblik externum, diikuti dengan memperlihat kan cord spermatikum dan herniotomi dilakukan pada pasien dengan hernia indirek. Insisi pada fasia transversal dari cincin inguinal yang dalam sehingga ke tuberkel pubis disertai diseksi tumpul yang di lakukan untuk memisahkan peritoneum dengan struktur yang berada di samping nya untuk memperlihatkan ruang peritoneum, dengan mempreservasi pembuluh epigastrikus inferior.

Gambar 5Penampakan ruang preperitoneal dengan menjaga pembuluh epigastric inferior.Setelah melakukan diseksi dan mempelihatkan ruang yang secukupnya, polypropylene mesh (12x15cm) diletakkan ke dalam ruang peritoneum (Gambar 6) untuk memperkuatkan dinding posterior dari kanalis inguinalis, cincin femoralis dan cincin inguinal internal. Mesh tersebut kemudiannya diperbaiki ke dalam fasia transversal dengan suture prolene (No 2-0). Fasia transversal kemudiannya ditutup dengan suture vicryl. Kemudian lukanya ditutup lapis demi lapis tanpa memerlukan pemasangan drainase.

HASILRata-rata follow up pasien = 14.8 bulan (5- 23 bulan)Setelah 1 minggu keluar RS.1 bulan sebelum berakhirnya studi.Rata- rata umur pasien = 39.37 tahun (18- 60 tahun)Tipe:Hernia direk : 13 orang (32.5%)Hernia indirek : 21 orang (52.5%)Hernia pantaloon: 6 orang (15%)

Perbandingan rata- rataKelompok AKelompok BWaktu operasi (menit)66.847Oral nutrisi setelah post op (jam) 12.15 10.50Waktu rawat inap (hari)1.4751.575Derajat nyeri (orang):RinganSedangBerat12 (60%)7 (35%)1 (5%)6 (30%)10 (50%)4 (20%)Komplikasi : Seroma (orang)9 (45%)1 (5%)Infeksi superfisialis07 (35%)Rekurren00Pemulihan (hari)14.417.35DISKUSIKelompok A (TAPP)Kelompok B (Terbuka)JumlahNilai PUmur (mean +-SD)38.05 12.7240.70 9.1539.37 11.020.45Waktu operasi(min)66.80 19.6847.00 9.2656.90 18.19< 0.001 *PO oral feeding (jam) 12.15 3.9710.50 3.3011.32 3.700.16Rawat inap (hari)1.47 0.571.57 0.541.52 0.550.57Pemuihan (hari)14.40 4.7017.35 4.2015.87 4.650.043*PO komplikasi (n %)-Seroma- Infeksi superfisisalis9 (45.0)0 (0.0)1 (5.0)2 (10.0)10 (25.0)2 (5.0)

0.003*0.14PO nyeri inguinal (n %)Ringan Sedang-Berat12(60.0)7 (35.0)1 (5.0)6 (30.0)10 (50.0)4 (20.0)18 (45.0)17 (42.5)5 (12.5)0.40*PO= Post Operasi; TAPP = Transabdominal Preperritoneal * Signifikan P pada nilai 0.05 Sejarah operasi hernia inguinalis bermula pada zaman Mesir kuno, yang dimulai dengan menggunakan operasi cara Bassini sehingga operasi berbasis mesh secara terbuka dan laparaskopi yang kita lakukan pada hari ini. Sejarah mengikuti berkembang secra parallel terhadap evolusi dari segi pemahaman anatomis dan perkembangan dari segi teknik dari operasi general. Operasi hernia inguinal adalah merupakan operasi yang paling sering dilakukan diseluruh dunia.Secara idealnya, metode yang dipakai seharusnya memberikan ketidaknyamanan yang minimal kepada pasien.Iya seharusnya suatu prosedur yang mudah dilakukan dan dipelajarikadar komplikasi dan rekuren yang rendahperbaikan dalam jangka waktu yang pendekkos yang efektif.

Terima Kasih