Table ronde Journée UCOG

Pontivy 17/03/2016

D R L A P O U J A D E ( C O O R D O N N AT E U R , G E R I AT R E ) S A N D R I N E B E H A G H E L ( P S YC H O LO G U E ) N O LW E N N L E R O U Z I C ( A S S I S TA N T E S O C I A L E ) H A D LO R I E N T « AV E N A E T E L »

Douleurs cancéreuses du sujet âgé à domicile…

quelle place pour une HAD?

A PR O PO S DE DE UX SIT UAT IO NS CL INIQUES

HAD Lorient en chiffres: - 1200 patients /an - 125 patients/j en moyenne - 224 PCA /an (2015) dont 52% patients > 75 ans

HAD « AVEN A ETEL » LORIENT …

Répartition par classes d’âges ( Source: base PMSI 2015)

> 75 ans: 30% < 65 ans: 55%

HAD « AVEN A ETEL » LORIENT …

54,8

14,3 16,7

7,1 5,3 1,67

0

10

20

30

40

50

60

< 65 65/74 75/84 85/89 90/94 95/105

- Qui demande ? Médecin hospitalier, MG, Spécialiste libéral, IDE … - Quoi ? …. « Eligibilité HAD » : Plus un Mode de prise en charge qu’une pathologie donnée ex : MPP = Douleur MPP = SP - Où ? ……Domicile, EHPAD, EHPA

HAD : QUELQUES RAPPELS ….

« PROCESSUS HAD Lorient»

• Visite d’évaluation ( Médecin HAD , IDELI)

• Mode de PEC possible ?

• « Plus-value ? » % conventionnel

• Elaboration PPS ( IDELI, IDEC Bureau, A Sociale…)

Etape 1: Visite d’EVALUATION

• Appel MG et recherche de consentement

• Visite coordination ( IDEL, IDEC, AVS, Pharmacien, MG +/- Médecin HAD…)

• PAS de SOINS DIRECTS ++

Étape 2 : Visite de COORDINATION • Visites de suivi ++

• Coordination de moyens humains et matériels

• Expertise, conseils …

• CONTINUITE de SOINS 24/24h, 7j/7

Étape 3 : SUIVI en SEJOUR

Vignette 1 (Mr M.) : Situation à domicile

• Mr M. 80 ans, marié, 2 enfants

• EGS: Vieillissement réussi, Autonome ( ADL=6/6) , pas d’altération cognitive, Dénutrition=0

• ATCD: HTA, Cardiopathie ischémique stentée

Diabète type II, Hypercholestérolémie

• TT: Pas d’antalgiques habituels , tt à visée cardio

Vignette 1 (Mr M.) : Histoire clinique

• 04/2014: Cs pneumo pour épanchement pleural bilat Dt >> G

(sans AEG) ni dyspnée , Dl basi-thoracique et hypochondre Dt (EN=4/10)

…Origine cardiaque évoquée….( OMI, +4 kg, RT, TDM)

• 05/2014 : Récidive précoce …….Ponction pleurale >> Cellules de type mésothéliome épithélioïde

• 05/2014: Bilan diagnostique ( Thoracoscopie) et d’extension ( Scintigraphie: fixation 8ème et 9ème côte droite)

………. Alors sous CONTRAMAL® 100 x2

Vignette 1 (Mr M.): Histoire clinique

• 06/2014: EN=6/10 , début paliers 3 ( MG) : OXYNORM® (+ Paracétamol)

mais réticences ++ Mr M. ( tolérance médiocre, PPS pas clairement posé , ...., éléments discordants sur ponctions)

• 07>11/2014: Majoration progressive de pleurésie Dte ( > 2l) avec ponction de 1litre/3-4j

• 01/2015:

Décision pose de DRAIN PLEURAL

type PLEUR’X® et

DEMANDE d’HAD 3/2/15

Début de séjour HAD (Mr M.) : 02/2015

• QUI ? ….. Pneumologue référent

• RCP 3/2 puis PPS: Chimiothérapie ALIMTA®/3 sem + RTE à visée antalgique

• QUOI ? ….. MPP= Autre tt ( PLEUR’X®)

et MPA= Surveillance post chimio (ALIMTA®)

• Où ? Domicile …. avec épouse, pas d’aides

Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD

• PPS proposé par HAD: IK initial =60%, ADL=6/6

• Evacuation pleurale : 2x/sem , IDEL 1x/j

• Surveillance post chimio (tolérance, effets II ….) : ALIMTA® débuté en même tps que l’HAD

• Soins de support :

- Soutien psychologique: non retenu

- Evaluation sociale : Pas d’APA, pas de souhait initial d’aides….

- Kiné : Pas indiquée initialement ….

- Evaluation nutritionnelle: Poids ,albuminémie, Dépistage

- Dietétique : CNO, Conseils devant dénutrition modérée

• « Plus value HAD » : Evaluation de l’ergonomie du domicile, soutien de l’ entourage

Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD

• 02-03/2015: Evolution DOULEURS :

- OXYCONTIN® 40x2/j, interdoses d’OXYNORMORO® 10 mg (2/j ) et PREGABALINE.

- EN=8/10 le 20/02, nuits au fauteuil ….

…..Méfiance sur les inter-doses

…. Crainte des effets secondaires ++

d’où

Evaluation MULTI-DIMENSIONNELLE indispensable

en lien avec MG, IDEL, Psycho, entourage …

• Evaluation multi-dimensionnelle

• Vécu douloureux: Proposition soutien psycho

• Caractérisation : En fait , ADP ++ chez Mr M.

• Intensité: Traçabilité sur dossier de soins

• « Education » Mr M. et épouse: Interdoses, effets secondaires,

Présentation PCA …

• « Propositions » au MG:

• FENTANYL d’ACTION RAPIDE : peu connus par MG

• Co-analgésiques:

Donc soutien, présentation ....

DOULEURS

Concept de « Total Pain »

• Modèle « médico-psycho-social »

développé par Cicely Saunders

• Prise en compte du « profil psychologique »

à tendance paranoïde

• Approche « globale »

commune aux pratiques gériatrique et SP

Vignette 1 (Mr M.): Séjour en HAD…

• Mi-mars 2015: IK=40%

Post C3 Chimio: Asthénie ++, Nausées, Tristesse de l’humeur , Angoisse ….

(ALPRAZOLAM)

• Avril /2015: Evaluation efficacité ALIMTA®

• Réduction volume ponctions ++ (<100 ml)

• Majoration des ADP : Rotation pour FENTANYL TRANSDERMIQUE et F.A.R

• Refus de PCA, de soutien psychologique …

Vignette 1 (Mr M.) : Séjour en HAD

• 05/2015:

• Fin ALIMTA® /TDM réévaluation début 05/2015

• Refus de nouvelle chimio

• Antalgie correcte sous FENTANYL Patch ( 100 µg) et FAR ( 400 µg)

• 06/2015:

• Recrudescence nausées: Proposition HALOPERIDOL gttes

• Perte d’autonomie : Périmètre de marche = domicile , Prescription Kiné (MG)

>>>>> EVALUATION SOCIALE +++

Vignette 1 (Mr M.): Séjour en HAD…. Place de l’Assistante Sociale

• Information sur les dispositifs légaux : APA, Mutuelles ...

• Information sur et mise en œuvre d’aides spécifiques: Fond FNASS, Ligue …

• Anticipation : « Repérage précoce et prévention de l’épuisement des aidants »

• Suivi « évolutif » et réactif

ROLE du STAFF PLURI-DISCIPLINAIRE ++

• 01/07: IK=30%, Changement positionnement Mr M.

>>> Demande la mise en place PCA d’OXYCODONE

devant majoration rapide des doses ( 175 µg)

• Réactivité : posée le jour-même ( s/c) + « formation » IDEL

• Coordination : RDV pour pose PICC Line 03/07 avec relais IV

Intérêt ++ de la

CONTINUITE des SOINS 24/24h

DOULEURS

Vignette 1 (Mr M.): Fin de séjour en HAD

• Fin 07/2015: IK=20%

• Perte d’autonomie: Lit médicalisé + Matelas à air, déambulateur

• Epuisement de l’épouse : Souhaite gardes malades au départ du fils

• Courte hospitalisation suite à « malaise »: W sur aides au retour

• Début 08/2015: RAD avec 2 passages de Nuit (SERIAN) + gardes malades 3h x2/semaine

• 20/09/2015: IK=10% ,troubles de la vigilance, hypoxémie ….DECES 22/09

Vignette 2 (Me E.) : Situation en EHPAD

• Me E. 86 ans, veuve, 2 enfants très présents

• Admise en EHPAD depuis mars 2015

• EGS: Fragilité , Autonomie ( ADL=3,5/6) , pas d’altération cognitive mais dysthymie, pas de dénutrition

• ATCD: Syndrome dépressif , hystérectomie sur prolapsus (2012)

• TT: Pas d’antalgiques habituels , sous ESCITALOPRAM et ALPRAZOLAM

Vignette 2 (Me E.) : Histoire oncologique (1)

• Histoire Oncologique (1)

• 12/2012: Coloscopie (troubles du transit, douleurs…)

=> Lésion sténosante colon droit

=> ANAPATH: ADK pT3N2M0

• 01/2013: Exérèse chirurgicale (R2)

• Chimio XELODA®: stoppée à 3 cures pour intolérance

• 10/2013: Troubles fonctionnels digestifs

• TDM: Nodule 20mm queue du pancréas

Vignette 2 (Me E.) : Histoire oncologique (2)

• Histoire Oncologique (2): Nouvelle RCP

• RTE antalgique (02/2015) , Chimio palliative récusée (OMS=3)

• Pas d’évaluation onco-gériatrique

• 03/2015: Douleurs bien contrôlées ( EN=2-3/10) sous OXYCONTIN® 120 mgx2/j, OXYNORMOro® 20 mg 2 à 3/j ……….Majoration « anxiété »: Peur de l’avenir

( Domicile? EHPAD?) après SSR

• 05/2015: RECRUDESCENCE ALGIQUE ( Progression hépatique) . OXYCODONE majorée à 180 mgx2/j, Inter-doses à 40mg >> DEMANDE d’HAD pour PCA sur CIP

Vignette 2 (Me E.): Début de séjour HAD 05/2015

• QUI ? ….. Oncologue référente

• RCP 01/2015 puis PPS: Chimiothérapie récusée , RTE à visée antalgique

• QUOI ? ….. MPP = PEC douleur sur PCA d’OXYCODONE

et MPA = SP

• Où ? EHPAD …. Présence des enfants, même MG

MP O7 : PEC DOULEUR

Modes de PEC en HAD et EHPAD

Vignette 2 (Me E.) : Séjour en HAD/EHPAD

• PCA d’OXYCODONE : Titration > 26 mg/h , bolus=30 mg

• Tolérance clinique excellente

• Ajout KETAMINE (06/2015)

• Switch ESCITALOPRAM >> DULOXETINE

• Début 12/2015: IK=20 puis 10%

• Ascite ++

• Perte d’oralité : Relais ALPRAZOLAM par MIDAZOLAM

• Décès 10 jours après sur l’EHPAD

• Dimension médicotechnique :

• PCA et EHPAD : Intervention d’IDEL pour gestion PCA

• Médicaments hospitaliers : OXYCODONE, KETAMINE

• Discussion de techniques autres: KT intra thécal

• Dimension gériatrique:

• Rôle « propre » de l’EHPAD: Nursing, PEC nutritionnelle

• Suivi psychologique par Psychologue de l’ EHPAD

• Continuité de PEC /Respect choix accompagnement en EHPAD:

• Permanence IDEL / Nuit

• Alternative à des ré-hospitalisations > Décès

DOULEURS

En SYNTHESE:

• Rôle d’ « expertise, formation, soutien » par HAD : IDEL, MG…

• Intérêt ++ chez SA: Souvent poly-pathologique, situations complexes …

• HAD et Douleurs rebelles: Possible RECOURS SPECIALISE depuis le domicile ….« Effecteur » de Soins : Suivi PCA ….. Continuité +++ ( EHPAD et IDE Nuit)

• Douleurs cancéreuses chez SA: Mode d’entrée ++ pour introduire PEC palliative pluri professionnelle : modèle « bio-psycho-social » du TOTAL PAIN

• PEC interdisciplinaire coordonnée : Suivi précoce perte d’autonomie, dénutrition ….(intérêt pour EGS)

MAIS aussi

Suivi au domicile :Prise en compte des aidants , de l’environnement, du cadre de vie….

Indice de Karnofsky