Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS

Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA

Servizio d’inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII

Service d’enquête sur les accidents

des transports publics SEA

Monbijoustrasse 51A

3003 Bern

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Fax +41 31 323 00 76

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Reg. Nr.: 10121601

Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics

sur la mise en danger du personnel de CFF- Infra lors de travaux

du jeudi 16 décembre 2010 à Lutry

2/12

Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident grave survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161).

Le présent rapport ne vise donc nullement à établir les responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

0 Généralités

0.1 Représentation succincte

Le jeudi 16 décembre 2010 aux environs de 10 heures, 2 personnes du team des li-

gnes de contact (LC) Bussigny se préparaient pour aller casser les glaçons dans le

tunnel à Lutry. Pour les raisons décrites dans le présent rapport d'enquête, les 2 per-

sonnes présentes en gare de Lutry ont été mises en danger par le train Cargo 50408

qui circulait en direction de Lausanne par la voie 1. Par chance personne n'a été bles-

sé lors de cet incident. Aucun dégât n'est à signaler.

0.2 Enquête

Le service d'enquête SEA a été alarmé par pager le jeudi 16 décembre 2010 à 10 h 31

par l'instance d'annonce (REGA). Après avoir pris contact avec le gestionnaire de l'in-

frastructure, la situation ne l'exigeant plus, l'enquêteur ne s'est pas rendu sur place mais

demanda au coordinateur CFF de rassembler tous les documents et protocoles concer-

nant l'évènement. Une entrevue entre le SEA et CFF Infra Lausanne a eu lieu le 5 jan-

vier 2011.

Gare Lutry

Tunnel

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1 Faits établis

1.1 Situation avant les faits – Mandat de travail

Le jeudi 16 décembre 2010, une équipe du team des lignes de contact CFF de Bussi-

gny, composée de 2 personnes (1 monteur spécialiste CFF et 1 employé d'une entre-

prise privée) a reçu un mandat oral pour l'enlèvement des glaçons dans le tunnel à Lu-

try. Aucun dispositif de sécurité n'a été remis au monteur spécialiste CFF lors de l'attri-

bution du mandat. Le monteur spécialiste assurait la fonction de chef de sécurité (CS).

1.2 Déroulement de l'incident

Le jeudi 16 décembre 2010 aux environs de 10 heures, le monteur spécialiste (CS) a

appelé le chef de circulation de Lausanne pour lui demander, selon ses dires, les pos-

sibilités d'interdiction de voie à Lutry. Le chef de circulation (CC), pour lequel selon ses

dires, la demande d'interdiction a été faite par le CS pour Cully, demanda au CS de

rappeler après le passage du train. Entretemps, le CC a déclenché par anticipation

l'automatisme de la gare de Cully. Après le passage du train, le CS a repris contact

avec le CC pour la demande d'interdiction de voie. A 10 h 11 la voie 1 à Cully est inter-

dite par le CC.

(Protocole N° 120). Le CS appelle le Centre Directeur d'Alimentation de Lausanne

(CDA) pour demander le déclenchement de l'interrupteur N° 61 à Lutry (déclenche-

ment confirmé, protocolé par l'agent CDA ; le système de surveillance a enregistré le

déclenchement de l'interrupteur concerné à 10:13:52). Le CS n'avait pas prévu de met-

tre à terre la ligne de contact pour l'exécution des ces travaux. Accompagné d'un em-

ployé d'une entreprise privée, le CS se préparait pour l'exécution des travaux lorsqu'il

remarqua que le signal de sortie de Lutry était à voie libre. A 10 h 15 le mécanicien du

train Cargo 50408 appelle le CC pour l'informer qu'il n'y a plus de tension ligne à Lutry.

Le CS a alors vu dans le tunnel le train qui arrivait et freinait (le mécanicien a réduit vi-

tesse pour la circulation en marche à vue selon PCT R 300.9 ch. 9.2). Le CS appela le

CC pour éclaircir la situation. Le CC et le CS se sont manifestement mal compris sur

l'endroit où les travaux devaient se dérouler.

A 10 h 26, la seconde interdiction de voie avec déclenchement la LC de la voie 2 en

gare de Lutry s'est déroulée sans incident.

1.3 Dommages corporels

Par chance personne n'a été blessé lors de cet incident.

1.4 Dommages subis par le matériel roulant et l'infrastructure de l'entreprise ferro-

viaire

Aucun dommage au matériel roulant et à l’infrastructure n’est à signaler.

1.5 Personnes impliquées

1.5.1 Chef circulation CFF Lausanne

Nom Prénom :

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1.5.2 Emetteur du mandat de travail, CFF Team FL Lausanne (Supérieur du monteur spécialiste)

Nom Prénom :

RTE : Direction sécurité niveau 4

1.5.3 Monteur spécialiste CFF (assurait la fonction de chef sécurité)

Nom Prénom :

RTE : Chef sécurité niveau 3

Personne compétente pour ordonner les déclenchements et enclenchement des li-

gnes de contact. (Règlement R 323 .1)

Un ouvrier d'une entreprise privée accompagnait le monteur spécialiste CFF.

1.6 Véhicules ferroviaires

Non relevant pour l'incident.

1.7 Conditions météorologiques

Jour, froid.

1.8 Moyen de communication

Le chef de sécurité a communiqué au moyen du Natel avec le chef de circulation, res-

pectivement avec le CDA.

Les conversations ne sont pas enregistrées.

1.9 Dispositif de sécurité

La direction de la sécurité (personne impliquée 1.5.2 ) n'a émis qu'un mandat de travail

oral sans établir de dispositif de sécurité comme prescrit par le règlement RTE 20100 §

2.2.1 et la directive CFF I-FW- SI 103/07. (Extraits en Annexe 2)

1.10 Documents CFF pour personnel des travaux concernant l'interdiction de voie et

le déclenchement des lignes de contact (Classeur jaune, extraits en Annexe 1)

Le personnel LC dispose d'un classeur dans lequel se trouve les formulaires nécessai-

res pour une demande d'interdiction de voie ainsi que pour une demande de déclen-

chement des lignes de contact.

Lors de la demande d'interdiction de voie effectuée avant la demande de déclenche-

ment, le CS n'a pas fait usage des dit documents mais a utilisé un morceau de papier

(Annexe 1) sur le quel ne figure aucun ordre à protocoler.

L'utilisation du formulaire oblige le CS a remplir les champs, a protocoler le message

et le répéter mot à mot. (Annexe 2 RTE 20110 § 2.3.3.5 et PCT R 300.3 § 4.2.1)

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1.11 Protocole 120 / TC Lausanne

Les personnes étant citée nominativement sur les protocoles et Check-liste manuscrits,

aussi bien sur celui du CDA que sur celui du Chef de Circulation, ceux-ci ne sont pas

joints au présent rapport mais sont à disposition du SEA

En voici la retranscription:

Le protocole 120 " Protection de voie et déclenchement LC" a été utilisé par le CC.

Champ "interdiction de voie"

Gare Voie Heure interdiction Heure suppression Chef Sécurité Visa Rem SEA

Cully 1 10 h 11 xxxxxxxx xx Incident

Cully 1 10 h 18 xxxxxxxx xx

Lutry 2 10 h 25 xxxxxxxx xx 2ème

Lutry 2 10 h 36 xxxxxxxx xx interdiction

Le champ "Protection de voie" a été correctement rempli par le CC.

Champ " déclenchement interrupteur LC"

Gare Int LC Heure interdiction Heure suppression Chef Sécurité Visa Rem SEA

Incident

Le champ "déclenchement interrupteur LC" n'a pas été rempli par le CC.

1.12 Check-liste et protocole CDA

Protocole informatique du système d'enclenchement - déclenchement des lignes de

contact "Telegyr-Landis"

Le système "Telegyr-Landis" enregistre, entre autre, l'état enclenché et déclenché des

interrupteurs de commande des lignes de contact.

Extraits du journal des évènements chronologiques:

10: 13:52 Lutry Inter. 61 déclenché Premier déclenchement: lors de l'incident

10:17:51 Lutry Inter. 61 enclenché

10.26:21 Lutry Inter. 31 déclenché Second déclenchement: après l'incident

Check-liste de contrôle manuscrite pour demande de déclenchement CDA

A 10 h 14 la demande de déclenchement de l'interrupteur N° 61, demande transmise

par le CS, a été correctement protocolée avec l'inscription du nom du mandant (CS) et

la gare de Lutry.

La Check-liste a été correctement remplie par l'agent du CDA.

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1.13 Mise à terre lors de travaux à la ligne de contact (R 323.1 Annexe 3)

Dans son PV d'audition, le CS mentionne que pour ce genre de travaux, la mise à la

terre n'est pas nécessaire.

Le règlement R 323.1 § 7.2 stipule que, la ligne est considérée sous tension aussi

longtemps qu'elle n'a pas été mise à la terre par l'équipe chargée du travail.

1.14 Mandat pour enlèvement des glaçons

Un mandat à l'année est émis par l'unité CFF – AT pour l'enlèvement des glaçons dans

les tunnels.

Le mandat étant connu de longue date, ceci laissait suffisamment de temps pour pré-

parer un dispositif de sécurité à l'avance et de l'activer en temps voulu, chose qui n'a

pas été faite.

1.15 Formation du personnel

Les personnes impliquées ch. 1.5.2. et 1.5.3 disposent de la formation RTE nécessaire

à l'accomplissement de leurs tâches. De ce fait chacune d'entre elle, doit savoir que

pour chaque travail un dispositif de sécurité doit être établi. D'autant que dans ce cas,

les travaux touchaient le domaine de la ligne de contact et qu'ils devaient se dérouler

dans un tunnel où la visibilité et les possibilités de retrait sont restreintes.

1.16 Information concernant l'organisation et la procédure

La direction des travaux de CFF Lausanne a effectué une mise au point avec le per-

sonnel concernant le respect des consignes de sécurités et des règlements.

2 Evaluation

2.1 Aspects techniques

���� La voie 1 a été interdite à Cully et non à Lutry où les travaux devaient se dérouler.

���� L'exécution du déclenchent de la LC à Lutry par le CDA a été exécuté conformé-

ment aux ordres du CS et correctement protocolé.

���� La ligne de contact de la voie 1 à Lutry était déclenchée mais n'a pas été mise à

terre par le CS.

���� Les conversations entre le CC et le CS ne sont pas enregistrées. De ce fait il n'est

pas possible d'en définir le contenu exact.

���� Le mécanicien du train Cargo 50408 a réagi correctement et réduit la vitesse du

train lors de la disparition de la tension de ligne .

���� Les installations de sécurité ferroviaires ne sont pas en cause dans cet incident.

2.2 Dispositif de sécurité - utilisation des documents - Protocoles

Chef de Sécurité

Le Chef de Sécurité n'était pas en possession d'un dispositif de sécurité pour ces tra-

vaux.

Les documents, à disposition du personnel des travaux, pour l'interdiction de voie et le

déclenchement des lignes de contact n'ont pas été utilisés par le CS.

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Chef de Circulation:

Le protocole 120 "Interdiction de voie" a été rempli par le chef de circulation.

Le CC n'a pas protégé l'appareil d'enclenchement et de ce fait pas complété le champ

"déclenchement LC" du protocole 120 comme prescrit par DE- PCT Infra R 301.11

Chapitre 12.3 § 12 ainsi que la directive I – BF- 05/07 en annexe 3.

Check-liste CDA:

La Check-liste a été correctement remplie par l'agent du CDA.

Il est à relever que, lors de la comparaison de la Check-liste CDA avec le protocole

120, le nom du mandant (CS) diffère d'une Check-liste à l'autre. Aucune explication

claire n'a pu être obtenue par le SEA sur cette différence.

2.3 Facteurs humains

Il n'est pas possible de reconstituer qui du CS ou du CC aurait mal demandé ou mal

compris dans quelle gare, de Cully ou de Lutry, la voie devait être interdite.

Par contre si les documents nécessaires à l'interdiction de voie avaient été utilisés et

correctement remplis par le CS, le texte répété par le CC comme prescrit, une mau-

vaise compréhension aurait été évitée.

La protection manquante à l'appareil d'enclenchement (CC) et son inscription dans le

protocole 120 "déclenchement LC" n'a pas eu d'incidence directe et n'aurait pas permis

d'éviter l'incident, mais démontre que l'utilisation des procédures n'est pas faite de ma-

nière rigoureuse.

3 Conclusions

3.1 Résultats de l'enquête

� Les installations de sécurité ne sont pas en cause dans cet incident.

� Aucun dispositif de sécurité n'a été établi pour l'exécution de ces travaux.

� Aucun protocole n'a été utilisé par le chef de sécurité lors de l'interdiction de voie.

� La ligne de contact n'a pas été mise à terre.

� Le protocole 120 "Interdiction de voie" a été rempli par le chef de circulation.

� Le CC n'a pas protégé l'appareil d'enclenchement et complété le champ "déclen-

chement LC" du protocole 120 comme prescrit par DE- PCT Infra R 301.11 chapi-

tre 12.3 § 12 et la directive I – BF- 05/07.

� L'agent du CDA a correctement rempli ses tâches.

� Les règlements et prescriptions définissent clairement la mise en œuvre des dispo-

sitifs de sécurité à respecter pour ce genre de travaux. Ils n'ont pas été appliqués.

� Le mécanicien du train Cargo 50408 a réagi correctement et réduit la vitesse du

train lors de la disparition de la tension de ligne.

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3.2 Causes

● Aucun dispositif de sécurité n'a été établi pour ces travaux.

● Non utilisation des documents prévus pour la demande d'interdiction de voie

et le déclenchement des lignes de contact.

● Aucun ordre n'a été protocolé par le chef de sécurité lors de l'interdiction de voie.

● Quittance lacunaire des intervenants.

● La voie a été interdite à Cully au lieu de Lutry.

4 Recommandations de sécurité

Aucune, les prescriptions et règlements sont suffisamment clairs pour assurer la sécu-

rité du personnel et éviter qu'un tel cas ne se reproduise.

Berne, le 07 avril 2011

Service d'enquête sur les accidents des transports publics

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Annexe 1

Unique document en possession du CS

Formulaire à disposition du personnel LC lors de demande d'interdiction de voie et de déclenchement de lignes de contact

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Annexe 2

Extraits RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies

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Extraits

Extraits prescriptions suisses circulation des trains PCT R 300.1 -15

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Annexe 3

Extraits règlement R 323.1

Comportement du personnel vis-à-vis du courant électrique